Sensazione di malessere addominale

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Sensazione di malessere addominale
C a p i to lo
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Sensazione di malessere
addominale: disturbi
gastrointestinali e dell’apparato
genitourinario e riproduttivo
LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA SENSAZIONE DI MALESSERE ADDOMINALE richiedono
grande attenzione ed è necessario che il soccorritore metta in campo tutte le sue abilità. Poiché
i pazienti con disturbi addominali presentano una vasta gamma di segni e sintomi, la formulazione
di una diagnosi iniziale è impegnativa anche per il più esperto dei clinici. Questo capitolo
vi aiuterà ad accrescere le vostre conoscenze ponendo attenzione agli indizi che vi porteranno
a una diagnosi differenziale accurata, a cominciare da un’attenta valutazione dell’apparato
gastrointestinale e delle funzioni degli organi digestivi. Quindi, analizzeremo i segni, i sintomi
e il trattamento delle varie cause di dolore addominale di più frequente riscontro sul campo.
Infine, esamineremo le cause più comuni di dolore addominale che hanno origine da alterazioni
patologiche di apparati e organi extra-addominali.
Obiettivi
1
2
3
4
5
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
6
Dopo aver completato questo capitolo, sarete in grado di:
descrivere l’anatomia e la fisiologia dell’apparato dal quale può originare il disturbo addominale (cardiovascolare,
respiratorio, gastrointestinale, genitourinario, riproduttivo, neurologico, endocrino);
attribuire il dolore addominale sulla base della sua localizzazione e descrizione a un problema di tipo viscerale
o somatico e, attraverso i risultati dell’OPQRST, cercarne le cause;
formulare una diagnosi differenziale applicando un ragionamento clinico e, utilizzando le competenze acquisite,
prendere decisioni efficaci nel caso di:
a. segni vitali instabili
b. sanguinamento gastrointestinale
c. nausea e vomito
d. diarrea
e. ittero
f. sanguinamento vaginale
valutare se il paziente presenta una condizione pericolosa per la vita e necessita di trattamento immediato già
durante le valutazioni primaria e secondaria, o in ogni momento del processo di gestione;
farvi guidare nella raccolta dell’anamnesi dall’acronimo SAMPLER per indagare eventuali allergie, farmaci assunti,
anamnesi patologica remota e recente e caratteristiche dell’ultimo pasto, al fine di determinare in che modo
questa informazione influenzerà la cura del paziente;
applicare una corretta strategia di valutazione, trattamento, monitoraggio e cura continua del paziente con disturbi
addominali.
Parole chiave
Antiemetico Sostanza che previene o allevia la nausea e il vomito.
Dolore irradiato Dolore avvertito in una sede o parte del corpo
differente dall’area corporea o dall’organo malato.
Dolore somatico (parietale) In genere un dolore ben localizzato
causato da un’irritazione delle fibre nervose del peritoneo
parietale o di altri tessuti (per esempio, del sistema muscolo-
244
scheletrico). I reperti obiettivi sono chiari e includono un dolore
acuto, discreto e localizzato, accompagnato da dolorabilità alla
palpazione, contrattura di difesa della parete muscolare sovrastante l’area e dolorabilità al rilascio.
Dolore viscerale Dolore mal localizzato dovuto all’attivazione
dei recettori di distensione quando le pareti degli organi
Anatomia e fisiologia
interni sono stirati. Questo tipo di dolore è descritto come
sordo, profondo e persistente, con intensità variabile da lieve
a intollerabile e comunemente descritto come crampiforme,
bruciante o rosicchiante in base alle caratteristiche dell’organo
coinvolto.
Ematemesi Vomito di sangue rosso vivo, che indica sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore.
Ematochezia Passaggio di sangue rosso vivo attraverso il retto.
Gastrointestinale Relativo agli organi del tratto gastrointestinale. Quest’ultimo collega gli organi coinvolti nell’utilizzo, nella
trasformazione e nell’eliminazione delle sostanze nutritive. Inizia
dalla bocca, prosegue con l’esofago, lo stomaco e l’intestino che
transitano per la cavità toracica e addominale e termina nella
pelvi al retto.
Insufficienza epatica fulminante Condizione rara che si verifica
quando l’epatite progredisce fino a necrosi epatica (morte delle
Scenario
Siete inviati in un bar in soccorso di una persona che “si
sente male”. Quando arrivate, trovate una donna di 40 anni
stesa sul pavimento in posizione fetale. Al suo fianco trovate
vomito giallo (spruzzato anche sul vicino muro). La paziente
riferisce di soffrire di anemia falciforme, ipertensione e ipercolesterolemia. Il barista e i clienti presenti la chiamano per
nome, riferendo che si tratta di una cliente abituale, ma che
questa sera non sembrava la solita. Quando la girate sul dorso,
la paziente si lamenta a voce alta dicendo che “è il peggior
dolore che abbia mai avuto”, e si tiene le braccia strette sull’addome. I suoi parametri vitali sono PA 98/50 mmHg, FC
124 bpm, FR 24 atti/min. Inoltre, notate che è pallida e
sudata.
1 Quale diagnosi differenziale state prendendo in considerazione in base ai dati che avete ottenuto?
2 Di quali informazioni aggiuntive avete bisogno per
porre la diagnosi differenziale?
3 Quali sono le vostre priorità di trattamento iniziale,
mentre continuate la cura del paziente?
I
l filosofo tedesco Friedrich Nietzsche − che nella sua mezza
età fu afflitto da problemi gastrici − una volta osservò: “Nell’addome si trova la ragione per cui l’uomo difficilmente si
crede un Dio”. Da un banale episodio di mal di stomaco in
corso d’influenza a un attacco improvviso di appendicite,
chiunque abbia sofferto di un disturbo addominale sa esattamente cosa voleva dire Nietzsche. Ma i disturbi addominali
sono più di un semplice fastidio. A volte hanno di fatto
cambiato il corso della storia e ci hanno privato di grandi
capolavori dell’arte e della letteratura. Si dice, per esempio,
che l’imperatore francese Luigi Napoleone sia stato catturato
245
cellule del fegato); i classici sintomi includono anoressia, vomito,
ittero, dolore addominale e tremori (flapping).
Intussuscezione Prolasso di un segmento dell’intestino nel lume
di un altro tratto intestinale. Questo tipo di ostruzione intestinale può coinvolgere segmenti dell’intestino tenue, del colon,
dell’ileo terminale e del cieco.
Melena Feci nere, catramose, composte da sangue mal digerito
che hanno un odore fetido caratteristico.
Viscere (pl. visceri) Gli organi interni racchiusi all’interno di una
cavità del corpo, incluse quella addominale, toracica, pelvica ed
endocrina.
Volvolo Condizione in cui una parte dell’intestino ruota di
180°; questa torsione blocca il flusso del sangue e il passaggio
del contenuto intestinale ed è caratterizzata dalla comparsa
improvvisa di malessere addominale, vomito incoercibile
e shock.
durante la guerra franco-prussiana perché afflitto da una
dolorosa colica renale. Lo scrittore James Joyce morì a 58 anni
per un’ulcera gastrica perforata. Il compositore Lili Boulanger, vincitore del prestigioso Prix de Rome, fu colpito dalla
malattia di Crohn prima di compiere 25 anni.
Molti progressi sono stati compiuti nel trattamento dei
disturbi addominali dall’epoca napoleonica, ma il dolore addominale è ancora uno dei motivi più frequenti di richiesta di
cure mediche. Nel 2006, il National Health Statistics Report
dell’U.S. Center for Disease Control and Prevention (la relazione più recente disponibile al momento della stampa di
questo volume) ha evidenziato come le richieste di cure mediche
per dolore addominale siano state seconde solo al dolore toracico nei pazienti fino a di 15 anni d’età. Nei bambini di età
inferiore ai 15 anni, i disturbi addominali sono meno frequenti.
In questo capitolo esploreremo le variegate anatomia e fisiologia dell’apparato gastrointestinale, le diverse cause e i differenti
segni e sintomi di malessere addominale.
Anatomia e fisiologia
Il tratto gastrointestinale riunisce tra di loro gli organi deputati
alla trasformazione, al consumo e all’eliminazione delle
sostanze nutrienti. Esso inizia alla bocca, prosegue nell’esofago
e attraverso la cavità toracica nell’addome, terminando a livello
pelvico con il retto. La Figura 7-1 mostra la posizione degli
organi addominali. Lungo questo tragitto, possono sorgere
molti problemi. Spesso il paziente soffre di disturbi non specifici e giungere rapidamente a una diagnosi può essere difficile, anche con strumenti diagnostici avanzati a disposizione.
■■ Tratto gastrointestinale superiore
L’apparato gastrointestinale inizia nella bocca con la lingua
e le ghiandole salivari. Il primo processo di digestione
avviene con la masticazione, mediante la quale denti e saliva
sminuzzano il cibo solido per facilitare il suo passaggio in
esofago. L’esofago è un organo muscolare posteriore alla
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Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Figura 7-1 Localizzazione degli organi digestivi. (Da Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
trachea, che passa attraverso il torace, prosegue attraverso il
diaframma e termina nello stomaco. La parete muscolare
dell’esofago favorisce il transito del cibo verso lo stomaco.
L ’esofago, non avendo struttura rigida, è facilmente comprimibile. Al termine dell’esofago è presente uno sfintere
denominato cardias, una fascia muscolare che impedisce il
reflusso del contenuto gastrico dallo stomaco nell’esofago.
Lo stomaco si trova sotto il diaframma, appena sotto il
lobo sinistro del fegato, ed è protetto dalla gabbia toracica.
Quando è vuoto, nello stomaco si possono visualizzare numerose pieghe, che permettono di espandere la sua superficie
interna per accogliere fino a 1,5 L di cibo e liquidi. Lo stomaco
è dotato di tre strati di muscolatura liscia, che consentono di
implementare la trasformazione degli alimenti. Nello stomaco
sono presenti ghiandole che producono enzimi digestivi, con
la funzione di favorire la digestione e proteggere dalle contaminazioni di microrganismi potenzialmente dannosi presenti
nel cibo. La velocità con cui lo stomaco è in grado di far
progredire il suo contenuto nel tratto digestivo inferiore, noto
come tempo di svuotamento gastrico, dipende dal tipo e dalla
quantità di cibo ingerito e da altri fattori quali l’età ed eventuali altre patologie concomitanti.
■■ Tratto gastrointestinale inferiore
La digestione dallo stomaco prosegue nell’intestino tenue,
che è la prima struttura del tratto gastrointestinale inferiore.
Quando disteso, l’intestino tenue è lungo circa 6 metri, ed è
strettamente arrotolato e contenuto all’interno della cavità
addominale. Il duodeno, il digiuno e l’ileo sono i segmenti
dell’intestino tenue. Il duodeno è la prima struttura che si
incontra dopo lo stomaco ed è la più breve porzione dell’intestino tenue, circa 30 cm; esso riceve il contenuto dello
stomaco a consistenza semifluida e parzialmente digerito,
denominato chimo, contenente secrezione esocrina del fegato
e del pancreas. Il digiuno è lungo circa 2,5 metri ed è responsabile della maggior parte della digestione chimica e dell’assorbimento delle sostanze nutritive. L’ileo è la parte finale
dell’intestino tenue ed è il segmento più lungo con circa
4 metri; anch’esso è responsabile dell’assorbimento dei
nutrienti. L’intestino crasso comprende il cieco, il colon e il
retto. Il cieco è il tratto dell’intestino che riceve i prodotti
della digestione dall’intestino tenue e presenta una sacca
vermiforme, denominata appendice. L’intestino crasso svolge
un’importante funzione di riassorbimento dell’acqua e assorbimento delle vitamine, mentre il retto assolve la funzione di
espulsione delle feci.
Organi intra-addominali
Fegato Il fegato si trova nel quadrante superiore destro della
cavità addominale, sotto il diaframma. Le funzioni del fegato
sono molteplici e specifiche e comprendono la regolazione del
metabolismo, delle funzioni ematologiche e della produzione
di bile. Il fegato svolge più di 200 funzioni nel corpo umano,
molte delle quali sono elencate nella Tabella 7-1.
Dolore
247
Tabella 7-1 Funzioni del fegato
Metaboliche
Ematologiche
Altre funzioni principali
Estrazione dei nutrienti dagli alimenti
Rimozione dei globuli rossi invecchiati
o danneggiati
Sintesi delle proteine plasmatiche
Sintesi dei fattori di coagulazione
Secrezione della bile
Estrazione delle tossine dal sangue
Deposito e rimozione di sostanze nutritive
in eccesso quali il glucosio
Mantenimento dei livelli fisiologici
di glucosio
Deposito delle vitamine
Il fegato è un organo a contenuto denso, capsulato, del
peso di circa 1,5 kg. È diviso in lobo destro e sinistro ed è
composto dagli epatociti, che costituiscono le unità di base
strutturali del fegato (i lobuli). Il fegato contiene circa 100.000
lobuli e, pertanto, è un organo molto vascolarizzato; infatti,
può essere definito come il maggiore serbatoio di sangue del
corpo umano e anche una sua piccola lacerazione può provocare una grave perdita di sangue.
Colecisti La colecisti è un organo a forma di pera situato
sotto il fegato. La sua funzione è di modificare e conservare
la bile. L’eccessiva precipitazione dei sali biliari può provocare la dolorosa comparsa di calcoli biliari.
Pancreas Il pancreas è posteriore allo stomaco e si trova tra
la prima parte del duodeno e la milza nella zona mediogastrica. Attraverso il dotto biliare comune secerne enzimi nel
duodeno. Il pancreas ha una funzione nel processo di digestione dei cibi come organo esocrino, secernendo enzimi
digestivi, bicarbonato, elettroliti e acqua; inoltre, svolge anche
una funzione endocrina, non direttamente coinvolta nei processi digestivi, con la secrezione di:
●
●
●
glucagone per aumentare i livelli di glucosio ematico;
insulina per promuovere l’ingresso di glucosio nelle
cellule;
somatostatina per regolare la produzione endocrina di
altre cellule nelle isole pancreatiche.
■■ Funzioni dell’apparato gastrointestinale
L’efficace processo di trasformazione e di digestione delle
sostanze nutrienti si attua attraverso un meccanismo che
prevede la presenza di motilità e di secrezioni, al fine di
ottenere digestione e assorbimento. Queste funzioni richiedono una complessa interazione tra i sistemi nervoso, endocrino, muscoloscheletrico e cardiovascolare.
Motilità
Gli alimenti progrediscono attraverso il tratto gastrointestinale grazie a una sufficiente motilità. Il processo favorisce il
mescolamento dei vari elementi del bolo alimentare e la
riduzione della dimensione del cibo in piccole particelle, in
modo da agevolare la digestione e l’assorbimento delle
sostanze nutritive. La peristalsi è un’attività muscolare strutturata e coordinata necessaria per garantire al processo digestivo di essere portato a termine. Nella motilità è direttamente
Assorbimento e dismissione ormonale
coinvolto il sistema neurologico; in particolare il sistema
nervoso simpatico e quello parasimpatico ne governano lo
sforzo.
Il nervo vago (sistema parasimpatico), innerva il tratto
gastrointestinale a livello del colon trasverso. Questo nervo
ha un ruolo fondamentale nello svuotamento gastrico,
influenzando la motilità del tratto gastrointestinale mediante
il controllo della contrazione e della dilatazione degli sfinteri
e della muscolatura liscia. Inoltre, il nervo vago, se sottoposto
a stimolazione, può indurre vomito. (Dato che il nervo vago
aiuta la regolazione della frequenza cardiaca, la bradicardia è
spesso presente in corso di vomito.) Il nervo pelvico stimola
il colon discendente, il sigma, il retto e il canale anale. I nervi
vago e pelvico innervano il muscolo striato nel terzo superiore dell’esofago e lo sfintere anale esterno (Figura 7-2).
Il sistema nervoso simpatico si concentra sui gangli maggiori (celiaco, mesenterico superiore e inferiore, ipogastrico)
e regola le cellule secretorie ed endocrine.
Secreti
Il tubo digerente è “tappezzato” di cellule che secernono
liquidi per facilitare la motilità e la digestione. Queste cellule
secernono in 24 ore fino a 9 L d’acqua, acidi, sostanze tampone,
elettroliti ed enzimi. La stragrande maggioranza di questo
liquido è riassorbita, ma, quando è presente una diarrea profusa
e ripetuta, è possibile assistere a una perdita di liquidi con
conseguente disidratazione e possibile comparsa di uno stato
di shock.
Digestione
La digestione è il processo di degradazione del cibo che permette di ottenere i microalimenti da utilizzare a livello cellulare
per la nutrizione del corpo. La digestione comporta la rottura
meccanica e la trasformazione chimica del cibo ingerito.
Assorbimento
L’intestino tenue è il sito primario di assorbimento dei liquidi
e delle sostanze nutritive, mentre l’intestino crasso è la sede
privilegiata di assorbimento dell’acqua e dei sali.
Dolore
Il dolore addominale è uno dei disturbi a carico del tratto
gastrointestinale più frequentemente riferiti. La frequenza delle
persone che si rivolgono ai sanitari per dolore addominale
248
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Figura 7-2 Innervazione dei principali organi bersaglio da parte del sistema nervoso autonomo. Le fibre simpatiche sono evidenziate
con colore rosso, le fibre parasimpatiche con colore blu. (Da Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
e l’estrema variabilità delle cause possono mettere in difficoltà
anche un esperto soccorritore. Spesso il dolore addominale è
mal definito o riferito come vago. Per ottenere le informazioni
necessarie e arrivare a una diagnosi iniziale, dovete conoscere
la fisiopatologia del sistema gastrointestinale e mettere in
campo una metodologia di valutazione e trattamento rapida,
sicura ed efficace. Dal momento che spesso è difficile ottenere
una diagnosi precisa durante le prime fasi del soccorso, i
pazienti possono mostrare frustrazione e percepire la sensazione di non essere creduti. La capacità di stabilire un clima
di fiducia può permettere di acquisire informazioni fondamentali, inclusi i fattori precipitanti e la descrizione di ulteriori
sintomi, che potrebbero condurre a formulare delle probabili
diagnosi.
I bambini e gli anziani possono avere difficoltà a descrivere
con precisione il dolore. Entrambi ne hanno una percezione
soggettiva e lo descrivono in modo diverso; in particolare gli
anziani possono confondersi sulla sede del dolore e spesso
sono portatori di patologie con dolore cronico che ne influenzano la percezione. In età pediatrica può esserci difficoltà nel
localizzare e nel verbalizzare il dolore.
Il dolore è un’esperienza percettiva complessa e le sensazioni di disagio sono molto variabili. Questo complica la
diagnosi iniziale di dolore addominale, che deve tener conto
anche del livello di tolleranza individuale del paziente.
Inoltre, il dolore addominale spesso si evolve nel tempo,
divenendo più definito a mano a mano che il processo della
malattia progredisce. Il dolore addominale può essere suddiviso in tre categorie: viscerale, parietale e irradiato. Diamo
un’occhiata a ciascuno di essi.
■■ Dolore viscerale
Il dolore viscerale è percepito quando le pareti degli organi cavi
sono distese e attivano i recettori di stiramento. Questo tipo
di dolore è descritto dal paziente come profondo, persistente
e con un’intensità variabile da lieve a intollerabile. Il dolore può
essere riferito dal paziente come un crampo, una sensazione di
bruciore o di rosicchio.
Il dolore viscerale è di difficile localizzazione da parte del
paziente, perché gli organi addominali, attraverso le vie
nocicettive, inviano segnali a entrambi i lati del midollo
spinale, ma in genere è percepito nell’area epigastrica,
periombelicale e sovrapubica. Il dolore epigastrico viscerale
proviene in genere da stomaco, cistifellea, fegato, duodeno
e pancreas. Il dolore periombelicale tende a essere messo in
relazione a problemi dell’intestino tenue e cieco e all’appendice ileocecale, mentre il dolore sovrapubico indirizza a problemi provenienti da reni, ureteri, vescica, colon, utero e
ovaie (Figura 7-3).
Il paziente può avere difficoltà a trovare una posizione
comoda e si sposta di frequente per cercare di alleviare il
dolore. Sulla base della causa sottostante, possono essere
presenti sudorazione, nausea, vomito, agitazione e pallore. La
Tabella 7-2 illustra la diagnosi differenziale del disturbo
addominale nei pazienti con nausea e vomito. La Tabella 7-3
fornisce un elenco dei farmaci antiemetici utilizzati nei
pazienti con nausea e vomito.
Valutazione
249
■■ Dolore somatico (parietale)
Il dolore somatico (parietale) ha origine dalla stimolazione
delle fibre nervose provenienti dal peritoneo parietale o da
altre strutture profonde, come quelle del sistema muscoloscheletrico. Questo dolore è molto più facilmente localizzato
dal paziente rispetto al dolore viscerale. I riscontri semiologici includono un dolore acuto, discreto e localizzato,
accompagnato da dolorabilità alla palpazione, contrattura di
difesa della parete muscolare sovrastante l’area e dolorabilità
al rilascio.
Il dolore somatico in genere insorge più tardi nel corso del
processo lesivo. Dal momento che il peritoneo parietale circonda gli organi coinvolti, di norma esso necessita di più
tempo per essere irritato dalla lesione e, quindi, originare
dolore. I gangli della colonna dorsale del midollo spinale
veicolano il dolore peritoneale; pertanto, tale dolore di solito
è omolaterale e proiettato nello stesso dermatomero dell’organo interessato. I dermatomeri sono la rappresentazione
della relazione esistente tra i nervi spinali e le aree del corpo
da loro innervate (Figura 7-4).
■■ Dolore irradiato
Il dolore irradiato è avvertito dal paziente distante dall’area
dove è presente la causa del problema. In altre parole, il
dolore non è riferito dal paziente nella sede d’origine del
problema, ma in un’altra regione corporea. Le vie nocicettive
e i percorsi neuronali contigui e sovrapposti sono responsabili di questo fenomeno. Per esempio, il dolore che spesso
accompagna una colecistite acuta può essere riferito come
un dolore nella zona scapolare destra. Un altro esempio
tipico è il dolore in corso d’infarto del miocardio, riferito alla
mascella, al collo o alle braccia (si veda la Figura 1-18 nel
Capitolo 1).
Valutazione
■■ Osservazione iniziale
Figura 7-3 Localizzazione del dolore viscerale. Il dolore
derivante dalle aree degli organi raffigurati in 1, 2 e 3 è avvertito
in epigastrio, adddome medio, epigastrio, rispettivamente, come
mostrato in A. (Da Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ: Sleisenger
& Fordtran’s gastrointestinal and liver disease pathophysiology/
diagnosis/management, Philadelphia, Saunders, 2006.)
Durante l’osservazione iniziale si forma la prima impressione
sul paziente. Non a caso l’algoritmo suggerito dall’Advanced
Medical Life Support (AMLS) sottolinea come l’osservazione
iniziale del paziente sia di guida per buona parte della vostra
assistenza al paziente.
La vostra valutazione in realtà inizia già quando ricevete
dalla Centrale 118 le informazioni per l’intervento su un
paziente con dolore addominale. All’arrivo sulla scena dell’evento, sarete in grado di confrontare le informazioni ricevute
dalla centrale con le vostre prime impressioni. Già durante
questa prima fase è prioritario individuare eventuali indizi di
pericolo di vita per il paziente e, nel caso, iniziare subito il
supporto delle vie aeree, della respirazione e del circolo mentre
procedete con la vostra valutazione. Se non sono presenti pericoli per la vita, è possibile proseguire la valutazione ponendo
particolare attenzione a identificare il disturbo principale e a
formulare una lista di diagnosi differenziali associate al disturbo
addominale. Ricercate per prime le situazioni di reale e imminente pericolo di vita e, in seguito, cercate di escludere le diagnosi
Segue a pag. 253
250
Patologia
Definizione
Anamnesi
Valutazione
Indagini diagnostiche
Interventi
Presenza
di emorragia
nei tessuti
cerebrali
I batteri, i miceti
o i virus infettano
i tessuti meningei
Trauma, ictus, ipertensione,
fumo, abuso di alcol
Emiparesi, emiplegia,
nausea, cefalea, alterato
livello di coscienza,
triade di Cushing
Febbre alta, cefalea,
rigidità nucale,
convulsioni,
Febbricola
Può progredire in diversi
giorni
Angio-TC, CBC, studio
della coagulazione,
elettroliti, glicemia
Mantenere libere le vie aeree
Somministrare ossigeno
Ottenere un accesso EV
Eseguire un ECG a 12 derivazioni
Mantenere libere le vie aeree
Somministrare ossigeno
Eseguire un ECG a 12 derivazioni
Ottenerere un accesso EV
Somministrare fluido isotonico
Somministrare antibiotici se l’infezione è batterica
Neurologica
Sanguinamento
intracerebrale
Meningite
—
CBC, elettroliti,
emocultura, puntura
lombare
Cardiaca
Infarto miocardico
acuto
Necrosi del tessuto
muscolare
cardiaco
Patologie coronariche,
fumo, dislipidemia,
precedenti infarti
Dolore precordiale irradiato
al dorso o al collo
Nausea
Dispnea
ECG a 12 derivazioni,
radiologia, CBC, studio
della coagulazione,
elettroliti
Somministrare ossigeno
Ottenere un accesso EV
Somministrare nitroglicerina, ASA e anticoagulanti
Lo studio angiografico verrà effettuato nella struttura
ricevente
Vomito esplosivo, tosse,
convulsioni, parto, stato
asmatico
Dolore a torace, collo,
schiena, addome
Difficoltà di respirazione,
tachicardia, ematemesi,
febbre, enfisema
sottocutaneo
CBC, studio della
coagulazione, prove
crociate e tipizzazione
del sangue
Trattare la compromissione delle vie aeree, l’ipossia
e lo shock
L ’intervento chirurgico verrà eseguito
nella struttura ricevente
Gastrointestinale
Sindrome
di Boerhaave
Rottura spontanea
dell’esofago
Segue
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Tabella 7-2 Diagnosi differenziale nei disturbi addominali con nausea e vomito
Tabella 7-2 Diagnosi differenziale nei disturbi addominali con nausea e vomito – Seguito
Patologia
Definizione
Anamnesi
Valutazione
Indagini diagnostiche
Interventi
Lacerazione
di Mallory-Weiss
Lacerazioni
longitudinali della
mucosa esofagea
che causano
grave emorragia
arteriosa
Sanguinamento
prossimale
alla giunzione
del duodeno
e del digiuno
Vomito violento con grave
sanguinamento
Vomito violento
Sanguinamento
Broncoscopia, CBC,
studio della
coagulazione, prove
crociate e tipizzazione
del sangue
Ematemesi (vomito
di sangue rosso brillante
o con aspetto di fondi
di caffè), abuso di alcol,
uso di FANS, malattie
epatiche, varici esofagee
Dolore addominale
Vomito e feci rosse
o color caffè
Necrosi del tratto
gastrointestinale
Forte dolore addominale,
paziente sofferente,
ipercoagulabilità ematica,
recente intervento
chirurgico, shock
Dolore addominale,
tachicardia, ipotensione,
febbre e irrequietezza
Radiografia del torace e
dell’addome, angiografia
CBC, Hct, Hb, PTT, piastrine,
studio della coagulazione,
prove crociate
e tipizzazione del sangue
Sondino nasogastrico,
endoscopia
CBC, studio della
coagulazione, prove
crociate e tipizzazione
del sangue, elettroliti
Trattare la compromissione delle vie aeree
e lo shock, somministrare ossigeno e ottenere
un accesso EV
La lavanda gastrica e, eventualmente, l’intervento
chirurgico verranno eseguiti nella struttura
ricevente
Somministrare ossigeno
Eseguire un ECG
Ottenere un accesso EV
Trattare lo shock
Somministrare emoderivati
Iperglicemia chetosi
e acidosi
Diabete, soprattutto di tipo
1, ma può verificarsi
anche nei pazienti con
diabete di tipo 2 che sono
malati cronicamente
Nausea, vomito,
polidipsia, poliuria,
dolore addominale,
acidosi metabolica
Sanguinamento
del tratto
gastrointestinale
superiore
Infarto intestinale
Somministrare ossigeno
Eseguire un ECG
Ottenere un accesso EV
Trattare lo shock
Le radiografie, gli studi TC e l’intervento chirurgico
saranno eseguiti nella struttura ricevente
Endocrina
Chetoacidosi
diabetica
Glicemia, elettroliti,
emogasanalisi, CBC
Somministrare ossigeno
Ottenere un accesso EV
Somministrare liquidi isotonici e insulina
come indicato
Valutazione
(ASA, acido acetilsalicilico, CBC [Complete Blood Count], emocromo completo; EV, per via endovenosa; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; PTT [Partial Thromboplastin Time], tempo di tromboplastina parziale;
TC, tomografia computerizzata.)
251
252
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Tabella 7-3 Farmaci antiemetici
Principio attivo
Dosaggio
Effetti collaterali
Ondansetron
8 mg PO 3 volte/giorno
o 0,15 mg/kg EV in 15 min
5-10 mg (PO, IM, EV) 3-4 volte
al giorno o PRN
12,5-25 mg (PO, IM o EV) ogni 4-6 ore;
lenta infusione EV
20-40 mg PO
25-50 mg PO ogni 24 ore e PRN
Ipersensibilità, ipertensione, tachicardia,
ansia, capogiri, mal di testa
Reazione extrapiramidale, sedazione,
sindrome neurolettica maligna
Secchezza delle fauci, visione offuscata,
sedazione, depressione respiratoria
Sedazione, reazione extrapiramidale
Sedazione, secchezza delle fauci, visione
offuscata
Proclorperazina
Prometazina
Metoclopramide
Meclizina
(EV, per via endovenosa; IM, intramuscolare; PO, per os [per bocca]; PRN, se necessario.)
Figura 7-4 Diagnosi differenziale del dolore addominale acuto. (Da Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al: Rosen’s emergency medicine,
ed 7, St Louis, Mosby, 2009.)
Valutazione
in cui è presente una potenziale condizione di pericolo di vita.
I segni e sintomi associati a un’ampia gamma di disturbi addominali in condizioni critiche, nelle emergenze e nelle urgenze
sono riassunti nella Tabella 7-4. L’obiettivo è di raccogliere gli
indizi acquisiti durante il processo di valutazione e combinarli
per costruire una diagnosi differenziale. Durante la valutazione
253
del paziente, assicuratevi di tenere a disposizione, per un eventuale utilizzo immediato, il materiale descritto nel Box 7-1.
L’osservazione della scena e la storia del paziente andranno
messe in relazione all’esame obiettivo, all’anamnesi, ai parametri vitali e ai risultati di laboratorio per includere o escludere
tutte le possibili diagnosi. Le considerazioni utili per la valuta-
Tabella 7-4 Segni e sintomi addominali di situazioni critiche, di emergenza e di urgenza
Patologia
Dolore
Nausea/
vomito
Sanguinamento
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Stitichezza
Diarrea
Ittero
Sanguinamento
vaginale
Situazioni critiche
Gastrointestinali
Sindrome di Boerhaave
Infarto inestinale
Lacerazione di Mallory-Weiss
Sanguinamento del tratto
gastrointestinale superiore
Epatite fulminante
Colangite
Neurologiche
Emorragia cerebrale
Meningite
Cardiache
Infarto miocardico acuto
Sindrome di Budd-Chiari
Grave insufficienza cardiaca
congestizia
Aneurisma dell’aorta
Endocrine
Chetoacidosi diabetica
Riproduzione
Preeclampsia/sindrome HELLP
Distacco della placenta
Placenta previa
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Emergenze
Gastrointestinali
Ostruzione gastrica
Ischemia mesenterica
Ostruzione intestinale
Perforazione intestinale
Viscere perforato
Pancreatite
Rottura dell’appendice
Peritonite
Malattia di Crohn
Rettocolite ulcerosa
Colelitiasi
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Neurologiche
Emicrania
Tumori dell’SNC
Endocrine
Insufficienza surrenalica
Gravidanza
Iperemesi gravidica
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Segue
254
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Tabella 7-4 Segni e sintomi addominali di situazioni critiche, di emergenza e di urgenza – seguito
Patologia
Dolore
Nausea/
vomito
Genitourinarie
Torsione testicolare
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Sanguinamento
Stitichezza
Diarrea
Ittero
x
x
x
x
x
x
Sanguinamento
vaginale
Urgenze
Gastrointestinali
Epatite
Gastroenterite
Sindrome del colon irritabile
Diverticolosi del colon
Malattie infiammatorie
intestinali
x
x
x
x
x
(SNC, sistema nervoso centrale.)
Box 7-1 Dispositivi medici utilizzati nei pazienti con disturbi addominali
Grazie al progresso della tecnologia medica, i soccorritori nel
preospedaliero hanno a disposizione una più ampia varietà di
dispositivi medici. Questi dispositivi sono spesso presenti al
domicilio del paziente nel caso di problemi cronici. Passiamo in
rassegna alcuni di questi dispositivi di più frequente utilizzo.
●
Sondino nasogastrico e tubi per alimentazione enterale.
Questi dispositivi sono tubi flessibili in genere di piccolo diametro, che passano dal naso per arrivare allo stomaco o all’intestino. Sono utilizzati per l’assunzione di cibo e la somministrazione
di liquidi e farmaci in pazienti che non sono in grado di alimentarsi per bocca. Diversi problemi possono portare all’utilizzo di
sondino nasogastrico e tubi per alimentazione enterale: cancro,
chirurgia di bypass gastrico o ictus. Inoltre, si possono verificare
molte complicanze, incluse:
● Occorre porre attenzione all’inondamento delle vie aeree
che rappresenta una delle complicanze più temibili dovuta
all’utilizzo del sondino nasogastrico. Un tubo dislocato può
permettere l’ingresso di liquidi, destinati all’apparato digestivo, nei polmoni. Sospettate di essere di fronte a questa
situazione ogni volta che il paziente inizia a tossire, non
riesce a parlare o l’estremità esterna del sondino emette
bolle d’aria quando è posta in un bicchiere d’acqua.
● Le pareti del sondino in genere sono sottili e possono rompersi facilmente, causando piccole perdite.
● Il diametro del sondino, spesso ridotto, può favorire un’occlusione, se il tubo non è irrigato a sufficienza dopo la somministrazione degli alimenti o dei farmaci.
In presenza di anomalie durante la somministrazione di liquidi o
alimenti, è necessario interrompere l’utilizzo del sondino.
●
Sonde di alimentazione transaddominale. Sono tubi transaddominali inseriti chirurgicamente per fornire un ingresso diretto
degli alimenti nello stomaco (gastrostomia; si vedano le illustrazioni), nel digiuno (tubo di digiunostomia), o in entrambi (tubo
di gastrodigiunostomia). Sono utilizzate quando cibo, fluidi e
farmaci devono essere somministrati per un periodo più lungo
di quanto previsto per l’impiego di un sondino nasogastrico. Le
sonde di alimentazione transaddominale sono spesso utilizzate
in pazienti che hanno difficoltà a deglutire, atresia dell’esofago,
ustioni, stenosi esofagee, malassorbimento cronico o grave insufficienza nutrizionale. Le potenziali complicanze includono:
Segue
Valutazione
255
Box 7-1 Dispositivi medici utilizzati nei pazienti con disturbi
addominali – seguito
●
●
●
●
Infezione dello stoma. Verificate di frequente il sito d’ingresso per la presenza di segni d’infiammazione della pelle
circostante.
Eventuali perdite dallo stoma possono verificarsi se il tubo
è troppo piccolo.
Il tubo di alimentazione può occludersi o dislocarsi.
Il paziente può sviluppare una peritonite o una perforazione
gastrica o del colon.
l’equilibrio idroelettrolitico del paziente. L ’accesso vascolare chirurgico è praticato in questi pazienti per ottenere una via vascolare rapida e sicura, in modo che il sangue possa essere ripulito
dalla macchina e restituito al corpo durante la seduta di dialisi.
● Lo shunt è una connessione temporanea di sintesi tra un’arteria e una vena.
● La fistola è un collegamento permanente chirurgico tra
un’arteria e una vena.
● Anche un catetere posto in arteria succlavia può essere
utilizzato per ottenere l’accesso vascolare.
● L ’utilizzo di sistemi port (Hemasite) (accessi vascolari
impiantati nel sottocute a forma di bottone [N.d.T.]) rappresenta un’ulteriore recente possibilità.
In caso di eventuali anomalie, l’utilizzo della sonda deve essere
interrotto.
●
●
Stomia intestinale. È un’apertura creata chirurgicamente per
eliminarle le feci dall’intestino. Può essere temporanea o a permanenza ed è impiegata in pazienti con anomalie intestinali
congenite, tumori, malattia di Crohn, colite ulcerosa o trauma
addominale. Ogni porzione dell’intestino può essere deviata
attraverso la parete addominale. Se l’abboccamento intestinale
è stato creato vicino allo stomaco, il paziente può avere diarrea,
perché le feci non possono essere ancora ben formate. Il sacchetto posto sopra la stomia per raccogliere le feci dev’essere
svuotato regolarmente, per minimizzare la degradazione dei
tessuti epiteliali causata dal contatto prolungato con le feci.
Accessi vascolari per emodialisi. L ’emodialisi è il processo di
passaggio di sangue dal paziente a una macchina esterna, chiamata dializzatore, che rimuove i cataboliti ematici e stabilizza
Valutate se il paziente è portatore di un eventuale shunt o di una
fistola e verificatene la pervietà, tenendo presente che in genere
si trova collocato nel braccio, ma può essere ubicato anche negli
arti inferiori. È importante non rilevare la pressione del sangue
nelle estremità dove è presente lo shunt o la fistola, per evitare
eventuali problemi nel successivo utilizzo.
●
Dispositivi per la dialisi peritoneale. Un dispositivo di accesso
per la dialisi peritoneale è composto da un catetere che permette ai liquidi di essere convogliati all’esterno dell’addome.
Questo processo rimuove i prodotti ematici di scarto e stabilizza temporaneamente l’equilibrio idroelettrolitico.
Box 7-2 Valutazione iniziale dei disturbi addominali
●
●
●
Seguite le precauzioni standard. Il sanguinamento, la nausea e il
vomito sono manifestazioni spesso associate a dolore addominale
e richiedono l’utilizzo da parte vostra di dispositivi di protezione
individuale per proteggervi dall’esposizione a fluidi corporei.
Qual è il sintomo principale? Il sintomo è associato a segni di
compromissione delle funzioni vitali o è possibile un’evoluzione
in tal senso? Il sintomo è associato a nausea, vomito o diarrea? In
questo caso, utilizzate tali segni e sintomi per escludere le condizioni che più facilmente potrebbero destabilizzare il paziente
e procedete verso i segni e i sintomi delle condizioni non letali.
Utilizzate i sensi. È possibile ricavare molte informazioni da
un’acuta valutazione mediante occhi, orecchie e olfatto.
● Come appare la scena dell’evento? La casa è pulita? Ci sono
bottiglie di alcolici, piatti sporchi, o altri elementi che suggeriscono un particolare stile di vita o una diagnosi di
gastroenterite o intossicazione alimentare?
● Che aspetto ha il paziente? Il colorito della cute è normale,
oppure il paziente è pallido (shock) o giallastro (ittero, coinvolgimento del fegato)?
zione iniziale del paziente con disturbo addominale sono elencate nel Box 7-2. Per una descrizione dettagliata del processo
di valutazione iniziale, ripassate il Capitolo 1. La Tabella 7-5
fornisce un riassunto dei parametri di laboratorio spesso rinvenuti nei pazienti con disturbo addominale.
Qual è la postura del paziente, in piedi e si muove, oppure
immobile steso a letto e rannicchiato su un fianco? La valutazione della deambulazione e della postura potrebbe già
fornire una prima indicazione su quali apparati sono coinvolti.
● Sono presenti odori? L ’odore di un sanguinamento gastrointestinale è indice della presenza di una possibile minaccia
per la vita del paziente.
● Sono presenti conati di vomito? Se così, valutate la presenza
di sangue nel vomito per intercettare un’eventuale emorragia gastrointestinale e iniziare a trattare rapidamente il
paziente in caso di shock associato a emorragia o a disidratazione.
Una qualsiasi di queste informazioni suggerisce la causa del
disturbo addominale? In caso positivo, iniziate gli interventi
necessari e continuate la vostra valutazione sulla base delle
osservazioni iniziali, seguendo la metodologia AMLS (avviando
gli ulteriori interventi appropriati quando le condizioni del
paziente lo richiederanno [N.d.T.]).
●
●
Presentazione del paziente
La principale causa di pericolo di vita nel paziente con dis­
turbi addominali è lo shock, che può essere causato da emorragia, disidratazione o sepsi, come si verifica nelle seguenti
circostanze:
256
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Tabella 7-5 Interpretazione degli esami di laboratorio per la diagnosi nei pazienti con dolore addominale
Parametro
Valori normali di riferimento
Interpretazione
Indicazioni
Glicemia
70-110 mg/dL
Tutti i tipi di shock
Emoglobina/ematocrito
Hb negli uomini:
14-18 g/dL
(8,7-11,2 mmol/L)
Hb nelle donne:
12-16 g/dL
(7,4-9,9 mmol/L)
Hct negli uomini: 42-52%
(0,42-0,52 SI)
Hct nelle donne: 37-47%
(0,37-0,47 SI)
Negativo
↑ Indica DKA, uso di steroidi, stress
↓ Indica diminuzione delle riserve,
dismissione di insulina
↓ Indica perdita ematica
↑ Indica perdita plasmatica,
disidratazione
Emoglobina gastrica/
nelle feci
Lattati
Venosi: 5-20 mg/dL
(0,6-2,2 mmol/L)
Emocromo completo
Conteggio totale dei globuli
bianchi 5000-10.000/mm3
(5-10 × 109/L)
pH 7.35-7.45
Emogasanalisi arteriosa
Elettroliti
Funzione renale
Emocultura
e urinocultura
Paco2 35-45 mmHg
Pao2 80-100 mm Hg
HCO3 21-28 mEq/L
Na 136-145 mEq/L
(136-145 mmol/L)
K 3.5–5 mEq/L
(3.5–5 mmol/L)
Urea10-20 mg/dL
(3,6-7,1 mmol/L)
Creatinina
Donne: 0,5-1,1 mg/dL
Uomini: 0,6-1,2 mg/dL
(44-97 mmol/L)
Negative
Bilirubina
Totale: 0,3 mg/dL
(5,1-17 mmol/L)
Indiretta: 0,2-0,8 mg/dL
(3,4-12 mmol/L)
Diretta: 0,1-0,3 mg/dL
(1,7-5,1 mmol/L)
Fosfatasi alcalina
30-120 unita/L
(0,5-2 mmol/L)
Amilasi
60-120 unità/dL
(30-220 unità/L)
Ammoniemia
10-80 mg/dL
(6-47 mmol/L)
Tutti i tipi di shock
Positiva indica sanguinamento
del tratto gastrointestinale.
Sospetto sanguinamento
nel tratto gastrointestinale
↑ Indica ipoperfusione tissutale
e acidosi metabolica, poiché si verifica
nel caso di utilizzo prolungato
del tourniquet
↑ In caso di aumento dei globuli
bianchi indica sepsi
Tutti i tipi di shock
↑ pH indica alcalosi
↓ pH indica acidosi
↓ O2 indica ipossia
↓ HCO3 indica acidosi metabolica
↓ NA può essere presente nella diuresi
osmotica
↓ K comune con vomito, diarrea
e utilizzo di diuretici
↑ K comune con acidosi, DKA
L ’alterazione del K può avere effetti
sull’ECG
↑ Urea indica severa disidratazione,
shock, sepsi
↑ Creatinina indica una sofferenza
nell’attività renale
Più rilevante nello shock settico
Tutti i tipi di shock
Tutti i tipi di shock
Tutti i tipi di shock
Positive indicano presenza d’infezione
Shock settico
↑ Indica disfunzione epatica con ittero,
calcolosi della colecisti, metastasi
epatiche, ripetute emotrasfusioni,
epatite, sepsi, cirrosi epatica. Si può
riscontrare durante l’uso di alcuni
farmaci quali allopurinolo, cortisone,
destrano, diuretici e molti altri
↑ Può indicare cirrosi, ostruzione
delle vie biliari, tumori epatici,
iperparatiroidismo
Shock settico
↑ Può indicare pancreatite,
perforazione intestinale o viscerale,
colecistite acuta, gravidanza ectopica,
DKA, ostruzione intestinale
↑ Può indicare malattia epatocellulare,
sindrome di Reye, ipertensione
portale, sanguinamento del tratto
gastrointestinale, ostruzione delle vie
biliari, encefalopatia fino al coma
e patologie metaboliche genetiche
↓ Può indicare ipotiroidismo,
malnutrizione, anemia
perniciosa, morbo celiaco,
ipofosfatasemia
(DKA [Diabetic Ketoacidosis], chetoacidosi diabetica; Hb, emoglobina; HCO3, bicarbonato; Hct, ematocrito; K, potassio, Na, sodio; Paco2, pressione parziale
dell’anidride carbonica; Pao2, pressione parziale dell’ossigeno.)
Valutazione
●
●
Emorragia interna causata da un aneurisma rotto, un’emorragia gastrointestinale o una gravidanza ectopica.
Il paziente può andare incontro a shock per disidratazione a causa di vomito o diarrea profusi e ripetuti per
una vasta gamma di patologie.
Lo shock settico può essere dovuto a una sepsi secondaria a un’appendice o altro viscere perforato o un’infezione in un portatore di catetere vescicale.
257
emergenza, sul territorio e in ospedale. La Tabella 7-7 riassume
gli esami radiologici utilizzati per la diagnosi di dolore addominale.
Raccogliere l’anamnesi del paziente
Le priorità, anche nel paziente con dolore addominale, rimangono la valutazione e il trattamento delle vie aeree, della respirazione e della circolazione, al fine di escludere una minaccia
incombente; una volta esclusa questa, la valutazione continua
per restringere l’elenco delle diagnosi potenziali. La presentazione iniziale del paziente condizionerà le vostre azioni successive. Se avete a disposizione le risorse per compiere una
valutazione più approfondita mentre stabilizzate il paziente, è
giusto farlo, ma questo non dovrebbe precludere la stabilizzazione delle vie aeree, della respirazione e della circolazione.
Raccogliere un’accurata e dettagliata anamnesi è essenziale per
qualsiasi paziente, ma è fondamentale nel paziente con dolore
addominale. Può essere difficile ottenere in poco tempo le informazioni utili, ma l’applicazione dell’acronimo SAMPLER vi aiuterà
a formulare le domande giuste al momento opportuno e a raccogliere le informazioni importanti (si veda il Box Promemoria nel
Capitolo 1). Mostrare pazienza e stabilire una buona relazione
con il paziente aiuterà il vostro rapporto con lui. Il Box 7-4 include
una lista dei fattori da considerare per la gestione di un paziente
con dolore addominale. La Tabella 7-8 elenca i segni clinici associati ad alcuni disturbi addominali. Qualsiasi disturbo addominale
dovrebbe indurvi, durante la raccolta anamnestica, a porre
domande anche in merito ad appetito, alvo, disturbi urinari,
ultime mestruazioni, attività sessuale e capacità riproduttiva.
Affrontare le minacce di morte
Valutazione del dolore
La diagnosi delle cause specifiche di dolore addominale è
complessa, anche avendo a disposizione esami di laboratorio
e radiologia. Nelle prime fasi di valutazione, soprattutto sul
territorio, è necessario capire se il paziente è in pericolo di
vita, come suggerito dal riscontro di parametri vitali anomali
o da una situazione di distress respiratorio. I pazienti che
mostrano anche solo una di queste alterazioni devono essere
rapidamente trattati e trasportati in tempi rapidi in una struttura appropriata.
La gestione del paziente con dolore addominale in pericolo
di vita è riassunta nel Box 7-3. La Tabella 7-6 delinea i principali disturbi addominali che richiedono un trattamento in
La valutazione dei disturbi gastrointestinali dovrebbe includere
una stima dettagliata del dolore da parte del paziente. Il dolore
addominale è spesso diffuso e difficile da descrivere e documentarlo in maniera metodica aiuta a raggiungere una diagnosi differenziale attendibile. Il compito iniziale è di accertare l’origine
del dolore e determinare i suoi siti di riferimento (Figura 7-5; si
vedano anche le Figure 7-3 e 7-4). Sapere da quanto tempo è
insorto il dolore vi aiuterà a valutare come si è evoluto, cosa che
potrebbe suggerire la gravità del disturbo. Fate attenzione a
qualsiasi segno che si accompagna al dolore, come il vomito o la
diarrea. Nella Tabella 7-4 sono riportati i segni associati ad alcuni
sindromi da dolore addominale.
●
Box 7-3 Gestione dei disturbi addominali potenzialmente letali
P
er un’efficace gestione del paziente con dolore addominale e
alterazione dei segni vitali, seguite la seguente procedura.
●
●
●
●
●
●
Garantite la sicurezza della scena
Seguite le precauzioni standard, compreso l’uso di mascherina,
camice, guanti e occhiali protettivi.
Gestite le vie aeree, se necessario, partendo dalle tecniche di
supporto di base; mantenete una saturazione di ossigeno del
paziente >95% attraverso la somministrazione di ossigeno
supplementare con maschera non rebreather, o assistendo la
ventilazione con un dispositivo pallone-maschera di Ambu.
Applicate un monitoraggio cardiaco (coerente con il vostro
livello di formazione) ed eseguite un ECG a 12 derivazioni, se
appropriato.
Controllate eventuali emorragie esterne. Utilizzate l’aspirazione gastrica se indicato.
Garantite un accesso EV e somministrate liquidi (cristalloidi).
Fate attenzione, tuttavia, a non essere troppo aggressivi nella
somministrazione di liquidi, per il pericolo di aumentare la
pressione sanguigna e il sanguinamento e di diluire ulteriormente la concentrazione di globuli rossi e piastrine, ostacolando
la formazione del coagulo. La pressione arteriosa deve essere
mantenuta a un livello tale da garantire un buon compromesso
tra perfusione degli organi vitali e rischio di sanguinamento.
●
●
●
●
●
●
Utilizzate una pressione sistolica target di 80-90 mmHg. Lo stato
mentale del paziente è un rapido indicatore per valutare se la
perfusione è adeguata.
Somministrate i farmaci secondo i protocolli locali.
Monitorate il paziente in tempo reale e rivalutate frequentemente i parametri vitali per determinare la risposta alle infusioni.
Siate pronti a somministrare una trasfusione ematica o di prodotti ematici (per esempio, piastrine [N.d.T.]), se il paziente
presenta segni di sanguinamento incontrollato o l’incapacità
di mantenere una perfusione adeguata.
Applicate un catetere vescicale.
Se si sospetta un’emorragia gastrointestinale, dovrebbe essere
posizionato un sondino nasogastrico. Anche se il sondino
nasogastrico non contiene traccia di sangue, non si può escludere del tutto un sanguinamento gastrointestinale superiore.
La maggior parte dei pazienti con dolore addominale e sanguinamento richiede solo terapia di supporto.
In ospedale saranno effettuati esami di laboratorio specifici
(emocromo, ematocrito, studi di coagulazione, BUN, creatina,
elettroliti, glucosio, test di funzionalità epatica, e prove crociate
con tipizzazione). Gli esami radiologici comprendono una TC ed
eventualmente esami endoscopici. Tuttavia, in un paziente in
condizioni critiche la rianimazione ha la precedenza.
258
Disturbo
Cause
Anamnesi
Segni
Trattamento preospedaliero
Trattamento
in Pronto Soccorso
Ischemia
mesenterica
Infarto del miocardio,
malattie delle valvole
cardiache, aritmie,
malattie vascolari
periferiche,
ipercoagulabilità, uso
di contraccettivi orali,
dissecazione aortica, traumi
L ’ostruzione può essere
dovuta a feci, corpo
estraneo, erniazione,
aderenze, polipi, volvolo,
tumori, colite ulcerosa
o diverticolite
Insorgenza acuta di grave dolore ai quadranti
superiori, nausea e vomito
Forte dolore ai quadranti
superiori, nausea, vomito
e diarrea
Dolore sproporzionato
rispetto alla dolorabilità
Somministrare ossigeno
Mettere il paziente
in posizione comoda
Ottenere un accesso EV
Consulenza
chirurgica
Insorgenza improvvisa: sospetta ostruzione
del piccolo intestino
Esordio in 1-2 giorni: sospetta ostruzione
distale
Storia di ostruzione intestinale, chirurgia
addominale, cancro, radioterapia,
chemioterapia, ernia o malattia addominale
Insorgenza acuta di dolore epigastrico
Vomito
Crampi addominali,
stitichezza, diarrea,
incapacità di far passare
aria, addome disteso
Rumori intestinali assenti
o acuti
Somministrare ossigeno
Mettere il paziente
in posizione comoda
Ottenere un accesso EV
Non somministrare nulla
per via orale
Laboratorio
e radiografie
per determinare
la posizione
e l’entità
dell’ostruzione
Dolore epigastrico, vomito,
febbre, shock, sepsi
Globuli bianchi elevati
e amilasi
Somministrare ossigeno
Mettere il paziente
in posizione comoda
Ottenere un accesso EV
Non somministrare nulla
per via orale
Mettere il paziente
in posizione comoda
Ottenere un accesso EV
Non somministrare nulla
per via orale
Mettere il paziente
in posizione comoda
Ottenere un accesso EV
Non somministrare nulla
per via orale
Laboratorio
e radiografie
per determinare
la posizione
e l’entità
dell’ostruzione.
Livelli di amilasi/
lipasi e TC
Ostruzione
intestinale
Viscere perforato
Ulcera peptica, diverticoli,
traumi, uso di FANS,
età avanzata
Pancreatite acuta
Alcol, colelitiasi, traumi,
infezioni, infiammazioni
Uso di alcol e di alcuni farmaci, traumi
recenti, colelitiasi
Dolore epigastrico
addominale, febbricola,
nausea, vomito
Appendice
perforata
Ostruzione, infezione
All’inizio il paziente avverte un dolore diffuso,
in particolare in regione periombelicale
Quando il quadro peggiora il dolore
è avvertito anche nel quadrante
inferiore destro e alla schiena
Nausea, vomito, febbre,
segno di Rovsing positivo
(EV, per via endovenosa; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; TC, tomografia computerizzata.)
Laboratorio,
TC/ecografia,
antibiotici
e consulenza
chirurgica
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Tabella 7-6 Diagnosi differenziale nel dolore addominale con presentazione acuta
Valutazione
259
Tabella 7-7 Esami radiologici nello studio del dolore addominale
Test
Descrizione
Indicazioni
Vantaggi e svantaggi
Radiografie dirette dell’addome
Un radiografia eseguita
con il paziente in piedi mostra
i livelli idroaerei in addome
Un radiografia con il paziente
in posizione supina rileva fluido
o sangue nel peritoneo o gas
intestinali
Buone visualizzazioni
di immagini di organi solidi,
tumori, cancro metastatizzato
Esame d’approccio iniziale
Può mostrare aria libera,
ostruzione del piccolo
intestino, ischemia intestinale
e corpi estranei
Economica
Facile da eseguire
Provoca minimo disagio
Primo test da impiegare
per sospetto di diverticolite,
pancreatite, appendicite,
aneurisma aortico, trauma
contusivo e cisti pancreatica
Riflette e rifrange le onde
sonore che colpiscono fluido,
aria e tessuti solidi del corpo,
permettendo l’imaging
di organi, tessuti e cavità
del corpo
Primo test da eseguire
nel dolore al quadrante
addominale superiore
In grado di rilevare colelitiasi,
colecistite, masse
pancreatiche e dilatazione
del dotto biliare
Utilizzata nel trauma, quando
si sospetta una lesione
addominale
A differenza delle radiografie,
si può ottenere una buona
immagine a prescindere
dal livello di aria o di gas
nell’intestino.
Esame rapido
Provoca minimo disagio
Non disponibile 24 ore
al giorno in alcuni ospedali
Non invasiva e poco costosa
Può essere eseguita al letto
del paziente
Una lettura accurata dipende
dalla capacità dell’operatore
Tomografia computerizzata (TC)
Ecografia
Box 7-4 Come ricercare il coinvolgimento dei diversi apparati
durante la valutazione di un paziente con dolore addominale
Apparato
Anamnesi, diagnosi differenziale e altre considerazioni sulla valutazione
Neurologico
Chiedete al paziente di un eventuale recente trauma e se sono comparse alterazioni dello stato
di coscienza, nausea e vomito.
Indagate ogni evidente problema di respirazione.
Le polmoniti possono presentarsi con dolori addominali nei quadranti superiori.
La rottura esofagea si presenta con notevoli disturbi respiratori.
La sindrome coronarica acuta può presentare gli stessi sintomi di un’indigestione.
Indagate qualsiasi problema gastrointestinale riferito dal paziente.
Chiedete al paziente se sono cambiate le sue abitudini alimentari, di appetito e di svuotamento
intestinale e urinario.
Chiedete alle pazienti donne se hanno presentato perdite vaginali o sanguinamento e informatevi
sullo stato del loro ciclo mestruale.
Osservate la cute alla ricerca di pallore, ittero e altre variazioni del colorito cutaneo.
Verificate la presenza di segni di recente intervento o di dispositivi biomedici esterni che possano
indicare possibili cause di dolore addominale.
Informatevi su eventuali precedenti malattie del paziente.
Eseguite uno stick glicemico.
Valutate la scena dell’evento, confrontate le vostre osservazioni con le informazioni raccolte dal paziente,
dai famigliari e dagli astanti.
Raccogliete l’anamnesi del paziente. La presenza di un cattivo odore, di catetere vescicale o di altri
drenaggi invasivi può farvi pensare a un processo infettivo.
Misurate la temperatura corporea del paziente per valutare la presenza di febbre.
Valutate se il paziente presenta patologie croniche del colon, che possono associarsi a sepsi o peritonite.
Analizzate i valori degli esami di laboratorio utili per una diagnosi di patologia ematologica, quali globuli
bianchi, emoglobina, ematocrito, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale.
Indagate un’eventuale esposizione a sostanze tossiche. Molte intossicazioni danno sintomi a carico
del tratto gastrointestinale. Mantenete un alto indice di sospetto nella diagnosi differenziale.
Respiratorio
Cardiovascolare
Gastrointestinale,
genitourinario
e riproduttivo
Muscoloscheletrico
e della pelle
Endocrino, metabolico
e ambientale
Ematologico e infettivo
Tossicologico (nucleare,
biologico e chimico)
260
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Figura 7-5 Modelli di dolore riferito. Il dolore o il fastidio in queste aeree spesso fornisce indizi per identificare le malattie sottostanti.
(Da Hamilton GC, Sanders AB, Trott AT, et.al: Emergency medicine: an approach to clinical problem solving, ed 2, Philadelphia, 2002, Saunders.)
Tabella 7-8 Segni clinici associati ad alcune patologie addominali
Segno
Descrizione
Diagnosi differenziale
Ematemesi
Ematemesi a fondi di caffè
Vomito fecaloide
Ematochezie
Melena
Sangue nel vomito
Vomito con sangue parzialmente digerito
Vomito con feci maleodoranti
Fuoruscita di sangue dal retto
Feci nere, picee, maleodoranti
che contengono sangue mal digerito
Sono necessari test di laboratorio
per identificare un sanguinamento
altrimenti non visibile a occhio nudo
Feci di colore molto chiaro
Sangue nelle urine
Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore
Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore
Ostruzione intestinale
Sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore
Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore
Presenza di sangue occulto
nelle feci
Feci ipocromiche
Ematuria
Cercate di descrivere il dolore con le stesse parole usate dal
paziente, poiché queste potrebbero essere molto più rivelatrici
di quelle utilizzate da un soccorritore professionale. Utilizzare
domande aperte − “A cosa assomiglia il suo dolore?”; “Può
descrivere il suo dolore?” − incoraggiate l’utilizzo di parole
semplici. Le risposte possono variare da un generico “Mi fa
male” a “È come se avessi una morsa che stringe”. Se la persona
non è in grado di descrivere il dolore, offritele una serie di
sensazioni assimilabili come: è una sensazione di calore, bruciore, crampiforme o come un peso? Chiedete se ci sono movimenti che peggiorano o alleviano il dolore, indagando eventuali
rimedi “casalinghi”, anche se si sono rivelati inefficaci.
Utilizzare una scala del dolore permette di confrontare l’evolversi del dolore nel tempo. Il dolore è un’esperienza percettiva
complessa e le persone hanno livelli molto diversi di tolleranza
in funzione di etnia, cultura, razza e religione. Se ciascuno di
noi sperimentasse lo stesso dolore, senza alcun dubbio individualmente lo percepiremmo in maniera molto differente. L ’utilizzo di una scala del dolore non pone giudizi sulla percezione
del dolore da parte del paziente, che è in gran parte soggettivo,
ma serve per tracciare l’andamento del dolore nel tempo. Chiedete frequentemente al paziente di rivalutare il dolore, avendo
cura di documentare la risposta e mostrando fiducia nelle
dichiarazioni del paziente riguardo al suo disturbo.
Esame obiettivo
Uno degli obiettivi primari nella valutazione di un paziente
con dolore addominale è di capire se è necessario intervenire chirurgicamente in tempi rapidi. (Si passi in rassegna
Sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore
Patologie epatiche o calcolosi della colecisti
Infezioni delle vie urinarie
Malattie renali
Trauma
il Capitolo 1 per la valutazione complessiva del paziente.)
Annotate l’aspetto generale del paziente. L ’osservazione del
livello di coscienza, del colorito cutaneo, della temperatura
e del livello di umidità della pelle può aiutare fin dall’inizio
a capire la gravità del problema. Il paziente confuso, pallido
e sudato è certamente un paziente più critico degli altri. Il
dolore spinge alcuni pazienti a stare immobili, mentre in
altri induce irrequietezza. Ancora, in entrambi i casi la priorità è sempre data alla valutazione e alla gestione delle vie
aeree, del respiro e del circolo. Solo dopo questa fase è
possibile eseguire un esame più specifico del disturbo addominale.
La valutazione dei parametri vitali è fondamentale per
arrivare a un’accurata diagnosi differenziale. La presenza di
febbre − temperatura corporea di 38 °C o più − per esempio
è considerata indicativa di infezione, anche se, per anziani e
pazienti con sistema immunitario compromesso, ciò potrebbe
non essere vero. In tali pazienti, una grave infezione può
essere presente anche se la temperatura corporea del paziente
è normale. Una pressione arteriosa sanguigna bassa e una
frequenza cardiaca rapida possono indicare un’ipovolemia. La
tachicardia a compenso dell’ipovolemia potrebbe non essere
presente nei pazienti che assumono b-bloccanti, perché questi
farmaci tendono a ridurre la frequenza cardiaca. Un’elevata
frequenza respiratoria può rappresentare un iniziale campanello d’allarme di gravi patologie quali polmonite, infarto miocardico, sepsi o ipoperfusione.
L ’esame obiettivo del paziente deve essere sistematico e accurato. Un’ispezione e un esame obiettivo possono rappresentare
per il paziente un’esperienza difficile. A nessuno piace essere
spogliato e toccato e in più il disagio è amplificato dall’ansia
presente negli stati di malattia. Oltre al disagio percepito
all’esame obiettivo, il paziente potrebbe anche preoccuparsi
di dover subire manovre dolorose. Le informazioni date al
paziente prima dell’esame obiettivo e la capacità di comunicare ciò che stiamo facendo possono diminuire l’incertezza e
rafforzare la collaborazione.
L ’accuratezza dell’esame obiettivo comprende l’ispezione,
l’auscultazione, la percussione e la palpazione. Qui di seguito
ne discuteremo brevemente. (Si veda il Capitolo 1 per una
descrizione più dettagliata dell’esame obiettivo).
Ispezione L ’esame dell’addome deve sempre iniziare con
l’ispezione, perché qualsiasi palpazione può modificarne
l’aspetto generale e, magari, provocare dolore al paziente,
dopodiché ogni ulteriore palpazione sarebbe inficiata dalla
contrattura di difesa. È necessario osservare per notare l’eventuale presenza di distensione, pulsazione, ecchimosi, asimmetria, gonfiore, contusioni, abrasioni, gravidanza, cicatrici,
masse e qualsiasi altro rilievo insolito.
Auscultazione È il secondo passo dell’esame obiettivo. La
palpazione è consigliata dopo l’auscultazione, perché agitando
l’addome si possono ingenerare rumori intestinali. Se il tempo
e le circostanze lo consentono, è consigliabile auscultare ogni
quadrante dell’addome per circa 30 secondi. Nell’auscultazione di un intestino normale sono udibili suoni simili al
gorgoglio dell’acqua. Senza esperienza, è difficile capire se i
suoni intestinali rientrano nella norma. Rumori intestinali
iperattivi potrebbero segnalare una gastroenterite o le prime
fasi di un’occlusione intestinale. Un intestino ipoattivo o l’assenza di suoni in un quadrante potrebbe indicare la presenza
d’ileo paralitico. D’altra parte, l’auscultazione potrebbe essere
impossibile in ambienti rumorosi come a bordo di un’ambulanza in movimento. Per una valutazione approfondita dei
rumori intestinali è necessario un lungo periodo di auscultazione, che va dai 2 ai 5 minuti per ogni quadrante. In genere,
nella fase di soccorso preospedaliera, un’auscultazione approfondita è poco praticabile, per la necessità di ridurre i tempi
di ospedalizzazione del paziente; pertanto, l’auscultazione
viene effettuata per brevi periodi o non viene effettuata affatto.
Se utilizzate nel preospedaliero un’auscultazione rapida dell’addome e notate l’assenza di rumori intestinali, questo non
significa che essi siano assenti del tutto, ma solo che non sono
stati percepiti durante quella valutazione.
Percussione Le percussioni addominali sono utili per capire
se alcune aree intestinali contengono gas o liquidi. I contorni
di organi e di masse addominali possono essere evidenziati
con la percussione. Come per l’auscultazione, anche la percussione richiede pratica. Prima di eseguire qualsiasi palpazione o percussione dell’addome, spiegate al paziente cosa
state facendo e per quali obiettivi. La metodica è più semplice
e meglio tollerata dal paziente se si inizia dal lato sano per
progredire poi nelle aree di disagio. La dolorabilità evocata
con la percussione dovrebbe essere accuratamente annotata.
Palpazione Per eseguire un’efficace palpazione, è importante
che il paziente sia rilassato, perché la contrazione muscolare
Cause di disturbo o dolore addominale
261
della parete addominale generata dall’ansia può rendere i
risultati meno affidabili. Durante la palpazione di ogni quadrante, guardate la reazione sul volto del paziente e chiedetegli come si sente. Il paziente potrebbe essere distratto o non
in grado di riferire il dolore; in questo caso osservate sul volto
del paziente la comparsa di segni di disagio. Le smorfie o le
lacrime possono rivelare più delle parole. Annotate eventuali
differenze osservate prima, durante e dopo la palpazione. Le
manovre di rimbalzo servono per verificare se è presente
dolore quando si allontana velocemente la mano dall’addome.
Se il dolore aumenta quando la pressione è rilasciata, il test
è positivo come segno d’irritazione peritoneale. Questo segno
è però presente in più del 25% dei pazienti con disturbi
addominali aspecifici. In alcune aree, le manovre di rimbalzo
non possono essere eseguite per la contrazione della muscolatura addominale. In questi casi può essere utile far alzare i
talloni al paziente o invitarlo a tossire per evocare un dolore
addominale simile. Ciascuna di queste attività stimola il peritoneo irritato e può facilitare nell’identificazione di tale tipo
di dolore.
Cause di disturbo
o dolore addominale
Il dolore addominale può avere la propria causa in qualsiasi
apparato del corpo umano. Dietro un dolore addominale
possono essere presenti malattie innocue, trattabili anche a
domicilio, o patologie gravi e pericolose. È essenziale identificare i pazienti con gravi patologie il più presto possibile. Per
riconoscere un paziente in condizioni critiche non sono
necessarie attrezzature diagnostiche avanzate.
■■ Sanguinamento esofageo
o gastrointestinale superiore
L ’emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore ha
un’incidenza piuttosto alta, in quanto negli Stati Uniti colpisce 50-150 persone ogni 100.000 abitanti ed è causa di circa
250.000 ricoveri all’anno. Gli uomini e le persone di età
avanzata presentano un rischio elevato di emorragia acuta del
tratto gastrointestinale superiore. Il sanguinamento gastrointestinale del tratto inferiore ha invece complessivamente
un’incidenza minore e colpisce maggiormente le donne.
Nella valutazione di una sospetta emorragia del tratto
gastrointestinale, dovete accertare se la perdita di sangue è
dovuta a una patologia acuta o cronica. Il sanguinamento o
il dolore è iniziato improvvisamente o è presente da qualche
tempo? Un esordio acuto con importante e cospicuo sanguinamento è indice di una massiccia emorragia con segni di
shock ipovolemico. Un’emorragia cronica è più comune nei
pazienti adulti anziani e in quelli con malattie croniche, come
l’insufficienza renale. L ’astenia e la debolezza ingravescente
possono precedere e anticipare la presenza di sangue nelle feci.
Se l’emorragia persiste nel tempo, possono diventare evidenti
segni di anemia. Ci sono alcune domande specifiche da porre
ai pazienti in cui si sospetta un sanguinamento del tratto
gastrointestinale (Box 7-5). Anche se il paziente non lamenta
dolore addominale, può essere utile utilizzare l’acronimo
262
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Box 7-5 Sanguinamento gastrointestinale
Onset (esordio)
Provocation/palliation
(alleviamento/
peggioramento)
Quality (Qualità)
Region (irradiazione)
Severity (intensità)
Timing (Durata)
Quando ha avuto inizio il sanguinamento? È stato graduale o improvviso?
Che cosa peggiora o lenisce il dolore? Qualcosa ha causato un aumento del sanguinamento,
per esempio, il vomito?
Che aspetto ha? Di che colore è? Quanto è stato cospicuo?
Da dove ha sanguinato? Domandate se sanguina dal tratto gastrointestinale superiore o inferiore
Su una scala da 0-10, a che punto colloca la sua emorragia? È in aumento o in diminuzione?
Da quanto tempo i sintomi sono presenti? Sono continui o intermittenti?
OPQRST per raccogliere le maggiori informazioni possibili
(si veda il Box Promemoria nel Capitolo 1).
Molti pazienti riferiscono sanguinamento, ma altri mostrano
segni e sintomi iniziali più ambigui come tachicardia, sincope,
ipotensione, angina, astenia, alterazioni del sensorio o arresto
cardiaco. Raccogliere una buona anamnesi può essere l’unico
modo per determinare la causa di tale disturbo.
Le possibili cause di un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore sono ampie e comprendono ulcera peptica,
gastrite erosiva ed esofagite, varici esofagee e gastriche e sindrome di Mallory-Weiss. I fattori che aumentano il rischio di
mortalità comprendono l’instabilità emodinamica, l’ematemesi, l’ematochezia, l’impossibilità di annullare il riscontro
di sangue nonostante il lavaggio gastrico, l’età maggiore di
60 anni e la coesistenza di altre patologie croniche, come le
disfunzioni cardiovascolari o polmonari.
Ulcera peptica
L ’ulcera peptica colpisce circa 5 milioni di persone negli Stati
Uniti ed è la causa più comune di emorragia gastrointestinale,
con circa il 60% dei casi. Helicobacter pylori è stato ritenuto
la causa del 60-70% delle ulcere peptiche riscontrate nell’ultimo decennio; pertanto, il mondo scientifico non considera
più l’ulcera peptica come una malattia cronica.
La lesione può essere presente a livello duodenale e/o
gastrico. Poiché la mucosa gastrica secerne acido cloridrico e
pepsinogeno, lo stomaco ha un pH acido. Quest’acidità è
necessaria per la corretta digestione delle proteine. Un delicato
equilibrio è mantenuto dalla secrezione di bicarbonato di sodio
nel duodeno. Le ulcere peptiche si formano quando questo
equilibrio è alterato e vi è predominanza dell’acidità. Alcuni
dei fattori che possono irritare o contribuire al formarsi di
ulcere peptiche sono i farmaci antinfiammatori non steroidei
(FANS), il fumo, l’ingestione eccessiva di alcol e lo stress.
Il sanguinamento in corso di ulcera peptica può essere
grave e il trattamento iniziale prevede la stabilizzazione delle
funzioni vitali. Osservate se il paziente presenta eventuali
segni precoci di shock, quali pallore, tachipnea, tachicardia e
ipotensione, che devono essere rapidamente documentati e
trattati. In casi rari, l’ulcera può perforare le pareti dello
stomaco o dell’intestino, provocando forti dolori addominali
e una rigidità della parete addominale descritta alla palpazione
come a “tavola di legno”. A volte il rigonfiamento del tessuto
ulcerato può provocare un’ostruzione acuta. Nella raccolta
dell’anamnesi indagate eventuali precedenti sintomi o episodi
simili di sanguinamento, se il dolore è mai stato avvertito
prima o se peggiora durante o dopo aver mangiato.
Dopo aver stabilizzato le funzioni vitali, informatevi se il
paziente non si trova già in terapia con farmaci inibitori della
pompa protonica ed eventualmente iniziare la terapia. I farmaci
inibitori della pompa protonica (PPI, Proton Pump Inhibitor)
sono in grado di diminuire il sanguinamento, riducendo la
quantità di acido nello stomaco. Questi farmaci possono essere
somministrati per via endovenosa (EV) in bolo e seguiti poi da
un’infusione continua. Per un trattamento cronico, oltre all’assunzione di PPI, il paziente dovrebbe evitare i FANS; questi
farmaci, infatti, inibiscono l’attività delle prostaglandine e favoriscono la formazione di ulcere gastriche duodenali, ostacolando il flusso di sangue alla sottomucosa e, pertanto,
compromettono la secrezione di muco, bicarbonato e acidità
gastrica. I pazienti con ulcera peptica dovrebbero anche evitare
acido acetilsalicilico, caffeina e alcol. In caso di documentata
infezione da H. pylori, il trattamento con antibiotici si è dimostrato efficace nel promuovere la guarigione e diminuire la
probabilità di recidiva, mentre il fumo esacerba la lesione e
allunga i tempi di guarigione. Per trattare l’infezione da H. pylori
può essere richiesta una combinazione di antibiotici. Gli obiettivi dei farmaci antiulcera sono di ridurre le secrezioni di acido
e di favorire la formazione di un’efficace barriera protettiva per
le mucose. Questi farmaci sono riassunti nella Tabella 7-9.
Esofagite e gastrite erosiva
L ’esofagite e la gastrite erosiva, come suggeriscono i nomi,
indicano l’infiammazione e l’erosione della mucosa gastrica
ed esofagea. Entrambe le condizioni possono essere a esordio
acuto o cronico e numerose sono le possibili cause. Alcune
cause aspecifiche sono rappresentate da consumo di alcolici,
uso di FANS, assunzione di sostanze corrosive ed esposizione
a terapia radiante.
L ’esofagite e la gastrite erosiva in genere causano meno sanguinamenti rispetto all’ulcera peptica e spesso la condizione è
autolimitante. I segni e i sintomi principali includono cattiva
digestione, bruciori di stomaco, dispepsia ed eruttazione. Alcuni
pazienti presentano anche nausea e vomito. La gravità dei sintomi
non si correla con precisione con la gravità delle lesioni.
Poco si può fare per questa patologia in ambito preospedaliero. Mantenete la pervietà delle vie aeree, la respirazione
e la circolazione e adottate le misure di comfort quali corretto
posizionamento durante il trasporto e somministrazione di
analgesici e antiemetici. La lavanda gastrica può essere eseguita a scopo diagnostico per evidenziare un sanguinamento
attivo. Se il paziente non ha alcun sanguinamento in atto, può
essere somministrata una miscela di lidocaina viscosa e un
antiacido per fornire sollievo. Per la terapia a lungo termine,
Cause di disturbo o dolore addominale
263
Tabella 7-9 Farmaci antiulcera
Agenti antisecretori
Farmaco
Meccanismo di azione
Antagonisti dei recettori H2
Sopprime la secrezione di acidi bloccando
i recettori H2 delle cellule della parete gastrica
Antagonisti muscarinici
Cimetidina
Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
Esomeprazolo
Lansoprazolo
Omeprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
Pirenzepina
Protettori della mucosa
Sucralfato
Inibitori della pompa protonica
Sopprime la secrezione di acidi inibendo
H, K-ATPasi
Sopprime le secrezioni acide bloccando i recettori
colinergici muscarinici
Formano una barriera protettiva
(H,K-ATPasi, idrogeno, potassio adenosin trifosfato; H2, istamina 2.)
come nel caso dell’ulcera peptica, il paziente può assumere
PPI ed evitare il consumo di acido acetilsalicilico, FANS, caffeina e alcol.
Varici gastroesofagee
Le varici gastroesofagee sono causate da dilatazioni patologiche delle vene a causa della crescente pressione che danneggia la struttura dei vasi, sfiancandola e indebolendola. Le
varici si formano quando il flusso di sangue attraverso il
fegato è rallentato o limitato (ipertensione portale). Ciò fa sì
che il sangue ristagni anche nelle vene della parete dell’esofago, provocando una dilatazione dei vasi. L ’ipertensione
portale, spesso associata all’abuso cronico di alcol, è la causa
più comune di aumento della pressione. Le varici in genere
sono asintomatiche fino alla loro rottura con conseguente
sanguinamento, che può causare la perdita di massicce quantità di sangue. I pazienti con un precedente episodio di sanguinamento da varici hanno un 70% di probabilità di
sanguinare nuovamente. Se il sanguinamento si presenta una
seconda volta, il 30% dei pazienti va incontro a morte.
Il trattamento si fonda sul controllo dell’emorragia favorendo la formazione del coagulo. Se l’emorragia non è controllabile, il tamponamento può essere compiuto utilizzando
la sonda di Sengstaken-Blakemore, che è provvista di un palloncino per esercitare una pressione diretta sulle varici sanguinanti. Si tratta di una soluzione temporanea che richiede
un monitoraggio continuo. La pressione all’interno dei due
palloni deve essere mantenuta a livelli adeguati, al fine di
raggiungere la giusta compressione delle varici. Una pressione
di 0,5-1,5 kg è applicata al tubo dalla connessione dello stesso
con un casco indossato dal paziente. Un sistema di aspirazione a bassa pressione è collegato a entrambe le porte,
gastrica ed esofagea (Figura 7-6). Prima di eseguire questa
procedura, il paziente deve essere intubato. Se è necessario il
trasferimento del paziente verso un altro ospedale, bisogna
prendere particolari precauzioni per proteggere il paziente da
cambiamenti di pressione barometrica ad altitudini più
elevate, come durante il volo. In genere i palloncini sono
sgonfiati entro 24 ore per ridurre il rischio di necrosi, ma
possono essere lasciati in sito fino a un massimo di 72 ore.
L ’endoscopia digestiva può essere eseguita per iniettare un
agente sclerosante. Questa procedura, nota come scleroterapia,
favorisce la formazione del coagulo. La somministrazione di
octreotide può essere presa in considerazione, anche se la sua
efficacia è limitata. L ’infusione di vasopressina è un’ulteriore
possibilità farmacologica. Un’altra possibilità da prendere in
considerazione per la formazione del coagulo è la terapia con
bande, che utilizza bande di gomma applicate direttamente
sulle varici. Le varici assomigliano a polipi e il bendaggio può
prevenire il sanguinamento (Figura 7-7).
Figura 7-6 Sonda di Sengstaken-Blakemore modificata. Notate
il tubo accessorio nasogastrico (NG) per l’aspirazione
delle secrezioni sopra il pallone esofageo, e i due morsetti
(uno fissato con nastro adesivo) per evitare la decompressione
accidentale del pallone gastrico. (Da Townsend CM, Beauchamp
RD, Evers BM, et al: Sabiston textbook of surgery: the biological basis
of modern surgical practice, ed 18, Philadelphia, 2007, Saunders.)
264
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Figura 7-7 Visione endoscopica di varici e legatura di ulcera. A) La giunzione gastroesofagea è vista in una visione retroflessa dopo
la legatura delle varici gastriche multiple (punte di freccia), che ricordano i polipi. B) L ’endoscopia superiore nello stesso paziente
dopo 4 settimane mostra ulcere multiple nei siti di legatura preventiva (punte di freccia). (Da Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ:
Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease pathophysiology/diagnosis/management, Philadelphia, 2006, Saunders.)
Sindrome di Mallory-Weiss
La sindrome di Mallory-Weiss è un tipo di emorragia gastrointestinale derivante da lesioni longitudinali della mucosa alla
giunzione gastroesofagea, principalmente a livello dello
stomaco. Un violento e prolungato vomito può provocare la
lesione, che può quindi portare al sanguinamento arterioso. Il
sanguinamento può variare d’intensità, da lieve e autolimitante
fino a grave con pericolo di vita per il paziente. Nei casi gravi,
un aumento del vomito può essere provocato dallo stesso
sangue ingoiato dal paziente. Il sintomo iniziale è spesso il grave
sanguinamento; l’ematemesi si verifica nell’85% dei pazienti con
sindrome di Mallory-Weiss. L ’assunzione di acido acetilsalicilico,
l’uso eccessivo di alcol e la bulimia (un disturbo alimentare caratterizzato da episodi di abbuffate seguite da vomito autoindotto)
sono fattori di rischio. Il tasso di mortalità è inferiore al 10%.
La terapia nella fase precoci è di supporto, poiché il sanguinamento di solito si risolve spontaneamente. La lavanda
gastrica deve essere eseguita quando il sanguinamento è
cessato. Se questo continua, è necessaria l’endoscopia. In caso
di nausea o vomito, è consigliato l’utilizzo di antiemetici. Se
l’emorragia non può essere controllata, il paziente deve essere
ricoverato in ospedale.
Perforazione di un viscere addominale
Un viscere (pl., visceri) perforato o rotto rappresenta un’emergenza, che spesso si verifica quando un’ulcera duodenale erode
la sierosa (lo strato più esterno dell’intestino). In tal modo si
provoca una peritonite da fuoriuscita di contenuto intestinale
nella cavità addominale. Più tempo trascorre tra la perforazione
e la diagnosi e maggiore è il tasso di mortalità. La perforazione
dell’intestino crasso, dell’intestino tenue, dei diverticoli del
colon o della colecisti è possibile, ma costituisce un evento
raro. I fattori di rischio includono l’età avanzata, la malattia
diverticolare, l’uso di FANS e una precedente ulcera peptica.
Il paziente con perforazione intestinale avverte un improvviso e acuto dolore epigastrico; tuttavia, i pazienti anziani
possono non avere alcun dolore significativo. Il dolore può
essere diffuso, con segni di resistenza e difesa addominale e
segni di rimbalzo che evocano dolore. Un addome rigido è
un segno tardivo. Circa la metà dei pazienti ha vomito. La
febbricola, attribuibile alla peritonite, potrebbe essere un
segno tardivo. I rumori intestinali sono diminuiti e spesso è
presente tachicardia, con comparsa di shock conseguente a
emorragia massiva e possibile sepsi. Assicurare un accesso EV
e supportare le vie aeree, la respirazione e il circolo è essenzialie. In Pronto Soccorso devono essere eseguiti esami di
laboratorio e di diagnostica per immagini a scopo preoperatorio. In caso di peritonite è presente un elevato numero di
globuli bianchi. Nel 70-80% dei pazienti, se è presente un’ulcera perforata, un addome a vuoto è sufficiente per scoprire
aria libera. La tomografia computerizzata (TC) offrirà maggiori informazioni sull’estensione della perforazione.
■■ Sindrome di Boerhaave
Nella sindrome di Boerhaave è presente una rottura spontanea dell’esofago a causa di iperemesi gravidica, parto, violenti
attacchi di tosse, convulsioni, stato asmatico, sollevamento
di pesi, disturbi neurologici o vomito esplosivo a getto in un
paziente che ha abusato di cibi e bevande. Il paziente riferisce
un tipico dolore violento e improvviso a petto, collo, schiena
e addome, accompagnato da difficoltà respiratoria, tachicardia, vomito ematico e febbre. Se la rottura avviene nel primo
segmento esofageo, può essere presente enfisema sottocutaneo. Si tratta di un’emergenza assoluta. Il paziente deve
quindi essere assistito dal punto di vista respiratorio con
un’immediata ossigenazione e avviato in ospedale per l’intervento chirurgico, poiché il tasso di mortalità senza un intervento chirurgico precoce è del 50%.
■■ Pancreatite acuta
Il diabete è la malattia più comune legata al pancreas, ma
anche la pancreatite è frequente. La pancreatite acuta è un
processo infiammatorio in cui un’anomala attivazione degli
enzimi pancreatici porta il pancreas a produrre un’autodigestione patologica, con conseguente infiammazione che può
arrivare fino alla necrosi diffusa. I fattori predisponenti alla
Cause di disturbo o dolore addominale
patologia in più del 90% dei casi sono la colelitiasi e l’abuso
di alcol. La pancreatite alcolica è più comune negli uomini
di età compresa tra 35 e 45 anni. I Pronto Soccorsi in area
metropolitana in genere hanno una casistica maggiore di tale
patologia. In aggiunta, alcuni farmaci, come l’amiodarone
(antiaritmico), la carbamazepina (antiepilettico), il metronidazolo (antimicotico) e i chinolonici (classe di antibiotici),
possono causare una pancreatite farmaco-indotta.
Il paziente con pancreatite in genere lamenta un forte dolore
in sede epigastrica che s’irradia alla schiena. Il dolore di solito
non si accentua con l’assunzione di cibo. Possono essere presenti una colorazione bluastra intorno all’ombelico (segno di
Cullen) e una colorazione bluastra intorno ai fianchi (segno
di Grey-Turner). Altri sintomi possono includere febbricola,
nausea e vomito. La patologia può evolvere in maniera sistemica, con conseguente shock e insufficienza multiorgano.
La diagnosi definitiva può essere fatta solo attraverso
riscontri ematici, quali amilasi e lipasi, ed eventuale TC. Non
esiste un unico test di laboratorio in grado di diagnosticare
la pancreatite, anche se si ritiene il valore della lipasi più
sensibile e specifico rispetto a quello dell’amilasi. In particolare l’amilasi è meno sensibile se ricercata dopo 36 ore dalla
comparsa del dolore, poiché rimane elevata solo per un breve
periodo. La lipasi, d’altra parte, è più specifica per il pancreas
e il suo valore rimane elevato per diversi giorni.
Il trattamento iniziale comprende il reperimento di un
accesso EV, l’evitare di somministrare cibi e farmaci per via
orale, la reintegrazione dei liquidi e la somministrazione di
analgesici e antiemetici. Se il paziente non è in grado di
assumere liquidi per via orale al Pronto Soccorso, molto verosimilmente verrà ricoverato. Le complicanze possono includere emorragia o necrosi pancreatica. Il trattamento della
pancreatite cronica è simile e in genere è di supporto.
■■ Appendicite acuta
L ’appendice è una piccola estroflessione tubulare del colon
situata nei pressi del cieco, che in genere va incontro a infiammazione (appendicite) a causa di infezioni o accumulo di
fluido. L ’appendice, quando diventa gonfia e infiammata, può
anche rompersi, rovesciando il suo contenuto nell’addome e
scatenando una peritonite. I batteri possono anche entrare nel
flusso sanguigno, provocando sepsi. La gangrena dell’appendice
è un’altra possibile situazione di emergenza chirurgica anche
nel caso in cui l’appendice non si rompa. L ’incidenza dell’ap-
265
pendicite acuta è del 7% tra la popolazione generale e non vi è
alcun modo di prevedere chi ne sarà colpito, anche se la fascia
di età maggiormente interessata è tra i 20 e i 40 anni d’età.
I pazienti con appendicite acuta hanno in genere un dolore
localizzato al quadrante addominale inferiore destro, anteriormente o anche al dorso. Il dolore in genere inizia nella regione
periombelicale e diventa, con il peggiorare dell’infiammazione,
più localizzato nel quadrante inferiore destro. Altri segni e
sintomi includono febbre, nausea, vomito e segno dello psoas
positivo, che è discretamente specifico dell’appendicite. Per
valutare il segno dello psoas, ponete il paziente in decubito
laterale sinistro, facendogli poi estendere la gamba destra fino
all’anca. L ’esacerbazione del dolore durante tale movimento
nel quadrante inferiore destro è indice della positività del test.
Ulteriori reperti derivanti dall’esame obiettivo e suggestivi di
patologia addominale sono riassunti nella Tabella 7-10.
Il trattamento di un paziente con sospetta appendicite
comprende il reperimento di un accesso EV, la somministrazione di analgesici e antiemetici e il trasporto del paziente in
una posizione comoda. In Pronto Soccorso, una diagnosi
definitiva sarà effettuata mediante ecografia o TC. Le analisi
ematiche come l’emocromo con formula e gli esami delle
urine rappresentano ulteriori accertamenti fondamentali. La
TC rappresenta l’indagine diagnostica più utile, perché può
rivelare diagnosi alternative, nel caso il paziente non sia affetto
da appendicite. In effetti, l’uso della TC ha mostrato di ridurre
il numero di appendicectomie inutili nelle donne. Se l’appendicite è confermata, è necessario un intervento chirurgico per
asportarla. Prima dell’intervento chirurgico verrà seguita una
profilassi antibiotica.
I bambini piccoli, gli anziani, le donne in gravidanza e i
pazienti affetti da virus dell’immunodeficienza umana/sindrome
da immunodeficienza acquisita (HIV/AIDS, Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome) possono
avere quadri anomali di presentazione dell’appendicite ed essere
a più alto rischio di complicanze. Nei bambini piccoli, la diagnosi di appendicite può giungere in ritardo a causa di una
sintomatologia non specifica. Le diagnosi errate di appendicite
sono frequenti, a causa dei limiti nella comunicazione con il
paziente e della presentazione atipica, con manifestazioni variabili e sfumate. Questo fenomeno espone ed eleva il rischio di
perforazione. Nei pazienti di età superiore a 70 anni, il tasso di
diagnosi errata è di circa il 50% e la rottura precoce dell’appendicite è comune. Dato che l’appendicite acuta è la causa più
comune di disturbo addominale durante la gravidanza di
Tabella 7-10 Reperti dell’esame obiettivo associati a disturbi addominali
Segno
Descrizione
Considerazioni
Segno di Cullen
Scolorimento o ecchimosi intorno all’ombelico
Segno di Kehr
Dolore addominale che s’irradia alla spalla sinistra
Segno di Murphy
Premete con decisione verso l’alto nel quadrante superiore
destro e chiedete al paziente di respirare profondamente.
L ’arresto nell’inspirio a causa del dolore è un risultato positivo
Il paziente è in decubito laterale sinistro ed estende la gamba
destra a livello dell’anca. Un aumento del dolore
nel quadrante in basso a destra è un risultato positivo
Palpare il quadrante in basso a destra dell’addome. Il dolore
o i segni di difesa rappresentano un risultato positivo
Sanguinamento intra-addominale
Pancreatite
Irritazione diaframmatica, spesso associata
a interessamento splenico
Di solito associata a calcolosi della colecisti
con interessamento epatico
Suggestivo di colecistite
Di solito associata ad appendicite
Segno dello psoas
Segno di Rovsing
Suggestivo per appendicite
266
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
origine extrauterina, essa deve essere sospettata nelle donne in
gravidanza che presentano disturbi gastrointestinali. Tuttavia,
questa particolare attenzione è necessaria perché l’utero gravido
rende difficile la diagnosi di appendicite. Poiché è preferibile
evitare la TC nelle donne in gravidanza per non esporre le
pazienti e il feto a radiazioni, l’ecografia e la risonanza magnetica (RM) possono aiutare ad arrivare alla diagnosi. I pazienti
con HIV/AIDS presentano gli stessi sintomi degli altri pazienti
con appendicite acuta, ma con un rischio molto più elevato di
complicazioni. Per questo, nei loro confronti, i clinici sono più
propensi a evitare l’atteggiamento attendistico, a causa della
frequente presenza di altre patologie gastrointestinali.
■■ Ischemia mesenterica
L ’ischemia intestinale è causata da un’occlusione dell’arterie
o delle vene mesenteriche. I sintomi includono un esordio
acuto di nausea, vomito, diarrea e forti dolori addominali che
appare sproporzionato rispetto al reperto palpatorio dell’addome, che in genere è trattabile.
La patologia è più comune nei pazienti anziani e in quelli
con anamnesi d’infarto del miocardio, aritmie, malattie delle
valvole cardiache o vascolari periferiche. Anche l’uso di contraccettivi orali, l’ipercoagulabilità del sangue, la dissecazione
aortica e un trauma possono favorire un evento ischemico. Non
esistono esami di laboratorio specifici per la diagnosi, anche se
dei livelli sierici di lattato elevati possono essere un utile indizio.
I referti radiologici positivi sono spesso tardivi, mentre si
dovrebbe sospettare un’ischemia intestinale sulla base dei fattori
di rischio, escludendo le cause di dolore addominale legate ad
altre patologie. Si dovrebbe eseguire un’angiografia, tenendo
conto che le TC di ultima generazione offrono una risoluzione
migliore. L’angio-TC dell’addome è probabilmente la scelta
migliore per quanto riguarda l’imaging. L ’ischemia mesenterica può progredire verso l’infarto intestinale, se non diagnosticata precocemente, e portare a cancrena, perforazione e morte
del paziente.
■■ Ostruzione intestinale
L ’ostruzione intestinale rappresenta un’emergenza conseguente a riduzione del lume, con successiva ostruzione al
passaggio del contenuto intestinale, da parte di feci, corpi
estranei o eventi meccanici. Il crescente aumento della pressione a livello intestinale diminuisce il flusso di sangue, con
conseguenti setticemia e necrosi intestinale. Il tasso di mortalità aumenta drammaticamente con l’instaurarsi del quadro
di shock. I pazienti con storia di ostruzione intestinale, interventi chirurgici sull’addome, recente patologia addominale,
neoplasia intestinale, radioterapia, chemioterapia o ernia sono
a maggior rischio di sviluppare un’ostruzione intestinale.
I pazienti con ostruzione intestinale presentano nausea,
vomito e dolore addominale. In aggiunta, riferiscono spesso
di non essere in grado di espellere i gas intestinali e lamentano
a volte stipsi e addome dilatato e gonfio. La naturale peristalsi
intestinale continua nonostante l’ostruzione, causando un
dolore intermittente che il paziente può descrivere come
crampiforme o come una sensazione di nodo che stringe. Le
cause di ostruzione meccanica del piccolo intestino sono le
intussuscessenze, le briglie aderenziali, i polipi, il volvolo e i
tumori. Il volvolo gastrico, condizione in cui lo stomaco ruota
più di 180°, è un evento raro che è stato documentato in soli
400 casi negli Stati Uniti. Questa torsione sigilla lo stomaco
dai due lati, bloccando il flusso di sangue e il passaggio del
liquido e del cibo. La condizione è caratterizzata da un esordio
acuto di dolore addominale, vomito grave e shock. In assenza
di un intervento chirurgico tempestivo, il paziente ha un’alta
probabilità di andare incontro a morte.
L ’intussuscessenza avviene quando una porzione dell’intestino s’invagina in un’altra porzione adiacente, in modo da
occludere il passaggio del contenuto intestinale e diminuire
il flusso sanguigno nella zona. L ’intussuscessenza rappresenta
il 7% di tutte le ostruzioni intestinali. Il problema è più frequente nei bambini che negli adulti. Circa l’80% delle erniazioni negli adulti avviene nel piccolo intestino.
L ’ostruzione dell’intestino crasso è meno comune di quella
dell’intestino tenue per via del maggior diametro del colon.
Quando si verifica, in genere è causata da cancro, fecaloma,
colite ulcerosa, volvolo, diverticolite o intussuscessenza.
Nel paziente con disturbo addominale, l’anamnesi deve
includere la raccolta d’informazioni sulle abitudini alimentari, lo stato dell’appetito e la regolarità dell’alvo. In un
paziente con un’ostruzione intestinale, l’auscultazione dell’addome rivelerà suoni lontani o assenti. I suoni potrebbero
essere difficili da apprezzare, anche perché quelli di un quadrante potrebbero essere riferiti a un altro; pertanto, assicuratevi di auscultare ogni quadrante per alcuni minuti. La
percussione può rivelare un suono sordo. La palpazione può
provocare dolore e la presenza di un addome teso e gonfio
indica la presenza di una grave ostruzione intestinale.
È molto difficile porre una diagnosi definitiva di ostruzione
intestinale in ambito preospedaliero, ma, se la sospettate,
potete comunque trattare il paziente. Iniziate stabilizzando il
paziente se identificate eventuali pericoli di vita. Quindi, reperite un accesso EV e somministrate farmaci per la nausea e
per il dolore, seguendo i protocolli locali. Evitate di somministrare cibi, bevande e farmaci per via orale, poiché il paziente
potrebbe avere bisogno di sottoporsi a un intervento chirurgico immediato. Trasportate il paziente in posizione comoda.
In Pronto Soccorso, una radiografia dell’addome e del torace
con il paziente sia supino sia in posizione eretta potrà confermare l’ostruzione. Verranno effettuati gli esami ematici completi con un attento controllo del valore degli elettroliti. Un
elevato numero di globuli bianchi può indicare la presenza di
eventuale ischemia e una necrosi intestinale imminente. Un
sondino nasogastrico potrebbe essere posizionato per rimuovere l’eccesso di pressione in attesa dell’intervento chirurgico.
■■ Sindrome compartimentale addominale
La sindrome compartimentale addominale è causata dall’ipertensione intra-addominale e rappresenta una condizione
critica per il paziente con un disturbo addominale. Il paziente
può presentarsi con un addome teso, dolente e dolorabile,
difficoltà respiratoria, acidosi metabolica, contrazione della
diuresi e diminuzione della gittata cardiaca. Quest’ultimo
calo avviene a causa dell’aumentata pressione che si accumula
nell’addome e che riduce il ritorno venoso al cuore. La condizione è più comune tra i pazienti con trauma, ma può essere
osservata anche in pazienti con patologia medica. Dato che
Cause di disturbo o dolore addominale
267
Tabella 7-11 Cause di disturbi addominali con ittero
Critiche
Emergenza
Urgenza
Epatite con alterato stato mentale
Cirrosi biliare primaria
Da assunzione di farmaci
Epatite con stato mentale non alterato
Epatiche
Epatite fulminante
Cardiovascolari
Aneurisma dell’aorta addominale
Sindrome di Budd-Chiari
Grave scompenso cardiaco
Scompenso di cuore destro
Patologia da occlusione venosa
Biliari
Colangite
Ostruzione dei dotti biliari
Sistemiche
Sepsi
Colpo di calore
Sarcoidosi
Amiloidosi
Sindrome di rigetto
Ematoma post-traumatico in riassorbimento
Nutrizione parenterale totale
Anemia emolitica
Infiltrazione maligna massiva
Tumori della testa del pancreas
Sindrome di Gilbert
Ittero fisiologico neonatale
Iperemesi gravidica
Colestasi gravidica
Ematologiche
Reazione avversa da trasfusione
Riproduttive
Preeclampsia/sindrome HELLP
Fegato grasso acuto da gravidanza
questi segni e sintomi sono spesso associati ad altri eventi
critici come l’ipovolemia, la sindrome compartimentale tende
a essere dimenticata, di solito fino al deterioramento del
paziente. È importante prestare attenzione a tale condizione,
perché si potrebbero anche peggiorare le condizioni del
paziente, per esempio, poggiando degli oggetti sul suo
addome durante il trasporto.
Il trattamento extraospedaliero si limita a una rimozione
degli abiti stretti, evitando un’eccessiva somministrazione di
liquidi e forse somministrando diuretici. In Pronto Soccorso
l’addome può essere decompresso rimuovendo fluido.
■■ Gastroenterite virale
La gastroenterite virale, la seconda causa di malattia negli
Stati Uniti, è caratterizzata da diarrea acquosa, nausea, vomito,
lieve dolore addominale e febbricola. Molti virus possono
causare gastroenterite, ma Norovirus ne è il maggior responsabile. La gastroenterite virale è facilmente trasmissibile e può
causare epidemie di grandi dimensioni. Questi episodi di
solito sono sporadici e tendono a fiorire nei mesi invernali.
La gastroenterite può essere causata anche da batteri e parassiti. La terapia è sintomatica e prevede la somministrazione
di antiemetici e idratazione con infusioni EV.
■■ Dolore addominale con ittero
Ittero
L ’ittero è una condizione in cui un eccesso di bilirubina (non
coniugata) si lega all’albumina, con conseguente ingiallimento
degli occhi e della pelle e successive astenia profonda, febbre,
anoressia e alterazione dello stato mentale. Per essere eliminata
dal corpo, la bilirubina deve essere coniugata nel fegato.
Quando la bilirubina non coniugata in eccesso attraversa la
barriera ematoencefalica, si verifica un quadro di encefalopatia, che nei casi più gravi può portare a morte. L ’ittero è spesso
presente nei neonati prematuri, ma la condizione può essere
presente in pazienti di qualsiasi età. L ’esame obiettivo può
mostrare un fegato ingrossato, un aggravamento del dolore
con la palpazione del quadrante superiore destro e ascite. I test
diagnostici includono TC, ecografia ed esami ematici di laboratorio quali emocromo, bilirubinemia, fosfatasi alcalina,
tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale (PT/
PTT, Prothrombin Time/Partial Thromboplastin Time), amilasi,
ammoniemia, test di gravidanza e screening tossicologico.
L ’anamnesi dovrebbe includere trauma recente, precedenti
trasfusioni di sangue, malattia virale, abuso cronico di alcol,
overdose di paracetamolo, epatite, gravidanza, neoplasie
maligne, febbre alta o encefalopatie. Le cause più frequenti di
dolore addominale con ittero sono riportate nella Tabella 7-11.
Epatite fulminante
L ’insufficienza epatica fulminante è un quadro clinico in
cui l’epatite progredisce fino a necrosi epatica (morte delle
cellule del fegato). I sintomi classici sono rappresentati da
anoressia, vomito, ittero, dolore addominale e asterixis o
mioclonie a sbattimento. Il meccanismo che causa questo
tipo di tremore è sconosciuto. Per eseguire il test, chiedete
al paziente di estendere le braccia, flettere i polsi ed estendere le dita osservando se compaiono tremori. La necrosi
epatica in corso di epatite fulminante è irreversibile e può
essere trattata solo con un trapianto di fegato. Le epatiti B e
C ne sono più spesso responsabili, ma sono possibili casi da
268
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
intossicazione da farmaci (overdose da paracetamolo) e da
patologie metaboliche. I test di funzionalità epatica saranno
elevati e indicativi.
Il trattamento è solo di supporto. In caso di sovradosaggio
di paracetamolo, se il paziente ha da poco assunto il farmaco,
può essere somministrato come antidoto N-acetilcisteina con
ottimi risultati. Il tempo trascorso dall’ingestione di paracetamolo è la chiave per determinare il successo del trattamento.
Come per tutti i pazienti, la priorità è il sostegno delle vie aeree,
della respirazione e della circolazione. In seguito garantite un
accesso EV e somministrate antiemetici e antidolorifici.
Sindrome di Budd-Chiari
La sindrome di Budd-Chiari è una malattia cardiovascolare
molto rara derivante dall’occlusione delle vene epatiche maggiori o della vena cava inferiore. La trombosi venosa che
caratterizza questa sindrome può essere dovuta a malattie
ematologiche, coagulopatia, gravidanza, uso di contraccettivi
orali, trauma addominale o malattia congenita. I segni e sintomi
sono sovrapponibili a un quadro d’insufficienza epatica acuta
o cronica, con importante dolore addominale, epatomegalia,
ascite e ittero. La diagnosi di solito viene fatta con l’ecografia.
Il trattamento di scelta dipende dalla causa dell’occlusione,
ma in genere prevede l’utilizzo di anticoagulanti e terapia di
supporto.
Colelitiasi, colecistite e colangite
La colangite e la colelitiasi sono malattie che colpiscono la
colecisti, una struttura che produce la bile destinata a favorire
la digestione dei nutrienti liposolubili e dei grassi. Nella colelitiasi, un elevato livello di colesterolo che non può essere convertito dagli acidi biliari porta alla formazione di calcoli biliari.
Questa condizione è più diffusa tra anziani, donne, persone con
obesità patologica, persone che hanno perso peso rapidamente,
pazienti con predisposizione familiare alla malattia e quelli in
terapia a lungo termine con alcuni farmaci. Le quattro F
vengono spesso citate per caratterizzare i rischio di sviluppare
calcoli biliari: sesso femminile (Female), alimentazione grassa
(Fat), età oltre i 40 anni (over Forty), età fertile (Fertile).
I calcoli della colecisti sono asintomatici in alcuni pazienti.
In altri provocano un forte dolore al quadrante superiore
destro, a volte irradiato alla spalla destra e accompagnato da
nausea e vomito. Il dolore, chiamato colica biliare, in genere
è ciclico e tende a essere aggravato dall’assunzione di cibi
grassi. Può essere presente il segno di Murphy, caratterizzato
da un aumento del dolore provocato dal premere con forza
verso l’alto nel quadrante superiore destro e dalla richiesta al
paziente di fare un respiro profondo. L ’arrestarsi dell’inspirazione causato dal dolore è un segno di positività. Il trattamento
definitivo della calcolosi biliare può arrivare all’intervento
chirurgico di colecistectomia.
Nella colecistite è presente un’ostruzione completa della
via biliare causata da calcoli biliari, stenosi o neoplasia
maligna. I segni e sintomi includono un persistente dolore al
quadrante superiore destro, nausea, vomito e febbre. La
terapia prevede l’utilizzo di antibiotici e una colecistectomia
urgente (asportazione della colecisti).
La colangite è un’infezione ascendente delle vie biliari, con
sintomatologia simile alla colecistite ma con presenza d’ittero.
Una colangite non trattata può evolvere in un quadro di grave
sepsi. Il primo trattamento si basa sul mantenimento della
stabilità emodinamica, sul controllo del dolore e della nausea,
sulla somministrazione di antibiotici e sulla decompressione
delle vie biliari.
Epatiti
Con il termine epatite si indica un’infiammazione generica
del fegato. A dispetto della semplicità della denominazione,
l’eziologia dell’epatite è quanto mai varia e complessa. Le
cause possono essere di origine virale, batterica, micotica,
parassitaria, da esposizione a sostanze tossiche, da reazioni
avverse a farmaci e da disordini immunologici. I sintomi
dell’epatite variano, ma tendono a essere abbastanza aspecifici
e comprendono malessere generale, febbre e anoressia, nausea
e vomito, dolore addominale, diarrea e, nelle fasi più avanzate
della malattia, ittero.
L ’alcol è una delle sostanze tossiche che possono provocare epatite e gravi malattie del fegato, dal momento che tale
organo è deputato al catabolismo alcolico. L ’abuso cronico di
alcol porta a epatopatia, malnutrizione, accumulo di metaboliti tossici e alterazione enzimatiche. L’interazione di questi
meccanismi si pensa possa provocare un’epatite, anche se i
ricercatori non hanno ancora compreso con precisione come.
L ’epatopatia in genere è asintomatica, fino a quando non
evolve in un’epatite alcolica, nel qual caso i segni e sintomi
possono includere nausea e vomito, dolori addominali, tachicardia, febbre, ascite e ipotensione ortostatica.
I virus sono tra le cause più frequenti di epatite. L ’epatite
virale è classificata come di tipo A, B o C. Anche se l’incidenza
di tutte le epatiti virali è in declino, queste malattie infettive
costituiscono ancora una minaccia.
Epatite A Il virus dell’epatite A (HAV, Hepatitis A Virus) si
diffonde da persona a persona per via orofecale. Il rischio è
alto nelle aree con scarsa pulizia e ridotta attenzione all’igiene
degli alimenti. L ’esposizione all’HAV è diffusa. In alcune
regioni del mondo, il 100% della popolazione è stato esposto.
Negli Stati Uniti, il tasso di esposizione è pari al 50%. Tuttavia, ben pochi di coloro che sono stati esposti si ammalano.
È disponibile un vaccino contro l’HAV. L ’HAV non degenera
in forma cronica.
Epatite B Il virus dell’epatite B (HBV, Hepatitis B Virus) è
presente nei fluidi corporei, nel sangue, nella saliva, nello
sperma, nelle feci, nelle lacrime, nell’urina e nelle secrezioni
vaginali delle persone affette. Il virus si trasmette attraverso
l’esposizione a sangue infetto o attività sessuale non protetta.
I tassi più alti d’infezione si riscontrano tra i consumatori di
droghe EV e negli omosessuali. Le trasfusioni di sangue sono
state in passato una causa frequente di HBV, ma ora, attraverso
un attento screening degli emoderivati, si è in concreto eliminato il rischio di esposizione. Diversamente dall’HAV, il paziente
HBV positivo rimane sempre in grado di trasmettere la malattia. È disponibile un vaccino per evitare di contrarre l’HBV.
Epatite C Il virus dell’epatite C è molto frequente negli Stati
Uniti ed è legato in genere alle trasfusioni di sangue. Altre
possibili cause risiedono nell’utilizzo di strumentazione invasiva non sterile e nell’esposizione degli operatori sanitari al
sangue di pazienti infetti. La causa d’infezione non è chiara
nel 40-57% dei casi.
■■ Disturbi addominali
associati a diarrea o stipsi
L ’intestino crasso è la sede di diverse malattie che causano
diarrea o stipsi. Abbiamo già trattato l’ostruzione dell’intestino
crasso, il volvolo, l’intussuscezione e l’ischemia. In questo paragrafo ci occuperemo di sindrome del colon irritabile, diverticolosi, diverticolite e malattie infiammatorie intestinali.
Sindrome del colon irritabile
La sindrome dell’intestino irritabile è un disturbo cronico che
colpisce il 10-15% della popolazione degli Stati Uniti. La
patologia non è pericolosa per la vita, ma provoca fastidiosi
dolori addominali, diarrea, stipsi e nausea, che influiscono
negativamente sulla qualità della vita. Dal momento che nei
pazienti con colon irritabile gli esami di laboratorio e le
indagini radiologiche sono normali, in origine si era pensato
che il disordine fosse di natura psichiatrica. In realtà, studi
fisiologici più recenti suggeriscono che tale disturbo sia
dovuto a un’alterazione della sensibilità e della motilità intestinale. Esso insorge più frequentemente nei pazienti che
presentano anamnesi positiva per depressione o ansia e, in
genere, peggiora in condizioni di stress. La condizione sembra
essere predominante tra le donne. In queste pazienti sono
necessarie delle modificazioni della dieta associata a una
terapia comportamentale e di supporto.
Cause di disturbo o dolore addominale
269
rettocolite ulcerosa. Il trattamento è piuttosto complesso e
può includere farmaci e plurimi interventi chirurgici addominali.
Sfortunatamente l’infiammazione, nel caso della malattia
di Crohn, è molto profonda e può coinvolgere l’intera parete
del colon, provocando stenosi intestinali e formando fistole
con gli organi adiacenti. Nella rettocolite ulcerosa, i processi
infiammatori e ulcerativi si riscontrano lungo tutto il colon
e il retto. Entrambi i disturbi causano un severo dolore addominale crampiforme, con formazione di feci molli e talvolta
sanguinolente o diarrea. I pazienti sono spesso trattati con
una terapia steroidea cronica o con altre terapie immunosoppressive. Le complicanze comprendono la formazione di
ascessi e fistole intra-addominali.
■■ Cause neurologiche di dolore addominale
Una vasta gamma di meccanismi non direttamente legati a
una patologia addominale può provocare nausea e vomito.
Questi meccanismi includono alcuni disturbi neurologici
come emicranie, tumori e un aumento della pressione intracranica. Nel sospetto diagnostico, dovreste eseguire una
valutazione neurologica più approfondita. La Tabella 7-12
descrive i principali disturbi addominali nei pazienti con
nausea e vomito. Inoltre, nel Capitolo 2 troverete i riferimenti
dettagliati sulle patologie neurologiche.
Diverticolosi del colon
Emorragia intracerebrale
La malattia diverticolare è caratterizzata dalla presenza di
piccole estroflessioni sacciformi a livello del colon, chiamati
diverticoli, che si formano quando il rivestimento del colon
ernia attraverso la parete della mucosa. La diverticolosi del
colon è stata descritta per la prima volta nel XX secolo e si
pensa che sia da attribuire alla mancanza di fibre nella dieta
moderna. I ricercatori ritengono che la formazione di piccoli
boli che contengono poche fibre aumenti la pressione nel
colon, favorendo in aree indebolite della parete intestinale la
formazione dei diverticoli. La malattia è molto più frequente
dopo i 50 anni d’età rispetto ai giovani adulti.
La diverticolosi, che può complicarsi in diverticolite, è
spesso asintomatica, ma possono comparire gonfiore addominale, dolori crampiformi e cambiamenti nelle abitudini intestinali. Quando i diverticoli vanno incontro a infiammazione
e infezione si parla di diverticolite. Quest’ultima è caratterizzata da rischio di sanguinamento, persistente dolore al quadrante inferiore di sinistra, dolorabilità diffusa, vomito e
distensione addominale.
La terapia è sintomatica e comprende una dieta ricca di
fibre e l’utilizzo di antibiotici. Una potenziale complicanza è
la perforazione intestinale con conseguente sepsi. I pazienti
con diverticolite grave possono andare incontro a colectomia
o drenaggio chirurgico di un eventuale ascesso.
Anche se l’emorragia intracerebrale non causa dolore addominale, dovreste prenderla in considerazione in presenza di
nausea e vomito. In caso d’insorgenza acuta di nausea e
vomito, dovreste eseguire ulteriori valutazioni per confermare o escludere questa diagnosi. Una storia di trauma
cranico recente, emiparesi, emiplegia, difficoltà nel parlare o
deglutire, specialmente se accompagnati da fattori di rischio
come ipertensione o età avanzata, aumenta il rischio di
un’emorragia intracerebrale. Si veda il Capitolo 2 per ulteriori
informazioni a riguardo.
Sindrome da malattie infiammatorie intestinali
Vertigine
La sindrome da malattie infiammatorie intestinali è caratterizzata da un’infiammazione cronica e imprevedibile del
tratto gastrointestinale.
Negli Stati Uniti più di un milione di persone convivono
con questo debilitante problema. I due tipi di malattia
infiammatoria intestinale sono la malattia di Crohn e la
La vertigine è una sensazione di capogiro che si associa a una
varietà di situazioni, quali traumi, infezioni ed emorragie
intracraniche, solo per citarne alcuni. Sebbene non sia una
malattia addominale, una vertigine può causare nausea e
vomito ed essere di natura centrale o periferica. Per le vertigini periferiche (per esempio, labirintite, vertigine parossistica
Meningite
La meningite è un’infezione batterica, virale o micotica delle
meningi del cervello. Anche se la meningite non è una malattia gastrointestinale, questa ipotesi dovrebbe essere presa in
considerazione quando il paziente presenta nausea o vomito.
La meningite batterica ha un tasso di mortalità del 25-50%,
è molto contagiosa e richiede un aggressivo trattamento antibiotico. La meningite virale richiede terapia di supporto.
Poiché in concreto è impossibile sapere in ambito preospedaliero che tipo di meningite può avere il paziente, è fondamentale indossare sempre i dispositivi di protezione individuale,
maschera compresa. Si veda il Capitolo 2 per ulteriori informazioni a riguardo.
270
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Tabella 7-12 Condizioni di emergenza correlate a disagio addominale con nausea e vomito
Descrizione
Sintomi
Trattamento
Emicrania
Ricorrenti mal di testa accompagnati
da aurea
Dura 3-72 ore
Dolore pulsante unilaterale
o bilaterale
Fotofobia
Tumori dell’SNC
Primitivi: tumore del cervello
Secondari: metastasi
Più frequente tra le persone di età
superiore ai 65 anni, in quelle
esposte a una notevole quantità
di radiazioni, in quelle che fumano
o sono HIV+
Può essere causata da deflusso
o aumento del contenuto di liquido
cerebrospinale nel sistema
ventricolare cerebrale
Ricorrenti e severe cefalee
Nausea e vomito.
Vertigini, difficoltà
di coordinazione
dei movimenti
Disturbi del visus
Convulsioni
Mal di testa
Fotofobia
Nausea e vomito
Convulsioni
Fornire cure di supporto
Abbassare le luci dell’ambulanza
ottenere un accesso EV
Somministrare antiemetici
Applicare ghiaccio e impacchi caldi
Fornire terapie di supporto per
ridurre la nausea e il vomito,
alleviare il dolore e prevenire
o controllare le convulsioni
Complicanza dell’ulcera peptica
in cui il contenuto enterico
non è in grado di progredire
dallo stomaco
Diagnosi endoscopica
Infiammazione del pancreas
Fuoruscita di enzimi pancreatici
con distruzione tissutale
Le cause principali sono l’abuso
di alcol e la calcolosi della colecisti
Vomito
Tensione, gonfiore
e dolore addominale
Perdita di peso
Decompressione gastrica
Dolore severo, costante
in epigastrio
Nausea e vomito
Febbre
Fornire cure di supporto
Ottenere un accesso EV
Somministrare antiemetici
e analgesici
Non somministrare nulla
per via orale
Fornire cure di supporto
Ottenere un accesso EV
Somministrare antiemetici e analgesici
Somministrare ossigeno
Mettere il paziente in una posizione
comoda
Ottenere un accesso EV
Non somministrare nulla per via orale
Neurologiche
Aumento della pressione
intracranica (PIC)
Fornire terapie di supporto
Far distendere il paziente supino
Somministrare antiemetici
e anticonvulsivanti
Gastrointestinali
Ostruzione gastrica
Pancreatite
Colecistite
Infiammazione della colecisti di solito
dovuta a ostruzione da calcolosi
Ostruzione intestinale
Storia di ostruzione intestinale,
chirurgia addominale, cancro,
radioterapia, chemioterapia, ernia
o malattia addominale
L ’ostruzione può essere attribuibile
a corpo estraneo, erniazione,
aderenze, polipi, volvolo, tumori,
colite ulcerosa o diverticolite
Diagnosticata da esami di laboratorio
e studio radiologico
Le cause possibili sono l’ulcera
peptica, i deverticoli, i traumi,
l’uso di FANS e l’età avanzata
L ’iter diagnostico prevede esami
di laboratorio e radiologici e TC
Rottura di visceri
Appendicite
Peritonite
Febbre
Dolori addominali
Nausea e vomito
Crampi addominali
Stitichezza o diarrea
Incapacità di far passare
aria
Addome disteso
Rumori intestinali assenti
o acuti
Dolore improvviso
e violento in epigastrio
Vomito
Infiammazione dell’appendice
Diagnosi certa attraverso TC
Il trattamento definitivo richiede
un intervento chirurgico.
Infiammazione della membrana
peritoneale causata da infezioni,
trauma, perforazioni intestinali
o rottura di viscere
Dolore periombelicale
Nausea e vomito
Febbre
Segno dello psoas positivo
Febbre
Nausea e vomito
Dolore addominale diffuso
Malattia di Addison
Incapacità della corteccia surrenalica
di produrre aldosterone, cortisolo
o entrambi
Può esser causata da malattie
autoimmuni, infettive o malattie
genetiche
Debolezza e affaticamento
Colorito bronzeo
Anoressia
Ipoglicemia
Nausea e vomito
Dolore addominale
Diarrea
Somministrare ossigeno
Mettere il paziente in una posizione
comoda
Ottenere un accesso EV
Non somministrare nulla
per via orale
Mettere il paziente in una posizione
comoda
Ottenere un accesso EV e somministrare
antiemetici e analgesici
Mettere il paziente in una posizione
comoda
Ottenere un accesso EV
e somministrare antiemetici
analgesici e antibiotici
Endocrine
Insufficienza surrenalica
Supporto delle vie aeree,
della respirazione e della circolazione
Somministrare liquidi EV
Trattare lo squilibrio elettrolitico
come indicato
Segue
Cause di disturbo o dolore addominale
271
Tabella 7-12 Condizioni di emergenza correlate a disagio addominale con nausea e vomito – seguito
Descrizione
Sintomi
Trattamento
Severo e ripetuto vomito durante
la gravidanza
Puo essere richiesta l’ospedalizzazione
Nausea e vomito
Perdita di peso
Alterazioni elettrolitiche
Ottenere un accesso EV
Somministrare antiemetici
Torsione del funicolo spermatico
all’interno dello scroto.
Più comune nei neonati <12 mesi.
Può essere causata da trauma
contusivo, ma la causa è spesso
sconosciuta
Senza pronto intervento chirurgico,
il testicolo è destinato alla necrosi.
Insorgenza acuta di dolore
severo in un testicolo
Edema da un lato
dello scroto
Sangue nello sperma
Nausea e vomito
Senso di stordimento
Fornire cure di supporto
Trasporto rapido in Pronto Soccorso
Somministrare analgesici
I disturbi specifici comprendono:
iponatremia, ipernatremia,
ipokaliemia, iperkaliemia,
ipercalcemia, ipermagnesiemia.
La diagnosi viene fatta con esami
di laboratorio ed ECG
Nausea e vomito
Fornire cure di supporto
Somministrare antiemetici EV
Riproduttive
Iperemesi gravidica
Genitourinarie
Torsione testicolare
Metaboliche
Disturbi elettrolitici
(ECG, elettrocardiogramma; EV, per via endovenosa; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; HIV [Human Immunodeficiency Virus], virus
dell’immunodeficienza umana; SNC, sistema nervoso centrale; TC, tomografia computerizzata.)
posizionale benigna, neuronite vestibolare), occorre fornire
una terapia di supporto. Se il paziente presenta altri sintomi
neurologici, quali mal di testa o alterazione dello stato mentale,
dovreste sospettare un’emorragia intracranica. Si veda il Capitolo 2 per ulteriori informazioni riguardo le vertigini.
■■ Disturbi addominali
da patologie cardiopolmonari
Quando il disturbo addominale è accompagnato da difficoltà
respiratorie, dovreste considerare una possibile causa extraaddominale. Per esempio, segni e sintomi frequenti di un
infarto miocardico acuto possono includere dolore addominale
o epigastrico e nausea e/o vomito. L ’embolia polmonare e la
polmonite sono altre possibili cause di dolore addominale,
con dispnea e impegno respiratorio. È necessario acquisire un
elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni, se sospettate che
i sintomi del paziente siano dovuti a un problema cardiopolmonare.
Aneurisma dell’aorta addominale
L ’aneurisma dell’aorta addominale è una dilatazione di una
parte dell’aorta causata da una debolezza della parete vascolare. Queste dilatazioni della parete arteriosa in genere
aumentano di dimensione nel corso di diversi mesi o anni.
La maggior parte di tali aneurismi sacciformi non si rompe,
fissura o disseziona. Meno della metà dei pazienti con aneurisma dell’aorta addominale mostra la classica triade di
sintomi: ipotensione, dolore addominale o alla schiena e
massa addominale pulsante. Per questo motivo, dovreste
prendere in considerazione un aneurisma in tutti i pazienti
con sincope o uno solo dei segni della triade.
A causa delle grandi dimensioni dell’aneurisma dell’aorta, a
volte la sua rottura provoca una perdita massiccia di sangue e
la sopravvivenza è condizionata dalla capacità dell’organismo
stesso di compensare le perdite ematiche. Ogni paziente con
sospetto di rottura di un aneurisma dell’aorta addominale deve
essere trattato come un paziente critico. Può essere necessaria
una reintegrazione oculata e misurata di liquidi. Il trasporto
immediato in sala operatoria è necessario per un paziente con
diagnosi nota di aneurisma in rottura. Se un paziente di età
superiore a 50 anni lamenta dolori addominali o alla schiena,
in assenza di traumi dev’essere attentamente valutato per escludere un eventuale aneurisma, anche in assenza d’ipotensione o
masse pulsanti. Un’ecografia rappresenta la prima indagine diagnostica da eseguire al letto del paziente, seguita da una TC, se
necessario. In un paziente stabile si può procedere all’esecuzione della TC, per evidenziare perdite o rotture retroperitoneali
non riscontrabili in ecografia. È importante ricordare che,
anche con un paziente stabile, le condizioni cliniche possono
precipitare improvvisamente in qualsiasi momento. Anche i
pazienti con precedente intervento di ricostruzione vascolare
sono a rischio di una rottura dell’aneurisma.
Sindrome coronarica acuta
L ’infarto miocardico può essere accompagnato da nausea,
vomito e dolore epigastrico, che potrebbero far pensare a
patologie addominali quali ulcera peptica o gastrite. Anche
se può essere difficile distinguere tra la presenza di un problema del tratto gastrointestinale e un problema cardiaco,
valutate il paziente per escludere una sindrome coronarica
acuta e iniziare la terapia appropriata. Uno sguardo al
Capitolo 5 vi aiuterà a rivedere diagnosi e trattamento della
sindrome coronarica acuta e dell’infarto del miocardio.
272
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Embolia polmonare
Come la sindrome coronarica acuta, un’embolia polmonare
deve essere sospettata in tutti i pazienti che presentano un
dolore addominale nei quadranti superiori. Un’embolia polmonare è una condizione pericolosa per la vita che si verifica
quando un trombo (un coagulo di sangue, una placca di colesterolo o una bolla di aria) viaggia attraverso il flusso sanguigno e si arresta in un’arteria polmonare. L ’area del polmone
perfuso da quella porzione di arteria polmonare non riceve
più sangue ossigenato, causando dolore e dispnea.
Dovreste sospettare un’embolia polmonare nei pazienti
immobilizzati a letto per fratture dell’anca e delle ossa lunghe,
in persone sedentarie o che hanno recentemente portato a
termine un lungo volo o viaggio in auto, nelle persone che
fumano, che fanno uso di contraccettivi orali, in quelle con
pregresse trombosi venose profonde o neoplasie e nelle donne
in gravidanza o che hanno avuto una recente gravidanza. Si
veda il Capitolo 3 per ulteriori informazioni sull’embolia
polmonare.
Polmonite lobare
La polmonite lobare in alcuni pazienti provoca dolore addominale ai quadranti superiori. Il dolore tende a essere più
localizzato dal paziente rispetto alla broncopolmonite, perché
in genere interessa un intero polmone. La polmonite lobare
in genere è accompagnata da febbre, dolore toracico e difficoltà respiratorie. Si veda il Capitolo 3 per ulteriori informazioni sulla polmonite lobare.
■■ Cause genitourinarie
di disturbo addominale
Sanguinamento vaginale
Distacco di placenta Durante la seconda metà della gravidanza, circa il 4% delle donne presenta un sanguinamento
vaginale. Il sanguinamento durante il secondo trimestre è
indice di un’imminente sofferenza fetale e dovrebbe essere
considerato un’emergenza. Il distacco di placenta, in cui
avviene la separazione prematura della placenta dalla parete
uterina, è responsabile da solo di circa il 30% di tutti i casi
di sanguinamento nella seconda metà della gravidanza. Un
trauma, l’ipertensione materna o la preeclampsia possono
tutti scatenare un distacco di placenta. Altri fattori di rischio
sono rappresentati dall’età inferiore a 20 anni, età avanzata
rispetto alla gravidanza, parti multipli, storia di fumo, un
primo aborto spontaneo, pregresso distacco della placenta e
uso di cocaina.
Un distacco di placenta dovrebbe essere preso in considerazione in tutte le gravidanze con sanguinamento vaginale,
contrazioni, dolorabilità addominale o uterina e una diminuzione del movimento fetale. Circa l’80% delle pazienti con un
distacco di placenta ha un sanguinamento vaginale. Il sangue
di solito è di colore scuro. Con piccoli distacchi, il sanguinamento può non essere notato fino alla comparsa delle perdite.
La quantità di sangue perso può variare da minime quantità
a cospicue perdite, tanto da mettere la paziente in pericolo di
vita. Queste pazienti possono passare da una condizione di
stabilità clinica a una di criticità in un breve periodo. È presente una sofferenza fetale con morte del nascituro in circa il
15% dei casi. La valutazione deve essere condotta alla ricerca
di sanguinamento vaginale, contrazioni uterine, tonicità
uterina e valutazione dell’attività cardiaca fetale. Nella sofferenza fetale i toni cardiaci possono avere frequenza ridotta o
essere assenti e indicano che la vita del feto è compromessa.
L ’esame vaginale diretto non deve essere eseguito fino a
quando non si è esclusa una situazione di placenta previa
attraverso l’ecografia. La gestione nelle prime fasi si basa sulla
gravità del sanguinamento e prevede ossigeno, infusione di
liquidi attraverso accessi EV di grosso calibro, utilizzo di
sangue e globulina Rh, se la gravida è Rh negativa.
Placenta previa In alcune donne gravide, la placenta si
impianta nel canale cervicale. Quest’anomalia è una delle
principali cause di sanguinamento vaginale nel secondo e nel
terzo trimestre; essa può essere individuata nelle prime fasi
della gravidanza e può risolversi spontaneamente quando
l’utero si sviluppa. Tuttavia, la gravida è a rischio di sanguinamento rilevante, se la condizione non si risolve e la placenta occlude completamente il collo dell’utero. L ’ecografia
è utile per localizzare la placenta. L ’età avanzata della madre,
le ripetute gravidanze, una storia di fumo e precedenti tagli
cesari predispongono alla placenta previa. La paziente di
solito presenta un episodio di sanguinamento rosso brillante
senza manifestazioni dolorose. In alcune pazienti (20%) il
sanguinamento è accompagnato da dolore uterino. Dovete
raccogliere informazioni precise e circostanziate riguardo al
sanguinamento; molte pazienti possono avere avuto un episodio iniziale che si è arrestato spontaneamente e averne
ulteriori in fase di gravidanza più avanzata. Oltre al sanguinamento, ricercate i segni e sintomi di shock, valutate il tono
uterino (di solito morbido e non dolente) e i toni cardiaci
fetali. In questa fase non devono essere effettuati esami vaginali o rettali. L ’utilizzo dello speculum può innescare emorragia, se il problema è già presente (si veda il Capitolo 1 per
ulteriori informazioni sulla valutazione). Monitorate il rischio
di un’eventuale comparsa di coagulazione intravascolare disseminata (DIC, Disseminated Intravascular Coagulation). I
decessi materni per placenta previa sono associati a perdita
di sangue o a DIC. Se necessario, sostenete lo stato emodinamico della paziente attraverso la somministrazione di ossigeno e l’infusione di fluidi e sangue attraverso due accessi EV
di grosso calibro.
●
Mentre il distacco della placenta tende a presentarsi con
dolori addominali e sanguinamento vaginale, la placenta
previa tende a presentarsi con sanguinamento vaginale
ma senza dolore.
Dolore addominale in gravidanza
Preeclampsia/HELLP La preeclampsia con la sindrome HELLP
(H [Hemolysis], emolisi; EL [Elevated Liver enzymes], aumento
degli enzimi epatici; LP [Low Platelet count], basso numero di
piastrine) è una complicanza particolarmente temibile durante
la gravidanza. La preeclampsia, che si verifica nel 6-8% delle
gravidanze, è caratterizzata da ipertensione arteriosa e proteinuria. Il rischio di preeclampsia è più elevato tra le donne di
età inferiore ai 20 anni, nelle primipare e nei parti gemellari,
nel diabete gestazionale, con obesità e nelle donne gravide
con familiarità per ipertensione gestazionale. L ’ipertensione
gestazionale in genere si risolve entro 6 settimane dopo il parto.
I sintomi principali della preeclampsia sono il dolore in ipocondrio destro o in epigastrio, nausea e vomito e disturbi visivi. Le
pazienti devono essere monitorate per evidenziare eventuale
iperriflessia o scosse tonico-cloniche. Possono insorgere convulsioni, nel qual caso è utile impiegare solfato di magnesio per
la gestione dell’episodio acuto.
La sindrome HELLP è considerata da alcuni autori come
una forma grave e rara di preeclampsia, mentre altri suggeriscono che potrebbe essere identificata come una sindrome a
sé stante. Le cause della sindrome HELLP non sono certe.
La sindrome HELLP è spesso mal diagnosticata o diagnosticata con notevole ritardo, per cui la ricerca precoce dei
segni e dei sintomi che la caratterizzano è di vitale importanza. La sindrome HELLP in genere si riscontra prima del
parto, ma può presentarsi anche durante il periodo post
partum (circa un terzo dei casi compare dopo il parto). La
maggior parte delle pazienti lamenta malessere diffuso,
dolore epigastrico, nausea, vomito e mal di testa. La chiave
per l’identificazione è il riscontro di un basso numero di
piastrine all’emocromo. Un elevato valore di D-dimero può
aiutare a identificare la sindrome HELLP. Nel preospedaliero
il trattamento è di supporto, con l’obiettivo di stabilizzare la
pressione sanguigna, infondere liquidi ed eventualmente
rimpiazzare i prodotti ematici e di monitoraggio per cogliere
rapidamente i segni dello svilupparsi di una DIC. I farmaci
utilizzati possono includere corticosteroidi (per favorire lo
sviluppo del polmone fetale), solfato di magnesio, idralazina
o labetalolo (per affrontare l’ipertensione). Il parto può
essere indotto per salvaguardare la vita del feto e della
madre.
Gravidanza ectopica Nella gravidanza ectopica, l’impianto
dell’ovulo fecondato avviene al di fuori dell’utero, rappresentando una condizione pericolosa per la vita della donna. Di
solito il sito d’impianto in questa condizione è la tuba di
Falloppio, ma l’ovulo può anche impiantarsi in altre aree della
cavità addominale. Se l’impianto dell’ovulo fecondato avviene
nella tuba di Falloppio, questa inizia ad allungarsi e ad
aumentare di volume, provocando dolore e sanguinamento.
Il sanguinamento può essere interno o vaginale.
I fattori di rischio per la gravidanza ectopica includono
cicatrici o infiammazione del bacino da precedenti interventi chirurgici, pregresse gravidanze extrauterine, malattia
infiammatoria pelvica, legatura delle tube e utilizzo di un
dispositivo intrauterino per il controllo delle nascite. In
genere i sintomi si manifestano entro 5-10 settimane dall’impianto dell’ovulo, quando molte donne non sono ancora
consapevoli della loro gravidanza. Considerate una gravidanza ectopica in ogni donna in età fertile che presenta un
sanguinamento vaginale, con o senza dolore addominale.
Specialmente dopo una rottura ectopica il sanguinamento
può essere grave, ponendo la paziente in serio pericolo
di vita.
Il trattamento iniziale ha come obiettivo di garantire la
pervietà delle vie aeree, la respirazione e il reperimento di un
accesso EV. In Pronto Soccorso è necessario eseguire un test
di gravidanza sull’urina o sul siero, per stabilire se la paziente
è in stato di gravidanza. Se la gravidanza è confermata, è utile
determinarne lo stadio attraverso il dosaggio del beta-hCG
Cause di disturbo o dolore addominale
273
(human Chorionic Gonadotropin, gonadotropina corionica
umana). Questi livelli tendono ad aumentare con il progredire della gravidanza. In seguito, è necessaria l’esecuzione di
un’ecografia transvaginale per determinare se la gravidanza è
uterina o extrauterina. Nel secondo caso è necessario l’intervento chirurgico.
Iperemesi L ’iperemesi si verifica all’inizio della gravidanza,
di solito nel primo trimestre, e può portare a disidratazione
e squilibrio idroelettrolitico. È caratterizzata da perdita di
peso, sofferenza metabolica e chetosi. Una volta escluse altre
cause di vomito, la gestione comprende idroterapia, elettroliti
e antiemetici.
Patologia renale
I pazienti con malattia renale presentano spesso nausea e
vomito. Come per tutti i pazienti, la valutazione iniziale ha
come obiettivo di individuare i sintomi pericolosi per la vita.
I segnali d’allarme sono l’alterazione dello stato di coscienza,
la presenza di segni di scompenso cardiaco congestizio, le
aritmie cardiache e gli squilibri elettrolitici. I molti luoghi
comuni relativi ai pazienti con patologie renali sono illustrati
nel Box 7-6.
L ’insufficienza renale in genere è classificata come acuta o
cronica. Nell’insufficienza renale acuta, i reni smettono improvvisamente di funzionare e i prodotti di scarto cominciano velocemente ad accumularsi. Se questo squilibrio non è corretto, il
quadro evolve in un’insufficienza renale cronica.
Insufficienza renale acuta L ’insufficienza renale acuta può
essere distinta in tre fasi, oligurica, diuretica e di recupero,
riassunte nella Tabella 7-13. La fase oligurica può essere
dovuta a deficit prerenale, deficit intrinseco o renale e deficit
postrenale. Nell’insufficienza prerenale, il rene soffre di una
perfusione inadeguata, trattenendo fluidi; ciò ritarda la velocità di filtrazione glomerulare e favorisce il riassorbimento di
sodio e acqua. Questo processo in genere è reversibile, se
trattato entro 24 ore dall’esordio. Se siete chiamati ad assistere
un paziente in insufficienza renale acuta, dovete sapere come
identificare le complicanze più temute dell’insufficienza
renale acuta: edema polmonare e iperkaliemia. Il trattamento
aggressivo della causa d’insufficienza renale acuta (emorragia,
sepsi, scompenso cardiaco congestizio o shock di qualsiasi
tipo) è il miglior modo per arrestare l’insufficienza renale
acuta prerenale in ambito preospedaliero. Se non gestita correttamente, l’insufficienza prerenale progredirà in insufficienza renale cronica, con conseguente danno irreversibile al
tessuto renale.
Il deficit renale intrinseco con insufficienza renale acuta è
comunemente causato da malattia autoimmune, ipertensione
arteriosa non controllata e diabete mellito. I metalli pesanti,
i veleni e i farmaci nefrotossici possono essere responsabili
di un’insufficienza renale acuta intrinseca. I pazienti con
ustioni, emergenze da calore o lesioni da schiacciamento
possono andare incontro a una rabdomiolisi, condizione in
cui la mioglobina liberata dai muscoli danneggiati ostruisce
la parte tubolare dei nefroni, causando danni permanenti se
non trattata tempestivamente. La mioglobina nelle urine ne
rende il colore simile a quello del tè, fornendo un indizio
precoce del danno iniziale.
274
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Box 7-6 Miti e leggende
●
●
Somministrazione di liquidi: i liquidi non dovrebbero essere
rifiutati a un paziente con insufficienza renale che ha bisogno
di reintegrazione volemica. Invece, se possibile, consultate un
medico prima di iniziare una rianimazione aggressiva con
liquidi. I pazienti ipotesi o ipovolemici dovrebbero ricevere un
bolo di fluidi, quando indicato. Fate attenzione a limitare le
infusioni in pazienti che non hanno bisogno di liquidi. Nei
pazienti con insufficienza renale in genere è difficile ottenere
un accesso EV. Se l’accesso EV è indicato, l’infusione non
dovrebbe essere ritardata solo perché un paziente ha un’insufficienza renale.
Somministrazione di diuretici: in alcuni stadi di malattia, i
pazienti con insufficienza renale continuano ad avere un certo
grado di funzione renale residua. Questi pazienti possono
presentare fino al 20% della normale funzione renale, per cui
un paziente che presenta edema polmonare può rispondere a
una grande dose di un diuretico dell’ansa come la furosemide.
I pazienti stessi saranno in grado di dirvi se conservano ancora
la formazione di urine. I pazienti con insufficienza renale spesso
richiedono forti dosi di diuretici; pertanto, consultatevi con un
medico, se necessario, prima di iniziare la terapia. È importante
notare come, oltre alla diminuzione del volume del liquido
attraverso l’aumento dell’escrezione renale, la furosemide
provoca vasodilatazione, che ha un effetto secondario terapeutico sul sovraccarico di liquidi.
●
●
Somministrazione di morfina: il dolore non è trattato nel 75%
dei pazienti con insufficienza renale, perché la somministrazione di farmaci antidolorifici nei pazienti con insufficienza
renale è molto controversa. La codeina, la meperidina (Demerol),
il propossifene (Darvon) e la morfina sono farmaci antidolorifici escreti per via renale. I metaboliti si accumulano nei
pazienti con malattia renale cronica e possono causare neurotossicità. Secondo la World Health Organization (WHO), il
farmaco migliore per il trattamento del dolore nel paziente
con insufficienza renale è il fentanil, che si è dimostrato sicuro
ed efficace nei pazienti con malattia renale cronica. Può essere
usato con cautela anche l’idromorfone (Dilaudid). La WHO
invece raccomanda di non utilizzare codeina, meperidina,
propossifene e morfina. Alcuni autori esprimono parere favorevole all’utilizzo della morfina in condizioni di emergenza
(ossia edema polmonare, infarto miocardico acuto). In caso di
dubbio, consultatevi sempre con il vostro medico specialista.
La succinilcolina dovrebbe essere evitata nei pazienti con
malattia renale.
Ricordate che tutti i pazienti sottoposti a dialisi richiedono particolare attenzione per quanto riguarda QUALSIASI farmaco, a
causa delle alterate farmacocinetica e farmacodinamica che
aumentano il rischio di reazioni avverse. Sono pazienti ad alto
rischio per problemi farmaco-correlati.
Tabella 7-13 Fasi di sviluppo dell’insufficienza renale acuta
Fase
Descrizione e caratteristiche
Trattamento
Oligurica
Di solito dura 10-20 giorni con la produzione
di urina che cala di 50-400 mL/die
Proteinuria
Iponatriemia
Iperkaliemia
Acidosi metabolica
Diuretica
La produzione di urine supera i 500 mL in 24 ore
Provoca la perdita di sodio e potassio nelle urine
Può indurre ipovolemia, poiché il paziente può
perdere fino a 3000 mL nelle 24 ore attraverso
la diuresi
Di recupero
Può durare settimane o mesi
Monitorate l’aspetto dell’ECG (picco d’onda T e QRS allargato)
per iperkaliemia
Verificare la potassemia
Siate pronti a somministrare bicarbonato di sodio e di calcio
fino al momento in cui può essere avviata la dialisi
Monitorare i segni di comparsa di uno scompenso cardiaco
congestizio
Monitorare la presenza di disturbi elettrolitici e di segni
di ipovolemia
Siate pronti a somministrare liquidi ed elettroliti per sostituire
il 75% della perdita di volume del giorno precedente
Siate pronti a trattare emorragie gastrointestinali
e insufficienza respiratoria
Evitare il sovraccarico di liquidi
Monitorare attentamente gli elettroliti e l’equilibrio
dei liquidi
(ECG, elettrocardiogramma.)
Nel deficit postrenale il normale deflusso di urina è impedito, causando un ristagno e un riflusso di urina negli ureteri
e nei reni e un quadro d’idronefrosi. Questo processo altera
la funzionalità renale e può portare alla necrosi cellulare. Se
il deflusso non è risolto, il quadro può sfociare in un’insufficienza renale cronica.
I test di laboratorio che indicano lo stato della funzione
renale sono il dosaggio dell’urea (BUN, Blood Urea Nitrogen)
e la creatinina serica. Se i valori di questi esami sono entrambi
elevati, il paziente deve essere valutato alla ricerca di un’insufficienza renale. Il rapporto normale BUN/creatinina è inferiore
a 20:1. Un rapporto superiore a 20:1 suggerisce una causa
prerenale del problema, mentre un rapporto inferiore a 20:1
indica una causa intrinseca di insufficienza renale acuta.
Insufficienza renale cronica Si definisce insufficienza renale
cronica la perdita permanente della funzione renale. La soglia
per questa turba metabolica è raggiunta quando si verifica il
danneggiamento o la distruzione dell’80% del milione di
nefroni presenti. A questo punto la dialisi o il trapianto renale
è necessario per la sopravvivenza. Nella cura del paziente con
insufficienza renale cronica, dovete sapere come la malattia
in genere viene trattata ed essere consapevoli delle complicanze che la malattia e il trattamento stesso possono portare,
soprattutto la dialisi.
Lo squilibrio dei fluidi può condurre a iper- o ipotensione e
a edema polmonare. Il sovraccarico vascolare causato da ritenzione di liquidi e di sodio può essere responsabile della comparsa di ipertensione o dello scompenso cardiaco congestizio.
Siate prudenti nella gestione delle infusioni e, nei pazienti con
ipertensione, considerate l’utilizzo di diuretici non risparmiatori di potassio, ACE-inibitori o vasodilatatori periferici.
I pazienti con scompenso cardiaco congestizio possono
andare incontro a edema polmonare con crepitii, dispnea,
distensione venosa giugulare, ingrossamento epatico ed edema
delle estremità. In questi casi il trattamento di scelta prevede
la somministrazione di nitrati e la ventilazione a pressione
positiva attraverso un dispositivo con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP, Continuous Positive Airway
Pressure) o pressione positiva delle vie aeree a due livelli
(BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure) (si veda il Capitolo 3). Supportate la ventilazione, mettete il paziente in una
posizione comoda, monitorate i parametri vitali e valutate la
presenza di danni cardiaci attraverso un ECG a 12 derivazioni. In caso di paziente ipoteso, somministrate piccoli boli
di liquido di 200-300 mL. La soluzione di Ringer lattato non
deve mai essere usata, perché contiene potassio.
Il paziente con disturbi renali può anche avere una sindrome
coronarica acuta. È importante ricordare che molti pazienti con
patologie renali hanno anche il diabete, per cui ogni sintomo
di patologia coronarica può essere mascherato o assente. Per
questi pazienti eseguite sempre un ECG a 12 derivazioni e
monitorate i parametri vitali. Nel caso sospettiate un infarto
miocardico acuto o se il paziente mostra battiti prematuri ventricolari, somministrate ossigeno. Liquidi e farmaci antianginosi
potrebbero essere indicati. Inoltre, può essere necessaria la
somministrazione di farmaci antiaritmici. Consultate il medico
durante la somministrazione di farmaci a pazienti con patologie
renali, a causa della complessità dell’assetto idroelettrolitico e
del potenziale coinvolgimento multisistemico.
Non trascurate la possibilità di un’eventuale iperkaliemia,
che rappresenta una minaccia per la vita. Essa può instaurarsi rapidamente nel paziente con insufficienza renale e l’astenia
può essere l’unico segno o sintomo presente. I pazienti possono infatti rimanere asintomatici fino a pochi istanti prima
del verificarsi di un’aritmia mortale. Il monitoraggio cardiaco
e l’esecuzione di esami di laboratorio in tempi rapidi vi aiuteranno a identificare tale complicanza in tempo e a trattarla. Nel
caso sospettiate un’iperkaliemia, la terapia dovrebbe comprendere calcio, insulina, salbutamolo, furosemide e polistirene
sulfonato.
Il gluconato di calcio deve essere somministrato per proteggere il miocardio, l’insulina e il salbutamolo favoriscono
l’ingresso del potassio nelle cellule, la furosemide aumenta
l’escrezione renale di potassio e il polistirene sulfonato rimuove
il potassio da parte dell’intestino. Se è presente acidosi, si
dovrebbe somministrare anche bicarbonato di sodio. Ulteriori
informazioni sull’iperkaliemia possono essere trovate nel
Capitolo 6. L ’acidosi derivante da squilibrio elettrolitico, ipoperfusione o complicanze del diabete può essere identificata
se il paziente presenta un alterato stato mentale, un respiro di
Kussmaul o valori emogasanalitici anormali. La gestione del
Cause di disturbo o dolore addominale
275
quadro di acidosi può includere la ventilazione di supporto,
la somministrazione di liquidi e forse anche di bicarbonato di
sodio, per affrontare lo squilibrio elettrolitico.
La somministrazione di farmaci anticoagulanti durante la
dialisi può causare emorragie. Queste emorragie sono complicate dall’anemia causata dalla diminuzione della secrezione
di eritropoietina, la quale riduce la produzione di eritrociti.
Dovreste mantenere un alto indice di sospetto di emorragia nel
caso il paziente presenti dispnea e dolore toracico. La perdita
di sangue può essere evidente, come di solito si riscontra in un
trauma a un accesso vascolare, oppure non così evidente, come
in caso di perdita di sangue occulto attraverso un sanguinamento gastrointestinale. In queste situazioni le priorità nel
preospedaliero riguardano il controllo dell’emorragia, l’assicurare un’adeguata ossigenazione e il supporto di liquidi.
Nel caso in cui il paziente presenti un’insorgenza improvvisa
di dispnea, difficoltà respiratoria, dolore toracico, cianosi e
ipotensione, è possibile ipotizzare un quadro clinico di embolia
polmonare. Se il sospetto di embolia si evidenzia durante una
seduta dialitica, posizionate il paziente sul lato sinistro e somministrate ossigeno ad alto flusso. Inoltre, dovreste mantenere
l’accesso EV ed essere pronti a sostenere la pressione arteriosa.
Considerate la possibilità di mettere il paziente in posizione di
Trendelenburg modificata. Questa posizione è utilizzata per
intrappolare l’aria nel ventricolo destro.
La sindrome da squilibrio è un possibile disturbo riferito
da alcuni pazienti durante o immediatamente dopo le sedute
di emodialisi. I ricercatori ritengono che la sindrome sia
causata da un edema cerebrale che si sviluppa quando il
livello di BUN si abbassa troppo rapidamente. Nei casi lievi,
il paziente può lamentare mal di testa, agitazione, nausea,
contrazioni muscolari e stanchezza. Nei casi più gravi, i segni
e i sintomi includono ipertensione, alterato stato mentale,
convulsioni e coma. L ’evento può essere fatale. Nella maggior
parte dei casi, tuttavia, l’episodio è autolimitante e si risolve
nell’arco di poche ore. Se il paziente ha un attacco epilettico,
considerate la somministrazione di farmaci anticonvulsivanti.
Nella sindrome da disequilibrio, la prevenzione è la priorità
e si ottiene rallentando la velocità con cui il BUN è rimosso
dal corpo durante l’emodialisi. Altre considerazioni sulla
valutazione sono riportate nel Box 7-7.
Calcolosi renale
I calcoli renali si formano come conseguenza di alterazioni
metaboliche, in primo luogo l’accumulo di calcio. Sono maggiormente a rischio di calcolosi renale gli uomini, le persone
con una familiarità per le calcolosi renali, quelle che fanno
abuso di lassativi, i pazienti con iperparatiroidismo primario,
malattia di Crohn, acidosi tubulare renale e ricorrenti infezioni del tratto urinario.
Sebbene la completa ostruzione delle vie escretrici da calcoli
renali sia un’evenienza assai rara, essa è possibile e può far precipitare un’insufficienza renale. Le dimensioni e la posizione del
calcolo determinano la sua capacità di passare attraverso l’uretere.
I pazienti in genere lamentano un dolore costante al fianco che
s’irradia all’inguine, il dolore è descritto crampiforme, con fasi di
esacerbazione e di remissione, di tipo colico in conseguenza
dell’iperperistalsi della muscolatura liscia dell’uretere. Possono
essere presenti nausea, vomito ed ematuria. La contemporanea
presenza di febbre indica un’infezione, ma è un reperto raro.
276
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
Box 7-7 Considerazioni sulla valutazione dei pazienti con insufficienza
renale cronica
I pazienti con insufficienza renale cronica sono tra quelli di più
difficile gestione. Essi presentano spesso una moltitudine di problemi, molti dei quali ingenerati dal quadro d’insufficienza renale
cronica e malattia renale all’ultimo stadio. Sono pazienti che
presentano comorbidità e un’importante anamnesi patologica.
Alcuni dei problemi più frequenti nel paziente con insufficienza
renale sono:
●
●
●
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●
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●
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●
●
Edema polmonare − scompenso cardiaco congestizio ed
edema polmonare.
Ipertensione.
Ipotensione − complicanza da perdita di liquidi o sepsi. L ’ipotensione di solito scende durante la seduta di dialisi.
Uremia − può portare a versamento pericardico e in rari casi a
tamponamento cardiaco. AUSCULTATE ATTENTAMENTE I TONI
CARDIACI!
Squilibri elettrolitici − iperkaliemia (di solito asintomatici;
considerate l’iperkaliemia in OGNI paziente che presenta insufficienza renale cronica o malattia renale all’ultimo stadio),
iponatriemia (stato mentale alterato e convulsioni), ipocalcemia (tetania, parestesie), ipermagnesemia (debolezza, perdita
di riflessi, aritmie).
Acidosi − può presentarsi con dispnea a causa del lavoro
respiratorio da iperpnea compensativa.
Dolore toracico − può essere pleurico o causato da versamento pericardico (comune in pazienti allo stadio terminale
della malattia renale), infarto miocardico.
Cambiamenti nell’ECG − picco delle onde T, allargamento del
QRS, onde P a bassa tensione o assenti, appiattimento dell’onda T, depressione del tratto ST, onda U prominente.
Infezioni − cateteri endovenosi infettati, fistole, ulcere diabetiche ecc.
Problemi di sanguinamento gastrointestinale − appendicite,
pancreatite, diverticolite.
Dolore delle estremità − ischemia distale degli arti da fistole
arterovenose.
Tendenza al sanguinamento − dovuto all’uso di eparina
durante la dialisi.
●
Disturbi neurologici − vertigini, cefalea e, in casi gravi, alterazioni dello stato mentale (la sindrome da squilibrio dialitico
è una complicanza neurologica comune).
La valutazione del paziente con insufficienza renale è simile a
quella di qualsiasi altro paziente, ma particolare attenzione
dovrebbe essere rivolta a determinate funzioni vitali. Il vostro
indice di sospetto dovrebbe aumentare per problemi quali
aritmie cardiache, emorragie interne, ipoglicemia, alterazione
dello stato mentale e convulsioni. Quando valutate un paziente
in trattamento dialitico, le informazioni fondamentali per il vostro
trattamento includono:
Calendario della dialisi:
Centro di riferimento e numero di sedute (in genere 3 giorni
alla settimana) o effettuazione di dialisi a domicilio (in
genere 6 giorni a settimana di dialisi peritoneale)
● Ultima seduta e prossima seduta di dialisi programmata
● Lunghezza dell’ultima seduta dialitica (quando hanno avuto
inizio le dialisi e per quanto tempo durano di solito le sedute?)
Peso a secco (peso stimato del paziente con normale equilibrio di liquidi)
Il paziente produce ancora urine?
Peso attuale − per determinare se il paziente ha un sovraccarico di liquidi (1 L equivale a 1 kg).
Dove sono gli accessi vascolari e c’è un qualsiasi segno d’infezione?
Se il paziente perde un appuntamento di dialisi ha dispnea,
dolore toracico o ipertensione?
Edemi periferici, reflusso epatogiugulare, distensione delle
vene giugulari (non sempre scompenso cardiaco congestizio),
brusii, soffi e sfregamenti.
● All’esame obiettivo prestate particolare attenzione ai toni cardiaci, ai rumori polmonari e ai segni di edema.
●
A causa delle numerose complicazioni che sorgono nel trattamento del pazienti con insufficienza renale, la consulenza specialistica online è molto incoraggiata. Quando chiedete consiglio a
un qualsiasi specialista, è imperativo informarlo che state trattando
un paziente con insufficienza renale in terapia dialitica.
(ECG, elettrocardiogramma.)
Nel preospedaliero il trattamento è di supporto. Trasportate
il paziente in posizione comoda, reperite un accesso EV e
somministrate farmaci antidolorifici e antiemetici. In ospedale,
è utile eseguire la ricerca di sangue nelle urine, oltre alla BUN
e alla creatinina. A completamento dell’iter diagnostico verranno eseguiti gli studi ecografici o una TC.
polifagia e acidosi metabolica. Questa complicanza è più frequente nei pazienti con diabete di tipo 1, ma è riscontrabile
anche in quelli con diabete di tipo 2, soprattutto in presenza
d’infezioni. Maggiori informazioni su altre cause endocrine di
nausea e vomito legate a disturbi addominali sono disponibili
nel Capitolo 6.
■■ Cause endocrine di dolore addominale
■■ Cause infettive di dolore addominale
Chetoacidosi diabetica
Sepsi
La chetoacidosi diabetica è una complicanza del diabete pericolosa per la vita. Essa è caratterizzata da nausea, vomito,
dolore addominale, oltre a poliuria, polidipsia, iperglicemia,
Nella presentazione tipica di un quadro di sepsi, spesso il dolore
addominale è assente, mentre sono osservabili nausea e vomito.
La sepsi è trattata anche nel Capitolo 4 relativo allo shock.
Considerazioni conclusive
Considerazioni particolari
■■ Trasporto dei pazienti
Scegliere un’appropriata strategia di trasporto in un paziente
con un problema addominale può essere complicato. In
primo luogo è necessario capire se il paziente è in condizioni
critiche e stabilire quale mezzo di trasporto il paziente può
tollerare. Il trasporto aereo con variazioni di altitudine può
causare un peggioramento dei dolori addominali come conseguenza della variazione di pressione. Il sistema digestivo
contiene una grande quantità d’aria. In circostanze normali,
la pressione nel sistema gastrointestinale è uguale alla pressione dell’ambiente esterno. A un’altezza di 7500 metri o
superiore, tuttavia, questi gas possono espandersi al diminuire della pressione barometrica. Il gas in espansione, a sua
volta, aumenta la pressione sul diaframma, diminuendo così
la capacità dei polmoni di espandersi.
In un paziente che ha avuto recenti interventi di chirurgia
addominale, il trasporto aereo a una quota elevata può essere
effettuato solo dopo aver applicato un sondino nasogastrico
e una sonda rettale al fine di ottenere una diminuzione della
pressione addominale. Svuotate i sacchetti per stomia e verificate attentamente che il nuovo sacchetto non si rompa a
causa di un accumulo eccessivo di gas. Si veda il Capitolo 1
per informazioni dettagliate sulla sicurezza del paziente
durante le fasi di trasporto.
■■ Pazienti anziani
La cura dei pazienti anziani rappresenta una sfida importante nelle fasi di soccorso preospedaliero. A causa della
diminuita riserva cardiaca e polmonare, dell’alterata motilità
gastrica e dell’alimentazione inadeguata, questi pazienti
spesso oppongono minore resistenza e offrono maggiore
vulnerabilità a malattie quali aneurisma dell’aorta addominale,
colite ischemica, pancreatite, colecistite e ostruzione dell’intestino crasso.
Molte patologie addominali che diventano più frequenti
con l’avanzare dell’età si presentano con quadri sintomatologici spesso ambigui e sfumati. In effetti, nei pazienti con
più di 50 anni la diagnosi di dolore addominale ha un tasso
di accuratezza inferiore al 50% rispetto alle altre fasce di età.
Il tasso scende a meno del 30% nei pazienti con età superiore a 80 anni. Altri fattori confondenti la diagnosi sono
rappresentati dall’alto numero di farmaci assunti, che
possono mascherare alcuni segni di malattie importanti, e
dalla difficoltà di raccogliere un’anamnesi affidabile e completa a causa di deficit di memoria, demenza, disturbi dell’udito o ansia.
■■ Pazienti obesi
L ’obesità patologica è definita da un indice di massa corporea
(BMI, Body Mass Index) uguale o maggiore a 40 o, in alternativa, da un sovrappeso di oltre 45 kg. Questa condizione è
divenuta statisticamente preoccupante negli Stati Uniti. Spesso
vengono eseguiti interventi chirurgici per facilitare la perdita
di peso nei pazienti con obesità patologica. Gli interventi
277
chirurgici hanno come obiettivo la riduzione delle dimensioni dello stomaco e della circonferenza dell’intestino. Il
bendaggio gastrico, per esempio, riduce la quantità di cibo
che il paziente può ingerire limitando la dimensione dello
stomaco. Queste bande sono talvolta modulabili, consentendo al chirurgo di aumentare o diminuire le dimensioni
come indicato. La seconda opzione è il bypass gastrico chirurgico, in cui il cibo è deviato dallo stomaco alla parte
superiore dell’intestino tenue, dove viene creata una sacca
delle dimensioni di un uovo. A differenza del bendaggio
gastrico, questo intervento non è reversibile.
I problemi di carattere clinico che potrebbero interessare
i pazienti bariatrici dovrebbero essere affrontati con gli stessi
nel momento in cui si mettono in atto le procedure. Come
per tutti gli interventi chirurgici, per entrambe le procedure
è presente il rischio di complicazioni, quali infezioni, sanguinamento, dolore addominale, ernia addominale, trombosi
venosa profonda degli arti inferiori secondaria a inattività
motoria. Le potenziali complicanze specifiche nel postoperatorio della chirurgia bariatrica comprendono nausea, vomito,
diarrea, squilibrio elettrolitico e malnutrizione, specialmente
se il paziente non assume la terapia vitaminica integrativa.
Queste complicanze sono sempre presenti e non legate solamente all’atto chirurgico.
■■ Pazienti gravide
Quando si valuta una donna in età fertile per un dolore addominale, dovreste presumere che sia in gravidanza fino a prova
contraria. Molte complicazioni della gravidanza possono
essere scambiate per disturbi addominali e questi possono
essere aggravati dalla gravidanza. Ricordate che i farmaci somministrati per i sintomi addominali possono essere nocivi per
il feto.
Nella gestione della donna in gravidanza, la sopravvivenza
di entrambi i pazienti dipende dal mantenimento di una
perfusione adeguata della madre. Con l’aumento delle dimensioni del feto cresce la pressione esercitata sugli organi
interni, sul diaframma e sulla vena cava. Durante la gravidanza, a causa dell’aumentata gittata cardiaca e dell’espansione del volume intravascolare, i segni d’ipoperfusione
possono essere tardivi e sfumati. Durante la seconda metà
della gravidanza dovrete posizionare la gravida in modo
attento e sul fianco sinistro, per evitare di innescare ipotensione da compressione della vena cava. È necessario trasportare la gravida a rischio in un ospedale dove sia presente
un reparto di Ostetricia.
Considerazioni conclusive
La valutazione del paziente con disturbi addominali inizia
con l’osservazione iniziale ed è rivolta a comprendere se il
paziente è critico o non critico (si veda il Capitolo 1). Lasciate
che questa prima impressione vi conduca a decidere se intervenire immediatamente, oppure vi porti a eseguire una valutazione più dettagliata. Cercate in prima battuta le condizioni
critiche o pericolose per la vita del paziente, e poi prendete
in considerazione quelle meno minacciose. La regola generale
è di ricercare la diagnosi più probabile e comune, per poi
278
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
indirizzarsi verso le patologie più rare. Per confermare o
escludere le variabili che compongono la vostra diagnosi
differenziale, utilizzate strumenti metodologici validati come
gli acronimi SAMPLE e OPQRST, l’esame obiettivo e i valori
di laboratorio. Nel caso d’instabilità clinica, la precedenza va
sempre al supporto delle vie aeree, della respirazione e della
circolazione. Una volta che il paziente è stato stabilizzato,
tornate alla vostra valutazione. Poiché le cause di disturbo
addominale sono così numerose, è sbagliato avere la presunzione di giungere a una diagnosi definitiva in fase di gestione
preospedaliera. La strategia preospedaliera migliore per molti
pazienti con disturbi addominali è la valutazione dei segni e
dei sintomi, garantendo una terapia di supporto e fornendo
un veloce trasporto in ospedale.
Soluzione dello scenario
1 Il dolore addominale di questa paziente può dipendere
da numerose cause. La signora è ancora in età fertile,
quindi è possibile che abbia un problema ginecologico
come la gravidanza ectopica. Data la sua età, potrebbe
trattarsi di una colecistite. Se fosse una forte bevitrice di
alcol, potrebbe avere una pancreatite. È anche possibile
che sia in corso una crisi di anemia falciforme o che il
dolore sia legato a un’ulcera.
2 Per orientarsi verso una diagnosi differenziale, dovete
completare l’anamnesi patologica remota e raccogliere
con metodo le informazioni relative ai sintomi attuali.
Eseguite un esame obiettivo dell’addome, valutate la
saturazione di ossigeno e ottenete un ECG a 12 derivazioni. Inoltre, palpatele l’addome per apprezzare la presenza di segni di difesa, masse palpabili o dolore.
3 La paziente ha segni di shock insorgente. Dovreste somministrare ossigeno. Preparatevi a un’eventuale aspirazione delle vie aeree in caso di vomito, garantite un
accesso EV e somministratele liquidi. Considerate l’impiego di farmaci per il trattamento di nausea dolore. Trasportate la donna all’ospedale più vicino adeguato per
proseguire le indagini diagnostiche e per l’intervento
terapeutico definitivo.
Riepilogo
●
●
●
Le cause di dolore addominale sono innumerevoli e può
sembrare un compito improbo il tentare di fare una diagnosi
precisa.
Il principale obiettivo è l’identificazione rapida delle condizioni pericolose per la vita, progredendo poi verso una
diagnosi differenziale quando le condizioni del paziente lo
consentiranno.
Le chiavi per giungere a una diagnosi accurata del disturbo
addominale sono i sintomi descritti dal paziente, l’anamnesi, l’esame obiettivo e la raccolta dei valori di laboratorio.
●
●
●
L ’addome contiene molti apparati, ognuno dei quali − da
solo o in combinazione − può essere responsabile del
disturbo addominale.
Il dolore addominale può essere associato ad altri sintomi
cardine, quali nausea, vomito, stitichezza, diarrea, emorragia gastrointestinale, ittero e sanguinamento vaginale. Il
tener conto di questi sintomi cardine può indirizzarvi verso
una diagnosi differenziale.
Ricordate comunque che, in un paziente con dolore addominale, la ricerca di una diagnosi non deve prevalere sulla
necessità di compiere gli interventi necessari.
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Domande riassuntive
1. Un uomo di 33 anni lamenta dolore addominale al quadrante
inferiore destro e vomito. Cinque minuti dopo che gli avete
somministrato una dose di ondansetron, presenta forte vomito.
I suoi parametri vitali sono: PA 102/72 mmHg, FC 52 bpm ritmici,
FR 20 atti/min. L ’alterazione dei parametri vitali probabilmente
è dovuta a:
a. Difetto di conduzione cardiaca
b.Perdita di fluidi
c. Effetti collaterali del farmaco
d. Stimolazione vagale
5. Una paziente di 22 anni che è stata male mentre si trovava in un ristorante lamenta dolori addominali e diarrea. La sua pelle è arrossata e
lamenta una sensazione di “svenimento”. I suoi parametri vitali sono:
PA 98/50 mmHg, FC 124 bpm, FR 24 atti/min. Quale riscontro del
SAMPLER è più probabile che vi aiuti a giungere a una diagnosi differenziale in questa paziente?
a.Anamnesi medica positiva per endometriosi
b.Terapia domiciliare con carbamazepina e levetiracetam
c.Il dolore è cominciato dopo aver mangiato
d. Ha avuto un ciclo mestruale normale 3 settimane fa
2.Il vostro paziente lamenta un dolore crampiforme in sede periombelicale. I sintomi sono suggestivi di una patologia a carico di:
a.Appendice
b. Colecisti
c. Fegato
d.Ovaie
6. Una donna di 45 anni lamenta dolore al quadrante superiore destro
dell’addome. Per confermare un sospetto di colecistite, dovreste:
a.Palpare il quadrante superiore destro, facendo respirare profondamente la paziente alla ricerca di dolore evocato
b.Auscultare attentamente i rumori addominali
c. Eseguire un’accurata percussione addominale
d. Sottoporre la paziente al test dello psoas
3. Un uomo di 43 anni con dolore addominale diffuso e vomito ha una
colorazione giallastra delle sclere. Questo indica che nel suo sangue
è presente un eccesso di:
a.Amilasi
b. Bilirubina
c. Fibrinogeno
d.Proteine
4. Un uomo di 42 anni lamenta un intenso dolore in regione epigastrica, irradiato alla schiena, che descrive come un “rosicchiare”. I suoi
parametri vitali sono TC 39 C°, PA 94/68 mmHg, FC 128 bpm, FR 24
atti/min. In questa condizione, la vostra priorità potrebbe essere
quella di somministrare:
a. Metoclopramide, 5 mg EV
b. Morfina, 2 mg EV
c. Normale soluzione fisiologica, 250 mL in bolo
d.Tiamina, 100 mg EV
7. Un ragazza di 18 anni del peso di 35 kg presenta vomito protratto,
in cui è presente una quantità cospicua di sangue rosso vivo. La
diagnosi più probabile è:
a. Malattia di Crohn
b. Varici esofagee
c. Sindrome di Mallory-Weiss
d. Ulcera peptica
8. Una donna di 88 anni lamenta nausea, vomito e costipazione. Il suo
addome appare disteso e soffice alla palpazione. L ’auscultazione dei
polmoni è negativa e i suoi parametri vitali sono: PA 104/76 mmHg, FC
120 bpm, FR 20 atti/min. Un’azione appropriata potrebbe essere di:
a. Somministrare bicarbonato di sodio, 1 mEq/kg EV
b. Chiederle di prendere contatto con il suo medico curante
c.Infondere soluzione salina a 250 mL/ora
d.Praticare un clistere per alleviare la costipazione
280
Capitolo 7 • Sensazione di malessere addominale: disturbi gastrointestinali e dell’apparato genitourinario e riproduttivo
9. Un uomo di 45 anni lamenta un forte dolore epigastrico irradiato al
dorso. Ha vomitato più volte e la sua anamnesi è indicativa di abuso
di alcol e ipertensione. Sospettate una malattia infiammatoria di un
organo gastrico. Quale esame fisico impieghereste?
a. Sangue nelle feci
b. Segno dello psoas
c. Segno di Grey Turner
d. Evocazione del dolore quando la gamba è estesa
10. Nella valutazione della consueta terapia farmacologica assunta
da un paziente, quale farmaco vi suggerisce la presenza di una
precedente ulcera?
a.Atropina
b. Difenidramina
c. Famotidina
d. Carbamazepina

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