Il dolore addominale in età pediatrica

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Il Professor Marc Rhoads, Direttore
della divisione di Gastroenterologia
Pediatrica e Nutrizione dell’Università
di Houston, Texas (USA),
è impegnato da oltre 30 anni
sul fronte della ricerca nell’ambito
della Gastroenterologia Pediatrica.
È inoltre un ottimo clinico, ha delle
squisite qualità umane ed un grande
“sense of humor”. L’intervista che
appare in questo numero offre delle
suggestioni importanti da un punto
di vista pratico per ciò che riguarda
diagnosi e terapia del dolore
addominale nel bambino.
I ntervista a MARC RHOADS
Il dolore addominale
in età pediatrica
MARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di Bari
Chronic abdominal pain (CAP) refers to pain that has been present continuously
- or occurring at least on a weekly basis when intermittent - for a minimum period
of 2 months. It is a description not a diagnosis, and can be due to a functional
disorder or organic disease. A functional disorder is one in which symptoms of
disease occur in the absence of objective evidence for an organic process. In the
majority of cases, CAP in childhood is due to a functional disorder. A detailed
history should elicit the characteristics of the pain, precipitating and relieving
factors, appetite, dietary intake, and stool history. In the well child with a normal
examination and history typical of functional CAP, investigation is usually
unnecessary. However, the duration and severity of pain, its impact on daily life
and the level of concern will temper this approach.
Nei bambini il dolore addominale
si definisce cronico se è presente
da più di due settimane, anche
se in modo intermittente, e non
è sempre facile capire la causa,
soprattutto quando il bambino
è piccolo. In quali condizioni si
può sospettare una causa organica? Quali sono le malattie più
frequenti che causano dolore addominale cronico in relazione alle
differenti età pediatriche?
Key Words
Rome II and III Criteria for diagnosis of
functional gastrointestinal disorders,
infants colic, chronic abdominal pain,
tricyclic antidepressants
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La maggior parte dei bambini con
dolore addominale cronico che giunge all’osservazione nella Clinica Universitaria da me diretta a Houston
(Texas, ndr) è in età scolare, ma, per
un mio interesse personale, vedo anche molti neonati con pianto inconsolabile. Quando un bambino piange
troppo ed ha meno di 4 mesi di età, la
diagnosi più probabile è che si tratti
di coliche, piuttosto che di reflusso
gastroesofageo. Il gruppo di David
Moore ad Adelaide, in Australia, ha
dimostrato che il trattamento con
omeprazolo di tali bambini non riduce il tempo del pianto. Per la definizione delle coliche infantili abbiamo i
criteri di Wessel (la regola del 3: pian-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):6-8
to per > 3 ore al giorno> 3 giorni /
settimana nei bambini di età superiore a 3 settimane di vita). Di solito si
risolvono nel 3° mese (anche se nel
20% continuano per un tempo più
lungo). A volte i genitori non sono sicuri nel riferire la sintomatologia, ed
in questi casi può essere un utile
ausilio il diario delle coliche di Ron
Barr. Un bambino con coliche di solito piange e si agita (anche lo stato di
agitazione del piccolo va considerato
nel calcolo totale del tempo) per 4-5
ore al giorno, generalmente in periodi di 10-15 min. Abbiamo seguito clinicamente il figlio di un nostro collega medico che piangeva in media 10
ore al giorno!
Per ciò che riguarda le cause organiche di dolore addominale in un lattante, penso che le «bandiere rosse»
da considerare siano le seguenti: l’addome è morbido o poco trattabile?
Le feci sono normali per età e tipo di
alimentazione? È positiva la ricerca
del sangue occulto nelle feci? C'è vomito incoercibile o biliare? Il bambino ha febbre?
Il mese scorso mi è capitato il caso di un
lattante di pochi mesi con vomito inco-
Prof. Marc Rhoads
Marc Rhoads è professore di pediatria presso la facoltà di Medicina, direttore della divisione di
Gastroenterologia Pediatrica dell’ Hermann Memorial Hospital all’Università di Houston, Texas (USA)
e direttore del programma di training in Gastroenterologia Pediatrica presso la stessa Università. Ha
conseguito la laurea in Medicina presso la Johns Hopkins University (Baltimora, USA), la specializzazione
in Pediatria presso l’Università di California a Los Angeles (UCLA Hospital & Clinics, USA) ed ha
completato la sua formazione in Gastroenterologia Pediatrica presso l’Hospital for Sick Children a
Toronto (Canada). Stimolato da esperienze di formazione presso il Centro Internazionale per la ricerca
sulle malattie diarroiche in Bangladesh, si è concentrato durante i primi 20 anni di ricerca sullo sviluppo
di strategie di trattamento che potrebbero migliorare la riparazione intestinale nei neonati e nei bambini
con malnutrizione e diarrea cronica. Le sue attuali linee di ricerca clinica e di laboratorio mirano a
valutare l›impatto di microrganismi probiotici sulla risposta immunitaria della mucosa, con l'obiettivo di
determinare se hanno un ruolo nel migliorare l'infiammazione gastrointestinale.
ercibile ed un addome poco trattabile.
Avevo il sospetto si potesse trattare di
malattia di Hirschsprung, ed è pertanto stato eseguito il clisma opaco che ha
invece rivelato una stenosi congenita
del colon discendente, in cui si è intervenuti chirurgicamente. Alcuni lattanti
stanno male a causa di una allergia alle
proteine del latte, di esofagite eosinofila
(di solito in un’età superiore ai 6 mesi),
o esofagite da reflusso (anche se un reflusso gastroesofageo endoscopicamente evidente è raro a questa età a
causa del diffuso utilizzo di inibitori
della secrezione gastrica acida). Credo
che tutte queste condizioni siano molto
meno comuni delle coliche, che interessano circa il 10% dei neonati.
Il dolore addominale nei bambini in età
scolare o adolescenziale è, nella maggior parte dei casi, dovuta a problematiche funzionali dell'intestino. I casi più
frequenti riguardano la dispepsia funzionale (dolore epigastrico o senso di fastidio, ripienezza post-prandiale, esame
endoscopico normale), dolore addominale funzionale, sindrome dell’intestino
irritabile sia nella variante associata alla
stipsi, che nella variante associata a diarrea. Giungono alla nostra osservazione
anche molti bambini con sindrome del
vomito ciclico ed un numero crescente
di bambini con ruminazione (sia bambini con ritardo dello sviluppo psicomotorio che bambini con intelligenza normale). È molto importante ottenere una
“storia sociale” del bambino con domande aperte, ad esempio «Con chi vivete?», «Come va la scuola?», «Avete avuto stress
recenti nella vostra vita?». Molte volte si riescono ad ottenere informazioni illuminanti solo dopo diverse visite cliniche o
dopo un esame endoscopico, rivelatosi
normale. Una sintomatologia dolorosa
intestinale di tipo funzionale sta compa-
rendo in un numero crescente di bambini con disturbi dello spettro autistico.
Naturalmente, a tutti noi capita di
trovare bambini con cause organiche di dolore addominale. Nella
mia pratica clinica le cause più comuni sono l'esofagite eosinofila e/o la
gastroduodenite eosinofila, che richiede
l’endoscopia per la diagnosi corretta (sono causa di dolore, di solito in
età compresa tra 6-12 mesi), l’intolleranza al lattosio, di solito in bambini
che hanno più di 10 anni, la malattia
di Crohn, principalmente in età adolescenziale (la ricerca del sangue occulto fecale e la calprotectina fecale
sono molto utili nello screening dei
soggetti da avviare all’esame endoscopico), la discinesia biliare e la presenza
di veri e propri calcoli biliari, anche in
questo caso di solito si tratta di bambini che hanno più di 10 anni, con
un dolore localizzato ai quadranti
destri dell’addome, e la malattia ulcerosa, rara, di solito compare in bambini
con più di 10 anni, spesso appartenenti a classi sociali meno abbienti,
caratterizzata da dolore epigastrico e
storia familiare positiva.
Questo gruppo di soggetti con malattia organica rappresenta probabilmente circa il 15% di tutto ciò
che giunge alla nostra osservazione.
Quando un pediatra può essere
sicuro che un dolore addominale
cronico abbia una origine funzionale?
Benjamin Franklin ha detto: “Nel mon­do
nulla può essere sicuro tranne la morte e le tasse”!
Ma per rispondere a questa domanda,
personalmente trovo che i criteri di Roma II (più dei criteri di Roma III) e la
scala di Bristol (da me disegnata su un
pezzo di carta!) sono molto utili nel ca-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):6-8
ratterizzare da un lato il dolore addominale, dall’altro la forma e la consistenza
delle feci. I criteri di Roma sono noti a
tutti e sarei curioso di sapere quanti gastroenterologi li utilizzano. Se il dolore
addominale viene alleviato dalla defecazione, si tratta certamente di una condizione funzionale, a prognosi favorevole
in età pediatrica; molti hanno anche
una sensazione di evacuazione incompleta o feci grumose. Altri bambini, in
minor numero, hanno gonfiore o dolore associato a un cambiamento nella
frequenza o nella consistenza delle feci.
Trovo i genitori molto più disposti ad
accettare la diagnosi quando dico “il vostro bambino rientra nei criteri di Roma”. E certamente non perché a Roma
si trova il Papa!
Se il bambino è sotto stress ed i genitori sono d’accordo con questa diagnosi, a volte già dalla prima visita
somministro antidepressivi triciclici a
basso dosaggio (amitriptilina 0.250.5 mg/kg/die per bocca la sera prima andare a dormire).
I criteri di Roma III stanno aiutando i pediatri nella diagnosi del
dolore addominale funzionale?
Penso che sia i criteri di Roma II che i
criteri di Roma III siano molto utili.
Abbiamo infatti inserito questi criteri
nel nostro sistema informatico per un
facile accesso durante l’anamnesi.
Per fare diagnosi di dolore addominale funzionale è comunque
utile prescrivere qualche esame
di laboratorio?
Le tue domande sono DIFFICILI! A
questa domanda in realtà non si può
rispondere sulla base di una chiara
evidenza scientifica. In questo particolare momento storico in cui negli
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Topic Highlight
ESPGHAN - NASPGHAN
Stati Uniti la spesa medica è fuori controllo, domande come queste avrebbero davvero bisogno di indicazioni
basate su dati certi. Di solito prescrivo
un emocromo, la proteina C-reattiva,
un pannello metabolico completo
(con enzimi epatici), il dosaggio della
lipasi e degli anticorpi antitransglutaminasi umana tissutale (TTG), ma la
resa di questi esami è bassa. Se vi è
gonfiore o diarrea, eseguiamo il breath test al lattosio. In alcuni di questi
bambini troviamo elevati livelli di
idrogeno nel respiro a digiuno, e Melissa Van Arsdall del nostro gruppo sta
facendo studi per determinare se in
questi casi non vi sia una proliferazione batterica a livello intestinale, una
causa di dolore addominale trattabile
terapeuticamente (almeno in teoria).
Brennan Spiegel della University of
California-Los Angeles (UCLA), che
studia negli adulti la Sindrome dell’intestino irritabile (IBS), sostiene che l'unico test del sangue di provata utilità
negli adulti con sintomi di IBS è il dosaggio degli anticorpi antitransglutaminasi umana tissutale, per escludere
la celiachia, che è aumentata di 4 volte in questa popolazione (1).
Ritieni che negli ultimi anni si sia
verificato un aumento dell’incidenza del dolore addominale
funzionale? Se la tua risposta è
sì, quali sono secondo te i fattori
principali di tale aumento?
Mi occupo di gastroenterologia pediatrica da circa 30 anni e ho sempre visto una grande percentuale di
bambini con dolore addominale
funzionale. Li ho visti a Toronto, in
North Carolina, a New Orleans ed a
Houston, caucasici, afroamericani,
Asiatici e, soprattutto in questo momento a Houston, ispanici. Non
avevamo in passato i criteri di Roma
che ci aiutavano, ed era più difficile
convincere i genitori che i loro figli
avevano bisogno di una consulenza
psicologica, che era tutto ciò che
avevamo a disposizione negli anni
dal 1980 al 1990. Io penso in realtà
che la consulenza psicologica sia
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molto utile, quando i genitori siano
sufficientemente sensibilizzati. Oggi
abbiamo prove scientifiche (a livello
di meta-analisi) che supportano l’uso
di antidepressivi triciclici negli adulti
con IBS (e la mia esperienza con gli
stessi farmaci a basso dosaggio nei
bambini è stata simile a quanto riportato negli adulti con circa l’ 80%
di risposta positiva entro 2-4 mesi).
Gli studi sui bambini sono meno
convincenti, ma ce ne sono molto
meno rispetto a quelli sugli adulti.
Bahar ha mostrato un effetto positivo
sulla qualità della vita, diarrea e dolore (2), Teitelbaum (3) riporta l’80%
di risposta con circa 10 mesi di follow-up, ma solo nei casi di IBS con
diarrea, mentre il trial multicentrico
condotto da Saps et al (4) non ha mostrato una risposta migliore rispetto
al placebo dopo 1 mese di trattamento. Penso che si tratti di farmaci
efficaci, ma la mia esperienza non è
ancora supportata da chiare evidenze scientifiche. L’aumento della dose
sembra essere importante, in quanto
le dosi usate per trattare l’IBS e l’emicrania variano da 0,25 a 2,0 mg /
kg / die; in rari casi di sindrome del
QT prolungato il farmaco non può
essere assunto. Bisogna poi considerare anche in età pediatrica le interazioni con l’alcool: una mia paziente
adolescente, che aveva bevuto un po’
troppo ad una festa, cadde in un breve stato stuporoso, perché stava assumendo amitriptilina.
Mi sembra poi importante sottolinea-
Key Points
re che alcuni gruppi etnici sembrano
avere rischi aggiuntivi: gli ispanici sono più predisposti alle malattie della
colecisti o all’infezione da H pylori, gli
afroamericani presentano in maggior
percentuale l’intolleranza al lattosio,
gli Ashkenazi ebrei e gli arabi sono
più predisposti alle malattie infiammatorie intestinali e la razza caucasica alla celiachia. Per concludere, come mi ha detto Jon Vanderhoof, «Se i
genitori fanno venire al medico il mal di pancia, allora si può essere certi della diagnosi!».
Corresponding author
Marc Rhoads
Department of Pediatrics
Division of Gastroenterology & Nutrition
University of Texas-Houston Medical School
6431 Fannin Street
Houston, Texas 77030
E-mail: j.marc.rhoads@ uth.tmc.edu
Bibliografia
1. Ford AC et al. Yeal of Diagnostic tests for
celiac disease in individuals with symptoms
suggestive of irritable bowel syndrome:
systematic review and metaanalysis. Arch
Intern Med 2009;169:651-58.
2. Bahar RJ et al. Double-blind placebocontrolled trial of amitriptyline for the
treatment of irritable bowel syndrome in
adolescence. J Pediatr 2008;152:685-9.
3. Teitelbaum JE et al. Long-term efficacy of
low-dose tricyclic antidepressants for
children with functional gastrointestinal
disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2011;53:260-4.
4. Saps M et al. Multicenter, randomized,
placebo-controlled trial of amitriptyline in
children with functional gastrointestinal
disorders. Gastroenterology, 2009;137:1261-9.
•Il dolore addominale cronico riconosce una causa funzionale in oltre 85% dei casi in
età pediatrica.
•I Criteri di Roma II e III sono un valido ausilio per una diagnosi in positivo di “disturbo
funzionale gastrointestinale”.
•In assenza di sintomi di allarme, gli esami di laboratorio andrebbero prescritti in
maniera ridotta e circostanziata (lo screening per celiachia sarebbe comunque
sempre indicato).
•L’efficacia della terapia farmacologica come per esempio l’utilizzo di farmaci
antidepressivi triciclici deve essere dimostrata nella variabile, sindrome dell’intestino
irritabile (IBS), con atri trials clinici randomizzati.
•L’approccio biopsicosociale è valido specie in età pediatrica con particolare attenzione agli aspetti ambientali ed eventuali fattori scatenanti.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):6-8