I FONDI DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA: TIPOLOGIA

I FONDI DI ASSISTENZA SANITARIA
INTEGRATIVA: TIPOLOGIA,
PRESTAZIONI, MODELLI
ISTITUZIONALI
Corporate Welfare
22 maggio 2012
Isabella Mastrobuono
luiss 2012/fondi1
“For health care spending, the outlook is much more challenging
[than for pensions]. […] Studies indicate that non-demographic
factors - most notably technology, but also income growth and the
expansion of insurance - explain the vast majority of spending
increases in health”
Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies
“Altogether,
in the G-7 economies, the key policy challenge over
the coming decades will be to make health care systems
sustainable by containing costs as well as creating fiscal space in
other areas so as to adapt to societal preferences and needs for a
greater share of ageing-related spending […]”
Fmi (2010), Long Term Trends
in Public Finances in G-7 Economies
“The
net present value of future increases in health care and
pension spending is more than ten times larger than the increase
in public debt due to the crisis. Any fiscal consolidation strategy
must involve reforms in both these areas. This includes Europe,
where official projections largely underestimate health
care spending trends. Given the magnitude of the spending
increases involved, early action in these areas will be much more
conducive to increased credibility than fiscal front-loading”
Fmi (2010), Ten Commandments for Fiscal Adjustment in Advanced Economies
Le risposte europee per contenere i costi in sanità
Tutti i Paesi europei sono ormai sistemi misti!!
Misure restrittive sul lato dell’offerta;
Fissazione tetti di spesa
Blocco assunzioni ed iscrizioni alla facoltà di medicina
Riconversione piccoli ospedali ed incentivazione day care e assistenza domiciliare
Controllo prezzi farmaci,
Controllo comportamento prescrittivo dei medici
Razionamento dei servizi sanitari, trasferendo all’utenza
in tutto o in parte il costo delle prestazioni;
Esclusione di alcune fasce di popolazione dalla copertura pubblica
Maggiore partecipazione da parte del cittadino (ticket)
Individuazione di un pacchetto di prestazioni essenziali o di base
Liste di attesa (implicito)
Aumento dell’efficienza complessiva e ridefinizione delle
responsabilità;
Concorrenza/cooperazione amministrata tra strutture
Responsabilità di Regioni e Comuni
Casse, Fondi e Società di mutuo soccorso
“Organizzazioni prevalentemente private, variamente
nominate, che raccolgono, su base volontaria, risparmio
dei singoli cittadini o di gruppi di cittadini o risparmio di
tipo contrattuale, al fine di fornire prestazioni che
integrano quelle assicurate dal Servizio sanitario
nazionale, secondo modalità non orientate al profitto”.
Mastrobuono I, Guzzanti:
Guzzanti: II finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie.
sanitarie. Il ruolo delle forme
integrative di assistenza.
assistenza. Roma:
Roma:Il Pensiero Scientifico Editore, 1999
STATO ATTUALE
anni
iscritti
1998
2003
657.962
980.865
2004
2007
2008
3.570.000
5.983.000
6.396.700
assistiti
fonti indagine
1.436.208
2.179.363
Mastrobuono
Pfizer
4.900.000
10.341.210
10.341.210
Università di Padova
LabateLabate-Tardiola
Labate
L’anagrafe dei fondi istituita presso il Ministero della salute nel 2010 ha
rilevato 293 fondi a fine 2011,
2011, di cui 254 con attestato per accedere alle
agevolazioni fiscali previste dalla normativa:
normativa: dichiarati 3,300.
300.000 adesioni.
adesioni.
L’
L’83
83%
% dei 293 fondi iscritti ha esclusivo fine assistenziale, il 17
17%
% è
costituito da fondi DOC.
DOC. L’
L’11
11%
% è costituito da fondi aperti, l’l’89
89%
% da fondi
chiusi categoriali.
categoriali. Il numero degli iscritti è stato dichiarato solo dal 69
69%
%
dei fondi (201 in tutto) per un totale di 3.367.
367.000 persone su una stima di
5 milioni di aderenti.
aderenti.
Una Cassa e le sue prestazioni
RIPARTIZIONE DELLA SPESA SANITARIA PRIVATA (30 miliardi di euro)
2002 versus 2007
VALORE 4,5 MILIARDI DI EURO
Il 6,6% delle famiglie italiane risulta aver pagato un premio per assistenza sanitaria integrativa CEIS 2009
Fondi integrativi
Normativa di riferimento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Art. 46 della legge 833/
Art.
833/78 (la mutualità volontaria è libera);
libera);
Art..9 del D.Lgs.
Art
Lgs. 502/
502/92 (forme differenziate per particolari tipologie di
prestazioni)
Art.. 9 del D.Lgs 517
Art
517//93 (fondi finalizzati a fornire prestazioni aggiuntive rispetto
a quelle garantite dal SSN)
Art..9 della legge 229/
Art
229/99 (fondi doc)
Piano sanitario 19981998-2000,
2000, dove, tra gli adempimenti prioritari, è prevista la
“Disciplina delle forme integrative di assistenza in rapporto ai livelli essenziali di
assistenza”;
assistenza
D.Lgs 41
41//2000 (aspetti fiscali)
Legge 30 dicembre 2007 (finanziaria 2008)
2008) 3615
3615,,20 Euro
Decreto 31 marzo 2008
Decreto 27 ottobre 2009
Decreto 31 marzo 2008
Gli ambiti di intervento degli enti, casse e societa' di mutuo soccorso aventi esclusivamente
fine assistenziale, …….. comprendono il complesso delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie da essi assicurate secondo i propri statuti e regolamenti, nonche' i costi
di compartecipazione alla spesa sostenuti dai cittadini nella fruizione delle
prestazioni del servizio sanitario nazionale e gli oneri per l'accesso alle prestazioni
erogate in regime di libera professione intramuraria. A partire dall'anno 2010, gli
ambiti di intervento di cui al presente comma si intendono rispettati a condizione che i
medesimi enti, casse e societa' di mutuo soccorso attestino su base annua di aver erogato,
singolarmente o congiuntamente, prestazioni coincidenti con quelle di cui alle lettere a) e b)
del comma 2, erogate presso strutture autorizzate all'esercizio, in base alla vigente
normativa regionale, anche se non accreditate, nella misura non inferiore al 20 per
cento dell'ammontare complessivo delle risorse destinate alla copertura di tutte le
prestazioni garantite ai propri assistiti.
E' istituita presso il Ministero della salute, ai sensi dell'art. 9, comma 9, del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e senza oneri a carico dello
Stato, l'anagrafe dei Fondi sanitari.
Decreto ministeriale del Lavoro, salute e politiche sociali
27 ottobre 2009
Art. 1 “Modifica del decreto del Ministro della Salute del 31 marzo 2008”
È stabilito che le prestazioni rientranti nella quota del 20% di
risorse vincolate prevista dal D.M. 31 marzo 2008, siano
esclusivamente:
- assistenza odontoiatrica;
- assistenza socio-sanitaria rivolta ai soggetti non autosufficienti
o temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio.
Ridefinizion
e della quota
del 20% di
risorse
vincolate
Art. 2 Definizione delle prestazioni vincolate
Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria da garantire alle persone non autosufficienti al
fine di favorire l’autonomia e la permanenza a domicilio;
Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale da garantire alle persone non autosufficienti in
ambito domiciliare, semiresidenziale e residenziale ;
Prestazioni finalizzate al recupero della salute dei soggetti temporaneamente inabilitati
da malattia o infortunio;
Assistenza odontoiatrica compresa fornitura di protesi dentarie.
10
Il Libro Verde del Ministero del Lavoro, della Salute e
delle Politiche Sociali Anno 2008
E’ indispensabile che un sistema di welfare moderno ricorra alle forme
integrative di assistenza sanitaria e sociosanitaria, rappresentando “lo
sviluppo dei fondi su base contrattuale, delle forme di mutualità, delle
assicurazioni individuali o collettive… la risposta alle limitate risorse
pubbliche e alla domanda di accesso a maggiori servizi”.
Definitiva apertura al
“secondo pilastro” del
SSN, vale a dire il
settore dei fondi sanitari
e sociosanitari e delle
assicurazioni.
Si fa riferimento alle forme
integrative come ad una
risorsa, per supportare il
SSN attraverso una
migliore e più appropriata
gestione delle risorse
private.
Quattro questioni fondamentali:
FINANZIAMENTO
LEA
COMPARTECIPAZIONI
NON AUTOSUFFICIENZA
REGIONE
PIL
PROCAPITE
QUOTA
CAPITARIA
2011
SPESA
SOCIALE
PROCAPITE
2008
REGIONE
PIL
PROCAPITE
QUOTA
CAPITARIIA
2011
SPESA
SOCIALE
PROCAPITE
2008
CALABRIA
13.179
1.578,70
29,2
TOSCANA
22.066
1.801,52
130,2
MOLISE
15.948
1.864,29
40,8
LAZIO
23.805
1.709,20
134,3
CAMPANIA
12.776
1.597,85
51,1
LIGURIA
21.052
1.792,17
137,8
PUGLIA
13.233
1.644,79
55,4
PIEMONTE
21.672
1.762,63
139,1
BASILICATA
14.625
1.608,36
57,9
E.ROMAGNA
24.396
1.854,50
167,6
ABRUZZO
16.311
1.643,12
62,9
SARDEGNA
15.895
1.680,08
171,1
SICILIA
13.631
1.647,46
70,0
BOLZANO
27.169
1.682,80
209,2
UMBRIA
18.477
1.775,03
95,2
F.V. GIULIA
22.169
1.795,17
210,0
MARCHE
20.487
1.720,91
102,9
V. AOSTA
26.756
1.608,69
262,8
VENETO
30.600
1.739,63
110,4
TRENTO
24.294
1.713,00
279,9
LOMBARDIA
25.251
1.769,85
120,1
ANDAMENTO DELLA SPESA SANITARIA PUBBLICA
- 8 miliardi
La spesa nel 2010 è stata di circa 113 miliardi di euro,
Nel 2011 è diminuita ma a partire dal 2013 è
destinata ad aumentare del 2,4%
DPEF 2012
14
Fonte: Nicola Salerno SIENA 19 Giugno 2011
15
Legge 111 del 15 luglio 2011
Conversione in legge del decreto legge 98 del 6 luglio 2011
“Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria”
Art. 17 Razionalizzazione della spesa sanitaria
1)
2)
3)
Tetto di spesa nazionale dispositivi medici
Tetto di spesa per assistenza farmaceutica ospedaliera:
superamento del tetto del 4% è posto a carico delle aziende
farmaceutiche per il 35%; per l’assistenza farmaceutica
territoriale: 12,5% (dal 13%)
“a partire dal 2014, sono introdotte misure di compartecipazione
sull’assistenza farmaceutica e sulle altre prestazioni erogate dal
SSN… le misure sono aggiuntive rispetto a quelle eventualmente
già disposte dalle regioni e sono finalizzate ad assicurare nel
rispetto del principio di equilibrio finanziario, l’appropriatezza,
l’efficacia e l’economicità delle prestazioni”
DM
DM--Sono previsti tagli per 750 milioni nel 2013 e 2014
Farmaci--Sono previsti tagli per 1000 milioni nel 2013 e 2014
Farmaci
Beni e serviziservizi-Sono previsti tagli per 750 e 1.100 nel 2013 e 2014
I beni e servizi sono pari a oltre 30 miliardi di euro in aumento…..
(Decreto n. 52 del 7 maggio 2012, nomina di Bondi)
16
GLOBAL HEALTH CARE MARKET
Surgical Instruments
29bln
29bln
100bln
Healthcare
97bln
[Frost & Sullivan, 2001]
Diagnostic
imaging/equipement
Other
equipment/services
Current and future market potential
Year 2010
Year 2005
Total market size - $ million
31,300 (CAGR ’00-’05: 8.2%)
(2%)
1,373
1,762
Microbiology
Diabetes testing
5,662
3,925
Point-of-care testing
Advance Cellular Analysis
4,672
1,684
1,802
2,046
Others
Molecular diagnostics
m/s of total market
15%
(1%)
3,682
(1%)
1,444
(2%)
4,676
Immunoassays
Molecular diagnostics
Blood processing
(1%)
3,503
Clinical Chemistry
Cell counting
52,700 (CAGR ’00-’10: 11%)
(1%)
1,852
5,386
(3%)
(10%)
(2%)
7,507
6,321
(10%)
(26%)
16,777
(10%)
(10%)
(28%)
(2%)
1,859
(2%)
(13%)
(15%)
1,816
(13%)
4,118
31%
(15%)
Spesa per l’assistenza
In Italia, le prestazioni di protezione sociale ammontano a 412.255
milioni di euro, in aumento del 2,5% rispetto al 2009, di cui il 25,6%,
e cioè 105.537 da ascrivere alla sanità, 32.980, pari all’8%,
all’assistenza, e 273.768, pari al 66,4% alla previdenza.
La spesa per l’assistenza comprende una serie di voci eterogenee
ed i finanziamenti derivano da più istituzioni
istituzioni:: lo Stato, le Regioni, i
Comuni (per circa 6 miliardi nel 2008
2008),
), l’Europa attraverso fondi
dedicati, le Fondazioni attraverso le donazioni
donazioni:: un sistema
complesso di rivoli finanziari con le più diversificate forme di
accesso da parte dei cittadini
cittadini.. Sono comprese in questo settore
prestazioni economiche erogate a cittadini in possesso di
determinati requisiti di legge (reddituali, età, sanitari)
indipendentemente dal fatto che gli aventi diritto abbiano versato
contributi previdenziali e assistenziali
assistenziali:: assegni sociali, indennità di
accompagnamento, pensioni di inabilità, indennità di
frequenza, pensioni per ciechi totali e parziali, pensione per
sordi, indennità di comunicazione, assegni per nuclei familiari
disagiati..
disagiati
Composizione della spesa pubblica per
l'assistenza continuativa (% su spesa totale 2005)
Danimarca
Francia
Svezia
Finlandia
Norvegia
Spagna
Germania
Italia
0
Fonte: Huber 2008
20
Domiciliare
40
60
Residenziale
80
%
Trasferimenti
100
Legge 14 settembre 2011 n.148
Conversione in legge del decreto legge 13 agosto 2011, n.138 recante
ulteriori misure urgenti per la stabilizzazione finanziaria e per lo
sviluppo
-
-
-
Tagli agli enti locali per 6 miliardi nel 2012 e 3,2 miliardi nel
2013. Sommati alle misure precedenti gli enti locali
avranno 6,5 miliardi in meno nel 2012, 9 nel 2013 e 11,4
nel 2014
Riforma dell’assistenza (assegni di invalidità, pensioni di
reversibilità) che dovrà portare ad un taglio della spesa di
4 miliardi nel 2012, 12 miliardi nel 2013 e 20 miliardi nel
2014. Se la riforma non dovesse raggiungere questo
obiettivo, scatterà un taglio lineare di tutte le agevolazioni
fiscali.
Delega al Governo per la riforma fiscale e assistenziale.
21
PSN 19981998-2000
“Tutte le esperienze internazionali fin qui disponibili
dimostrano che la definizione dei livelli di assistenza è un
obiettivo socialmente e tecnicamente molto complesso,
nonché in continuo divenire, in quanto deve tenere conto del
progresso scientifico e della innovazione tecnologica che
influenzano le valutazioni di efficacia e di appropriatezza delle
prestazioni.. IL Piano sanitario nazionale 1998
prestazioni
1998--2000 indica,
pertanto, i principi ed i criteri generali, rinviando alla
elaborazione di specifiche linee di indirizzo le specifiche
definizione operative relative ai diversi settori di attività”.
attività”.
Legge 15 giugno 2002 n. 112
(trasformazione in legge del decreto legge 15 aprile 2002, n. 63)
Art. 4bis, comma 10
Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento
dei livelli essenziali di assistenza, opera dal 2004 al 2007
Difficoltà
di definire le singole prestazioni e
le relative tariffe
Carenza
di flussi informativi adeguati in
vari settori:
settori: ambulatoriale e distrettuale
(soprattutto Assistenza domiciliaredomiciliare- SIAD
e residenziale
residenziale-- FAR)
Schema di decreto del presidente del Consiglio LEA 20082008- mai approvato
I nuovi LEA ridefiniscono il "paniere" delle prestazioni e servizi
offerte dal SSN nei livelli della prevenzione, ospedaliero e distrettuale
per un totale di oltre 5.700 tipologie di prestazioni e servizi per
prevenzione-cura-riabilitazione.
Ecco i "numeri" principali dei nuovi LEA
• 500 classi di prestazioni ospedaliere. In queste classi sono
comprese tutte le prestazioni giudicate appropriate per il paziente in
regime di ricovero ospedaliero ordinario o diurno (tranne quelle
esplicitamente escluse, come le prestazioni di chirurgia estetica), cui
si aggiungono le prestazioni di P.S.
• 2.230 prestazioni specialistiche.
• 190 tipi di ausili monouso.
• 1.670 protesi su misura (contando i diversi modelli o misure per
tipo, gli aggiuntivi e le riparazioni).
• 1.010 ausili di serie (contando i diversi modelli e misure per tipo, gli
aggiuntivi).
LEA 2008
• 78 programmi di prevenzione collettiva per altrettante
patologie prevenibili.
• 20 tipi di prestazioni termali.
• 10 tipologie di assistenza domiciliare e residenziali per
anziani non autosufficienti.
• 4 tipologie di prestazioni riabilitative intensive
extraospedaliere.
• 25 altre tipologie di prestazioni per soggetti appartenenti
ad aree di bisogno socio-sanitario complesso (salute
mentale, dipendenze, disabilità ecc).
Le tipologie di assistenza sanitaria e le risorse
finanziarie
La riduzione dell’offerta nell’ambito delle specifiche funzioni nelle quali si
articolano le tipologie essenziali di assistenza e/o la loro conversione in altre
funzioni,
la partecipazione alle spese da parte degli assistiti,
la inclusione (liste positive) e la esclusione (liste negative) della fruizione di
determinate prestazioni da parte di talune categorie di assistiti,
la limitazione temporale della fruizione di talune prestazioni nel corso dell’anno,
la erogazione in forma indiretta di talune prestazioni e del relativo regime di
rimborso,
la totale esclusione dei servizi, dell’attività e delle prestazioni relative
all’esercizio dell’attività libero professionale intramuraria, in regime di ricovero
ordinario e a ciclo diurno.
diurno.
Fonte: E. Guzzanti, I. Mastrobuono. I livelli essenziali di assistenza: l’evoluzione e l’interpretazione della normativa, i
problemi e le proposte. Mondo Sanitario, 2001;VIII (7-8):17-36.
Farmaceutica
987.543/1.200.000
Specialistica
3.848.910.000
Pronto soccorso
59.638.000
totale
4.896.091.000
Chirurgia ambulatoriale
complessa
233.836.736
APA medici
139.600.796
Ticket 10 euro sui primi 6 gg. di
ricovero
711.621.020
Totale
5.981.149.852
Da considerare che i ticket aggiuntivi valgono 1 miliardo di euro rispetto ai 2
previsti dalla normativa per rientrare dal deficit sanità
Mastrobuono I, Labate G. L’evoluzione della compartecipazione alla spesa sanitaria in
Europa:possibili scenari evolutivi e proposte di riorganizzazione in Italia. Il ruolo delle forme
integrative di assistenza. Il Sole 24 ore 21-27 febbraio 2012, pubblicato su Igiene e sanità
pubblica, 2012; 68: 155-230
SPECIALISTICA AMBULATORIALE
Valore 12 miliardi di euro al 2008
Globalmente, nel 2008 sono state erogate:
1.036.724.426 prestazioni di laboratorio (analisi
chimico--cliniche e microbiologiche)
chimico
72.807.646 prestazioni di medicina fisica e riabilitativa
5.381.387 prestazioni odontoiatriche e di chirurgia
maxillo
51.058.041 prestazioni ricomprese nel termine “altro”
63.305.772 prestazioni di diagnostica per immagini e
medicina nucleare
4.177.047 prestazioni di radioterapia
102.261.603 visite specialistiche
28
OECD Health Data – Anno 2008
Nel 2008 l’Italia ha fatto registrare una spesa sanitaria del 9,1% del suo PIL,
appena superiore al 9%, che è la media dei 31 Paesi considerati dall’OECD, ma
certamente inferiore all’11,2% della Francia e al 10,5% della Germania e di poco
superiore all’8,7% del Regno Unito.
Esaminando poi la percentuale di spesa sanitaria privata sul totale della spesa,
questa è del 20,83% nel Regno Unito, del 29,63% in Germania, del 28,73% in
Francia, del 30% in Italia. Si conferma l’incremento delle alte tecnologie di
diagnostica per immagini, con l’Italia tra i Paesi capofila.
Nell’anno 2007 si rilevano:
TAC per milione di abitanti
Regno Unito
7,6
RMN per milione di abitanti
Regno Unito
8,2
Francia
10,3
Francia
5,7
Germania
16,3
Germania
8,2
Italia
30,3
Italia
18,6
Fonte: OECD – Health Data – Anni 2007 e 2008.
Nel 2010 le apparecchiature sono aumentate di oltre 300 macchine
29
Stima dell’impatto finanziario per
promuovere l’assistenza primaria
E’ stata condotta una stima per la creazione sul
territorio nazionale di 1.447 UCCP (unità di cure
primarie) con 25 medici di medicina generale operanti
h24,
24, 7 gg.
gg. su 7, con una dimensione di 25
25..000 abitanti
(25 medici per mille assistiti ciascuno)
ciascuno).. La spesa per la
medicina generale salirebbe da 4,8 miliardi di euro
(stima 2005
2005)) a 6,4 miliardi di euro con un aumento del
24,,8%.
24
(Gruppo Gisap
Gisap.. L’assistenza primaria in Italia 2009
2009)) E.Guzzanti
Definizione di non
autosufficienza
La non autosufficienza è un concetto ampio, correlato
sia all’età che allo stato di salute dell’individuo, e si
esprime non soltanto nell’incapacità totale o parziale di
compiere le normali azioni della vita quotidiana ma
anche nel non riuscire a fare fronte a quelle esigenze di
natura economica e sociale che si concretizzano in un
adeguato reddito, un’abitazione con caratteristiche
microclimatiche, strutturali e di accesso compatibili con
l’igiene e la sicurezza dell’ambiente e dell’individuo e
una rete sociale protettiva”. Vedi ICF 2001
Beltrametti L, Mastrobuono I, Paladini R, “l’assistenza ai non
autosufficienti:aspetti di politica economica e fiscale. CNEL 2000
La disabilità in Italia (Istat 2007)
persone con meno di 65 anni
157.108
600.000
1.098.000
902.000
persone con 65 anni ed oltre
(con disabilità non grave)
anziani affetti da non
autosufficienza grave ovvero con
incapacità di compiere almeno
due abituali funzioni quotidiane
anziani che vivono in strutture
residenziali
Tot. 2.757.108
Persone di 6 anni e più disabili per classi di età e sesso. Anno 2005 (per 100 persone
dello stesso sesso e classe di età)
La disabilità in Italia – precisazioni metodologiche
I dati ISTAT
ISTAT::
1) non considerano la popolazione con meno di 6 anni
(stime per 43.
43.000 bambini)
2) non considerano le persone ospiti dei presidi
residenziali (oltre 165
165..000
000));
3) sottostimano alcune disabilità che non possono essere
rilevate dallo strumento di rilevazione, soprattutto per
quanto riguarda le disabilità mentali
mentali..
34
POPOLAZIONE ULTRASESSANTACINQUENNE IN ITALIA
(ANNI 20012001-2026 E 20262026-2051 – VALORI ASSOLUTI E PERCENTUALI)
Regioni
Valori assoluti (in m igliaia)
Increm ento assoluto
m edio annuo (in
m igliaia)
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Trentino A.A.
Veneto
Friuli V.G.
Liguria
Emilia Rom.
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Italia
2001
843
21
1.544
151
779
240
381
845
744
178
303
864
244
64
764
601
105
323
793
246
10.033
2001-2026 2026-2051 2001-2026 2026-2051
12,6
5,3
1,5
0,5
0,5
0,3
2,3
0,8
37,5
22,3
2,4
0,9
4,1
3,3
2,7
1,3
19,1
13,1
2,4
1,0
3,6
1,8
1,5
0,5
2,3
0,4
0,6
0,1
12,5
10,6
1,5
0,9
9,4
6,2
1,3
0,6
2,3
2,0
1,3
0,8
4,6
4,0
1,5
0,9
19,4
10,6
2,2
0,8
3,8
3,1
1,6
0,9
0,8
0,5
1,2
0,6
19,4
13,8
2,5
1,1
14,3
8,1
2,4
0,8
1,4
1,0
1,4
0,7
5,5
3,1
1,7
0,7
12,5
6,8
1,6
0,6
6,6
2,7
2,7
0,7
192,3
118,8
1,9
0,8
2026*
1.157
33
2.482
254
1.256
330
439
1.158
978
236
419
1.348
340
83
1.249
959
141
461
1.105
412
14.840
2051*
1.290
40
3.039
337
1.584
374
448
1.423
1.132
286
518
1.612
417
96
1.594
1.162
165
538
1.274
480
17.809
Tasso % di
increm ento m edio
annuo
* Stime
Fonte: Elaborazione Eurispes su dati Istat (Censimento della popolazione 2001).
Pubblicato su ASI, 17.6.2004, n. 25.
35
Tassi di spedalizzazione per fasce d’età
Tassi di ospedalizzazione per fasce di età, tipo attività e regime di ricovero (per 1.000
abitanti) - Anno 2009
ACUTI
LUNGODEGENZA
Ordinari
Meno di 1 anno
%
%
Riab/tot Lgdg/tot
RIABILITAZIONE
FASCE DI ETÀ
DH
Ordinari
DH
448,53
56,81
0,22
0,49
0,02
Da 1 a 4 anni
83,30
43,20
0,44
1,10
-
Da 5 a 14 anni
43,58
39,06
0,53
1,23
0,00
Da 15 a 24 anni
61,06
34,85
0,78
0,60
0,06
Da 25 a 44 anni
87,49
41,72
1,04
0,54
0,22
Da 45 a 64 anni
103,14
61,37
4,25
1,25
0,77
Da 65 a 74 anni
206,16
91,23
13,93
2,25
2,90
75 anni e oltre
312,57
75,81
19,56
1,49
TOTALE
122,46
54,58
4,93
1,09
12,27
4,12%
6,76%
6,26%
0,75%
1,41%
3,93%
1,78
4,02%
1,45%
Ministero Salute / SDO 209 - Tassi di ospedalizzazione calcolati sui soli ricoveri di residenti in Italia e dimessi da strutture pubbliche e
private accreditate.
Attività Domiciliare Integrata Anno 2009
Piemonte
Casi Trattati
30.096
Casi per 100.000
abitanti
679
Anz iani %
77,2
Paz ienti
terminali %
17,8
Valle d' Aosta
166
131
60,8
34,3
Lombardia
93.766
962
85,2
7,4
PA di Bolz ano
650
130
55,4
38
PA di Trento
1.915
368
57,4
42,2
Veneto
56.829
1.163
82
10
Friuli Venez ia Giulia
25.069
2.037
88
2
Liguria
16.273
1.008
91,7
5,2
Emilia Romagna
89.933
2.073
90,6
1,2
Toscana
24.505
661
78,3
17
Umbria
18.074
2.021
87
9,1
Marche
15.043
958
85
13
Laz io
51.324
912
86,2
7,9
Abruz z o
16.892
1.266
80,2
12,2
Molise
2.108
657
81,3
16,2
Campania
22.434
386
76,7
12,7
Puglia
17.991
441
83,7
13,7
Basilicata
7.382
1250
81,5
16,2
Calabria
11.708
583
81,4
12,3
Sicilia
14.697
292
67,9
25,5
Sardegna
Italia
9.713
526.568
581
877
76,2
84
14,8
9,4
Regione
Fonte Ministero della Salute - Direzione generale SIS Informativo - UFF Statistica
L’attività domiciliare e residenziale per gli anziani fragili da parte dei Comuni*
•
•
•
•
•
Raccordo difficile tra la componente sanitaria e quella sociosanitaria per la
valutazione multidimensionale del bisogno;
Tempi di attesa lunghi per l’attivazione dell’ADI;
Spesso l’offerta di prestazioni (variegata e non integrata) non coincide con il
bisogno effettivo
Nonostante il crescente impegno dei Comuni verso gli anziani fragili,
emerge:
Il maggior carico pesa sulle famiglia
–
una scarsa integrazione con le ASLesiste uno scollamento tra la parte sanitaria
(ASL) e quella socio-assistenziale (Comuni) nell’erogazione dei servizi alle
persone anziane non autosufficienti, soprattutto per i servizi di ADI”.
– Eterogeneità nella definizione di ADI e nelle modalità di accesso
– Carenza di personale (in particolare l’assistente sociale) e di risorse specifiche
– La formazione è “occasionale” e comunque di tipo tecnico (manca un approccio
orientato alla relazione interpersonale con la persona anziana)
Progetto di ricerca finalizzata ex art.12 del Dlgs 502/92: La condizione dell’anziano non
autosufficiente- analisi comparativa delle attuali forme di tutela e delle potenziali prospettive.
Indagine di Federsanità ANCI – Welfaremed, 14 luglio 2005
38
Ricerca AGENAS marzo 2012
L’Agenas ha svolto negli anni 2010-2012 una ricerca autofinanziata sul tema la
“Valutazione dell'efficacia e dell'equità di modelli organizzativi territoriali per
l'accesso e la Presa In Carico di persone con bisogni sociosanitari complessi”, che
nasce dall’esigenza di misurare, attraverso un approccio metodologico rigoroso,
alcuni aspetti della qualità del processo assistenziale di presa in carico dei
soggetti anziani non autosufficienti.
Alla ricerca hanno partecipato le Regioni Lombardia, Veneto e Toscana, l’Agenzia
Regionale di Sanità Toscana, l’Università Cattolica del Sacro Cuore e l’Università
di Cassino.
Nel periodo di osservazione sono stati
identificati 7.759 record nei flussi FAR e
SIAD, corrispondenti a 7.237 persone prese
in carico di età ≥65 anni residenti nelle
realtà locali coinvolte. Il 47% dei soggetti
ha una età ≥85 anni ed il 65% circa sono
donne.
La ricerca dell’Agenas si è fondata su uno studio osservazionale retrospettivo di coorte
riguardante tre Aziende Sanitarie Locali e due Società della Salute appartenenti a 3
Regioni italiane, con una metodologia innovativa che ha permesso l’utilizzo e la lettura
congiunta dei dati relativi al periodo 1 luglio 2010 – 30 giugno 2011
2011,, derivanti dai flussi
informativi del NSIS riguardanti l’assistenza ospedaliera, l’ADI, l’assistenza residenziale
e semiresidenziale, seguendo concetti, metodologia e indicatori che bene si inquadrano
nell’analoga iniziativa in corso negli Stati Uniti
Uniti..
I risultati ottenuti sono importanti, perché inducono a riflettere sui ritardi accumulati in
alcuni settori del SSN, e su ciò che è ormai indifferibile realizzare per renderlo più
efficace, centrato sui bisogni delle persone espressi nelle singole comunità e capace di
sostenere l’effetto del progresso scientifico e sociale
sociale..
Entrando nel dettaglio, destano perplessità i seguenti riscontri:
riscontri:
1) Le notevoli diversità rilevate negli ambiti geografici oggetto della ricerca, sono
comprensibili negli Stati Uniti, non a caso definiti un “non sistema” per la estrema
eterogeneità di un gran numero di committenti e di erogatori, ma questa non dovrebbe
essere la caratteristica di un SSN.
SSN.
2) Il dato riguardante gli accessi mensili degli infermieri nell’ADI, confermerebbe il dato
ufficiale che attribuisce a ciascun assistito nell’anno solo 25 ore di assistenza, in grande
maggioranza svolta da infermieri, un dato impossibile da paragonare rispetto ad altri
Paesi industrializzati.
industrializzati.
3) Degli assistiti nei servizi residenziali, in un anno di presa in carico vengono ricoverati in
ospedale il 3,8% nel Veneto (DM 0,8 giorni), il 4,5% in Toscana (DM 1 giorno), il 15,
15,3% in
Lombardia (DM 2,5 giorni)
giorni)..
4) Tra gli assistiti a domicilio, nel periodo considerato sono stati ricoverati in Toscana il 25%
25%
(DM 3,8 giorni), in Lombardia il 35,
35,5% (DM 13,
13,5 giorni), in Veneto il 50%
50% (DM 7,5 giorni)
giorni)..
5) Gli assistiti a domicilio, considerando gli accessi con codice triage bianco o verde, hanno
effettuato accessi impropri al PS nel 21,
21,6% dei casi in Lombardia, nel 23,
23,1% nel Veneto e nel
48,
48,7% in Toscana
Toscana..
6) La percentuale di persone istituzionalizzate prese in carico in strutture residenziali per
dementi è stata 1,4 in Lombardia, 3,4 in Toscana, 25 nel Veneto, così dimostrando che
questo grande problema clinico, assistenziale e, soprattutto, sociale e familiare, è bel lungi
dall’essere affrontato in modo accettabile.
accettabile.
A tale riguardo, occorre aggiungere che la ricerca Agenas, avendo come obiettivo “la presa in
carico di persone con bisogni sociosocio-sanitari complessi” dovrebbe essere estesa a tutti i
soggetti tutelati dalla legge n°18
° del
del 3 Marzo 2009 «Ratifica ed esecuzione della Convenzione
delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, fatta a New York il 13 dicembre 2006
e istituzione dell'Osservatorio nazionale sulla condizione delle persone con disabilità»
disabilità»..
Allo stato attuale, in Italia poco o nulla si conosce dei problemi che vanno ponendo, e con
caratteristiche particolari, le persone di età inferiore ai 65 anni, benché risulti che esse pesano
per circa il 33%
33% sui costi della longlong-term care.
care.
Confronto previsioni sul numero di non autosufficienti in Italia
Fonte
2010
2020
2030
2040
2050
Var.%
2010--2050
2010
Isvap [2001]
2.731.419
3.267.421
3.870.998
4.493.114
4.932.164
80.6%
Beltrametti
[2006]
1.740.000
2.150.000
2.540.000
2.920.000
3.200.000
83.9%
Fonte: AXA, “Protezione della persona e cambiamenti demografici: nuove frontiere e
prospetti
Composizione spesa per Long Term Care (LTC) in Italia
Milioni di euro
Spesa pubblica
Spesa privata out of pocket
Valore economico aiuti familiari
Totale
3.883
2.457
4.841
11.181
% del totale
34,7
22,0
43,3
100,0
Fonte: Agenzia per i servizi sanitari regionali, 2005
Fabbisogno di spesa per LTC in miliardi di euro (Beltrametti, 2006)
Scenario
2004
2010
2020
2030
2040
2050
Solo 3°
3° livello*
1,9
2,1
2,6
3,2
3,7
4,0
Tutti i livelli*
9,2
10,4
13,0
15,4
17,7
19,5
*Beltrametti ipotizza una copertura di tutti i livelli di non autosufficienza sulla base dei seguenti criteri: € 300 per il 1° livello
di disabilità, € 600 per il 2° livello e, infine, € 1000 per il 3° livello
Fonte: AXA, “Protezione della persona e cambiamenti demografici: nuove frontiere e prospettive”. Anno 2008
Proposte
1) Garantire, attraverso i fondi, il collegamento dei
settori sanitario e sociale/sociosanitario
Il settore della specialistica ambulatoriale “volano”
costruire pacchetti prestazionali per nucleo familiare esteso (che
includa anche il familiare non autosufficiente), garantendo per i
sottoscrittori più giovani le prestazioni sanitarie (per esempio le
prestazioni specialistiche ambulatoriali) e per i loro familiari con
rischio di non autosuffcienza le prestazioni sociali e sociosanitarie;
costituire un “paniere dinamico” delle prestazioni, attività e servizi
erogabili con i fondi, che sia in grado di raccogliere quelle stesse
prestazioni che in base ai vari indicatori/parametri definiti dal
legislatore dovessero risultare esclusi dal SSN.
Esempio pragmatico di solidarietà generazionale e di
responsabilizzazione della collettività.
Segue…
Proposte
Tetto alla specialistica ambulatoriale
Il tetto alla spesa di oltre
12 miliardi stimati
Le quote di risparmio possono essere destinate al potenziamento della Medicina
del territorio. Sarebbe sufficiente un recupero di circa 1,6 miliardi di euro
dal settore della diagnostica per immagini.
Il tetto dovrebbe interessare gli attuali iscritti ai fondi integrativi per una quota di
Franchigia (fino a 300 euro)
Convertire i contributi monetari o parte di
essi (l’indennità di accompagnamento,
pensione di reversibilità) in servizi
Le risorse vengono
vincolate all’erogazione di
servizi
Prevalentemente ADI ed RSA
Le quote potrebbero essere di un valore pari a 2 miliardi di euro
(vedi cause INPS non andate a buon fine!)
Residenze* e assistenza domiciliare
526.568 (22 ore/anno)
Totale posti letto 242.028 Assistiti ADI
870.765 (almeno 6%
Fabbisogno
496.148 Fabbisogno
con una assistenza di 8 ore a
p.l. aggiuntivi:
settimana)
254.120
Costo medio per p.l.
€ 70.000,00
Spesa per p.l. aggiuntivi
€ 17,7mld
Personale NECESSARIO:
190.000 unità
Personale NECESSARIO:
254.000 unità
Non esclusivamente RSA, sono comprese anche strutture semiresidenziali o
altre tipologie di strutture
2) Introdurre, almeno in una prima fase, meccanismi di
copertura del rischio distinti sulla base del livello di
disabilità/non autosufficienza
autosufficienza,, destinando per esempio i
fondi/mutue/polizze assicurative alla tutela contro il rischio di
non autosufficienza di grado lieve/moderato e le risorse
pubbliche a vario titolo erogate (Fondo nazionale, fondi
regionali e/o comunali etc
etc)) per sostenere i cittadini in condizioni
di non autosufficienza grave, che secondo quanto riportato in
una recente ricerca (AXA, 2008
2008),
), sarebbero 1.098
098..000 (persone
affette da non autosufficienza grave ovvero con incapacità di
compiere almeno due abituali funzioni quotidiane).
quotidiane).
3) Completare il quadro normativo per dare ai fondi un assetto
definitivo e coerente con gli obiettivi prefissati attraverso i seguenti
interventi::
interventi
Segue…
Proposte (segue)
a) Inserire i fondi nelle politiche di contrattazione sindacale,
nazionale, a livello di comparto, e a livello di contrattazione
integrativa/aziendale.
b) Sviluppare un nuovo concetto di accreditamento, intendendo con
esso l’insieme dei requisiti di qualità necessari affinché sia data
garanzia ai cittadini dei più elevati livelli qualitativi delle prestazioni
da parte degli erogatori, permettendo loro di attrarre sia le risorse
provenienti dal SSN sia quelle dei fondi/mutue/assicurazioni.
c) Favorire l’integrazione e la collaborazione tra i fondi e le realtà
istituzionali del territorio (Regioni, Comuni, ASL ed altri enti
territoriali ed i soggetti che operano nel mondo del no profit), anche
attraverso la costituzione di Osservatori Regionali e l’introduzione di
modelli sperimentali differenziati per aree geografiche .
Segue…
Proposte (segue)
d)
Individuare modalità informative atte a
promuovere i fondi integrativi ed a garantire alla
collettività conoscenza e trasparenza
trasparenza.. L’obiettivo
deve essere quello di favorire la crescita di una
“cultura” dei fondi, attraverso iniziative atte a
sensibilizzare ed a responsabilizzare sul tema
tanto i cittadini quanto le istituzioni
istituzioni..
ASL
424.902
Strutture di ricovero e cura pubbliche
562.760
Di cui Aziende ospedaliere
165.431
Di cui ospedali a gestione diretta presidio di ASl
251.979
Di cui aziende ospedalieroospedaliero-universitarie e policlinici
80.495
Di cui aziende ospedaliere integrate con SSN
18.697
Di cui aziende ospedaliere integrate con Università
55.812
Di cui policlinici universitari privati
5.986
Di cui strutture equiparate
89.548
D cui IRCCS
41.082
Di cui ospedali classificati
17.054
Di cui istituti di cura privati qualificati presidio di ASL
6.049
Di cui enti di ricerca
680
Case di cura e centri di riabilitazione privati accreditati (stime)
102.212
Case di cura e centri privati non accreditati (stime)
14.502
RSA ed ex ospedali psichiatrici (stime)
13.735
Aziende aderenti associazioni elettromedicali
16.000
Enti dell’SSN (Min.salute, assessorati, ISS, Aifa, Ispel, etc.)
6.043
Medici e pediatri di base
54.149
Farmacie
62.354
Industrai farmaceutica
75.730
Di cui ricrca farmaceutica
6.230
Volontari nei presidi residenziali
23.059
Cooperative sociali che svolgono attività finalizzate a offerta di
servizi sociosanitari ed educativi
221.013
STIMA totale occupati in sanità
1.576.469 (6,7% dei 23.292.000 lavoratori italiani)
Età del personale che opera nel
SSN
Dall’indagine
emerge che il 7% dei camici
bianchi e il 6% dei dirigenti e personale
non hanno un lavoro stabile
Il 75% dei primari sono over 55 e di questi
il 66,67% sono donne
Conto annuale 2010 della Ragioneria Generale dello Stato
Lauree triennali e magistrali (3+2): posti disponibili nelle 40 Facoltà Mediche:
A.A. 2008-2009 (22 Profili professionali sanitari)
Lauree triennali
Posti:
26.464
Lazio
5FM
“
5601
(21,1%)
Lombardia
6FM
“
2720
(10,3%)
Emilia Romagna
4FM
“
2211
(8,3%)
Veneto
2FM
“
1993
(7,5%)
Piemonte
2FM
“
1915
(7,2%)
Toscana
3FM
“
1880
(7,1%)
Campania
2FM
“
1645
(6,2%)
Puglia
2FM
“
1620
(6,1%)
Sicilia
3FM
“
1439
(5,4%)
Abruzzo
2FM
“
1000
(3,8%)
N.B. Vengono riportate solo le prime 10 Facoltà, in ordine decrescente di numerosità dei posti disponibili. Le Regioni
Valle d’Aosta, Trentino A.A. e Basilicata non hanno Facoltà Mediche.
Lauree triennali e magistrali (3+2): posti disponibili nelle 40 Facoltà Mediche:
A.A. 2008-2009 (22 Profili professionali sanitari)
Posti:
1971
Lazio
“
571
(29,0%)
Toscana
“
220
(11,1%)
Sicilia
“
194
(9,8%)
Lombardia
“
190
(9,6%)
Campania
“
130
(6,6%)
Abruzzo
“
116
(5,9%)
Puglia
“
100
(5,1%)
Veneto
“
93
(4,7%)
Liguria
“
85
(4,3%)
Emilia Romagna
“
82
(4,1%)
Lauree magistrali
N.B. Vengono riportate solo le prime 10 Facoltà, in ordine decrescente di numerosità dei posti disponibili. Le Regioni Valle
d’Aosta, Trentino A.A. e Basilicata non hanno Facoltà Mediche.
La bancarotta del PIL
E’ sufficiente il PIL come indicatore di ricchezza di un
Paese? Oppure si dovrebbero trovare modalità oggettive
per verificare la capacità del sistema di rispondere ai
bisogni dei cittadini e di offrire loro delle opportunità? A
ben vedere la libertà politica e religiosa non è correlata
al PIL, come dimostra il caso cinese, e neppure lo sono
la salute e l’istruzione.
Intervista a Martha Nussbaum 2012 Filosofia del diritto
all’Università di Chicago, maggio 2012 (Corriere della
sera)
Il patrimonio degli italiani
8.640
miliardi di cui 3.525 investibili.
Il Global wealth report di Credit Swisse
colloca l’Italia in ottava posizione con poco
meno di 200.000 euro di ricchezza
procapite.
IN % DEL
TOTALE
2007 2008 2009 2010
set.
2011
Stima
2011
1995
2000
Liquidità
39,2
23,2
27,4
29,3 30,4 30,6
31,4
31,6
conti corenti
17,1
12,7
15
14,6 16,7 17,1
17,4
17,4
Obbligazioni
23,2
16,8
19,8
21
20,9 19,9
21
21,2
bond bancari
Azioni e
partecipazioni
2,3
6,9
8,4
9,5
10,5 10,2
10,7
10,6
19,8
29,8
24,9
25,5 22,3 21,2
19
18,7
Risparmio gestito
7,8
22,1
19,3
15,4 17,7 19,4
19,6
19,4
fondi comuini
3,9
16
8,6
5,1
6,1
6,6
6,2
6,1
polizze vita
3,2
5,5
9,7
9,1
10,4 11,5
11,8
11,8
fondi pensione
0,7
0,6
1
1,1
1,2
1,4
1,5
1,5
Altro
10,2
8,1
8,6
8,8
8,8
8,9
9,1
9,1
Totale attività
Rapporto ricchezze
finanziarie/PIL
1.756 3.004 3.754 3.746 3.678 3.647 3.534
1,8
2,5
2,4
2,4
2,4
2,4
2,2
3.525
2,2