dichiarazione conducente - Comune di Campolongo Maggiore

Da restituire al COMANDO DI POLIZIA LOCALE DI CAMPOLONGO MAGGIORE
Fax 0495849151 Email: [email protected] PEC: [email protected]
Verbale n. _____________________________________________________ del _______________________
Comunicazione dati conducente ai sensi dell’art. 126/bis comma 2 del Codice della Strada
DICHIARAZIONE DEL CONDUCENTE
Fax 0495849151 Email: [email protected] PEC: [email protected]
Se l’effettivo responsabile della violazione (conducente del veicolo al momento della stessa) è persona diversa dall’intestatario del veicolo, il medesimo è invitato a sottoscrivere la
dichiarazione seguente compilandola
Io sottoscritto ________________________________________________________________ nato a ________________________________________ il _________________
residente in ___________________________________________________________ Via ________________________________________________________ n. ________
Dopo avere preso visione e piena conoscenza del verbale di cui all’oggetto retro indicato, notificato in data _________________________ dalla Polizia
Locale di Campolongo Maggiore (VE) al retro generalizzato intestatario del veicolo, delle sanzioni accessorie previste per la violazione, consapevole
delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di falsa attestazione (Art.76 D.P.R. 445/2000), sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO
che nelle circostanze di tempo e luogo riportate nel verbale di cui all’oggetto indicato, mi trovavo io stesso/a alla guida del veicolo modello
________________________ targato _______________________ con il qual è stata commessa l’accertata violazione Ai fini dell’applicazione delle
conseguenti sanzioni accessorie indicate nel verbale(decurtazione punti della patente di guida e/o ove ricorra sospensione della patente stessa)
COMUNICO
di essere titolare di patente di guida cat. _________ n. _____________________________________________ rilasciata da __________________________________
in data ______________________ e valevole sino al ____________________________ (si allega fotocopia della patente suindicata***)
Data _________________________________ Firma _________________________________________
NOTE: ***Sulla fotocopia della patente di guida deve esser riportata la seguente dichiarazione che va sottoscritta in originale: ” Io sottoscritto/a …………. nato a …………... il …….. e
residente in …………..…….. Via ……. N ….. dichiaro che la fotocopia del seguente documento è conforme all’originale in mio possesso. “
DATA …………… FIRMA ……………………………………………..
!! In caso di mancata sottoscrizione, o nel caso in cui non verrà allegata la fotocopia della patente di guida, il verbale verrà ulteriormente notificato alla persona indicata come
conducente con spese aggiuntive a suo carico.
Si informano gli utenti che i dati in possesso dell’ Ufficio di Polizia Locale del Comune di Campolongo Maggiore sono stati attinti dagli archivi nazionali dei veicoli o direttamente presso gli interessati nel rispetto del
D.Lgs. 196/2003. Il trattamento dei dati avviene per finalità connesse alla notificazione degli atti concernenti illeciti amministrativi. Per il conseguimento dello scopo istituzionale i dati sono trasmessi in forma
telematica dal Comune di Campolongo Maggiore alla società Maggioli S.P.A. In relazione ai predetti trattamenti si potrà eercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003
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DICHIARAZIONE DELL’INTESTATARIO DEL VEICOLO*
Io sottoscritto ________________________________________________________________ nato a ________________________________________ il _________________
residente in ___________________________________________________________ Via ________________________________________________________ n. __________
In qualità di []** proprietario []** intestatario del documento di circolazione []** legale rappresentante []** delegato del legale rappresentante
[]**altro ___________________ della Società/Ditta con sede in ___________________________________ Via _______________________________________ n. _____
Intestataria del veicolo targato _______________________________, con riferimento al verbale in oggetto indicato, consapevole delle responsabilità e
delle sanzioni penali in caso di false attestazioni (art.76 D.P.R. 445/2000), sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO
che nelle circostanze di tempo e luogo indicate nel verbale il veicolo con il qual è stata commessa la violazione era condotto da:
[] da me stesso
[] dal___ sig.___ ________________________________________________________ nat__ a ________________________________ in data _____________ residente in
_____________________________ Via/Piazza _______________________________ n.______ come da restroestesa dichiarazione sottoscritta dal___ medesim__
[] di essere titolare di patente di guida cat. _________ n. ____________________________________________ rilasciata da __________________________________
in data _________________ e valevole sino al _______________________ (si allega fotocopia della patente suindicata***)
Data _________________________________ Firma _________________________________________
NOTE: *Questa parte del modulo va compilata dall’obbligato in solido, o dal destinatario del verbale notificato. ** Contrassegnare con X il caso che ricorre, completando i dati. ***Sulla
fotocopia della patente di guida deve esser riportata la seguente dichiarazione che va sottoscritta in originale:
” Io sottoscritto/a …………. nato a …………... il …….. e residente in
…………..…….. Via ……. N ….. dichiaro che la fotocopia del seguente documento è conforme all’originale in mio possesso. “ DATA …………… FIRMA ……………………………………………..
Si informano gli utenti che i dati in possesso dell’ Ufficio di Polizia Locale del Comune di Campolongo Maggiore sono stati attinti dagli archivi nazionali dei veicoli o direttamente presso gli interessati nel rispetto del
D.Lgs. 196/2003. Il trattamento dei dati avviene per finalità connesse alla notificazione degli atti concernenti illeciti amministrativi. Per il conseguimento dello scopo istituzionale i dati sono trasmessi in forma
telematica dal Comune di Campolongo Maggiore alla società Maggioli S.P.A. In relazione ai predetti trattamenti si potrà eercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003
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