comunicazione si sensi art. 126 del Codice

MODELLO 5
Area Comando
Nucleo U.R.P.
Oggetto: Comunicazione ai sensi dell’art. 126-bis, comma secondo, Codice della Strada
Il sottoscritto/a ______________________________, nato/a a ______________________________
il ___________________ e residente ________________________________________________________,
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e dalle Leggi Speciali
in materia, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 46 D.P.R. n. 445/2000, in merito al verbale n. _____________ del
______________,
DICHIARA
A

di essere il proprietario del veicolo targato ______________ e di essersi trovato alla guida del
medesimo al momento della violazione di cui al verbale suddetto

di essere il conducente del veicolo targato _______________ al momento della violazione di cui
al verbale suddetto

di essere titolare di patente di guida cat. __________ n. ___________________________
rilasciata da _______________________________ il _____________scadenza
B

che alla guida del suddetto veicolo al momento della violazione di cui al verbale suddetto si
trovava il Signor _________________________, nato a ____________________ il ____________,
titolare di patente ________________________, come da copia allegata.
Massa, _______________
IL DICHIARANTE
(firma leggibile e per esteso)
________________________________