Modulo di comunicazione dati del conducente per decurtazione

COMUNICAZIONE DEI DATI DEL CONDUCENTE
DEL VEICOLO AL FINE DELLA DECURTAZIONE DEI
PUNTI DALLA PATENTE DI GUIDA
Da compilarsi a cura del conducente del veicolo.
Il sottoscritto
Nato a
il
e residente in
Dopo aver preso visione e piena conoscenza del Verbale di Contestazione n.
Del
emanato da
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 DRP
445/2000), sotto la propria responsabilità
Dichiara che
Nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione, si trovava alla guida del
veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata.
Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione punti e/o
sospensione della patente) comunica di essere titolare di patente di guida di categoria
rilasciata il
e valida sino a
numero
.
Si allega alla presente dichiarazione una fotocopia firmata della patente di guida che, ai sensi
dell’art 38 commi 1 e 3 del DPR 445/2000 e della Risoluzione n. 116 del 29/03/2000 del
Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di Legge come dichiarazione
sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.
lì
Firma
Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia della patente (sia nella parte anteriore che in quella posteriore),
sulla quale deve essere scritta la seguente frase “io sottoscritto... dichiaro che la fotocopia del seguente documento è
conforme all’originale in mio possesso. La copia deve essere firmata.
La dichiarazione deve essere consegnata (o a mano o tramite raccomandata) all’organo che ha notificato il verbale a
cui è allegata entro 60 (sessanta) giorni dalla notifica stessa.
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Pervenuta in data _________________________ trasmessa a _____________________________
Riferimento verbale n. _____________________________________________________________
Note ___________________________________________________________________________
L’operatore_______________________________
COMUNICAZIONE DEI DATI DEL CONDUCENTE
DEL VEICOLO AL FINE DELLA DECURTAZIONE DEI
PUNTI DALLA PATENTE DI GUIDA
Da compilarsi a cura del proprietario del veicolo solo nel caso in cui l’effettivo responsabile della
violazione si rifiuti di sottoscriverla o di fornire i dati della patente.
Qualora il conducente del veicolo si rifiuti di sottoscrivere la comunicazione retro indicata e/o non sottoscriva la
fotocopia della propria patente, il verbale di contestazione sarà di nuovo notificato alla persona indicata come
conducente con spese interamente a suo carico.
Il sottoscritto
Nato a
il
e residente in
Dopo aver preso visione e piena conoscenza del Verbale di Contestazione n.
Del
emanato da
In qualità di proprietario del veicolo
targato
con il quale è stata commessa la violazione
Dichiara che
Nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione, era alla guida del
veicolo il sig.
Nato a
il
e residente in
lì
Firma
Il proprietario del veicolo che non fornisce entro 60 giorni i dati del conducente del veicolo oggetto del verbale è
punito con sanzione pecuniaria ai sensi dell’art. 126 bis del Codice della Strada.
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Pervenuta in data _________________________ trasmessa a _____________________________
Riferimento verbale n. _____________________________________________________________
Note ___________________________________________________________________________
L’operatore_______________________________