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XVII Congresso Nazionale SIMS
ABSTRACT BOOK
1
INDICE DEGLI ABSTRACT
Contributi pervenuti ed accettati per il Congresso, in ordine di topic e presenting author.
Il Comitato Scientifico e la Segreteria non sono responsabili di eventuali errori, refusi o inesattezze.
01 - Chirurgia Plastica
1
L’INFLUENZA DELLA COLOSTOMIA DI PROTEZIONE NELLA GESTIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE NEL
PAZIENTE MIELOLESO
5
03 - Gastroenterologia
7
ESPERIENZA D’IRRIGAZIONE TRANSANALE NEL MIELOLESO
05 - Neurologia e neurofisiologia
7
8
TRAINING CON BRAIN COMPUTER INTERFACE (BCI) E STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (FES) PER
IL RECUPERO DEL GRASP IN UNA PERSONA CON TETRAPLEGIA: VALUTAZIONE NEUROFISIOLOGICA
8
CAMMINO CON ESOSCHELETRO: IMPATTO PSICOLOGICO ED EFFETTO SU SPASTICITÀ E DOLORE NEI
MIELOLESI
06 - Neurourologia e neuroandrologia
9
10
INFEZIONI URINARIE RICORRENTI ED ANTIBIOTICO-RESISTENZA DELLA FLORA INTESTINALE
10
DELL’EFFICACIA DEL MIRABEGRON NELL’INCONTINENZA URINARIA NEUROLOGICA…
12
GESTIONE VESCICO-SFINTERICA IN SOGGETTI CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE: IL RUOLO DEL
FOLLOW-UP ANNUALE CON ESAME URODINAMICO
14
PRIAPISMO A BASSO FLUSSO NELLA LESIONE MIDOLLARE: CASE REPORT
15
GESTIONE DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO NEL PAZIENTE CON LESIONE MIDOLLARE
MEDIANTE IMPIANTO DI ADJUSTABLE CONTINENCE DEVICE (PROACT®/ACT®)
17
MIRABEGRON VERSUS ASSOCIAZIONE MIRABEGRON +STIMOLAZIONE NERVO TIBIALE POSTERIORE NEL
TRATTAMENTO DELLA LA VESCICA IPERATTIVA NEUROLOGICA
19
SVILUPPO E VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DELL’INTERMITTENT SELF CATHERIZATION
QUESTIONNAIRE (ISC-Q)
21
TERAPIA CON ACIDO IALURONICO/CONDROITIN SOLFATO PER INSTILLAZIONE ENDOVESCICALE NELLE
INFEZIONI URINARIE CRONICHE E/O RECIDIVANTI ASSOCIATE A DOLORE PELVICO CRONICO ED
INCONTINENZA URINARIA NELLE PERSONE AFFETTE DA LESIONE MIDOLLARE
22
07 - Riabilitazione
24
LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA AL CIC NEL PAZIENTE MIELOLESO
2
24
PROGETTO FINALIZZATO AL MIGLIORAMENTO DELLE CAPACITÀ NEUROMUSCOLARI RESIDUE IN ATLETI
DISABILI NELLA PRATICA SPORTIVA DEL RUGBY IN CARROZZINA: RISULTATI PRELIMINARI
25
PROTOCOLLO DI STUDIO DI CORRELAZIONE FRA LIVELLO DI AUTONOMIA E CONTROLLO DEL TRONCO
NELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE
26
APPLICAZIONE DELLA TDCS NELLA GESTIONE DEL DOLORE NEUROPATICO CRONICO CONSEGUENTE A
LESIONE AL MIDOLLO SPINALE INFERIORE A 5 ANNI
28
LA RILEVAZIONE DELLA RISPOSTA ELETTRODERMICA CUTANEA COME AIUTO NELLA VALUTAZIONE DEL
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO NELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE
29
LESIONE CO ASIA A IN BIMBO DI 23 MESI. ESPERIENZA DI TEAM MULTIPROFESSIONALE
31
I BISOGNI DEI CAREGIVER DELLE PERSONE CON LESIONE MIDOLLARE ALLA DIMISSIONE DALL'UNITÀ
SPINALE UNIPOLARE: UNO STUDIO QUALITATIVO
32
LA TOSSINA BOTULINICA CORRELATA AGLI ASPETTI PSICOLOGICI E QUALITA’ DELLA VITA IN PAZIENTI
AFFETTI DA LESIONE MIDOLLARE
33
UCEWEB: UN’APPLICAZIONE PER LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA NELLE PERSONE CON
LESIONE MIDOLLARE
34
SIMILITUDINI E DIFFERENZE PSICOLOGICHE TRA LESIONI MIDOLLARI TRAUMATICHE E NON
TRAUMATICHE
35
UTILIZZO DELL’ESOSCHELETRO IN UNITA’ SPINALE: LA PERCEZIONE DEL PAZIENTE
36
CASE REPORT: CRISI DISRIFLESSICHE E GESTIONE ALVO IN PAZIENTE TETRAPLEGICO CON SINDROME DI
CHILAIDITI
37
REINNERVAZIONE DELL’ARTO SUPERIORE DI UN PAZIENTE TETRAPLEGICO C6 ATTRAVERSO UNA TRIPLA
NEUROTIZZAZIONE: CASE REPORT
38
ANZIANO MIELOLESO: UNA NUOVA FRONTIERA?
39
DISABILITÀ SECONDARIA A LESIONE SPINALE ACQUISITA IN ETÀ EVOLUTIVA: ANALISI STUDIO
RETROSPETTIVO NELL’AREA DEL PIEMONTE ORIENTALE
40
VALUTARE LE LESIONI MIDOLLARI. QUALI AREE E QUALI SCALE. RISULTATI DI UNA INTERVISTA BASATA
SU INTERNET
41
09 - Terapia intensiva
42
LA SOFFERENZA PSICOLOGICA DEL PAZIENTE MIELOLESO IN RIANIMAZIONE
10 - Miscellanea
42
43
NON GUARDARE LA MIA SEDIA A ROTELLE! LA PLASTICITÀ DI UN PREGIUDIZIO DURATURO
43
LA DIMISSIONE DEL PAZIENTE ANZIANO: ESPERIENZA DI COLLABORAZIONE CON IL TERRITORIO
44
3
L'IMPORTANZA DELLA NUTRIZIONE NEL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE DELLE LDP: STUDIO
OSSERVAZIONALE
46
E’ POSSIIBLE INTERCETTARE I BISOGNI DELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE? RISULTATI
PRELIMINARI QUALITATIVI DI FOCUS GROUP
48
RUOLO DELLO PSICOLOGO IN UN CENTRO SPINA BIFIDA
50
QUALIFICAZIONE E REPORT DEGLI INTERVENTI SOCIALI SVOLTI PRESSO L’UNITA’ SPINALE DI PIETRA
LIGURE NEL PAZIENTE MIELOLESO
52
DALLA CENTRALITA’ DEL PAZIENTE MIELOLESO ALLA CENTRALITA’ DELLA RELAZIONE DI CURA
53
QUALITÀ DI VITA E DOLORE IN UNA POPOLAZIONE DI PERSONE CON LESIONE MIDOLLARE CRONICA
54
COMPLICANZE MUSCOLO SCHELETRICHE DURANTE LA RIABILITAZIONE AL CAMMINO CON
ESOSCHELETRO IN PERSONA CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO 55
LABORATORIO TEATRALE IN USU: GIOCO, SIMBOLI E RISATE
11 - Gestione dell'insufficienza respiratoria
56
57
MANAGEMENT RESPIRATORIO NELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE (PLM): SVILUPPO DI UNA
POSSIBILE FLOW-CHART OPERATIVA
57
C2 AIS A, ASPETTATIVA DI VITA A LUNGO TERMINE IN AMBIENTE TUTELATO: CASE REPORT
59
GESTIONE DELLE COMPLICANZE RESPIRATORIE NEL PAZIENTE TETRAPLEGICO ACUTO – PESO CLINICO E
GESTIONALE DELLE ATELETTASIE E TECNICHE PER LA PREVENZIONE.
61
LA GESTIONE DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA NEL PAZIENTE MIELOLESO ACUTO – IL RUOLO DEL
MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIO
62
VALUTAZIONE LONGITUDINALE DELLE PERSONE CON DISFUNZIONE RESPIRATORIA NELLATETRAPLEGIA
ALTA. INDIVIDUAZIONE D I OUTCOME A LUNGO TERMINE SIGNIFICATIVI PER LA PERSONA CON
LESIONE MIDOLLARE
63
ALLENAMENTO ALLA RESISTENZA DEI MUSCOLI RESPIRATORI PER IL CONTROLLO DEL TRONCO NEI
SOGGETTI MIELOLESI
INDICE DEGLI AUTORI
65
66
4
Abstract 47
L’INFLUENZA DELLA COLOSTOMIA DI PROTEZIONE NELLA GESTIONE DELLE LESIONI
DA PRESSIONE NEL PAZIENTE MIELOLESO
[1]
[2]
[3]
[4]
Cassinis A.* , Zarbo M. , Salval A. , Pozzi C.M. , Spinelli M.
[1]
[1]
[2]
ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda - USU ~ Milano, Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e
[3]
Riabilitativa - Università Degli Studi di Milano ~ Milano, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda [4]
Dipartimento di Chirurgia Plastica e Centro Grandi Ustionati ~ Milano, ASST Grande Ospedale Metropolitano
Niguarda - Trauma Team ~ Milano
Le lesioni da pressione sono una nota e importante complicanza delle persone con mielolesione.
Vi sono evidenze che entro due anni dalla comparsa della lesione midollare il 25% dei pazienti
sviluppa una lesione da pressione e, nel corso della vita, l’85% di tutti i soggetti mielolesi va
incontro a questa complicanza.
L’approccio chirurgico per la risoluzione di una lesione da pressione richiede tempi di ricovero
lunghi ed elevati consumi di risorse (letti fluidizzati e materassi ad aria, terapia antibiotica, ecc).
Presso la nostra Unità Spinale Unipolare è in costante aumento il numero delle richieste di ricovero
da parte di pazienti che hanno sviluppato lesioni da pressione di 3°-4°stadio da sottoporre,
pertanto, a intervento chirurgico.
Considerando le complicanze post-chirurgiche osservate negli anni passati spesso secondarie alla
contaminazione delle ferite durante le manovre, seppur molto attente, di nursing intestinale e alla
non perfetta cicatrizzazione dei margini chirurgici, nell’ultimo anno abbiamo deciso di adottare
come approccio standard il confezionamento di colostomia di protezione prima dell’intervento di
chirurgia plastica.
Da anni la nostra USU ha realizzato una stretta collaborazione sia con i colleghi del Trauma Team,
che realizzano le colostomie (siano esse temporanee o definitive), sia con i colleghi della Chirurgia
Plastica; in entrambi i casi sono stati identificati sempre i medesimi referenti. Da gennaio 2012 è
stata adottata la tecnica con lembo di avanzamento V-Y Pacman per la ricostruzione tissutale nelle
lesioni da decubito sia sacrali sia ischiatiche.
Dal 01/01/2015 al 01/01/2016 sono stati ricoverati presso la nostra USU 110 pazienti. Tra questi,
10 soggetti (2 al primo ricovero e 8 rientri per complicanze, tutti maschi, età media 40.1 anni [min
23 – max 77], 2 lesioni midollari cervicali e 8 dorsali), presentavano lesioni da pressione in sede
sacrale o ischiatica meritevoli di approccio chirurgico per fallimento del trattamento conservativo,
inizialmente tentato.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a confezionamento di colostomia pre-intervento.
In 3 soggetti non è stato necessario ricorrere all’intervento di chirurgia plastica per il rapido
miglioramento delle lesioni: in 2 casi si è ottenuta una completa guarigione e in 1 caso (paziente
anziano e affetto da pluripatologie) è stato possibile un rientro a casa dopo 35 gg di ricovero, con
globale miglioramento delle condizioni generali.
In 5 pazienti (tutti giovani paraplegici rientrati per la complicanza) si è assistito a decorso privo di
complicanze e con risoluzione completa del danno cutaneo. La degenza media è stata di 74,4
giorni (min 60 – max 108) comprensiva di intervento, posizionamento su letto fluidizzato e ripresa
progressiva del carico in carrozzina.
5
In 1 caso si trattava di primo ricovero e, pertanto, la degenza è proseguita dopo l’intervento di
chirurgia plastica per il prosieguo del programma riabilitativo.
In 1 altro caso il paziente è rientrato in reparto in condizioni scadute, affetto da pluripatologie e con
lesione da pressione ischiatica su pregresso decubito; l’intervento di chirurgia plastica non ha
presentato complicanze, il lembo è vitale, ma il paziente non è ancora stato dimesso per la
necessità di gestione internistica.
Tre pazienti, giovani paraplegici, sono stati già ricanalizzati e hanno ripreso le abituali attività
lavorative e sportive. Un paziente è ancora in attesa di intervento di ricanalizzazione.
A nostro parere, è nota di riflessione il fatto che 6 pazienti (2 tetraplegici e 1 paraplegico anziano,
non autonomi nella gestione intestinale, e 3 pazienti paraplegici giovani) abbiano scelto di
mantenere definitivamente la colostomia.
Nell’anno precedente sono stati ricoverati 93 pazienti, dei quali in 7 casi, tutti rientri per la
complicanza, siamo ricorsi a intervento di chirurgia plastica senza confezionamento di colostomia
di protezione. In questi casi i tempi medi di degenza sono stati 140 giorni (min 36 – max 330).
Al momento della dimissione 2 pazienti presentavano ancora lesioni cutanee: in 1 caso minima
deiscenza della ferita e in 1 altro persistenza di lesione da pressione ma in guarigione con
passaggio da IV° a II° stadio, in corso al momento della dimissione medicazioni avanzate.
Paragonando le casistiche dei due anni presi in esame, nell’anno 2014 in assenza di colostomia
pre-operatoria sono emersi tempi di ricovero più lunghi per la gestione del post-intervento,
presenza di deiscenze delle ferite e necessità di rientri in sala operatoria per debridment chirurgico
o confezionamento di nuovo lembo.
Non meno importante, con questo approccio chirurgico, si segnalano la riduzione dei costi
gestionali sia per la diminuzione delle giornate di ricovero, e conseguente ridotto utilizzo di letti
fluidizzati e assistenza, sia per minor utilizzo di medicazioni semplici e/o avanzate e
antibioticoterapia a largo spettro.
6
Abstract 19
ESPERIENZA D’IRRIGAZIONE TRANSANALE NEL MIELOLESO
Gerini A.*, Cantoni B., Stampacchia G.
SOD Centro Mielolesi Dipartimento Neuroscienze AOUP ~ Pisa
Le caratteristiche dell’intestino neurogeno nel mieloleso sono: rallentamento dello svuotamento
gastrico, allungamento dei tempi di transito intestinale per diminuzione della motilità del colon e
dissinergia sfinterica; ne derivano difficoltà evacuative con frequenti manifestazioni di distensione
addominale, stipsi ed incontinenza fecale. L’irrigazione transanale (TAI) è una tecnica evacuativa
in uso da alcuni anni nei soggetti con lesioni del midollo spinale sia con problemi di stipsi che di
incontinenza.
Lo scopo del presente studio è quello di valutare l’esperienza dei pazienti mielolesi sull’utilizzo nel
tempo di TAI per la gestione dell’intestino.
Sono stati contattati telefonicamente 20 pazienti che afferiscono al Centro Mielolesi dell’AOUP ai
quali era stato prescritto l'uso dell’irrigatore transanale per la gestione dell'intestino neurologico: di
essi 16 (10 uomini e 4 donne, età tra 26 e 77 anni) hanno aderito alla valutazione. L’"assessment"
comprende le scale: Bowel Function Basic Data Set (BFBDS) della ISCOS, Neurogenic Bowel
Dysfunction Score (NBD), Bristol; è stato inoltre somministrato un questionario di indagine sulla
tecnica di esecuzione della manovra: frequenza di irrigazione, volume d'acqua utilizzato,
autonomia nell’uso del "device".
11 pazienti (68.8%), 7 uomini e 4 donne, utilizzano ancora TAI da quando è stato loro prescritto
(range 2-52 mesi, M±DS 27±17). La maggior parte dei pazienti intervistati (81.3%) ha effettuato la
formazione per l'uso di TAI con personale specializzato. Attraverso le scale BFBDS e NBD si
osserva che la mediana del tempo speso per l’evacuazione è 10’-30’; solo 3 soggetti riferiscono
malessere durante la manovra; 2 presentano rari episodi incontinenza fecale. La mediana del
punteggio NBD è 10, indice di moderato livello di disfunzione intestinale; la mediana della
soddisfazione nella gestione dell'intestino è 7. Dalla scala Bristol si ottiene il punteggio mediano 4
che identifica feci di consistenza morbida (45,5% assume lassativi). Dal questionario sulla tecnica
di esecuzione della TAI risulta che la mediana della frequenza dell’utilizzo è “ogni 2 giorni”, il
volume di acqua inserito varia da 400 a 1500 ml e il "device" è gestito in modo del tutto autonomo
in 7 casi (63,6%).
Il 68,8% dei pazienti che ha provato TAI continua ad usarla dopo un "follow-up" medio di 27 mesi,
tale percentuale è superiore a quella riportata in letteratura. La soddisfazione nella gestione
dell'intestino espressa dai pazienti è buona, con tempi di esecuzione della manovra adeguati,
scarsi sintomi correlati, spesso attuabile in autonomia; per questi pazienti TAI risulta un metodo
efficace per contrastare la stipsi.
7
Abstract 39
TRAINING CON BRAIN COMPUTER INTERFACE (BCI) E STIMOLAZIONE ELETTRICA
FUNZIONALE (FES) PER IL RECUPERO DEL GRASP IN UNA PERSONA CON
TETRAPLEGIA: VALUTAZIONE NEUROFISIOLOGICA
[1]
[1]
[2]
[2]
[1]
[1]
[1]
De Maio G. , Blanco R. , Nadalini S. , Lostuzzo M. , Scagnetto S. , Mereto S. , Bizzarini E.* , Zampa
[1]
A.
[1]
[2]
Unità Spinale Dipartimento di Riabilitazione IMFR - AAS4 ~ Udine, Università degli Studi di Udine ~ Udine
Nelle persone con lesione midollare cervicale il grado di autonomia dipende dal recupero dell’arto
superiore. La presa digito palmare (grasp) è un gesto fondamentale per l’autonomia nella vita
quotidiana. Studi recenti dimostrano che nelle persone con mielolesione i miglioramenti funzionali
sono supportati da meccanismi di riorganizzazione corticospinale e possono essere oggettivati da
valutazioni neurofisiologiche.
Verificare l’efficacia di un sistema che integra la BCI e la FES come metodica riabilitativa in una
persona con lesione midollare cervicale post-traumatica. Ne abbiamo indagato l’efficacia sul grasp
studiando le modificazioni neurofisiologiche del tratto corticospinale, i parametri di forza ed il
reclutamento muscolare.
Metodi. Lo studio è stato condotto in una persona con tetraplegia ASIA C (livello neurologico C7).
Sono stati registrati l'elettromiografia di superficie (sEMG), la forza al dinamometro manuale
durante il grasp in contrazione isometrica e dinamica, e i potenziali evocati motori (MEP) dei
muscoli flessore del carpo e delle dita (FLES), estensore del carpo (EST), primo dorsale
interosseo (FDI) e abduttore del quinto dito (ADM) indotti dalla TMS effettuata al 100%, 110%,
120% e 130% della soglia motoria a riposo (RMT). Tutte le valutazioni sono state eseguite per
confronto prima (t0) e dopo (t1) il training con sistema BCI-FES. Quest'ultimo comprende un
elettroencefalografo, un software dedicato ed un elettrostimolatore integrato al sistema e attivato
dal trigger corrispondente all’esecuzione del corretto task immaginativo da parte dell’utente,
precedentemente allenato con un training basato sull’immagine motoria richiesta (grasp). Risultati:
diminuzione della RMT (dal 65% al 55%); aumento di ampiezza dei MEP in relazione all'intensità
dello stimolo (60% per i FLEX, 80% per gli EST) con una latenza invariata per tutti i muscoli
indagati; comparsa di reclutamento per l'ADM ad una soglia inferiore (110% vs 120%); comparsa
di una risposta evocata per FDI pur senza modulazione della curva di reclutamento; maggior
reclutamento muscolare sia per la prova isometrica che dinamica (valore medio 50% per EST, FDI,
ADM) con comparsa di valori di forza registrabili al dinamometro manuale (media 1.57 Newton).
I risultati di questo studio evidenziano miglioramenti nei parametri neurofisiologici del tratto
corticospinale correlati ad un incremento del reclutamento motorio durante l’esecuzione del gesto
esercitato dopo training con sistema BCI-FES. Tali dati fanno supporre l’esistenza di una
riorganizzazione post lesionale delle vie neuromotorie del sistema nervoso centrale.
8
Abstract 28
CAMMINO CON ESOSCHELETRO: IMPATTO PSICOLOGICO ED EFFETTO SU SPASTICITÀ E
DOLORE NEI MIELOLESI
[1]
[2]
[1]
[1]
[1]
Stampacchia G.* , Mazzoleni S. , Rustici A. , Bigazzi S. , Gerini A. , Tombini T.
[1]
SOD Centro Mielolesi, Dipartimento Neuroscienze AOUP ~ Pisa,
~ Pisa
[2]
[1]
Istituto di Biorobotica, Scuola Superiore Sant'Anna
Esoscheletri robotici per la riabilitazione al cammino sono disponibile per persone con lesione del
midollo spinale (SCI). Nella decisione riguardo all’impiego di questa nuova tecnica nella
riabilitazione dei mielolesi, è importante studiare l’impatto non solo fisico ma anche psicologico sul
paziente.
L’obiettivo del lavoro è studiare l’accettabilità dell’esoscheletro robot e l’effetto che il suo utilizzo
per il cammino produce sulla spasticità muscolare e sul dolore. 21 persone affette da SCI hanno
partecipato ad una prova di cammino con esoscheletro robotico. Venivano valutati prima e dopo la
sessione la percezione di dolore e di spasticità (con una scala NRS 0-10), la spasticità oggettiva
(applicando la scala di Ashworth e la scala di Penn). Inoltre le persone venivano sottoposte, a fine
sessione, ad un questionario per valutare l’entità di sensazioni positive (percezione di vantaggio,
motivazione a continuare il “training”, suggerimento ad amici di provare) e di sensazioni negative
(dolore , fatica,) ed il test di impressione globale di cambiamento (PGIC).
Dopo la sessione risultava significativamente ridotta (p<0.05) la spasticità sia oggettiva (Modified
Ashworth scale pre: 6.05 ± 6.83; post: 3.33 ± 4.58 e scala di Penn pre: 1.48 ± 1.17; post: 0.67 ±
1.02) che soggettiva (NRS pre: 2.57 ± 2.99; post: 1.05 ± 1.66); risultava ridotta anche l’intensità del
dolore nei 12 soggetti che accusavano dolore prima della sessione (NRS pre: 6.00 ± 1.81; post:
2.17 ± 2.29). Il punteggio della percezione di cambiamento globale (punteggio PGIC 4.24 ± 1.7) è
indicativo di un moderato cambio e i risultati del questionario sull’accettabilità mostrano valori
elevati per le sensazioni positive (vantaggio: 5.10 ± 1.04; motivazione 6.19± .93; suggerimento ad
amici: 6.43 ± .51) e bassi valori per le esperienze negative (dolore: 2.38 ± 1.88; fatica: 3.24 ±
1.41).
L’esperienza di utilizzo dell’esoscheletro robotico per camminare risulta avere un impatto
psicologico positivo nelle persone con lesioni del midollo spinale non deambulanti e/o con gravi
difficoltà deambulatorie. Essa viene infatti percepita come vantaggiosa, da suggerire ad amici, da
ripetere nuovamente e reca poco o niente dolore e fatica. Inoltre si accompagna ad una riduzione
della spasticità e del dolore. Questi risultati si ottengono dopo una singola prova di utilizzo, ove
sentimenti come curiosità, novità possono giocare un ruolo importante. Dunque anche se questi
risultati sono incoraggianti, valutazioni sull’impatto della riabilitazione robotica con esoscheletro
dovranno essere effettuate dopo un periodo di “training”.
9
Abstract 18
INFEZIONI URINARIE RICORRENTI ED ANTIBIOTICO-RESISTENZA DELLA FLORA
INTESTINALE
[1]
[2]
[4]
[3]
[5]
Andretta E.* , Balladelli M. , Sgarabotto D. , Cavallari F. , Carlot A. , Artuso G.
[1]
[2]
[1]
[3]
UO Urologia - Ospedale Civile ~ Dolo (VE), Servizio Microbiologia - ULSS !£ Veneto ~ Dolo (VE), UO Chirurgia [4]
[5]
ULSS 13 Veneto ~ Mirano (VE), Clinica Malattia infettive - Università ~ Padova, UO Rianimazione ~ Camposampiero
(PD)
Lo sviluppo crescente dell’antibiotico-resistenza ai fluorochinolonici pone nuove sfide nella cura
delle infezioni urinarie (UTI), soprattutto in caso di UTI ricorrenti (UTIr). Abbiamo indagato la
presenza di germi intestinali resistenti agli antibiotici (GIR) nelle feci di soggetti con UTIr.
Nel corso del 2015 è stata allestita coprocoltura in 26 soggetti ambulatoriali (22 maschi, età media
46 anni). In 18 casi si trattava di pazienti con > 6 UTI/anno - sostenute spt da Escherichia coli (Ec)
in 17 casi (94%); 8 casi erano controlli (6 batteriurie da Ec e 2 sani)). Nella casistica vi sono 23
portatori di vescica neurologica (16 SCI).
I campioni fecali sono stati diluiti con soluzione salina sterile a conconcentrazioni a scalare,
seminati su piastre Trypticase Soy Agar e Mac Conkey (ditta BD) con tecnica in quattro quadranti.
Le piastre venivano incubate a 37C° per 24 ore; seguivano la verifica della crescita batterica, la
conta delle colonie e l’antibiogramma.
La consistenza delle feci variava, secondo la scala di Bristol, da 2 a 4 (mediana 3).
In 17 coprocolture c'era Ec (compresi i 2 sani con sviluppo di 25x104/30x104 UFC/mmc), in 4
crescita mista, in 3 Enterobacter cloacae C, in 1 Streptococco galactiae e 1 caso nessuna crescita.
11 ceppi batterici - 9 Ec e 2 Proteus mirabilis (Pm) , provenienti da 8 UTIr - erano resistenti alla
ciprofloxacina, 10 ceppi – 10 Ec e 1 Pm, provenienti da 8 UTIr - erano resistenti al Bactrim. Meno
rappresentati i GIR a gentamicina (3 Ec provenienti da 2 UTIr) ed ai beta-lattamici - 3 ceppi di Ec
provenienti da 2 soggetti con UTIr -.
GIR sono stati riscontrati nel 50% dei casi di UTIr: 2 presentavano GIR ai fluorochinolonici, 6 a 2
antimicrobici ed 1 a 4 antimicrobici. GIR sono stati rilevati in 1/6 dei soggetti con batteriuria ed in
nessuno dei sani.
La presenza di GIR è risultata significativamente più alta nei soggetti con UTIr rispetto ai controlli
(test esatto di Fisher, p=0.04). Concordanza tra GIR e batteri causali delle UTI si è rilevata nel 89
delle UTIr.
La multiresistenza a 2 o più antimicrobici è stata riscontrata nei GIR di 7 casi di UTIr (39%) ed in 1
caso di batteriuria.
Negli anni 90 l'analisi dei plasmidi aveva confermato che le ri-colonizzazioni delle vie urinarie nei
SCI ospedalizzati erano causate da ceppi intestinali di Ec e Klebsiella pneumoniae con elevata
concordanza tra germi causali di UTI e germi rilevati nelle feci degli stessi individui.
Nella nostra indagine, condotta in pazienti ambulatoriali, si è accertato che i germi maggiormente
rappresentati nelle feci sono ceppi di Ec. GIR sono stati identificati nel 50% dei soggetti con UTIr 10
in particolare ceppi di Ec resistenti ai fluorochinolonici e al Bactrim – e nel 12.5% dei controlli.
Nella restante metà dei soggetti con UTIr le coprocolture non erano affidabili o significative,
probabilmente per i ripetuti trattamenti antibiotici cui vengono sottoposti questi soggetti. Riteniamo
che la significativa presenza di GIR rilevata nei UTIr sia ampiamente sottostimata.
I campioni di feci ottenuti erano indicativi di rallentato transito intestinale, peraltro tipico della stipsi
neurologica . Allo stato attuale restano pochi antibiotici per uso domiciliare in caso di UTIr da GIR e
non disponiamo di mezzi per combattere la colonizzazione delle vie urinarie. E’ quindi indifferibile
un’azione sul serbatoio intestinale, vuoi per la flora batterica o per ridurne la carica batterica.
11
Abstract 8
DELL’EFFICACIA DEL MIRABEGRON NELL’INCONTINENZA URINARIA NEUROLOGICA…
[1]
[2]
[3]
UO Urologia ~ Dolo (VE),
Padova
[2]
[1]
Andretta E.* , Virdone S. , Bertazzo A. , Longo R. , Artuso G.
[1]
[1]
Servizio Epidemiologia - CRO ~ AVIANO (PN),
[3]
Dipartimento Scienze Farmacologiche ~
Il Mirabegron, un nuovo a β-3 agonista, è potenzialmente indicato nel trattamento dell’iperattività
vescicale neurogena (NDO) (1, 2). Scopo di questo studio è la valutazione della sua efficacia
nell’incontinenza urinaria da urgenza da NDO (uiNDO) resistente (totalmente o parzialmente) agli
anticolinergici.
E’ stata condotta un’analisi retrospettiva dei pazienti (pts) con uiNDO resistente alle terapie
convenzionali (compresa la tossina botulinica in 6 casi) e trattati con mirabegron 50 mg/die. Sono
stati inclusi pts nei quali erano disponibili diari minzionali di 4 giorni comprensivo di “Scala di
Percezione del paziente dell’intensità dell’urgenza” (PPIUS) ed una singola domanda sul
miglioramento della qualità di vita (QoL) (si o no) prima e dopo terapia con Mirabegron (3). I
cambiamenti nella capacità vesciale media, PPIUS e percezione di QoL sono stati valutati con il
Wilcoxon signed-rank test.
Sono stati identificati 44 pts (28 maschi) dell’età media di 52 anni, trattati in media per 8 mesi (min
1.5, max 22): 26 (59.1%) erano lesioni midollari (SCI) e 10 (22.7%) sclerosi multiple (MS). 29 pts
(65.9%) erano in cateterismo pulito intermittente (CIC) ed il 61.4% di questi usava anticolinergici.
L’urodinamica, eseguita in 36 pts, aveva dimostrato NDO alla pressione media di 64 cm H2O.
Con Mirabegron la uiNDO è migliorata in 31 pts (70.5%) - 3 SCI riferivano la guarigione completa –
e la QoL migliorava nel 63.6%. Sono risultate statisticamente significative la riduzione media del
PPIUS (p<0.001) e del miglioramento della capacità vescicale media (p<0.001). Tra i pazienti
migliorati la riduzione media del PPIUS è di 1.5 (da 3.7 a 2.2) e l’aumento della capacità vescicale
di 121 ml (da 223 at 334). 12/18 pts che usavano panni (media 3.8 die, range 1-7) ne hanno
diminuito l’uso a 2/die (range 0-4). Anche la frequenza dei CIC è leggermente diminuita da una
media di 5.1 a 4.7/die. Il miglioramento clinico ha riguardato 5 pts (33.3%) in minzioni spontanee e
26 (89.7)% di quelli in CIC.
La riduzione del PPIUS e l’aumento della capacità vescicale sono risultati statisticamente
significativi per ambo i sessi (p<0.001) e nelle SCI (p<0.001).
Pts con NDO ≤70 cm H2O hanno maggiori probabilità di rispondere al trattamento (79.2%) rispetto
a quelli con NDO a pressioni maggiori. La proporzione di responders che usava in associazione
anticolinergici era del 71%.
Sono stati osservati 2 effetti collaterali: 1 ipertensione diastolica ed 1 sonnolenza
I parametri clinici e la QoL sono migliorati nel 70% dei pts con uiNDO refrattaria usando
Mirabegron. La terapia di combinazione con anticolinergici è risultata efficace, specialmente nelle
SCI in CIC.
Studi prospettivi con follow-up di maggiore durata sono ovviamente necessari, ma considerata
l’efficacia del Mirabegron ne suggeriamo l’utilizzo nella NDO.
12
BIBLIOGRAFIA
1) Wöllner J, Pannek J: Initial experience with the treatment of neurogenic detrusor overactivity
with a new β-3 agonist (mirabegron) in patients with spinal cord injury.
Spinal Cord. 2015 Oct 27
2) Wada N, Okazaki S, Kobayashi S, Hashizume K, Kita M, Matsumoto S, Kakizaki H: Efficacy of
combination therapy with mirabegron for anticholinergic-resistant neurogenic bladder:
videourodynamic evaluation].
Hinyokika Kiyo. 2015 Jan;61(1):7-11
3) Nixon A, Colman S et al: A validated patient reported measure of urinary urgency severity in
overactive bladder for use in clinical trials
J Urol 2005 174(2):7-1
13
Abstract 25
GESTIONE VESCICO-SFINTERICA IN SOGGETTI CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE: IL
RUOLO DEL FOLLOW-UP ANNUALE CON ESAME URODINAMICO
Delneri C.*, Zampa A., Iona L., Deganutti A., Serafini S., Cappellaro P., Visentini R.
ISTITUTO DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE “GERVASUTTA” DIPARTIMENTO DI MEDICINA RIABILITATIVA AAS n° 4
FRIULI CENTRALE ~ UDINE
L'esame urodinamico (EU) è essenziale per una corretta gestione vescico-sfinterica (VS) dopo
lesione del midollo spinale (LMS). Dall' EU è infatti possibile derivare indicazioni a modificazioni
della posologia di farmaci in uso, a nuove prescrizioni terapeutiche o a variazioni delle modalità di
svuotamento vescicale.
Scopo dello studio è stato quello di valutare, attraverso specifici indicatori gestionali, l'utilità
dell'esecuzione annuale dell'EU in soggetti con LMS e di indagare la possibilità di identificare
quelle categorie di soggetti in cui il follow-up annuale con EU porti a variazioni operative della
gestione VS.
Sono state esaminate retrospettivamente le cartelle cliniche di soggetti mielolesi afferiti presso il
nostro Centro nel periodo 2012-2014 con EU ripetuto a distanza di un anno.
Come indicatori specifici di variazione della gestioneVS sono stati utilizzati numero e tipologia dei
provvedimenti intrapresi successivamente all'EU del follow-up annuale, identificando 5 gruppi
principali: adeguamento della posologia farmacologica (A), introduzione di nuovi farmaci (B),
avviamento al trattamento con tossina botulinica intravescicale (C), modificazioni delle modalità di
svuotamento vescicale (D). Sono stati identificati 67 soggetti: 20 F e 47 M (età media 51.8±15,67);
39 paraplegici, 28 tetraplegici; tempo dal trauma(TdT) aa 7(DS 8,08); 37 ASIA A, 30 ASIA B+C+D.
Nel 58% (39 su 67) dei casi è stato modificato il "management"VS sulla base dell'EU del followup annuale: 38,5% in soggetti con iperattività detrusoriale (IperD), 12,8% in quelli con ipoattività
detrusoriale (IpoD) e 48,7% in quelli con iperattività detrusoriale associata a dissinergia detrusoresfintere (IperD+DIS).
Nel 54% le variazioni introdotte sono state di gruppo AoB, nel 15,25% di gruppo C, nel 10,25% di
gruppo D, nel 10,25% di gruppo AoB+C e nel 10,25% di gruppo AoB+D
In totale gli indici gestionali specifici scelti hanno riguardato nel 61,5% soggetti in regime di
cateterismo intermittente(CI),nel 5,13% soggetti con minzione riflessa(MR), nel 17,95% soggetti
con minzione volontaria (MV),nel 7,7% soggetti con cateterismo post minzionale (CPM) e nel 7,7%
soggetti con catetere a permanenza (CP). Significatività statistica è stata trovata fra la frequenza
degli indicatori di variazione gestionale (A-B-C-D) e la presenza di Iper+DIS (Chi Square: p=0.03).
Non è stata dimostrata associazione significativa fra la frequenza degli indicatori di variazione
gestionale, età, sesso, TdT e livello lesionale.
Questo studio sembra evidenziare l'utilità dell'EU annuale nelle persone con LMS. Nella nostra
casistica infatti nel 58% dei casi risulta indicato apportare variazioni del "management" VS a
distanza di un anno. Questo studio inoltre sembrerebbe suggerire che i soggetti maggiormente
esposti alle variazioni gestionali in occasione del follow-up urodinamico annuale siano quelli che
presentano un pattern di IperD+DIS.
14
Abstract 35
PRIAPISMO A BASSO FLUSSO NELLA LESIONE MIDOLLARE: CASE REPORT
Guerrer C.S.*, Citeri M., Zanollo L.G., Rizzato L., Frediani L., Spinelli M..
~ Milano
Il priapismo è una delle possibili immediate complicanze di una lesione midollare; esso si presenta
per lo più ad alto flusso e raramente comporta lesioni permanenti.
Presentiamo qui un caso di priapismo “intermittente” a basso flusso conseguente ad una lesione
midollare incompleta condizionante paraplegia.
Paziente di 45 anni. Trauma per caduta da calesse condizionante ernia discale C7D1 con impronta
sul sacco durale e contusione midollare a livello di D1 conseguente a frattura spigolo anterosuperiore. Riscontro nelle prime 24 ore di priapismo per cui il paziente viene sottoposto a prima
iniezione intracavernosa di etilefrina 10 mg(previo monitoraggio della PA) e vista la persistenza
dell’erezione a cavernolusi (eseguita emogas che documenta ridotti livelli di pO2: sangue venoso).
Nei successivi 3 giorni eseguite con minimo beneficio altre 2 cavernolusi con iniezioni
intracavernose con etilefrina; giunto alla nostra osservazione viene eseguita Tac pelvi negativa per
trombosi venosa dei vasi iliaci. Abbiamo quindi deciso di rimuovere catetere vescicale a
permanenza e di sostituirlo con posizionamento di catetere sovrapubico e successiva ultima
cavernolusi con iniezione intracavernosa di etilefrina. Nei mesi successivi durante il ricovero
riabilitativo nella nostra Struttura il paziente viene sottoposto a valutazione andrologica : erezioni
riflesse assenti, all’esame obiettivo si apprezza aumento in toto della consistenza dei corpi
cavernosi, risposta assente a test con alprostadil 20 mcg.
Si conclude per deficit erettile conseguente a danno ischemico dei corpi cavernosi.
Benché noto come possibile complicanza delle lesioni midollari, il priapismo non ha ancora trovato
chiare indicazioni in merito a genesi e trattamento. Discordanti sono infatti i pareri sia nella
definizione della tipologia più frequente (basso flusso versus alto flusso) che riguardo il trattamento
più adeguato (remissione spontanea versus necessità di trattamento farmacologico o chirurgico)(23). In un solo lavoro viene citato il caso di un paziente affetto da priapismo “intermittente” trattato
con beneficio con baclofene 30 mg/die per os(1). Nel nostro caso il quadro clinico si è
apparentemente risolto con la sola eliminazione del catetere a permanenza (trigger?) e la
sospensione di tutte le manovre invasive; a causa dell’insulto ipossico persistente ne è risultata
una fibrosi dei corpi cavernosi condizionante deficit erettile completo non responsivo a iniezioni di
prostaglandine
Alla luce della nostra esperienza appare chiara l’importanza di un trattamento rapido ed efficace
del priapismo in una lesione midollare recente che non presenta risoluzione spontanea in 4-6 ore;
dal momento che causa del fenomeno potrebbe essere un’iperattivazione del sistema
parasimpatico è evidente l’importanza di prevenire ed eliminare qualunque stimolo che a livello
genitale possa determinare l’attivazione delle erezioni riflesse (ad esempio catetere a dimora).
Infine interessante potrebbe essere l’uso del baclofene per ridurre la frequenza/persistenza delle
erezioni riflesse
15
BIBLIOGRAFIA
1 SPINAL CORD 2004;42(2):134-5;Management of recurrent priapism in a cervical spinal cord
injury patient with oral baclofen therapy
2 SPINAL CORD 2011;49, 1033-1035; Priapism in acute spinal cord injury
3 UROLOGY 2005; 65: 1195-1197; Conservative management of priapism in acute spinal cord
injury
16
Abstract 34
GESTIONE DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO NEL PAZIENTE CON LESIONE
MIDOLLARE MEDIANTE IMPIANTO DI ADJUSTABLE CONTINENCE DEVICE
(PROACT®/ACT®)
[1]
[2]
[1]
Manassero A.* , Ammirati E. , Giammo' A. , Carone R.
[1]
[1]
AOU CITTA' DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA - SC DI NEURO-UROLOGIA PRESIDIO CTO/USU ~ TORINO,
DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA - SC DI UROLOGIA ~ TORINO
[2]
AOU CITTA'
La lesione midollare sacrale/subsacrale può comportare alterazione della funzione uretrale con
incontinenza urinaria da sforzo (IUS). Il mieloleso presenta un maggior rischio di complicanze in
caso di chirurgia protesica per la IUS. Lo sfintere artificiale (AUS) è il gold-standard per la cura
della IUS compresa quella neurologica. Tale metodica, ad alta percentuale di successo (61-93%)
ha dimostrato percentuali di complicanze e reinterventi superiori nel paziente neurologico rispetto
al non-neurologico (31%-51%). Scopo dello studio è valutare efficacia e sicurezza dell’impianto di
un dispositivo, a minor invasività, in un gruppo di pazienti con IUS neurogena (nIUS)
Il proACT/ACT è un dispositivo ad effetto modulabile costituito da 2 palloncini collocati in sede
parauretrale; una piccola valvola consente per via percutanea di rifornire o sgonfiare i dispositivi.
Lo studio retrospettivo comprende pazienti con lesione midollare sacrale/subsacrale con IUS e
deficit sfinterico cui sono stati impianti i dispositivi. La diagnosi era posta sulla base dei dati clinici e
della videourodinamica. La degenza media è stata di 1-2 giorni. I dispositivi sono stati riforniti con 1
ml di fluido e i successivi eseguiti non prima di 40 giorni dall’intervento.
Sono stati impiantati 13 pazienti (11M/2F) tutti con nIUS. L’età media era di 51,6 anni. 7 pazienti
avevano lesione mielica T12/L2, 2 T5 e T7, 3 sindrome della cauda equina ed 1 mielopatia
ischemica (< D7). 2 pazienti ricevevano un terapia con tossina botulinica per NDO, 2 erano stati
sottoposti a rizotomia sacrale dorsale, 9 anche a bulking uretrale. Tutti i pazienti eseguivano il CI e
sono stati sottoposti a studio videourodinamico con riscontro di MCC media di 430ml, compliance
> a 20, valori medi MPCU di 52 cmH2O. La NDO risultava sempre ben controllata. Sono stati
effettuati 12 impianti bilaterali: in 1 caso il collocamento del palloncino di sinistra risultava
impossibile per cui veniva impiantato solo il destro. La frequenza e la severità degli episodi di
incontinenza si attenuavano ed il paziente rifiutava l’impianto del II proACT. Non abbiamo
riscontrato complicanze precoci. Si è verificata una perforazione uretrale intraoperatoria gestita
con catetere a dimora per 30 giorni con reimpianto. I palloncini non interferivano con l’esecuzione
del CI. Il follow-up è stato di 3-17 mesi, il numero medio di rifornimenti 2,25 e il volume finale
medio di riempimento di 3,5 ml. 3 pazienti risultavano completamente asciutti, 8 riferivano un
miglioramento di almeno il 50%, 2 invariati. Complicanze a lungo termine sono state: 2
erosioni/dislocazioni dei dispositivi, 2 infezioni della protesi e 1 caso di malfunzionamento per
deflate di un palloncino. Si sono resi necessari 4 espianti.
I risultati sono modesti: in tutti i pazienti si aveva un decremento degli episodi di incontinenza
urinaria e dei pannolini utilizzati. Solo il 16,6% dei soggetti era in realtà completamente asciutto
con l’83.3% che riferivano una significativa riduzione delle perdite (almeno del 50%). La
percentuale di complicanze (38.4%) ed di espianto (30,7%) non sono trascurabili, comunque non
superiori a quelli con impianto di AUS. I vantaggi di proACT/ACT sono il minor costo rispetto ad
17
altre procedure, minor invasività chirurgica, più agevole gestione delle possibili complicanze. I
risultati sono, nella popolazione mielolesa meno brillanti di quelli raggiunti nei non-neurologici forse
per la maggior severità del danno sfinterico, incidenza superiore di infezioni urinarie e per la
maggiore fragilità tissutale.
18
Abstract 44
MIRABEGRON VERSUS ASSOCIAZIONE MIRABEGRON +STIMOLAZIONE NERVO TIBIALE
POSTERIORE NEL TRATTAMENTO DELLA LA VESCICA IPERATTIVA NEUROLOGICA
Risi O.*, Manfredi A., Spreafico C., Carioli E., Rocchi B.
ASST BERGAMO OVEST ~ TREVIGLIO
La vescica iperattiva ( OAB ) è un disturbo della fase di riempimento della vescica , caratterizzata
da sintomi di urgenza,frequenza urinaria e nicturia con o senza incontinenza da urgenza. La
Farmacoterapia attuale dell’OAB è costituita principalmente da antimuscarinici, che possono
produrre effetti collateralianche gravi . Mirabegron è un selettivo β3 - agonista, il sottotipo β3 è
stato identificato in vescica liscio tessuto muscolare (muscolo detrusore),è stato identificato per
promuovere rilasciamento del detrusore ed il riempimento di urina . Queste osservazioni
suggeriscono che i farmaci che agiscono sui β3 -adrenergici possono avere un potenziale
terapeutico che è stata confermata in studi clinici in pazienti con OAB .
La SANS ( o PTNS) è una metodica di neuromodulazione indiretta con scarsa invasività locale,
ben tollerata dal paziente. Tale terapia è utilizzata nei casi di fallimento delle terapie non invasive
(terapia orale e riabilitazione del pavimento pelvico ove possibile) in pazienti affetti da vescica
iperattiva neurologica e non –
In questo studio preliminare valutiamo il potenziale di Mirabegron. in ,monoterapia o in
associazione alla PTNS nelle pazienti affetti da sintomi di "neurogenic detrusor overactivity"
(NDO) “non responder” alla convenzionale terapia .
E’ stato condotto uno studio aperto .su 42 pazienti affetti da vescica neurologica iperattiva
secondaria a trauma spinale con lesione incompleta (24) o da SM (18), 24 donne e 18 uomini , eta'
media 43 anni , sono stati arruolati in 2 gruppi
di trattamento;
un gruppo ha ricevuto
mirabegron 50 mg al giorno (21 soggetti) un altro gruppo Mirabegron 50 mg + ciclo di terapia con
PTNS 2 volte a settimana x 8 settimane (21 soggetti)
I pazienti ( ≥ 18 anni di età) sono state assegnate “random” ai due gruppi nello studio .e
presentavano sintomi da
da piu’ di 12 mesi e sono stati trattati in precedenza con farmaci
antimuscarinici sospesi per scarsa efficacia o effetti collaterali.
Tutti i pazienti avevano sintomi di NDO , una frequenza di minzione in media ≥ 8 volte /24 h; ≥ 3
episodi di urgenza ( grado 3 o 4 ) , con o senza incontinenza , durante il periodo diario minzione di
3 giorni .
L'endpoint primario e’ stato il cambiamento in numero medio di episodi di minzione ogni 24 ore.
Gli endpoint secondari comprendevano variazioni di volume per minzione ; gravità di urgenza , il
numero di episodi di incontinenza urinaria.
Alla visita 1, le pazienti hanno ricevuto un diario minzionale che doveva essere completato nel
corso del periodo di 3 giorni precedenti la visita 2 e 3. Per ogni minzione o un episodio di
incontinenza , le pazienti sono stati invitati a votare il grado di urgenza associata a una scala a 5
punti categoriale ( 0, nessuna urgenza, 1, urgenza lieve, 2, moderato urgenza, 3, grave urgenza e
4 , incontinenza da urgenza) .
La percezione dei pazienti di intensità della scala di urgenza ( PPIUS ) è stata valutata una volta
per ogni visita, a partire da visita 2, completando l'affermazione "la mia condizione vescica ..." con
uno dei seguenti: "non mi causa problemi", "mi provoca alcuni problemi molto minori "," mi provoca
19
alcuni problemi minori","mi provoca qualche problema moderati", “mi provoca gravi problemi",
oppure "mi causa molti problemi gravi”.
La valutazione delle pazienti del beneficio del trattamento è stata valutata anche una volta per
ogni visita , a partire da visita 2 , con la domanda " è stato il trattamento di qualsiasi beneficio per
voi ? " E tre possibili risposte di "no ", " sì, un po ' ", o " sì , molto.
Gli eventi avversi sono stati valutati e la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca sono state
misurate ad ogni visita di studio .
PVR è stata valutata mediante ecografia o la scansione della vescica a visite 1,e 3 .
Nei 2 gruppi ( Mirabegron 50 mg + Mirabegron + PTNS ) il trattamento ha determinato un
miglioramento statisticamente significativo medio dal basale alla fine del trattamento (l'endpoint
primario) di frequenza della minzione ( 2.1 micturitions/24 hr ) , inoltre ha avuto un effetto
statisticamente significativo rispetto al basale per gli endpoints
secondari , riduzioni
statisticamente significative rispetto al basale alla fine del trattamento in episodi di urgenza ( 2.0) e
un aumento statisticamente significativo del volume medio svuotato per minzione (30 ml ) .
Differenza non significativa tra i 2 gruppi.
La percentuale delle pazienti classificati come " responders" al termine del trattamento definito
come un miglioramento di almeno una categoria per la valutazione dei pazienti del beneficio del
trattamento è stata del 60 % .nel gruppo solo con il farmaco e del 65 % nel gruppo farmaco +
PTNS
Non ci sono stati gravi eventi avversi durante la terapia.
Una paziente del gruppo Mirabegron ha sospeso per rialzo della pressione arteriosa e 2 pazienti
del secondo gruppo hanno sospeso per inefficacia.
L'efficacia del trattamento è dimostrato dalla scomparsa/riduzione di urgenza o riduzioni di
frequenza della minzione .
Mirabegron si puo' considerare
nei pazienti con sintomi da OAB un valida alternativa agli
antimuscarinici avendo un risultato clinico simile senza effetti collaterali tipici di questa classe di
farmaco.
Come da precedenti lavori (Finazzi Agro’ e coll) la SANS(PTNS è una metodica mininvasiva di
Neuromodulazione indiretta che raggiunge dei risultati soddisfacenti nel controllo dei sintomi della
vescica iperattiva prima di passare a terapie piu’ costose e invasive, ed è un efficace trattamento.
Poco costoso, sicuro e ben tollerato per LUTS di riempimento nei pazienti neurologici e non.
L’ associazione dei 2 trattamenti sembra dare un risultato superiore rispetto alla sola terapia
farmacologica, ma sarebbe necessario ampio studio placebo controllato per ulteriori conclusioni
definitive.
20
Abstract 33
SVILUPPO E VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DELL’INTERMITTENT SELF
CATHERIZATION QUESTIONNAIRE (ISC-Q)
[7]
[1]
[6]
[2]
[3]
[4]
[5]
Scivoletto G.* , Zampa A. , Cianfrocca M. , Felzani G. , Marangoni A. , Verderosa F. , Castiglioni M. ,
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
De Palma L. , Nardulli R. , Sacchetti R. , Spandonaro C. , Pistolesi D. , Mazzini A. , Corsini C. ,
[15]
[16]
[17]
Di Girolamo A. , Musco S. , Del Popolo G.
[1]
[2]
[3]
[4]
Ospedale Gervasutta ~ Udine, Ospedale San Raffaele ~ Sulmona, Ospedale S. Bortolo ~ Vicenza, Ospedale
[5]
[6]
[7]
Villanova d'Arda ~ Piacenza, Ospedale CTO ~ Milano, Ospedale CTO ~ Roma, IRCCS Fondazione S. Lucia ~ Roma,
[8]
[9]
[10]
Policlinico di Bari ~ Bari, Fondazione Salvatore Maugeri ~ Cassano Murge,
Centro Protesi INAIL ~ Budrio,
[11]
[12]
[13]
[14]
Centro Paraplegici Ostia ~ Ostia, Roma, Ospedale Cisanello ~ Pisa, Ospedale Malpighi ~ Milano, Istituto
[15]
[16]
Clinico Humanitas ~ MIlano,
Villa delle Ginestre ~ Palermo,
Montecatone Rehabilitation Institute ~ Imola,
[17]
Azienda Ospedaliera Careggi ~ Firenze
ISC-Q è un questionario che esplora quattro questioni relative al cateterismo intermittente (ISC):
facilità d'uso, convenienza, discretezza e benessere psicologico. Scopo dello studio è quello di
sviluppare e validare la versione italiana di ISC-Q.
Due traduzioni indipendenti sono state effettuate e confrontate da un comitato di esperti. Una back
translation all'inglese è stata fatta da un esperto di linguistica, che non conosceva la versione
originale.
I pazienti sono stati reclutati da 19 centri in Italia. Sono stati inviati questionari ai pazienti ed
esaminati in forma anonima. Un sottogruppo ha ripetuto il test a 2 settimane di distanza e ha
completato il Qualiveen per valutare la validità convergente di ISC-Q.
Statistica
La consistenza interna è stata determinata dal coefficiente α di Cronbach. La validità di criterio è
stata determinata attraverso l'uso contemporaneo di Qualiveen. L'affidabilità è stata eseguita con
l’Intraclass Correlation Coefficient e il test-retest. La sensibilità è stata determinata con il calcolo
dell’Effect Size (ES) e del Minimal Detectable Change 95 (MDC95).
Sono stati arruolati 217 soggetti (65,6% maschi, 34,4% femmine) che usano il cateterismo
intermittente per vuotare la vescica. Età media: 43 anni. Durata media del cateterismo: 3,3 anni.
L’α di Cronbach variava da 0,79 a 0,81. La correlazione di Pearson tra le diverse parti di ISC-Q e il
punteggio totale variava da 0,24 a 0,78. I valori di ICC erano superiori a 0.9. La validità
convergente era debole o nulla. ES variava da 3.8 a 6 punti. MDC95 variava 4,1-12,1.
La versione italiana di ISC-Q ha le stesse caratteristiche psicometriche del questionario originale.
ISC-Q è uno strumento valido, affidabile e sensibile, specificamente incentrato sul cateterismo
intermittente.
21
Abstract 9
TERAPIA CON ACIDO IALURONICO/CONDROITIN SOLFATO PER INSTILLAZIONE
ENDOVESCICALE NELLE INFEZIONI URINARIE CRONICHE E/O RECIDIVANTI ASSOCIATE
A DOLORE PELVICO CRONICO ED INCONTINENZA URINARIA NELLE PERSONE AFFETTE
DA LESIONE MIDOLLARE
Sergi R.*, Oggerino C., Massone A.
SC Unità Spinale Unipolare, Osp. Santa Corona, ASl2 Savonese ~ Pietra Ligure (SV)
Le infezioni urinarie (UTI) croniche e/o recidivanti sono tra gli eventi più frequenti ed invalidanti per
una persona con lesione midollare, per l’associato dolore pelvico riferito, per l’aumento
dell’ipertono muscolare e soprattutto per gli episodi di incontinenza urinaria conseguenti
all’aumento delle pressioni detrusoriali. Osservando in letteratura i risultati positivi dell’instillazione
endovescicale di acido ialuronico/condroitin solfato (HA/CS) nelle cistiti interstiziali/dolore pelvico,
nelle cistiti chimiche ed attiniche, ed infine nelle UTI, abbiamo deciso di utilizzare questa strategia
terapeutica su pazienti portatori di vescica neurologica, causata da lesione midollare, che
lamentassero UTI cronica o recidivante disturbante per episodi di incontinenza urinaria e dolore
pelvico cronico.
Dal novembre 2014 al dicembre 2015 abbiamo selezionato 11 pazienti mielolesi con UTI cronica o
recidivante con associato dolore pelvico cronico ed incontinenza urinaria correlata all’UTI.
Abbiamo somministrato Ialuril ® (HA/CS), 1 flacone per instillazione endovescicale, con cadenza
settimanale, per un totale di 8 settimane. Sono stati eseguiti, prima di iniziare il trattamento (T0), a
metà (T1) ed a fine terapia (T2), esami ematici con indici infiammatori, esame urine completo,
urinocoltura con abg, valutazione dell’incontinenza urinaria e del dolore pelvico, mediante scala
NRS.
In 6 pazienti si è osservato la riduzione degli indici infiammatori nel sangue, in 3 la
negativizzazione dei nitriti urinari. In 2 pazienti si è osservata la scomparsa dell’infezione urinaria,
in 1 caso la netta riduzione della carica batterica ed in 5 la sostituzione con un nuovo batterio,
avente minore antibioticoresistenza. Infine in 8 pazienti si è registrata la scomparsa
dell’incontinenza urinaria; 8 persone riferiscono la riduzione del dolore pelvico.
I risultati ottenuti in questo studio preliminare e la conseguente soddisfazione dei pazienti ci
incoraggiano a proseguire nella somministrazione di HA/CS endovescicale nelle UTI
croniche/recidivanti associate ad incontinenza urinaria e dolore pelvico nelle persone con lesione
midollare. Il numero esiguo dei pazienti arruolati non permette una rilevanza scientifica e statistica,
per cui sarebbe auspicabile uno studio multicentrico tra le US italiane.
Bibliografia:
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recurrent bacterial cystitis. Adile B. et al. International Continence Society 2014; n.577
2.Effectiveness of intravesical hyaluronic acid/chondroitin sulfate in recurrent bacterial cystitis: a
randomized study. De Vita D et al. Int. Urogynecology J 2012; 23(12):1707-1713
3.Intravesical hyaluronic acid, chondroitin sulphate for bladder pain syndrome/interstitial cystitis:
Long-term treatment results. Cervigni M. et al. Int. Urogynecology J 2012; 23:1187-1192
4.Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate (Ialuril™) replenishment therapy for
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postradiation cystitis of prostate cancer: Results of a prospective pilot study. Gacci : et al.
European Urology Supplements 2014;13,e592-e592a
5.Intravesical administration of hyaluronic acid plus chondroitin sulphate to reduce local bacillus
Calmette Guerin (BCG) toxicity: a randomized prospective pilot study. Li Marzi V. et al.
International Continence Society 2013; n.554
23
07 - Riabilitazione
07 - Riabilitazione
Abstract 21
LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA AL CIC NEL PAZIENTE MIELOLESO
Arescaldino G.L.*, Florio S.S., Gallione M., Magani L., Maspes G., Massone A.
Unità Spinale Unipolare ~ Pietra Ligure
Considerare in maniera specifica le componenti psichiche di questo aspetto è un compito che
richiede un’attenzione particolare anche nel campo della stessa psicologia delle mielolesioni. Se
l’evoluzione umana ci ha forniti di sistemi deputati all’eliminazione dei rifiuti biologici, legati allo
stretto controllo della volontà, con una lesione midollare tutti questi aspetti biologicamente definiti e
psicologicamente appresi vengono modificati. E’ un’azione che si basa su uno Stimolo (minzione)
ed una Risposta (comportamento) appreso dai primi anni di vita e che, generalmente per tutto
l’arco esistenziale controlliamo. Nel caso di una mielolesione andiamo incontro ad un nuovo
apprendimento (imparare a gestirsi la vescica tramite il CIC) ed è quindi necessario un nuovo
adattamento oggetto di considerazioni psicologiche.
L’obiettivo del presente report è sottolineare l’importanza di questo delicato passaggio nella presa
in carico del paziente mieloleso. La ricerca e l’esperienza insegnano che anche la scelta del
dispositivo incide profondamente sulla qualità della vita ma, per arrivare a questo, il paziente deve
prima superare delle barriere psicologiche. Durante la presa in carico tre sono i punti da
considerare prima di una completa accettazione del CIC.
RIFIUTO alla procedura. Spesso nasconde una negazione alla diagnosi e prognosi. Si privilegia un
atteggiamento propositivo verso la riabilitazione motoria ma si tralascia il resto sperando di
prendere tempo. Sovente riscontrabili nelle forme complete. Spesso nasconde altre tematiche che
il paziente ha paura di affrontare come la sessualità.
ANSIE nel timore di non guarire e quindi non ottenere un valido recupero, oppure paura che gli altri
scoprano il nostro problema. Riscontrabile nelle forme incomplete e con un recupero motorio
discreto.
ACQUISIZIONE DELLA TECNICA E SCELTA DEL DISPOSITIVO che deve essere fatta in
maniera consapevole per garantirsi autonomia, discrezione ed una raccolta di informazioni in
ambito urologico pronte all’uso per utente. La recente tecnologia punta molto sulla praticità e
riservatezza. Nonostante il CIC rientri in quelle tecniche infermieristiche note, dietro a questa
metodica si possono nascondere problematiche psichiche che se trascurate portano ad un
disequilibrio del percorso riabilitativo. Prima di proporre al paziente la tecnica e bene valutare se
ha elaborato sufficientemente la nuova condizione.
Utile dal punto di vista psicologico non tralasciare questo aspetto per garantire al paziente un
pieno ritorno alla quotidianità. Perché questo avvenga è necessario che lo psicologo consideri
attentamente questo passaggio non dimenticando che le resistenze incontrate nelle prime due fasi
possono nascondere possibili negazioni alla nuova condizione.
La gestione della vescica neurologica nel mieloleso. AA.VV. Congresso 2003 Pietra Ligure
LG per la riabilitazione della vescica neurologica. Spinelli. 1996 Bologna
24
07 - Riabilitazione
Abstract 14
PROGETTO FINALIZZATO AL MIGLIORAMENTO DELLE CAPACITÀ NEUROMUSCOLARI
RESIDUE IN ATLETI DISABILI NELLA PRATICA SPORTIVA DEL RUGBY IN CARROZZINA:
RISULTATI PRELIMINARI
Barazzuol M.*, Petrone N., Paoli A., Gottardi A., Dilberis D., Pignataro A., Marcolin G., Coaro F., Magrini M.,
Bettella F., Buzzacchera L., Masiero S.
~ Padova
Nato in Canada negli Anni '70, il Wheelchair Rugby nasce come uno sport per gli atleti con
tetraplegia (tetraplegia) e si è sviluppato in uno sport di squadra per entrambi gli atleti, sia uomini
che donne, con un severo deficit a tutti e quattro gli arti.
Un team multidisciplinare dell'Università di Padova seguirà per 2 anni la Nazionale di Wheelchair
Rugby sotto diversi aspetti: clinico generale, biomeccanico, metabolico, riabilitativo delle patologie
di spalla legate al sovraccarico funzionale.
Gli obiettivi sono il miglioramento delle prestazioni atletiche agonistiche, valorizzando il più
possibile le capacità funzionali residue; la definizione di protocolli scientifici per la valutazione della
condizioni iniziale dell’atleta, il monitoraggio ed i miglioramenti della performance ottenuti grazie
alle modalità di allenamento previste dal programma riabilitativo; l'utilizzo dei risultati ottenuti per
renderli fruibili da un maggior numero di soggetti disabili.
Le analisi biomeccaniche isometriche e dinamiche sono state messe in relazione tra loro e con i
punteggi di classificazione, con i valori metabolici, con i dati clinici e di imaging: dai risultati
preliminari, nonostante la grande variabilità intersoggetto, sono emerse con evidenza le possibilità
di miglioramento nelle prestazioni isometriche e dinamiche da suggerire a ciascun atleta.
I dati raccolti hanno permesso di ottimizzare i programmi di allenamento della Nazionale di
Wheelchair Rugby e di personalizzare la preparazione atletica e tecnica, da svolgere durante i
raduni e a domicilio durante tutta la stagione sportiva.
Inoltre, le prove sulla carrozzina hanno consentito di individuare delle modifiche all'assetto del
soggetto sul mezzo, all'unità di postura e all'unità di propulsione al fine di facilitare i gesti sportspecifici e di migliorare la performance fisica.
25
07 - Riabilitazione
Abstract 30
PROTOCOLLO DI STUDIO DI CORRELAZIONE FRA LIVELLO DI AUTONOMIA E
CONTROLLO DEL TRONCO NELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE
Baroncini I.*, Paglierani P., Cugusi S., China S., Musumeci G., Ferrara G., Bonavita J.
Montecatone R. I. ~ Imola
All’interno del percorso riabilitativo che viene eseguito conseguentemente ad una lesione midollare
di livello dorsale e con derivante paraplegia, uno dei primi obiettivi è il raggiungimento della
posizione seduta in carrozzina. Lo step successivo è il miglioramento del controllo del tronco, che
si ottiene attraverso esercizi specifici finalizzati alla acquisizione di compensi sovralesionali ed al
rinforzo della muscolatura residua paravertebrale ed addominale. L’acquisizione del controllo
posturale da seduto in assenza di supporti è infatti fondamentale poiché molte attività della vita
quotidiana vengono eseguite da questa posizione, quali la vestizione, prendere oggetti con gesti di
reaching, il trasferimento dal letto alla carrozzina o sul WC, l’igiene del corpoUn aspetto carente in
letteratura è la correlazione fra una certa performance di controllo del tronco ad una data
autonomia funzionale nelle attività della vita quotidiana. Sicuramente uno dei limiti principali è la
carenza di scale di misura del livello di controllo del tronco nelle persone con lesione midollare.
Altro aspetto rilevante è la grande variabilità di controllo del tronco stesso a seconda del livello di
lesione e del grado di completezza (in base alla scala ASIA).
La Thoracic-Lumbar Control Scale (1,2), benché sviluppata e validata per il paziente mieloleso per
la valutazione del controllo del tronco, risulta essere in buona correlazione con la sola componente
sensitiva della scala ASIA ed è stata analizzata in relazione con la scala FIM, ma non con la SCIM
III. Più recentemente è stata validata una ulteriore scala specifica per la mielolesione (3) (Trunk
Control Test for Spinal Cord Injury), che stratifica i vari livelli di lesione dorsale e che dimostra
inoltre un buon livello di correlazione con la scala SCIM, ma solo nella sua totalità, in quanto non è
stata messa in correlazione con la componente più specifica “mobilità” della SCIM stessa.
Scopo dello studio sarà quello di stabilire in modo più puntuale la correlazione nella persona
mielolesa fra il grado di autonomia e il controllo del tronco principalmente in base al suo livello
lesionale.
Per questo, oltre all’analisi attraverso le scale di misura clinica, stiamo utilizzando sensori di
movimento indossabili che sono in grado di misurare in modo idealmente più oggettivo numerosi
parametri. Tale dispositivo “pERhl” incorpora al suo interno un accelerometro, un giroscopio ed un
magnetometro triassiali.
Nel 2014 abbiamo condotto uno studio preliminare su 10 pazienti per verificare l’idoneità e
l’attendibilità delle informazioni raccolte dai sensori. I risultati confermavano la capacità del sistema
strumentale di misurare le variabili cinematiche di interesse sensibili ad una valutazione pre e post
trattamento. Per poter procedere ad una validazione dello strumento stesso nel misurare il
controllo del tronco nel mieloleso, abbiamo quindi impostato un nuovo protocollo diverso dal
precedente perché vede l’utilizzo dei sensori durante la valutazione del tronco mediante l’uso di
questa nuova scala specifica e recentemente pubblicata. (Trunk Control Test for Spinal Cord
Injury).
26
Il risultato atteso non sarà solo quello di valutare l’idoneità della strumentazione sensoristica in
studio, ma anche quello di correlare in modo puntuale un certo livello di autonomia nelle ADL
(mediante la scala SCIM III) con una corrispondente competenza di controllo del tronco. Tale dato
potrebbe essere di grande interesse nel guidare il percorso riabilitativo, focalizzandolo o meno sul
lavoro per il tronco al fine di raggiungere il grado di autonomia desiderato.
Bibliografia
1. Atkinson D, Hale J, Feltz M, & Graves D. Scale Structure of the Thoracic-Lumbar control scale
for use in Spinal Cord Injury Research. Abstract presented at ASIA Annual Scientific Meeting,
Dallas, TX, August 2009.
2. Pastre CB, Lobo AM, Oberg TD, Pithon KR, Yoneyama SM, Lima NMFV. Validation of the
Brazilian version in Portuguese of the Thoracic-Lumbar Control Scale for spinal cord injury. Spinal
Cord. 2011; 49:1198–1202.
3. Quinzano J, Villa AR, Flores AA, Perez R. Proposal and validation of a clinical trunk control test
in individuals with spinal cord injury. Spinal Cord. 2014; 52(6):449-54.
27
07 - Riabilitazione
Abstract 5
APPLICAZIONE DELLA TDCS NELLA GESTIONE DEL DOLORE NEUROPATICO CRONICO
CONSEGUENTE A LESIONE AL MIDOLLO SPINALE INFERIORE A 5 ANNI
[1]
[2]
[2]
Bolis M.* , Meroni R. , Cerri C.G. , Molinero G.
[3]
[1]
ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo; Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ Bergamo,
[3]
Milano-Bicocca ~ Milano, ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo ~ Bergamo
[2]
Università degli Studi di
Il dolore neuropatico nei pazienti con lesione al midollo spinale si sviluppa con frequenza elevata e
risulta di difficile controllo con la terapia farmacologica, perciò si rende utile l’utilizzo di nuovi
approcci terapeutici.
Analizzare l’effetto della tDCS sulla riduzione del dolore neuropatico cronico in pazienti con lesione
al midollo spinale con distanza dall’evento lesivo inferiore a 5 anni.
Studio randomizzato, in doppio cieco, cross-over, svolto in un singolo centro.
Saranno reclutati i pazienti con lesione al midollo spinale e dolore neuropatico cronico (> 3 mesi,
NRS ≥ 4) afferenti dell’ U.S.C. di Riabilitazione Specialistica dell’A.O. Papa Giovanni XXIII di
Bergamo.
I pazienti saranno valutati alla baseline, pre e post i due cicli di trattamento e ai follow up di 2
settimane, 1 mese e 2 mesi con Numeric Rating Scale (NRS), Brief Pain Inventory , Neuropatic
Pain Syntom Inventory , Beck Depression Inventory (BDI), NRS per l’ansia, MMSE, SF-36,
verranno inoltre monitorati gli eventi avversi e la terapia farmacologica.
I pazienti di entrambi i gruppi mostrano una riduzione del dolore neuropatico valutato mediante
NRS (outcome primario), NPSI e BPI durante tutto il periodo di osservazione, con una riduzione
anche del numero di attacchi di dolore, mentre le caratteristiche e la localizzazione del dolore
rimangono invariate.
Vi è un miglioramento statisticamente significativo relativo al periodo di stimolazione, che non è
presente durante il periodo sham, e che comporta poi un miglioramento complessivo tra inizio e
fine protocollo, anch’esso statisticamente significativo, al NPSI e al BPI parte relativa all’influenza
del dolore sulla vita quotidiana, ma non alla NRS (outcome primario) e al BPI parte relativa
all’intensità del dolore. Si può ipotizzare che l’ NPSI e il BPI parte relativa all’influenza del dolore
sulle attività della vita quotidiana valutino aspetti del dolore diversi rispetto alla NRS e al BPI parte
relativa all’intensità del dolore.
La tDCS potrebbe costituire una terapia complementare alla terapia farmacologica nel trattamento
del dolore neuropatico cronico nei pazienti con lesione al midollo spinale accuratamente
selezionati.
È necessario inoltre utilizzare scale di valutazione che descrivano nella sua complessità e
eterogeneità il dolore neuropatico (NPSI), prendendo in considerazione non solo l’ intensità globale
e unidimensionale del dolore, ma anche le sue diverse componenti, il suo impatto sulla qualità di
vita e la sua influenzabilità da parte degli aspetti psicologico-emotivi e di fattori concomitanti e
comorbilità.
28
07 - Riabilitazione
Abstract 11
LA RILEVAZIONE DELLA RISPOSTA ELETTRODERMICA CUTANEA COME AIUTO NELLA
VALUTAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO NELLA PERSONA CON LESIONE
MIDOLLARE
[1]
[1]
[1]
[1]
Chesi E.* , Actis M.V. , Rosso I. , Negri S. , De Silvestri M.
[1]
unità spinale città della salute ~ Torino,
Riabilitazione ~ Torino
[2]
[2]
Università di Torino, scuola di specializzazione in Medicina Fisica e
La lesione midollare comporta come noto non solo conseguenze a livello dei sistemi motorio e
sensitivo ma anche a livello del sistema nervoso autonomo. Le ricadute sui diversi apparati
controllati da quest'ultimo (cardiovascolare, respiratorio, urinario, digerente, termoregolatorio) sono
spesso importanti e non prive di conseguenze cliniche. E' sufficiente prendere in considerazione
complicanze quali ipotensione ortostatica o disreflessia autonomica per immaginare le ricadute di
uno squilibrio del sistema nervoso autonomo sulla qualità di vita del paziente.
Partendo da questi presupposti è stato creata in modo congiunto da ISCOS e ASIA una scala di
valutazione efficace per il monitoraggio delle funzioni autonome (ISAFSCI). Questa scala pur se
semplice rimane poco conosciuta e usata. Inoltre dipende parzialmente da valutazioni soggettive
riferite dal paziente, senza poter essere corredata da dati obiettivabili significativi (eccetto la
valutazione radiourodinamica).
Emerge quindi la necessità di sperimentare ulteriori metodiche di valutazione del sistema nervoso
autonomo poco invasive, pratiche e ripetibili. I test finora utilizzati in ricerca si sono dimostrati
limitati nella loro applicabilità (manovra di Valsalva, inspirazione profonda, handgrip, immersione in
acqua fredda, calcolo aritmetico mentale, monitoraggio delle catecolamine circolatorie,
microneurografia).
Il metodo più promettente sembra essere la misurazione della risposta simpatica cutanea
(Sympathetic Skin Response), monitorando l'impedenza cutanea in risposta a stimoli esogeni o
endogeni. La misurazione avviene tramite elettrodi cutanei in grado di rilevare l'attività colinergica
a livello delle ghiandole sudoripare cutanee, in risposta a stimoli fisiologici (visivi, uditivi, tattili) o
elettrici (stimolazione del nervo periferico). Nella nostra struttura abbiamo sperimentato il device
Empatica E3, in quanto sembra rispondere pienamente alle necessità sovraespresse. Tale
strumento, leggero e facilmente indossabile, è in grado di rilevare per un massimo di 32 ore la
risposta elettrodermica cutanea, la pressione capillare, la frequenza cardiaca, la temperatura
cutanea, il movimento dell'arto dove il device è posizionato.
Sono state eseguite diverse valutazioni su pazienti affetti da lesione a livello superiore a T6 in fase
subacuta confrontando le rilevazioni eseguite a riposo con altre eseguite in situazioni
potenzialmente stressanti per il paziente (attività riabilitative in palestra o di nursing, statica eretta).
Le misurazioni eseguite sembrano dare risultati utili nel monitoraggio di tali situazioni di
stimolazione potenziale del sistema nervoso simpatico.
Lo strumento sembra essere utile nell'identificazione di deficit di adattamento del sistema nervoso
autonomo. Tale informazione può essere correlata alle valutazioni motorie e sensitive per
confermare la completezza della lesione o nel suo monitoraggio nel tempo (in modo simile alle
valutazioni eseguite tramite la scala ASIA). Secondariamente si può prestare al monitoraggio di
situazioni cliniche di ridotto adattamento del sistema nervoso simpatico (ipotensione ortostatica,
29
bradicardia) o di risposta riflessa esagerata (disreflessia autonoma), in modo da facilitare il
controllo di tali episodi e se possibile prevenirli.
30
07 - Riabilitazione
Abstract 20
LESIONE CO ASIA A IN BIMBO DI 23 MESI. ESPERIENZA DI TEAM MULTIPROFESSIONALE
[2]
[1]
Chiusa I. , Leo A.* , Niguarda T.
[2]
[1]
Università degli Studi Milano Bicocca. Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa. ~ Milano,
Spinale Unipolare - ASST Grande ospedale metropolitano Niguarda ~ Milano
[2]
Unità
“La riabilitazione consiste nel processo di insegnare alla persona a vivere con la propria disabilità
all’interno del proprio ambiente.” (Spinal Cord Injuries: Psycological, Social, and Vocational Rehab.
R. B. Trieschmann). Si tratta di un processo complesso, che deve considerare la persona nella
sua globalità, dalla presa in carico sino al rientro al domicilio. Quando ci si trova davanti un bimbo
di 24 mesi la sfida diventa più complessa.
Il 18/11/2014, all’età di 23 mesi, in seguito ad un incidente della strada, F. riportava contusione
midollare C0-C2 e conseguente tetraplegia completa ASIA A.
In letteratura esiste un unico caso di lesione midollare simile, in lingua polacca.
Evidenziare l’importanza della gestione multiprofessionale nella presa in carico globale di un
quadro di tetraplegia completa ASIA A in un bimbo di 24 mesi.
La gestione di F. ha visto la collaborazione multiprofessionale sin dalla presa in carico presso la
Rianimazione
del
primo
ospedale
di
accettazione
(ricognizione
di
personale
NeuroRia/USU/Neuropsicologia – Genn. 2015).
Seguiva trasferimento presso la nostra
Neurorianimazione (Febb. 2015) per il proseguimento delle cure intensive e il raggiungimento della
stabilizzazione clinica necessaria all’avvio dell’iter riabilitativo.
Il ricovero nella nostra unità spinale iniziava in data 30/3/2015. Grazie al lavoro e alla
collaborazione di numerose figure professionali (Medici fisiatri, urologi e anestesisti; Infermieri
professionali; Terapisti della Riabilitazione; Terapisti occupazionali, Tecnici ortopedici; Psicologi;
Neuropsicologi; Assistenti sociali) F. è stato dimesso dopo quattro mesi ( 6/8/2016)con gli ausilii,
l’autonomia familiare e la connessione ai servizi territoriali necessari per un rientro al domicilio
sicuro. Al momento della dimissione si attestava quadro di tetraplegia completa. F. veniva
disallettato quotidianamente. Persisteva necessità di ventilazione invasiva continua H24, con buon
adattamento anche in modalità aperta, che rendeva possibile la relazione verbale. Sospeso
gradualmente il supporto calorico via PEG per ripresa di alimentazione sufficiente per via orale.
Rimosso il catetere vescicale, con ripresa di minzione per via riflessa. Alvo aperto a giorni alterni
con utilizzo di microclismi. Durante la degenza assenza di complicanza secondarie.
Dopo tre mesi F. è stato nuovamente ricoverato per un breve periodo di tempo con lo scopo di
facilitare la gestione domiciliare e incrementare l autonomia attraverso lo svezzamento dalla
ventilazione meccanica nelle ore diurne grazie all’ impianto di uno stimolatore diaframmatico.
(11/11/16).
L’affiancamento e la collaborazione di numerose figure professionali ha reso possibile la gestione
di un caso delicato nella sua globalità e complessità, dalla presa in carico del paziente stesso e
della famiglia al rientro al domicilio in sicurezza, con il massimo grado di autonomia possibile.
31
07 - Riabilitazione
Abstract 16
I BISOGNI DEI CAREGIVER DELLE PERSONE CON LESIONE MIDOLLARE ALLA
DIMISSIONE DALL'UNITÀ SPINALE UNIPOLARE: UNO STUDIO QUALITATIVO
Conti A.*, Mozzone S., Actis M.V., Felisi N., Mariotti M.
A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino - Unità Spinale Unipolare - Presidio Ospedaliero C.T.O. ~ Torino
Le lesioni midollari rappresentano una delle più complesse e invalidanti patologie, che implicano
conseguenze devastanti sugli aspetti di vita di chi ne è affetto e di coloro che se ne prendono cura.
I caregiver sono spesso l’unico sostegno per chi ritorna al domicilio: si tratta prevalentemente di
coniugi o familiari che convivono con la persona con lesione midollare assumendosi la
responsabilità di assisterla globalmente.
Descrivere le difficoltà, i bisogni del caregiver durante il ricovero presso l’Unità Spinale, le risorse
utilizzate per affrontare l’esperienza di malattia e le reazioni seguenti la deistituzionalizzazione.
Lo studio è stato effettuato utilizzando un approccio qualitativo di tipo fenomenologico, mediante
l'utilizzo di interviste semi-strutturate su 11 caregiver al momento della dimissione dall'Unità
Spinale e a sei mesi dal rientro al domicilio. Per l'analisi dei risultati è stato utilizzato il metodo di
Giorgi.
I dati raccolti dalle interviste sono stati analizzati e sono state identificate 5 aree tematiche
principali: Adattamento al cambio di prospettive, Ricerca di un riferimento, Cambiamento del
proprio ruolo, Speranza nel futuro, Variazioni nella vita quotidiana.
Lo studio sottolinea l’impatto negativo della lesione midollare sui caregiver, contraddistinto nelle
fasi iniziali da sentimenti quali rabbia e disperazione: la dimissione è infatti un istante nevralgico in
cui si lascia un luogo protetto in cui possono condividere emozioni e sentimenti antitetici. I
caregiver osservano la ridefinizione del proprio ruolo nelle dinamiche affettive e familiari,
sperimentano la sensazione di fungere da cardine tra l’assistito e il modo esterno. Gli aspetti
positivi riscontrati dai partecipanti sono sicuramente legati al rafforzamento del legame con il
proprio caro, la vicinanza a chi vive una situazione simile e il senso di appartenenza ad una
comunità che generano maggiore motivazione.
Lo studio effettuato ci ha permesso di esplorare l’esperienza dei caregiver in due momenti
fondamentali, alla dimissione e a sei mesi dal rientro a domicilio. I risultati ottenuti suggeriscono la
necessità di una maggiore integrazione del caregiver nel percorso riabilitativo ospedaliero, di una
adeguata strutturazione del momento della dimissione dall’Unità Spinale e dell’implementazione di
un sistema di monitoraggio e follow-up dei bisogni durante i primi mesi dalla dimissione. Nell’ottica
di miglioramento continuo della qualità erogata gli aspetti che dovrebbero essere migliorati sono
sicuramente legati all’integrazione con i servizi territoriali e allo sviluppo delle competenze
comunicative e di supporto psicologico da parte dei professionisti.
La richiesta implicita dei caregiver è il riconoscimento dell’importanza del proprio ruolo che, alla
luce delle competenze maturate attraverso l’esperienza, dovrebbe essere considerato
maggiormente all’interno delle politiche sanitarie per la progettazione dei percorsi delle persone
con lesione midollare.
32
07 - Riabilitazione
Abstract 26
LA TOSSINA BOTULINICA CORRELATA AGLI ASPETTI PSICOLOGICI E QUALITA’ DELLA
VITA IN PAZIENTI AFFETTI DA LESIONE MIDOLLARE
[1]
[1]
[2]
[1]
[1]
Di Lucente L.* , Cicuti A.C. , Ricci F. , Bellotti S. , Torre M. , Laurenza L.
[1]
[1]
[2]
FONDAZIONE SANTA LUCIA ROMA ~ Roma, Ospedale Sant'Andrea ~ Roma
Lo studio indaga la possibile influenza degli stati psicologici e qualità della vita in pazienti mielolesi
trattati con tossina botulinica..Questo lavoro nasce dall’ipotesi che il trattamento determina una
diminuzione dei livelli di ansia e depressione e aumento dell’estroversione e miglioramento della
qualità della vita, riducendo spasticità e dolore.
Lo studio valuta l’influenza di variabili psicologiche prese in esame: Ansia, Depressione,
Estroversione e Qualità della Vita in pazienti mielolesi trattati con Botox e l’eventuale
miglioramento di queste variabili determinanti sul vissuto del paziente , correlate con un eventuale
diminuzione della spasticità e della sintomatologia dolorosa dopo trattamento con tossina
botulinica .
Sono stati studiati 33 pazienti con lesione midollare (19 uomini e 14 donne) con età media di 48,8
anni (± 19,68).
Il campione è stato sottoposto ad un trattamento focale per la spasticità con tossina botulinica tipo
A (Botox®) nei muscoli posteriori della gamba.
È stato utilizzato il Cognitive Behavioural Assessment (CBA) e il Questionario sulla Qualità della
vita Sf-36). Attraverso la batteria di test standardizzati sono state valutate l’Ansia ( STAI-X2 scale),
la Depressione (QD scale), l’ Estroversione (EPQ-R scale).
La prima somministrazione dei test è stata effettuata una settimana prima del trattamento. Il follow
up ad un mese e a tre mesi dopo la prima iniezione di Tossina botulinica di tipo A.
L’indagine statistica è stata condotta utilizzando l’Analisi della Varianza (ANOVA) per misure
ripetute.
Il nostro studio ha rilevato punteggi più bassi e statisticamente significativi inerenti stato
Depressivo ( P = 0,0041) e stato Ansioso ( P = 0,0038) dopo il trattamento con Tossina botulinica
tipo A. Punteggi più alti e statisticamente significativi sono stati invece rilevati
nell’ Estroversione (P = 0,0061) e nella Qualità della Vita ( P = 0,0021).
Dall’analisi dei nostri dati si evince che il trattamento tramite tossina botulinica di tipo A determina
la riduzione della spasticità e il conseguente miglioramento dell’attività funzionale dell’arto trattato;
tale aspetto favorisce una migliore qualità della vita.
L’attività motoria dell’arto trattato, grazie all’utilizzo della tossina botulinica, migliora notevolmente,
ne consegue, che il paziente avverte una maggiore percezione dell’arto stesso. Ne consegue un
aumento del tono dell’umore e della qualità della vita, grazie alla riduzione dello stato ansioso e
dello stato depressivo. Il nostro studio dimostra che nei nostri pazienti si verifica un aumento
dell’attività creative e della capacità di relazionarsi, correlato con un aumento dell’estroversione.
07 - Riabilitazione
33
Abstract 3
UCEWEB: UN’APPLICAZIONE PER LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA NELLE
PERSONE CON LESIONE MIDOLLARE
[1]
[2]
[1]
[3]
[1]
Fizzotti G.* , Parimbelli E. , Pistarini C. , Rognoni C. , Olivieri G. , Quaglini S.
[1]
[2]
[2]
[3]
Fondazione Maugeri ~ Pavia, Universirtà di Pavia ~ Pavia, Università Bocconi ~ Milano
L’utilizzo di tecnologie medicali avanzate ha contribuito a sensibilizzare l’attenzione dell’operatore
verso il concetto di qualità di vita (Qol) nelle persone diversamente abili. La possibilità di
quantificare il grado di soddisfazione e il rapporto costi benefici nella cura delle persone con
mielolesione ha valenza assistenziale ed etica. Nasce la necessità di ottimizzare le risorse
sanitarie attraverso un’attenta valutazione dei parametri clinici individuali finalizzata alla terapia
personalizzata. UceWeb permette di stimare la qualità di vita della persona durante il colloquio
con il medico, quantificando lo stato di salute del paziente con il cosiddetto coefficiente di utilità
(UC). In questo studio abbiamo utilizzato UceWeb in un campione di 71 pazienti (42M and 29F)
ricoverati presso l’Unità Spinale di Fondazione Maugeri IRCCS nel periodo tra Ottobre 2014 e
Settembre 2015. Insieme sono stati somministrati il questionario generico sulla QoL (SF36) ed un
questionario per l’autovalutazione della procedura. L’applicazione Uce-Web è stata somministrata
secondo la seguente sequenza: la scala numerica valutativa Raiting Scale (RS) o Visual analogue
scale (VAS) da 0 a 100, dove 0 rappresenta il decesso e 100 una condizione di benessere
ottimale; il metodo Time Trade-Off (TTO) dove si chiedeva di immaginare la possibilità di ridurre la
propria prognosi di vita a favore di una completa guarigione; il metodo Standard Gamble (SG) che
quantificava il rischio che ciascuno era disposto ad affrontare, per esempio attraverso un ipotetico
intervento chirurgico, per ottenere la guarigione.
Verificare l’applicabilità di UceWeb nei pazienti con disabilità. Poter valutare le
correlazioni tra i diversi risultati ottenuti con UceWeb e il questionario SF36. Istituire dei parametri
di riferimento relativi ai coefficienti di utilità specifici per le persone mielolese.
Nella maggior parte dei casi non sono state riscontrate particolari difficoltà nella somministrazione
delle domande. E’ stata riscontrata un’elevata variabilità tra i valori di QoL ottenuti con i diversi
metodi di valutazione, benchè tutte le scale siano fra di loro significativamente correlate. In
accordo ai dati della letteratura i valori del RS erano significativamente più bassi (p<0.01) rispetto
a quelli di TTO e SG. I pazienti in fase cronica avevano UCs minori rispetto a quelli in fase acuta,
fatto probabilmente giustificato dalle difficoltà legate al reinserimento sociale. I pazienti cronici
ASIA C avevano UCs maggiori rispetto a quelli ASIA A o B. In accordo con quanto riportato in
letteratura non sono state evidenziate differenze negli UCs di pazienti paraplegici e tetraplegici. I
pazienti con un completo recupero vescicale avevano UCs maggiori rispetto ai portatori di vescica
neurologica.
UceWeb permette di raccogliere e rendere omogenei i dati relativi alla QoL. I risultati
suggeriscono ulteriori studi sugli effetti della mielolesione sulla QoL.
34
07 - Riabilitazione
Abstract 22
SIMILITUDINI E DIFFERENZE PSICOLOGICHE TRA LESIONI MIDOLLARI TRAUMATICHE E
NON TRAUMATICHE
Gallione M.*, Florio S.S., Magani L., Maspes G., Arescaldino G.L., Massone A.
Unità Spinale Unipolare Santa Corona ~ Pietra Ligure
La lesione midollare produce un cambiamento importante nella funzionalità psichica di una
persona che, in base al livello del danno e all’entità subita, determina una disabilità severa.
Il percorso di adattamento alla nuova condizione provoca disagio psichico con caratteristiche e
gravità diverse da persona a persona ma, è anche evidenziabile dalla letteratura, come alcuni
aspetti psicologici siano influenzati dalla causa stessa della patologia.
L’obiettivo del presente lavoro è mettere in luce le principali similitudini e differenze degli aspetti
psicologici tra lesioni midollari di origine traumatica e non.
Per quanto concerne le similitudini, indipendentemente dall’eziologia, i quadri sintomatologici
maggiormente riscontrati sono gli stati depressivi, ansiosi associati alla presenza di dolore. Questi
tre aspetti possono interferire negativamente sulla percezione del benessere psicofisico. Mentre la
presenza di una buona rete relazionale risulta essere facilitatore di un migliore adattamento alla
disabilità acquisita.
Per quanto riguarda le differenze, l’eziologia può modificare i vissuti emotivi e cognitivi legati al
processo di accettazione alla nuova condizione.
Nello specifico, la causa non traumatica, risulta essere predittiva (insieme ai quadri sopra descritti)
di un peggior stato di benessere psico-fisico.
Tale aspetto è riconducibile alla totale imprevedibilità e mancanza di controllo nei confronti della
sua origine, che si trasforma nel paziente, in un vissuto emotivo di passività ed impotenza,
incidendo negativamente sul processo di accettazione.
Infatti, se nelle cause traumatiche il soggetto mostra maggiori capacità di accettazione
dell’accaduto in quanto, riferisce di aver avuto più o meno consciamente, “consapevolezza
psichica” dei possibili rischi in cui sarebbe potuto incorrere, in quelle non traumatiche viene invece
percepita come inaspettata, estranea e con possibilità di recidive come ad esempio nelle forme
tumorali (prognosi quoad vitam) oppure infettiva di origine non determinata.
Nonostante vi siano numerosi fattori che, indipendentemente dalla causa, possono influire sul
percorso individuale della persona con lesione midollare e bene sottolineare come la sola
componente legata alla sua origine possa risultare fortemente incidente sui processi cognitivi legati
all’assegnazione di significato all’evento lesivo trasformandosi in un ulteriore ostacolo nel processo
riabilitativo.
La presa in carico psicologica delle forme non traumatiche necessità un’attenzione supplementare
in quanto lo psicologo dovrà considerare il nesso di causalità della patologia come ulteriore
variabile al fine di garantire il miglior percorso di sostegno.
Examining factors that contribute to the process of resilience following SCI. Kilic et al. Spinal Cord
2013.
Psychological investigation of SCI patients. Scivoletto et al. Spinal Cord 1997.
35
07 - Riabilitazione
Abstract 29
UTILIZZO DELL’ESOSCHELETRO IN UNITA’ SPINALE: LA PERCEZIONE DEL PAZIENTE
Magani L.*, Gallione M., Gamba S., Maspes G., Florio S.S., Arescaldino G.L., Massone A.
L’Esoscheletro a partire dal 2014 è un dispositivo che viene utilizzato per la riabilitazione in fase
post acuta presso l’Unità Spinale Unipolare di Pietra Ligure.
I vantaggi nel suo utilizzo non si focalizzano esclusivamente al recupero del cammino (es. lesioni
incomplete) ma, si integra, al restante trattamento riabilitativo con tutti i benefici annessi alla
stazione eretta (es. lesioni complete) comprendendo e sviluppando altre aree importanti quali la
propriocezione nello spazio circostante e altri parametri ancora che hanno a che fare con gli
aspetti neuromotori. L’esoscheletro, inoltre, attraverso le sue caratteristiche, permette di spostarsi
nell’ambiente circostante e simulando il cammino, può favorire nei pazienti l’emergere di vissuti
emotivi meritevoli di approfondimento psicologico.
A partire da queste considerazioni, nel nostro reparto, l’equipe psicologica si è interessata alla
dimensione emozionale dei pazienti che si apprestano a testare questa forma di riabilitazione.
Già dalla fase di sperimentazione insieme a medici e fisioterapisti formati, si è osservato
un’eccessiva aspettativa dello strumento, vissuto dai pazienti come ausilio che potesse permettere
loro di tornare a camminare; è stato quindi necessario individuare una strategia comune che
evidenziasse con semplicità le caratteristiche e le aree di efficacia secondo il livello neurologico e
la completezza o meno della lesione. Si è concordato come prima cosa, di predisporre un depliant
informativo che indicasse le modalità riabilitative specifiche dell’esoscheletro e ne sottolineasse
con precisione gli obiettivi terapeutici. Successivamente è stato proposto un questionario
qualitativo da somministrare al paziente per conoscere la percezione individuale. La struttura
dell’elaborato, dopo una versione pilota, è stato organizzato su 7 domande a risposta chiusa
riguardanti tre dimensioni:
A) Percezioni fisiche prima/dopo l’utilizzo.
B) Sensazioni ed Emozioni durante/dopo l’utilizzo.
C) Considerazioni personali.
I risultati della sperimentazione sono ancora in corso ma nonostante questo gli elementi in nostro
possesso sono al momento meritevoli di ulteriori considerazioni. Dal mese di Aprile 2016 saranno
elaborati i dati raccolti e quindi poter discutere in sede congressuale i risultati statistici emersi.
Pur nei limiti di uno studio definito “serie di casi”, effettuato senza gruppo di controllo è possibile
anticipare delle conclusioni che depongono a favore dell’Esoscheletro come strumento che
implementa il valore della riabilitazione nelle SCI. In particolar modo, l’impatto psicologico al suo
utilizzo è meritevole di essere monitorato ai fini di non creare aspettative emotive elevate nel
paziente.
The embodiment of assistive devices-from wheelchair to exoskeleton. Pazzaglia e Coll. 2015 Phys
Life Rev.
Mobility Outcomes Following Five Training Sessions with a Powered Exoskeleton. AA.VV. Top SCI
Rehabil. 2015.
36
07 - Riabilitazione
Abstract 13
CASE REPORT: CRISI DISRIFLESSICHE E GESTIONE ALVO IN PAZIENTE TETRAPLEGICO
CON SINDROME DI CHILAIDITI
Marchioni M.*, Perrero L., Mantelli M., Petrozzino S.
ASO SS Antonio e Biagio ~ Alessandria
Il dolicocolon è una patologia che colpisce prevalentemente il colon discendente ed il sigma,
spesso scoperta casualmente mediante indagini radiologiche. I sintomi correlati a tale condizione
vanno da addominalgia lieve e intermittente, dispepsia e stipsi ostinata, fino al rischio di occlusione
intestinale da volvolo, poiché il colon tende a ripiegarsi su se stesso con maggior facilità. Quando il
dolicocolon si associa a interposizione della flessura epatica colica tra il diaframma ed il fegato, si
parla di sindrome di Chilaiditi. E’ assente letteratura riguardante le problematiche di gestione
dell’alvo in pazienti mielolesi con tale sindrome.
è stata effettuata rivalutazione clinica di un soggetto con tetraplegia (livello C5, ASIA C) insorta 4
anni fa in esiti di mielite su base vascolare ischemica cervicale nel contesto di FA parossistica, a
seguito di peggioramento delle problematiche intestinali (addominalgia, stipsi) e aumento degli
spasmi agli arti inferiori. In anamnesi obesità, FA parossistica, POA alle anche, OSAS con
necessità di ventilazione notturna, colite eosinofila trattata con mesalazina e terapia cortisonica. La
degenza in fase acuta era stata complicata da episodio di occlusione intestinale per ileo paralitico
con sovradistensione colica che ha richiesto esecuzione urgente di ileostomia a scopo
decompressivo (ricanalizzazione effettuata dopo un anno). Al domicilio presentava frequenti
infezioni urinarie e crisi disriflessiche per cui è stato posizionato CV a dimora anche per poter
ridurre la terapia anticolinergica viste le notevoli difficoltà di gestione dell’evacuazione intestinale e
l’addominalgia quotidiana. Tali crisi hanno continuato a presentarsi anche dopo posizionamento di
CV, seppur con minor frequenza.
alla TC addome esclusione di calcolosi urinaria, evidenza di sindrome di Chilaiditi con abbondanti
residui fecali nel colon dx, colonscopia negativa. E’ stato eseguito esame funzionale del transito
colico del paziente con mezzo di contrasto iodato non ionico (Gastromiro) che ha evidenziato
presenza di spasmi funzionali a livello del colon discendente e atonia del trasverso e del colon
ascendente con scibale fecali abbondanti. Pertanto è stata impostata terapia miorilassante della
muscolatura liscia con Otilonio bromuro/Diazepam associata all’utilizzo di enteroclisma con sacca
da 2 l a giorni alterni preceduto il giorno prima da assunzione di Macrogol 30 g.
La sindrome di Chilaiditi in un paziente mieloleso ha peggiorato la gestione dell’alvo neurologico
rendendo necessario l’utilizzo di tecniche più aggressive che hanno permesso di migliorare la
sintomatologia correlata (l’addominalgia e gli spasmi agli arti inferiori).
37
07 - Riabilitazione
Abstract 46
REINNERVAZIONE DELL’ARTO SUPERIORE DI UN PAZIENTE TETRAPLEGICO C6
ATTRAVERSO UNA TRIPLA NEUROTIZZAZIONE: CASE REPORT
[1]
[2]
[1]
[1]
[1]
[1]
Olivi S.* , Sacco C. , Paglierani P. , Buscaroli L. , Guerra F. , Bonavita J. , Staffa G.
[1]
[2]
[2]
Silvia ~ Imola, ~ Lugo
il successo delle neurotizzazioni nelle lesioni dei nervi periferici e del plesso brachiale ha portato
alcuni Autori a rivolgere la loro attenzione ai pazienti tetraplegici come possibili beneficiari di
queste tecniche. Negli ultimi anni infatti sono stati pubblicati diversi articoli scientifici, su tecniche
di neurotizzazione che sembrano offrire un'ulteriore opzione alla classica chirurgia dei trasferimenti
tendinei, per migliorare la funzione dell'arto superiore e la qualità della vita dei pazienti
tetraplegici.
Lo scopo delle neurotizzazioni è quella di ottenere l’estensione del gomito, l’apertura e chiusura
delle dita, senza denervare i muscoli tradizionalmente utilizzati per i trasferimenti tendinei. Il
successo delle neurotizzazioni, permette di lasciare questi muscoli intatti e disponibili per le
ricostruzioni più distali.
Nell'agosto del 2014, nonostante fossero passati dal trauma circa 37 mesi, per la forte motivazione
espressa, la neurotizzazione è stata proposta ad un uomo di anni 35 con tetraplegia post
traumatica AIS B sensitiva di livello motorio C5 (ICHST gruppo 1) da trauma da tuffo del giugno
2011. Il paziente presentava attività volontaria solo a livello dei flessori di gomito ed estensori di
polso, la sensibilità tattile era conservata, come pure l’articolarità, non vi era spasticità. Sono state
quindi effettuate le seguenti neurotizzazioni: ramo posteriore del nervo ascellare per il piccolo
rotondo pro ramo del radiale per il capo lungo del tricipite, rami del supinatore pro intertosseo
posteriore, ramo per il brachiale pro mediano (interosseo anteriore) all’arto superiore destro
essendo il paziente destrimane.
A 14 mesi dall'intervento tutte le neurotizzazioni hanno dato segni EMG e clinici di reinnervazione
muscolare: con il recupero solo parziale della forza muscolare del tricipite (M2/5), buono il
recupero per l'estensore delle dita, per i flessori profondi del 2° e 3° dito e del flessore lungo del
pollice (M4/5).
L'utilizzo delle neurotizzazioni in alternativa o in associazione alla chirurgia funzionale tradizionale,
rappresenta una risorsa potenziale che va approfondita e proposta ai pazienti tetraplegici come
arma per migliorare la possibilità di recupero anche per i livelli neurologici più alti che hanno pochi
muscoli candidabili alla chirurgia funzionale classica.
38
07 - Riabilitazione
Abstract 15
ANZIANO MIELOLESO: UNA NUOVA FRONTIERA?
Perrero L.*, Marchioni M., Schierano M., Federico A.M., Petrozzino S.
Unità Spinale AO SS Antonio e Biagio di Alessandria ~ Alessandria
EVOLUZIONE DELLA LESIONE MIDOLLARE E DELLA SOCIETA’. La popolazione di pazienti
delle unità spinali ha subito negli ultimi anni alcune variazioni rilevanti: aumento dell’età media,
delle cause non traumatiche, delle lesioni cervicali e dei pazienti di origine non italiana. Una delle
più significative è quella relativa all’incremento dell’età media con due picchi sotto i 40 e sopra i 70
anni. L’incremento delle curve di sopravvivenza, l’evolversi del progresso in medicina ed i
mutamenti delle abitudini di vita con maggiore diffusione dell’attività ad alto rischio tra gli anziani
comportano un aumento dell’insorgenza di mielolesione in età avanzata.
PAZIENTE ANZIANO, FRAGILITA’ e MIELOLESIONE. Questi “nuovi” pazienti presentano, però,
alcune peculiarità. Innanzitutto l’eziopatogenesi della mielolesione nel paziente anziano è più
frequentemente di natura degenerativa, neoplastica e vascolare rispetto a quella traumatica.
Inoltre l’anziano, anche apparentemente sano, spesso è affetto da elevata comorbidità che
comporta polifarmacologia. Inoltre molti pazienti presentano aspetti di FRAGILITA’ occulta.
ANZIANO MIELOLESO e COMPLESSITA’. L’insorgenza spesso improvvisa della lesione
midollare comporta uno scompenso a cascata che destabilizza il fragile equilibrio dinamico che si
instauratosi nel tempo con ricadute sulla prognosi “quoad valetudinem” e “quoad vitam”. Ne deriva
un quadro ad alta complessità. Già il “Piano di indirizzo per la riabilitazione 02/2011” poneva
l’attenzione sulla gestione riabilitativa delle persone ad alta complessità (PAC). Per far fronte a tale
emergenza ogni unità spinale deve prevedere un’organizzazione complessa atta a far fronte ad
aspetti clinici, funzionali, familiari e sociali del paziente FRAGILE.
UNITÀ SPINALE e COMPLESSITA’. La nostra Unità Spinale presenta, tra gli altri, un’elevata
frequenza di soggetti anziani fragili e con grave disabilità cardiorespiratoria. Il nostro approccio
pone attenzione alle relazioni tra le condizioni relative alla lesione midollare rispetto a quelle
correlate all’età avanzata. Altro aspetto rilevante è il controllo dell’interazione dei farmaci spesso in
uso nell’anziano e quelli da introdurre dopo un danno midollare. Inoltre gli effetti collaterali dei
nuovi farmaci introdotti possono risultare amplificati dalle ridotte riserve funzionali dell’anziano.
Infine è rilevante considerare la presenza di un caregiver solitamente con età avanzata e minori
risorse di apprendimento.
Come già espresso in altri lavori del nostro gruppo in ambito geriatrico correlato alla mielolesione è
auspicabile la realizzazione di ulteriori lavori specifici. In particolare è in corso una raccolta dati
presso il nostro centro per un’analisi dettagliata dei bisogni clinici e sociali dei pazienti anziani
mielolesi fragili dove la riabilitazione risulta spesso estremamente correlata anche alla
sopravvivenza.
39
07 - Riabilitazione
Abstract 10
DISABILITÀ SECONDARIA A LESIONE SPINALE ACQUISITA IN ETÀ EVOLUTIVA: ANALISI
STUDIO RETROSPETTIVO NELL’AREA DEL PIEMONTE ORIENTALE
Petrozzino S.*, Valorio P., Perrero L., Marchioni M., Schierano G.
Azienda Ospedaliera SS Antonio e Biagio e C Arrigo, Dipartimento di Riabilitazione, Unità Spinale Borsalino ~
Alessandria
La disabilità secondaria a lesione midollare in ambito evolutivo è caratterizzata da un gruppo
ampio e variegato di disturbi che si differenziano per tipologia, prognosi e comorbilità.
L’elemento unificante è l’età di esordio che interferisce con lo sviluppo del bambino e ne
condiziona il divenire adolescente e poi adulto.
La presenza di criticità in una o più aree dello sviluppo richiede un intervento sollecito al fine di
evitare conseguenze che si ripercuoterebbero su altre aree funzionali e sullo sviluppo.
Scopo del lavoro è di evidenziare le criticità relative alla disabilità secondaria a lesione spinale
acquisita in età evolutiva nell’area del Piemonte Orientale. Lo studio è stato realizzato nel contesto
di un Progetto per la riabilitazione e inclusione sociale delle persone con lesione midollare.
L’indagine ha previsto raccolta anamnestica, dati clinici, relazionali, sociofamiliari e indagine su
ausili, domotica, autonomie, scuola e tempo libero, rapporto coi pari, sviluppo di psicopatologia,
percezione del supporto ricevuto
Il campione è di 21 soggetti(13M 8F),di età tra 5 e 17 anni, residenti nel territorio alessandrino e
province limitrofe.
I soggetti presentano paraplegia incompleta e solo uno tetraplegia completa, con patologia dalla
nascita, ad esclusione di 1 in cui acquisita a seguito di incidente stradale.
Il caregiver prevalente è la mamma, in alternativa papà e nonni. In 6 casi si utilizza il supporto di
una Rete formale o informale sul territorio per l’assistenza domiciliare o il trasporto. La Legge 104
è usufruita prevalentemente dalle madri.
Tutti utilizzano ortesi per la stabilità vertebrale e tutti meno 1 fanno uso di carrozzina e ausili per la
casa. Non è usato il computer per controllo ambientale e 2 non usano ausili per la deambulazione.
Un soggetto allettato non frequenta la scuola; 3 hanno difficoltà nello studio. I ragazzi tranne uno
sono accompagnati a scuola dai genitori. La classe è al piano terra o al 1 piano. Le attività
extrascolastiche sono sport, pc e videogiochi.
I caregiver individuano come momenti critici vissuti la nascita, la diagnosi/prognosi e l’incidente se
la lesione è secondaria; protettivo è il supporto della rete sociofamiliare.
La disabilità in età infantile secondaria a lesione spinale necessita del farsi carico della persona e
della famiglia in un’ottica biopsicosociale.
Scopo di questo lavoro è stato descrivere caratteristiche e bisogni di una popolazione di utenza in
età evolutiva per favorire il processo di conoscenza/intervento.
Nel momento in cui si conoscono i bisogni del bambino nelle diverse fasi, diviene anche più
agevole strutturare un progetto di intervento identificando le priorità dei diversi ruoli e servizi al fine
di meglio indirizzare gli interventi e quando possibile trasformare i fattori di rischio in fattori evolutivi
e protettivi
40
07 - Riabilitazione
Abstract 4
VALUTARE LE LESIONI MIDOLLARI. QUALI AREE E QUALI SCALE. RISULTATI DI UNA
INTERVISTA BASATA SU INTERNET.
Scivoletto G.*, Torre M., Tamburella F., Molinari M.
IRCCS Fondazione S. Lucia ~ Roma
In letteratura sono disponibili numerose scale di outcome validate per l'uso nelle lesioni midollari.
Ciò nonostante, recenti dati sembrano dimostrare che l'uso di tali scale e ancora piuttosto limitato
nella pratica clinica.
Scopo del lavoro: studiare quali aree della lesione midollare sono valutate con maggior frequenza
e quali scale di outcome sono più utilizzate nella riabilitazione delle lesioni midollari.
Metodologia: si tratta di una Survey basata su internet. Abbiamo selezionato un set di scale di
valutazione tutte validate per l'uso nelle lesioni midollari (SCIREProject.com). Abbiamo preparato
una Intervista su SurveyMonkey, chiedendo, per diverse aree di interesse, quali misure di outcome
venivano utilizzate. La Survey è stata inviata a 800 professionisti coinvolti nella cura e nella ricerca
delle lesioni midollari (gli iscritti dell'International Spinal Cord Society). Le aree di interesse erano:
Tecnologia assistiva, reintegrazione nella comunità, arto superiore, arto inferiore e deambulazione,
spasticità, dolore, status neurologico, funzione sessuale, stato mentale, qualità della vita,
condizioni secondarie, indipendenza nelle attività di vita quotidiana, stato della cute, mobilità in
carrozzina.
Risultati: hanno risposto alla Survey 141 professionisti su 740 che hanno ricevuto l'invito (19%
degli intervistati). Le aree di interesse valutate dalla maggior parte dei partecipanti sono state lo
status neurologico, l'arto superiore, l'arto inferiore e deambulazione e il dolore. Per altre aree,
come la reintegrazione in comunità, la tecnologia assistiva, la mobilità in carrozzina, la maggior
parte dei rispondenti ha dichiarato di non valutare queste aree. Le scale di valutazione più
utilizzate sono risultate la Spinal Cord Independence Measure, la Functional Independence
Measure e l'international standard for Neurological Classification of SCI.
Conclusioni: nonostante la disponibilità di numerose scale di valutazione validate specificamente
per le lesioni midollari e le raccomandazioni di diversi gruppi di lavoro, l'uso delle scale di outcome
è ancora abbastanza limitata. Inoltre, per alcune aree di interesse, i vari professionisti usano scale
differenti, rendendo i risultati difficilmente confrontabili.
41
Abstract 2
LA SOFFERENZA PSICOLOGICA DEL PAZIENTE MIELOLESO IN RIANIMAZIONE.
Arescaldino G.L.*, Fenocchio G., Florio S.S., Gallione M., Magani L., Maspes G., Massone A.
Unità Spinale Unipolare Santa Corona ~ Pietra Ligure (SV)
La diagnosi di mielolesione, in particolare quella politraumatica, i cui esiti si associano quasi
sempre ad un’alterazione delle funzioni cognitive, comporta inevitabili e complesse ripercussioni
nella sfera psicologica dell’individuo. Già a partire dalla fase acuta, quando il paziente giunge in
rianimazione, tutti quei parametri che danno all’individuo quel senso di padronanza definite dalle
funzioni psichiche superiori quali percezione, intelligenza, memoria e stabilità emotiva, sono
seriamente compromesse nonostante possa essere mantenuta una parziale coscienza e vigilanza.
Si crea una situazione in cui il paziente è in grado di osservare interventi al proprio corpo per la
sopravvivenza stessa ma, non può partecipare alle decisioni. A livello psicologico si verifica una
scissione dell’integrazione tra corpo e psiche che certamente è fonte di profonda angoscia e, in
questa situazione, compaiono i presupposti per l’insorgenza di disturbi psichici importanti.
L’obiettivo di questo report è focalizzare l’attenzione sui principali disturbi psichici che incontriamo
nella presa in carico del paziente mieloleso in rianimazione.
Sono presenti diversi studi sugli aspetti psicodinamici e la ricerca conferma che già a partire dal
1976 diversi autori enunciava quattro grandi classi di problematiche psichiche cosi elencate:
a) Sviluppo di psicosi esogene (sensu stricto), causati da stati morbosi dell’organismo e condizione
medica, presenti fenomeni confusionali e vaneggiamento onirico.
b) Milieu ambientale, in particolar modo l’immobilità forzata a letto, la monotonia sensoriale, la
privazione del sonno e l’ansia situazionale variamente combinate possono alimentare
manifestazioni confusionarie.
c) Rilevanza di reliquati psichici precedenti al trauma ma che durante la permanenza in
rianimazione possono riemergere. (Frequente oggetto di attenzione per lo psicologo)
d) La relazione con la famiglia, fonte di angoscia perche il paziente molte volte non può
comunicare se non attraverso brevi contatti fisici e/o oculari.
Appare chiaro che la condizione medica ma anche fattori intrapsichici ed i meccanismi di difesa
messi in atto si legano tra loro nel determinare le reazioni sopra enunciate. Nonostante siano “dati”
da tempo patrimonio culturale del medico rianimatore e chiaro che la funzionalità psichica non va
trascurata.
Utile appena la situazione lo permette e, come previsto dalle L.G. nazionali sulla gestione del
paziente mieloleso in fase acuta intervenire con una presa in carico psicologica associato a terapia
appropriata. La celerità dell’intervento psicologico determina nel lungo periodo un miglior
adattamento alla nuova condizione.
Psicologi in ospedale: percorsi operativi per la cura globale. Vito e coll 2014.
La gestione della lesione midollare in fase acuta. Arescaldino, Barone 2009 Roma.
La sofferenza psicologica in rianimazione. Bertolini, Rupolo 1990 Bologna.
42
10 - Miscellanea
10 - Miscellanea
Abstract 1
NON GUARDARE LA MIA SEDIA A ROTELLE! LA PLASTICITÀ DI UN PREGIUDIZIO
DURATURO
[1]
[2]
[1]
[1]
Galli G. , Lenggenhager B. , Scivoletto G.* , Molinari M. , Pazzaglia M.
[1]
[2]
[3]
[3]
IRCCS Fondazione S. Lucia ~ Roma, University Hospital Zurich ~ Zurich, Università di Roma La Sapienza ~ Roma
La ricerca scientifica ha sempre dimostrato che comportamenti pregiudizievoli possono contribuire
alla discriminazione e disparità in gruppi sociali. Tuttavia, si sa poco se e come le assunzioni
implicite e il contatto diretto sono in grado di modulare questa interazione.
OBIETTIVI Questo studio è stato progettato per esaminare gli atteggiamenti impliciti ed espliciti nei
confronti dei pazienti in carrozzina.
METODI Abbiamo studiato gli atteggiamenti impliciti ed espliciti nei confronti dei soggetti in
carrozzina in tre gruppi differenti: 15 pazienti con lesione del midollo spinale (SCI); 15 operatori
sanitari con un intenso contatto con la carrozzina e 15 partecipanti sani senza contatto personale
con la carrozzina. Nella prima parte dello studio abbiamo valutato se avere una esperienza
personale con gli utilizzatori della carrozzina può modulare l’atteggiamento implicito (misura IAT)
ed esplicito (misura VAS). Per valutare la plasticità a breve termine del pregiudizio, abbiamo usato
un intervento valido mirante a cambiare l’atteggiamento implicito attraverso un breve contatto
diretto con un paziente che usa una sedia a rotelle in un situazione di vita reale ecologicamente
valida.
Abbiamo scoperto che: (i) i soggetti in carrozzina con SCI hanno un atteggiamento esplicito
positivo ma implicito negativo nei confronti degli utilizzatori della carrozzina; (ii) la quantità di
esperienza con gli utilizzatori della carrozzina influenza l’atteggiamento implicito fra i professionisti
della salute, e (iii) l’interazione con un paziente con SCI che contraddice i pregiudizi modula il
pregiudizio implicito negativo dei partecipanti sani verso la carrozzina.
L'uso di una carrozzina influenza immediatamente e profondamente la modalità con cui una
persona è percepita. Tuttavia, i nostri risultati evidenziano la natura dinamica delle percezioni di
identità sociale, che non sono sensibili solo alle convinzioni personali, ma anche altamente
permeabili alle interazioni fra gruppi. Avere un contatto diretto con le persone con disabilità
possano favorire un atteggiamento positivo nei loro confronti. Interventi di questo tipo potrebbero
essere integrati nei programmi di educazione medica per prevenire o ridurre pregiudizi nascosti in
un nuova generazione di professionisti della salute e per aumentare l'accettazione generale della
disabilità negli stessi pazienti.
43
10 - Miscellanea
Abstract 37
LA DIMISSIONE DEL PAZIENTE ANZIANO: ESPERIENZA DI COLLABORAZIONE CON IL
TERRITORIO
Campus G.*
Unità Spinale Unipolare ~ Cagliari
La dimissione della persona con LM dall’USU rappresenta un momento molto delicato e difficile sia
per il paziente che per gli operatori e spesso la mancata individuazione di un percorso condiviso
con il territorio e la famiglia rischiano di allungare i tempi di degenza con conseguenti alti costi per
il SSN. Oltre che la complessità del quadro clinico vari sono i problemi che possono allungare i
tempi di ricovero in USU: la ritardata fornitura degli ausili necessari per l’autonomia, l’adeguamento
dell’abitazione, la mancata identificazione del care giver, la carenza di organizzazione del territorio
ad accogliere pazienti critici, la scarsa attenzione al progetto sociale ma negli ultimi anni, vista
l’età dei pazienti con LM, un altro problema particolarmente importante è la dimissione del paziente
anziano spesso con assenti o scarsi supporti familiari.
Da circa 3 anni in seguito alla riorganizzazione territoriale, l’USU, per favorire la domiciliarità delle
persone con LM, tetraplegiche in ventilazione meccanica o con gravi patologie concomitanti, si è
avvalsa oltre che del supporto parentale, della collaborazione dell’UVT e delle cure domiciliari. I
progetti attivati fanno riferimento a progetti regionali quali il progetto ritornare a casa e quello per
le disabilità gravissime.
L’obiettivo di questi progetti è stato sia di favorire, anche per le persone con disabilità gravissime, il
rientro al proprio domicilio valorizzando anche il lavoro della famiglia e sia di garantire la continuità
della presa in carico globale, grazie alla collaborazione con i referenti territoriali, promuovendo
cooperazione e trasmissione di competenze reciproche fra operatori dell’USU e del territorio.
Dal gennaio 2012 al dicembre 2015 sono stati dimessi 19 pazienti con lesione midollare di età
compresa fra i 70 e 81 anni, di cui 11 tetraplegici e 8 paraplegici; 6 pazienti sono stati dimessi con
la cannula tracheostomica e necessitavano di ventilazione notturna, tutti presentavano patologie
associate.
I tempi di degenza sono stati fra 3 mesi e 12 mesi. Per tutti all’ingresso, compatibilmente con le
condizioni cliniche, è stato predisposto un progetto riabilitativo globale e alla stabilizzazione delle
condizioni cliniche per decidere sulle modalità della dimissione sono stati coinvolti oltre il paziente
e la famiglia, il gruppo di valutazione territoriale e delle cure domiciliari e i servizi sociali dei comuni
di residenza per l’attivazione di progetti regionali con l’obiettivo quando possibile di favorire la
domiciliarità dei pazienti
Per tutti i 19 pazienti sono stati presi dei contatti con i servizi territoriali tramite l’UVT di riferimento.
Per ciascuno di essi è stato elaborato un progetto personalizzato di dimissione in base alle
condizioni cliniche e soprattutto alla possibilità di gestione di eventuali complicanze a domicilio I
progetti personalizzati predisposti da una Equipe congiunta sono poi stati presentati dai comuni
all’Assessorato Regionale alla Sanità per la valutazione e assegnazione del finanziamento. Dei
pazienti dimessi, 8 sono stati ricoverati in RSA mentre 11 sono rientrati al proprio domicilio. Nel
gruppo dei pazienti ricoverati in RSA, 5 sono deceduti dopo un tempo variabile di ricovero per
44
complicanze cardiovascolari e respiratorie e LDD mentre fra i pazienti inviati a domicilio, solo uno è
deceduto, gli altri hanno presentato meno complicanze quali LDD e soprattutto una minore
incidenza di UTI e di infezioni respiratorie
La nostra esperienza pur su un numero ristretto di casi dimostra che la domiciliazione, se gestita
con le dovute cautele, rappresenta la soluzione migliore per garantire non solo una maggiore
sopravvivenza ma anche per una migliore qualità di vita dei pazienti
45
10 - Miscellanea
Abstract 7
L'IMPORTANZA DELLA NUTRIZIONE NEL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE DELLE LDP:
STUDIO OSSERVAZIONALE
Cavallaro L.*, Papa A., Sapienza I., Pellicanò A., Onesta M.G., La Scala E.
Unità Spinale Unipolare ~ CATANIA
La nutrizione è uno dei fattori essenziali per il benessere della persona con Lesione midollare e
assume un ruolo importante sia per la gestione dell'intestino neurologico, sia per la prevenzione e
cura delle LDP. La persona con lesione midollare è un soggetto a rischio, in quanto, superata la
prima fase post-trauma, la condizione stessa di lesione midollare ( alterazioni metaboliche,
immobilità, difficoltà ad alimentarsi etc) contribuisce all'aumento del rischio di malnutrizione cronica
favorendo la comparsa do LDP e soprattutto un importante fattore di ritardo per il processo delle
ferite. Fondamentale è valutare lo stato nutrizionale all'ingresso del paziente e valutare il grado di
malnutrizione con il metodo MUST ( malnutrtion Universal Screening Tool) e programmare, se è
necessario, un piano di supporto nutrizionale artificiale in grado di migliorare la risposta clinica al
trattamento e alla qualità di vita
Indagare quando uno specifico approccio nutrizionale è più benefico di un
approccio dietetico standard per la guarigione delle LDP nella persona con Lesione Midollare
Presso l’Unità Spinale Unipolare di Catania sono stati monitorati 5 pazienti, di cui 3 provenienti
da reparti per acuti ( NCH e Rianimazione) e 2 pazienti cronici provenienti dal domicilio con LDP
di IV stadio valutazione secondo EPUAP-NEPUAP. Lo studio si è basato sulla osservazione
dell’andamento clinico delle LDP, con una valutazione del paziente all’ingresso, delle LDP
presenti e delle cormobilità, definendo i processi clinici e assistenziali da attuare come da Linee
Guida basate su evidenze scientifiche,( Programma nazionale per le linee guida (PNLG) Istituto
Superiore di Sanità – Regione
Toscana “Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento” – 2005 - http://www.snlgiss.
it/lgr_toscana_ulcere_da_pressione) con l’incremento di una adeguata dieta personalizzata(
NPUAP “The role of nutrition in pressure ulcer prevention and treatment: National pressure
Ulcer Advisory Panel White Paper” - 2009 Nutrition paper 1 – ” sito internet www.npuap.org)La
guarigione delle ulcere veniva valutata usando il Pressure Ulcer Scale for Healing Tool (PUSH; 0
= completamente guarita; 17 = maggior severità) e la misura dell’area (mm2 e %). Ogni 2- 3
settimane da un T0 a un follow-up T1 di 12 settimane e T2 24 settimane. Dato la gravità delle LDP
e soprattutto l’ampiezza della superficie ( tutte > di 25 cm/2) il PUSH nelle prime settimane non
variava di molto. Dopo 12 settimane, le LDP hanno mostrato un significativo miglioramento (P <
0,01) e una cicatrizzazione ancora più significativa a 24 settimane. Si evidenza che la compliance
della persona con LDP, nell’approvvigionamento sistematico degli integratori, determinava in
termini di punteggio PUSH, un miglioramento e una riduzione dell’area delle LDP più importante,
rispetto ai pazienti poco collaboranti.
46
Considerando l’esiguo numero di pazienti valutati non si possono trarre delle conclusioni assolute,
ma dei dati per la migliore gestione e prevenzione delle LDP, infatti la percentuale di guarigione
appare aumentare quando viene somministrata una formulazione nutrizionale arricchita con
proteine, arginina, zinco e vitamina C, rendendo tale formula preferibile ad una standardizzata.
Pertanto questi dati richiedono ulteriori conferme da studi sperimentali randomizzati e controllati di
alta qualità condotti su larga scala.
47
10 - Miscellanea
Abstract 43
E’ POSSIIBLE INTERCETTARE I BISOGNI DELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE?
RISULTATI PRELIMINARI QUALITATIVI DI FOCUS GROUP
[1]
[1]
[2]
[2]
[3]
[3]
[3]
Celani M.G. , Cantisani T.A. , Baiocco L. , Papetti R. , Pagliacci M.C. , Ritacco I. , Mancino M. ,
[3]
Biscotto S.*
[1]
[2]
[3]
Cochrane Neurological Field ~ Perugia, Neurofisiopatologia ~ Perugia, Unità Spinale Unipolare ~ Perugia
Nella pratica clinica scegliere il trattamento più appropriato per una determinata condizione può
essere non solo complesso ma anche differente in base alla diversa prospettiva personale di
clinico, di ricercatore o di amministratore della salute pubblica. La scelta degli obiettivi di misura di
efficacia di un intervento riflette infatti il punto di vista dello stakeholder chiamato ad esprimersi
come ad esempio la fattibilità o il costo o il risultato delle evidenze scientifiche. Difficilmente inoltre
viene preso in considerazione il punto di vista dei pazienti sia per consuetudine che per scarso
interesse nella “patient centred care”. Dimostrazione di queste affermazioni è il fatto che un’analisi
non sistematica degli obiettivi più utilizzati in studi di efficacia di intervento nella lesione midollare
(LM) ricercati nelle revisioni della Cochrane Library (1) pubblicate fino al marzo 2015, rilevava più
frequentemente l’impairment (Ashworth score, Spasm score, ASIA) , in piccola percentuale la
disabilità espressa in vario modo e in ancor minor misura la condizione psicologica. Un recente
tentativo nella direzione opposta è stato effettuato con lo SCIRE (2) ove sono state individuate
misure sensibili che valutavano 13 domini per un totale di 105 obiettivi di valutazione diversi.
Raccogliere informazioni sulle reali prospettive e sulla condizione percepita dalle persone con LM
attraverso lo strumento del Focus Group di pazienti e care givers. A tale scopo sono stati reclutati
soggetti con LM datata almeno da 1 anno, suddividendoli in tre gruppi di 3-8 partecipanti e
stratificati per LM incompleta, paraplegia completa AIS A, tetraplegia completa AIS A .
Due psicologhe esperte hanno ottenuto il consenso e moderato il focus con una schema
semistrutturato con le seguenti 4 domande:
1. Torna a pensare al giorno in cui sei stato improvvisamente malato,
2. Che cosa hai provato quando ti è stata comunicata la diagnosi?
3. Che problemi hai dovuto affrontare allora e che problemi devi affrontare ora?
4. Qual è l’aspetto che ritieni sia più importante da migliorare dal punto di vista sanitario?
La discussione dei gruppi è stata registrata e trasformata in un file word, le psicologhe e due
medici dell’Unità Spinale hanno analizzato in cieco le parole semantiche significative dei bisogni e
delle emozioni relative alla lesione ed alle sue conseguenze. Verrà applicata la tecnica dell’analisi
del testo per rendere l’analisi semiquantitativa e superare la soggettività delle informazioni ottenute
A oggi sono stati convocati ed analizzati i gruppi di persone con LM e care givers della Tab. I.
Ad una analisi qualitativa, le emozioni che emergono sono speranza, paura, rabbia. Tra le persone
con LM completa prevale orgoglio, accettazione, smarrimento mentre se la lesione è incompleta
rifiuto, delusione, disperazione
Le persone con LM completa sembrano essere più centrati sul presente, mentre in quelli con LM
incompleta sono rivolti o al passato (angoscia e rabbia per quello che è successo) o al futuro
(potrò migliorare?).
L’analisi quantitativa dei dati è tuttora in corso, per quanto riguarda i bisogni emerge normalità,
autonomia, attuazione/fare. Chi ha una LM completa sembra dimostrare maggiore capacità di
48
adattamento rispetto quelli con LM incompleta.
Al di là delle nuove situazioni da apprendere come la gestione intestinale ed i cateterismi vescicali,
o con cui convivere come il dolore agli arti o le contratture, il vissuto più frequentemente sentito è
che le persone con LM vivono una “assenza di padronanza del proprio corpo avvertito più che
come oggetto fisico come involucro della propria persona in balia di altri” (con cenni ad operatori
esterni che in particolari frangenti non sono preparati a gestirlo correttamente)
I dati finali, analizzati in modo semiquantitativo, potranno essere utilizzati per migliorare l’approccio
da parte degli operatori socio-sanitari, per individuare i reali bisogni e per proporre nuove misure di
outcome da utilizzare sia nella pratica clinica sia nella futura ricerca scientifica (trial clinici o aree di
indirizzo di prossimi studi).
BIBLIOGRAFIA
1.The Cochrane Library: www.cochranelibrary.com, Wiley Online Library Home. Trusted evidence.
Informed decisions. Better health.
2.Common Measures used in SCI Clinical Practice: www.scireproject.com/outcome-measures
49
10 - Miscellanea
Abstract 12
RUOLO DELLO PSICOLOGO IN UN CENTRO SPINA BIFIDA
D'Aleo C.*, Scebba M.
Centro Spina Bifida ~ Caltanissetta
Fin dall'inizio dell'attività clinica del Centro Spina Bifida la figura dello psicologo è stato una
costante nell'equipe multidisciplinare.
I pazienti affetti da Spina Bifida oltre a manifestare complicanze mediche presentano svariate
manifestazioni psicopatologiche quali: disturbi d’ansia generalizzata, disturbi da attacchi da panico,
disturbo paranoideo, disturbo ossessivo-compulsivo, ecc..
Alla base vi è un denominatore che accomuna tutti i pazienti, ed i componenti il nucleo familiare,
rintracciabile in un vissuto traumatico provocato da tale esperienza.I pazienti spina bifida
presentano un trauma che nel loro caso ha esordio precoce, quindi si può parlare di trauma dello
sviluppo. Heller & LaPierre, a tal proposito, descrivono due diversi tipi di coping conseguenti, uno
sostanziato dalla vergogna e l’altro dall’orgoglio. Gli effetti maggiori si riflettono in 5 dimensioni
diverse; 1)contatto con il proprio Se’ a livello corporeo ed emotivo e con gli altri; 2)problemi di
sintonizzazione con i bisogni emotivi e nel vederli come importanti o meno;3)sfiducia verso gli altri,
nel bisogno di essere autosufficienti e di avere sempre il controllo; 4) indipendenza nel farsi carico
dei problemi e nella difficoltà a mettere dei confini; 5)amore e sessualità.
Questi aspetti influenzano lo sviluppo dell’autoregolazione, il funzionamento delle emozioni e il
sistema nervoso autonomo. L’integrazione di un trauma dello sviluppo all’interno di una relazione
terapeutica, dove viene rinforzato lo sviluppo di consapevolezza verso il corpo e identificato lo stile
di coping del paziente. Tale stile, che può radicarsi nella vergogna (es. nei confronti della propria
esistenza, sentirsi un peso per gli altri, sperimentare impotenza, sentirsi indifesi, arrabbiati e non
degni di amore) o nell’ orgoglio ( es. cavarsela da soli, celare i propri sentimenti, interessarsi
esclusivamente agli altri, sentirsi utili ed insostituibili per gli altri, negare i propri bisogni, avere il
controllo, avere successo, essere perfetti a tutti i costi ecc.).Distorsioni del genere rendono la vita
difficile e la persona vulnerabile allo stress.
Il metodo E.M.D.R. permette di affrontare e integrare esperienze difficili che influenzano nel
presente il paziente. Con il metodo E.M.D.R. ci si focalizza sul ricordo dell’esperienza disturbante o
esperienze traumatiche che hanno contribuito a sviluppare la psicopatologia o il disagio.
L’esposizione ad eventi stressanti riveste un ruolo fondamentale nell’esordio di numerose
psicopatologie, soprattutto se sono presenti fattori psicosociali e di vulnerabilità genetica, come
sostiene la teoria dell’ origine multifattoriale dei disturbi mentali. La terapia con E.M.D.R. si basa
sull’assunto che i pensieri, le emozioni e i comportamenti negativi siano il risultato di memorie non
elaborate. L’obiettivo della terapia è quello di migliorare la qualità della vita dei pazienti.
Trattamento
Procedure standardizzate che includono la focalizzazione simultanea di immagini, pensieri,
emozioni, sensazioni corporee legate all’evento traumatico o ad esperienza disturbanti della vita e
la stimolazione bilaterale che avviene attraverso i movimenti oculari.
Procedura
Anamnesi e conoscenza della storia del paziente e della propria famiglia.
50
Somministrazione della scala D.E.S. (Dissociative Experience Scale) pre-trattamento.
Applicazione di una serie si sedute con protocollo E.M.D.R.
Somministrazione scala D.E.S. post-trattamento
51
10 - Miscellanea
Abstract 23
QUALIFICAZIONE E REPORT DEGLI INTERVENTI SOCIALI SVOLTI PRESSO L’UNITA’
SPINALE DI PIETRA LIGURE NEL PAZIENTE MIELOLESO
Florio S.S.*, Gallione M., Magani L., Rizzuto P., Massone A.
Il servizio sociale nasce come professione di aiuto alla persona ed ha lo scopo di favorire la
crescita, l’autorealizzazione ed il miglioramento dell’ambiente sociale, nel rispetto dell’eguaglianza
individuale, facilitando la partecipazione all’autonomia ed all’integrazione anche in materia di
disabilità. In particolare, all’interno di una struttura ospedaliera sede di Unità Spinale, l’Assistente
Sociale interviene in tutte quelle situazioni dove è necessario fornire sostegno al paziente ed alla
sua famiglia, agevolando la fruibilità delle risorse socio-assistenziali in caso di mielolesione.
Obiettivo di questo report è focalizzare l’attenzione sugli interventi sociali, quantificando e
qualificando, il numero di provvedimenti svolti negli ultimi 2 anni presso l’USU di Pietra Ligure. Gli
interventi dell’Assistente Sociale, pur essendo individualizzati, programmati e multidisciplinari
prevedono il coinvolgimento della persona mielolesa e della famiglia, valutando quali sono i bisogni
all’interno del contesto ambientale di provenienza.
Di seguito riportiamo gli interventi effettuati nel biennio 2014-2015 su 71 pazienti ricoverati in acuto
con ASIA A, B, C evidenziando i seguenti dati:
INVALIDITA’ CIVILE/STATO HANDICAP 54 casi
PATENTE AUTO 14 (in collaborazione con la Cooperativa J. Livingston).
AGEVOLAZIONI FISCALI 54
CONTRASSEGNO INVALIDI 54
ABBATTIMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE 14
LAVORO/STUDIO 7
TRADUTTORE PER PAZIENTE STRANIERO 2
Quanto esposto va chiaramente integrato con leggi regionali e/o modalità organizzative proprie
delle Unità Spinali Unipolari che possono in parte differenziarsi da sede a sede ma che ampliano e
regolamentano quanto previsto dalle leggi nazionali.
Appare chiaro che, nonostante siano stati presi in visione solo gli ultimi due anni, la portanza
dell’intervento sociale in termini di qualità e frequenza è rilevante ai fini di comprendere tutti i
bisogni del paziente mieloleso. I dati in nostro possesso, seppur contenuti ma significativi, si
allineano alle norme ed ai provvedimenti esistenti, confermando un sistema integrato di interventi e
possibilità di accesso alle risorse attuabili. Quest’ultime, se impostate correttamente ed inserite in
un lavoro multidisciplinare diventano parte integrante di quegli elementi che favoriscono la
centralità della persona ed un ridimensionamento della spesa socio sanitaria.
Parallelamente all’aspetto clinico è importante programmare il reinserimento della persona nel
proprio contesto di vita dopo le dimissioni. Alcune tematiche hanno una rilevanza particolare e
devono essere affrontate fin dagli inizi del ricovero in Unità Spinale dal servizio di Assistenza
Sociale ai fini di non condizionare ulteriormente lo stato di disabilità e svantaggio sociale.
L’unità spinale unipolare. Taramelli. 1998 Milano
La riabilitazione nelle mielolesioni. Bonavita e coll. 2004 Milano
52
10 - Miscellanea
Abstract 24
DALLA CENTRALITA’ DEL PAZIENTE MIELOLESO ALLA CENTRALITA’ DELLA RELAZIONE
DI CURA
Magani L.*, Florio S.S., Gallione M., Maspes G., Arescaldino G.L., Massone A.
Le Neuroscienze, con la scoperta dei neuroni specchio hanno rafforzato la visione antropologica
dell'uomo come individuo che si definisce e si costruisce significati soltanto all'interno delle
relazioni in cui è coinvolto. Queste evidenze, secondo una prospettiva fenomenologica,
sostengono il superamento della prospettiva intrapsichica per guardare all'esperienza come evento
relazionale. Questo aggiustamento di rotta, orienta verso l'osservazione, la comprensione e la
definizione di uno spazio topografico dell'"esser-ci" e dello "stare con" che viene definita "campo
relazionale". Ciò che accade tra una relazione IO-TU, iscrive l’esperienza umana in un rapporto
dinamico e dialogico tra se ed il mondo entro il quale diviene possibile la rielaborazione e la
costruzione di un significato profondo che ne sostenga la conseguente assimilazione.
In particolare, nel caso della mielolesione, la costruzione di relazioni intime, in cui il paziente è
visto nella sua fragilità e nella sua lettura esistenziale degli eventi, permette anche di recuperare
quel senso di se che non è stato violato dalla malattia e che costituisce il Ground Vitale che, con il
tempo, renderà possibile l'adattamento creativo del paziente nei confronti di una nuova
ridefinizione di se integrata e coesa tra passato, presente e futuro.
Il paziente con lesione midollare, infatti, a seguito della condizione invalidante, nella maggior parte
dei casi, permanente ed irreversibile, deve attraversare un evento della vita inaspettato e al quale
fatica ad attribuire da solo un significato che possa costituire una continuità esistenziale.
Durante il ricovero, il paziente non viene lasciato solo nel superamento delle difficoltà, ma ogni suo
incontro relazionale con il proprio team e non solo, se adeguatamente sostenuto dallo psicologo
quando necessario, rappresenta un'occasione per iscrivere la propria esperienza quotidiana in un
orizzonte co-costruito.
Quindi, il risultato di prendersi cura in modo partecipato ed autentico, della relazione nel paziente
mieloleso, permetterà alle persone coinvolte di respirare un'atmosfera (secondo la definizione data
dalla neo-fenomenologia) di interesse, di attenzione reciproca e di sguardi. Queste saranno lo
sfondo nel quale non sarà più necessario desensibilizzare le proprie sensazioni per "difendersi"
dalla sofferenza e superare quella visione oggettiva e dicotomica tra curante e paziente, tra sano e
malato.
In conclusione ogni paziente si sentirà visto nel suo unico modo di essere e nell’esclusivo modo di
attraversare la sofferenza. L'operatore parteciperà alla relazione lasciandosi si guidare dalla
preparazione professionale in costante aggiornamento ma anche dal suo personale modo di stare
nella sofferenza.
Noi siamo un colloquio. Borgna. 2012 Milano
Nuova Fenomenologia. Schmitz. 2011 Milano
La psicoterapia della Gestalt nella pratica clinica. AA.VV. 2014 Milano
53
10 - Miscellanea
Abstract 36
QUALITÀ DI VITA E DOLORE IN UNA POPOLAZIONE DI PERSONE CON LESIONE
MIDOLLARE CRONICA
Marin D., Moroldo T., Primus S., Magrin P., Carpenedo C., Zampa A.*, Gottardo R.
Unità Spinale Dipartimento di Riabilitazione IMFR - AAS4 ~ Udine
Garantire un’adeguata qualità della vita correlata allo stato di salute generale (HRQoL) è uno degli
obiettivi primari nella riabilitazione della persona mielolesa (PLM). Negli ultimi anni si è registrato
un continuo interesse nei confronti di questo argomento e la letteratura scientifica ha evidenziato
come molteplici fattori possono contribuire a una buona qualità di vita delle PLM. I fattori piu’
frequenti sono : il livello, la completezza o incompletezza della lesione , la disfunzione respiratoria,
la presenza o assenza di dolore, l’età, il grado di mobilità e molteplici fattori personali , psicologici e
sociali.
L’obiettivo di questo studio preliminare, è stato quello di valutare, tra i fattori demografici e clinici,
quelli piu’ correlati con la HRQoL delle PLM.
Sono state valutate 143 PLM a visita di controllo ambulatoriale dal gennaio 2014 al dicembre 2015.
L’età media del campione era di 53,2 anni (DS=14,7) con una media di anni dall’ esordio della LM
di 5,9; 87 (60,3%) PLM presentavano una lesione ad origine non traumatica. Riguardo alla
completezza/incompletezza della LM il 25,2% era di grado ASIA “A”, il 7,7% di grado ASIA “B”, il
14% di grado ASIA “C”, il 50,3% di grado ASIA “D” mentre il restante 2,8% di grado ASIA”E”. E’
stata utilizzata una scheda standard per la raccolta dei seguenti dati: anagrafici, tipologia della
lesione midollare (ASIA, eziologia), stato funzionale mediante scala SCIM, lesioni cutanee da
decubito, spasticità, dolore, funzioni sfinteriche, respiratorie, cardiovascolari e metaboliche. Infine
ciascuna persona compilava un questionario sulla qualità di vita (Basic SCI Data Set for Quality of
Life).
L’analisi statistica (Partial Correlation) ha evidenziato che, controllando la varianza delle variabili
indipendenti (età, genere, livello neurologico, tipo di lesione -traumatica vs non traumatica-,il
numero di anni di lesione e il punteggio SCIM), la presenza di dolore correla significativamente con
gli indici di QdV (QdV1 r=-.235, p=.008; QdV2 r=-.267, p=.002; QdV3 r=-.276, p=.002). Inoltre,
un’analisi con il T-test dividendo il campione tra chi ha dichiarato di avere dolore (70,3% del
campione) e chi no evidenzia che gli unici parametri significativamente diversi tra i due gruppi sono
quelli della QdV. I due gruppi non differiscono per punteggio ASIA, livello neurologico, anni di
lesione, tipo di lesione, punteggi SCIM, presenza di lesioni da decubito, spasticità, gravità
disfunzione vescico-sfinterica e metaboliche.
Nel nostro campione le variabili demografiche (età, genere) e cliniche (ASIA, SCIM, il livello
neurologico, il numero di anni e il tipo di lesione) non hanno una rilevanza significativa nel
descrivere una peggiore o migliore qualità di vita. La variabile “dolore” è risultato invece un fattore
decisivo nella HRQoL di persone mielolese. Questo dato deve stimolare i team riabilitativi ad una
costante attenzione nella precoce presa in carico e nel monitoraggio di questa sintomatologia.
54
10 - Miscellanea
Abstract 27
COMPLICANZE MUSCOLO SCHELETRICHE DURANTE LA RIABILITAZIONE AL CAMMINO
CON ESOSCHELETRO IN PERSONA CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE: DESCRIZIONE
DI UN CASO CLINICO
Stampacchia G.*, Rustici A., Bigazzi S., D'Avino C., Gerini A., Tombini T., Franchini A.
SOD Centro Mielolesi, Dipartimento Neuroscienze AOUP ~ Pisa
I nuovi esoscheletri motorizzati vengono impiegati per la riabilitazione al cammino di persone con
lesioni midollari (SCI) sia incomplete che complete. Per utilizzare l’esoscheletro nel cammino su
terreno è necessario che la persona che non abbia limitazioni di ROM articolare all’anca, ginocchio
e caviglia, ipotensione ortostatica e che sia presente una funzione agli arti superiori sufficiente per
impugnare deambulatore o stampelle nonché capacità cognitive sufficienti per imparare a gestire i
movimenti del tronco che attivano il passo con l’esoscheletro. Le esperienze pubblicate dimostrano
un beneficio psicologico, una riduzione di spasticità muscolare e dolore nelle persone che
camminano con l’esoscheletro.
In questo lavoro viene segnalato un evento avverso scheletro-muscolare verificatosi durante
l’utilizzo dell’esoscheletro.
Caso clinico: un uomo di 43 anni affetto da paraplegia da SCI postraumatica da 18 anni, ASIA A,
livello L1. Il paziente non aveva limitazione di ROM articolari agli arti inferiori, forza conservata agli
arti superiori, non spasticità muscolare, dolore neuropatico in sede perilesionale (L1). La
densitometria ossea risultava nella norma. Utilizzando l’esoscheletro per il cammino sul terreno,
sviluppava un graduale incremento della resistenza: alla 12° seduta di trattamento aveva raggiunto
la capacità di camminare continuativamente per 14 minuti e 45 secondi (296 passi). Il giorno
successivo presentava edema alla caviglia sinistra con calore ed arrossamento cutaneo per cui è
stato interrotto il trattamento. Il doppler venoso escludeva una trombosi venosa mentre all’esame
ecografico risultava un reperto di area disomogenea a carico del terzo medio del muscolo gemello
laterale di sinistra, delle dimensioni di 47 per 15 mm, riferibile a lesione muscolare di secondo
grado con ematoma in fase di organizzazione. Trattato con immobilizzazione tramite tutore,
seguita da fisiochinesi passiva ed applicazione di kinesiotape, si osservava una remissione del
quadro clinico in due settimane.
L’esperienza descritta dimostra che la valutazione della persona con SCI candidata alla
riabilitazione al cammino su terreno con esoscheletro deve comprendere, oltre all’esame dei ROM
articolari e l’esclusione delle note controindicazioni all’utilizzo dello strumento, anche una
valutazione del grado di atrofia dei muscoli degli arti inferiori ed un eventuale preliminare lavoro di
condizionamento muscolare prima di sottoporre la persona al cammino, allo scopo di prevenire
lesioni muscolari durante il cammino su terreno.
55
10 - Miscellanea
Abstract 38
LABORATORIO TEATRALE IN USU: GIOCO, SIMBOLI E RISATE
Tarantini F.*, Campus G., Simeoni M.P., Defalchi M.S.
Unità Spinale Unipolare ~ Cagliari
Rappresentare le emozioni permette il riconoscimento delle stesse, in sè e negli altri e favorisce
attraverso il linguaggio ludico l'esplorazione del mondo emozionale
Migliorare la vita dei pazienti ricoverati, promuovere reinserimento sociale e integrazione, favorire
processi ludici attraverso cui il benessere possa essere sperimentato in modi nuovi
Viene presentata l'esperienza del laboratorio teatrale realizzata in USU nel 2015-2016 e viene
evidenziato il valore riabilitativo sul versante emozionale
L'esperienza teatrale ha rappresentato un importante momento di coesione fra i pazienti e fra
pazienti e operatori e ha contribuito a un miglioramento della qualità di vita durante il ricovero
56
Abstract 31
MANAGEMENT RESPIRATORIO NELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE (PLM):
SVILUPPO DI UNA POSSIBILE FLOW-CHART OPERATIVA
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[2]
Areni A.* , Marescotti G. , Tessitore M. , Plazzi F. , Merafina M. , Cinelli F. , Bonavita J.
[1]
[1]
[2]
Montecatone R. I. ~ Imola, U. O. Pneumologia Osp Bellaria ~ Bologna
Background: La lesione midollare compromette la funzione respiratoria proporzionalmente a
quanto più prossimale è la lesione (1,7). Tale deficit consegue sia alla paralisi dei mm respiratori
sia alla ridotta clearance delle secrezioni tracheobronchiali, causa di ingombro secretorio,
atelettasie e complicanze infettive. Le complicanze respiratorie costituiscono tuttora una delle
principali cause di mortalità nella PLM (1, 6, 7). Il trattamento riabilitativo deve porsi due obiettivi
primari: la disostruzione bronchiale e il corretto reclutamento della muscolatura residua. La
prevenzione ed il trattamento delle complicanze respiratorie mediante applicazione del coughassist è riconosciuto come cardine del trattamento di riabilitazione respiratoria (2, 3, 4, 6, 7). Sono
descritte altre metodiche di riespansione e disostruzione bronchiale, associate al cough-assist con
modalità variabile e secondo criteri definiti.
Obiettivi: al fine di uniformare la gestione del percorso riabilitativo-assistenziale nella US di
Montecatone, abbiamo creato una sorta di flow-chart che definisce il trattamento riabilitativo
respiratorio nella PLM.
Metodo: la flow chart descrive la nostra esperienza in merito al percorso riabilitativo respiratorio
dalla presa in carico precoce al raggiungimento della massima autonomia possibile nella gestione
dell’ingombro bronchiale nella PLM, in respiro spontaneo, ricoverata in Unità Spinale. Ogni
progressione all’interno della sequenza, nel rispetto delle evidenze presenti in letteratura, richiede
necessariamente il raggiungimento dell’obiettivo corrispondente.
Risultati: l’utilizzo di questa flow-chart nell’US di Montecatone ha lo scopo non solo di definire un
percorso riabilitativo il più possibile uniforme nella PLM, ma costituire anche un riferimento
operativo
nel
percorso
di
formazione
del
riabilitatore
respiratorio,
garantendo
contemporaneamente la flessibilità necessaria per adattarsi alle caratteristiche proprie di ogni
paziente. Saranno necessari futuri studi per validare il percorso definito con questa modalità.
Riteniamo che l’applicazione del programma riabilitativo, infine, non possa prescindere da una
buona integrazione tra operatori, quali il Fisioterapista, il medico Fisiatra, il medico
Internista/Pneumologo e l’Infermiere e richieda una corretta gestione del follow up clinicostrumentale (PFR, EGAA, RX torace, Ecografia Toracica).
Bibliografia
1.M. Beth Zimmer; Kwaku Nantwi; Harry G. Goshgarian. Effect of Spinal Cord Injury on
Respiratory System: basic research and clinical Treatment Options. J Spinal Cord Med.
2007;30:319–330
2. J.R. Bach. Mechanical insufflation/exsufflation: has it come of age? A commentary. Eur Respir j
2003; 21:385-386
3. Bach JR, Bakshiyev R, Hon A. Non invasive respiratory management for patients with spinal
cord injury ad neuromuscular disease. Tanaffos 2012; 11(1):7-11
57
4. Bach JR, Saporito LR, Shah HR, Sinquee D. Deccannulation of patients with severe respiratory
muscle insufficiency: efficacy of mechanical insufflations-exsufflation. J. Rehab Med 2014;
46:1037-1041
5. Gomez-Merino E, Sancho J, Marin J, Server J, Blasco ML, Belda JF, Castro C, Bach JR.
Mechanical insufflations-exsufflation: pressure, volume and flow relationship and the adequancy of
the manufacurer’s guidelines. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 579-83
6, Consortium for Spinal Cord Medicine. Clinical Practice Guidelines. Respiratory Management
Following Spinal Cord Injury: a Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. 2005
7. Sheel AW,Reid WD, Townson A, Ayas N. SCIRE Respiratory Management Following Spinal
Cord Injury.
58
Abstract 32
C2 AIS A, ASPETTATIVA DI VITA A LUNGO TERMINE IN AMBIENTE TUTELATO: CASE
REPORT
Baroncini I.*, Brunelli E., Bulzamini M.C., Capirossi R., Guerra F., Olivi S., Bonavita J.
Montecatone R. I. ~ Imola
Montecatone Rehabilitation Institute (MRI) effettua presa in carico specialistica di pazienti affetti da
SCI dalla primissima fase acuta post-operatoria alla conclusione del primo percorso di
riabilitazione intensiva con la scelta del setting long term più idoneo sulla base delle condizioni
cliniche e sociali.Non è sempre facile e standardizzato il percorso di ricerca di una struttura idonea
per pazienti con lesioni complete alte che necessitano di supporto ventilatorio complesso e la
domiciliazione non sempre è possibile.
Il case report mostra il percorso di M. F. : C2 AIS A con insufficienza respiratoria cronica e
necessità di Ventilazione Meccanica h 24.
Incidente della strada ad anni 41 nel dicembre 1998. Quadro clinico di tetraplegia C2 AIS A
dall’immediato post trauma. Stabilizzazione delle criticità presso TI del Policlinico di Modena,
prosegue il percorso all’Istituto Nazionale Neurologico Carlo Besta di Milano. Nella stessa sede nel
2000 a causa dell’insufficienza respiratoria cronica da paralisi diaframmatica bilaterale e della
muscolatura respiratoria intercostale viene impiantato uno stimolatore frenico con conseguente
svezzamento dal Ventilatore meccanico e acquisizione di respiro spontaneo con
elettrostimolazione diaframmatica. Il paziente giunge alla nostra osservazione a giugno del 2001
presentando un quadro neurologico di tetraplegia completa con motricità residua ai mm. trapezi e
s.c.m., portatore di CT cuffiata, in RS con pacemaker diaframmatico, portatore di infusore spinale
al baclofene. Dopo circa 5 anni di compenso respiratorio in aria ambiente col solo utilizzo dello
stimolatore si è reso necessario supporto ventilatorio notturno. L'ipotesi del declino respiratorio può
essere identificata nella progressiva degenerazione del tessuto muscolare del diaframma per cui
ha perso l’autonomia respiratoria precedentemente raggiunta ed è tornato ad essere dipendente
dal ventilatore meccanico per periodi sempre maggiori fino ad arrivare alla dipendenza h24 a
novembre 2008. Il paziente è ricoverato a MRI da giugno 2001 a oggi vista l'impossibilità di
domiciliazione e l’assenza di individuazione di una struttura di accoglienza idonea nel territorio da
parte della ASL di residenza. In totale ha effettuato nella nostra struttura 5387 giorni di degenza
così suddivisi: 240 giorni complessivi (ossia il 4,5% del totale) in Area critica (T.I. o Subintensiva) e
5147 giorni (95,5%) in Unità Spinale. Le condizioni di esaurimento neuromuscolare diaframmatico
e la frequenza delle infezioni respiratorie che hanno richiesto dal 2001 la degenza in Area critica
per ben 18 volte non hanno impedito al paziente di svolgere all’interno dell’Istituto attività in
autonomia grazie ai presidi elettronici per la mobilità di cui è dotato. Durante tutti questi anni,
l'insorgenza e la gravità delle complicanze correlate alla mielolesione è stata limitata, sia grazie
alla diagnosi e presa in carico precoce, che al corretto setting con competenze multiprofessionali e
specifiche per la mielolesione. (Assenza di rilevanti LDP, igiene articolare quotidiana, corretta
gestione delle disfunzioni vescico-sfinteriche neurogene). La scelta obbligata di questo setting
protetto, pur non motivata da condizioni strettamente cliniche, ha probabilmente contribuito ad
aumentare la life expenctancy (years) in ventilator dependent . Secondo gli ultimi dati del NSCISC
(1) infatti un paziente ventilato che all’età del trauma midollare aveva 40 anni avrebbe una
59
sopravvivenza media di 12,4 anni. Dall’evento acuto, nel nostro caso, sono passati 17,2 anni con
un superamento dell’aspettativa media di vita dei pazienti in condizioni cliniche paragonabili di 4,8
anni.
Conclusioni:
I dati presenti in letteratura sono scarsi. J. Romero afferma che in una persona con lesione
cervicale alta completa e
insufficienza respiratoria cronica l’impianto di uno stimolatore
diaframmatico può aumentarne l’aspettativa di vita (2) anche se, come avvenuto nel nostro
paziente, meccanismi degenerativi possono ricondurre verso la necessità di una ventilazione
meccanica (3). Dalla letteratura emerge inoltre che la gestione delle complicanze, in particolare di
quelle respiratorie e infettive che rappresentano la maggior causa di morte in questi pazienti (1, 4),
necessita di una stretta collaborazione multi specialistica e differenti intensità di cura affinchè le
criticità si risolvano favorevolmente in tempi rapidi (4, 5,6).
Bibliografia
1. NSCISC, 2014 Annual Report Complete Public Version
2. Long-term evaluation of phrenic nerve pacing for respiratory failure due to high cervical spinal
cord injury F J Romero, C Gambarrutta, A Garcia-Forcada, M A Marín, E Diaz de la Lastra, F
Paz, M T Fernandez-Dorado and J Mazaira Spinal Cord 50, 895-898 (December 2012)
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3. Diaphragm pacing failure secondary to deteriorated chest wall mechanics: When a good
diaphragm does not suffice to take a good breath in. Layachi L, Georges M, Gonzalez-Bermejo
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5. An intermediate respiratory care unit for spinal cord-injured patients. A retrospective study. J
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6. Survival after short- or long-term ventilation after acute spinal cord injury: a single-centre 25-year
retrospective study. J W H Watt1, E Wiredu2, P Silva3 and S Meehan4 . Spinal
Cord (2011) 49, 404–410; doi:10.1038/sc.2010.131
60
Abstract 41
GESTIONE DELLE COMPLICANZE RESPIRATORIE NEL PAZIENTE TETRAPLEGICO ACUTO
– PESO CLINICO E GESTIONALE DELLE ATELETTASIE E TECNICHE PER LA
PREVENZIONE
Losio L.G.*, Tassistro P., Quinland E.
Unità spinale unipolare - Ospedale Santa Corona - ASL2 Savonese ~ Pietra Ligure
La presa in carico precoce dell'aspetto respiratorio è centrale nella gestione del paziente
tetraplegico acuto, soprattutto per la prevenzione delle complicanze, che possono mettere a rischio
di vita il paziente e che determinano la durata della permanenza in ambiente sub-intensivo.
Analizzare i costi clinici della complicanza atelettasia,frequente nella tetraplegia acuta, e quali
siano le strategie riabilitative per la prevenzione.
Si confrontano due casi di tetraplegia postraumatica, simili per dinamica del trauma e per livello e
processati dalla stessa equipe ospedaliera. In un caso il quadro è stato complicato dall’insorgenza
precoce di atelettasie, assenti nel secondo caso. Il confronto dei tempi di ricovero in terapia
intensiva, del numero di procedure invasive e dei tempi globali di allettamento rende idea del costo
complessivo della complicanza “atelettasia”.
L’analisi del trattamento riabilitativo proposto nei due casi permette di affrontare il ruolo delle
diverse tecniche di disostruzione e riespansione polmonare. Sostanziale per il successo
terapeutico appare l’affiancamento tra diverse tecniche di gestione delle secrezioni superficiali
(tosse meccanica), di gestione delle secrezioni profonde e reclutamento alveolare (ventilazione
percussiva) e di riespansione polmonare (NIMV associata a manovre di accompagnamento
manuale).
La richiesta di risorse in termini di tempo impiegato nei primi giorni è importante; ma ne risulta un
passaggio in ambiente riabilitativo ed un disallettamento più rapidi, una minor necessità di indagini
strumentali e di interventi invasivi.
La comparsa precoce di atelettasie determina un consistente aggravio dei costi clinici e gestionali
del paziente tetraplegico, nonché determina un peggioramento del vissuto del paziente. La
prevenzione delle atelettasie implica un lavoro complesso e dispendioso; ma può permettere
un'accelerazione del processo riabilitativo, tale da giustificare pienamente l'impegno richiesto.
61
Abstract 40
LA GESTIONE DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA NEL PAZIENTE MIELOLESO ACUTO –
IL RUOLO DEL MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIO
Losio L.G.*, Tassistro P., Massone A.
Unità spinale unipolare - Ospedale Santa Corona - ASL2 Savonese ~ Pietra ligure
Il monitoraggio cardiorespiratorio offre dati utili per gestire correttamente i casi di insufficienza
respiratoria. Soprattutto quando cause diverse si sovrappongono nel determinare il quadro
complessivo.
Verificare se il monitoraggio cardiorespiratorio, eseguito di routine nel paziente mieloleso acuto, sia
uno strumento valido per indirizzare il trattamento fisioterapico respiratorio.
Nel paziente ventilato il monitoraggio cardiorespiratorio offre le maggiori indicazioni se eseguito
all’ingresso in reparto ed associato sia ai tradizionali esami di laboratorio e strumentali, che ai dati
scaricati dal ventilatore. E’ possibile verificare l’appropriatezza dei parametri di ventilazione,
indirizzare le scelte sulle modalità di ventilazione domiciliare o di svezzamento ed anche dare
indicazioni sulle tecniche di fisioterapia respiratoria. L’esame deve essere ripetuto ad ogni
variazione significativa del quadro respiratorio.
Il complesso dei dati raccolti permette di indagare la capacità del paziente di richiamare l’atto, la
meccanica respiratoria, l’idoneità dei valori di supporto pressorio impostati, il ruolo delle variazioni
di postura, le caratteristiche delle desaturazioni. Aiutando a valutare i diversi fattori che portano
all’insufficienza respiratoria: il deficit di pompa su base neuromuscolare, le patologie croniche del
polmone o del sonno, le patologie parenchimali intercorrenti o legate al trauma.
In fase di svezzamento dal supporto respiratorio il monitoraggio cardiorespiratorio permette di
monitorare l’autonomia respiratoria del paziente e di prevedere il rischio di affaticamento tardivo.
Nei casi più sfumati il monitoraggio permette di svelare all’ingresso situazioni a rischio di
affaticamento respiratorio tardivo, concedendo il tempo di impostare forme di ventilazione non
invasiva per tempi crescenti. Per evitare la necessità di ventilazione totale, o almeno per essere
preparati per un tentativo di ventilazione non invasiva subtotale.
In altri casi il monitoraggio cardiorespiratorio notturno permette di quantificare gli episodi di
desaturazione legati ad ingombro brochiale od a patologie specifiche del sonno. Indirizzando le
scelte circa le tecniche di disostruzione bronchiale oppure l’opportunità di correzione con NIMV
delle OSAS.
Il monitoraggio cardiorespiratorio aiuta ad una più corretta scelta delle strategie riabilitative
respiratorie in fase acuta. Riducendo i casi di ricorso a metodiche invasive di disostruzione o di
ventilazione e di appoggio in ambiente intensivistico. Guadagnando giornate per la riabilitazione,
importanti per la qualità di vita del paziente e per ridurre i costi di ospedalizzazione.
62
Abstract 45
VALUTAZIONE LONGITUDINALE DELLE PERSONE CON DISFUNZIONE RESPIRATORIA
NELLATETRAPLEGIA ALTA. INDIVIDUAZIONE D I OUTCOME A LUNGO TERMINE
SIGNIFICATIVI PER LA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE
[1]
[1]
[2]
[1]
[1]
[1]
[1]
Pagliacci M.C.* , Biscotto S. , Celani M.G. , Chiocci E. , Cicioni V. , Ritacco I. , Gaburri D. , Tascini M.
[1]
Cristina
[1]
[2]
Unità Spinale Unipolare ~ Perugia, Cochrane Neurological Field ~ Perugia
Nonostante le persone con tetraplegia alta presentino attualmente tassi di sopravvivenza
relativamente elevati, resta rilevante la morbidità connessa alla disfunzione respiratoria e questa
è ancora la causa di morte più frequente (>50%). Il follow-up (FU) per le persone con tetraplegia,
generalmente impostato per la prevenzione e la periodica rilevazione e soluzione dei problemi
correlati al livello lesionale, raramente affronta in modo sistematico e specifico quelli correlati alla
disfunzione respiratoria. Ancora più raramente si rileva in letteratura l’attenzione verso outcome
significativi rispetto a necessità rilevate dalle persone stesse con lesione midollare(LM),con
riferimento alla gestione della disfunzione respiratoria.
Lo studio si propone di valutare le caratteristiche di una popolazione di persone con tetraplegia alta
a distanza dalla dimissione dopo la riabilitazione, ed individuare possibili outcome ritenuti rilevanti
dai pazienti, oltre a verificare la messa in atto ed il mantenimento di prescrizioni volte a ridurre
l’insorgenza di complicanze respiratorie.
Sono state incluse le persone con tetraplegia ≥C5, AIS A-C, ricoverate presso l’Unità Spinale tra il
2000 ed il 2015 e dimesse da almeno 6 mesi dopo la prima riabilitazione, intervistate
telefonicamente previa acquisizione di consenso, attraverso un questionario standardizzato che
esplora outcome correlati alla gestione respiratoria, formulati dai ricercatori clinici anche sulla
base di riflessioni ricavate da un “focus group” condotto con pz tetraplegici.
Di 45 soggetti elegibili, 13 risultavano deceduti al FU. Al momento sono disponibili dati preliminari
relativi ad un campione di 11 pazienti: 8 maschi/3 femmine; età media al FU di 50.2 anni; distanza
media evento/FU 7.75 anni; livello neurologico C4 in 4, C5 in 7; AIS A in 6, B in 2, C in 3. Gli ausili
respiratori prescritti alla dimissione erano: nessuno in 7 casi, ventilatore meccanico (VM) in 3 di
cui 1 obbligato h24, 1 VM non invasiva (NIMV) per meno di 12h/die, 1 c-pap notturno per sleepapnea; 2 in-exsufflator (dei quali uno in paziente ventilato). Al FU 1 solo paziente manteneva la
cannula tracheale e la VM per <12H/die, degli altri due soggetti dimessi con NIMV, uno
continuava ad utilizzarla occasionalmente, l’altro aveva sospeso spontaneamente la c-pap
notturna per “intolleranza”. Al FU 5 soggetti erano rimasti fumatori, 5 avevano fumato in passato e
sospeso prima della LM, 1 aveva sospeso 12 anni dopo la LM. Tutti i soggetti vivevano a domicilio,
assistiti da una media di 2 persone/soggetto, conducevano prevalentemente una vita attiva
documentata da una media di 10 ore/die in carrozzina e dall’abitudine di uscire di casa >3 volte
/settimana in 7 casi, da 1-3 volte in 3 e solo in 1 caso meno di 1 volta. La gestione abituale della
disfunzione respiratoria faceva rilevare sorprendentemente il mancato ricorso alla tosse assistita in
7/11 casi, nei 4 ulteriori soggetti 1 era dipendente completamente dal care-giver per la tosse
manuale, 3 utilizzavano anche manovre di tosse auto-assistita in carrozzina. Dei 2 soggetti che
disponevano di in-exsufflator per la tosse meccanica alla dimissione, 1 solo continuava ad
utilizzarlo regolarmente 3 volte/die, l’altro aveva sospeso l’utilizzo considerato “non necessario”.
63
Nell’ultimo anno erano stati sottoposti a vaccino antiinfluenzale 7/11 soggetti, nessuno aveva
ricevuto vaccinazione anti-pneumococcica. Complicanze respiratorie erano rilevate in 2 casi, in
entrambi polmonite, che solo in un caso aveva determinato il ricovero; visite ambulatoriali per
problemi respiratori erano state effettuate da 3 soggetti, ciascuno mediamente 6 volte/anno.
Seguivano un FU regolare per la LM 9/11 soggetti, di cui 7 presso l’Unità Spinale e 2 presso il
Medico Curante. Soggettivamente la maggior parte delle persone (8/11) non rilevava un’
influenza specifica del problema respiratorio sull’organizzazione generale della vita dopo la
tetraplegia. Una minima percentuale accusava dispnea saltuariamente (4/11), il resto mai o
raramente; la forza della tosse era giudicata soggettivamente moderata (8/11) o scarsa (3/11) e i
problemi respiratori influenzavano la comunicazione in 3 casi (1 molto, 2 abbastanza). Alla
richiesta di esprimere un desiderio di miglioramento della situazione respiratoria 5 soggetti ne
formulavano: 2 desideravano respirare meglio, gli altri cantare come prima, ridurre i tempi della
VM, rimuovere la cannula per potersi alimentare.
Il FU di pazienti tetraplegici alti fa rilevare dati che suggeriscono aree di possibile intervento
soprattutto collegate ad una migliore informazione e consapevolezza dei rischi a lungo termine:
nella prevenzione verso il fumo e la vaccinazione contro agenti infettivi; nel mantenimento della
capacità di effettuare manovre di disostruzione bronchiale utili in caso di complicanze per evitare
ospedalizzazioni.
64
Abstract 6
ALLENAMENTO ALLA RESISTENZA DEI MUSCOLI RESPIRATORI PER IL CONTROLLO DEL
TRONCO NEI SOGGETTI MIELOLESI
[1]
[2]
[1]
[1]
Pezzi C.* , Cremonesi I. , Meneghini A. , Pistarini C. , Fizzotti G.
[1]
[1]
[2]
Fondazione Salvatore Maugeri ~ Pavia, Università di Pavia ~ Pavia
L’iperpnea normocapnica è una tecnica di allenamento che permette di allenare la resistenza dei
muscoli respiratori, senza sovraccaricare il sistema cardiovascolare e l’apparato locomotore.
L’efficacia di questa metodica, realizzata mediate un apposito strumento consente l’aumento della
frequenza e della profondità del respiro indipendentemente dalle esigenze fisiologiche senza
modificare il normale rapporto tra O2 e CO2. Questo equilibrio è garantito dallo strumento e dalle
sue caratteristiche costruttive che monitorano l’inspirazione e l’espirazione permettendo la
miscelazione e il riciclo dell’aria espirata ed inspirata. In questo modo tutti i muscoli respiratori, sia
principali che accessori, possono essere allenati compiendo atti respiratori veloci e profondi in
sicurezza.
Obiettivo di questo lavoro è stato quello di verificare se l’allenamento alla resistenza dei muscoli
respiratori, principali ed accessori, effettuato con la tecnica dell’iperpnea normocapnica potesse
determinare un miglioramento nel controllo del tronco in pazienti con lesione spinale. Il
trattamento è stato proposto a 9 pazienti mielolesi: 6 maschi e 3 femmine, ricoverati presso la
Divisione Unità Spinale della Fondazione IRCCS S. Salvatore Maugeri di Pavia, nel periodo
compreso tra Maggio e Settembre 2015.
Dai dati ottenuti si è potuto osservare un miglioramento dell'efficacia respiratoria in tutti i pazienti,
anche se con tempi e modalità differenti. I miglioramenti sono stati influenzati da diversi fattori
quali: il livello e l’estensione della lesione midollare, il tempo trascorso dall’evento lesivo, l’età, la
capacità respiratoria, il volume della sacca utilizzata ed il grado di partecipazione del paziente.
Differenti sono stati i risultati ottenuti per il controllo del tronco. L’equilibrio statico è migliorato in 4
pazienti, è rimasto invariato in 4 ed è peggiorato in 1 motivato in parte dall’aggravamento del
quadro clinico
i risultati ottenuti suggeriscono l’utilità nell’inserire la metodica nel progetto riabilitativo del soggetto
mieloleso. Per rendere l’esercizio più interessante e coinvolgente sarebbe utile associare lo
strumento un software contenente dei giochi incentivanti, possibilmente differenti in base al livello
di difficoltà, in modo che il paziente abbia un feedback visivo più intuitivo e concreto che ne
rappresenti un momento di svago.
65
INDICE DEGLI AUTORI
Cantoni B. ...............................................................................7
A
Capirossi R. ...........................................................................59
Actis M.V. ...................................................................... 29; 32
Cappellaro P. ........................................................................14
Ammirati E. .......................................................................... 17
Carioli E. ...............................................................................19
Andretta E...................................................................... 10; 12
Carlot A. ...............................................................................10
Areni A. ................................................................................ 57
Carone R...............................................................................17
Arescaldino G.L. ........................................... 24; 35; 36; 42; 53
Carpenedo C.........................................................................54
Artuso G. ........................................................................ 10; 12
Cassinis A. ..............................................................................5
Castiglioni M. .......................................................................21
B
Cavallari F. ............................................................................10
Baiocco L. ............................................................................. 48
Cavallaro L. ...........................................................................46
Balladelli M. ......................................................................... 10
Celani M. G .....................................................................48, 63
Barazzuol M. ........................................................................ 25
Cerri C.G. ..............................................................................28
Baroncini I. ..................................................................... 26; 59
Chesi E. .................................................................................29
Bellotti S. ............................................................................. 33
China S. ................................................................................26
Bertazzo A............................................................................ 12
Chiocci E. ..............................................................................63
Bettella F. ............................................................................. 25
Chiusa I. ................................................................................31
Bigazzi S. .......................................................................... 9; 55
Cianfrocca M. .......................................................................21
Biscotto S. ...................................................................... 48; 63
Cicioni V. ..............................................................................63
Bizzarini E............................................................................... 8
Cicuti A.C. .............................................................................33
Blanco R. ................................................................................ 8
Cinelli F. ................................................................................57
Bolis M. ................................................................................ 28
Citeri M. ...............................................................................15
Bonavita J. ......................................................... 26; 38; 57; 59
Coaro F. ................................................................................25
Brunelli E.............................................................................. 59
Conti A. ................................................................................32
Bulzamini M.C. ..................................................................... 59
Corsini C. ..............................................................................21
Buscaroli L............................................................................ 38
Cremonesi I. .........................................................................65
Buzzacchera L. ..................................................................... 25
Cugusi S. ...............................................................................26
C
D
Campus G. ..................................................................... 44; 56
D'Aleo C................................................................................50
Cantisani T.A. ....................................................................... 48
66
D'Avino C. ............................................................................ 55
Guerra F. ........................................................................38; 59
De Maio G. ............................................................................ 8
Guerrer C.S. ..........................................................................15
De Palma L. ......................................................................... 21
I
De Silvestri M. ..................................................................... 29
Iona L....................................................................................14
Defalchi M.S......................................................................... 56
Deganutti A. ......................................................................... 14
L
Del Popolo G. ...................................................................... 21
La Scala E. ............................................................................46
Delneri C. ............................................................................. 14
Laurenza L. ...........................................................................33
Di Girolamo A...................................................................... 21
Lenggenhager B. ..................................................................43
Di Lucente L. ....................................................................... 33
Leo A. ...................................................................................31
Dilberis D. ............................................................................ 25
Longo R. ...............................................................................12
F
Losio L.G. ........................................................................61; 62
Lostuzzo M. ............................................................................8
Federico A.M. ...................................................................... 39
Felisi N. ................................................................................ 32
M
Felzani G. ............................................................................. 21
Magani L................................................. 24; 35; 36; 42; 52; 53
Fenocchio G. ........................................................................ 42
Magrin P. ..............................................................................54
Ferrara G. ............................................................................. 26
Magrini M. ...........................................................................25
Fizzotti G. ....................................................................... 34; 65
Manassero A. .......................................................................17
Florio S.S. ............................................... 24; 35; 36; 42; 52; 53
Mancino M. ..........................................................................48
Franchini A. .......................................................................... 55
Manfredi A. ..........................................................................19
Frediani L. ............................................................................ 15
Mantelli M. ..........................................................................37
G
Marangoni A. .......................................................................21
Marchioni M. ........................................................... 37; 39; 40
Gaburri D. ............................................................................ 63
Marcolin G. ..........................................................................25
Galli G. ................................................................................. 43
Marescotti G. .......................................................................57
Gallione M. ............................................ 24; 35; 36; 42; 52; 53
Marin D. ...............................................................................54
Gamba S. ............................................................................. 36
Mariotti M. ...........................................................................32
Gerini A. ....................................................................... 7; 9; 55
Masiero S. ............................................................................25
Giammo' A. .......................................................................... 17
Maspes G. .................................................... 24; 35; 36; 42; 53
Gottardi A. ........................................................................... 25
Massone A. ................................ 22; 24; 35; 36; 42; 52; 53; 62
Gottardo R. .......................................................................... 54
67
Mazzini A. ............................................................................ 21
Pazzaglia M. .........................................................................43
Mazzoleni S. ........................................................................... 9
Pellicanò A. ..........................................................................46
Meneghini A. ....................................................................... 65
Perrero L. .................................................................37; 39; 40
Merafina M. ......................................................................... 57
Petrone N. ............................................................................25
Mereto S. ............................................................................... 8
Petrozzino S. ............................................................ 37; 39; 40
Meroni R. ............................................................................. 28
Pezzi C. .................................................................................65
Molinari M. .................................................................... 41; 43
Pignataro A. .........................................................................25
Molinero G........................................................................... 28
Pistarini C. ......................................................................34, 65
Moroldo T. ........................................................................... 54
Pistolesi D.............................................................................21
Mozzone S. .......................................................................... 32
Plazzi F..................................................................................57
Musco S. .............................................................................. 21
Pozzi C.M................................................................................5
Musumeci G......................................................................... 26
Primus S. ..............................................................................54
N
Q
Nadalini S. .............................................................................. 8
Quaglini S. ............................................................................34
Nardulli R. ............................................................................ 21
Quinland E. ...........................................................................61
Negri S. ................................................................................ 29
R
Niguarda T. .......................................................................... 31
Ricci F. ..................................................................................33
O
Risi O. ...................................................................................19
Oggerino C. .......................................................................... 22
Ritacco I..........................................................................48; 63
Olivi S. ............................................................................ 38; 59
Rizzato L. ..............................................................................15
Olivieri G. ............................................................................. 34
Rizzuto P...............................................................................52
Onesta M.G.......................................................................... 46
Rocchi B................................................................................19
Rognoni C. ............................................................................34
P
Rosso I. .................................................................................29
Pagliacci M.C.................................................................. 48; 63
Rustici A. ..........................................................................9; 55
Paglierani P. ................................................................... 26; 38
Paoli A. ................................................................................. 25
S
Papa A. ................................................................................. 46
Sacchetti R. ..........................................................................21
Papetti R. ............................................................................. 48
Sacco C. ................................................................................38
Parimbelli E. ......................................................................... 34
Salval A. ..................................................................................5
68
Scagnetto S. ........................................................................... 8
Tarantini F. ...........................................................................56
Sapienza I. ............................................................................ 46
Tascini M.C. ..........................................................................63
Scebba M. ............................................................................ 50
Tassistro P. .....................................................................61; 62
Schierano G. ........................................................................ 40
Tessitore M. .........................................................................57
Schierano M......................................................................... 39
Tombini T. ........................................................................9; 55
Scivoletto G. ............................................................ 21; 41; 43
Torre M. .........................................................................33; 41
Serafini S. ............................................................................. 14
V
Sergi R. ................................................................................. 22
Valorio P. ..............................................................................40
Sgarabotto D. ....................................................................... 10
Verderosa F. .........................................................................21
Simeoni M.P. ....................................................................... 56
Virdone S. .............................................................................12
Spandonaro C. ..................................................................... 21
Visentini R. ...........................................................................14
Spinelli M ......................................................................... 5, 15
Spreafico C. .......................................................................... 19
Z
Staffa G. ............................................................................... 38
Zampa A. .............................................................. 8; 14; 21; 54
Stampacchia G. ............................................................ 7; 9; 55
Zanollo L.G. ..........................................................................15
T
Zarbo M..................................................................................5
Tamburella F. ....................................................................... 41
Segreteria operativa: PLS Educational
via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze
[email protected]
www.sims-somipar.it
69

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