dolore addominale ricorrente (dar) o cronico nel bambino

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DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE
(DAR) O CRONICO NEL BAMBINO
Dott. G. Napoli
Specialista in Pediatria e Allergologia
ASL n° 4 di Lavagna (GE)
Via Don Bobbio
16033 Lavagna (GE)
Tel. 0185/329640
Giuseppe Napoli
Lavagna (Genova)
DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE (DAR) O CRONICO NEL BAMBINO
Riferimento storico: la sindrome dei DAR secondo Apley
I DAR nel bambino sono stati definiti per la prima volta dal pediatra inglese Apley nel 1958, su una casistica di oltre 1000
casi: dolori addominali di intensita’ sufficiente ad interrompere le normali attivita’ del bambino, ricorrenti almeno una volta
al mese per non meno di 3 mesi, con periodi intercritici asintomatici.
Il dolore addominale descritto da Apley è periombelicale, mal definito, di breve durata (max 1 ora), non ha rapporto con il
pasto o l'evacuazione e spesso si associa a turbe neurovegetative.
Una causa organica dei DAR fu ritrovata da Apley solo nel 10% dei casi (anche se con pochi esami, non standardizzati);
nel rimanente 90%, pur non essendone compresa la etiopatogenesi, la causa fu attribuita a problemi psicologici primitivi
o secondari a stress ambientali dovuti a famiglia, scuola o coetanei. Per tale motivo, pur costituendo una sindrome, il
termine DAR è per lo più associato a dolori non riferibili a cause organiche dimostrabili.
I criteri suggeriti da Apley per la diagnosi sono i seguenti: eta’ tra 6-13 anni; lunga durata del problema; associazioni con
altre manifestazioni dolorose: cefalea, dolori ossei; evidenze psicorelazionali: carattere introverso-perfezionista;
eccessiva reattivita’ a stress ambientali; rinforzi ambientali (famiglia-scuola); famigliarita’ per disturbi gastrointestinali
disfunzionali; caratteristiche del dolore soprariportate; assenza di indizi per patologia organica (red flags) anmnestici,
obbiettivi o laboratoristici (tabella I).
Tabella I
RED FLAGS
Anamnesi
famigliarita’ per malattia peptica o malattie infiammatorie croniche intestinali; dolore lateralizzato, irradiato, di lunga durata
(>3-4 ore) o che risveglia il bambino dal sonno notturno; vomito costantemente associato; feci o vomito con sangue; calo
ponderale, iporessia; ritardo crescita-puberale; presenza di sintomi extraintestinali: febbre, artrite-artralgia, lesioni cutanee,
afte orali recidivanti; importante sonnolenza dopo gli attacchi; eta’ fuori dai limiti classici.
Obbiettivita’
distrofia, ittero, pallore, epato-splenomegalia, massa addominale palpabile, lesioni perianali
Laboratorio
anemia; VES, PCR elevate; ipoalbuminemia; sangue occulto positivo
Dimensioni del problema
Il 10-20% dei bambini in eta’ scolare (6-13 anni) consultano il pediatra per DAR. Una recente indagine su 507 studenti
americani di scuola media (eta’ media 12.6 anni) e superiori (eta’ media 15.6 anni) ha dimostrato DAR settimanali nel 1317% dei soggetti. Circa un terzo dei bambini di eta’ compresa tra i 5 e i 6 anni ha DAR che non disturbano le normali
attivita’
La sindrome dei DAR 40 anni dopo Apley
L'avanzamento delle metodiche diagnostiche (pH metria esofago-gastrica, endoscopia, ecografia, H2 breath test,
rapporti tra Helicobacter pylori e malattia peptica), la maggiore comprensione dei meccanismi fisiopatologici del dolore
addominale e il diverso approccio (bio-psico-sociale) al paziente e alla famiglia con DAR hanno determinato una
rivisitazione delle conclusioni di Apley ai nostri giorni.
Questa evoluzione ha permesso di comprendere che la quota di bambini con malattia organica è aumentata (intorno al
30%), che il ruolo patogenetico predominante nei DAR è giocato da un problema disfunzionale piuttosto che da una vera
patologia psicorelazionale e che "organico" e "funzionale" possono coesistere nello stesso soggetto.
Sulla base delle attuali conoscenze i DAR possono essere il risultato di una serie di interazioni tra 4 elementi: a) agente
scatenante (organico o stress); b) costituzione somatica (predisposizione disfunzionale); c) temperamento (risposta
individuale al dolore); d) ambito socio-culturale in cui il dolore viene vissuto.
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Cause organiche di DAR
Nella tabella II vengono riportane le cause più frequenti di DAR organico
Tabella II
Malattia peptica associata o meno a Helicobacter pylori: ulcera gastrica-duodenale, gastrite, duodenite; reflusso
gastroesofageo con o senza esofagite.
Malattie infiammatorie intestinali croniche: colite ulcerosa e malattia di Crohn
Infezioni e infestazioni intestinali : giardiasi
Patologia chirurgica di tipo ostruttivo: volvolo intermittente da malrotazione o da stenosi dell’ansa a valle del
diverticolo di Meckel.
Intolleranze alimentari
Intolleranza al lattosio
Celiachia
Calcoli, infezioni, malformazioni delle vie urinarie
Patologia annessiale
Patologia bilio-pancreatica
Fisiologia del dolore addominale
Il dolore addominale è di tre tipi.
a) Viscerale-splancnico. Gli stimoli che causano dolore nei visceri sono diversi da quelli che lo causano nelle strutture
somatiche; i visceri addominali sono infatti insensibili a stimoli che evocano dolore se applicati alla cute. Le sensazioni
conscie che originano dai visceri sono quelle generalmente riferite come colica, disconforto o dolore sordo- profondo e
sono provocate da stimoli quali: irritazione, infiammazione, ischemia, necrosi, distensione, contrazione energica di un
viscere cavo, stiramento di organi capsulati o torsione - trazione del mesentere. Le vie afferenti sono costituite da fibre
del sistema nervoso autonomo (simpatico-vago). La localizzazione è imprecisa, generalmente nel dermatomero dal
quale origina l'innervazione dell'organo affetto; epigastrio: fegato e vie biliari, pancreas, stomaco; periombelicale:
intestino tenue, ceco, colon prossimale; ipogastrio: colon distale e vie genito-urinarie.
b) Somatico-parietale.E' causato da traumi, irritazione o infiammazione della parete addominale, del peritoneo parietale o
del diaframma. E' acuto, puntorio e ben localizzato alla zona in cui origina.Viene trasmesso mediante fibre che
convergono nei nervi spinali segmentali che originano dai dermatomeri che essi innnervano.
c) Riflesso-convergenza viscero-somatica. Fibre sensitive viscerali del SN autonomo contraggono sinapsi con
interneuroni spinali; fibre sensitive originanti dalla pelle o dai muscoli della parete addominale formano sinapsi con gli
stessi interneuroni che a loro volta attraversano vari dermatomeri. Queste connessioni conducono alla diffusione del
campo del dolore e alla difficolta’ nel differenziare il dolore muscolo-scheletrico da quello viscerale.
Nella stragande maggioranza dei casi il dolore addominale è viscerale per cui è difficile stabilirne la diagnosi di sede,
natura e organicita’.
La via che media il dolore addominale coinvolge tre neuroni: il primo trasporta l'informazione nocicettiva dal recettore
intestinale al corno posteriore del midollo spinale (componente nocicettiva); il secondo attraversa la linea mediana e
ascende nel midollo spinale per contrarre sinapsi con il talamo e la sostanza reticolare; il terzo si connette alla corteccia
somatosensoriale.
Gli stimoli afferenti generano contemporaneamente una serie di riflessi che mediante fibre efferenti controllano le funzioni
viscerali come la peristalsi, la secrezione, l' assorbimento e il flusso ematico. Anomalie motorie gastrointestinali possono
essere quindi fenomeni secondari prodotti da stimolazioni riflesse.
Sistemi neuronali discendenti possono mediare, inibendoli, gli input periferici agendo su ciascuno dei tre ordini neuronali.
Fattori psicologici e di sviluppo (temperamento, maturita’ intellettuale e emozionale, capacita’ di adattamento), fattori
psicosociali (valori culturali, eventi stressanti ambientali, guadagni secondari) e disordini psichiatrici possono modulare
la percezione del dolore (componente affettiva). L'integrazione delle sensazioni nocicettive da parte di differenti aree del
SNC spiega la grande variabilita’ nell'espressione clinica del dolore.
Moderna classificazione clinica della sindrome dei DAR
Poichè i DAR rappresentano un eterogeneo gruppo di disordini, Hyams e Hyman dividono i bambini con DAR in tre
gruppi.
I. Può essere identificata una chiara causa organica: sono presenti alterazioni biochimiche o strutturali.
II. Sono identificabili due pattern sintomatologici di presentazione: a)dolore epigastrico, associato ai pasti; b) dolore
quadranti bassi, associato all'evacuazione (stipsi o diarrea).Entrambi possono essere dovuti sia a cause funzionali
(dispepsia o colon irritabile rispettivamente), sia a cause organiche. La diagnosi è di esclusione.
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III. Non vi è un pattern sintomatologico di presentazione. Il dolore è per lo più centroaddominale parossistico e non è
correlato a pasti, evacuazione o esercizio. Non è dimostrabile una causa organica.
I disordini funzionali gastrointestinali alla luce dell'approccio bio-psico-sociale
I disordini GI funzionali sono definiti condizioni in cui sono presenti sintomi GI cronici o ricorrenti, in assenza di alcuna
anomalia biochimica o strutturale identificabile, quindi di una malattia dimostrabile.Questa definizione non esclude la
possibilita’ che all'origine dei sintomi vi siano anomalie fisiologiche, ma implica il fatto che al momento attuale non
esistono mezzi per dimostrarle.
Il metodo biomedico tradizionale, che induce il medico a ricercare solo una malattia organica alla base di qualsiasi
sintomo, è inadeguato a comprendere il dolore addominale funzionale ed espone al rischio di associarlo alla
connotazione peggiorativa di malattia psico-somatica
Il modello bio-psico-sociale invece non si interessa solo della malattia ma anche del senso soggettivo del paziente nel
provare sofferenza o considerarsi disabile.In tale contesto una sofferenza può originare da una sola o da una
combinazione delle seguenti cause:malattia organica, disordini funzionali, disordini psicologici, somatizzazione,
mancanza di relazioni tra paziente e societa’, interpretazione individuale dei sintomi, reazioni dei coetanei o della
famiglia.
Alla luce di tali considerazioni, secondo Hyams ed Hyman, la sindrome dei DAR può essere sostenuta da: a) una
malattia organica (I gruppo); b) un disordine funzionale (gruppo II); c) una somatizzazione, ovvero una conversione
inconscia in sintomo fisico di un distress emozionale concernente la scuola, la famiglia o altre situazioni (gruppo III); un
disordine psicologico quale depressione, ansia abbandonica, finzione (gruppo III); d) una combinazione di questi.
"Organico", "funzionale" e "psico-relazionale" possono quindi coesistere nello stesso soggetto, un fattore facendo da
amplificatore all'altro. L'attenzione per ciascuna di queste aree espande il potenziale per la diagnosi e il trattamento,
permettendo di evidenziare eventuali segni di organicita’ e di osservare e trattare contemporaneamente i fattori che
peggiorano la sofferenza.
Patogenesi del dolore nei disturbi funzionali gastrointestinali
1. Vecchia ipotesi: disturbo della motilita’ intestinale. Alla base del problema vi sarebbe un' alterata motilita’ viscerale. Gli
stati emozionali quali stress e ansia, per le ben note connessioni tra SNC e sistema nervoso intrinseco intestinale,
provocherebbero un ulteriore disturbo della motilita’ determinando un'esacerbazione del dolore. Dati recenti hanno
dimostrato una scarsa correlazione tra DAR e motilita’ gastrointestinale.
2. Nuova ipotesi: iperalgesia viscerale. Con questo termine viene definita la alterata sensazione di dolore in risposta a
stimoli fisiologici quali la distensione meccanica di un viscere o la secrezione acida. Evidenze dirette di un' aumentata
sensibilita’ viscerale derivano da studi in cui è stato usato un pallone (barostato) quale stimolo distensivo di organi cavi
(esofago, stomaco, retto). Il dolore indotto nei pazienti con disturbi gastrointestinali funzionali, per volumi che nei
soggetti normali non sono percepite (iperalgesia viscerale), può essere dovuto a: -alterata soglia dei nervi recettori nella
parete intestinale; -alterata modulazione della trasmissione del segnale lungo il midollo spinale, della percezione corticale
e della memoria del dolore; -insufficienza dei meccanismi inibitori discendenti del dolore (endorfine).
L'iperalgesia viscerale può essere primaria o secondaria.
Nell' iperalgesia primaria i nocicettori afferenti diventano ipersensibili in seguito a stimoli dolorosi ripetitivi cosicchè essi
trasmettono un segnale doloroso per: stimoli subliminali (iperalgesia-intensita’ dello stimolo); stimoli che normalmente
non provocano dolore (allodinia-qualita’ dello stimolo).
Nell’ iperalgesia secondaria entra in gioco un upregulation dei meccanismi afferenti nel SNC, a livello o sopra le sinapsi
tra neuroni sensori afferenti ed interneuroni spinali, per la quale tessuti viscerali adiacenti non danneggiati sviluppano
sensibilita’ a stimoli innocui, si espande il fenomeno della convergenza viscero-somatica ed i circuiti del dolore talamici
diventano ipersensibili. Per tale motivo i bambini con disturbi GI funzionali non riescono spesso a localizzare
sufficientemente il dolore e questo può persistere anche quando l'insulto organico si è risolto.
La concatenazione degli eventi può essere schematizzabile come segue. Un evento locale iniziale sensibilizza una
popolazione di fibre afferenti; questo determina lo sviluppo di un'iperalgesia primaria nell'organo coinvolto. L'aumento
degli input dolorifici lungo le vie afferenti può risultare in un'iperlagesia secondaria.
Bambini con DAR hanno siti specifici di iperalgesia responsabili dei loro differenti fenotipi clinici. La presenza di famiglie
con diversi disordini GI funzionali suggerisce una predisposizione genetica a sviluppare l'iperalgesia viscerale.E' stato
recentemente dimostrato con la PET che adulti con colon irritabile presentano un abberante pattern di attivazione
cerebrale sia durante l'applicazione di una distensione dolorosa rettale sia nell'anticipazione del dolore. Nei soggetti
normali la percezione del dolore si associa all'attivazione della corteccia cingolata anteriore, nei pz con colon irritabile
invece allla corteccia prefrontale sinistra.
Quadri clinici di disturbi GI non organici.
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1. Colon irritabile o IBS 2. Dispepsia 3. Dolore cronico parossistico 4.Intolleranze alimentari
1. IBS
Nell'adulto esisitono criteri clinici standardizzati (Manning, Roma) per la diagnosi in positivo di IBS, così riassumibili: DAR
ai quadranti bassi che si attenua con l'evacuazione; alvo variabile (diarrea mucosa, stipsi, alterno); senso di evacuazione
incompleta; sensazione di distensione addominale. Anche se non ancora validati, questi criteri sono applicabili anche nel
bambino. Una storia di DAR che si adatta a quanto sopra esposto con obbiettivita’ negative e normale crescita
suggerisce fortemente un IBS. Devono essere considerati "red flags" per patologia organica: dolore notturno, calo
ponderale, sangue fecale, febbre, ritardo puberale, sintomi extraintestinali, storia familiare di malattia infiammatoria
cronica intestinale. Pochi esami sono sufficienti a screenare una malattia organica che può esordire con sintomi simili
(celiachia-intolleranza lattosio, malattie infiammatorie croniche intestinali, giardiasi, infezioni intestinali) e riassicurare
medico, paziente e famiglia: emocromo, VES, PCR, protidemia ed elettroforesi, dosaggio Ig, anticorpi antigliadina e
antiendomisio, coprocoltura, parassitologico feci, breath H2 test al lattosio.
L'anamnesi alimentare dovrebbe quantizzare l'apporto in fibre nei pazienti con stipsi ed in zuccheri, quali sorbitolo o
fruttosio, in quelli con diarrea; quella psico-sociale dovrebbe ricercare segni e sintomi di ansieta’-depressione.
Le finalita’ della terapia sono quelle di rassicurare il paziente e la famiglia e di ridurre o eliminare i sintomi, ricorrendo ai
seguenti suggerimenti: non mettere in discussione la presenza e la gravita’ del dolore; spiegare che l'IBS non è un
condizione grave o pericolosa per il bambino; illustrare le attuali conoscenze sull'IBS e l' effetto esacerbante dello stress
e dell'ansia al fine di aiutare a comprendere perchè si verifica il dolore e ad adattarvisi meglio; rimuovere eventi stressanti
o difficolta’ psico-sociali desunte dall'anamnesi o dall'osservazione del bambino e della famiglia; ridurre l'apporto di
sorbitolo, fruttosio o lattosio (se documentata intolleranza) e legumi producenti gas se al dolore si associano diarrea o
meteorismo; aumentare l'apporto in fibre (RDI in g = eta’ +5) o somministrare un lassativo osmotico o olio minerale se
presente stipsi.
Dal punto di vista farmacologico può essere tentata la somministrazione di antidepressivi triciclici, sfruttando il loro effetto
anticolinergico e antidolorifico centrale: imipramina (0.2-0.4 mg/kg/die) nella tendenza alla stipsi; amitriptilina (10-50
mg/die alla sera) nella diarrea. L'efficacia di anticolinergici quali diciclomina, ioscina, mebeverina o ottilonio bromuro non
è comprovata.
2. Dispepsia.
Per dispespia si intende disconforto o dolore riferito ai quadranti addominali superiori, in rapporto con i pasti.Come
nell'adulto anche nel bambino la dispepsia funzionale può presentarsi con due fenotipi sintomatologici: a) tipo ulcera,
ovvero dolore epigastrico che si attenua con il pasto o antiacidi e che può risvegliare il paziente; b) tipo dismotilita’,
ovvero nausea, sazieta’ precoce, ripienezza postprandiale, rigurgito-vomito, senso gonfiore addominale.
"Red flags" per malattia organica sono: irradiazione del dolore al dorso, melena o ematemesi, calo ponderale, febbre,
diarrea, vomito persistente, disfagia; storia familiare per malattia peptica (Helicobacter pylori correlata o meno).
I sintomi possono esordire dopo un'infezione virale; è stata infatti dimostrata una gastroparesi successiva alla scomparsa
dei sintomi sistemici della virosi.
Con normale crescita, negativita’ dell'esame obbiettivo ed assenza di indizi anamnestici per patologia organica è solo
indispensabile rassicurare la famiglia e fornire un sollievo dai sintomi.
L'eventuale assunzione di farmaci gastrolesivi deve essere interrotta; gli alimenti che aggravano i sintomi (caffeina,
alimenti speziati o grassi) devono essere evitati; pasti piccoli e frequenti a basso contenuto lipidico possono migliorare i
sintomi nei pz con sazieta’ precoce.I fattori psicologici aggravanti devono essere risolti.
Per forme di media gravita’ può essere tentata terapia con anti H2, omeprazolo o procinetici.
La non risposta al trattamento o la ricaduta alla sospensione dello stesso impongono indagini per escludere malattia
organica: reflusso gastro-esofageo, malattia peptica associata o meno ad Helicobacter pylori, malattia di Crohn del tratto
digestivo superiore, malattie bilio-pancreatiche. Le indagini di screening consistono in: a)per l' infiammazione mucosale:
emocromo, VES, PCR, bilancio del ferro, protidemia ed elettroforesi, dosaggio degli anticorpi anti Helicobacter pylori
(controversa), sangue occulto fecale, breath test con urea C13, pH metria esofago gastrica, esofago-gastroduodenoscopia; per le turbe biliopancreatiche: ecografia ed enzimi serici.
3.Dolore cronico parossistico
E' il DAR periombelicale, parossistico che non possiede criteri clinici per essere incluso nell' IBS o nella dispespia. La
distinzione tra disturbo funzionale e somatizzazione è indistinguibile per molti clinici. Il potenziale overlap è possibile, ma
nella somatizzazione la disabilita’ e la ricerca di cure hanno un ruolo più prominente.
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4) Intolleranze Alimentari
Le allergie ed intolleranze alimentari rappresentano una rilevante presenza nella patogenesi dei dolori addominali
nell’infanzia.La sola allergia alle PLV rappresenta in un recente studio finlandese il 10% della patologia allergica nel
primo anno di vita.
Nel nostro ospedale abbiamo studiato 10 bambini di età compresa tra i 3 aa e 2/12 e i 12 aa e 4/12 di cui 6 M e 4F con
intolleranza al grano , La diagnosi era stata effettuata attraverso dieta di eliminazione e scatenamento e Cytotest.
Lo studio prevedeva un tempo 0 e due controlli clinici a distanza di quattro mesi.
Durante il follow – up un paziente ha abbandonato lo studio , che prevedeva la sostituzione del grano con farina di farro e
kamut per un anno
I risultati ( tab . III) : otto bambini hanno presentato una regressione dei sintomi, uno non ha registrato miglioramento
della patologia dolorosa, per cui si può confermare la validità della sostituzione alimentare nella terapia di una patologia
così importante nella qualità di vita del bambino con dolori addominali ricorrenti.
Bibliografia
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Gastroenterology JP Olives Ed. 1998, Toulouse.
5
Il dolore addominale in età pediatrica
DEFINIZIONE
Il dolore addominale:uno dei problemi più frequenti
di consultazione del medico di famiglia e del gastroenterologo
% pz. che in ER lamentano dolore addominale
100%
Adulti
Da 0 a 1 anno
75%
IDENTIFICAZIONE
Ruolo dei gentori
ANAMNESI
Età e sesso
Caratterizzazione
Eventi concomitanti
Eventuali traumi
Ruolo del medico
ESAME OBIETTIVO MIRATO
DOMANDE FONDAMENTALI
Caratterizzazione
Dove
Quando
Come
Quanto
QUANDO: PARAMETRO FONDAMENTALE
dolore acuto
QUANDO
dolore ricorrente
CAUSE PIÙ FREQUENTI DI DOLORE ACUTO NEL NEONATO E NEL LATTANTE

Invaginazione intestinale

Ileo da meconio

Enteriti di natura differente

Atresie intestinali

Volvolo e aderenze

Perforazioni idiopatiche e secondarie (gastriche, del retto e del sigma)

Ernia inguinale strozzata

Agangliosi intestinale

Diverticolo di Meckel

Duplicazioni intestinali

Enterocolite necrotizzante (NEC)

Peritonite primitive e secondarie
Frequenti nel primo anno di vita
CAUSE PIÙ FREQUENTI DI DOLORE ADDOMINALE ACUTO
NEL BAMBINO IN ETÀ SCOLARE

Invaginazione intestinale
Appendicite acuta
Non dipendente dal sesso
Ulcera gastrica o duodenale
Enteriti di varia natura
Fito e tricobezoari
Dipendente dal sesso
Torsione di funicolo con orchite
Cisti ovariche torte sul peduncolo
Ernie strozzate con incarceramento appendicolare o degli annessi
Volvolo e aderenze
Perforazioni intestinali secondarie
Diverticolo di Meckel complicato
Processi neoplastici misconosciuti
Ernie iatali incarcerate
Pancreatiti
Elmintiasi
4 cluster
Malattie gastroenteriche
4 cluster di cause
Malattie dell’apparato urinario
Origine psicogena
Cause varie
Malattie gastroenteriche

m. di Crohn

volvolo

gastrite, ulcera peptica

costipazione *** (oltre il primo anno di vita prevale la dieta
inadeguata a scarso contenuto di fibre vegetali)

parassitosi intestinale (g. lambdia)

malassorbimento e intolleranze alimentari (diarrea cronica e coliche,
celiachia, intolleranza ai carboidrati e alle proteine del latte,
intolleranza al lattosio)****

pancreatite

colelitiasi

Malattie dell’apparto urinario

Origine psicogena

Cause varie

ostruzioni e malformazioni
congenite e/o acquisite
delle vie urinarie
infezioni urinarie
reazioni di conversione (autismo)
disturbi di somatizzazione
ansia
malattie dell’apparato
muscolo-scheletrico
e della colonna
epilessia addominale
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI

Appendicite acute

Enterite acuta di n.d.d.

ecografia

Rx

TAC ed endoscopie
Esami di laboratorio
Esami strumentali
ORIENTAMENTO TERAPEUTICO
Trattamento sintomatico
del dolore
Dietoterapia
ORIENTAMENTO TERAPEUTICO
Intolleranze ed allergie
con dolore
DIETOTERAPIA
Costipazione intestinale
di natura funzionale