cognome e nome in stampatello data di nascita località di nascita
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cognome e nome in stampatello data di nascita località di nascita
BOLLO € 16,00 COMUNE DI GENOVA DIREZIONE POLIZIA MUNICIPALE SETTORE SERVIZI GENERALI POLIZIA AMMINISTRATIVA Via di Francia, 1- 16149 Genova Spazio riservato all’ufficio Registrazione prot.n. ________________ del ___________________________________ Firma dell’addetto ___________________________ La/il sottoscritta/o cognome e nome in stampatello Nata/o il a data di nascita località di nascita Residente in via/piazza Tel/Fax ____________________ n° civico CAP città C.F. titolare della licenza comunale di autopubblica n. rilasciata dal Comune di Genova in data CHIEDE LA VOLTURAZIONE DELLA LICENZA Al signor/a cognome e nome in stampatello a Nata/o il data di nascita località di nascita Residente in via/piazza numero civico CAP città tel C.F. in possesso dei requisiti di legge, tra cui quello di non essere stato titolare di licenza taxi negli ultimi 5 anni. A tal fine allega: 1. Licenza Taxi del Cedente 2. Dischi orari del Cedente 3. Copia conforme atto di cessione registrato in bollo Il Cedente dichiara di trovarsi nella seguente condizione prevista dal Regolamento per il Servizio Pubblico con autovettura da piazza per poter essere autorizzato al trasferimento in oggetto: Genova , (il cessionario) (il cedente) l’istanza è valida se sottoscritta davanti all’impiegato oppure presentata unitamente a fotocopia di un documento d’identità L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che: Il trattamento dei dati personali, ai fini dell’autorizzazione richiesta con la presente istanza, è previsto dal “Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari”, adottato dal Comune di Genova con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 123 del 20/12/2005 e successive deliberazioni integrative; il trattamento dei dati personali raccolti sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria; il mancato conferimento di alcuni o tutti i dati richiesti comporta l’impossibilità di dar corso all’istanza; i dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario in relazione ad adempimenti procedimentali, ad altri settori dell’Amministrazione Comunale o soggetti esercenti pubblico servizio Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.); Il titolare del trattamento è il Comune di Genova con sede in Via Garibaldi, 9; responsabile del trattamento è il Dirigente della Polizia Municipale Dr. Maurizio Rametta. ALLEGATO alla richiesta di volturazione della licenza taxi n. _______________ Il cessionario signor/a cognome e nome in stampatello Nata/o il a data di nascita località di nascita Residente in via/piazza numero civico CAP città tel C.F. consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità negli atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come stabilito dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000, dichiara: di non svolgere alcuna attività lavorativa in forma autonoma o dipendente; di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi, iscritti al casellario giudiziale ovvero _______________________________________________________________________________ di non essere sottoposto a procedimenti penali ovvero _______________________________________________________________________________ • • che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Leg. N° 159 del 2011 (codice della legge antimafia) e successive modificazioni; di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data ………………….dal Tribunale di …………………………………… Allega: 1. Iscrizione al “ Ruolo dei conducenti di veicoli o natanti adibiti ad autoservizi pubblici non di linea” rilasciata dalla Camera di Commercio 2. 2 fotografie formato tessera 3. Bollettino c/c postale di € 652,20 per diritti comunali versato sul c/ 425165 intestato a “Direzione Polizia Municipale” Via di Francia, 1 Genova Genova , _________ firma l’istanza è valida se sottoscritta davanti all’impiegato oppure presentata unitamente a fotocopia di un documento d’identità