Via di Francia, 1- 16149 Genova COMUNICA DICHIARA ALLEGA

ascensori
COMUNE DI GENOVA
DIREZIONE POLIZIA MUNICIPALE
SETTORE SERVIZI GENERALI
POLIZIA AMMINISTRATIVA
Via di Francia, 1- 16149 Genova
La/il sottoscritta/o
cognome e nome in stampatello
Nata/o il
a
data di nascita
località di nascita
Residente in
via/piazza
numero civico CAP
C.F.
città
tel
e-mail ________________________________
in qualità di proprietario / legale rappresentante
COMUNICA
AI FINI DELL’ASSEGNAZIONE DEL NUMERO MATRICOLA AI SENSI DELL’ ART.12 DEL DPR 162/99
la messa in esercizio dell’impianto installato in
via/piazza
numero civico
con le seguenti caratteristiche:
velocità
portata
corsa
numero delle fermate
tipo di azionamento
dalla ditta
indirizzo
nominativo dell’installatore
(costruttore in caso di montacarichi)
N. di Fabbrica _________________________________________
DICHIARA
di aver incaricato per la manutenzione la ditta
(abilitata ai sensi della Legge 5 marzo 1990 n.46)
con sede in
via/piazza
numero civico
CAP
città
tel
ALLEGA
dichiarazione di conformità CE di cui all’art.6 del DPR 162/99 e s.m.i.
attestazione di versamento di € 130,50 su c/c postale n° 425165 intestato a Comune di Genova – Direzione Polizia
Municipale – via di Francia 1 – 16149 Genova
Copia della dichiarazione di accettazione dell’’incarico di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto ai
sensi dell’articolo 13 comma 1 DPR 162/99 da parte dell' Ente
___
Genova,
firma
cognome e nome per esteso
documento d'identità del firmatario
Qualora l'istanza non sia sottoscritta davanti all'impiegato allegare copia fotostatica della carta d'identità
L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che:
Il trattamento dei dati personali, ai fini dell’autorizzazione richiesta con la presente istanza, è previsto dal
“Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari”, adottato dal Comune di Genova con Deliberazione del
Consiglio Comunale n. 123 del 20/12/2005 e successive deliberazioni integrative;
il trattamento dei dati personali raccolti sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria;
il mancato conferimento di alcuni o tutti i dati richiesti comporta l’impossibilità di dar corso all’istanza;
i dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario in relazione ad adempimenti procedimentali, ad altri
settori dell’Amministrazione Comunale o soggetti esercenti pubblico servizio
Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei
dati, ecc.);
Il titolare del trattamento è il Comune di Genova con sede in Via Garibaldi, 9; responsabile del trattamento è il
Dirigente della Polizia Municipale Dr. Maurizio Rametta.