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Forame Ovale Pervio (FOP)
LEONARDO BOTALLO
medico italiano, nato ad Asti e vissuto nel XVI secolo. Anatomista di gran fama e medico curante di regnanti di
diversi Paesi europei, effettuò importanti ricerche d'anatomia e chirurgia individuando e descrivendo varie
formazioni anatomiche.
Storia
1877
Julius Friedrich Cohnheim (Demmin, 20 luglio 1839 – Leipzig, 15 agosto
1884) è stato un patologo tedesco.
Questa è rimasta una curiosità medica fino alla fine degli anni
‘80 allorquando con l’ecocardiogradia si è documentata la sua
presenza in molti casi di ictus ischemico ( sia criptogenico che
da causa nota ) come anche in soggetti sani
Left Atrium
the tunnel.....
Septum Primum
Septum
Secundum
Septum
Secundum
Entrance to
PFO tunnel
Right Atrium
E.Onorato, Corso di Bertinoro 2009
Shunt dx-sin
PFO
Quando ?
•
•
•
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•
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•
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•
•
•
Ictus
Emicrania
Ictus
giovanile
(<45
anni)
Scuba divers
Emicrania
Chirurgia
ortopedica
(anca,
Apnee ostruttive del sonno
ginocchio,
colonna)
Subacquei
Neurochirurgia
in posizione
Chirurgia
ortopedica
(anca,
ginocchio, colonna)
seduta
Neurochirurgia
in posizione
Ipertensione polmonare
seduta
Apnee ostruttive del sonno
Epidemiologia PFO
• ¼ della popolazione normale
• Declina con l’età passando dal 34% nelle
prime tre decadi fino al 20% nella nona
decade
• 29% PFO da 0,2 mm a 0,5 mm
• 6% PFO da 0,6 mm a 1 cm
Thompson ,1930; Hagen, 1984
• Ecocardiografia Transtoracica (cTTE)
• Ecocardiografia Transesofagea (cTEE)
• Doppler Transcranico (cTCD)
Ecocardiografia
Transtoracica
Ecocardiografia
Transesofagea
Doppler Transcranico
Sensibilità e specificità del cTCD
2%
11%
33%
54%
Droste et al., ‘99
TEE - TCD TEE + TCD +
TEE - TCD +
TEE + TCD -
‘Dual-Gate’ Doppler
Consensus Meeting,Venezia ESNCH ’99
• Paz.posizione supina
• Monitorizzazione bilaterale ( op. monolaterale) ACM con TCD
• Preparazione di 2 siringhe da 20 ml : la 1a con 9 ml di sol.fisiologica, la 2a con 1 ml di aria
• Tramite rubinetto a tre vie il contenuto di entrambe le siringhe viene rapidamente miscelato fino ad
ottenere una soluzione omogena
• Iniezione in bolo e rapidamente a paziente a riposo
• L’esame viene ripetuto durante Manovra di Valsalva (VM)
• 5 sec.dopo l’iniezione del MdC, il paz. su comando dell’esaminatore, esegue una MV della durata
non inf. a 10 sec e la cui efficacia è stata preced.verificata tramite la riduzione della Vsis sul
tracciato TCD
• Test POSITIVO se si registra almeno un segnale microembolico (MES) sul tracciato TCD entro 40
sec. dalla fine dell’iniezione
E.Zanette,C.Jauss 1999
•
•
•
•
nessun MES = test negativo
1-10 MES = shunt di lieve entità
>10 MES = shunt di media entità
eff.tendina**= shunt di grande entità
** effetto tendina : rilevabile quando i MES sono così numerosi da non poterli
distinguere separatamente
•
•
Permanente uno shunt rilevato in condizioni basali
Latente ( o Fluttuante ) uno shunt rilevato solamente con
MV
Is Migraine Associated with Right-to-Left Shunt a Separate Disease?
Results of the SAM Study
• 460 casi
• Shunt Associated Migraine
( SAM )
Shunt Unassociated Migraine
( SUM )
• Anzola GP, e coll.
1. Si conferma nell’ emicrania con aura una
prevalenza di shunt dx-sin del 50% circa
2. I pazienti con SAM mostrano una
prevalenza significativamente maggiore di
familiarità per emicrania
3. Relativa maggior prevalenza di aure
sensitive
4. Attacchi con aura relativamente più
frequenti solo nel gruppo con shunt di
maggiori dimensioni
5. Età inferiore al momento dell’accesso
6. Ma non differiscono per nessun altro
aspetto dai pazienti senza shunt
Cephalalgia, April 2008; 28, 4:360-366.,
BRAIN LESIONS, PFO AND DIVING
(asymptomatic )
1,4
ischemic brain lesions per person
1,23
1,2
1
0,8
0,64
0,6
0,4
0,22
0,2
0,12
0
divers with
PFO
divers without
PFO
controls with
PFO
controls
without PFO
Schwerzmann et al. 2001
Rea Torti S. Et al. Risk of decompression illness among 230 divers ......
Europ. Heart J. 2004
DCI decompression illness
Il 29% dei sub con PFO hanno presentato un episodio di DCI maggiore rispetto al 6% di sub
che non avevano un PFO .
Tutte le volte che una MDD compare al termine di immersioni “non a rischio”,
cioè eseguite rispettando le procedure decompressive, e la sintomatologia
compaia entro 30’ dal termine della immersione si deve sospettare la possibilità
di un PFO.
Come indicazione generale, il PFO deve essere considerato come una
controindicazione assoluta alla attività subacquea, solo quando lo stesso diventi
sintomatico al termine di una immersione considerata “non a rischio”.
PFO e malattie polmonari
• BPCO severa
70% PFO
• Apnea Ostruttiva del sonno 72% PFO ( 65% già a riposo; 32% grandi dimensioni)
• Sindrome Platipnea-ortodeossia
Gluchlerner, 2012;Shadouny,1998;Legras , 1999
R. P.M. Ceulen, M.D.
NEJM 358;14 april 3, 2008
Microembolism during
Foam Sclerotherapy
of Varicose Veins
transient
scotomas in man,
and a migraine
attack in the
woman
33 consec. Pts. studied,
detection foam
microemboli in both the
RA and RV between 45
seconds and 15 minutes
after foam injection
Vasculab Forum
PFO stroke animation
Ictus criptogenetico
La categoria degli ictus o stroke criptogenetico o
ictus ad origine indeterminata è una categoria che
comprende tutti gli ictus di cui non viene
diagnosticata la causa. Secondo la classificazione
TOAST viene definito i.c. un infarto cerebrale che non
può essere attribuibile a nessuna causa certa né di
cardioembolismo né di vasta arteriosclerosi arteriosa
né di altre patologie vascolari neanche dopo un vasto
screening cardiaco, vascolare e sierologico.
Tobis,2005
2004
• PFO alone does not portend an increased risk of subsequent
stroke or death in patients who have had a cryptogenic stroke
and are treated medically
• Coexisting ASA is a substantial and probably the most important
potentiator of stroke risk in patients with PFO thus patients with
PFO and ASA could be defined « high-risk» for recurrent events
Figure 3. PFO Prevalence in CS vs stroke of known cause.
Kent D M , Thaler D E Stroke 2010;41:S26-S30
Copyright © American Heart Association
PFO predictor
… failed to identify PFO as an independent factor for a first-in-alifetime stroke
Meissner, 2006; Di Tullio,2007
Both SPARC & NOMAS studies suggest that the risk of stroke
from PFO in the general population is low…
Mattle, 2010
.. Thus PFO could be regarded as an independent risk factor for
stroke similar to hypertension, diabetes, hypercholesterolemia
although with less weight than the traditional risk factors
Ariel Sharon, nato Ariel Scheinermann, noto anche
con il soprannome di Arik (; Kfar Mala, 27 febbraio
1928), è un politico e generale israeliano. Proviene
dai ranghi dell'esercito, dove ha raggiunto il grado di
generale, è stato l'undicesimo primo ministro di
Israele: ha ricoperto tale incarico dal marzo 2001
all'aprile 2006, quando è stato ufficialmente
destituito a causa del persistente stato di coma, e
successivamente stato vegetativo, in cui è entrato
nel gennaio dello stesso anno a seguito di una grave
emorragia cerebrale….
Ricoverato in ospedale il 18 dicembre 2005, per un
leggero ictus, Sharon è stato dimesso il 20. Ma il 4
gennaio 2006, alle 22:50 ora di Israele (GMT +02.00)
il premier veniva colpito da una grave emorragia
cerebrale che ha comportato il suo ricovero
d'urgenza all'ospedale di Hadassa a Gerusalemme,
dove è stato sottoposto, in due diversi momenti, a
due lunghi interventi per bloccare due episodi assai
imponenti di emorragia cerebrale.
A Prospective, Multicenter, Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the
STARFlex→ Septal Closure System Versus Best Medical Therapy in Patients with a Stroke or Transient
Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale
Trial Sponsor: NMT Medical Boston
N Engl J Med 2012;366:991-999
INTERVENTIONAL/SURGERY
PFO-closure trials RESPECT and PC miss primary end point
25° Annual Transcatheter Cardiovascular Therapeutics
2012, 25 oct
Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to
Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) and PC Trial
both missed their primary end point.
The two trials had assessed whether a patent foramen ovale (PFO)
closure device could reduce the risk of recurrent stroke in patients
who had experienced cryptogenic stroke.
After RESPECT and PC Trial: What role for PFO closure?
http://www.theheart.org
Closure I, Respect, PC-Trial
Nessuno ha cercato di identificare quali sono le caratteristiche
che aumentano la probabilità che il PFO sia etiologicamente
correlato all’ictus.
L’inclusione di una quota significativa di pazienti in cui il PFO
rappresenta un reperto solo incidentale,ha probabilmente
impedito di evidenziare il beneficio conferito dalla terapia
endovascolare sul trattamento medico.
RESPECT : Analisi post-hoc ( Carroll J. Oral com TCT 2012)
La presenza di ASA e l’entità rilevante dello shunt spostano in
modo significativo a favore della terapia interventistica la
scelta terapeutica.
After PFO closure
2-5% complications without any long-term sequelae
a residual shunt risk factor for recurrent ischemic event
Mattle H.P., 2010
PFO cambia ?
SI’ nel 30% e, fra questi, nel 45% scompare
principalmente nei casi di stroke criptogenico
Pertanto prima di considerare la sua chiusura,
ri-esaminare il paziente (TCD in prima istanza)
Kaps, 2010
Messaggio da ricordare
PFO 20% popolazione normale
Diagnosi incruenta primo stadio
PFO non è patologia
PFO ed ictus : rischio variabile
PFO e divers
Importante una accurata valutazione
non si vede ni
Grazie per l’attenzione