Proposta di revisione delle linee guida di codifica in riabilitazione

TAVOLO DI LAVORO ATS-EROGATORI
“Proposta di revisione delle linee guida di codifica in riabilitazione specialistica (alta complessità e
intensiva) di cui alla DGR n. X/1520/2014 (Allegato B)"
Giugno 2016
Premessa
Il presente documento tecnico-scientifico ha la finalità di condividere le corrette modalità di codifica del
ricovero riabilitativo attraverso:
- il confronto sulle attuali criticità in materia di codifica della SDO riabilitativa;
- la condivisione di scale di valutazione del paziente utili alla corretta determinazione del carico
assistenziale del ricovero.
Esso viene redatto a seguito del confronto, effettuato da una commissione mista composta dalla ATS della
Città Metropolitana di Milano e dai rappresentanti degli erogatori pubblici e privati operanti sul territorio
della stessa ATS, con le indicazioni regionali vigenti in materia.
Il presente documento supporterà l’attività del NOC in merito ai controlli di congruenza ed appropriatezza
generica (o organizzativa) di propria competenza mentre per tutto ciò che attiene l’appropriatezza specifica
(o clinica) del ricovero in ambito riabilitativo si rimanda integralmente ai contenuti della DGR n. X/5118 del
29.04.2016 (Allegato 1 “Promozione dell’appropriatezza in ambito riabilitativo”).
Stato dell’arte
Allo stato attuale i riferimenti legislativi vigenti sono i seguenti:
- DGR n. VII/2418/2000 “Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e
procedure diagnostiche e terapeutiche - revisione 2000”;
- DGR n. VII/19883/2004 “Riordino della rete di riabilitazione”;
- DDGS n. 9772/2009 “Appropriatezza delle attività di cardiologia riabilitativa nel Sistema Sanitario
della Regione Lombardia”;
- DGR n. X/1520/2014 “Determinazione in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività
riabilitative” (Allegato B);
- GdL regionale “Accreditamento, Appropriatezza e Controlli” - Verbale del 09.10.2015, Punto 4;
- DGR n. X/5118/2016 “Secondo provvedimento in ordine alla gestione del servizio socio sanitario per
l’esercizio 2016” (Allegato 1 “Promozione dell’appropriatezza in ambito riabilitativo”).
Fino al 2013 la normativa vigente privilegiava una codifica orientata all’individuazione (in prima posizione
sulla SDO) della patologia di base responsabile del deficit funzionale del paziente e quindi della necessità
riabilitativa. Tale modalità di codifica ha determinato l’attribuzione dei ricoveri riabilitativi a soglie
riabilitative standardizzate, non sempre adeguate alla gravità del quadro di disabilità del paziente e alla
conseguente reale necessità di impegno riabilitativo.
Le Regole d’Esercizio 2014 prima (DGR n. X/1185/2013) e la DGR n. X/1520 del 20.03.2014
successivamente, hanno introdotto il tema della complessità assistenziale e del corretto riconoscimento del
relativo consumo di risorse, spostando di fatto l’attenzione dalla patologia di base del paziente alla
disabilità trattata e alle risorse professionali impiegate: “la diagnosi principale deve essere descrittiva del
quadro clinico che ha determinato il maggior assorbimento di risorse e coerente con il progetto riabilitativo
svolto durante il ricovero”. La nuova impostazione introdotta non ha condotto però ad una revisione della
tabella di codifica allegata alla stessa DGR, rendendo di fatto non applicabili i nuovi pronunciamenti.
Successivamente il Gruppo di Lavoro (GdL) regionale "Accreditamento, Appropriatezza e Controlli" (Verbale
del 09.10.2015, Punto 4) confermava l’utilizzo di una codifica maggiormente orientata al corretto
1
riconoscimento del consumo di risorse, auspicando l’attuazione di un confronto sugli elementi utili a
valutare correttamente i ricoveri e suggerendo di impiegare a tal fine scale di disabilità condivise.
Quest’ultimo pronunciamento nasceva a seguito della richiesta pervenuta allo stesso GdL regionale circa la
corretta codifica dei trattamenti riabilitativi per pazienti affetti da Sindrome di Guillain-Barrè.
Trattandosi di polineuropatia infiammatoria acuta demielinizzante, la citata tabella di codifica normativa
prevedeva di porre in prima diagnosi il codice 357.0 polineurite infettiva acuta. Tale diagnosi conduceva al
DRG 560 Infezioni batteriche e tubercolosi del Sistema Nervoso, cui corrisponde una soglia di degenza per il
riconoscimento della tariffa piena giornaliera di 40 giorni, ovvero una soglia non sempre adeguata alla
gestione dei pazienti con grado di disabilità più grave, richiedente in taluni casi un impegno riabilitativo
notevolmente superiore (anche fino a sei mesi).
Per questo motivo, l’indicazione giunta dal GdL regionale "Accreditamento, Appropriatezza e Controlli",
riconoscendo la necessità di rivedere la tabella di codifica della DGR n. X/1520/2014, è stata di individuare
in prima posizione sulla SDO la diagnosi responsabile del maggior consumo di risorse riabilitative,
consentendo nel caso specifico (cfr. Tab. 1) di porre in prima diagnosi il codice 344.09 altre quadriplegie che
produce il DRG 009 Malattie e traumatismi del midollo spinale con soglia di degenza per la tariffa piena
giornaliera di 180 giorni:
Tab. 1 – Modifica indicazioni di codifica per i trattamenti riabilitativi in Sindrome di Guillain-Barrè
MDC
Situazione
clinica
Diagnosi I e II
DRG
Descrizione
Patologia
01
del SNP
357.0 polineurite infettiva
acuta
(I diagnosi)
Infezioni
batteriche e
560
tubercolosi del
sistema nervoso
Patologia
01
del SNP
344.09 altre quadriplegie
(I diagnosi)
357.0 polineurite infettiva
acuta
(II diagnosi)
Malattie e
009 traumatismi del
midollo spinale
Soglia
(gg)
Note
40
DGR n. X/1520 del 20.03.2014
180
Nuova codifica introdotta dal GdL
regionale "Accreditamento,
Appropriatezza e Controlli" - Verbale
del 09.10.2015, Punto 4
Dalle analisi effettuate tramite i database dell’anno 2015 contenenti i dati delle SDO relative alle strutture
sanitarie presenti sul territorio della ATS della Città Metropolitana di Milano, si riportano i dati relativi ai
DRG che vanno maggiormente oltre soglia e maggiormente attenzionati nei lavori del tavolo.
Nei grafici seguenti (cfr. Graf. 1, 2, 3, 4 e 5) vengono illustrati i principali DRG prodotti nell’anno 2015 nei
reparti di riabilitazione intensiva (codici 56, 75 e 28) nelle strutture di tutta l’ATS, riportando per ciascuno le
numerosità totali e la percentuale di ricoveri con degenza risultata rispettivamente entro ed oltre la soglia.
Ad esempio per il DRG 009 Malattia e traumatismi del midollo spinale e per il DRG 249 Assistenza
riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo si evidenzia una
percentuale di ricoveri oltre soglia che è rispettivamente del 4.8% e del 33.2%.
Il DRG 009 prevede una soglia di degenza molto ampia (180 giorni), in cui sono effettivamente compresi la
maggior parte dei ricoveri, con poche eccezioni; nel DRG 249 invece la soglia è più contenuta (22 giorni),
rischiando di essere non sufficiente per una quota rilevante di casi. Nello specifico, in un terzo dei pazienti
ricoverati è stata necessaria una riabilitazione di maggior durata rispetto a quanto mediamente previsto dal
corrispondente DRG.
2
Lo stesso dicasi per i DRG 243 Affezioni mediche del dorso (soglia 18 giorni), 019 Malattia dei nervi cranici e
periferici senza CC (soglia 40 giorni) e 236 Fratture dell’anca e della pelvi (soglia 40 giorni), in riferimento ai
quali si registrano percentuali di ricoveri oltre soglia considerevoli (rispettivamente 25%, 23,5% e 14,3%).
Quando questa evenienza si verifica, si traduce in una penalizzazione economica a carico delle strutture
sanitarie e in un possibile rischio di dimissione precoce per il paziente.
Grafico 1 – Distribuzione ricoveri entro-oltre soglia per il DRG 009 - ATS di Milano, anno 2015
SDO oltre soglia
n. 32 (4,8%)
SDO entro soglia
n. 631
DRG 009
soglia 180 gg
n. SDO prodotte: 663
Grafico 2 – Distribuzione ricoveri entro-oltre soglia per il DRG 249 - ATS di Milano, anno 2015
SDO oltre soglia
n. 376 (33,2%)
DRG 249
soglia 22 gg
n. SDO prodotte: 1.131
SDO entro soglia
n. 755
Grafico 3 – Distribuzione ricoveri entro-oltre soglia per il DRG 243 - ATS di Milano, anno 2015
SDO oltre soglia
n. 73 (25%)
SDO entro soglia
n. 219
DRG 243
soglia 18 gg
n. SDO prodotte: 292
3
Grafico 4 – Distribuzione ricoveri entro-oltre soglia per il DRG 019 - ATS di Milano, anno 2015
SDO oltre soglia
n. 58 (23,5%)
DRG 019
soglia 40 gg
n. SDO prodotte: 247
SDO entro soglia
n. 189
Grafico 5 – Distribuzione ricoveri entro-oltre soglia per il DRG 236 - ATS di Milano, anno 2015
SDO oltre soglia
n. 206 (14,3%)
DRG 236
soglia 40 gg
n. SDO prodotte: 1.438
SDO entro soglia
n. 1.232
Conclusioni
RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA
Dopo un’attenta valutazione dei dati su esposti e delle criticità caso specifiche esposte dai clinici presenti al
tavolo, sono state proposte, a partire dall’impostazione della DGR n. X/1520/2014, integrazioni alla codifica
di alcune casistiche, che consentono di giungere alla produzione di DRG con soglie di degenza per il
riconoscimento della tariffa piena giornaliera, più ampie di quelle attualmente previste per le medesime
casistiche.
Le suddette integrazioni, da riferirsi esclusivamente ai pazienti in cui il quadro di disabilità trattato è grave e
richiede un’assistenza riabilitativa prolungata, si basano principalmente sull’utilizzo di scale di valutazione
validate (Barthel Index Modificato, FIM, EDSS) in riferimento a cut off condivisi e scelti dopo discussione
collegiale: ciò al fine di disporre di strumenti di oggettivazione clinica condivisi tra erogatori ed organi
accertatori.
L’Allegato “Codifica riabilitazione neuro-motoria” parte integrante del presente documento, ripercorrendo
l’Allegato B della suddetta DGR n. X/1520/2014, sintetizza le revisioni condotte dal presente tavolo, come
di seguito illustrate (cfr. contenuto riquadri), unitamente agli elementi per i quali non è stato possibile
individuare soluzioni con lo strumento della codifica e che quindi vengono sottoposte all’attenzione degli
Uffici regionali:
4
1. trattamento riabilitativo delle emiplegie: si propone agli Uffici regionali di differenziare la soglia di
degenza per il riconoscimento della tariffa piena giornaliera del DRG 012 Malattie degenerative del
sistema nervoso in due livelli, il primo coincidente con la soglia vigente di 60 giorni ed il secondo con una
soglia di 90 giorni, quest’ultima riferita ai pazienti più gravi e necessitanti di una riabilitazione di maggior
durata.
La verifica della corretta selezione (effettuata dalla struttura sanitaria) della versione del DRG 012 con
soglia riabilitativa di 90 giorni, da attuarsi in riferimento alle condizioni del paziente al 60° giorno di
trattamento, terrebbe conto di
- un punteggio ≤ 25 nella scala BIM (Barthel Index Modificato, range 0-100)
oppure
- un punteggio ≤ 60 nella scala FIM (Functional Independence Measure, range 18-126).
Nel merito delle indicazioni di codifica vigenti per le emiplegie, si chiarisce che nel caso in cui l’evento
ictale non abbia una genesi vascolare (es. neoplastico, chirurgico ecc.), la rappresentazione corretta è la
seguente:
- I diagnosi, cod. 342_ emiplegia ed emiparesi
- II diagnosi, cod. della causa dell’evento (es. tumore).
2. trattamento riabilitativo della sclerosi multipla: è possibile indicare in diagnosi principale le codifiche
relative alla paraplegia/tetraplegia qualora, a seguito della somministrazione della scala EDDS (Expanded
Disability Status Scale, range 1-10), si sia ottenuto un punteggio ≥ 6.5.
Si segnala che la suddetta ipotesi di codifica affronta unicamente il problema del paziente con sclerosi
multipla con manifestazioni plegiche. Non essendo però stato possibile individuare soluzioni al problema
del paziente con sclerosi multipla con altre manifestazioni (es. problematiche sfinteriche, atassia ecc.),
che contemplino differenziazioni di codifica sul modello della plegia, si rimanda l’istanza all’attenzione
degli organi regionali competenti, cui si propone una revisione della soglia di degenza a tariffa piena
giornaliera per il DRG 013 Sclerosi multipla e atassia cerebellare, con un ampliamento dagli attuali 60
giorni a 90 giorni.
3. trattamento riabilitativo delle patologie del Sistema Nervoso Periferico (ad esclusione della Sindrome di
Guillain-Barrè di cui si è ampiamente trattato in precedenza), es. neuropatie infiammatorie e tossiche,
mononeuriti, disturbi radicolari dei plessi: la diagnosi principale può essere selezionata tra i codici di
plegia qualora si sia ottenuto
- un punteggio ≤ 25 nella scala BIM (Barthel Index Modificato, range 0-100)
oppure
- un punteggio ≤ 60 nella scala FIM (Functional Independence Measure, range 18-126).
4. trattamento riabilitativo dei pazienti con malattie delle cellule delle corna anteriori, neuropatie
periferiche ereditarie, distrofie muscolari e miopatie ed esiti di poliomielite: anche in questi casi la
diagnosi principale può essere selezionata tra i codici di plegia qualora si sia ottenuto
- un punteggio ≤ 25 nella scala BIM (Barthel Index Modificato, range 0-100)
oppure
- un punteggio ≤ 60 nella scala FIM (Functional Independence Measure, range 18-126).
5. trattamento riabilitativo dei pazienti con esiti di amputazione traumatica: per la codifica di questi
ricoveri, occorre distinguere i casi in cui il trattamento riabilitativo è indirizzato all’utilizzo del moncone
dai casi in cui invece durante il trattamento riabilitativo viene effettuato l'addestramento all'uso di una
protesi di arto, in particolare
5
- per il ricovero senza addestramento all'uso della protesi di arto è prevista la codifica in diagnosi
principale del cod. 905.9 postumi di amputazione traumatica che produce il DRG 249 Assistenza
riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo; il suddetto
codice 905.9 può essere utilizzato anche nei casi amputazione non traumatica, indicando in
seconda posizione la patologia di base;
- per tutti i ricoveri con addestramento all'uso della protesi di arto è possibile indicare in diagnosi
principale il codice V43.7 arto sostituito con altri mezzi che conduce al DRG 256 Altre diagnosi del
sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo.
6. Trattamento riabilitativo dei pazienti con poli-frattura (pazienti con due o più fratture senza trauma
cranico): si propone agli Uffici regionali di differenziare la soglia di degenza per il riconoscimento della
tariffa piena giornaliera dei DRG di afferenza delle fratture in due livelli, il primo coincidente con la soglia
vigente (es. DRG 236 Frattura dell’anca e della pelvi, 40 giorni) ed il secondo con una soglia di 60 giorni,
quest’ultima riferita proprio ai pazienti trattati a seguito di poli-frattura, in quanto necessitanti di una
riabilitazione di maggior durata.
La suddetta casistica può essere individuata tramite la presenza tra le diagnosi di due o più codici di
frattura, esclusa l’area cranica.
7. trattamento riabilitativo di pazienti con sostituzioni articolari: in questi casi è possibile distinguere il caso
in cui la causa della sostituzione articolare sia una frattura da quello in cui segua ad un’artrosi articolare,
in particolare
- per la riabilitazione del paziente protesizzato post-frattura, la diagnosi principale è individuata tra
i codici di frattura;
- per la riabilitazione del paziente protesizzato a seguito di artrosi articolare (es. coxartrosi), la
prima diagnosi è rappresentata dal codice V43.6_ articolazione sostituita con altri mezzi;
- per la riabilitazione del paziente cui è stata impiantata una mega-protesi (es. post-trattamento di
neoplasia dell’osso o di infezione da osteomielite), la diagnosi principale, come nel secondo caso, è
rappresentata dal codice V43.6_ articolazione sostituita con altri mezzi ma si propone agli organi
regionali competenti di differenziare la soglia di degenza per il riconoscimento della tariffa piena
giornaliera del DRG di afferenza in due livelli, il primo coincidente con la soglia vigente (DRG 256
Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del sistema connettivo, 22 giorni) ed il secondo con
una soglia di 40 giorni, applicabile in presenza di un codice di neoplasia e/o di osteomielite tra le
diagnosi secondarie.
8. trattamento riabilitativo dei pazienti con malattie del connettivo, artrite reumatoide, spondilopatie
infiammatorie, sindrome post-laminectomia, stenosi del canale vertebrale cervicale o lombare: la
diagnosi principale può essere selezionata tra i codici di plegia qualora si sia ottenuto
- un punteggio ≤25 nella scala BIM (Barthel Index Modificato, range 0-100)
oppure
- un punteggio ≤ 60 nella scala FIM (Functional Independence Measure, range 18-126).
9. trattamento riabilitativo dei pazienti con patologia della cauda non traumatica: per la codifica di questi
ricoveri, indicare in prima posizione il codice 344.9 paralisi non specificata (DRG 035 Altre malattie del
sistema nervoso senza CC, soglia di 40 giorni).
6
RIABILITAZIONE CARDIO-RESPIRATORIA
Nell’ambito dei lavori del presente tavolo, è stato condotto un approfondimento anche nel merito della
riabilitazione cardio-polmonare, con particolare riferimento alle istanze dei professionisti clinici presenti.
I temi affrontati si concentrano principalmente su 2 tematiche:
1. la corretta rappresentazione dei quadri di insufficienza respiratoria in corso di ricovero per
riabilitazione pneumologica;
2. l’adeguatezza/inadeguatezza delle soglie di riconoscimento della tariffa piena giornaliera per i DRG
di afferenza della riabilitazione cardiologica.
In merito al punto 1, a seguito del confronto con i clinici, è stata condivisa la possibilità, nei casi previsti
dalla normativa vigente, di codificare in prima posizione sulla SDO l’insufficienza respiratoria (cod. 518.8_).
I casi in cui ciò è ammesso sono già stati definiti dalla DGR n. IX/2057/2011 (Allegato A “Aggiornamento
delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della scheda di dimissione ospedaliera SDO”, pag.
36), sulla base delle alterazioni documentate mediante i parametri emogasanalitici arteriosi (PaO2, PaCO2,
pH e bicarbonato), come elaborati dal gruppo AIPO (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri) - SIMeR
(Società Italiana di Medicina Respiratoria).
La codifica in prima posizione sulla SDO dell’insufficienza respiratoria determina il riconoscimento di una
soglia tariffaria di 40 giorni.
In merito al punto 2, la discussione condotta con i citati professionisti clinici nonché l’esame della
produzione dei ricoveri riabilitativi della ATS della Città Metropolitana di Milano, riferiti alle MDC 04 e 05
nel triennio 2013-2015 (cfr. Tab. 2), ha evidenziato la necessità di rivedere le soglie di degenza a tariffa
piena giornaliera di alcuni DRG, spesso incapienti rispetto alle esigenze assistenziali dei pazienti avviati a
programmi di riabilitazione cardiologica.
In particolare, in riferimento al DRG 127 Insufficienza cardiaca e shock e ai DRG 144/145 Altre diagnosi
relative all’apparato circolatorio con/senza CC, si osserva un sensibile prolungamento oltre soglia delle
degenze, variabile, nello scorso esercizio 2015, dall’11 al 32% dei casi.
Non essendo però stato possibile individuare soluzioni al problema che contemplino differenziazioni di
codifica sul modello delle proposte formulate per la riabilitazione neuro-motoria, si rimanda l’istanza
all’attenzione degli organi regionali competenti, cui si propone una revisione delle soglie di degenza a
tariffa piena giornaliera per i tre suddetti DRG.
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Tab. 2 – Distribuzione ricoveri di riabilitazione (MDC 04 e 05) entro-soglia/oltre-soglia - ATS di Milano,
triennio 2013-2015
Anno 2013
DRG
145
127
144
088
087
Descrizione
Altre diagn. relative all'app. circolat. sz CC
Insufficienza cardiaca e shock
Altre diagn. relative all'app. circolat. con CC
Malattia polmonare cronica ostruttiva
Edema polmonare e insuff. respiratoria
Altri DRG (n° pratiche < 40)
≤ soglia
(n°)
1.407
376
1.219
753
535
> soglia Totale
(n°)
390
235
213
71
52
Totale
Anno 2014
DRG
145
127
144
088
087
Descrizione
Altre diagn. relative all'app. circolat. sz CC
Insufficienza cardiaca e shock
Altre diagn. relative all'app. circolat. con CC
Malattia polmonare cronica ostruttiva
Edema polmonare e insuff. respiratoria
Altri DRG (n° pratiche < 40)
Entro
soglia
1.430
431
1.457
672
577
Oltre soglia Totale
453
243
199
41
40
Totale
Anno 2015
DRG
145
127
144
087
088
Totale
Descrizione
Altre diagn. relative all'app. circolat. sz CC
Insufficienza cardiaca e shock
Altre diagn. relative all'app. circolat. con CC
Edema polmonare e insuff. respiratoria
Malattia polmonare cronica ostruttiva
Altri DRG (n° pratiche < 40)
Entro
soglia
1.473
521
1.614
532
754
1.797
611
1.432
824
587
206
5.457
1.883
674
1.656
713
617
271
5.814
Oltre soglia Totale
442
242
195
48
42
1.915
763
1.809
580
796
241
6.104
% oltre
soglia
22
38
15
9
9
% oltre
soglia
24
36
12
6
6
% oltre
soglia
23
32
11
8
5
Degenza
media (gg)
26
31
44
47
48
Degenza
media (gg)
25
30
42
48
50
Degenza
media (gg)
25
30
41
50
48
Valore
soglia (gg)
20
20
30
40
40
Valore
soglia (gg)
20
20
30
40
40
Valore
soglia (gg)
20
20
30
40
40
8
Componenti della Commissione
_______________________________________________________________________________________
SC Controllo Prestazioni Sanitarie, SS NOC - ATS Milano Città Metropolitana (Sede terr. Milano)
Daniela Nicolosi
Emilia Scuderi
Silvia Spinosa
Sabina Zanardi
Elisa Maria Bettinelli
Fabiana Dadda
Andrea Lari
Paola Leonardi
Tiziana Mazzanti
Maria Gabriella Perri
Giovanna Rebolini
Viola Revelli
Raffaele Accadia
_______________________________________________________________________________________
USS NOC - ATS Milano Città Metropolitana (Sede terr. Lodi)
Pasquale Giametta
_______________________________________________________________________________________
SS Controllo Strutture Sanitarie - ATS Milano Città Metropolitana (Sede terr. Legnano)
Vito Carnelli
Matteo Dotti
Sabrina Calini
Daniela Rizzo
Silvia Torretta
_______________________________________________________________________________________
SS NOC - ATS Milano Città Metropolitana (Sede terr. Melegnano)
Stefano Boni
Maria Alessandra Traverso
Martina Greco
_______________________________________________________________________________________
ASST Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini/CTO
Paola Navone
Angelica Bava
Paola Centeleghe
Lorenzo Panella
Raffaele Attolini
_______________________________________________________________________________________
ASST Fatebenefratelli Sacco
Arnaldo Andreoli
Franca Coppadoro
Alessandra Bellotto
Enza Pallone
_______________________________________________________________________________________
ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda
Giovanna Beretta
Michele Spinelli
Salvatore Riccobono
Elisa Falappi
9
_______________________________________________________________________________________
ASST Nord Milano
Paola Pizzagalli
Giovanni Casiraghi
_______________________________________________________________________________________
ASST Santi Paolo e Carlo
Carlo Ausenda
Antonino Previtera
Eliana Campi
Gianluca Concardi
Rossella Pagani
Alessandro Amorosi
Lucia Negroni
_______________________________________________________________________________________
ASST di Lodi
Selene Casalino
Sara Forlani
Angelo Bracchi
_______________________________________________________________________________________
ASST Ovest Milanese
Laura Biggiogero
Gian Mario Vitali
_______________________________________________________________________________________
ASST Rhodense
Stefania Chierici
Giorgio De Bernardi
Alfredo Porro
Marco Danilo Veniani
Michela Palvarini
_______________________________________________________________________________________
ASST Melegnano e della Martesana
Aldo Ferrari
Giuseppe Castiglioni
_______________________________________________________________________________________
IRCCS Fondazione Ca’ Granda - Osp. Maggiore Policlinico
Francesco Blasi
Paola Montanari
Matteo Ferrari
_______________________________________________________________________________________
IRCCS Multimedica Holding
Michele Zaurino
Bruno Conti
Franco Cosignani
Andrea Rossi
_______________________________________________________________________________________
IRCCS Ospedale San Raffaele Srl
Mauro Comola
Sandro Iannaccone
Alessandra Marcone
Carlo Meloni
Alessandra Raschi
_______________________________________________________________________________________
10
IRCCS Humanitas Mirasole Spa
Stefano Aglieri
Bruno Bernardini
Ornella Leoncini
Daniele Alberio
_______________________________________________________________________________________
IRCCS Policlinico San Donato Spa
Maria Teresa Cuppone
Roberto Tramarin
_______________________________________________________________________________________
Casa di Cura Privata del Policlinico Spa
Luigi Pisani
Emilio Brunati
Barbara Maistrello
Ilaria Dallera
_______________________________________________________________________________________
Casa di Cura Humanitas San Pio X
Vittorio Dehò
Margherita Dell’Orto
Angelo Bellini
____________________________________________________________________________________
Casa di Cura Ambrosiana Spa
Aurelio Lorenzi
Silvia Saraifoger
_______________________________________________________________________________________
Clinica San Carlo Casa di Cura Privata Polispecialistica Spa
Sabatino Di Carlo
Domenico Misiti
Marina De Filippi
_______________________________________________________________________________________
Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus
Renzo Bagarolo
Maurizio Ferratini
Paolo Banfi
Fabio Trecate
Sara Rapuzzi
_______________________________________________________________________________________
Fondazione Istituto Auxologico Italiano
Luigi Tesio
Mario Facchini
Laura Perucca
Eliana Giordano
Barbara Papazian
_______________________________________________________________________________________
Fondazione Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione
Rosa Vedovelli
Maurizio Bussotti
Gabriele Mora
Lucia Gianotti
_______________________________________________________________________________________
11
Fondazione Serena
Valeria Sansone
Elisabetta Roma
_______________________________________________________________________________________
Fondazione Europea di Ricerca Biomedica FERB Onlus
Feliciantonio Di Domenica
Rosa Gentile
Michela Vitali
_______________________________________________________________________________________
Istituto Clinico Città Studi Spa
Federica Palumbo
Gerardo Mele
Gianluca Tarantino
_______________________________________________________________________________________
Istituto Ortopedico Galeazzi Spa - Gruppo San Donato
Dario Beretta
Laura Galetto
Marzia Berchicci
Cristina Beretta
Gian Pietro Fossati
_______________________________________________________________________________________
Polo Geriatrico Riabilitativo Spa
Antonio Pirrotta
12
Allegato "Codifica riabilitazione neuro-motoria"
DGR X/1520 del 20.03.2014
Situazione clinica
MDC
Diagnosi I e II
DRG
Descrizione
Soglia
(gg)
Note della DGR n. X/1520/2014
Note ATS e Scale di valutazione
Neurolesioni:
01
Emiplegia in esiti di ictus
cerebri
438._ “postumo di mal.
cerebrovascolare” (I diagnosi)
342._ "Emiplegia ed emiparesi"
(II diagnosi)
01
Sclerosi multipla
340 “sclerosi multipla”
013
Sclerosi multipla e
atassia cerebellare
60
01
Atassia cerebrale
331.89 “altre degenerazioni
cerebrali”
012
Malattie degenerative
del sistema nervoso
60
01
Atassia cerebellare
334._ “mal. spinocereb.”
013
Sclerosi multipla e
atassia cerebellare
60
Patologia extrapiramidale
332._ “morbo di Parkinson”
oppure
333.0 “altre mal. degen. dei
nuclei della base”
012
Malattie degenerative
del sistema nervoso
60
01
012
Malattie degenerative
del sistema nervoso
60
353._ “dist. delle radici e dei
plessi nerv.”
oppure
355._ “motoneuriti dell’arto inf.
e di sede non spec.”
oppure
01
Patologia del SNP
50
Malattie dei nervi
018 / 019 cranici e periferici (con
cc e senza cc)
40
357._ “neuropatie infiamm. e
tossiche”
344.09 "Altre Quadriplegie"
(I diagnosi)
357.0 "polineurite infettiva
acuta"
(II diagnosi)
009
Malattie e traumatismi
del midollo spinale
180
Il cod. 438._ è utilizzato non solo per il danno motorio
(es. emiparesi) ma anche per gli altri tipi di postumo
(cognitivo, del linguaggio ecc.) quando questi
rappresentino la condizione principalmente
responsabile del bisogno di trattamento.
L’evento indice da solo non rappresenta la necessità di
EDSS (expanded disability status scale): se
cure in regime di ricovero per patologie croniche
il punteggio risulta ≥ 6.5, la DP può essere
evolutive: utilizzare le diagnosi secondarie per motivare
selezionata tra i codici di plegia.
la scelta del setting.
- BIM (Barthel Index Modificato punteggio 0100): se punteggio ≤ 25/100, la DP può
essere selezionata tra i codici di plegia.
e/o
- FIM (Functional Independence Measure
punteggio 18-126): se punteggio ≤ 60/126, la
DP può essere selezionata tra i codici di
plegia.
Nuova codifica introdotta dal GRL* del
09.10.2015 punto 4, es. sindrome di GuillainBarrè.
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Allegato "Codifica riabilitazione neuro-motoria"
DGR X/1520 del 20.03.2014
MDC
Situazione clinica
Diagnosi I e II
DRG
Descrizione
Soglia
(gg)
Note della DGR n. X/1520/2014
Note ATS e Scale di valutazione
altro:
01
Mal. delle cell. delle corna ant.
335._ “mal. delle cell. delle
corna ant.”
01
Neuropatie perif. ereditarie
356._ “neurop. perif. eredit. e
idiop.”
Distrofie muscolari e miopatie
359._ “distrofie musc. e altre
miopatie”
Esiti di poliomielite
138 “postumi della poliomielite
acuta”
01
012
Malattie degenerative
del sistema nervoso
60
Malattie dei nervi
018 / 019 cranici e periferici (con
cc e senza cc)
50
Altre malattie del
034 / 035 sistema nervoso (con
cc e senza cc)
40
40
- BIM (Barthel Index Modificato punteggio 0100): se punteggio ≤ 25/100, la DP può
essere selezionata tra i codici di plegia.
e/o
- FIM (Functional Independence Measure
punteggio 18-126): se punteggio ≤ 60/126, la
DP può essere selezionata tra i codici di
plegia.
40
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Allegato "Codifica riabilitazione neuro-motoria"
DGR X/1520 del 20.03.2014
MDC
Situazione clinica
Diagnosi I e II
DRG
Descrizione
Soglia
(gg)
Note della DGR n. X/1520/2014
Note ATS e Scale di valutazione
Patologia muscolo-scheletrica:
905._ “postumi di traumatismi
del sist. osteomuscolare e del
tess. connettivo”
01/08
08
L’utilizzo del codice 905._ è confermato per i postumi
di fratture sottoposte ad intervento, in caso di
concessione del carico.
DRG vari
805._ “frattura della col. vert. sz
menzione di lesione del m.
spinale”
243
Affezioni mediche del
dorso
18
820._ “frattura del collo del
femore”
236
Fratture dell'anca e
della pelvi
40
Postumi traumatismi sist.
osteomuscolare e tess.
connettivo
829._ “fratture di ossa non
specif.”
Fratture, distorsioni,
stiramenti e lussazioni
250 / 251 di avambraccio, mano
e piede, età > 17 aa
(con cc e senza cc)
15
Per l’utilizzo dei codici di frattura (805._ ecc.), da
utilizzare in caso di mancata concessione di carico,
occorre differenziare i casi sottoposti ad intervento
chirurgico dai restanti casi: nell’immediata fase postintervento, infatti, la mancata concessione del carico in
genere è riferita ad insufficiente incompetenza
meccanica della stabilizzazione del focolaio di frattura
associata o meno a trofismo osseo scadente mentre
nel caso di mancata stabilizzazione chirurgica (es.
fratture del bacino) la concessione del carico segue la
fisiologica riparazione del focolaio di frattura.
Nel primo caso, salvo rare eccezioni (es. fratture
bilaterali), il mancato carico non controindica la
possibilità di effettuare la verticalizzazione ed il training
per conservare lo schema del passo .
Nel secondo caso, invece, l’insufficiente
consolidamento limita o impedisce la maggior parte
delle procedure riabilitative pertanto l’utilizzo dei relativi
codici dovrà essere necessariamente associato ad un
setting di riabilitazione estensiva.
I codici 905.0, 905.1, 905.2, 905.6, 905.7 e 905.8 non
appaiono giustificati per il setting di ricovero.
Il codice 905.9 si intende relativo ai postumi di
amputazione traumatica.
Per la codifica dei ricoveri riabilitativi a
seguito di amputazione traumatica occorre
distinguere i casi in cui durante il
trattamento riabilitativo non viene effettuato
l'addestramento all'uso della protesi ed i
casi in cui durante il trattamento riabilitativo
viene effettuato l'addestramento all'uso
della protesi.
- SENZA addestramento all'uso della
protesi:
DP 905.9 "postumi di amputazione
traumatica "
DRG 249 Assistenza riabilitativa per
malattie del sistema muscolo-scheletrico e
del tessuto connettivo
- CON addestramento all'uso della protesi:
DP V43.7 "arto sostituito con altri mezzi "
DRG 256 Altre diagnosi del sistema
muscolo-scheletrico e del tessuto
connettivo.
--------------Il codice 905.9 può essere utilizzato anche
nei casi di amputazione non traumatica,
indicando in seconda posizione la patologia
di base.
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Allegato "Codifica riabilitazione neuro-motoria"
DGR X/1520 del 20.03.2014
MDC
08
Situazione clinica
Diagnosi I e II
Sostituzioni articolari
V43.6_ “articolazione sostituita
con altri mezzi ”
Artrite reumatoide
714.0 “artrite reumat. ”
Mal. diffuse del connettivo
710._ “mal. diffuse del tess.
connettivo ”
Spondilite anchilosante e altre
spondilop. infiamm.
720._ "Spondilite anchilosante
e altre spondilopatie infiamm."
Sindrome post-laminectomia
722.8_ “sindrome postlaminectomia ”
Stenosi del canale vertebrale
cervicale
Stenosi del canale vertebrale
lombare
723.0 “stenosi del canale
vertebrale cervicale ”
724.02 “stenosi del canale
vertebrale lomb. ”
Decadim. musc. ed atrofia da
inattività
728.2 “atrofia musc. da inatt.
non classif. altrove ”
Artrogriposi multipla congenita
754.89 “altro ”
DRG
256
Descrizione
Altre diagnosi del
sistema muscoloscheletrico e del
sistema connettivo
Malattie del tessuto
240 / 241 connettivo (con cc e
senza cc)
Soglia
(gg)
Note della DGR n. X/1520/2014
- Riabilitazione in sostituzione articolare in
artrosi articolare (es. coxartrosi): la DP è
individuata con il cod. V43.6_ (DRG 256 con
v. soglia 22 gg).
- Riabilitazione in sostituzione articolare in
frattura: la DP è individuata con il cod. di
frattura (es. cod. 820 "frattura del collo del
femore", DRG 236 v. soglia 40 gg).
22
15
243
Affezioni mediche del
dorso
18
243
Affezioni mediche del
dorso
18
248
Tendinite, miosite,
borsite
15
256
Altre diagnosi del
sistema muscoloscheletrico e del
sistema connettivo
22
Note ATS e Scale di valutazione
Per le patologie cronico-evolutive, la codifica del solo
evento indice non è in grado di rappresentare la
necessità di cure in regime di ricovero: occorre quindi
utilizzare le diagnosi secondarie per motivare la scelta - BIM (Barthel Index Modificato punteggio 0del setting assistenziale.
100): se punteggio ≤ 25/100, la DP può
essere selezionata tra i codici di plegia.
e/o
- FIM (Functional Independence Measure
punteggio 18-126): se punteggio ≤ 60/126, la
DP può essere selezionata tra i codici di
plegia.
Per le patologie cronico-evolutive, la codifica del solo
evento indice non è in grado di rappresentare la
necessità di cure in regime di ricovero: occorre quindi
utilizzare le diagnosi secondarie per motivare la scelta
del setting assistenziale.
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Allegato "Codifica riabilitazione neuro-motoria"
DGR X/1520 del 20.03.2014
MDC
Situazione clinica
Diagnosi I e II
DRG
Descrizione
Soglia
(gg)
Note della DGR n. X/1520/2014
20
In merito ai casi di presenza postchirurgica di artrodesi
o di altro stato post-chirurgico, si ricorda che la DGR n.
VII/20774 del 16.02.2005, al punto 4 recita
testualmente: "Di modificare le indicazioni di codifica
per la riabilitazione - contenute nella DGR VII/2418 del
1/12/00 - laddove prevedono di utilizzare i codici
V45.4 (presenza postchirurgica di artrodesi) e V45.89
(altro stato post-chirurgico, es. osteosintesi) e che
quindi questi stati postchirurgici devono essere
codificati con i codici indicati nella stessa delibera per i
postumi di traumatismi del sistema osteomuscolare e
tessuto connettivo." Con ciò si intende che nei casi in
cui, invece, non vi siano stati traumatismi ma gli stati
postchirurgici siano conseguenti ad interventi
programmati (es. per decompressione cervicale oppure
per trattamento di spondilolistesi, lordosi, cifosi,
discopatia degenerativa, stenosi canale vertebrale
ecc.), occorre indicare in diagnosi principale i codici
delle rispettive patologie trattate.
Presenza postchir. di artrodesi
vedi codifica "Postumi
traumatismi sist.
osteomuscolare e tess.
connettivo"
023
467
Altri fattori che
influenzano lo stato di
salute
Altro stato postchirurgico (es.
osteosintesi)
Note ATS e Scale di valutazione
Patologia midollare (consecutiva a traumi - ASIA scale) :
806._ “frattura colonna
Frattura colonna vertebrale con
vertebrale con lesione del
lesione mid. spinale
midollo spinale ”
01
Traumatismo del midollo spinale 952._ “traumatismo del midollo
senza segni di lesione
spinale senza segni di lesione
vertebrale:
vertebrale ”
Traumatismo cauda equina
952.4 “traumatismo della coda
equina ”
009
Malattie e traumatismi
del midollo spinale
180
Allo scopo di distinguere e meglio rappresentare le
diverse modalità di gestione dell’evento ricovero per
questi trattamenti riabilitativi, si ritiene opportuno
specificare che:
- in caso di accesso per riabilitazione post-acuzie
(entro 6 mesi dal trauma) occorre utilizzare i codici
sopra riportati come diagnosi principale;
- in caso di accesso più lontano nel tempo (dopo 6
mesi dal trauma) occorre assegnare in diagnosi
principale, per entrambe le situazioni ossia , il cod.
907.2 (“postumi di traumatismo del midollo spinale”)
seguito dai rispettivi codd. 806._ o 952._ , identificativi
della patologia che ha determinato il bisogno di
trattamento riabilitativo.
Trattamento riabilitativo dei pazienti con
patologia della cauda non traumatica:
indicare in prima posizione il codice 344.9
paralisi non specificata (DRG 035 Altre
malattie del sistema nervoso senza CC ,
soglia di 40 giorni).
Pagina 5
Allegato "Codifica riabilitazione neuro-motoria"
DGR X/1520 del 20.03.2014
MDC
Situazione clinica
Diagnosi I e II
DRG
Descrizione
Soglia
(gg)
Note della DGR n. X/1520/2014
Note ATS e Scale di valutazione
Patologia midollare ( non consecutiva a traumi - lesioni secondarie a tumori o a problemi vascolari, ecc. - ASIA scale) :
01
Paraplegia
344.1 “paraplegia ”
009
Malattie e traumatismi
del midollo spinale
180
01
Siringomielia
336.0 “siringomielia e
siringobulbia ”
012
Malattie degenerative
del sistema nervoso
60
01
Siringomielocele con idrocefalo
741.0_ “spina bifida con
idrocefalo ”
01
Locked in state ed altro
344.8 “altre sindromi paralitiche
specificate ”
Altre malattie del
034 / 035 sistema nervoso (con
cc e senza cc)
40
40
I pazienti (adulti od in età pediatrica) affetti da esiti di
lesioni del SNC (lesioni cerebrali o midollari di origine
vascolare o traumatica) che sono stati sottoposti ad
interventi di chirurgia funzionale nell’ambito di un
programma specifico di riabilitazione, finalizzato ad
emendare o contenere le problematiche funzionali,
devono essere classificati con il codice idoneo a
identificare in I diagnosi la patologia neurologica che
necessita di trattamento riabilitativo ed in diagnosi
secondaria il codice V45.89 ad indicare la presenza di
stato post-chirurgico.
Stato vegetativo (di origine traumatica - pazienti a minima responsività con GCS < 13) :
Lacerazione e contusione
cerebrale
01
851.-6 “lacerazione e
contusione cerebrale ”
852.-6 “emorragia
subaracnoidea, subdurale ed
extradurale consecutive a
Emorragia subaracnoidea,
traumatismo ”
subdurale ed extradurale, altre e Oppure
NAS emorragie intracraniche
853.-6 “altre e non specificate
emorragie intracraniche
consecutive a traumatismo ”
027
Stato stuporoso e
coma di origine
traumatica, coma > 1
ora
180
Indicare i codici relativi ai postumi trattati in diagnosi
secondaria.
854.-6 “traumatismi intracranici
Traumatismi intracranici di altra
di altra e non specificata
e non specificata natura
natura ”
Pagina 6
Allegato "Codifica riabilitazione neuro-motoria"
DGR X/1520 del 20.03.2014
MDC
Situazione clinica
Diagnosi I e II
DRG
Soglia
(gg)
Note della DGR n. X/1520/2014
Stato stuporoso e
coma di origine non
traumatica
180
I codici 780.01 di coma e 780.03 di stato vegetativo
persistente sono utilizzabili in I diagnosi quando
all’ingresso è presente un GCS < 13 e quando il
progetto riabilitativo ha preso in considerazione i
molteplici aspetti della sindrome post-comatosa, i quali
andranno indicati tra le diagnosi secondarie: tra le
stesse diagnosi secondarie, codificare prima eventuali
codici di alta complessità, poi diagnosi/segni e sintomi
interagenti.
Reazione acuta di
adattamento e
disfunzione
psicosociale
30
Il codice 293.1 è utilizzabile in I diagnosi quando il
progetto riabilitativo ha preso in considerazione solo il
singolo postumo cognitivo.
Descrizione
Note ATS e Scale di valutazione
Stato vegetativo (di origine non traumatica - pazienti a minima responsività con GCS < 13) :
780.03 “stato vegetativo
persistente”
01
023
293.1 “delirium subacuto ” in
I diagnosi;
come II diagnosi:
- 907.0 “postumi di traumat.
19
425
intracr. sz menzione di fratt. del
cranio” oppure
- 438._ "postumi delle mal.
cerebrovasc."
*GRL: Gruppo Regionale di Lavoro "Accreditamento, Appropriatezza e Controlli"
Ricovero di pazienti in stato
confusionale di tipo psicomotorio
post-coma/stato vegetativo
descritto dai livelli 4 e 5 della
scala di valutazione
internazionale LCF
Legenda MDC
01 Malattie e disturbi del sistema nervoso
08 Malattie e disturbi dell'apparato osteo-muscolare e connettivo
19 Malattie e disturbi mentali
23 Fattori influenzanti stato di salute e ricorso ai servizi sanitari
Pagina 7