Modulo iscrizione lab art decò

COMUNE DI FORLI’
Assessorato alle Politiche Giovanili
Servizio Cultura, Musei, Turismo e Politiche Giovanili
Unità Politiche Giovanili
FABBRICALAB - LABORATORI CREATIVO ART DECO'
MODULO DI ISCRIZIONE ANNO 2017
da presentare a:
COMUNE DI FORLI’ - Unità Politiche Giovanili
Piazzetta Corbizzi, 30 – 47121 Forlì
via e-mail a [email protected]
dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 13.00 – martedì e giovedì anche dalle 15.00 alle 17.00
ENTRO il terzo giorno antecedente la data prescelta
Il/La sottoscritto/a………………….………………………..…………………………………………………………
Nato/a a……………………………………………………………Prov (……….). il …........................................
Residente nel Comune di ………………………………………............…CAP………….. ………Prov (…… )
Tel………………………. Fax …..............................
E-mail……………………………………….................................
chiede
di essere ammesso a partecipare al laboratorio creativo (con possibilità di scegliere due moduli formativi su
ciascun laboratorio ) presso i musei San Domenico
A JOUR - Laboratorio didattico sul punto a giorno , ricamo semplice veloce e raffinato attraverso la
tecnica della sfilatura.
Dalle ore 10 alle ore 19. Ultimo Ingresso ore 17:00 - Date 12-19-26 febbraio – 5-12-19-26 Marzo – 2-9 -15 16- 13- 24 -30 Aprile 2017
PANNO LENCI una novità per creare – Laboratorio didattico con Panno Lenci per realizzare con
ago e filo un simpatico ricordo della mostra od un semplice oggetto creativo
Ogni richiedente potrà partecipare ad un massimo di due moduli formativi per ciascun laboratorio
previa iscrizione presso l'Unità Politiche Giovanili entro il terzo giorno antecedente la data
prescelta. Iscrizioni via e-mail a [email protected] – Tel. 0543-712831/712833
I laboratori sono a numero chiuso ( 3 partecipanti per giorno) ed in caso di esubero le domande
verranno selezionate sulla base dell'ordine di arrivo.
L’Unità Politiche Giovanili del Comune di Forlì informa che, nel pieno rispetto dei principi e delle
norme dettate dal D. lgs. n.196/2003, il trattamento dei dati personali dichiarati dal sottoscrittore
saranno, dalla stessa, utilizzati esclusivamente per l’istanza formulata, per le finalità strettamente
connesse e per tutte quelle iniziative volte alla valorizzazione della creatività giovanile. Il
sottoscrittore potrà in qualsiasi momento chiedere la modifica, l’integrazione e/o la cancellazione di
tali dati. Preso atto dell’informativa
acconsento al trattamento dei miei dati personali (inserire una x nella parte tratteggiata)
non acconsento al trattamento dei miei dati personali (inserire una x nella parte tratteggiata)
da parte dell’Unità Politiche Giovanili del Comune di Forlì, nei limiti delle finalità e modalità di cui
all’informativa stessa.
Data…………………….
Firma del richiedente______________________________
(per i minorenni)*Firma del genitore*_______________________________
*nota bene: per i minorenni il presente modulo DEVE essere accompagnato dall'autorizzazione
sottoscritta dal genitore o da chi esercita la potestà genitoriale
FABBRICALAB - LABORATORI CREATIVI ALLA FABBRICA DELLE
CANDELE AUTORIZZAZIONE DA COMPILARSI PER
L'ISCRIZIONE DI MINORENNI
(da allegare al modulo di domanda)
Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………… in qualità di:
genitore
esercente la potestà genitoriale
sul minore …………………..............................................................
−
autorizza lo/a stesso/a a partecipare al Laboratoro creativo “Fabbrica Lab” presso i Musei
San Domenico;
−
dichiara di aver preso visione del programma e delle date dei laboratori e di accettarlo
integralmente.
Documento di identità (che si allega in copia):
Tipo…………………………………………............
Numero……………………………………………
Residenza:
Città…………………………………………… Provincia…………………………..C.A.P…………………
Indirizzo……………………………………………………………………………………………….
Recapiti telefonici:
Cellulare………………………………………………………………….
Fisso.................................................................................................
Indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………….
Data…………………………
Firma…………………………………………………