Esiti psicologici dei traumi stradali e modelli di

Incidenti stradali in Toscana: i dati, le
azioni di prevenzione, le azioni di controllo
Firenze, 27 settembre 2012
Auditorium Cosimo Ridolfi – Banca CR Firenze
Esiti psicologici dei traumi stradali e modelli di
intervento
Centro di Riferimento Regionale sulle Criticità Relazionali
Laura Belloni, Dario Iozzelli
Centro di Riferimento Regionale sulle Criticità Relazionali (CRRCR)
Regione Toscana
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Adriano Peris
Terapia Intensiva d’Emergenza – DAI DEA
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Centro di Riferimento Regionale sulle Criticità Relazionali
Un breve introduzione al problema…
Emma, 22 anni, ha un eccellente carriera come modella fino al momento in cui un
grave incidente stradale le causa gravissime conseguenze, tra le quali cecità
permanente, amputazione di una gamba, trauma maxillo facciale. Trascorre
diverse settimane in Ospedale (dalla Terapia Intensiva alla dimissione) e diversi
mesi di convalescenza.
Inizialmente non permette a se stessa di avere consapevolezza della propria cecità;
non vuole discutere l’argomento. Pensa e parla invece dell’amputazione della
gamba. Lo staff medico che l’ha seguita e la segue è sconcertato dal fatto che non
accetti la sua cecità dal momento che, a causa di essa, richiede una costante
assistenza.
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Il senso di identità di Emma non si modifica per adattarsi alle terribili novità relative
alle gravi alterazioni fisiche. Chiede allo staff quando potrà programmare i suoi
appuntamenti di lavoro. Solo dopo alcune settimane riesce a parlare della sua
cecità ed è necessario ancora un lungo periodo di tempo perché giunga ad
affrontare il tema del suo viso sfigurato e della perdita della sua promettente
carriera. Alcuni mesi dopo l’incidente accetta di farsi visitare da uno psichiatra che
le diagnostica un PTSD e viene indicata una psicoterapia, che accetta
Maria, 26 anni, insegnante d’arte, sposata da 3 anni e al 7° mese di gravidanza, in
seguito ad un incidente stradale viene ricoverata in Terapia Intensiva. Il marito
muore durante l’incidente e lei, nonostante i disperati tentativi dei medici, perde il
bambino. Non subisce danni fisici rilevanti ma passa comunque sette giorni in ICU
sempre vigile e contattabile.
Non ha reazioni emotive e comportamentali visibili ed eclatanti alla comunicazione
dei due decessi, anche se sembra osservare la realtà che la circonda come fosse
una estranea. Durante un colloquio con lo psicologo, nel reparto post intensivo,
appare lucida ma come bloccata, anche se non lamenta nessuna problematica
psicologica apparente e consapevole.
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All’ambulatorio di follow up post Terapia Intensiva, a sei mesi dalla dimissione, nella
valutazione psicologica emergono significativi problemi di ansia, depressione
decremento della qualità della vita, stress post traumatico cronico. Viene inviata
allo psicologo referente che diagnostica dopo colloquio clinico e test un PTSD
cronico. Segue un ciclo di colloqui psicologici di supporto…
Giovanni, 20 anni, barman, finito il turno di lavoro in un locale, torna a casa in auto con il suo
collega e migliore amico, Gianni. Particolarmente stanco, lascia la guida all’amico che, per
un imprecisato errore di guida, urta ad alta velocità un auto, finendo fuori strada. L’ultimo
ricordo di Giovanni è una sorta di “colluttazione” con Stefano nell’abitacolo
dell’auto poi più nulla. Stefano muore poco dopo, nel tentativo di essere estratto dall’auto…
Giovanni è ricoverato in Terapia Intensiva per le conseguenze dell’incidente (TC e fratture).
Al follow up post Terapia Intensiva a 12 mesi, dallo psicologo dell’equipe, viene formulata
una diagnosi di PTSD.
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L’incidente stradale di Grazia accadde rapidamente. Stava lasciando il centro commerciale dove andava
regolarmente quando, durante una manovra, la sua auto era stata travolta da un’
un’altra che aveva
perso il controllo. Quando arrivarono i soccorsi lei era sotto shock.
shock. Non riusciva a pensare che alla
propria figlia e alla nipote, con l’l’idea che morendo non le avrebbe più
più viste. Ricoverata in PS per
accertamenti non riportò problemi fisici significativi e venne dimessa
dimessa quasi subito. Seguirono
settimane e poi mesi dove Giovanna ricercò insistentemente visite
visite mediche specialistiche per i
problemi conseguenti all’
…il dolore
all’incidente: medico di famiglia, ortopedico, neurologo, fisioterapista
fisioterapista…
fisico migliorava ma non spariva e questo le faceva ricordare insistentemente
insistentemente dell’
dell’incidente. Dopo sei
mesi non riusciva più
più a guidare l’l’auto, pensieri di morte la invadevano improvvisamente – nel sonno
come incubi, di giorno come flash improvvisi. Alla fine, tornando
tornando dal suo medico di famiglia conclusero
che era necessario fare qualcosa: cercare uno specialista (psicologo/psichiatra)
(psicologo/psichiatra) per affrontare quanto
le stava accadendo.
Marco, Maria e Anna sono tre operatori sanitari di servizi d’ambulanza territoriale.
Devono intervenire nel recupero del corpo di un giovane motociclista deceduto su
strada dopo scontro con auto. Il corpo, straziato dall’incidente, ancora sul terreno
deve essere ricomposto per essere portato via. Il compito, si rivela difficilissimo per
gli aspetti ambientali e per l’impatto emotivo sui tre. Devastante. Le immagini e le
sensazioni emotive dirompenti letteralmente li perseguitano per settimane.
Ne parlano tra loro e con i colleghi, ricercano ossessivamente informazioni
sull’incidente – come per avere un contatto emotivo meno angosciante con il
ragazzo deceduto – i risultati dei loro tentativi tuttavia sono un peggioramento
drammatico del loro stato emotivo…dopo alcune settimane ricercano aiuto dallo
psicologo del servizio…
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Giorgio e Daniele, due operatori della PM locale, dovevano comunicare la notizia del
decesso di un uomo di 30 anni alla di lui moglie. La coppia aveva un figlio di due
anni e la moglie aspettava il secondo. Seguirono la procedura di comunicazione
rigorosamente, con tatto ed empatia. Nei giorni successivi l’angoscia per la
situazione affrontata era difficilmente contenibile. Per loro fortuna, presso la loro
struttura, era attivo un gruppo di aiuto tra pari per affrontare problemi come
quello che stavano vivendo…con la supervisione dello psicologo portarono i loro
pensieri e sentimenti nel gruppo…
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Fino ad oggi è stata posta poca attenzione all’impatto psicologico di un incidente
stradale sulle vittime sopravvissute – soprattutto dopo un trauma maggiore – sui loro
familiari e su chi se ne deve occupare negli aspetti sanitari (medici/infermieri/oss
ospedalieri e territoriali) e non sanitari (PM, PS, altro).
Alle conseguenze fisiche si associano quasi sempre dolorose conseguenze
psicologiche. Ogni sinistro comporta risposte psicologiche, emotive e
comportamentali e le sue caratteristiche si collegano a relazioni complesse riguardo
al profilo psicologico dei soggetti coinvolti, alle loro modalità di risposta (coping) e
alle soluzioni messe in atto (singole, familiari, sociali).
Da non dimenticare che ogni incidente non avviene in un vuoto pneumatico sociale
ma coinvolge anche e soprattutto le relazioni (anche comunicative) con il personale
sanitario e non sanitario che interviene…
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Di fronte ad un incidente stradale grave si delineano almeno quattro primarie
differenti categorie di vittime: chi muore, i familiari di chi muore, chi contrae un
handicap ed i congiunti di chi contrae un handicap.
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Se sulla prima categoria si concentra - anche giustamente – il dolore dell’opinione
pubblica ed i principali dati statistici…la sofferenze psicologica dei restanti tre gruppi
rimane spesso ignorata e senza risposte…e cosa dire degli operatori, gruppi di lavoro
ed organizzazioni (sanitarie e non) che si occupano del fenomeno?
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Una ricerca effettuata negli USA (Blanchard & Hickling, 2004) stima che
almeno 1% della popolazione USA è coinvolto in incidenti stradali (IS) gravi
ogni anno;
Gli IS sono la principale fonte di trauma psichico per gli uomini (25%
lifetime) e la seconda fonte per le donne (14% lifetime);
Gli IS sono la principale causa di PTSD nella popolazione statunitense.
Su un campione di 360 soggetti coinvolti in IS gravi, a sei mesi dall’evento
il 39% dei soggetti aveva sviluppato un PTSD, il 29 un PTSD subclinico
(Blanchard & Hickling, 2004); ad un anno dall’evento il 44% del campione
totale poteva essere diagnosticato come PTSD!
Questa ricerca - importantissima - tuttavia non tiene conto delle
conseguenze neuropsicologiche degli IS (vedi TCE), del percorso
ospedaliero (ad es. ICU) e del costo emotivo dell’evento per i familiari...
I TCE possono costituire gli indici più alti di mortalità e di disabilità specie
tra la popolazione giovane adulta.
I TRAUMI STRADALI
Come nasce il progetto
Impatto psicologico e sociale dei traumatismi stradali
attività consulenziale ospedaliera dello staff CRRCR (in AOU Careggi) rivolta a
vittime di incidenti, loro familiari, operatori sanitari;
collaborazione del CRRCR con le Istituzioni variamente coinvolte in questo
drammatico e complesso evento (Regione Toscana, AOU Careggi, 118, Polizia
Municipale, Società della Salute, Associazioni di vittime della strada);
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analisi da parte dello staff CRRCR della letteratura e delle ricerche sulle
conseguenze dello stress post traumatico e sui possibili interventi precoci per la sua
riduzione, sia relativamente alle vittime e ai familiari, sia agli operatori coinvolti;
capacità progettuale del CRRCR di articolare tutti questi aspetti in un unico
complesso progetto di rete.
I TRAUMI STRADALI
I traumi stradali non riguardano solo ed esclusivamente aspetti
bio – medici sicuramente essenziali ma
sono eventi altamente traumatici anche sotto l’aspetto
psicosociale poiché impattano in modo drammatico sulla persona,
sulla sua famiglia, sulla comunità intera.
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Essi implicano l’esperienza di un senso di impotenza e
vulnerabilità a fronte di una minaccia che può riguardare l’integrità
e condizione fisica della persona, il contatto con la morte oppure
con elementi della realtà da cui dipende il fondamentale senso di
sicurezza psicologica e relazionale dell’individuo.
LE VITTIME
• impotenza
e paura conseguenti alla minaccia per la
propria e incolumità;
• interruzione brusca del senso di continuità dell’esistenza;
• conseguenze fisiche e ricaduta sull’autonomia;
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• cambiamenti spesso radicali nei rapporti sociali e nella
vita relazionale;
• peggioramento drammatico della qualità della vita negli
aspetti relazionali, lavorativi, economici.
I FAMILIARI
• reazioni psicologiche intense e difficile gestione: disorientamento
nella fase acuta e depressive in quella sub acuta del trauma oppure legate
al lutto in caso di decesso;
• gestione sanitaria del proprio congiunto al rientro a casa, nella ricerca di
ausili ed aiuti sanitari e assistenziali;
• gestione del carico economico, spesso molto gravoso.
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Il 90% delle famiglie di persone decedute e l'85% delle famiglie di persone
invalide dichiara un declino significativo e spesso permanente della qualità
della loro vita (studio FEVR, 1995).
Spesso c’è un contesto di isolamento sociale, in cui i familiari devono
orientarsi per individuare percorsi assistenziali e riabilitativi
frammentati o di difficile accesso e generalmente sono esclusi da
possibili percorsi di sostegno.
GLI OPERATORI
Nell’operatore sanitario (territoriale e ospedaliero) o non sanitario
(operatore della Polizia Municipale), l’esposizione all’evento trauma
stradale e alle sue drammatiche conseguenze:
sviluppa risposte emotive intense e dolorose, come l’impotenza,
l’angoscia, la paura, la tristezza, il forte turbamento;
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attiva meccanismi psicologici di identificazione o di distanziamento
difficili da riconoscere e poi gestire;
provoca reazioni psicofisiologiche intense di disagio.
Se tutto questo carico emotivo resta invisibile, inespresso e inascoltato,
tutti questi aspetti possono cristallizzarsi in problematiche psicologiche
croniche, con forti ricadute sul benessere personale e lavorativo, sulla
qualità dei servizi erogati e sulla qualità della vita degli operatori.
COME INTERVENIRE?
Interventi psicologici preventivi di supporto permettono:
il riconoscimento precoce dei fattori di rischio;
la prevenzione della cronicizzazione dello stress post trauma;
l’incremento delle strategie di coping e/o dei fattori di resilienza;
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la riattivazione di un funzionamento adattivo;
una prima elaborazione dell’esperienza in spazi e tempi dedicati.
Attraverso interventi psicologici di consulenza, supporto e formazione
è possibile implementare le competenze psicologiche, relazionali e
comunicative dei soggetti coinvolti, vittime, familiari e operatori.
QUALI INTERVENTI?
CONSULENZA E
SUPPORTO PSICOLOGICO
ACCOMPAGNAMENTO
LUNGO IL PERCORSO
DI CURA
VERIFICA FOLLOW UP
E FACILITAZIONE
ATTIVAZIONE SERVIZI
VITTIME E FAMILIARI
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FORMAZIONE
CONSULENZA
DEBRIEFING
OPERATORI
SVILUPPO DI
PROGETTI INTEGRATI
UN OBIETTIVO POSSIBILE?
Creare un percorso articolato e strutturato per la
tutela psicologica, sanitaria e socio assistenziale delle
vittime della strada e delle loro famiglie lungo tutto il
percorso post trauma (dal ricovero ospedaliero al rientro a casa).
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Sviluppare e monitorare il benessere psicologico e
lavorativo degli operatori coinvolti
ai vari livelli di intervento (il loro benessere favorisce e permette
il miglior livello di cura possibile per i pazienti).
Dalla Clinica alle Organizzazioni in un percorso
continuo di interscambio
LA RETE DI INTERVENTI
Terapia Intensiva
DAI DEA/AOUC
SdS
Firenze
CRRCR
Polizia Municipale
Firenze
118
ASF
Associazionismo
ONLUS
TR
ST AUM
RA
I
DA
LI
OSSERVATORIO
REGIONALE SICUREZZA
STRADALE
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REGIONE
TOSCANA
OSSERVATORIO
EMERGENZA
URGENZA
TRAUMA
INDIVIDUALE, FAMILIARE, SOCIALE
VITTIME E FAMIGLIE
ISTITUZIONI COINVOLTE
LA TERAPIA INTENSIVA D’EMERGENZA
DAI DEA CAREGGI
Supporto Psicologico e consulenza a pazienti e familiari
Supporto Psicologico e consulenza a pazienti e familiari alle dimissioni
(percorso AOUC)
Consulenza agli operatori per piani terapeutici integrati (comunicazione
notizie cliniche, criticità relazionali e/o emotive degli utenti, strategie
comunicative, altro)
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Ricerca e valutazione interventi
favorire i processi
di elaborazione emotiva
migliorare strategie di
adattamento individuali/familiari
ridurre il rischio di
cronicizzazione del disagio
118 e POLIZIA MUNICIPALE
118
• Consulenza psicologica individuale
• Consulenza psicologica/debriefing di gruppo
• Interventi formativi dedicati
POLIZIA MUNICIPALE
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•Consulenza psicologica individuale per
operatori
• Consulenza psicologica/debriefing di gruppo
per operatori
• Interventi formativi su temi psicologicorelazionali specifici
• Strutturazione di iniziative di collegamento con
i cittadini
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Risultati e
Modelli
Alcuni dati
Hanno usufruito del servizio 850 pazienti e loro familiari che sono
stati seguiti con interventi di consulenza e di supporto psicologico.
Sono stati effettuati oltre 200 incontri di supporto psicologico successivi
alle dimissioni ospedaliere rivolti a pazienti e loro familiari
Hanno usufruito degli interventi circa 1000 operatori (sanitari e non).
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Supporto
Debriefing
Sono stati effettuati 50
in totale hanno
incontri di supporto ad
partecipato circa 600
Formazione
operatori singoli
operatori.
in totale sono stati
coinvolti in eventi formativi
oltre 260 operatori.
Hanno partecipato ad incontri di sensibilizzazione e formazione circa 1000
studenti di Scuole Secondarie superiori dell’area metropolitana fiorentina
ATTIVITA’ SVOLTE
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Risultati intervento psicologico sui pazienti
Early intra-ICU psychological intervention promotes recovery from post
traumatic stress disorders, anxiety and depression symptoms in
critically ill patients.
(Critical Care, 2011)
Authors
Adriano Peris1, Dario Iozzelli2, Maria Luisa Migliaccio1, Giovanni Zagli1, Alberto
Bacchereti2, Marta Debolini2, Manuela Bonizzoli1, Elisetta Vannini1, Massimo Solaro1,
Valtere Giovannini3, Laura Belloni2.
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Affiliations
1Anaesthesia and Intensive Care Unit of Emergency Department, Careggi Teaching Hospital, Florence, Italy.
2Regional Referral Center on Critical Human Relations, Careggi Teaching Hospital, Florence, Italy.
3Medical Director of Careggi Teaching Hospital, Florence, Italy.
ABSTRACT
Introduction. Critically ill patients who need Intensive Care Unit (ICU) treatment may experience
psychological distress, with increasing development of psychological disorders and related morbidity.
Our aim was to study if intra-ICU clinical psychologist interventions may decrease the prevalence of
anxiety, depression and post traumatic stress disorder (PTSD) after 12 months from ICU discharge.
Methods. An observational study with a single crossover phase included critical patients admitted
before clinical psychologist intervention start (control group) and patients included in clinical
psychologists program (intervention group). Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) and Impact
of Event Scale-revised (IESr) questionnaires were used to assess the level of posttraumatic stress,
anxiety and depression symptoms.
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Results. Control and intervention groups resulted similar in demographic and clinical characteristics.
Patients of the intervention group showed a lower rate of anxiety (8.9% vs 17.4%) and depression
(6.5% vs 12.8%) on the HADS scale than the control group, even if not statistically significant. The
prevalence of PTSD resulted significantly lower in patients receiving early clinical psychologist support
than control group patients (21.1% vs 57%; P<0.0001). Percentage of patients needing psychiatric
medications at 12 months was significantly higher in control group (41.7% vs 8.1%; P<0.0001).
Conclusions. Our results suggest that that an early intra-ICU clinical psychologist program may help
critically ill trauma patients recover from this stressful experience.
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Differenze nell'espressione della sintomatologia ansiosa e depressiva (misurata con HADS) e da stress post
traumatico (misurata con IES R) di rilevanza clinica tra i pazienti della Terapia Intensiva d'Emergenza AOUC che non
hanno usufruito del Servizio di supporto psicologico (ricoverati precedentemente all'avvio della fase sperimentale
del Progetto) e i pazienti della Terapia Intensiva d'Emergenza AOUC che ne hanno usufruito (ricoverati
successivamente all'avvio della fase sperimentale del Progetto).
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Differenze nella qualità della vita percepita (misurata con EQ5-D) di rilevanza clinica tra i pazienti della Terapia
Intensiva d'Emergenza AOUC che non hanno usufruito del Servizio di supporto psicologico (ricoverati
precedentemente all'avvio della fase sperimentale del Progetto) e i pazienti della Terapia Intensiva d'Emergenza
AOUC che ne hanno usufruito (ricoverati successivamente all'avvio della fase sperimentale del Progetto).
Modello di intervento di sistema
Il modello di intervento integrato/multidisciplinare proposto (Teoria dei
Sistemi, Von Bertalanffy, Teorie della Complessità, Thom, Petitot, Varela) evidenzia
come ogni modificazione all’interno di un sistema debba tener conto
di tutti gli elementi che lo compongono nonché delle relazioni che
intercorrono tra di essi.
Le organizzazioni sono sistemi complessi nei quali ogni soggetto è in
costante interrelazione e
comunicazione con gli altri soggetti.
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Ogni intervento effettuato o meno su un elemento del sistema
influenza gli altri elementi e quindi il sistema
nel suo complesso.
METODO INTEGRATO
Un metodo/approccio integrato risulta utile non solo nella
comprensione e gestione di situazioni che presentano disagio
psicologico ma soprattutto è fondamentale quale strategia
mirata a ridurre lo stress psicologico nel suo complesso.
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La condivisione tra operatori delle problematicità
incontrate e il confronto sulle modalità di intervento
possono portare all’individuazione di linee guida e
buone pratiche volte al miglioramento della qualità
della vita dei pazienti, dei loro familiari,
nonché degli operatori stessi
Obiettivi
• identificare precocemente le situazioni più a rischio di crisi emotivo-cognitivo
o di criticità relazionale
• essere consapevoli degli aspetti relazionali, comunicativi e di contesto
potenzialmente critici e modificarli dove possibile
• aiutare le persone a far fronte alle loro condizioni (strategie di coping)
• sviluppare un contatto relazionale di accoglienza e ascolto
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• favorire la comunicazione e la relazione con tutto il sistema paziente –
famiglia
• essere consapevoli del proprio ruolo e funzione all’interno dell’intero
percorso di cura e assistenza.
Lo psicologo all’interno di un progetto di rete
Funzione psicologica:
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Supporto alla complessità del sistema
Supporto individuale ai pazienti e ai familiari
Supporto agli operatori
Sviluppo di progetti in dimissione e continuità della
presa in carico con intervento di rete
Elaborazione delle criticità
Superamento delle frammentazioni
Sviluppo di indicatori del benessere di
pazienti/familiari/operatori e delle organizzazioni
coinvolte
Stesura di protocolli integrati interprofessionali
Ricerca e verifica dei risultati/buone pratiche
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