Premio sanitario-ospedaliero - ULSS n. 3

BENFATTO! 2012
1. TITOLO DELLA BUONA PRATICA:
GRUPPO SENOLOGICO MULTIDISCIPLINARE: UNITI PER LE DONNE
2. AMBITO DI APPLICAZIONE DELLA BUONA PRATICA:
1.
sanitario-ospedaliero in generale (gruppi interni all’equipe ospedaliera e/o in
collaborazione tra diverse equipe, con la presenza di figure professionali diverse tra
loro)
3. PARTECIPANTI AL GRUPPO CHE HA REALIZZATO (o realizzerà a
brevissimo termine) LA BUONA PRATICA:
1
Nome
VITTORIO
Cognome
GOBBI
2
ENRICO
DI MARZIO
3
LUIGI
BATTISTELLA
4
ISACCO
FALCO
5
GENESIO
LEO
6
GIULIANA
GASPARINETTI
7
ROBERTO
DEGANELLO
8
MADDALENA MARCHESI
9
SAMANTHA
10 MICHELA
…
SERPENTINI
GUIDOLIN
Qualifica
DIR. MED. I
LIV.
DIR. MED. I
LIV.
DIR. MED. I
LIV.
DIR. MED. I
LIV.
DIR. MED. I
LIV.
DIR. MED. I
LIV.
DIR. MED. I
LIV.
DIR. MED. I
LIV.
DIR. MED. I
LIV.
INFERM. PROF.
Strutt/Serv/Uff
CHIRURGIA
CHIRURGIA
CHIRURGIA
ONCOLOGIA
ANAT. PATOLOG.
RADIOLOGIA
RADIOLOGIA
ONCOLOGIA
NUCLEO CURE
PALLIATIVE
CHIRURGIA
1
4. DESCRIZIONE DELLA BUONA PRATICA POSTA IN ESSERE:
Il carcinoma della mammella è il tumore più frequente nel sesso femminile ed è ancora la
principale causa di morte per tumore nelle donne occidentali, e la prima causa di morte fra i 40 ed i 50
anni. Negli ultimi decenni si è assistito ad un cambiamento radicale all’approccio di questa patologia.
Dagli interventi altamente demolitivi eseguiti fino agli anni ‘70 del secolo scorso, all’approccio
conservativo sul tumore e sui linfonodi ascellari (linfonodo sentinella), la donna affetta da carcinoma
mammario si è giovata di un beneficio estetico e funzionale. Inoltre la anticipazione diagnostica,
consentita dal ricorso a controlli preventivi in forma organizzata (screening) e in parte anche spontanea,
e lo sviluppo di sempre più efficaci trattamenti medici, in particolare in fase adiuvante, hanno portato
ad un drastico miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita, che si traduce in una effettiva
riduzione della mortalità nella popolazione femminile, a fronte di un lieve, ma costante, aumento
della incidenza.
Grazie alle esperienze britanniche dei primi anni ’90 si è giunti a definire i modelli organizzativi,
condivisi in ambito europeo, che evidenziano come questi risultati siano stati possibili attraverso una
costante integrazione tra le varie discipline.
E’ dimostrato infatti che curare le pazienti con carcinoma mammario in centri dedicati multidisciplinari
ha un impatto sulla sopravvivenza (> 8% a 10 anni) e sulla qualità del trattamento in quanto, ad
esempio, la percentuale di interventi conservativi è nettamente superiore quando i chirurghi hanno una
competenza specifica e la decisione sul tipo di intervento è il frutto di un consenso informato (94% vs.
76%). Altrettanto dicasi per la ricostruzione postmastectomia.
Nella NOSTRA ULSS sono sempre state notevoli le problematiche legate ai tempi d’attesa per
gli esami strumentali e gli atti operatori, anche per una mancata coordinazione dei vari soggetti operanti
in questo ambito.
Per noi del Gruppo Senologico, la Persona che seguiamo deve
essere al centro della sua malattia oncologica e “sentire di avere
potere” o “sentire di esser in grado di fare”, la prima cura
Infatti, la malattia oncologica è un percorso
da fare insieme…….verso la guarigione.
2
E’ per questi motivi che dal Maggio 2009 il Gruppo Senologico Multidisciplinare
si riunisce regolarmente e discute le problematiche inerenti la diagnosi e la terapia dei
casi clinici giunti all’osservazione dei vari specialisti nel corso della settimana. Nell’Unità
confluiscono il livello diagnostico (clinico, radiologico, cito-istologico), il livello di
valutazione interdisciplinare, il livello terapeutico (medico nucleare, chirurgo, oncologo,
radioterapista, plastico), le figure di supporto complementari.
Inoltre tutti i membri riconoscono come la comunicazione sia il momento
cruciale e forse più complesso di ogni procedura senologica e pertanto vi dedicano
tempo e dedizione.
Membri: Il personale che fa parte del gruppo multidisciplinare ha una formazione specialistica
nel trattamento del tumore della mammella oltre alla formazione generale nella propria
specializzazione e si aggiorna secondo i principi dell’educazione medica continua.
Accreditamento e protocolli: l’Unità ha protocolli scritti per la diagnosi e il trattamento del
tumore in tutti gli stadi, basati sulle linee guida nazionali ed internazionali, scritti e vidimati da
tutti i membri
E’ stata creta una cartella condivisa: tutte le Pazienti (sintomatiche, provenienti da screening
istituzionale o spontaneo) sono inserite in una cartella condivisa dove ciascun specialista puo’
accedere per completare, per la parte che gli compete, i campi di diagnosi e terapia;.; vi è inoltre
la decisione terapeutica condivisa ed il report conclusivo di sintesi.
Ogni Mercoledì si tiene un Meeting senologico (Multidisciplinary case menagement
meetings): nell’ambito del quale vengano discussi tutti i casi, sia dal punto di vista del
completamento diagnostico, delle decisioni terapeutiche, della valutazione dei risultati. E’
prevista la partecipazione di tutto il “core team” con possibilità di ampliamento ai vari altri
specialisti in situazioni particolari.
Il “core team” è costituito da:
•
•
•
•
•
Chirurgo
Radiologo
Patologo
Oncologo
Personale infermieristico dedicato: (donne, esperte nella comunicazione, nei consigli pratici e
nel supporto psicologico di Pazienti estremamente fragili come le donne affette da carcinoma
mammario)
Con l’istituzione di adeguate convenzioni al gruppo sono associate altre figure quali:
Chirurgo plastico
Radioterapista
Medico nucleare
In casi particolari sono presenti:
Fisioterapista (mobilizzazione precoce postop., prevenzione e trattamento del linfedema)
3
Psicologo
Responsabile dello screening
Infettivologo
Genetista
Palliativista/terapeuta del dolore
Responsabile dell’hospice
MMG della Paziente
Assistente sociale
Rappresentante delle associazioni di volontariato
Tecnico radiologo
Data manager
Dimensioni circa 150-200 nuovi casi di tumore diagnosticati/anno.
Ambulatori: è attivo, negli spazi dell’ambulatorio chirurgico, un unico ambulatorio dedicato
alla senologia (martedì ore 14.30-17.00); si eseguono visite per Pazienti sintomatiche, per
patologia benigna, prime visite per patologia neoplastica, visite nell’ambito del terzo livello dello
screening, comunicazioni di malattia, apertura di cartelle cliniche, medicazioni, drenaggio di
linfocele controllo e gonfiaggio degli espansori.
Ambulatorio integrato: al Mercoledì e Giovedi viene gestito un ambulatorio integrato, dove le
figure del chirurgo senologo, del radiologo senologo e dell’oncologo senologo possano
proporsi congiuntamente alla Paziente nel momento della comunicazione della diagnosi, della
proposta terapeutica già discussa nel meeting interdisciplinare, nella valutazione dei risultati, nel
follow-up oncologico (protocolli formalizzati).
Infermiera Dedicata alle pazienti che è responsabile in prima persona di tutto l’iter diagnostico
e terapeutico della paziente offrendo punto di riferimento costante a tutte le donne.
Consulenza con Chirurgo plastico: fondamentale per poter garantire alla Paziente la migliore
offerta chirurgica: con le tecniche oncoplastiche più complesse, la sostituzione degli espansori, il
rimodellamento della mammella controlaterale contemporaneamente al trattamento primario,
la ricostruzione del complesso areola capezzolo, il lipofilling e le staminali adipose.
Consulenza con Medico Nucleare: consulenza che consente di eseguire linfoscintigrafie per
il linfonodo sentinella e scintigrafie ossee per la stadiazione e lo studio di eventuali
localizzazioni secondarie, negli ambienti preposti al secondo piano, ora indisponibili.
Consulenza con Radioterapista: per garantire un percorso privilegiato delle Pazienti che , con
la standardizzazione delle tecniche conservative, necessitano in numero sempre maggiore del
trattamento complementrare.
Centri di riferimento: sempre presenti: un percorso di interscambio con altre unità
senologiche, consulenza con centri oncologici (IOV, IEO,CRO) così da supportare od
indirizzare, in casi particolarmente complessi, le scelte del gruppo multidisciplinare, risolvere
controversie in situazioni non condivise.
Reports: dopo ogni visita è previsto un report per la Paziente ed il suo Medico, dovrà
riassumere le situazioni e gli accertamenti che hanno portato alla diagnosi, le decisioni del team
multidisciplinare, i programmi ed i risultati terapeutici, gli appuntamenti futuri
4
Informazioni per le Pazienti: il percorso, le informazioni tecniche, la descrizione delle
procedure, sono definiti in un modo semplice e chiaro, attraverso opuscoli esplicativi nei quali
le pazienti trovarno le risposta ai quesiti più comuni, si orientano nel periodo pre chirurgico e
durante la degenza; gli orari degli ambulatori, i numeri di telefono, i consigli per l’esenzione e la
richiesta di invalidità o delle protesi esterne.
Consenso informato: viene fornita una spiegazione accurata delle procedure, le indicazioni
terapeutiche, le possibili alternative, i possibili inconvenienti e le complicanze. Riguarda
l’intervento chirurgico, il trattamento del linfonodo sentinella e/o lo svuotamento ascellare, le
indicazioni e le metodiche ricostruttive.. Il consenso informato viene utilizzato non solo come
atto tecnico e legale, ma anche come reale strumento informativo, con attenzione alle esigenze
emotive e psicologiche della paziente e dei suoi famigliari. Tale obiettivo
richiede una maggiore dedizione di tempo medico e infermieristico ed un adeguato
supporto psicologico.
Aggiornamento: Nel corso del meeting vengono individuati momenti di crescita culturale
dove ciascuno mette a disposizione le novità di comune interesse e riferisce sui contenuti degli
eventi a cui ha presenziato
Consuntivo: alla fine di ogni anno viene presentato un bilancio dell’attività del centro, stilato
dal responsabile e condiviso dal team,.
Percorsi clinici e dimissione precoce: come dimostrato dopo l’introduzione dei percorsi
clinici, è stato possibile verificare che gli interventi per patologia mammaria di entità minore
sono ottimamente gestibili in regime di Day surgery.(biopsie,tumorectomie, ampie exeresi).
Tempi d’attesa: uno degli obiettivi primari del centro è stato quello quello di ridurre al
minimo i tempi d’attesa, sia per la fase diagnostica che per la fase terapeutica. Viene attivato un
overbooking in caso di situazioni di urgenza clinica o psicologica. Il tempo di attesa dalla
diagnosi alla cura è in media di 20-30 gg.
Didattica: il gruppo ha tenuto nell’anno 2012 un corso di formazione in ambito senologico per
personale infermieristico e OSS con sessioni teoriche e pratiche.
Associazioni: il gruppo dà la propria disponibilità a promuovere l’educazione sanitaria in
senologia collaborando con le associazioni locali che organizzano dibattiti e conferenze.
Forniture: Si garantiscono informazioni per fornitura protesi, informazioni riguardo alla
biancheria appropriata per la singola situazione, parrucche e quant’altro possa essere necessario,
incluso materiale informativo La realizzazione di questa attività potrà avvalersi di sinergie con le
associazioni di volontariato
Verifica: periodica revisione dell’attività che viene confrontata con gli indicatori proposti in
ambito regionale e nazionale
5
L’UNITA’ SENOLOGICA: PERCORSO PAZIENTE
La Paziente può giungere all’attenzione dell’Unità Senologica attraverso quattro possibili modalità:
- Con impegnativa del medico curante (MMG) per:
•
•
Screening spontaneo
Sintomatologia
- Attraverso lo screening istituzionale
- Attraverso la richiesta di una Consulenza Interna (anche dal Pronto Soccorso)
- Attraverso una Visita specialistica effettuata in LP
Il Medico di Medicina Generale, a sua discrezione, può prescrivere alla donna:
• Esame clinico e strumentale della mammella:
tramite CUP la paziente prenoterà la prestazione; sarà poi il Radiologo a stabilire se effettuare
un’ecografia o una mammografia o entrambe a seconda dei casi.
• Visita Senologica:
in questo caso la paziente prenoterà tramite CUP una visita senologica presso l’ambulatorio
Chirurgico-Senologico (che sarà effettuata al Martedì negli orari dalle 14 alle 16.30 presso
l’ambulatorio della Chirurgia al 1 piano o, se con caratteri d’urgenza assoluta, sempre presso lo
stesso ambulatorio dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle 16 o presso il Reparto di Chirurgia al 7
piano dopo le ore 16 o al Sabato e Domenica)
All’esame radiologico potrà accedere altresì la paziente vista dal Chirurgo Senologo (che avrà nel
frattempo compilato la Cartella Senologica che seguirà la paziente durante tutto l’iter), il quale ritenga
necessario un approfondimento diagnostico strumentale. In questo caso, il Chirurgo si farà carico di
preparare l’impegnativa per la paziente che potrà prenotare il giorno stesso la prestazione presso la
Radiologia.
Se, in seguito all’esame radiologico espletato, il Radiologo (che avrà compilato la Cartella Senologica)
riterrà necessaria l’effettuazione di un esame bioptico (Agoaspirato per citologia, Agobiopsia per esame
istologico o Vacuum assited biopsy), la paziente verrà invitata a tornare il Martedì seguente (o nel
giorno stabilito per le biopsie vacuum assisted) per effettuare l’esame stesso, con impegnativa rilasciata
dal radiologo stesso (anche la prenotazione è a carico della radiologia).
Una volta effettuata l’esame bioptico, alla paziente verrà dato un appuntamento per il Mercoledì
successivo (dalle ore 16.00 in poi) presso l’Ambulatorio dell’Unità Senologica individuato al 4° piano,
per la comunicazione della diagnosi (sia nel caso di positività che di negatività).
Il referto dell’esame citologico o istologico sarà preparato a cura dell’Anatomo- Patologo entro 5 giorni
lavorativi.
Il Mercoledì pomeriggio dalle 14 alle 16.00 si riunisce il Gruppo Multidisciplinare che discute tutti i casi
pervenuti all’attenzione nella settimana precedente. Durante tale incontro ogni specialista porta la
documentazione dei pazienti che lo riguardano corredato della Cartella Senologica compilata.
• Chirurgo: anamnesi + esame obiettivo + indicazioni diagnostiche e /o terapeutiche (cartella
senologica)
6
•
•
•
Radiologo: ecografia/mammografia/RMN + cartella senologica
Anatomo-Patologo: referto istologico/citologico
Oncologo: anamnesi e status del paziente in trattamento terapeutico + ev. cartella senologica
Dalla discussione dei casi tra tutti i componenti dell’Unità Senologica emergeranno le condotte
terapeutiche da comunicare alle interessate in coda alla riunione.
Durante l’incontro verranno altresì individuati gli specialisti che comunicheranno la diagnosi alla
paziente.
La comunicazione avverrà nella stanza individuata al 4° piano, dalle 16.00 in poi (su appuntamento
fornito dagli stessi), alla presenza degli specialisti individuati dal Gruppo.
Alla paziente verrà comunicato l’iter terapeutico stabilito: se la paziente è candidata all’intervento
chirurgico, la stessa sarà accompagnata dal chirurgo in una stanza contigua per la visita e la spiegazione
delle procedure atte all’intervento chirurgico e le modalità dell’intervento chirurgico stesso.
Eventualmente verrà compilata la cartella di prericovero e fornito il modulo del consenso all’intervento
chirurgico.
Se la paziente seguirà un percorso terapeutico di tipo medico (radio/chemioterapia), l’oncologo
presente spiegherà il suo iter ed eventualmente fornirà alla paziente la data in cui presentarsi presso la
struttura di Oncologia per iniziare il trattamento.
Gli specialisti disporranno il piano dei successivi accessi della paziente nella struttura di riferimento.
La paziente che dovrà essere sottoposta a trattamento chirurgico verrà presa in carico presso
l’ambulatorio Day Surgery (4° piano) ove verranno disposti e prenotati tutti gli accertamenti necessari,
in regime di pre-ricovero.
Quando la paziente avrà espletato tutti gli accertamenti, sarà convocata per il ricovero presso il Reparto
di Chirurgia al 4° piano o al 7° piano, in relazione al tipo di intervento.
Se sarà necessaria l’effettuazione della Linfoscintigrafia per la marcatura del linfonodo sentinella, la
paziente sarà inviata presso l’Ospedale di Castelfranco il giorno prima della data stabilita per
l’intervento chirurgico e al termine dell’esame verrà ricoverata presso la Chirurgia, ove, dopo ulteriore
colloquio col chirurgo-senologo, firmerà il consenso all’intervento chirurgico.
Il ricovero verrà poi modulato seguendo il protocollo per interventi di chirurgia mammaria in essere al
Reparto di Chirurgia.
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ATTIVITA’ SENOLOGICA
Lunedì
Martedì
ore 8.00-9.00
in Radiologia:
2 – 3 ecoreperi
in Pz che faranno
nel pomeriggio
linfoscintigrafia
per linfonodo
sentinella (LS)
ore 7.15 Le Pz
vengono accolte a
digiuno al IV° piano
, calze per profilassi
TVP
ore 8.00-9.00 in
radiologia
posizionamento
reperi (eco o ago)
nelle Pz da
sottoporre a biopsia
ore 8.00-14.00
Sala operatoria
IV° piano
Pomeriggio:
quadrantectomia ±
(sec.
LS:
appuntamento) le gestione in One day
Pz con mezzi
surgery/week
propri vanno in
surgery. (*/**)
Med. Nucleare
Osp. di
Castelfranco per
la linfoscintigrafia
Ore 18.00:
Profilassi
antitromboemboli
ca (Fragmin 2500
vs 5000) per le
Pz candidate a
intervento in
anestesia
generale.
Prescrizione a
carico del
Chirurgo che ha
stilato il
programma
operatorio.
Autosomministra
zione da parte
della Pz.
mastectomia
totale/radicale con o
senza espansori;
gestione in week
surgery (**)
Mercoledì
Giovedì
Ore 8.00-14.00:
Verifica e
preparazione dei casi
del Meeting senologico
Visite pazienti
Colloqui con pazienti
Preparazione liste
operatorie
Comunicazione
esiti istologicie e
terapie
complementari da
parte
dell’Oncologo e
del Chirurgo
Senologo
Or
Int
sen
(al
att
chi
gen
Dimissioni Week
surgery
En
Dim
sur
dim
pos
tra
VII
rico
8
V
Biopsie su repere
gestione in day
surgery (***)
Ore 14.00:-16.00
meeting gruppo
multidisciplinare
senologico
Ore 16.00-18.00
Prime Visite
Dim
sur
Mastectomia
radicale con
espansore
Qualunque
intervento in
Pazienti in TAO
Ricovero ordinario
al VII° piano
Ore 14.00-17:
Ambulatorio
senologico
(*)Le Pz vengono dimesse in I^ giornata P.Op. (**)le Pz. Vengono dimesse
entro ore 17.00 del venerdì (***) le Pz vengono dimesse nel pomeriggio
5. DESCRIZIONE DEI BENEFICI OTTENUTI IN TERMINI ORGANIZZATIVI E/O
QUALITATIVI:
BENEFICI
Il Gruppo interdisciplinare opera in termini di struttura funzionale “trasversale”
(collaborando con le unità operative interessate e con le strutture territoriali), partendo
dalla prevenzione della patologia mammaria e successivamente con l’approccio alla
paziente studiandola dal punto di vista genetico, accompagnandola poi attraverso la
diagnosi clinica e strumentale fino al trattamento della patologia primaria e garantendo
attraverso lo stretto follow- up la gestione anche della malattia avanzata con l’ausilio
delle cure palliative.
Viene pertanto offerta la gestione completa (dallo screening o dal sintomo lungo
un percorso diagnostico, terapeutico, ricostruttivo, al follow up senologico ed
oncologico) al fine di garantire il più alto standard di trattamento in base alle linee guida
nazionali ed internazionali., ponendo poi particolare attenzione al diretto coinvolgimento
delle pazienti in tutte le fasi dell’ iter diagnostico e terapeutico.
Le pazienti hanno la possibilità di trovarsi costantemente in rapporto diretto con
tutti gli operatori e di vivere tutti gli steps della propria malattia. Viene così creata una
terapia “tagliata su misura” per ogni paziente, basata non solo sui dati obiettivi di
malattia ma anche sulle caratteristiche fisiche e psichiche di ogni donna
9
Tutto ciò ci ha portato ad una costante crescita del numero dei casi discussi e
sottoposti a terapia chirurgica e medica con un aumento costante della sopravvivenza
individuale e notevole riduzione dei tempi di attesa.
Grazie a questa BUONA PRATICA infatti oggi possiamo garantire alle nostre
pazienti, non più il MASSIMO TRATTAMENTO TOLLERATO ma IL MINOR
TRATTAMENTO EFFICACE sia dal punto di vista scientifico che umano,
garantendo alle nostre donne un veloce ritorno alla vita di tutti i giorni. Le donne
così seguite traggono un notevole beneficio sulla vita sociale, di relazione, e
sulla propria immagine corporea e di salute.
TERAPIE “SU MISURA”
Rischio
di recidiva
Beneficio
dal trattamento
Terapia
Ottimale
Effetti tossici
Preferenze
della paziente
10
EFFETTI DELLO SCREENING E DELLA
TERAPIA ADIUVANTE
SULLA MORTALITÁ PER TUMORE
11
PERCORSO DELLE PAZIENTI CON RISCONTRO DI CA MAMMARIO
Screenin
g
Screenin
g
sintoma
tiche
mmg
Unità senologica
Ambulat
orio
radiologi
a
Anatomia
patologica
Chirurgo
Oncologo
Radiologo
Anatomo
patologo
Gruppo multidisciplinare
Ulteriori
approfondiment
i diagnostici
Ambulato
rio
Terapia
Terapia chirurgica
Medico
nucleare
Chirurgo
plastico
Terapia adiuvante
Chemioterapia
ormonoterapia
radioterapia
FOLLO
W UP
Assistente
sociale
Fisioterapist
a
MMG
12
Screening
spontaneo
CUP
Visita senologica
CHIRURGO
Screening
istituzionale
MMG
CUP
Esame clinico e strumentale della
mammella
RADIOLOGO
Martedì seguente
Agoaspirato/agobiopsia
RADIOLOGO
GOM
Referto istologico/
citologico
ANATOMO PATOLOGO
Gruppo oncologico multidisciplinare
•Radiologo
•Anatomo Patologo
•Chirurgo
•Oncologo
(entro 5 gg)
Unit à senologica
sintomatologia
L.P.
Tutti i mercoledì 14.00-16.00
Comunicazione diagnosi
(tutti i mercoledì 16.00-18.00)
Visita chirurgica
Colloquio con oncologo
Percorso chirurgico
Percorso medico
Follow up
13
Screening
spontaneo
Consulenza
interna
VISITA
SENOLOGICA
chirurgo
Screening
istituzionale
MMG
CUP
ES. CLINICO E
STRUMENT.
MAMMELLA
radiologo
Sintomatologi
marted
ì
seguen
si
entro 5
giorni
AGOASPIRATO/
AGOBIOPSIA
radiologo
no
EVENTUALE
RICONTROLLO O
FINE
mercoledì
14.0016.00
GOM
radiologo
anatomo patologo
chirurgo
oncologo
mercoledì
16.0018.00
REFERTO
ISTOLOGICO/
CITOLOGICO
COMUNICAZIONE
DIAGNOSI
percors
o
chirurgi
VISITA
CHIRURGICA E
COLLOQUIO
Necessario
esame
bioptico?
Libera
Professione
Necessario
intervento
medico o
si
percor
so
medic
si
COLLOQUIO CON
ONCOLOGO
no
DAY SURGERY
(pre-ricovero)
EVENTUALE
RICONTROLLO O FINE
S.S. DIP. ONCOLOGIA
AMBULATORIALE E
DELLO SCREENING
(radio/chemiotp,..)
si
Necessaria
linfo
il giorno prima
dell’intervento
no
LINFOSCINTIGRAFI
A
REPARTO DI
CHIRURGIA O
DAY SURGERY
(intervento
chirurgico)
14
FOLLOW UP
Grazie al Gruppo Senologico Multidisciplinare, si
passa pertanto da questa immagine di donna
15
A questa immagine di donna
16
6. IMMAGINI, SCHEMI, LOGO, ecc.
ALLEGATI
1) Modulo Interventi
Gentile Sig.……………………………..……………………………………..
questo foglio illustrativo è stato realizzato per darLe una serie di informazioni utili
per affrontare con maggior serenità l’intervento propostoLe. Pensiamo infatti che un
paziente ben informato, un colloquio approfondito ed esauriente con i medici che la
seguiranno, siano parte fondamentale del trattamento.
Nel caso le informazioni contenute in questo foglio Le suscitino altre domande, non
esiti a sottoporle al Medico di riferimento.
Introduzione
Il tumore della mammella è una neoplasia molto frequente che
colpisce attualmente, in Italia, una donna su 8; nel nostro paese si
contano circa 38.000 nuovi casi all’anno.
La diagnosi avviene di solito con l'autopalpazione, durante la
mammografia di un controllo periodico o durante quella di screening.
Gli strumenti sempre piu’ raffinati ed il diffondersi dello screening
mammografico ha portato a diagnosi sempre più precoci con
interventi sempre piu’ conservativi e con miglioramento della
prognosi. Nuovi farmaci e nuovi protocolli diagnostico-terapeutici
offrono poi un più alto tasso di guarigione.
Nell'ultima decade molta attenzione è stata dedicata al
miglioramento della qualità della vita dei pazienti affetti da tumore
mammario, tanto da portare la sopravvivenza media a circa il 93% a
10 anni. Oggigiorno il tumore al seno viene trattato con un approccio
multidisciplinare e il ruolo del chirurgo senologo è divenuto sempre più importante sia nel momento
dell'intervento che nei controlli successivi. La chirurgia rimane nella maggior parte dei casi il
trattamento primario. In circa il 70% dei casi il tumore viene rimosso, con un adeguato tessuto
sano circostante, insieme ai linfonodi con conservazione della restante mammella .
La Resezione Mammaria limitata (biopsia e tumorectomia)
Consiste nell’asportazione di una porzione della ghiandola mammaria, limitatamente
all’area sospetta, al fine di poter effettuare un esame istologico definitivo (nei casi in cui agoaspirato o ago biopsia non siano stati sufficienti per porre una diagnosi definitiva); ne residua una
17
piccola cicatrice cutanea. Se l’area sospetta non è palpabile, è necessario un centraggio
preoperatorio (con mammografia o ecografia) che consenta, con un marcatore (carbone, segno
cutaneo, piccolo ago metallico), di raggiungere ed identificare l’area da prelevare. Il dolore post
operatorio è minimo e controllabile con analgesici orali. L’anestesia è di solito locale. La
dimissione dopo alcune ore (day surgery). La ripresa delle normali attività avviene dopo pochi
giorni.
La Quadrantectomia
E’ un intervento conservativo e consiste nell’asportazione parziale di parte della ghiandola. Di
solito è prevista una plastica di rimodellamento della ghiandola stessa per migliorare il risultato
estetico. La posizione del nodo da asportare condiziona il tipo d’incisione e può richiedere anche lo
spostamento o l’asportazione dell’areola e del capezzolo. Si posiziona un drenaggio al termine
dell’intervento che rimarrà in sede per alcuni giorni. L’anestesia è di solito una sedazione profonda.
Il dolore è controllabile con analgesici per vie endovenosa o intramuscolare e si risolve quasi
completamente il giorno dopo. La degenza è di due giorni circa. La ripresa delle normali attività
avviene in circa una settimana.
La Mastectomia
La mastectomia è un intervento che prevede
l’asportazione di tutta la ghiandola mammaria
con la fascia del muscolo pettorale. Viene
effettuata quando il rapporto fra le dimensioni
del tumore e la grandezza della mammella non
garantirebbero un buon risultato estetico;
quando vi sono piu’ localizzazioni nei vari
quadranti (neoplasia multicentrica) o spesso
dopo
una
precedente
chemioterapia
(neoadiuvante). In casi selezionati
può
prevedere il risparmio della cute e del complesso
areola-capezzolo (mastectomia skin-sparing e
nipple-sparing). Viene
sempre posizionato
18
almeno un drenaggio e la terapia antidolorifica è consigliata per qualche
giorno. L’anestesia è generale e la degenza postoperatoria varia fra i 2 e 5
giorni.
La Dissezione ascellare o Linfoadenectomia (Svuotamento ascellare)
È l’asportazione dei linfonodi del cavo ascellare omolaterale alla mammella operata, prima
barriera al diffondersi della malattia. L’esame di questi linfonodi definisce lo stadio della malattia.
Se il nodo mammario ha dimensioni inferiori ai 2 cm e l’ecografia non evidenza linfonodi
sospetti nel cavo ascellare (e quindi la malattia ha poche possibilità di essersi diffusa ai linfonodi
stessi, circa il 5-8%) si può asportare un solo linfonodo (detto sentinella) evidenziato iniettando
nella sede tumorale il giorno prima una sostanza debolmente radioattiva (che scompare in poche
ore) e che poi seguendo le vie linfatiche andrà a concentrarsi nella prima stazione linfonodale. Tale
linfonodo verrà poi analizzato con una tecnica di dissezione molto accurata: se positivo potrà
comportare la necessità di eseguire lo svuotamento linfonodale completo in un secondo tempo.
La tecnica del linfonodo sentinella è vantaggiosa anche perché la dissezione completa dei
linfonodi può comportare un ostacolo al drenaggio linfatico da parte dell’arto superiore omolaterale
con stasi linfatica (braccio grosso linfedematoso), dissociazione dei nervi loco-regionali con
parestesie e/o ipoestesie sulla parte interna del braccio e sulla parete costale; le sierosità nei giorni
successivi all’intervento sono un’altra possibile evenienza e verrano aspirate con una piccola
siringa.
La Chirurgia Oncoplastica e la Ricostruzione
La chirurgia oncoplastica della mammella e la ricostruzione mammaria sono concepite per
rendere il meno gravoso possibile l’intervento. Anche se non esiste un metodo ricostruttivo che
possa ridare la funzionalità mammaria (capacità di allattamento) si cerca di ricostruire una
simmetria così che, dopo un certo periodo di tempo dall' intervento, la paziente possa riconoscere
la ricostruzione come parte integrante del proprio corpo.
In caso di mastectomia, la ricostruzione mammaria può essere proposta al tempo stesso
dell'intervento demolitivo o a distanza (soprattutto quando è prevista la Radioterapia). Attualmente
vi sono molte tecniche disponibili per la ricostruzione mammaria e sarà il chirurgo a consigliarLe il
metodo ideale, in base alla Sua morfologia ed alle Vostre esigenze. Ci sono rischi e vantaggi in
ogni tipo di ricostruzione. Nel 60% dei casi la ricostruzione mammaria può essere eseguita con
l'utilizzo delle protesi, mentre nel restante 40% si possono utilizzare tecniche che prevedono
l’utilizzo di lembi muscolari e cutanei con prelievo dalla regione addominale o dal dorso e senza
l'impiego di protesi. La ricostruzione del complesso areola-capezzolo può essere eseguita in un
secondo tempo con tecniche di chirurgia plastica o tatuaggio (la zona resta comunque non
sensibile).
L'intervento di simmetrizzazione della mammella controlaterale può essere eseguito
immediatamente al tempo della prima ricostruzione oppure in un secondo tempo al momento della
ricostruzione areola-capezzolo con un'anestesia generale.
Tutte le protesi attualmente disponibili hanno un involucro esterno di silicone solido. Il contenuto
può essere costituito da silicone gel o da soluzione fisiologica. Gli studi condotti hanno dimostrato
che non ci sono correlazioni fra le protesi di silicone e malattie autoimmunitarie, né tanto meno vi è
un rischio oncologico. Un certo grado di contrattura capsulare può comparire nel 40% dei casi di
pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria, ma solamente nel 10% dei casi tale contrattura è
19
severa a tal punto da disturbare la paziente e richiedere una qualche forma di correzione chirurgica.
La protesi dovrà essere controllata negli anni per prevenire un possibile rischio di rottura spontanea
(per usura) dopo 10 o 15 anni.
Tecniche di ricostruzione - Espansori
Si tratta di una protesi vuota (palloncino) che viene posizionato sotto al
muscolo pettorale e viene progressivamente riempito in modo da distendere
i tessuti. Il riempimento avviene attraverso una valvolina
sottocutanea
facilmente identificabile. Questa espansione richiede alcune settimane di
tempo. Una volta raggiunto il volume stabilito è necessario la sostituzione
dell'espansore con una protesi definitiva. I rischi associati all'utilizzo di
un espansore sono uguali a quelli delle protesi.
Tecniche di ricostruzione – Ricostruzione mammaria con lembi
La ricostruzione mammaria senza l'impiego della protesi è una delle metodiche ricostruttive che
il chirurgo plastico può proporre alla paziente sia in caso di ricostruzione differita, cioè dopo la
mastectomia, sia in caso di ricostruzione contemporanea alla mastectomia.
Si tratta dell'impiego di una parte di tessuto della paziente che viene "trasferito" dalla regione
addominale o dalla regione dorsale a quella mammaria. Presentano come vantaggio quello di essere
una ricostruzione più naturale che spesso si trasforma insieme con il fisico della paziente, senza
alcuna necessità di controllo o sostituzione della protesi. Come svantaggio vi è quello di essere
interventi della durata di 4-5 ore, con una convalescenza di circa un mese ed un rischio di
complicanze più elevato, specialmente nelle persone in sovrappeso o forti fumatrici.
Tecniche di ricostruzione - Lembi liberi
Si tratta di utilizzare per la ricostruzione mammaria un tessuto che viene prelevato da una zona e
portato nella zona mammaria con una anastomosi (congiunzione) microchirurgica di una piccola
arteria e una piccola vena, in modo da ripristinare la vascolarizzazione del tessuto. In questo modo
può essere utilizzato il tessuto addominale con pochissimo o addirittura nessuna porzione di tessuto
muscolare dall'addome
Comunicare, consigliare, insegnare ed istruire sono gli strumenti ideali per
instaurare un corretto e competente rapporto tra paziente e chirurgo, al fine di
facilitare l’obiettivo prefissato, quello cioè di migliorare la qualità della vita di chi
deve affrontare e combattere il tumore.
Queste informazioni hanno cercato di spiegare nel modo più semplice possibile
il Nostro modo di agire nei Vostri confronti.
Noi dell’Equipe Senologica rimaniamo a Vostra disposizione per qualsiasi ulteriore
chiarimento o delucidazione.
Gent.Sig.re, potete essere giunte all’attenzione dell’Unità
Senologica attraverso quattro possibili modalità :
- con impegnativa del medico curante (MMG)
- attraverso lo screening istituzionale
20
- attraverso la richiesta di una Consulenza Interna (anche dal
Pronto Soccorso)
- attraverso una Visita specialistica effettuata in Libera Profesione.
Dopo la Visita, il Chirurgo si farà carico di preparare
l’impegnativa per eseguire un Esame clinico e strumentale della
mammella che potrete prenotare il giorno stesso presso la
Radiologia.
Se, in seguito all’esame radiologico espletato, il Radiologo
riterrà necessaria l’effettuazione di un esame bioptico (Agoaspirato
per citologia, Agobiopsia per esame istologico o Vacuum assisted
biopsy), verrete invitate a tornare il Martedì seguente (o nel giorno
stabilito per le biopsie vacuum assisted) per effettuare l’esame
stesso, con l’impegnativa rilasciata dal radiologo stesso.
Una volta effettuata l’esame bioptico, Vi verrà dato un
appuntamento per un Mercoledì successivo (dalle ore 15.30 in poi)
presso l’Ambulatorio dell’Unità Senologica individuato al 4° piano,
per la comunicazione della diagnosi.
Ogni Mercoledì pomeriggio dalle 14 alle 15.30 si riunisce il Gruppo
Multidisciplinare Senologico che discute tutti i casi pervenuti
all’attenzione nella settimana precedente. Durante tale incontro
ogni specialista (Radiologo, Chirurgo, Oncologo, Anatomo-Patologo,
etc.) porta la documentazione dei pazienti che lo riguardano al fine
di fornire le condotte terapeutiche per ogni paziente.
La comunicazione vi verrà data durante l’incontro del Mercoledì
che avverrà alla presenza degli specialisti individuati dal Gruppo.
Durante tale Visita Vi verrà comunicato l’iter terapeutico stabilito:
se siete candidate all’intervento chirurgico, sarete accompagnate
dal Chirurgo in una stanza contigua per la visita e per la
spiegazione delle procedure e delle modalità dell’intervento
chirurgico stesso. Verrà compilata la cartella di pre-ricovero e
fornito il modulo del consenso all’intervento chirurgico.
A questo punto, sarete prese in carico presso l’ambulatorio
Senologico (4° piano) dalla I.P. Guidolin Michela; in tale sede
verranno disposti e prenotati tutti gli accertamenti necessari, in
regime di pre-ricovero (Esami ematochimici, Radiografia del Torace,
ECG, Eco epatica, Linfoscintigrafia, Repere radiologico, Vs
Anestesiologica, eventuali Vs Specialistiche). Quando avrete
espletato tutti gli accertamenti, sarete convocate per il ricovero
presso il Reparto di Chirurgia al 4° piano (talvolta al 7° piano)
previsto per la mattina stessa dell’intervento alle ore 7.00.
21
Se sarà necessaria l’effettuazione della Linfoscintigrafia per la
marcatura del linfonodo sentinella, sarete inviate il giorno prima
dell’intervento presso l’Ospedale di Castelfranco.
Il ricovero verrà poi modulato seguendo il protocollo per
interventi di chirurgia mammaria in essere al Reparto di Chirurgia
(da Day Surgery, a One Day Surgery, a Ricovero Ordinario con duecinque giornate di degenza).
La sera prima dell’intervento Vi verrà fornita una Eparina a
Basso Peso Molecolare (EBPM) per la profilassi trombo-embolica e
la mattina dell’intervento Vi verranno fatte indossare le calze
elastiche antitrombo. Vi verrà, inoltre, somministrata una profilassi
antibiotica da continuare nei giorni seguenti all’intervento
in
presenza di espansore/protesi o in caso di comorbidità.
Il giorno dopo l’intervento verranno eseguiti gli esami di
laboratorio. Già la sera dell’intervento potrete bere e il giorno
seguente riprendere l’alimentazione e la normale deambulazione.
DH Senologico
(Pre-ricovero e Postricovero)
4° piano, tel 0424-888489
Responsabile: I.P. Guidolin
Michela
Reparto di Day Surgery
Senologico
4° piano, tel 0424-888566
Capo Sala: Dott.ssa Anna Lisa
Reginato
Sala Operatoria
4° piano e 2° piano
Ambulatorio Chirurgico
1° piano al Martedì pomeriggio
Tel: 0424-888622
Medici
Dott. Gobbi, Dott. Battistella,
Dott. Di Marzio
22
2) Modulo Consensi
Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto medico
Io
sottoscritta/o_________________________________________
nata/o
a_________________________ il__________________, dichiaro di essere stata/o
informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro ed a me
comprensibile dal Dott___________________________ che l’affezione riscontratami
è un TUMORE MALIGNO della MAMMELLA di …………… per il quale è previsto
l’intervento chirurgico (che verrà eseguito in anestesia generale) e che consisterà in
una
QUADRANTECTOMIA
…….……………………(ovvero
porzione della mammella …………..)
nell’asportazione
di
una
MASTECTOMIA RADICALE …………………. (ovvero nella completa asportazione
della mammella ……………………)
a seconda delle dimensioni del tumore e della diffusione della malattia.
Mi è stato inoltre spiegato che verrà eseguita:
la ricerca ed exeresi del LINFONODO SENTINELLA nel cavo ascellare di
………………..
Questa è una moderna tecnica che prevede la ricerca del primo linfonodo dell’ascella a
cui giunge la linfa dalla zona tumorale mediante iniezione locale di un radio farmaco e
di un colorante vitale specifici per evidenziare il linfonodo stesso. Mi è stato riferito
che la sostanza usata è debolmente radioattiva (l’assorbimento di una dose di
radiazioni in seguito a ricerca del “linfonodo sentinella” è pari a quello che si verifica
nel corso di 1-2 mammografie).
Sono stata/o anche informata/o che la positività istologica o il mancato reperimento
del linfonodo sentinella indicano la necessità di procedere allo svuotamento ascellare
ed anche che in una minoranza di casi il “linfonodo sentinella” può risultare negativo
anche in presenza di metastasi in altri linfonodi del cavo ascellare.
la LINFOADENECTOMIA del cavo ascellare di ………………………
ovvero l’exeresi di tutti i linfonodi del cavo ascellare.
Mi è stato chiaramente spiegato che in caso di intervento di mastectomia radicale
(ovvero di asportazione della mammella), per ovviare alla assenza della mammella, si
può procedere, nel corso dello stesso intervento ed in assenza di controindicazioni, al
posizionamento di un
ESPANSORE TEMPORANEO □ ( che verrà sostituito a distanza di qualche mese con
una protesi definitiva eseguendo un’altro intervento chirurgico)
23
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche
in rapporto a terapie alternative come la radio- e chemio-terapia), gli eventuali rischi
e/o menomazioni prevedibili e mi è stato chiaramente spiegato che è possibile che a
distanza di tempo il tumore si formi nuovamente.
Sono stata/o informata/o
che questo intervento può comportare complicanze
immediate e/o tardive, di tipo medico e chirurgico:
- l’emorragia postoperatoria, che se non dominata con la compressione, può
richiedere un reintervento.
- l’infezione dei tessuti
- complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello,
ecc.) possono verificarsi,
soprattutto in soggetti particolarmente anziani
e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o
epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, ecc.
defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica,
chirurgica, farmacologica
- recidiva locale della neoplasia, possibile con maggiore frequenza nella
quadrantectomia.
ma presente anche in caso di mastectomia, sulla cicatrice.
In caso di linfoadenectomia, parziale o totale, possibili sequele o complicanze sono:
- linfedema cronico del braccio (ingrossamento del braccio per difficoltato scarico
linfatico); raccolta di siero o linfa (sieroma, linfocele) nel cavo ascellare;
- parestesie o altri disturbi neurotrofici del braccio e/o della parete toracica (il più
delle volte temporanei) e da possibili lesioni di nervi (ad es. nervo toracico lungo)
con possibile sviluppo della cosiddetta “scapola alata”.
In caso di impiego del colorante vitale, questo può causare delle
reazioni allergiche che possono essere prontamente trattate in sala
operatoria dall’anestesista.
la possibile, temporanea colorazione bluastra della cute della mammella e
dell’areola, così
come la transitoria colorazione blu delle urine, assolutamente prevedibile,
passeggera e senza
alcun significato patologico
In caso di inserimento di espansore :
la formazione di un ematoma o di un sieroma, l’infezione, la rottura e/o la
dislocazione del dispositivo impiantato e la rigidità o contrattura
capsulare. Se queste complicanze non si risolvono in maniera conservativa,
può rendersi necessario un reintervento chirurgico, per la rimozione del
dispositivo impiantato.
Altre complicanze o sequele potrebbero essere rappresentate da
____________________________
____________________________________________________________________
_________
Il chirurgo mi ha altresì sufficientemente informata/o sulla frequenza che hanno
queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la
chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da
rischi e che l’incidenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e
malattia/e associata/e da cui sono affetta/o:
_________________________________________________________________
___________
Sono stata/o inoltre informata/o che residueranno in ogni caso una o più cicatrici sia a
livello ascellare che mammario.
Il chirurgo mi ha informato che dopo un intervento di Quadrantectomia si esegue di
routine la radioterapia sulla mammella residua e che il follow-up oncologico potrà
24
indicare la necessità di ormonoterapia e/o chemioterapia, indipendentemente dal tipo
di intervento eseguito.
Sono consapevole che in caso di difficoltà o impossibilità ad eseguire l’intervento
chirurgico con le tecniche propostemi, verranno poste in atto tutte le pratiche che i
sanitari curanti riterranno idonee a portare a termine l’atto chirurgico nella migliore
sicurezza
Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione
quanto riportato in questo scritto, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente
spiegatomi oralmente.
Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e
di non avere ulteriori chiarimenti da chiedere.
Consapevolmente, quindi,
Acconsento □
Non Acconsento
□
propostomi che verrà praticato dall’equipe di questa Unità.
al trattamento chirurgico
Autorizzo □
Non Autorizzo
□ inoltre, i sanitari, ove durante
l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie precedentemente non
diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura, anche
modificando il programma terapeutico propostomi e preventivamente concordato.
Autorizzo □
Non autorizzo □
l’utilizzo di tessuti e/o organi
eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi
istopatologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze
in campo scientifico.
Acconsento □
Non acconsento □
che nel corso delle procedure
diagnostiche e/o terapeutiche in oggetto vengano eseguite riprese filmate
e/o
fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le
conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della mia privacy.
Data___________________
Firma del Medico
_______________________
Firma del/la Paziente
________________
25
CONSENSO INFORMATO PER GLI INTERVENTI RICOSTRUTTIVI DELLA MAMMELLA
(allegato al modulo del consenso informato ad uso esclusivo della Paziente)
La costante evoluzione delle metodiche ricostruttive ed i continui progressi nel campo dei materiali
protesici, sempre più anatomici e biocompatibili, consentono oggi di ottenere risultati molto
soddisfacenti in gran parte delle Pazienti trattate. Tuttavia, la ricostruzione mammaria non è una
procedura semplice e numerose sono le tecniche chirurgiche a disposizione. E' bene che la
Paziente discuta con il Chirurgo l'opzione ricostruttiva più appropriata per l'età, lo stato di salute,
conformazione fisica e le sue aspettative.
Al giorno d’oggi, grazie ad una più diffusa prevenzione, sempre più raramente le Pazienti vengono
sottoposte ad ampie mastectomie con l’asportazione dei muscoli pettorali. Il maggior risparmio di
cute e la conservazione delle strutture muscolari consente la ricostruzione mediante espansore
cutaneo e, successivamente, protesi definitiva. Questa metodica, di prima scelta in gran parte delle
ricostruzioni immediate, consta di due tempi chirurgici distinti:
1) la mastectomia con inserimento contestuale al di sotto del muscolo pettorale di un espansore
cutaneo che, nei mesi successivi, sarà lentamente riempito di soluzione sterile per ripristinare il
volume mammario perduto con l’intervento demolitivo. Il riempimento viene eseguito pungendo la
cute in corrispondenza di un apposito apparato valvolare collegato all’espansore.
2) Una volta raggiunte le dimensioni desiderate, con un secondo intervento l’espansore sarà
sostituito dalla protesi definitiva.
Le protesi definitive più comunemente usate sono in silicone, solitamente costituite da un nucleo
centrale di silicone liquido contenuto all’interno di un involucro che viene riempito di soluzione
fisiologica tramite una piccola valvola posizionata nel sottocute della regione ascellare. Questo tipo
di protesi consentono piccole variazioni di volume in rapporto ad eventuali cambiamenti ponderali
della Paziente.
Tutti gli interventi descritti vengono sempre eseguiti in anestesia generale, prevedono il
posizionamento di 1 o 2 drenaggi ed un ricovero ospedaliero che può durare da 3 a 10 giorni.
Con un ultimo intervento, questa volta ambulatoriale ed in anestesia locale, dopo circa 2 – 3 mesi
sarà infine possibile ricostruire anche il complesso areola-capezzolo.
La ricostruzione della mammella con materiali protesici, anche se è una tecnica ben consolidata
non è tuttavia priva di possibili complicanze. Tra queste sono da segnalare il sieroma (raccolta di
liquido che solitamente si risolve spontaneamente), l’infezione, l’esposizione della protesi e la
contrazione della capsula periprotesica, complicanze che possono essere accentuate da un
eventuale trattamento chemio o radioterapico. Nei primi due casi si può rendere necessaria la
rimozione della protesi, nel caso invece di una eccessiva contrazione capsulare con alterazione
della forma e della consistenza della mammella, il problema può essere risolto con un breve
intervento di revisione.
La ricostruzione della mammella, comunque, non è un intervento di chirurgia estetica. L’obiettivo
del trattamento è quello di ricreare una buona simmetria con la mammella sana controlaterale. Il
risultato, infatti, nella maggioranza dei casi consisterà in una mammella volumetricamente simile
ma non identica all’altra.
Bassano,
La Paziente
26
OSPEDALE SAN BASSIANO
Via dei Lotti, 40 – tel. 0424 8881111
36061 Bassano del Grappa (VI)
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E D’URGENZA
STRUTTURA COMPLESSA DI CHIRURGIA
Direttore: Dr. CARMELO GUCCIONE
Reparto degenza: tel. 0424 888568
Segreteria reparto: tel. 0424 888570 fax 888564
Segreteria ambulatorio: tel. 0424 888623
[email protected]
CONSENSO INFORMATO SULLA METODICA DEL LINFONODO
SENTINELLA
Il giorno
ho avuto un colloquio informativo con la Signora
per comunicarle che gli esami fin qui eseguiti hanno messo in evidenza la presenza di una neoplasia
alla mammella.
Ho illustrato alla Signora che il trattamento convenzionale prevede una quadrantectomia o un’ampia
resezione e l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari, ma in considerazione delle ridotte dimensioni
del tumore e dall’assenza di linfonodi ascellari palpabili, è possibile eseguire la biopsia del solo
linfonodo sentinella.
Un recente studio ha infatti dimostrato che con una tecnica avanzata, che consiste nell’introdurre
nell’area intorno al tumore una piccola quantità di un radioisotopo, è possibile individuare con
precisione durante l’intervento, per mezzo di una sonda, il linfonodo ascellare che, per primo,
potrebbe essere intaccato dalle cellule provenienti dal tumore mammario. Questo linfonodo viene
appunto definito “Linfonodo Sentinella”.
La negatività istologica di questo Linfonodo sentinella risulta altamente predittiva della negatività di
tutti gli altri linfonodi ascellari. Sulla base di queste premesse ho spiegato alla Signora che il
trattamento per il suo caso prevede l’intervento di ampia escissione del tumore o la
quadrantectomia e l’asportazione del solo linfonodo sentinella che, se negativo, consente di evitare
l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari. In caso di presenza di cellule maligne all’esame istologico
si procederà necessariamente alla asportazione di tutti i linfonodi con un secondo intervento.
Ho precisato che qualora l’asportazione dei linfonodi venisse evitata la probabilità di un successivo
interessamento linfonodale è limitata al 2-3% dei casi.
A fronte di questo limitato rischio, che può comportare di dover eventualmente subire l’intervento in
un tempo successivo, senza influssi sulla probabilità di guarigione, si evitano i danni funzionali e
l’edema del braccio che l’intervento in qualche caso comporta.
Ho aggiunto che, oltre alla radioterapia sulla mammella operata, sulla base delle successive
informazioni istologiche e biologiche, potrà essere consigliato dagli oncologi un successivo
trattamento farmacologico precauzionale (anche nel caso di negatività di tutti i linfonodi ascellari)
La paziente ha dimostrato di aver pienamente inteso quanto da me illustrato.
Il Medico…………………………………………….
Io sottoscritta confermo che mi è stata data sufficiente opportunità di discutere il trattamento
proposto. Sono stata sufficientemente informata riguardo agli scopi, ai metodi, ai potenziali effetti
collaterali, e quindi sottoscrivo il mio libero e volontario consenso.
La Paziente…………………………………………….
Bassano del Grappa,
27
3) Modulo Infermieri
OSPEDALE SAN BASSIANO
Via dei Lotti, 40 – tel. 0424 8881111
36061 Bassano del Grappa (VI)
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E D’URGENZA
STRUTTURA COMPLESSA DI CHIRURGIA
Direttore: Dr. CARMELO GUCCIONE
Reparto degenza: tel. 0424 888568
Segreteria reparto: tel. 0424 888570 fax 888564
Segreteria ambulatorio: tel. 0424 888623
INCARICO DIRIGENZIALE DI ALTA SPECIALIZZAZIONE IN SENOLOGIA
[email protected]
Gestione delle Pazienti sottoposte ad interventi per patologia
mammaria
Controllo cartella pre-sala
o Scheda senologica
o Consenso all’intervento
o Consenso linfonodo sentinella
o Consenso espansore
o Dischetto o lastre radiologia
Controllo Paziente in chiamata
o Profilassi antitrombotica (la sera prima)
o Calze elastiche
o Terapia antibiotica (ultima interrogazione su eventuali allergie)
Dopo l’intervento
o Monitoraggio frequenza e PAO, drenaggi e sede di intervento (per escludere ecchimosi o
ematomi)
o Emocromo ore 17.00 e mattino per le mastectomie e gli espansori
o Evitare di eseguire prelievi o inserire ago cannule nell’arto corrispondente allo svuotamento
per evitare l’insorgenza di flebiti e favorire l’insorgenza di linfedema
o Consulenza FKT per le Pz. sottoposte a mastectomia radicale e svuotamento ascellare
(verranno consegnate le istruzioni per mobilizzare l’arto superiore)
o Istruire la Paziente sul modo di gestire e svuotare il drenaggio
Alla
o
o
o
o
dimissione consegnare
Lettera con appuntamento per la successiva medicazione
Libretto e calamita per gonfiaggio espansore
Esenzione ticket
Eventuale certificato di malattia.
28
4) Modulo Domande
Il ritorno a casa
Una Guida per le pazienti
Gentile Signora, poiché siamo convinti che un sereno
ritorno a casa cominci già a partire dal giorno del ricovero,
riteniamo utile darle alcune indicazioni che potranno
facilitare la ripresa delle sue abitudini. Qui di seguito
troverà alcune risposte ai quesiti che più comunemente si
pongono le donne operate al seno.
Che cosa sentirò in sede di ferita?
Nella zona operata si può avvertire una sensazione di
disagio o di tensione che è da considerarsi normale dopo
un intervento chirurgico. Inoltre durante l’intervento
possono essere temporaneamente irritati alcuni fasci
nervosi per cui può capitare di avvertire formicolii,
intorpidimento o alterazione della sensibilità al torace, alla
spalla o al braccio che possono durare anche per qualche
mese.
Come mi comporto se ho dolore?
Il dolore non va “sopportato”, ma controllato
assumendo farmaci antidolorifici; gli analgesici di uso
comune (esempio quelli che usa contro il mal di testa) di
solito controllano bene il dolore dovuto a un intervento di
chirurgia senologica.
Quando dovrò togliere i punti?
La ferita chirurgica viene quasi sempre suturata con
filo riassorbibile; praticamente è una sutura che non
necessita di rimozione. Negli altri casi i punti andranno
29
rimossi dopo 10-15 giorni presso il Nostro ambulatorio (il
chirurgo Le fornirà data ed orario)
Dopo quanto tempo potrò fare la doccia o il bagno?
Salvo diversa indicazione del medico, 15 giorni dopo
l’intervento chirurgico potrà rimuovere la medicazione e
lavare la ferita con sapone neutro.
Che tipo di abbigliamento devo usare?
La scelta dell’abbigliamento è libera; consigliamo
indumenti che non comprimano il seno e che lascino libertà
di movimento. Già dal giorno dopo l’intervento suggeriamo
di indossare il reggiseno, preferibilmente senza ferretti. Se
ha subito un’asportazione del seno con posizionamento
dell'espansore l’apposito reggiseno (da acquistare presso
una Sanitaria) va indossato anche di notte..
Quante medicazioni dovrò fare?
Alla dimissione un chirurgo dell’équipe le controllerà la
ferita e le indicherà la data della medicazione successiva
che verrà eseguita presso la sala medicazione
dell’ambulatorio al primo piano (Amb. di Chirurgia).
Durante questa medicazione, il chirurgo deciderà quando
rivederla, se nel frattempo dovesse notare cambiamenti
quali dolore importante, aumento del gonfiore, del rossore
e febbre, La invitiamo a contattarci.
Ci sono dei movimenti o delle attività che devo
evitare?
Per circa 3-4 settimane dall’intervento deve cercare di
non fare movimenti bruschi e subire traumi sul seno. Dovrà
invece costantemente eseguire gli esercizi di Fisioterapia
che Le sono stati indicati
Potrò depilarmi le ascelle e utilizzare deodoranti?
Se vi è una ferita in zona ascellare è sconsigliata la
depilazione e l'uso di deodoranti per almeno 4 settimane
30
dall'intervento chirurgico e durante l'eventuale
radioterapia.
Dopo quanto tempo sarà pronto l’esito istologico
dell’intervento?
Alla dimissione il suo esame istologico definitivo non è
ancora pronto; lo sarà dopo circa 2 settimane
dall’intervento chirurgico. Durante le medicazioni
ambulatoriali, un medico dell’equipe avrà modo di
illustrarle il referto.
Dovrò fare delle cure dopo l’intervento?
Eventuali trattamenti complementari verranno decisi in
maniera multidisciplinare dai chirurghi, dagli oncologi, dai
radioterapisti, dagli anatomo-patologi che ogni Mercoledì
pomeriggio si riuniscono per discutere di tutte le persone
operate. Riceverà poi, dopo il colloquio a cui sarà chiamata,
una lettera che riassume il tipo di intervento chirurgico,
l’esame istologico completo, le eventuali cure
precauzionali, e un programma di controlli per il futuro.
Naturalmente potrà sempre far riferimento al suo chirurgo
per ulteriori delucidazioni.
Dopo quanto tempo potrò riprendere il lavoro?
E’ bene tenere presente che un intervento chirurgico,
di qualunque tipo e per qualunque indicazione lo si effettui,
è sempre un evento stressante per l’organismo, che quindi
ha bisogno di un po’ di tempo per ristabilirsi. Può decidere
con il suo medico curante la durata della convalescenza, in
relazione alle sue condizioni generali ed al suo tipo di
lavoro.
Potrò prendere il sole?
E’ possibile prendere il sole dopo l’intervento chirurgico
tranne che sulla ferita (non esporre la ferita al sole per
circa 6 mesi altrimenti si assisterebbe ad una
pigmentazione permanente). Per le prime 2-3 settimane
dopo l’intervento è utile proteggere dal sole la cute operata
31
applicando una crema antisolare e utilizzando il costume.
Se viene sottoposta a radioterapia esterna invece, non può
prendere il sole per tutta la durata del trattamento e deve
aspettare almeno due mesi dalla fine del trattamento prima
di incominciare a farlo.
Potrò guidare dopo l'intervento?
Non esistono controindicazioni particolari alla guida,
tuttavia è consigliabile non guidare per circa 2-3 settimane
dal giorno dell'intervento chirurgico poiché manovre
associate alla guida possono causare dolore
con conseguente riduzione della sicurezza personale.
Avrò diritto all’esenzione del ticket?
Se al momento della dimissione saremo già in
possesso di un accertamento citologico o istologico, anche
se provvisorio, saremo in grado di rilasciarle il modulo di
esenzione che dovrà presentare alla ULSS di appartenenza
per il rilascio dell’attestato di esenzione dal pagamento
della quota di partecipazione alla spesa sanitaria.
Se non potremo rilasciarle questo modulo lo compileremo
all’atto del referto istologico definitivo.
Dove posso richiedere la fotocopia della cartella
clinica?
Presso l’accettazione centrale dell’Ospedale all’Ufficio
Richieste Cartelle cliniche (al piano terra) che Le fornirà il
modulo da compilare per richiedere la fotocopia della Sua
cartella clinica che potrà poi ritirare personalmente, o
delegando qualcun altro dopo circa 20-30 gg.
Dove posso richiedere il certificato di degenza per il
datore di lavoro?
Al momento della dimissione potrà richiedere
l’attestato di ricovero alle infermiere o segretaria del
reparto in cui è stata ricoverata (4° piano Day Surgery o 7°
piano Chirurgia).
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Indicazioni per gli interventi senologici
comprendenti l'asportazione dei
linfonodi ascellari
Per prevenire la formazione del linfedema (gonfiore
alla mano, avambraccio o braccio omolaterale al lato del
seno operato, dovuta alla stasi linfatica), l’arto interessato
dall’asportazione dei linfonodi non deve essere sottoposto a
traumatismi e non deve sollevare grossi pesi; inoltre, si
devono evitare ferite, punture, abrasioni e scottature.
Se ciò avvenisse è raccomandabile disinfettare
accuratamente la parte. Prelievi di sangue, misurazione
della pressione e fleboclisi sono da
evitare sul braccio operato (tendenzialmente per sempre).
Dovrò fare fisioterapia?
Salvo diversa indicazione del chirurgo, il primo o
secondo giorno dopo l’intervento eseguirà una visita
Fisioterapica durante la quale saranno valutate le sue
condizioni e Le saranno insegnati gli esercizi da svolgere a
domicilio per evitare la formazione del linfedema. Le verrà
inoltre fornito un opuscolo con gli esercizi spiegati. Gli
esercizi dovranno essere eseguiti più volte al giorno per
almeno le prime 6 settimane dopo l’intervento ed andranno
ripresi durante l’eventuale chemioterapia e radioterapia.
Esiste la possibilità che venga dimessa con il
drenaggio?
Questa evenienza sta diventando sempre più
frequente; nel caso specifico l’infermiera di turno Le
illustrerà la gestione domiciliare di questo semplice presidio
che Le verrà successivamente rimosso durante una delle
Visite ambulatoriali. Sarà Sua cura annotare le perdite
giornaliere vuotando il drenaggio su di un calice graduato.
33
Dopo la rimozione del drenaggio, cosa succederà del
siero che si forma?
La normale formazione di siero sotto l’ascella
(sieroma) può rendere necessario l’aspirazione tramite una
indolore puntura evacuativa eseguita in sede di
medicazione, fino alla scomparsa totale che avviene circa
dopo circa 15-30 gg.
Alla comparsa del gonfiore sotto l’ascella devo
sospendere gli esercizi di fisioterapia?
E’ importante non sospendere gli esercizi per evitare
che si formino aderenze della cicatrice nei tessuti
all’interno dell’ascella; se gli esercizi le
provocano dolore, assuma un antidolorifico, ma non li
sospenda.
Ho diritto ad avere la protesi da mettere nel
reggiseno?
Se ha subito un intervento di asportazione completa
del seno, potrà recarsi con il foglio che compileremo
all’Ufficio della propria ULSS per ricevere la protesi
definitiva esterna in silicone; avrà diritto ad una nuova
protesi ogni 3 anni (vedi foglio allegato).
Esiste la possibilità di avere un supporto psicologico
per affrontare quello che sto vivendo?
Siamo consapevoli che la diagnosi di tumore, i
trattamenti affrontati o che dovrà affrontare, abbiano un
impatto profondo sulla qualità della vita e non di meno a
livello psicologico ed emotivo. E' indubbio che il tumore
mammario colpisce profondamente la donna nella sua
identità femminile.
Una serie di reazioni che indicano tensione e disagio
psicologico è del tutto prevedibile e normale. Reazioni di
tristezza, di rabbia, di sconforto, momenti di crisi e di
tensione emotiva, ansia, paure o in alcuni casi senso di
panico possono comparire. Ci si può sentire a volte
sopraffatte dagli eventi, "frastornate", "stordite", confuse
34
... scoraggiate, irrequiete, a volte demoralizzate con voglia
di piangere...
Se sente il desiderio di parlarne con qualcuno che non
sia né un familiare, né il suo medico, può rivolgersi a una
persona esperta nell'aiutare le donne colpite da un tumore
al seno.
Della Nostra equipe fa parte una Psicologa
specializzata nell'affrontare tematiche legate agli interventi
al seno.
Chieda pure al suo Senologo che Le fornirà
informazioni per eseguire una visita di supporto.
Il Gruppo Multidisciplinare Senologico ed il
Reparto di Chirurgia Le augura una degenza
serena e un buon ritorno a casa e Le ricorda
che anche dopo le dimissioni, il personale
medico e infermieristico rimarrà a sua
disposizione per
chiarire ulteriori dubbi e preoccupazioni, e per
risolvere eventuali problemi.
A questo proposito, il Lunedì, Martedì, Giovedì,
Venerdì dalle 8 alle 12 ed il Mercoledì dalle 13
alle 17 al n. 0424/888489, Le risponderà una
infermiera (Sig. ra Michela Guidolin)
responsabile del Day Surgery Senologico che
potrà aiutarLa e fornirLe informazioni riguardo
alla Sua patologia.
35
Eccole il riferimento di alcuni siti per conoscere
di più questa patologia
http://www.mammo.it
Contiene una esauriente raccolta di informazioni sul tumore
della mammella, dalla prevenzione alla diagnosi, dalle
associazioni al glossario. Il sito ospita anche due Forum nei
quali i pazienti possono
scambiarsi pareri e opinioni.
http://www.europadonna.it
Il sito di Europa Donna, movimento di opinione europeo
contro i tumori del seno il cui scopo principale è quello di
richiamare l’attenzione sulla
necessità di affrontare il tumore del seno con mezzi
adeguati ed in maniera incisiva.
http://www.andos.it
Il sito fornisce alle donne operate al seno una serie di
servizi quali:
ambulatori per la riabilitazione e il linfodrenaggio
assistenza sociale in campo burocratico, assicurativo,
previdenziale, assistenza psicologica pre e post intervento
e/o trattamento medico, socializzazione mediante la
condivisione di problemi e soluzioni con donne che hanno
vissuto esperienze analoghe, educazione sanitaria di
formazione, informazione e
prevenzione
http://www.airc.it
Il sito è una vera e propria guida che informa su cosa è il
tumore, come prevenirlo e come curarlo. Vengono descritte
tutte le specialità con particolari approfondimenti sul
tumore al seno.
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D r . Genesio LEO
D r . Luigi
BATTI STEL LA
Anatom ia Patologica
Chir ur gia
D r . V ittor io
GOBBI
D r . Rober to
D EGAN ELLO
Radiologia
Chir ur gia
D r . Enr ico
D I M ARZI O
Chir ur gia
D r . I sacco
FALCO
Oncologia
D r .ssa Giuliana
GASPARI N ETTI
Radiologia
I .P. M ichela
GU I D OLI N
D r .ssa M addalena
M ARCH ESI
Oncologia
U N I TÀ SEN OLOGI CA
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Gruppo senologico multidisciplinare
S. Bassiano
Anatomo Patologi:
Leo Genesio
Chirurghi:
Battistella Luigi
Di Marzio Enrico
Gobbi Vittorio
Oncologi:
Falco Isacco
Marchesi Maddalena
Psicologa
Serpentini Samantha
Radiologi:
Deganello Roberto
Gasparinetti Giuliana
I.P. Guidolin Michela
0424/888489-888073
Lun-mart-giov-ven
7.30-12.30
Merc
13.30-18.00
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