Lezione 4

CAF Case Management in Infermieristica e Ostetricia
Prof. Paolo Chiari
AA 2013/2014
Accertamento dei
problemi del
paziente
Gli esiti sensibili dell ’assistenza
infermieristica (NSO)
• Una condizione, un comportamento o una
percezione misurabile del paziente o della sua
famiglia, concettualizzata come variabile e
LARGAMENTE influenzata da o sensibile alle
cure infermiersitiche (Iowa Outocome Project
Nursing Outcome classification 2000).
• I cambiamenti misurabili nella condizione del
paziente -variabile dipendente- influenzata dalle
cure infermieristiche ricevute -variabile
indipendente (Palese et al, 2008)
Gli outcomes
dell’assistenza sanitaria
Perché si parla di outcomes sanitari?
• La valutazione dell’efficacia delle cure sanitarie è
una priorità a livello internazionale di carattere
politico ed economico.
• Queste misurazioni, sono in particolare rivolte a
stabilire:
 Il rapporto costo/efficacia degli interventi
 La qualità dell’assistenza
 L’efficacia delle cure
 Le performance delle organizzazioni
Interessa il paziente e TUTTI i professionisti sanitari
Perché si parla di outcomes sanitari?
• Implicazioni di carattere
 POLITICO ED ECONOMICO
• Il sistema sanitario promuove, mantiene,
recupera la salute dei cittadini?
• La spesa sanitaria è giustificata?
 PROFESSIONALE
• Valutazione della performace organizzativa e
professionale
Principali esiti sanitari
Esiti clinici
Mortalità (morte da causa
specifica – ad esempio
mortalità cardiovascolare o
totale)/ Eventi clinici (infarto del
miocardio, icuts) / Misure
fisiologiche
E metaboliche (livello di
colesterolo,
pressione arteriosa)
Esiti economici
Costi Medici diretti
(ospedalizzazione, visite
ambulatoriali, test
diagnostici, farmaci)
Medici indiretti (perdita di
giornate lavorative, giorni
ad attività ridotta)
Intangibili (distress
psicologico, stigma
sociale)
Esiti umanistici - Sintomi (punteggio di valutazione del dolore)
Qualità della vita (questionario SF-36, Nottingham Healt Profile)
Stato funzionale (Karnofsky) Soddisfazione del paziente
Mod. da Epstein RS et al
Ann Inter Med 1996
Qual è il contributo fornito dagli
infermieri rispetto alla
promozione, mantenimento e
recupero della salute fisica e
psichica?
Perché ragionare sui nursing sensitive
outcomes?
• Per documentare l’apporto degli infermieri alla salute
della popolazione
• Per promuovere la giusta dotazione delle risorse in
relazione alla ottimizzazione degli esiti clinici degli
assistiti.
• Per poter sviluppare le conoscenze disciplinari
• Per guidare la formazione di base
• Per guidare la formazione continua
• Per guidare i progetti di miglioramento
Tipologia di Outcomes
Mortalità → Eventi avversi e complicanze → recupero
inadeguato → Prolungamento di un problema medico→
Declino dello stato di salute → Declino della qualità della
vita
Lohr 1985
Tipologie di outcomes
• Punto di vista dei pazienti, dei professionisti, del
sistema
• Outcomes:
 Clinici (risposta del paziente all’intervento)
 Funzionali (miglioramento o declino dello stato
funzionale)
 Finanziario (costo e durata della degenza)
 Percezione (soddisfazione del paziente e dei
clinici).
Hegyvary 1991
Tipologia di outcomes
• Outcome focalizzati sul paziente
 Focalizzati sulla diagnosi
• Parametri laboratoristici
• Punteggio di Apgar
• Parametri vitali
 Focalizzati sulla persona
• Stato di salute
• Qualità della vita in relazione alla salute
• Soddisfazione del paziente
• Conoscenze del paziente
• Gestione dei sintomi
Tipologia di outcomes
• Outcome focalizzati sulla performance dei
professionisti sanitari
Frequenza delle complicanze
Utilizzo appropriato dei farmaci
Profilo dei professionisti
Misurazione del carico sul caregiver
Jennings, Staggers, Brosch 1999
Tipologia di outcomes
• Outcome focalizzati sulla struttura sanitaria
 Cadute
 Mortalità intraospedaliera
 Riammissioni non pianificate
Jennings, Staggers, Brosch 1999
I NSO nei progetti di
miglioramento
Come possono essere scelti gli outcomes?
• In base alla forza della ricerca primaria che esamina
le relazioni tra la miriade dei possibili effetti
dell’assistenza infermieristica sui pazienti.
• → dimostrazione di una associazione tra le variabili
legate all’infermieristica e gli esiti misurati
• → forte razionale teorico della associazione
• Questo perché non è possibile verificare la presenza
di una associazione causale, dato che non è possibile
condurre RCT in questo ambito.
La misurazione del contributo del Nursing alla
Qualità, alla Sicurezza del Paziente ed agli Outcomes
Sanitari
• Nel 2004, il National Quality Forum (NQF) ha approvato un set
di standard volontari, basati sul consenso, che quantificano il
contributo infermieristico alla sicurezza dei pazienti, agli
outcome sanitari ed all’ambiente di lavoro sanitario.
• Dal momento di questa approvazione, questi standard sono stati
la base per la ricerca, il miglioramento della qualità e la
definizione delle politiche.
Kurtzman ET, Corrigan JM. Measuring the contribution of
nursing to quality, patient safety, and health care outcomes.
Policy Polit Nurs Pract. 2007 Feb;8(1):20-36
Nursing Sensitive Outcomes 1 - NQF
Nursing Sensitive Outcomes 2
Nursing Sensitive Outcomes 3
NDNQI Indicators
•
•
•
•
Le misure sensibili all’infermieristica riflettono la
struttura, I processi e gli esiti dell ’assistenza.
La struttura è indicata dall’erogazione dell’assistenza,
dal livello di skill e dallo status formativo.
Gli indicatori di processo misurano aspetti
dell’assistenza infermieristica come la frequenza della
valutazione e degli interventi.
Gli esiti (outcomes) dei pazienti sono quelli che
migliorano se c’è una maggiore quantità e qualità
dell’assistenza infermieristica (ad esempio Ldp, cadute,
stravasi).
Stato dell’arte
Esiti attualmente considerati sensibili all ’azione
dell’infermieristica
Outcomes “accreditati”
• Stato funzionale
 Es. ADL, BARTHEL INDEX
• Self-care
 37 strumenti descritti in letteratura (Denyes Self-Care practice
Instrument, Heart Failure Self-Care Behaviour Scale, Self-Care
Assessment Tool…)
• Gestione dei sintomi
 Fatigue (Pearson-Byars Fatigue Feeling Checklist, Fatigue
Severity Scale, Composit Measure of Fatigue) nausea,
vomito(Sintom Distress Scale, Sintom Control Assessment),
dispnea (Modified Borg Scale, VAS, NRS
• Dolore
 VAS, NRS, McGill Pain Questionnaire,..
Outcomes “accreditati”
• Eventi avversi
 Incidenza degli errori di terapia, delle infezioni correlate
all’assistenza, delle cadute, delle Ldp
• Stress psicologico
 Hospital Anxiety and Depression Scale, State-Trait Anxiety
Inventory, VAS, Geriatric Depression Scale…)
• Soddisfazione del paziente
 Patient Satisfaction Instrument, CARE-SAT, CARE-Q)
• Mortalità
 Incidenza della mortalità in ospedale
• Utilizzo delle risorse sanitarie
 Durata della degenza, Costi di ospedalizzazione,
Riammissioni, Dimissioni al domicilio, Dimissioni in strutture
sociosanitarie
Accertamento infermieristico
Accertamento infermieristico
Tutti gli elementi di valutazione vengono raccolti
durante il corso della degenza, ma molti di questi
devono essere raccolti fin dal momento della presa in
carico per poter inquadrare i problemi/bisogni/rischi
del paziente.
Nell'ambito del processo di assistenza infermieristica
questa fase viene chiamata accertamento.
Accertamento Infermieristico
L'accertamento infermieristico rappresenta la prima fase
del processo di assistenza infermieristica e consiste nella
raccolta sistematica di una serie sul paziente pr
comprendere come risponde e reagisce, o potrà
rispondere e reagire , ai problemi di salute e per valutare
le possibili soluzioni per soddisfare i suoi bisogni
(Carpenito, 2002).
L’accertamento non si può concludere nel momento di
presa in carico del paziente, ma deve necessariamente
essere mantenuto attivo durante tutta la durata della
degenza ed, a volte, anche oltre!
Accertamento Infermieristico
L'accertamento può essere realizzato attraverso una
serie di metodi, quali: l'osservazione, l'intervista,
l'esame obiettivo e l'utilizzo delle scale di
valutazione.
Saiani L., Brugnoli A,2011, Trattato di Cure Infermieristiche, Sorbona
Idelson Gnocchi srl, p. 142-147
L’osservazione
L'osservazione è l'abilità consapevole ed organizzata di
raccogliere dati attraverso l'utilizzo dei 5 sensi (Ad esempio
mediante la vista l'infermiere può cogliere le espressioni non verbali del
paziente, il colorito cutaneo ecc; mediante l'udito può raccogliere i suoni
cardiaci, polmonari ecc e cosi via per tutti gli atri sensi.)
•E’ caratterizzata da due aspetti fondamentali:
 Individuare gli stimoli
 Organizzare ed interpretare i dati
•Dev’essere organizzata, al fine di evitare l'omissione di
dati rilevanti.
Esempi: Scheda accertamento USA
Scheda accertamento per post acuti
ORIGINALE
Scheda accertamento per post acuti
TRADOTTA
Esempi: Scheda accertamento Infermieristico
Dipartimento di Med.Int e dell’invecchiamento
Scheda accertamento dipartimentale
ORIGINALE
L’intervista
L'intervista consiste in un colloquio diretto e organizzato, finalizzato alla
raccolta di dati e informazioni soggettive, relative al problema di salute, alla
percezione dello stesso e alle sue possibile conseguenze.
•Può essere:
 iniziale (per conoscere l'utente)
 successiva (per valutare i cambiamenti dello stato di salute)
•Prevede 4 momenti:
 la preparazione ( prima di entrare in contatto col pz; si selezionano
le domande in base ai dati da raccogliere, il luogo, il tempo e le
modalità)
 l'orientamento ( scopo: instaurare rapporto di fiducia, chiarire i
ruoli, ridurre l'ansia)
 parte centrale ( scopo: ottenere dati necessari)
 parte conclusiva ( riepilogare i punti importanti)
L’intervista
Durante l'intervista, l'infermiere/intervistatore può
utilizzare, a seconda della situazione e dello scopo,
una serie di tecniche verbali e non verbali, tra cui le
principali sono:
•Domande a risposta aperta ( dà la possibilità al pz di
raccontare la propria storia ed esperienza);
•Domande a risposta chiusa ( utile per acquisire
informazioni specifiche sui problemi di salute
dell'assistito)
Esempio di intervista (domande aperte o
chiuse)
Esempio di intervista
Short portable mental status questionnaire
L’infermiere pone le seguenti domande ad un paziente:
Che giorno è oggi (giorno, mese, anno)?
Che giorno è della settimana?
Qual è il nome di questo posto?
Qual è il suo numero di telefono (o il suo indirizzo)?
Quanti anni ha?
Quando è nato?
Chi è l’attuale Papa (o Presidente della Repubblica)?
Chi era il precedente Papa (o Presidente della Repubblica)?
Quale era il cognome di sua madre prima di sposarsi?
Calcoli 20 – 3, ed ancora – 3 fino a 2.
L’intervista
IMPORTANTE!
Soprattutto nel paziente anziano occorre valutare:
• il sistema di supporto sociale
• lo stato mentale
• la situazione clinico-assistenziale.
La valutazione della struttura familiare e dello stato psicosociale, diviene elemento cardine per pianificare la dimissione e
individuare l'eventuale necessità di una dimissione protetta, e
andrebbe fatta all'accettazione o al massimo in terza giornata di
degenza.
L'intervista è strumento principe per la raccolta dell'anamnesi
Anamnesi
Il termine anamnesi deriva dal greco ἀνά-μνησις, "ricordo" e in medicina
consiste nella raccolta dalla voce diretta del paziente e/o dei suoi familiari (
esempio in caso dei genitori per il bambino), di tutte quelle in formazioni e
sensazioni che possono indirizzare il professionista sanitario v erso una
determinata diagnosi.
• E' di fondamentale ausilio nella formulazione della diagnosi, poiché
ricostruisce le modalità di insorgenza ed il decorso della patologia in atto,
investigando anche sulle possibili inclinazioni genetiche del gr uppo familiare
verso l'insorgenza di determinati tipi di patologie (anamnesi fa miliare).
•Si divide in:
 Familiare
Fisiologica
 Personale
Patologica remota
Patologica prossima
Esempio di Intervista anamnestica
SCHEDA ANAM NESTICA PREOPERATORIA
Cognome __________________________________ Nome _________________________________
Comune ___________________________ (____) Via __________________________________n°
_________
Tel. Casa _________________________________ Cell.
_______________________________________
Intervento Programmato
__________________________________________________________________
Data prevista dell’intervento ____/ ____/ _______
QUESTIONARIO
Da compilare a cura del/della paziente, prima del colloquio informativo con il medico
Barrare le risposte Sì / NO, sottolineare le voci interessanti o compilare ove richiesto
Età: _______ anni Sesso: M F Peso Kg: _____ Altezza cm: _________
Professione esercitata: ________________________________________
1) Si è recentemente sottoposto a cure mediche? Sì □ No□
Per quale motivo? _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2) Soffre attualmente di raffreddore? Sì □ No□
3) Ha avuto diarrea e/o vomito nelle ultime quattro settimane? Sì □ No□
4) È attualmente presente qualche infezione? Sì □ No□
5) Ha assunto farmaci nelle ultime settimane? Sì □ No□
6) Antiacoagulanti (per es.: Aspirina o altri farmaci con acido acetilsalicilico, Coumadin, Sintrom),
antidolorifici-antiinfiammatori, antidepressivi, lassativi, anticoncezionali, altri farmaci:
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7) Ha già subito altri interventi chirurgici? Sì □ No□
Indicare il tipo e l’anno: ___________________________________________________________
8) Ha sofferto disturbi dopo un’anestesia generale, regionale o locale? Sì □ No□
Se sì, quali? ____________________________________________________________________
9) Ha già subito trasfusioni di sangue o di componenti del sangue? Sì □ No□
Se sì, quando? __________________________________________________________________
Mod.71_Scheda Anamnestica Pagina 2 di 3 Rev. 3 del 01/12/2011 Verif. E App. Dir. San. Dott. G.
E. Apuzzo
10) Si sono verificate complicazioni? Sì □ No□
11) (Per le pazienti): vi è la possibilità che sia attualmente in gravidanza? Sì □ No□
Soffre o ha sofferto in passato le seguenti malattie?
12) Apparato circolatorio:aritmie, malformazioni cardiache, ipertensione, ipotensione, infiammazione
del miocardio, angina pectoris, infarto miocardico, stenosi aortica? Sì □ No□
13) Sistema vascolare: varici, trombosi, disturbi della circolazione? Sì □ No□
14) Apparato respiratorio: bronchite cronica, asma, enfisema polmonare, polmonite, tubercolosi, apnea
notturna? Sì □ No□
15) Fegato: ittero, cirrosi epatica, steatosi epatica, calcoli biliari, epatite virale? Sì □ No□
16) Reni: nefrite, calcoli renali, elevati valori di creatinina, necessità di dialisi? Sì □ No□
17) Apparato digerente: ulcera, stenosi, disturbi della digestione? Sì □ No□
18) Metabolismo: diabete, gotta? Sì □ No□
19) Tiroide: ipotiroidismo, ipertiroidismo, gozzo? Sì □ No□
20) Apparato scheletrico: malattie articolari, sindrome spalla-mano, discopatie vertebrali, malformazioni
della colonna cervicale? Sì □ No□
21) Sistema nervoso / Psiche: epilessia, paralisi, depressione? Sì □ No□
22) Occhi: lenti a contatto, cataratta, glaucoma? Sì □ No□
23) Sangue: coagulopatie (anche nei consanguinei), frequente sanguinamento dal naso,
lividi spontanei o da lieve pressione, emorragia dopo intervento chirurgico? Sì □ No□
24) Muscolatura: malattie muscolari, debolezza muscolare (anche nei consanguinei)?Sì □ No□
25) Allergie: a sostanze naturali (per es. pollini, polvere, ecc.), ad alimenti,
sostanze chimiche, farmaci, cerotti, guanti di gomma, lattice? Sì □ No□
Specificare _____________________________________________________________________
26) Altre malattie, handicap o invalidità? Sì □ No□
Se sì, quali? ____________________________________________________________________
27) Denti mobili o carie? Sì □ No□
Stato dentale e presenza di protesi (compilazione da parte del medico)
_______________________________________________________________________________
28) Sordità? Apparecchio acustico? Sì □ No□
29) Fuma? Sì □ No□
Se sì indicare cosa e quanto al giorno ________________________________________________
Mod.71_Scheda Anamnestica Pagina 3 di 3 Rev. 3 del 01/12/2011 Verif. E App. Dir. San. Dott. G. E.
Apuzzo
30) Beve alcolici? Sì □ No□
Se sì, quali ed in quante quantità? ___________________________________________________
31) Assume frequentemente sonniferi, calmanti (sedativi)? Sì □ No□
Se sì, quali ed in quale dose? _______________________________________________________
32) Fa o ha fatto uso di droghe? Sì □ No□
Se sì, quali? ____________________________________________________________________
Esame obiettivo
L'esame obiettivo è una revisione della forma, struttura e funzionalit à di tutti
gli organi e gli apparati esplorabili attarverso l'uso dei cinque sensi, e quindi
descrivibile secondo criteri condivisi, che consentono la trasmi ssione delle
informazioni ed il confronto nel tempo per documentare le modifi cazioni
(SIEDEL ET AL, 2003).
•Viene realizzato dopo l'intervista (anamnesi) al momento dell'ac certamento
globale o iniziale e/o durante un accertamento mirato ad uno spe cifico
problema.
•Comprende diverse tecniche:
 L'ispezione (processo di osservazione con cui si presta attenzione al pz e
ad ogni area del suo corpo)
 La palpazione (per esaminare le aree corporee attraverso il tatto)
 La percussione (per valutare dimensioni, forma e consistenza degli
organi)
 L'auscultazione (per udire i suoni prodotti dagli organi e apparati,
mediante l'orecchio o con l'ausilio del fonendoscopio)
Esame obiettivo: Semeiotica
In ambito medico, la semeiotica (dal grecoσημεῖον, semèion, che significa
"segno", e da τέχνη, "arte") è la disciplina che studia i sintomi e i segni
clinici.
Semeiotica cardiovascolare: Polso arterioso
Variazione pressoria corrispondente all'onda sfigmica generata d alla sistole
cardiaca, trasmessa nel sistema vascolare e percepibile sui vasi vascolari
periferici sotto forma di “pulsazione”.
Fornisce informazioni su : energia contrattile del miocardio, gi ttata sistolica,
frequenza e ritmicità cardiaca, pervietà dell'arteria, stato anatomico del vaso.
Sedi di rilevazione: carotideo, brachiale, radiale, femorale, po pliteo, dorsale
del piede, tibiale posteriore.
Esame obiettivo:
Semeiotica polso arterioso
• ISPEZIONE: arterie tortuose
aterosclerotiche
pulsatilità anormale
arterite di Horton
• PALPAZIONE: frequenza e ritmo,
ampiezza e forza
sincronia e simmetria
consistenza e tensione
• FREQUENZA: normosfigmia 60-80bpm
• AUSCULTAZIONE: soffi carotidei,
tachisfigmia >80 bpm
soffi arterie renali
bradisfigmia <60 bpm
Esame obiettivo
Semeiotica sistema venoso
• ISPEZIONE:
distensione venosa ( segno di ipertensione venos a)
ectasie venose (porta-cava, cava-cava)
circoli collaterali
dolorabilità (segno di Homans nella TVP)
colorito cutaneo
trofismo cutaneo
• PALPAZIONE: valutare il decorso della vena
stabilire il decorso di un circolo collaterale
Diagnosi
Il termine diagnosi deriva dal Latino diagnōsis, attraverso il greco
antico διάγνωσις, formato da διά (diá, attraverso) + γιγνώσκειν
(ghignóskein, conoscere), ossia conoscere attarverso.
E' cioè un'attività conoscitiva, condotta a partite da teorie
scientifiche che giustificano una particolare interpretazione
deduttiva dei fenomeni.
L'insieme dei metodi di diagnosi si chiama diagnostica ed è detta
"strumentale" quando si avvale di apparecchiature o strumenti
particolari ( ecografia, radiologia ecc) o "clinica" (dal greco klìne,
letto) quando si basa sull'esame diretto del paziente da parte d el
medico.
Lo screening è invece, un intervento sanitario che mira a mettere in
evidenza la presenza di una eventuale malattia nelle sue fasi in iziali
Diagnosi Infermieristica
La Diagnosi Infermieristica è un giudizio clinico riguardante le risposte delle persona,
della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali.
(NANDA)
NANDA distingue:
•D.I. di Promozione della salute = Giudizio clinico sulla motivazione o il desiderio di una
persona, famiglia, gruppo di migliorare il proprio benessere e di realizzare il proprio
potenziale di salute, che si esprime sotto forma di miglioramento di comportamenti che
incidono sulla salute
•D.I. di Rischio = Giudizio clinico circa le esperienze/risposte alle condizioni di
salute/processi vitali che hanno un’elevata probabilità di svilupparsi in una persona, una
famiglia, un gruppo o una comunità
•D.I. Reale = Descrive risposte umane a condizioni di salute/processi vitali esistenti in una
persona, famiglia o comunità. E’ la diagnosi “del problema”
•D.I. a Sindrome = Giudizio clinico che descrive uno specifico raggruppamento di D.I. che
si verificano insieme e che è meglio affrontare nel loro insieme con interventi simili.
Diagnosi
Quindi:
Diagnosi medica = attribuisce ad uno stato morboso una
malattia nota
DI = individua le conseguenze della malattia (di tipo
fisiologico, psicologico e sociale) sul vivere quotidiano
e sull’autonomia della persona considerata in toto,
secondo una prospettiva olistica.
La diagnosi viene realizzata sulla base
dell'osservazione, dell'esame fisico e dell'anamnesi …
ed è supportata dall'uso di strumenti diagnostici.
A. I risultati dello studio sono validi?
• Il test diagnostico era valutato in un
appropriato gruppo di pazienti?
0%
Probabilità
inferiore alla
soglia
diagnostica
nessuna
indagine è
giustificata.
Soglia
dell’esame
Probabilità tra
la soglia
diagnostica e
quella di
trattamento;
sono
necessari
ulteriori test.
Soglia del
trattamento
La popolazione di interesse comprende
le persone comprese tra la soglia
diagnostica e quella terapeutica.
100%
Probabilità oltre
alla soglia di
trattamento; i
test sono stati
completati ed
inizia il
trattamento
Strumenti diagnostici
L'uso di strumenti di misura di fenomeni biomedici è basato sul
presupposto che si possa dare sufficiente affidabilità ai dati che questi
forniscono o in altre parole, che si possa dare fiducia al risul tato a cui
la misurazione perviene.
Lo strumento, sia che venga utilizzato per verificare la presenz a di
una patologia o di una condizione di rischio, sia che venga impi egato
per indagare la popolazione in una campagna di screening, deve
essere accurato nella misurazione con i dati che siano riproducibili,
sensibili, specifici e predittivi.
(Chiari P, Mosci D, Naldi E, Evidence Based Clinical Practice, 2011, McGraw-Hill)
Quali caratteristiche deve possedere uno
strumento diagnostico?
•
Affidabilità: È la capacità di un test di offrire sempre lo
stesso risultato, nel corso di misurazioni ripetute.È una
caratteristica intrinseca dello strumento e dipende dalla bont à
dello strumento e/o dell’operatore.
•
Validità : È la capacità di un test di distinguere in una
popolazione i soggetti sani da quelli malati.
•
Accuratezza: è la capacità di un test di individuare in
percentuale, correttamente lo stato di malattia o di non
malattia (VP+VN)/Tot Pz ( è però un indicatore grossolano)
Test ideale
Malati
Sani
Negativi al test
Positivi al test
Da Lopalco PL, Tozzi AE. Epidemiologia facile. Roma: Pensiero
Scientifico Editore, 2003
Test ideale
Test reale
Malati
Sani
Negativi al test
Positivi al test
Da Lopalco PL, Tozzi AE. Epidemiologia facile. Roma: Pensiero
Scientifico Editore, 2003
Test reale
Distribuzione della popolazione in
relazione al test
Definizione della validità dello strumento:
SENSIBILITA’
• Per sensibilità si intende la capacit à di un test di
individuare in una popolazione i soggetti malati.
• Essa è data dalla proporzione dei soggetti
realmente malati e positivi al test (veri positivi)
rispetto all’intera popolazione dei malati.
Sensibilità
Sensibilità
Definizione della validità dello strumento:
SPECIFICITA’
• Per specificità si intende la capacit à di un test di
identificare come negativi i soggetti sani.
• Essa è data dalla proporzione dei soggetti
realmente sani e negativi al test (veri negativi)
rispetto all’intera popolazione dei malati.
Specificità
Specificità
Diagnosi
• Sensibilità = a/(a+c) = 23/25 = 92%
• Specificità = d/(b+d) = 75/75 = 100%
• Sensibilità e specificità dovrebbero essere
entrambi maggiori del 80% per essere
clinicamente utili in ambito diagnostico, nello
screening devono tendere al 100%.
Come possono essere modificate la
sensibilità e la specificità?
Modificare la sensibilità
Modificare la specificità
Se volessimo aumentare la
sensibilità, cogliendo tutti i soggetti
malati ed aumentando così i veri
positivi, dovremmo abbassare la
quota del valore di cut-off.
Ad esempio potremmo abbassare il
valore soglia della glicemia da 110
mg/ml a 90 mg/ml (o il valore di
cut-off della scala di valutazione).
Se volessimo aumentare la
specificità, escludendo dalla diagnosi
tutti i soggetti sani ed aumentando
così i veri negativi, dovremmo alzare
la quota del valore di cut-off.
Ad esempio potremmo aumentare il
valore soglia della glicemia da 110
mg/ml a 120 mg/ml.
Modificare la sensibilit à
Modificare la specificit à
ROC curve
• Al fine di valutare come un test si comporta in una
popolazione (in termini di sensibilit à e specificità)
in funzione di determinati valori di cut -off, sono
state realizzate le cosiddette curve ROC.
• Esse sono la rappresentazione su di un grafico, che
riporta in ascisse la percentuale di errore falso
positivo (ovvero 1 meno la specificit à) e in
ordinate la sensibilità, dei diversi valori misurati in
una popolazione a differenti livelli di cut -off.
Curve ROC
(receiver operating characteristics)
Un test povero ha linee
accostate alla diagonale
mediana, mentre le
linee per un test perfetto
devono salire
rapidamente e
oltrepassare
avvicinandosi
all’angolo in alto a
sinistra dove sia la
sensibilità che la
specificità sono pari a 1.
Predittività
• La sensibilità e la specificità sono parametri intrinseci
al test, che non si modificano con il modificarsi della
frequenza con cui si presenta la patologia.
• Essi ci dicono quindi qual è la probabilità, data una
popolazione di sani e di malati, di individuarli come
tali.
• Niente ci dicono, invece, di quale sia la probabilità di
un soggetto trovato positivo, di esserlo veramente .
Valore predittivo positivo
Valore predittivo positivo
Valore predittivo negativo
Valore predittivo negativo
Predittività del test e prevalenza
La predittività di un test, al contrario di specificità e sensibilità, non è una
caratteristica intrinseca del test, ma può dipendere dalla frequenza della
malattia nella popolazione.
Prevalenza = 20/400 = 5%
Prevalenza e valore predittivo
Prevalenza e valore predittivo
Prevalenza = 80/400 = 20%
Prevalenza e valore predittivo
Prevalenza e valore predittivo
• A parità di sensibilità, la probabilità che a un allarme corrisponda
effettivamente un tentativo di furto (e che non si tratti di un falso
allarme!) dipende dal contesto; se ci troviamo in una città dove i furti
sono rari, è più probabile che si tratti di un falso allarme, se ci troviamo
in una città ad alto tasso di furti, allora è il caso di preoccuparsi...
• La predittività del test è proporzionale alla prevalenza della malattia in
quella popolazione.
• Tanto più è bassa, tanto maggiore è il rischio di falsi positivi
(prevalenza 5% T+ 56, di cui FP 38; Prevalenza 20% T+ 104, di cui
solo 32 FP).
• Per aumentarla, pertanto, sarà bene scegliere accuratamente la
popolazione su cui avviare lo screening, per evitare di dover fare i conti
con una quota troppo elevata di falsi positivi.
Likelihood ratio
(rapporto di verosimiglianza)
M-
M+
T+
VP
T-
LR+ proporzione di veri positivi
rispetto alla proporzione di falsi
positivi
LR- proporzione di falsi negativi
rispetto alla proporzione di veri
negativi
FP
TP
FN
VN
TN
TM+
%VP
%FP
TM-
a
b
c
d
%FN
%VN
=
=
N
a/(a+c)
sensibilità
=
b/(b+d)
1-specificità
c/(a+c)
d/(b+d)
1-sensibilità
= specificità
Rapporto di verosimiglianza di
un test positivo (Likelihood ratio)
• L’LR+ esprime quante probabilità in più ha un
risultato del test positivo di essere riscontrato in un
soggetto con malattia, piuttosto che in un soggetto
che non ha la patologia target, ma che presenta un
valore rientrante nel range patologico per altri
motivi.
• L’LR- esprime quante probabilità ha un soggetto il
cui risultato del test è negativo, di essere in realtà
malato (misura quindi con quale probabilità il test
può indurre un errore diagnostico).
Esempio: l’efficacia dello stick sulle urine per
la diagnosi di diabete
Se ho ottenuto un risultato dello
stik positivo, qual è la probabilità
che il soggetto abbia il diabete?
Malati Sani
Positivi
Sensibilità = 6/27 = 22,2%
Specificità = 966/973 = 99,3%
Percentuale di errore falso positivo
= 1- specificità = 1 – 99,3% = 0,7%
7
13
Negativ
21
i
966
987
27
973
100
0
LR+ = sensibilità /(1- specificità) =
22,2%/ 0,7% = 32
In presenza di un test positivo la
probabilità che la persona abbia realmente
il diabete è di 32 volte superiore rispetto
ad una persona sana.
6
Andersson DKG, Lundblad E, Svardssudd K.
Amodel for ealry diagnosis of type 2 diabetes
mellitus in primary health care. Diabet Med 1993;
10:167-73.
Esempio: l’efficacia dello stick sulle urine per
la diagnosi di diabete
Se ho ottenuto un risultato dello
stik negativo, qual è la probabilità
che il soggetto non abbia il
diabete?
Sensibilità = 6/27 = 22,2%
Specificità = 966/973 = 99,3%
Percentuale di errore falso negativo
= 1- sensibilità = 1 – 22,2% = 77,8%
LR- = (1 - sensibilità) / specificità =
77,8%/ 99,3% = 0,78
In presenza di un test negativo la
probabilità che la persona sia malata
è solo di 0,78 volte rispetto ad una
persona sana.
Malati Sani
Positivi
6
7
13
Negativ
21
i
966
987
27
973
100
0
Andersson DKG, Lundblad E, Svardssudd K.
Amodel for ealry diagnosis of type 2 diabetes
mellitus in primary health care. Diabet Med 1993;
10:167-73.
Il rapporto di verosimiglianza
• Un test di verosimiglianza di 1 significa che la probabilità
posttest è esattamente la stessa della probabilità
pretest.
• Rapporti di verosimiglianza superiori a 1.0 aumentano la
probabilità che la patologia oggetto di indagine sia
presente, e maggiore è il rapporto di verosimiglianza,
maggiore è questo incremento.
• Al contrario, rapporti di verosimiglianza inferiori di 1
riducono la probabilità di patologia target, e più piccolo è
il rapporto di verosimiglianza, maggiore è la riduzione
della probabilità e più piccolo è il suo valore finale.
Utilità del rapporto di
verosimiglianza
• E’ molto utile tutte le volte in cui l ’esito del
test non è solo POSITIVO/NEGATIVO, ma
quando è rappresentato da una gradualità
di valori (test di laboratorio).
Proprietà del test della ferritina sierica nella diagnosi dell’anemia sideropenica
Presente
Assente
Ferritina
sierica
(mcg/L)
Numero
Proporzione
Numero
Proporzione
Rapporto di
verosimiglianz
a
<= 18
47
47/85=0.553
2
2/150 = 0.013
42.5
>18 < 45
23
23/85 = 0.271
13
13/150 = 0.087
3.11
> 45 < 100
7
7/85 = 0.082
27
27/150 = 0.18
0.46
> 100
8
8/82 = 0.094
108
108/150 = 0.72
0.13
Totale
85
150
Rapporto di verosimiglianza: è la probabilità che un livello specifico di ferritina sierica sia
individuato in un paziente con anemia sideropenica (rispetto ad un paziente senza). Per
esempio per livelli di ferritina <=18 il rapporto di verosimiglianza sarà:
n = (47/85)/(2/150) = 0.553/0.013 = 42.5
più probabile di 42.d volte che un livello sierico di ferro inferiore o uguale a 18 mcg/L si verifichi
in un paziente con anemia sideropenica (rispetto ad uno senza).
Utilità del rapporto di
verosimiglianza
• Il rapporto di verosimiglianza, mediante
alcuni calcoli o consultando il normogramma di
Fargan, consente di calcolare come si
modifica la probabilità pre-test, data dalla
prevalenza della patologia nella popolazione con
caratteristiche simili al soggetto in esame , in
probabilità post-test, ossia di definire la
proporzione dei soggetti malati della patologia target
che presentano quel valore del test .
Cos’è la probabilità pretest?
• E’ la prevalenza della patologia.
• Può variare secondo la prevalenza nella
popolazione generale, gruppo di età, sesso,
presenza di sintomi clinici, scenario nel quale il
paziente viene osservato.
• Le fonti da cui trarre la prevalenza sono:
–
–
–
–
l’esperienza clinica (fallibile),
statistiche di prevalenza regionali o nazionali,
banche dati e studi,
la probabilità osservata nello studio, ricavandola in
questo modo:
(a+c)/(a+b+c+d)
Cos’è la probabilità posttest?
• È la proporzione di persone con un
particolare risultato del test che hanno la
patologia in esame.
Alla luce di ciò, come si interpreta LR?
Indipendentemente
dalla
probabilità pretest.
Può essere valido
con
una probabilità
pretest alta (33%).
Fig 1 Use of likelihood ratios to calculate post-test probability of someone being a smoker6
Greenhalgh, T. BMJ 1997;315:540-543
Copyright ©1997 BMJ Publishing Group Ltd.
Esempio
• Se due soggetti vengono sottoposti allo
stesso esame diagnostico, la probabilità
che il test riveli la presenza della patologia
dipende dalle loro caratteristiche.
Probabilità pretest, rapporti di verosimiglianza dei risultati della ferritina sierica e probabilità
post-test in due pazienti con sospetta anemia sideropenica.
Probabilità pretest % (range)* Ferritina (rapporto di
verosimiglianza)
Probabilità posttest % (range)
Uomo di 73 anni che assume FANS
70 (60-80)**
<=18 (42.5)
99 (98-99)
70 (60-80)
18-45 (3.11)
88 (82-93)
70 (60-80)
45-100 (0.46)
52 (41-65)
70 (60-80)
>100(0.13)
23 (16-34)
Uomo di 73 anni con artrite reumatoide attiva
20 (10-30)
<=18 (42.5)
91 (82-95)
20 (10-30)
18-45 (3.11)
44 (25-57)
20 (10-30)
45-100 (0.46)
10 (5-17)
20 (10-30)
>100(0.13)
3 (1-5)
** Esempio di calcolo
Probabilità pretest 70%
Odds = 70%/100-70% = 0.70/0.30 = 2.33
LR+ 42.5
Probabilità post test = Odds x LR+ / 1 + (OddsX LR+) = 2.33 x 42.5 / 1 + (2.33 x 42.5) = 99%
Riproducibilità del test diagnostico
Può essere dovuta:
• alle caratteristiche dei test (ad esempio, variazioni nei
reagenti nei kit per radioimmunoanalisi per determinare
i livelli degli ormoni);
• all’interpretazione data da clinici diversi o dallo stesso
in momenti diversi (ad esempio, l’entità dell’elevazione
del segmento ST in un elettrocardiogramma).
Riproducibilità dei test: Kappa di
Cohen
Interpretazione della Kappa di
Cohen
•
•
•
•
K < 40 scarsa riproducibilità
40 < K < 60 moderata riproducibilità
60 < K < 80 notevole riproducibilità
K > 80 riproducibilità quasi perfetta
•
NB: Se la riproducibilità di un test nel contesto dello studio è mediocre
e il disaccordo tra gli osservatori è frequente, ed ancora il test
discrimina bene tra coloro che hanno e che non hanno la patologia in
oggetto, esso è molto utile. In queste circostanze, la probabilità che il
test possa essere prontamente applicato nel vostro setting clinico è
buona.
Se la riproducibilità di un test diagnostico è molto alta e la variazione
tra osservatori è bassa, significa che il test è semplice e non ambiguo o
facile da interpretare od anche che coloro che lo interpretano sono ben
addestrati. Se è quest’ultimo lo scenario descritto, interpreti meno abili
nel vostro contesto potrebbero non avere le stesse performance.
•
Limiti degli strumenti diagnostici
Un test dunque non è infallibile, al contrario vi sarà sempre una percentuale
più o meno ampia di individui misclassificati: soggetti sani testati come
positivi (i falsi positivi) e soggetti malati testati come negativi (i falsi negativi).
Questo determinerà ripercussioni per l’utente e per il Sistema Sanitario:
Per i falsi positivi (sani ma
riconosciuti come malati dal
test):
•Cure inutili
•Rischi correlati alle cure
•Aumento della spesa sanitaria
•Sottrazione di risorse ai
soggetti davvero ammalati
Per i falsi negativi ( malati ma
riconosciuti come sani dal test):
•Aggravarsi patologia non
trattata
•Successivo aumento costi
assistenza (probabilmente
serviranno più risorse di quante
ne sarebbero servite per trattare
la patologia allo stato iniziale).
Limiti degli strumenti diagnostici
Tutti gli strumenti diagnostici presentano
margini di fallibilità, quindi cosa fare?
Le scelte a disposizione sono due:
• disporre di altri strumenti diagnostici
• richiedere consigli e consulenze
• considerare il proprio giudizio clinico
Giudizio clinico
Il nursing è L'USO DEL GIUDIZIO
CLINICO nell'erogazione del caring, per
consentire alle persone di migliorare,
mantenere o recuperare la salute, affrontare
problemi di salute e realizzare la miglior
qualità di vita possibile, quale che sia la
malattia o l'incapacità, fino alla morte.
(Royal College Of Nursing)
Giudizio clinico
• Il giudizio clinico è pertanto l'elemento cardine
dell’indagine diagnostica ed è imprescindibile nell’utilizzo
di strumenti diagnostici.
• L’anamnesi, l’accertamento, la relazione col paziente e
l’esperienza clinica del professionista, restano il fulcro
dell’indagine diagnostica.
• NB: il giudizio clinico da solo non è sufficiente per la
diagnosi e va quindi sempre integrato con l’utilizzo di
strumenti diagnostici o scale di valutazione standardizzate,
ma è vero pure l’opposto.
Esercitazione
Mandato
Esercitazione
• Ad ogni studente vengono assegnate in successione 5
scale di valutazione.
• Vengono proiettati in sequenza 5 filmati che mostrano
altrettante situazioni valutabili con ciascuna delle scale.
• Ogni studente al termine di ogni filmato compila la scala
corrispondente alla situazione clinica presentata tenendo
conto delle immagini e del parlato.
• I risultati delle scale vengono valutati in plenaria.
• Per ogni scala vengono forniti i principali parametri di
validità.
• Per ogni scala si considera la probabilità di avere
informazioni importanti da utilizzare per il giudizio
clinico.
Esercitazione
VALUTAZIONE
•Per ogni scala vengono forniti i principali parametri di
validità.
•Per ogni scala si considera la probabilità di avere
informazioni importanti da utilizzare per il giudizio
clinico.
Esercitazione
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Legenda
1 = risposta errata
0 = risposta corretta
Alla fine sommare i punteggi di ogni variabile.
Esercitazione
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Range
0 – 2 errori: assenza di deterioramento
-------------------------------------- cut-off
3 – 4 errori: deterioramento lieve
5 –7 errori: deterioramento moderato
8 – 10: deterioramento grave
[Spanish language adaptation and validation of the Pfeiffer's
questionnaire (SPMSQ) to detect cognitive deterioration in people over
65 years of age]. Martínez de la Iglesia J, Dueñas Herrero R, Onís
Vilches MC, Aguado Taberné C, Albert Colomer C, Luque Luque R.
Med Clin (Barc). 2001 Jun 30;117(4):129-34. Spanish.
RESULTS:
L’area sotto la curva ROC è 0.89. Sensibilità e specificità è
rispettivamente 85.7 e 79.3 (cut-off di 3 o più).
Esercitazione
BASIC ACTIVITIES OF DAILY LIVING – INDICE DI BARTHEL
Ogni Variabile ha la sua codifica
Nella colonna di destra sono riportati i relativi punteggi
Alla fine sommare i punteggi di ogni variabile.
Alimentazione
4
Capace di alimentarsi da solo se i cibi sono preparati sul vassoio e raggiungibili. Autonomo nell’uso di eventuali ausili (tutte le
attività : tagliare, spalmare, ecc.).
3
Capace di alimentarsi da solo ma non di tagliare, aprire il latte, svitare un barattolo ecc. Non è necessaria la presenza di una
persona.
Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione. Richiede assistenza nelle attività come versare il latte, mettere il sale, girare un
piatto, spalmare il burro ecc.
8
1
Necessita di aiuto per tutto il pasto. Capace di usare una posata (es. cucchiaio).
2
0
Totalmente dipendente, deve essere imboccato.
2
10
5
0
Esercitazione
BASIC ACTIVITIES OF DAILY LIVING – INDICE DI BARTHEL
Interpretazione dei risultati: pp. 100-91 = quasi autosufficienza; 90-75
= dipendenza lieve; 74-50 = dipendenza moderata; 49-25 =
dipendenza grave; < 25 = dipendenza completa.
A predictive risk model for outcomes of ischemic stroke. Johnston
KC, Connors AF Jr, Wagner DP, Knaus WA, Wang X, Haley EC Jr.
Stroke. 2000 Feb;31(2):448-55.
For very poor outcome, the model using BI as a measure of very
poor outcome had the best discrimination, with an ROC area of
0.88.
The Barthel Index: comparing inter-rater reliability between nurses
and doctors in an older adult rehabilitation unit. Hartigan I,
O'Mahony D. Appl Nurs Res. 2011 Feb;24(1):e1-7. doi:
10.1016/j.apnr.2009.11.002. Epub 2010 Jan 15.
Esercitazione
“GET-UP AND GO” TEST
Legenda: 0 = svolge l’attività.
1 = non svolge l’attività
Alla fine sommare i punteggi di ogni variabile.
Esercitazione
“GET-UP AND GO” TEST
(Mathias S., Nayak U.S., Isaacs B., Arch Phys Med Rehabil, 1986)
Prognostic validity of the Timed Up-and-Go test, a modified Get-Upand-Go test, staff's global judgement and fall history in evaluating
fall risk in residential care facilities. Nordin E, Lindelöf N,
Rosendahl E, Jensen J, Lundin-Olsson L. Age Ageing. 2008
Jul;37(4):442-8. doi: 10.1093/ageing/afn101. Epub 2008 May 30.
GUG-m Sensitivity, % (95% CIa) Specificity, % (95% CIa)ROC area
0.62 (0.54–0.70)
GUG-m cut-off 1, ‘No Risk’ 94 (87–97) 16 (10–26)
GUG-m cut-off 2, ‘Low Risk’ 62 (52–71) 60 (50–70)
GUG-m cut-off 3, ‘Some Risk’ 28 (19–37) 83 (75–91)
GUG-m cut-off 4, ‘High Risk’ 7 (2–12) 92 (86–98 )
Get up and go test in patients with knee osteoarthritis. Piva SR,
Fitzgerald GK, Irrgang JJ, Bouzubar F, Starz TW. Arch Phys Med
Rehabil. 2004 Feb;85(2):284-9
Intratester and intertester reliability was 0.95 (95% confidence
interval [CI],.72-.98) and 0.98 (95% CI,.94-.99), respectively.
Esercitazione
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE (Mini Nutritional Assessment MNA)
Ogni variabile ha il suo punteggio.
Presenta una perdita dell’appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3
mesi?
0 = anoressia grave
1 = anoressia moderata
2 = nessuna anoressia
Punteggio ______
Alla fine sommare i punteggi di ogni variabile.
Esercitazione
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE (Mini Nutritional Assessment MNA)
Totale max pp. 11
9 punti o più: nessuna necessità di continuare la valutazione
8 punti o meno: necessità di continuare la valutazione
Use of the Mini Nutritional Assessment to detect frailty in
hospitalised older people. Dent E, Visvanathan R, Piantadosi C,
Chapman I. J Nutr Health Aging. 2012;16(9):764-7.
The MNA-SF predicted frailty with specificity and sensitivity values
of 0.79 and 0.64 respectively, using the standard cut-off of < 8.
The optimal MNA-SF cut-off score for frailty was < 9, with
specificity and sensitivity values of 0.77 and 0.80 respectively and
was better than the optimum MNA cut-off in predicting frailty.
Esercitazione
SCALA CONLEY di valutazione del rischio di caduta del paziente
Ogni variabile ha il suo punteggio.
La risposta "Non so" è da considerare come risposta negativa
(rischio di caduta)
Alla fine sommare i punteggi di ogni variabile.
Esercitazione
SCALA CONLEY di valutazione del rischio di caduta del paziente
sensibilità[a/a+c]0.69
specificità[d/b+d]0.41
valore predittivo positivo[a/a+b]0.05
valore predittivo negativo[d/c+d]0.97
Esercitazione
GIUDIZIO CLINICO
•Tenuto conto delle singole valutazioni, qual è il
giudizio clinico?
Paolo Chiari
Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Osteriche
[email protected]
www.unibo.it