Scarica scheda di valutazione in PDF

Transcript

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO DELLA
TRANSCATETERE E ABLAZIONE CHIRURGICA
FIBRILLAZIONE
ATRIALE:
ABLAZIONE
Decisioni CTRDM
Data riunione: 10 dicembre 2013 – 14 maggio 2014
Raccomandazione: Le evidenze cliniche ed economiche indicano che la procedura ablativa con catetere
è utile limitatamente al trattamento della FA parossistica e che la procedura di ablazione chirurgica è
ragionevole in concomitanza ad altri interventi cardiochirurgici. La CTRDM stabilisce dunque di:
• raccomandare l’uso della “Procedura di ablazione transcatetere limitatamente ai pazienti con
Fibrillazione Atriale Parossistica (così definita secondo linee guida internazionali) refrattari ad
almeno un farmaco antiaritmico, sintomatici e senza cardiopatia o con cardiopatia lieve”. Per le
altre tipologie di fibrillazione atriale, in particolare la forma persistente, si attende un
consolidamento dei risultati clinici, soprattutto a lungo termine.
• riservare l’uso della “Procedura di ablazione chirurgica in pazienti con FA sintomatica sottoposti
a concomitanti procedure cardiochirurgiche”.
SINTESI
Introduzione
Sono stati sviluppati negli ultimi dieci anni interventi non farmacologici per controllare l'insorgenza della
Fibrillazione Atriale (FA), la più frequente aritmia cardiaca sostenuta dall’uomo, o per limitarne la sua
espressione: le tecniche di ablazione, chirurgica e percutanea mediante l'uso di un catetere, si sono
dimostrate efficaci nel trattamento della fibrillazione atriale, migliorandone gli outcome e raggiungendo
obiettivi curativi per alcuni pazienti (ESC Guidelines, 2010).
Descrizione delle procedure e dei dispositivi medici utilizzati
L’ablazione transcatetere è una metodica invasiva che determina una lesione endocardica permanente in una
zona anatomicamente responsabile dell’inizio e/o del mantenimento di una aritmia senza compromettere
l'integrità e la funzione miocardica. I cateteri utilizzabili sono cateteri irrigati o convenzionali ad energia
prevalentemente a radiofrequenza.
L'ablazione chirurgica ha visto la commercializzazione di nuovi strumenti di ablazione che ricreano una lesione
trasmurale della parete atriale con diverse fonti di energia e che permettono una chirurgia meno invasiva. Essi
si possono suddividere in unipolari e bipolari ad energia principalmente a radiofrequenza o crioenergia.
Inquadramento della patologia e alternative di trattamento
La FA è la più comune tachiaritmia ed è spesso, ma non sempre, associata ad una compromessa funzione
cardiaca (o cardiopatia organica) e ad un aumento del rischio di stroke embolico. Le strategie attualmente
impiegate per la gestione della FA sono essenzialmente strategie mirate al controllo del ritmo e strategie volte
al controllo della frequenza. Attualmente le alternative di trattamento della FA sono il trattamento
farmacologico, terapia di prima scelta, e l’ablazione tramite catetere o chirurgica.
Epidemiologia della fibrillazione atriale
La prevalenza nella Regione del Veneto, applicando i dati epidemiologici disponibili, è stata stimata in circa
94.000 pazienti. Dalla percentuale di incidenza dello 0,2%, si stima invece una popolazione incidente veneta
pari a circa 9.880 soggetti/anno, con un trend in aumento per il 2001 e il 2021.
Linee guida di trattamento
L'ablazione transcatetere in tutte le linee guida rilevate è indicata in pazienti refrattari ad uno o più farmaci
antiaritmici (classe di raccomandazione I; livello di evidenza A) e, secondo le ultime linee guida europee (ESC,
2012), sembrerebbe ragionevole utilizzarla anche come terapia di prima scelta in alternativa alla terapia
farmacologica, in casi selezionati di pazienti con fibrillazione atriale parossistica sintomatica, fortemente
motivati, e dopo aver attentamente esaminato il rapporto rischio beneficio (classe di raccomandazione IIa;
livello di evidenza B).
Data di redazione: Aprile 2014
1
L'ablazione chirurgica, secondo le linee guida disponibili, è ragionevole (classe IIa) per pazienti che devono
sottoporsi ad altre concomitanti operazioni chirurgiche per ogni forma di FA, e può essere considerata in
pazienti con FA sintomatica refrattari ad altri approcci terapeutici come procedura stand-alone (classe IIb),
mentre non è raccomandata come terapia di prima linea.
Evidenze cliniche
Il rapporto rischio/beneficio della procedura di ablazione transcatetere è da considerarsi variabile in relazione
ad una serie di fattori, in particolare l’efficacia aumenta nei soggetti con FA parossistica, giovani e senza
rilevante cardiopatia organica. Può trovare talora consolidamento nella ripetizione della procedura a distanza
in caso di recidive. Gli studi clinici a supporto sottolineano l’efficacia della procedura, anche se tale successo
dipende fortemente da una molteplicità di fattori di tipo clinico-procedurale e metodologico, da rilevare
inoltre la possibilità di complicanze anche gravi tali da suggerire che la procedura venga eseguita in centri di
documentata esperienza. Dal punto di vista regolatorio i report di HTA suggeriscono di adottare misure di
istituzione di registro, team per la selezione dei pazienti ed esecuzione della procedura solo in centri con
documentata esperienza; infine sono stati raccomandati RCT multicentrici a lungo termine.
Le evidenze della letteratura relative all'ablazione chirurgica come procedura stand-alone o in concomitanza
ad altri interventi cardiochirurgici in generale suggeriscono l'efficacia della tecnica, sebbene le complicanze
chirurgiche e post-procedurali non siano trascurabili. Il report di HTA reperito sull'ablazione chirurgica
conclude che i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici beneficiano significativamente dell'ablazione
chirurgica in termini di libertà dalla FA senza sostanziali rischi addizionali in confronto alla sola chirurgia a
cuore aperto.
Evidenze economiche
La procedura di ablazione transcatetere diventa costo-efficace rispetto alla terapia farmacologica
all’aumentare dell’orizzonte temporale in cui si può esplicare il beneficio del trattamento e all’aumentare del
rischio trombo-embolico. Inoltre un volume maggiore di casi è associato ad un tasso di complicanze più basso
e ad un più alto tasso di successo; pertanto, in centri di esperienza e ad alto volume, è più probabile che il
rapporto costo-efficacia della procedura sia favorevole.
La valutazione economica della procedura di ablazione chirurgica concomitante ad intervento cardiochirurgico
versus intervento cardiochirurgico da solo, effettuata in un unico studio, ha concluso che non è una strategia
conveniente e che non ha dimostrato un rapporto di costo-utilità accettabile.
Costo delle procedure
Sono stati stimati i costi pieni delle procedure di ablazione transcatetere ed ablazione chirurgica nella
prospettiva di due centri regionali, mediante i costi unitari reperiti dal controllo di gestione delle due Aziende
sanitarie partecipanti (valori 2013-2014), inclusi i costi generali e l’IVA sui materiali, ed approssimata alla
tariffa ambulatoriale regionale per gli esami, se inclusi nell’analisi.
Il costo stimato della procedura di ablazione transcatetere varia tra le due Aziende da €10.830 a €13.511
(valore medio: €12.170); il costo addizionale dell'ablazione chirurgica rispetto ad un intervento
cardiochirurgico, quando eseguita in concomitanza, varia tra le due Aziende Sanitarie da €2.953 a €3.230
(valore medio €3.091).
Aspetti organizzativi e di rimborso
Alla procedura di ablazione transcatetere sono attribuiti i codici di intervento 37.34 (asportazione o
distruzione di altri tessuti o lesioni del cuore, altro approccio), e codice di diagnosi 427.31 (fibrillazione
atriale), che generano la tariffa DRG 518 (interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea senza
inserzione di stent nell’arteria coronaria senza IMA), che per la Regione del Veneto presenta una
valorizzazione di €5.592,57.
Alla procedura di ablazione chirurgica è attribuito il codice 37.33 (asportazione o distruzione di altra lesione o
tessuto del cuore, approccio aperto) e codice di diagnosi 427.31 (fibrillazione atriale); il DRG correlato alla
procedura di ablazione chirurgica concomitante ad altro intervento cardiochirurgico è quello relativo
all'intervento principale.
2
Dati locali di utilizzo
La tecnica di ablazione transcatetere è una strategia terapeutica consolidata ed ampiamente utilizzata da anni
per il trattamento della fibrillazione atriale; nella Regione del Veneto tra il 2003 e il 2013 sono state effettuate
4753 procedure con una media di 432 procedure all'anno (range 285-622).
I numeri di procedure dell'ablazione chirurgica reperiti per gli anni 2012 e 2013 sono rispettivamente 132 e
138.
Impatto economico per il servizio socio-sanitario della Regione del Veneto
Il costo annuale della procedura dell'ablazione transcatetere è stato stimato pari a €11.379.511, utilizzando la
stima dei pazienti candidabili da letteratura, e pari a €7.570.113 se si utilizza il numero di interventi/anno più
elevato negli ultimi 10 anni.
Il costo annuale dell'ablazione chirurgica addizionale rispetto a interventi cardiochirurgici concomitanti è stato
stimato pari a €426.558, utilizzando il numero di procedure effettuate nel 2013.
3
INTRODUZIONE
La Fibrillazione Atriale (FA) è la più frequente aritmia cardiaca sostenuta dall’uomo e ha un significativo
impatto sulla qualità della vita, sulla morbilità e sulla sopravvivenza nei soggetti che ne sono affetti.
I farmaci antiaritmici sono la terapia di prima scelta per il trattamento della FA, tuttavia questi farmaci sono
spesso mal tollerati o causa di aumentata mortalità e morbilità loro stessi. Sono stati sviluppati negli ultimi
dieci anni interventi non farmacologici per controllare l'insorgenza della FA o per limitarne la sua espressione:
le tecniche di ablazione, chirurgica e percutanea mediante l'uso di un catetere, si sono dimostrate efficaci nel
trattamento della fibrillazione atriale, migliorando gli outcome della FA e raggiungendo obiettivi curativi in
particolare per alcune tipologie di pazienti (ESC Guidelines, 2010).
Nell’ultimo decennio sono state sviluppate tecniche di ablazione transcatetere finalizzate principalmente
all’isolamento elettrico delle vene polmonari con l’obiettivo di prevenire efficacemente le recidive (Raviele,
2011). Questa tecnica è indicata in tutte le lineeguida internazionali in pazienti refrattari ad uno o più farmaci
antiaritmici (classe di raccomandazione I; livello di evidenza A) e, secondo le ultime linee guida europee (ESC
2012), sembrerebbe ragionevole utilizzarla anche come terapia di prima scelta in alternativa alla terapia
farmacologica, in casi selezionati di pazienti con fibrillazione atriale parossistica sintomatica, fortemente
motivati, e dopo aver attentamente esaminato il rapporto rischio beneficio (classe di raccomandazione Iia;
livello di evidenza B).
Per quanto riguarda l’ablazione chirurgica, tale tecnica ha avuto un ruolo crescente nel trattamento della FA,
soprattutto perché è efficace nel ripristino del ritmo sinusale. La “maze operation”, tecnica capostipite del
trattamento chirurgico, descritta da Cox agli inizi degli anni ’90, elimina la FA in oltre il 90% dei pazienti, ma è
gravata da una notevole complessità tecnica e da una morbilità elevata. Infatti, nonostante la sua efficacia, la
procedura non ottiene una larga diffusione a causa della sua complessità, della difficoltà tecnica e dei suoi
rischi. Pertanto, per limitare il numero di incisioni chirurgiche, si è cercato di introdurre l’utilizzo dei cateteri
ad emissione di radiofrequenza o crioablatori (Calkins, 2012). Le linee-guida disponibili sostengono che
l’ablazione chirurgica è ragionevole (classe IIa) per pazienti che devono sottoporsi ad altre concomitanti
operazioni chirurgiche per ogni forma di FA, e che può essere considerata in pazienti con FA sintomatica
refrattari ad altri approcci terapeutici come procedura stand-alone (classe IIb), mentre non è raccomandata
come terapia di prima linea.
DESCRIZION E DELLE PROCEDURE E C ARATTERISTICHE DEI DISPOSITIVI MEDICI UT ILIZZATI
ABLAZIONE TRANSCATETERE
L’ablazione transcatetere è una metodica invasiva che determina una lesione endocardica permanente in una
zona anatomicamente responsabile dell’inizio e/o del mantenimento di una aritmia senza compromettere la
funzione miocardica. La lesione viene dunque applicata per eliminare un’attività focale aritmogena oppure
per interrompere un circuito di rientro. In sintesi la procedura, che si deve svolgere in una sala di
elettrofisiologia adeguatamente attrezzata, consiste nell’introduzione di alcuni cateteri da elettrofisiologia e
uno da ablazione nelle cavità cardiache al fine di registrare i diversi potenziali endocavitari; attraverso uno
studio elettrofisiologico si cerca di indurre l’aritmia o comunque di individuare una zona di miocardio
responsabile della stessa, determinando infine una lesione irreversibile che la elimini definitivamente.
L’approccio più comune mira all’isolamento elettrico delle vene polmonari e solo in casi selezionati si procede
ad ablazione in altre zone dell’atrio secondo diversi schemi procedurali.
L’energia prevalentemente utilizzata per la procedura di ablazione è la radiofrequenza, la quale attraverso il
riscaldamento della punta del catetere determina un danno termico del tessuto miocardico con cui è a
contatto, cui consegue una necrosi coagulativa e la sostituzione dei miociti con tessuto cicatriziale privo di
capacità conduttiva degli impulsi elettrici. Si trova in avanzata fase di sviluppo e applicazione l’energia
criotermica, mentre ancora in valutazione risultano le energie a ultrasuoni, laser e microonde.
I cateteri utilizzabili sono fondamentalmente cateteri irrigati con punta di 3,5-5 mm o meno frequentemente
cateteri convenzionali con punta di 8 mm, i quali sono risultati più efficaci di quelli con punta 4 mm nel
produrre lesioni ampie e transmurali (utilizzati più spesso per l’ablazione del flutter atriale tipico) (Marrouche,
4
2002). Nel caso dei cateteri irrigati in punta, il limite di temperatura è generalmente settato a 43-48°C e la
potenza utilizzata varia tra 25 e 30W per l’isolamento delle vene polmonari, e non oltre i 40W per
l’effettuazione di lesioni lineari. L’uso di cateteri irrigati rispetto a quelli convenzionali (4 mm) inizialmente
usati, ha consentito di produrre lesioni significativamente più profonde e soprattutto di ridurre i rischi di
formazione di trombi (Macle, 2002). I cateteri convenzionali con punta di 8 mm sono stati utilizzati nei
protocolli di isolamento anatomico circonferenziale; la temperatura target è di 60°C e la potenza erogata varia
tra 40 e 100W. Sono inoltre in fase di utilizzo nuovi cateteri a sensori di contatto che dovrebbero garantire
maggiore sicurezza e maggiore efficacia.
Le ditte produttrici dei cateteri ablatori sono: Bard, Biosense Webster, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic,
St.Jude, Cardiofocus, Transurgical Inc; questi dispositivi sono inseriti nella classe di rischio III, hanno ottenuto
marchio CE e approvazione FDA e la classificazione CND corrispondente è la C02 – dispositivi per aritmologia.
La tecnica di ablazione prevede, oltre al catetere ablatore, l’utilizzo di altri presidi, quali introduttori, aghi per
la puntura transettale, sistemi di imaging e erogatori di energia. Inoltre, essendo le procedure di ablazione
transcatetere molto complesse, per migliorarne l’efficacia e ridurre significativamente i tempi di esposizione
radiologica, esse vengono effettuate sempre più frequentemente con l’utilizzo di un sistema di mappaggio
non fluoroscopico 3D che permette di integrare le mappe elettroanatomiche virtuali con immagini reali
dell’atrio sinistro, acquisite precedentemente mediante TC o RM, e di visualizzare gli elettrocateteri all’interno
del cuore senza utilizzare la fluoroscopia. Questo sistema è fornito esclusivamente da Biosense Webster
(Carto), St. Jude Medical (Ensite Navx/Velocity) e Boston Scientific (Rhythmia). Il prezzo ha una notevole
variazione tra quanto è a listino e il prezzo di vendita per cateteri irrigati o convenzionali e sistemi di
mappaggio. Di solito il sistema di mappaggio viene fornito in conto vendita, noleggio, service e per il suo
utilizzo sono richiesti degli accessori (patch, elettrodi superficiali per la ricostruzione 3D anatomica) da
aggiungere sia al catetere ablatore sia agli altri cateteri diagnostici (mappante delle vene polmonari) necessari
per effettuare la procedura. Le procedure con i sistemi di mappaggio 3D sono generalmente supportati dalle
aziende con personale tecnico specializzato nel funzionamento dei sistemi stessi. Per migliorare l’efficacia e
per ridurre significativamente i tempi di esposizione radiologica, sono disponibili anche tecnologie cosiddette
one-shot (cateteri con sensori di pressione, crioablazione, cateteri circolari, ablatori laser, etc.). Questi sistemi
sono forniti da Medtronic (Arctic Front Advance, PVAC), Cardiofocus, Biosense Webster (nMarq), Bard (HD
Mesh Ablator), Transurgical Inc. Per tali tecnologie il costo varia a seconda della tecnologia utilizzata e va
considerato anche l’eventuale supporto in sala. Nella sala di elettrofisiologia, dove viene effettuata la
procedura, oltre al sistema di mappaggio elettroanatomico sono presenti: il sistema fluoroscopico, che
permette la visualizzazione degli elettrocateteri all'interno del cuore tramite l'utilizzo di raggi x; il generatore
per RF, il poligrafo (con postazione di comando in genere nell’antisala), che permette la visualizzazione, la
memorizzazione e lo studio dei segnali elettrici registrati dagli elettrocateteri all'interno del cuore; lo
stimolatore, che permette di inviare degli impulsi elettrici all'interno del cuore, attraverso elettrocateteri per
eseguire uno studio elettrofisiologico.
Recentemente è stato introdotto l’uso dell’eco intra cardiaco, integrabile talora con i sistemi di mappaggio,
che offre la possibilità di effettuare una ecografia dettagliata delle camere cardiache e consente di migliorare
sia l’accuratezza della mappa sia il profilo di sicurezza della procedura.
In appendice A in tabella I in dettaglio i dispositivi necessari per l’esecuzione della procedura di ablazione
transcatetere della fibrillazione atriale con relativi prezzi medi di vendita suddivisi per ditta produttrice.
ABLAZIONE CHIRURGICA
Per quanto riguarda l’ablazione chirurgica i componenti chiave della procedura Maze sono l'isolamento delle
vene polmonari e l'escissione dell’appendice atriale sinistra (LAA). Queste caratteristiche vengono mantenute
nella maggior parte delle operazioni progettate per trattare la FA. Per sostituire la tecnica “taglia e cuci” e
facilitare l’ablazione chirurgica, data la sua complessità e difficoltà, sono stati commercializzati nuovi
strumenti di ablazione. Essi differiscono tra loro principalmente per il modo in cui trasferiscono l’energia al
tessuto e in base a quanto profondamente è condotta l’energia nel tessuto. La loro capacità di creare una
lesione transmurale sul cuore battente o meno, sia dalla superficie endocardica che epicardica, non è ancora
garantita. Si possono suddividere in due gruppi principali: unipolare e bipolare. Le fonti di energia unipolare
5
(principalmente la crioenergia e l’energia a radiofrequenza monopolare) irradiano sia caldo sia freddo da
un'unica fonte. Quando vengono utilizzate sulla superficie epicardica, queste fonti di energia possono avere
difficoltà nel creare lesioni transmurali. L’energia a radiofrequenza bipolare ha il potenziale per superare
questa lacuna, poiché l'energia viene erogata tra due elettrodi strettamente posizionati e quindi viene
misurata più accuratamente. Questi nuovi strumenti permettono una chirurgia meno invasiva (La Meir, 2014).
Sono disponibili numerose tecniche e tecnologie per il trattamento chirurgico mini invasivo della FA; questo
approccio chirurgico è caratterizzato da piccole incisioni in entrambi i lati del torace attraverso le quali si
completano le lesioni intorno alle vene polmonari e si effettua l’ablazione dei gangli. Il trattamento prevede
l’utilizzo di un dissettore tissutale, della pinza per ablazione a radiofrequenza irrigata bipolare e del dispositivo
di mappaggio, ablazione, pacing e sensing per l’ablazione dei gangli e il test delle lesioni effettuate. Con i
suddetti dispositivi vengono create le linee di ablazione intorno alle vene polmonari e viene effettuato il test
delle lesioni e l’ablazione dei gangli. L’erogazione dell’energia a radiofrequenza avviene e può essere
controllata attraverso il generatore che nei dispositivi bipolari regola automaticamente la potenza dell’energia
da erogare in base all’impedenza del tessuto misurata fra i due elettrodi fornendo il segnale di transmuralità
della lesione.
L’approccio mini-invasivo epicardico generalmente é video-assistito, per via minitoracotomica bilaterale e/o
monolaterale, e si ripropone come end-points l’isolamento assoluto delle vene polmonari in due coppie,
tramite due ablazioni circonferenziali sulla porzione antrale dell’atrio sinistro, la resezione dell’auricola
sinistra alla base e la parziale denervazione autonomica dell’atrio sinistro. Evitando la sternotomia e qualsiasi
forma di divaricazione costale, l’ablazione epicardica mini-invasiva delle vene polmonari consente il controllo
del dolore post-procedurale, con una pronta remissione ed una dimissione dopo 2-3 giorni, ed una minima
compromissione estetica della parete toracica. Lo sviluppo delle moderne tecniche chirurgiche mini-invasive
di ablazione bipolare, consente oggi di trattare pazienti affetti da FA isolata a cuore battente, senza
circolazione extracorporea e con un minimo impatto estetico.
INQUADRA MENTO DELLA PATOLOGIA E ALTERNATIVE DI TRATTAMENTO
La FA è un ritmo cardiaco irregolare anomalo caratterizzato da rapida e non coordinata attivazione delle
camere superiori del cuore (atri), che portano ad una irregolare e non sincronizzata attivazione delle camere
inferiori (ventricoli). La FA è la più comune tachiaritmia ed è spesso associata ad una compromessa funzione
cardiaca e ad un aumento del rischio di ictus embolico (SBU alert report, 2010). Le linee guida europee ESC del
2010 (di cui esiste un aggiornamento nel 2012 che non modifica le definizioni) distinguono 5 tipi di FA, basati
sulla insorgenza e sulla durata delle aritmie:
- ogni paziente che presenta una FA per la prima volta è considerato un paziente con FA di prima diagnosi, a
prescindere dalla durata dell’aritmia o dalla presenza e dalla severità dei sintomi FA-correlati;
- FA parossistica, comprende le forme di FA che solitamente terminano spontaneamente entro 48 ore;
sebbene la FA parossistica possa durare fino a 7 giorni, il limite delle 48h è importante – dopo questo
periodo la probabilità di una conversione spontanea è bassa e gli anticoagulanti devono essere considerati;
- FA persistente, quando un episodio di FA persiste più a lungo di 7 giorni o richiede un’interruzione con
cardioversione (farmacologica o elettrica);
- FA persistente di lunga durata, quando la FA dura da più di 1 anno dall’adozione di una strategia di
controllo del ritmo;
- FA permanente, quando la presenza dell’aritmia è accettata dal paziente (e dal clinico); quindi i tentativi di
controllo del ritmo non sono, per definizione, perseguiti; se dovesse essere adottata una strategia di
controllo del ritmo sinusale, l’aritmia verrebbe ridefinita come “persistente di lunga durata”.
Esiste inoltre la definizione di FA silente (o asintomatica), che comprende le forme di FA che non si associano
a sintomi; diagnosticata a seguito di una complicanza correlata alla FA, come ictus ischemico o
tachicardiomiopatia, o incidentalmente a seguito di un controllo elettrocardiografico effettuato per altri
motivi, comprende qualsiasi forma temporale di FA.
Si riporta anche uno schema semplificato delle definizioni secondo le linee guida americane del 2014 (vedi
tabella 1):
6
Tabella 1 - Definizioni di FA - schema semplificato ACC/AHA/ESC 2014
Tipologia di FA
Parossistica
Definizione
•
FA che termina spontaneamente o con intervento entro 7 giorni
•
Gli episodi possono essere ricorrenti con frequenza variabile
•
Persistente
FA che continua oltre i 7 giorni
•
Persistente a lunga durata
FA che continua oltre i 12 mesi
•
Permanente
FA permanente è definita quando esiste la decisione congiunta tra
paziente e clinico di cessare i tentativi di ripristino e/o mantenimento
del ritmo sinusale […]
•
Non valvolare
FA in assenza di stenosi mitralica reumatica, di valvola cardiaca
meccanica o bioprotesi, o di riparazione della valvola mitralica
Secondo le linee guida AIAC 2013 le strategie attualmente impiegate per la gestione della FA sono
essenzialmente di due tipi: strategie mirate al controllo del ritmo (che agiscono sull’aritmia tentando il
ripristino e mantenimento di un normale ritmo sinusale) e strategie volte al controllo della frequenza (ovvero,
che non tentano di rimuovere l’aritmia sottostante ma sono volte solo al rallentamento della frequenza
ventricolare). Nonostante i risultati di un recente studio (Tsadok, 2012) suggeriscano la superiorità della
strategia di controllo della frequenza nella prevenzione del rischio ictus/attacchi ischemici transitori(TIA) nei
pazienti con FA, il carattere osservazionale dello studio, anche se basato su una casistica consistente (57.000
pazienti), non permette al momento di modificare l’opinione che le due strategie siano simili circa la capacità
di prevenire i fenomeni trombo embolici cerebrali.
Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC, 2012) raccomandano il controllo della frequenza
quale strategia iniziale nei pazienti anziani e scarsamente sintomatici. Il controllo del ritmo è invece la
strategia raccomandata nei pazienti con FA sintomatica nonostante i farmaci per il controllo della frequenza.
Essa è inoltre indicata nei pazienti con scompenso cardiaco per il miglioramento dei sintomi, e dovrebbe
essere l’approccio iniziale nei pazienti giovani e sintomatici o in quelli che svolgono attività fisica e in pazienti
con FA secondaria a cause rimovibili.
Le linee guida americane dell’American College of Cardiology Foundation, American Heart Association e Heart
Rhythm Society (ACCF/AHA/HRS, 2011) mettono sempre in prima linea il tentativo farmacologico e, a seguire,
l’ablazione. Sostengono che la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale comporta tre obiettivi: controllo
della frequenza, prevenzione del tromboembolismo e controllo del ritmo. Queste non si escludono a vicenda
e la decisione di gestione iniziale prevede in primo luogo di adottare la strategia di controllo della frequenza o
di controllo del ritmo, a seconda di vari fattori quali: tipo e durata di FA, gravità e tipo di sintomi, malattie
cardiovascolari associate, età del paziente, patologie associate, obiettivi di trattamento a breve e a lungo
termine e opzioni farmacologiche e non farmacologiche.
Attualmente per la FA in prima linea si propone il trattamento farmacologico e a seguire il trattamento
ablativo transcatetere o chirurgico.
Per quanto riguarda la cardioversione farmacologica, i farmaci da tempo introdotti sul mercato sono la
flecainide, il propafenone, l’ibutilide e l’amiodarone; più recentemente è stata approvata a livello europeo, e
già commercializzata in alcuni Paesi (non ancora in Italia), una nuova molecola: il vernakalant.
Per la profilassi delle recidive invece sono indicati flecainide, propafenone, sotalolo amiodarone e
dronedarone. Nelle tabelle in appendice B (Tabelle I – II) si elencano i dosaggi consigliati e i potenziali effetti
collaterali dei farmaci antiaritmici di sicura efficacia nella cardioversione della fibrillazione atriale, riportati
nelle linee-guida AIAC 2013, e i principali farmaci antiaritmici utilizzati per la profilassi farmacologica.
EPIDEMIOLOGIA DELLA FIBRILLA ZIONE ATRIALE
Le stime di prevalenza della fibrillazione atriale evidenziano che circa 2,3 milioni di americani soffrono di
questo scompenso, e che per molteplici cause, tra cui l’invecchiamento della popolazione, questa cifra sia
destinata a raddoppiare entro il 2050 (Kannel, 2009). Per quanto riguarda la prevalenza della FA in Italia, un
recente studio prospettico (Bilato, 2009) condotto in Veneto su una popolazione di circa 1500 pazienti di età >
65 anni ha mostrato una prevalenza del 4,2% tra 65-74 enni, 9,4% tra 75-84 enni e 17% negli ultra
7
ottantacinquenni. Lo studio di Heeringa et al del 2006 rappresenta l’indagine epidemiologica internazionale
più completa. Adattando le percentuali di incidenza e di prevalenza distinte per età, alla popolazione italiana
del 2011, si stimano 1.195.254 pazienti affetti da FA (tasso di prevalenza 1,97% nella popolazione generale).
Applicando lo stesso tasso di prevalenza alla struttura della popolazione prevista dall’ISTAT per il 2021, il
numero totale di pazienti affetti da FA sale a 1.418.534 con un aumento di 226.280 unità e un indice di
prevalenza di 2,3%. Sebbene nel decennio 2011-2021 sia prevedibile un aumento della popolazione generale
di poco superiore al 2%, si prevede un aumento dei pazienti affetti da FA del 19% (report AIAC su fonte ISTAT).
L’incidenza della FA è risultata circa lo 0,2% per anno (Stewart, 2004) con un aumento netto all’aumentare
dell’età. Si può stimare in Italia un numero di nuovi casi di FA pari a circa 114.000 ogni anno (Raviele, 2011).
La prevalenza nella regione Veneto, applicando i dati di Heeringa (fonte ISTAT – popolazione residente
all’01/01/2011), è stata stimata in circa 94.000 pazienti, distribuiti come segue (tabella 2).
Tabella 2: prevalenza della fibrillazione atriale in Veneto: distribuzione per età (report AIAC 2010 su elaborazione
studio Heeringa 2006)
Popolazione residente
Tasso Prevalenza
Pazienti con FA
1-1-2011
55-59
0,70%
302.915
2.120
60-64
1,70%
309.846
5.267
65-69
4,00%
253.783
10.151
70-74
6,00%
247.135
14.828
75-79
9,00%
194.566
17.511
80-84
13,50%
151.211
20.413
85+
17,80%
135.588
24.135
Totale
94.426
Dalla percentuale di incidenza dello 0,2%, si stima invece una popolazione incidente veneta pari a circa 9.880
soggetti/anno, con un trend in aumento per il 2001 e il 2021 stimato pari al 22,53% (dati AIAC su fonte ISTAT).
È stato possibile stimare anche la prevalenza dei diversi tipi di FA: uno studio realizzato presso 182 ospedali
europei su 5.333 pazienti ha rilevato percentuali simili di FA parossistica, persistente e permanente: ciascuna
insorgeva in circa un terzo dei pazienti studiati (Nieuwlaat, 2005); inoltre lo studio ISAF dell’ANMCO
(Landolina, 2013), in cui è stata analizzata una popolazione di 295.906 soggetti in cui 6.036 avevano una
diagnosi di fibrillazione atriale (studio più recente sulla popolazione italiana per indagare l’epidemiologia della
FA), riporta un 20,2% di parossistica, un 24,3% di persistente e un 55,5% di permanente.
Il passaggio da una FA parossistica ad una persistente o permanente si osserva nel 15% dei casi dopo il primo
anno di follow-up e una progressione da una forma persistente ad una permanente nel 30% dei casi nello
stesso arco temporale, mentre una regressione da una forma persistente ad una parossistica è più rara,
osservandosi solo nel 10% dei casi (Levy, 1999; Kerr, 2005).
LE LINEE-GUIDA DI TRATTAMEN TO
Da una ricerca effettuata ad aprile 2014 sono state rilevate le seguenti più recenti linee-guida:
• ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation – nell’aggiornamento del 2012 vengono descritte
le raccomandazioni dell’ablazione transcatetere (Tabella 3), raccomandazioni che si evincono anche nel
documento “2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of
Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management
and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design”; per quanto riguarda l’ablazione
chirurgica per la FA le raccomandazioni rimangono quelle descritte nella versione del 2010 (Tabella 4);
8
Tabella 3 - raccomandazione ESC sull’ablazione transcatetere, 2012
Raccomandazioni
L’ablazione transcatetere della FA sintomatica parossistica è raccomandata in pazienti che hanno
recidive sintomatiche nonostante la terapia farmacologica (amiodarone, dronedarone, flecainide,
propafenone, sotalolo) e che preferiscono ulteriori trattamenti per il controllo del ritmo, se
eseguiti da un elettrofisiologo che ha ricevuto l’appropriato training e che esegue la procedura in
centri con esperienza .
L’ablazione transcatetere della FA dovrebbe avere come target l’isolamento delle vene
polmonari.
L’ablazione transcatetere della FA dovrebbe essere considerata come terapia di prima linea
terapia in pazienti selezionati con FA parossistica sintomatica come alternativa alla terapia
farmacologica antiaritmica, considerando la scelta del paziente, benefici e rischi.
Dovrebbe essere continuata l’anticoagulazione orale con VKA* durante la procedura di ablazione
transcatetere, mantenendo un INR* vicino a 2.0
Quando la FA è ricorrente entro le prime 6 settimane dopo l’ablazione transcatetere, dovrebbe
essere considerata una terapia “watch-and-wait” del controllo del ritmo.
Classe
Livello
I
A
IIa
A
IIa
B
IIa
B
IIa
B
Classe
Livello
IIa
A
IIb
C
IIb
C
*VKA = vitamin K antagonist; INR = International normalized ratio
Tabella 4 – raccomandazione sull’ablazione chirurgica ESC, 2010
Raccomandazioni
E’ ragionevole l’ablazione chirurgica per la FA in pazienti con FA sintomatica sottoposti a
concomitanti procedure cardiochirurgiche
Può essere considerata in pazienti con FA asintomatica sottoposti a concomitanti procedure
cardiochirurgiche se fattibile con il minimo rischio
L’ablazione chirurgica mini-invasiva senza concomitanti procedure cardiochirurgiche è fattibile e
può essere eseguita in pazienti con FA sintomatica dopo fallimento dell’ablazione con catetere
•
Linee-guida AIAC per la gestione e il trattamento della Fibrillazione Atriale – aggiornamento 2013, in cui
sono riportate le raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione transcatetere desunte
dai dati di Centri con un elevato volume di procedure e, riassunte in Tabella 5, e le raccomandazioni per il
trattamento della FA mediante ablazione chirurgica (Tabella 6).
Tabella 5 - Raccomandazioni AIAC sull’ablazione transcatetere, 2013
Raccomandazioni
FA parossistica/persistente, senza o con lieve cardiopatia (con compromissione significativa della
qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinica
preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.
FA parossistica, età relativamente giovane (<60 anni) senza o con lieve cardiopatia, senza o con
lieve dilatazione atriale sinistra, sintomatica (con compromissione significativa della qualità di
vita), come terapia di prima scelta, in alternativa ai farmaci antiaritmici.
FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata, quando la comparsa e la persistenza
dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore,
nonostante adeguata terapia farmacologica antiaritmica e per insufficienza cardiaca.
FA persistente di lunga durata, senza o con lieve cardiopatia, sintomatica (con compromissione
significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno 1 farmaco antiaritmico, quando la
strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.
FA parossistica/persistente con cardiopatia strutturale, sintomatica (con compromissione
significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la
FA persistente di lunga durata, con cardiopatia strutturale, sintomatica (con compromissione
significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la
Pazienti che opportunamente resi edotti dei vantaggi e rischi delle diverse opzioni terapeutiche
scelgono la terapia ablativa per motivi psicologici o professionali.
Classe
Livello
I
A
IIa
A
IIa
B
IIa
C
IIa
C
IIb
C
IIb
C
Tabella 6 – Raccomandazioni AIAC sull’ablazione chirurgica, 2013
Raccomandazioni
Pazienti con FA (indipendentemente dal tipo di FA), sintomatici, sottoposti a concomitante
intervento cardiochirurgico (sia di sostituzione/riparazione valvolare che di rivascolarizzazione
miocardica).
Pazienti sintomatici con FA refrattaria alla terapia medica e/o all’ablazione transcatetere o in cui
l’ablazione transcatetere non può essere eseguita e che non hanno indicazioni concomitanti per
intervento cardiochirurgico, dopo attenta valutazione dei rischi-benefici.
Classe
Livello
IIa
A
IIb
B
9
•
AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline, del 2014 – riportano le raccomandazioni sull’uso del catetere
per ablazione (Tabella 7) e sull’ablazione chirurgica (Tabella 8).
Tabella 7 - Raccomandazioni ACCF/AHA/HRS per l’ablazione transcatetere, 2014
Raccomandazioni
L’ablazione transcatetere è utile per pazienti con FA parossistica sintomatica, refrattari o
intolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III quando è richiesta una strategia di
controllo del ritmo.
Prima di considerare l’ablazione transcatetere per la FA è raccomandata una valutazione dei
rischi procedurali e degli outcomes rilevanti in ogni singolo paziente.
L’ablazione transcatetere è ragionevole per selezionati pazienti con FA sintomatica e persistente
refrattari o intolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III.
In pazienti con FA parossistica sintomatica ricorrente l’ablazione transcatetere è una ragionevole
strategia di inizio del controllo del ritmo prima di sperimentare la strategia farmacologica
antiaritmica, dopo aver pesato i rischi e gli outcomes dei farmaci e dell’ablazione.
L’ablazione transcatetere può essere ragionevole per trattare la FA sintomatica persistente a
lunga durata in pazienti refrattari o intolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III,
quando è desiderata una strategia del controllo del ritmo.
L’ablazione transcatetere può essere considerata prima di una terapia farmacologica antiaritmica
con un farmaco antiaritmico di classe I o III per la FA persistente sintomatica, quando una
strategia di controllo del ritmo è desiderata.
L’ablazione transcatetere non dovrebbe essere eseguita in pazienti che non possono essere
trattati con terapia anticoagulante durante e dopo la procedura.
L’ablazione transcatetere per ristabilire il ritmo sinusale non dovrebbe essere eseguita con il solo
intento di ovviare alla necessità di anticoagulazione.
Classe
Livello
I
A
I
C
IIa
A
IIa
B
IIb
B
IIb
C
III
C
III
C
Tabella 8 – AHA/ACC/HRS per l’ablazione chirurgica, 2014
Raccomandazioni
Ablazione chirurgica ragionevole per selezionati pazienti con FA che si sottopongono ad altre
procedure chirurgiche cardiache
Può essere considerata ragionevole come procedura stand-alone in selezionati pazienti con FA
sintomatica grave e non ben trattata con altri approcci
Classe
Livello
IIa
C
IIb
B
EVIDENZE CLINICHE
La letteratura a supporto dell’efficacia dell’ablazione transcatetere della FA è sempre più ampia e significativa,
come dimostrato dal gran numero di studi pubblicati a livello internazionale. Data la numerosità di studi
pubblicati sono stati riportati solo i principali studi clinici analizzati nel report di AIAC 2011 e nelle linee guida
AIAC del 2013 e le revisioni sistematiche rilevate dalla ricerca su Pubmed (aprile 2014; parole chiave “atrial
fibrillation AND catheter ablation”).
• Efficacia a breve-medio termine (1 anno) e a lungo termine (>1 anno)
L’efficacia ad 1 anno delle due strategie terapeutiche (ablazione transcatetere vs farmaci antiaritmici) è stata
valutata in studi clinici randomizzati ed è riportata in Tabella 9.
Tabella 9 – Successo clinico a un anno di follow-up (report AIAC 2011)
Studio
Pazienti trattati con
Efficacia
ablazione transcatetere
(%)
(n/N)
Krittayaphong et al. 2003
12/15
79
Wazni et al. 2005
28/32
87,5
Oral et al. 2006
57/77
74
Stabile et al. 2006
38/68
56
Pappone et al. 2006
85/99
86
Jais et al. 2008
46/53
89
Forleo et al. 2009
28/35
80
Wilber et al. 2010
70/106
66
Totale
364/485
75
Pazienti trattati con
farmaci antiaritmici
(n/N)
6/15
13/35
40/69
6/69
22/99
13/55
15/35
10/61
125/438
Efficacia (%)
40
37
58
9
22
23
43
16
28
10
Come riportato nelle linee guida AIAC 2013, è noto che l’efficacia dell’ablazione a breve-medio termine (1
anno) varia in rapporto a una serie di fattori, in particolare al tipo di FA. Essa è decisamente più elevata nei
soggetti con FA parossistica (60-75% dopo singola procedura) che nei pazienti con FA persistente e persistente
di lunga durata (45-60% dopo singola procedura). L’efficacia aumenta di un addizionale 10-15% dopo multiple
procedure.
Negli ultimi tempi si sono aggiunte ulteriori conoscenze riguardo l’efficacia a lungo termine; i risultati dei
principali studi sono riportati in Tabella 10.
Tabella 10– Efficacia a lungo termine (>1 anno) dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Dati dalla
letteratura (linee guida AIAC 2013)
Autore
N. pazienti
Follow-up (mesi) Recidive dopo singola
Recidive dopo multiple
procedura (%)
procedure (%)
a
Shah et al. 2008
264
28 ± 12
8.7
3
Katritsis et al. 2008
35
42 ± 6
79
34
Bhargava et al. 2009
1404
57 ± 17
27
10
Sawhney et al. 2009
71
63 ± 5
44
16
Bertaglia et al. 2010
177 a
49 ± 13
42
Wokhlu et al. 2010
774
36 ± 23
36
Tzou et al. 2010
123 a
60
29
Ouyang et al. 2010
161
54
53
20
Miyazaki et al. 2011
574
27 ± 14
34
16
Medi et al. 2011
100
39 ± 10
51
18
Weerasooriya et al. 2011
100
60
71
37
Pappone et al. 2011
99
48
27
a
pazienti liberi da recidive aritmiche ad 1 anno di follow-up
• Complicanze
Le linee guida AIAC 2013 hanno confrontato i risultati di registri spontanei che hanno raccolto numero e
tipologia di complicanze a partire dalla fine degli anni ‘90. Attualmente l’incidenza di queste complicanze varia
dallo 0,8% al 5,2% (in media 3%) in accordo alla strategia di ablazione usata, all’estensione delle lesioni, alle
caratteristiche del paziente e all’esperienza del Centro. In Tabella 11 sono riportati i tassi di incidenza di
complicanze dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale.
Tabella 11 - principali complicanze dell'ablazione transcatetere (lineeguida AIAC 2013)
Complicanza
Morte
Tamponamento cardiaco
Eventi tromboembolici
Embolismo cerebrale silente
Stenosi vene polmonari
Paralisi nervo frenico
Fistola atrio-esofagea
Danno vagale periesofageo
Complicanze vascolari
Occlusione dell’arteria criconflessa
Intrappolamento del catetere nella mitrale
Flutter atriale atipico/tachicardia atriale
Incidenza(%)
0,1
0,0-2,9
0,0-1,1
7-40,5
0,0-0,5
0,1-17
0,03-0,25
1
0,2-2,5
0,002
0,01
3-40
Per quanto riguarda la mortalità correlata alla procedura, la prevalenza riportata da Cappato et al. nella
survey del 2009 (studio citato nelle lineeguida AIAC 2013) è di circa 1 per 1.000 in 32.569 pazienti sottoposti
ad un totale di 45.115 procedure di ablazione transcatetere dal 1995 al 2006. Il tamponamento cardiaco,
complicanza relativamente frequente, mostra la mortalità più bassa (2,3%), mentre la fistola atrio-esofagea,
complicanza rara, ha una mortalità molto elevata (71%).
11
• Metanalisi e revisioni sistematiche (tabella I appendice C)
Ganesan et al nel 2013 hanno elaborato una revisione sistematica e una meta-analisi con l’obiettivo di
valutare gli outcomes a lungo termine dell’ablazione della FA. Dalla ricerca di studi su Pubmed, Embase e
Cochrane, eseguita per studi che descrivevano gli outcome a lungo termine dopo ablazione con un follow-up
medio ≥ 24 mesi, sono emersi 19 studi che hanno incluso 6.167 pazienti. I risultati in termini di successo,
ovvero libertà da aritmie atriali dopo singola procedura, sono stati: 53,1% in generale (95%CI da 46,2% a
60,0%), 54,1% per FA parossistica (95%CI da 44,4% a 63,4%), e 41,8% per FA non parossistica (95%CI da 25,2%
a 60,5%). È stata notata una sostanziale eterogeneità (I2>50%). Per quanto riguarda le procedure multiple i
tassi di successo a lungo termine sono stati di 79,8% in generale (95%CI da 75,0% a 83,8%), con significativa
eterogeneità (I2>50%). Il numero medio di procedure per paziente è stato 1,51 (95%CI da 1,36 a 1,67).
Lo studio di Calkins del 2009 descrive 2 revisioni sistematiche condotte separatamente, una sull’ablazione a
radiofrequenza (RFA) e l’altra sulla terapia farmacologia antiaritmica (AAD), per fornire un’accurata e
rappresentativa stima dell’efficacia e della sicurezza delle due terapie nel trattamento della FA. Dalla ricerca
su EMBASE e MEDLINE tra il 1990 e il 2007 sono stati estratti 63 studi per RFA (inclusi tutti i disegni di studio)
e 34 per AAD (inclusi gli studi prospettici solo sulle seguenti molecole di interesse: amiodarone, dofetilide,
sotalolo, flecainidei e propafenone). I pazienti arruolati negli studi RFA tendono ad essere più giovani (età
media 55 vs 62 anni), avere durata più lunga della FA (6,0 vs 3,1 anni), e aver fallito un più grande numero di
sperimentazioni con farmaci (2,6 vs 1,7). I risultati riportano che il tasso di successo di una singola procedura
di ablazione è stato del 57% (95% CI, range 50-64%), di più procedure del 71% (95% CI, range 65-77%), di più
procedure con l’uso di AAD del 77% (95% CI, 73-81%). In confronto il tasso di successo dell’AAD è stato del
52% (95% CI, 47-57%). Si sono verificate complicanze maggiori per l’ablazione (4,9% dei pazienti), mentre gli
eventi avversi sono stati più comuni nel gruppo AAD (30% vs 5%), ma meno gravi. In conclusione gli studi sulla
RFA per il trattamento della FA riportano un più alto tasso di efficacia e un minor tasso di complicanze rispetto
agli studi sulla AAD.
Altre due revisioni sistematiche hanno raccolto RCT che hanno confrontato l’ablazione con la terapia
farmacologica antiaritmica: Nair et al. nel 2009 hanno identificato 6 trial che complessivamente riportano che
l’ablazione riduce il rischio di FA ricorrente del 65% ad 1 anno confrontata con la terapia farmacologia;
Noheria et al nel 2008 hanno identificato 4 studi, per un totale di 214 pazienti nel gruppo che ha subito
ablazione (CPVA) e 218 nel gruppo in terapia farmacologica (ADT), in cui c’è stata assenza di ricorrenza di
tachiaritmia atriale in 162 pazienti su 214 (75,7%) nel gruppo CPVA e in 41 su 218 (18,8%) nel gruppo ADT; per
quanto riguarda gli eventi avversi si sono verificati su 17 pazienti su 214 (7,9%) nel gruppo CPVA e 38 su 218
(17,4%) nel gruppo ADT.
Infine, per quanto riguarda la qualità della vita, gli studi analizzati (Reynolds, 2008; Wilber, 2010) hanno
registrato un miglioramento dei punteggi auto-attribuiti legati all’attività fisica e alla salute generale dopo
ablazione transcatetere rispetto alla terapia farmacologica. Questi risultati, tuttavia, presentano delle criticità,
quali la natura soggettiva degli endpoint di qualità della vita (potenziale effetto placebo) e la presenza di
recidive asintomatiche.
Si riportano i risultati della ricerca di letteratura eseguita sulle principali banche dati (Pubmed, Cochrane,
parole chiave “atrial fibrillation AND surgical ablation AND (maze OR minimal invasive OR catheter OR minimaze)”, accesso a aprile 2014) a supporto di efficacia e sicurezza. Sono state selezionate le revisioni, revisioni
sistematiche e meta-analisi più recenti; un riassunto è riportato in tabella II in appendice C.
Una revisione sistematica di Krul et al. del 2013 analizza i primi risultati e i progressi della chirurgia mini
invasiva, come procedura stand-alone, nel trattamento della fibrillazione atriale usando solo l’energia a
radiofrequenza. Dalla ricerca sono emersi 23 studi di natura osservazionale, di cui 18/23 sono stati svolti in un
singolo centro, che hanno coinvolto un totale di 842 pazienti sottoposti ad ablazione chirurgica con tecnica
mini-invasiva (toracotomia bilaterale o toracoscopia, solo in due studi toracotomia monolaterale) seguiti per
un periodo di follow-up che varia da 2 a 45 mesi (range medio 5,7-18 mesi). La definizione di successo varia
tra gli studi: assenza di FA, assenza di episodi di FA superiori a 15 secondi, assenza di FA o flutter atriali per più
di 30 secondi all’ECG o al monitor Holter, ecc. Il tasso di successo della singola procedura senza farmaci
antiaritmici (AAD) è del 64% (95% IC, range 55%-72%, n = 7 studi) al follow-up a 6 mesi e del 69% (95% IC,
12
range 58%-78%, n = 5 studi) al follow-up a 12 mesi. Con AAD il successo è stato del 75% (95% IC, range 70%80%, n = 5 studi) a 6 mesi e del 79% (95% IC, range 71%-85%, n = 7 studi) a 12 mesi. Per quanto riguarda i
diversi tipi di FA, il successo a 6 mesi nella parossistica è stato del 71% (95% IC, range 65%-77%, n = 5 studi),
nella persistente 51% (95% IC, range 36%-65%, n = 5 studi) e nella persistente di lunga durata 33% (95% IC,
range 70%-80%, n = 2 studi). A 12 mesi invece risulta un successo del 75% per la parossistica (95% IC, range
66%-82%, n = 8 studi), del 67% per la persistente (95% IC, range 52%-79%, n = 7 studi) e del 43% per la
persistente di lunga durata (95% IC, range 21%-68%, n = 4 studi). Per quanto riguarda le complicanze mentre
la mortalità è bassa (3 pazienti), le complicanze chirurgiche e post-procedurali sono relativamente più
frequenti. Nel 1,7% (14/842) delle procedure è stata richiesta una sternotomia per il controllo del
sanguinamento; le complicanze chirurgiche che si sono riscontrate sono state del 3,2%, le post-chirurgiche del
3,2% e le cardiache del 2,6%.
Sempre per quanto riguarda la tecnica mini-invasiva (MIS) anche La Meir et al. nel 2013 hanno revisionato la
letteratura per fornire un overview dello stato dell’arte sulla MIS per il trattamento della FA stand-alone (SAFA). Dalla letteratura sono emersi 28 studi pubblicati tra il 2004 e il 2011, 27 dei quali erano osservazionali e
uno era prospettico non randomizzato, per un totale di 1051 pazienti (range 14-114). Sono stati sottoposti a
MIS 443 pazienti (42,1%) con FA parossistica, 189 (18,0%) con FA persistente, 123 (11,8%) con FA persistente
a lunga durata, e 95 (9,0%) FA permanente, mentre su 97 (9,2%) non è stata dichiarata la tipologia di FA e uno
studio ha riportato parossistica e persistente insieme (n=104, 9,9%). Sul totale 218 pazienti (20,7%) hanno
avuto uno o più tentativi di ablazione transcatetere precedenti e in tutti gli studi la tecnica chirurgica è stata
video-assistita; l’energia utilizzata è stata la radiofrequenza o ultrasuoni (HIFU), o microonde (MW), ma nella
maggioranza dei casi l’energia utilizzata è stata la radiofrequenza bipolare. L’87,4% dei pazienti ha raggiunto il
follow-up massimo al 100% completo in 13 studi (46,4%); nei restanti la completezza del follow-up varia tra il
32% e il 95%. Il follow-up più lungo è stato di 36 mesi e nove studi riportano un follow-up < 12 mesi che è il
minimo raccomandato per valutare l’efficacia della procedura. Per quanto riguarda l’ablazione a
radiofrequenza, solo in 6 studi viene valutata l’efficacia come libertà dalla FA e dai farmaci antiaritmici (AAD)
ad 1 anno e i risultati hanno riportato un tasso di successo che varia dal 51% all’86%; in 8 studi invece a 6 mesi
la libertà da FA varia tra il 57% e il 91% nell’intera popolazione studiata, tra il 72% e il 100% nei pazienti con FA
parossistica e tra il 35% e il 78% nei pazienti con FA persistente. I 4 studi che hanno impiegato l’energia a
microonde riportano un tasso di efficacia del 67%, 79,5%, 86% e 42% rispettivamente. Infine un gruppo di
pazienti sottoposti ad ablazione HIFU riporta un tasso di successo AF-AAD-free a 6 mesi del 33%. Per quanto
riguarda gli eventi avversi sono state riportate: tre morti precoci; complicanze iniziali in 125 pazienti con un
tasso che varia tra lo 0% e il 39% (12 conversioni a sternotomia, 15 sanguinamenti, 10 complicanze alla porta
d’accesso, 11 complicanze cardiache, 8 eventi cerebrovascolari, e 28 complicanze polmonari); altre
complicanze quali 4 insufficienze renali, 16 disfunzioni al nervo frenico, 1 danno al fegato, 4 incidenti
cerebrovascolari, 1 evento tromboembolico, 1 complicanza correlata all’anticoagulazione e una sindrome
post-pericardiotomica. Gli autori sostengono che l’energia a microonde e l’HIFU hanno dato risultati
insoddisfacenti o sub ottimali, in quanto non in grado di creare lesioni epicardiche l’una e transmurali l’altra
sul cuore battente. L’energia bipolare a radiofrequenza, invece, più comunemente adottata, ha dimostrato di
produrre lesioni lineari transmurali permanenti sul cuore battente. Concludono infine che l’ablazione MIS per
il trattamento della SA-FA ha raggiunto risultati soddisfacenti ad 1 anno quando è impiegata l’energia RF
bipolare con un tasso di successo pari alla ablazione transcatetere, e che il successo per i pazienti con FA
parossistica è ancora più alto rispetto alla transcatetere. Nonostante ciò il relativo tasso di complicanze
suggerisce che questa tecnica richiede di essere ancora rifinita. Infine si discutono i risultati preliminari
dell’approccio ibrido, che prevede di combinare la tecnica epicardica mini-invasiva con l’ablazione percutanea
endocardica, come promettenti ma che hanno bisogno di essere confermati.
Un’altra revisione sistematica di Kearny et al. del 2014 ha confrontato l’ablazione chirurgica con l’ablazione
mediante catetere per la fibrillazione atriale. Sono stati inclusi tutti gli studi osservazionali e sperimentali,
mentre le serie di casi, gli abstract, gli editoriali e le consensus di esperti sono stati esclusi. Dalla ricerca sono
emersi e valutati rilevanti 7 articoli: 2 RCT prospettici e 5 analisi retrospettive; 6 dei 7 studi sono stati condotti
in un singolo centro; 6 dei 7 studi hanno arruolato 99 o più pazienti, con un piccolo studio che ha presentato i
dati di soli 45 pazienti, per un totale di 932 pazienti (561 con ablazione transcatetere vs 371 con ablazione
13
chirurgica). Per quanto riguarda le caratteristiche dei pazienti 3 dei 7 studi hanno incluso solo pazienti con FA
persistente, negli altri la prevalenza di parossistica varia tra il 21% e l’85%; inoltre in 5 dei 7 studi i pazienti
non sono stati sottoposti a precedenti procedure di ablazione transcatetere, mentre nei rimanenti 2 sono stati
inclusi pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere (nessuna analisi per sottogruppo). La durata del followup varia tra 6 mesi e una media di 5.6 anni; 3 studi riportano gli esiti a 12 mesi, uno a 6 mesi e i rimanenti 3 a
20 mesi o più. La tecnica di ablazione varia tra gli studi: procedura Cox-Maze III; tecnica toracoscopia videoassistita (VATS) con clamp a radiofrequenza bipolare; ablazione epicardica toracoscopia; tecnica CryoMaze III
modificata; riparazione della valvola mitralica endoscopica con concomitante ablazione epicardica a
radiofrequenza; VATS mini-invasiva. L’ablazione transcatetere a radiofrequenza è stata usata in tutti gli studi
tranne uno che ha favorito la crioablazione. L’endpoint primario è stato identificato con la libertà da FA,
mentre il secondario include gli eventi avversi. I sette studi riportano l’incidenza della libertà da FA e
dimostrano la superiorità in termini di efficacia nel braccio dell’ablazione chirurgica rispetto all’ablazione
transcatetere a 6 mesi (73% vs 61%; OR, 2,19; 95% CI, 1,21-3,96; p=0.01; I 2=0%), a 12 mesi (74% vs 43%; OR,
3,91; 95% CI, 2,38-6,42; p<0.00001; I2=0%), e al follow-up finale dello studio (74% vs 59%; OR, 2,45; 95% CI,
1,74-3,45; p<0,00001; I2=0%). Per quanto riguarda gli eventi avversi riportati nei sette studi il più comune è
stato lo sviluppo di stenosi alla vena polmonare, con un incidenza in uno studio (Stulak, 2011) >50%, in 19
delle 194 ablazioni con catetere vs nessun evento nell’ablazione chirurgica. Il tasso di impianto di pacemaker è
stato significativamente più alto nel braccio dell’ablazione chirurgica rispetto al catetere (5,4% vs 1,5%; OR,
3,63; 95% CI, 1,30-10,13; p=0,01; I2=0%); nessuna differenza significativa in termini di incidenza di strokes/TIA
(1,9% vs 0,7%; OR, 2,34; 95% CI, 0,69-7,91; p=0,17; I2=0%) e tamponamento cardiaco o versamento epicardico
(2,0% vs 3,0%; OR, 1,16; 95% CI, 0,25-5,41; p=0,85; I2=0%). In conclusione questa review fa una panoramica
sulle tecniche di ablazione chirurgica, dalla tecnica “taglia e cuci”, eseguita agli inizi, fino alla innovativa
ablazione epicardica attraverso una VATS mini invasiva. Gli autori concludono che le strategie di ablazione
epicardica tradizionalmente hanno mostrato una migliore efficacia rispetto alle tecniche di ablazione basate
sul catetere. L’ablazione epicardica guidata da VATS mostra un tasso più alto di impianti di pacemaker rispetto
all’ablazione con catetere; ictus e tamponamento cardiaco invece sembrano comparabili tra i gruppi. Gli
autori concludono che per dare una migliore risposta alla domanda “ablazione chirurgica vs ablazione
transcatetere per la FA” è necessario uno studio RCT multicentrico, in cieco e ampio che confronti l’efficacia
delle tecniche esistenti in pazienti con FA parossistica e persistente.
Phan et al. nel 2014, infine, hanno elaborato una revisione sistematica e meta-analisi per stabilire le evidenze
sugli outcome clinici dell’ablazione chirurgica versus l’assenza di ablazione in pazienti con FA sottoposti a
interventi chirurgici della valvola mitrale. Sono stati considerati eleggibili tutti gli studi randomizzati controllati
che utilizzano le tecniche di ablazione chirurgica quali la Cox-Maze, l’ablazione a radiofrequenza, la
crioablazione e l’ablazione a microonde, con endpoint di miglioramento del ritmo sinusale (SR). Nei 9 studi
selezionati, 496 pazienti sono stati sottoposti a procedure che coinvolgevano la valvola mitralica con ablazione
chirurgica (gruppo MV+SA; n=270) o senza ablazione chirurgica (gruppo MV; n=226). 4 studi hanno usato
l’ablazione a radiofrequenza, 3 studi hanno usato la Cox-Maze, 1 studio la crioablazione e 1 ha riportato
pazienti sottoposti a isolamento delle vene polmonari. Per quanto riguarda la tipologia di FA analizzata 6 studi
hanno coinvolto pazienti con FA permanente, 1 studio FA persistente e 2 FA permanente, persistente e
parossistica. Il follow-up è stato maggiore di 3 anni in uno studio, tra 2 e 3 anni in due studi e inferiore a 2 anni
nei rimanenti 6 studi. I risultati di efficacia riportano che il numero di pazienti in SR è stato significativamente
alto nel gruppo MV+SA rispetto al gruppo MV alla dimissione (67,9% vs 17,0%; OR, 13,96; 95% CI, 6,29-30,99;
p<0,00001; I2=31%), e al follow-up > 12 mesi (64,4% vs 17,9%; OR, 11,61; 95% CI, 4,53-29,79; p<0.00001;
I2=0%). Le analisi dei sottogruppi di pazienti che confrontavano le diverse tecniche di ablazione non hanno
portato a risultati diversi statisticamente significativi in termini di SR a tutti i follow-up. I risultati di sicurezza
riportano che la differenza di mortalità a 30 giorni tra i due gruppi non era significativa (4,4% MV+SA vs 2,7%
MV; OR, 1,45;95% CI, 055-3,83; p=0,46; I2=0%). In otto dei nove studi è stata riportata la percentuale di ictus
con risultati comparabili tra i due gruppi (5,5% MV+SA vs 3,9% MV; OR, 1,43; 95% CI, 0,08-0,94; p=0,45;
I2=0%). Per quanto riguarda altre comorbidità, quali frequenza del tamponamento cardiaco e effusione
pericardica, i risultati sono a favore del gruppo MV+SA rispetto a MV (2,4% vs 9,0%; OR, 0,27; 95% CI, 0,080,94; p=0,04; I2=0%).
14
REPORT DI HTA
La ricerca sul sito del Centre for Reviews and Dissemination del National Institute of Health Reseach
(www.crd.york.ac.uk accesso di aprile 2014; parole chiave “atrial fibrilllation and catheter ablation”) ha
prodotto un totale di 31 documenti. Escludendo i meno recenti, quelli non pertinenti e quelli redatti da
agenzie private, si segnalano i seguenti report internazionali.
• Il report del KCE (Belgian Health Care Knowledge Centre) del 2012 ha lo scopo di valutare l'efficacia del
trattamento della fibrillazione atriale mediante ablazione transcatetere, sulla base della letteratura
scientifica internazionale. Contiene anche una revisione della letteratura e delle valutazioni economiche
sanitarie pubblicate ad oggi, oltre ad una analisi dei costi adottati nella pratica clinica nazionale. In
conclusione esprime delle raccomandazioni per ottimizzare l'uso del catetere di ablazione per FA in Belgio:
limitata a pazienti con FA parossistica dopo fallimento della terapia farmacologica, solo in centri con
documentata esperienza.
• Il report dell’AIAC (Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione) del 2011 conclude che
l’ablazione transcatetere della FA è una procedura costo-efficace inadeguatamente rimborsata in Italia e
che il corretto adeguamento tariffario sia indispensabile al fine di garantire il numero sempre crescente di
procedure richieste.
• HTA Report del CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2010): le evidenze in
questa revisione sistematica indicano che l’uso del catetere per ablazione rispetto al trattamento
farmacologico in pazienti resistenti alla terapia aumenta il mantenimento del ritmo sinusale; gli studi sono
di insufficiente dimensione e durata per valutare l’impatto della tecnica su ictus, insufficienza cardiaca e
mortalità. Gli Autori ritengono che siano comunque necessari ulteriori studi per confermare queste
conclusioni e che non vi siano evidenze sufficienti per definire l’ablazione transcatetere come terapia di
prima linea. La valutazione economica, usando un orizzonte temporale di 5 anni, ha rivelato che il costo
incrementale per QALY dell’ablazione per la fibrillazione atriale comparato con i farmaci è di $59.194 e che
risulta più favorevole all’aumentare dell’orizzonte temporale considerato.
• HTA report del SBU (Swedish Council on Health Technology Assessment, 2010): il report sottolinea che nei
pazienti con sintomi gravi di FA, refrattari al trattamento convenzionale con farmaci, l'ablazione mediante
catetere è più efficace della terapia farmacologica continua nel trattamento dei sintomi. Inoltre i risultati
al follow-up (fino a 12 mesi) dimostrano che i pazienti con FA parossistica rispondono in modo più
favorevole all'ablazione mediante catetere rispetto a quelli con FA persistente. Si aggiunge tuttavia che il
trattamento comporta rischi e complicanze gravi e il suo profilo di rischio è diverso da quella della
farmacoterapia continua. Pertanto, è importante che i pazienti candidabili all’ablazione transcatetere
ricevano informazioni complete e obiettive sui benefici e sui rischi dell’intervento. Infine, si conclude che
le prove scientifiche sono insufficienti per trarre conclusioni circa il rapporto costo-efficacia, poiché i suoi
effetti a lungo termine sono incerti.
• HTA Report del NIHR (National Institute for Health Research, 2008): il report, elaborato per determinare la
sicurezza, l’efficacia clinica e la costo-efficacia dell’ablazione mediante catetere a radiofrequenza (RCFA)
per il trattamento curativo della FA e del flutter atriale tipico, conclude che la RFCA è relativamente sicura
ed efficace, in quanto esistono alcune evidenze che suggeriscono la sua superiorità rispetto al trattamento
farmacologico in pazienti refrattari ai farmaci e con FA parossistica in termini di libertà da aritmia a 12
mesi. Inoltre la RFCA sembra essere costo-efficace, nell’ipotesi che il beneficio in termini di qualità di vita
continui nell'arco di vita del paziente. Tuttavia permangono incertezze circa gli effetti a lungo termine
dell'intervento. Si suggerisce, quindi, di raccogliere i dati in un registro prospettico centralizzato di tutte le
procedure di ablazione del catetere per il trattamento della FA o flutter atriale intraprese nel Regno Unito
e di condurre ulteriori studi randomizzati multicentrici a lungo termine per fissare i benefici e la reale
incidenza e l'impatto di eventuali complicanze.
15
La ricerca sul sito del Centre for Reviews and Dissemination del National Institute of Health Reseach
(www.crd.york.ac.uk accesso di aprile 2014; parole chiave “surgical ablation”; nessun risultato con la parola
chiave “epicardical or epicardial”) ha prodotto un totale di 7 documenti. Escludendo i meno recenti e quelli
redatti da agenzie private, si segnala il report seguente:
• “Ablation for atrial fibrillation: an evidence-based analysis, Ontario Health Technology Assessment Series,
2006”. In questo report vengono analizzati due metodi ablativi, l’ablazione con catetere e l’ablazione
chirurgica; sono stati identificati 16 RCT, 2 che analizzavano la tecnica di ablazione transcatetere come
prima linea di trattamento per FA, 7 che esaminavano pazienti refrattari alla terapia farmacologica, e i
rimanenti 7 che comparavano l’ablazione chirurgica, eseguita con tecnica mini-invasiva tramite
visualizzazione diretta, concomitante ad altre procedure chirurgiche vs le procedure chirurgiche da sole in
pazienti con FA refrattari alla terapia medica e con concomitanti condizioni patologiche cardiache. Per
quanto riguarda l’ablazione transcatetere come prima linea di trattamento i due RCT associano la tecnica
ad un miglioramento in termini di libertà dall’aritmia e in termini di qualità della vita, ma considerano
comunque l’utilizzo in prima linea ancora sperimentale. Per quanto riguarda l’ablazione transcatetere vs
la terapia medica in pazienti refrattari al trattamento farmacologico tutti e 3 gli RCT hanno rilevato un
significativo miglioramento in termini di libertà dall’aritmia in un minimo di 12 mesi di follow-up (p<0,05).
Infine gli autori concludono che i pazienti sottoposti a interventi chirurgici beneficiano significativamente
dell’ablazione chirurgica, in termini di libertà dalla FA, senza sostanziali rischi addizionali in confronto alla
sola chirurgia a cuore aperto.
SEZIONE ECONOMICA
Il costo di malattia della FA è rilevante in tutti i sistemi sanitari: esso è pari all’1% della spesa sanitaria inglese
(dato 2004); uno studio condotto in Francia ha stimato un costo/paziente/anno del trattamento
convenzionale della FA pari a circa €3.000, di cui circa la metà spesi per i ricoveri e circa un terzo per la terapia
dello scompenso cardiaco (Kautzner 2011). Inoltre, i dati del Fractal registry indicano che il
costo/paziente/anno della FA permanente è di circa $3.000, mentre la gestione della FA parossistica dipende
sostanzialmente dal numero delle recidive sintomatiche dell’aritmia, con il driver di costo rappresentato
sempre dai ricoveri: 1-2 recidive fanno raddoppiare il costo per paziente fino a $6.000 (Kautzner 2011). In
particolare, una stima dei costi annuali della FA in cinque paesi europei, valutava per l’Italia un costo
medio/paziente/anno di €3.225, di cui il 55% dovuto al ricovero (Ringborg, 2008). Considerando una
prevalenza del 5,5% per gli ultra 55enni, gli autori stimano per l’Italia un costo di malattia pari a 3.286 milioni
di euro; come per gli altri paesi in studio, i principali driver di costo sono il ricovero e l’intervento (80% del
costo totale).
EVIDENZE ECONOMICHE DELL’ABLAZIONE TRANSCATETERE
Il primo aspetto valutato dagli studi di costo-efficacia è il confronto con la terapia farmacologica: l’ablazione
transcatetere dopo 5 anni raggiungeva un’equivalenza di costo rispetto alla terapia farmacologica, con un
trend successivo in costante divergenza in favore della terapia ablativa (Weerasooriya 2003). Un successivo
studio canadese (Khaykin 2007) nella stessa popolazione di pazienti ha stimato che il costo della terapia
farmacologica e di quella ablativa si equivalevano in media dopo 4 anni (range 3,2-8,4 anni).
I principali e più recenti studi economici di costo-efficacia nell’ablazione transcatetere della FA rispetto alla
terapia farmacologica, sono illustrati in Tabella 12. Dalle evidenze si evince che i valori di costo-utilità (€/QALY,
anno di vita guadagnato aggiustato per la qualità) dell’ablazione transcatetere a radiofrequenza versus la
terapia farmacologica sono quasi sempre inferiori al valore soglia stabilito per il Regno Unito, facenti
riferimento ai limiti dichiarati dal NICE nel range tra £20.000-30.000 (circa €25.000-37.700) per QALY.
Inoltre, i risultati provenienti da tutti i modelli di Markov, sono influenzati dall’orizzonte temporale
dell’analisi: l’ablazione transcatetere diventa la tecnica dominante se si considerano gli effetti del trattamento
sulla qualità di vita a lungo termine. Nel breve termine invece, il rapporto di costo-efficacia maggiore rilevato
è di €42.229 per QALY (CADTH, 2010). In particolare, lo studio di Mckenna indica che, all’aumentare del
16
rischio trombo-embolico, il rapporto costo-efficacia migliora, variando tra circa €24.000 a circa €32.000 per
QALY e rimane in ogni caso entro i valori soglia anche limitando i benefici della terapia alla sola qualità di vita.
Tabella 12 – studi costo-efficacia ablazione di fibrillazione atriale vs terapia antiaritmica in diversi orizzonti temporali
Risultati a 5 anni
Chan 2006
Mckenna, 2009
Reynolds, 2009
Eckard, 2009
CADTH, 2010
ICER (€/QALY)
€8.774-21.019
€23.928-31.870
€37.190
€42.229
Risultati Lifetime
ICER (€/QALY)
€8.917-9.086
€<723
dominante
dominante
* i costi riportati nei vari studi sono ricalcolati in Euro al tasso di cambio 2010
Tutti questi studi sono citati in una revisione sistematica pubblicata da Neyt et al nel 2013 che ha concluso
che l'ablazione transcatetere è associata ad alti costi iniziali e può portare a complicanze pericolose per la vita;
inoltre la sua costo-efficacia dipende dall’utilità nel prevenire ictus e/o stroke e dalla durata di questi effetti.
Sebbene la tecnica sia ampiamente diffusa, non avendo prove concrete di queste importanti variabili è
piuttosto difficoltoso trarre conclusioni sul rapporto costo-efficacia dell'intervento.
Infine da citare uno studio di Blackhouse del 2013 di costo efficacia in cui si stabilisce che, su un orizzonte
temporale di 5 anni, l’ablazione ha più alti costi rispetto alla strategia farmacologica ($ 8.539), minor incidenza
di stroke (0,033), e un più alto valore di QALYs (0,144). L’ICER per QALY è stato stimato essere $59.194.
Per quanto riguarda il consumo di risorse, è stato reperito un solo studio americano che ha stimato il
risparmio in termini di risorse consumate a breve e lungo termine a seguito dell’uso dell’ablazione: su un
totale di 3.194 pazienti ablati con un follow-up di almeno un anno, a sei mesi si è evidenziata una consistente
riduzione nel consumo di visite ambulatoriali, ricoveri, accessi al pronto soccorso, farmaci, sia sulla
popolazione totale che nel sottogruppo degli ultra-65enni (follow-up a 6 mesi). La conseguente riduzione di
costi a 3 anni è stata statisticamente significativa (in un range da $3.300 a $9.200 per anno, P<0.01) (Ladapo,
2012).
EVIDENZE ECONOMICHE DELL’ABLAZIONE CHIRURGICA
Dalla ricerca su Cochrane (“surgical ablation AND atrial fibrillation”, aprile 2014) è stato reperito e
considerato pertinente uno studio sulla valutazione farmacoeconomica dell’ablazione chirurgica. Lo studio
(van Breugel, 2011) ha valutato, in pazienti con FA, la costo-utilità dell’ablazione chirurgica + procedura
chirurgica vs procedura chirurgica da sola. Questo studio olandese è stato sviluppato con la prospettiva della
Società con un arco temporale di un anno. I costi presi in considerazione sono stati: i costi sanitari diretti, quali
i costi di medicina generale, di pronto soccorso e di esami aggiuntivi; i costi diretti non sanitari, ovvero
l’assistenza famigliare; i costi indiretti, quali la perdita di lavoro retribuito, domestico e volontario. Lo studio
ha mostrato che l’associazione tra ablazione chirurgica e procedura chirurgica, vs la sola procedura chirurgica,
determinava un ICER molto elevato di €73.359/QALY.
Anche lasciando solo i costi sanitari diretti, secondo la prospettiva dell’ospedale, risulta un costo incrementale
di €4.426 che porta ad un ICER di €71.650
Questo risultato è stato confermato dalle analisi di sensibilità: la strategia con ablazione è risultata, in meno
del 50% delle simulazioni, sotto la soglia di accettabilità riportata nello studio di €80.000/QALY. Gli autori
concludono che l’aggiunta dell’ablazione chirurgica è una strategia non conveniente, che non ha dimostrato
un rapporto di costo-utilità accettabile.
COSTO DELLE PROCEDURE
Sono stati stimati i costi pieni delle procedure di ablazione transcatetere ed ablazione chirurgica nella
prospettiva di due centri regionali, mediante apposita scheda strutturata che ha raccolto il consumo di risorse
sanitarie dirette (esami pre-intervento, tempo di occupazione della sala operatoria, figure sanitarie e numero
di operatori coinvolti, materiali utilizzati, durata della degenza e tipo di reparto, esami al follow-up
immediatamente successivo all’intervento). La valorizzazione è stata effettuata mediante i costi unitari
reperiti dal controllo di gestione delle due Aziende sanitarie partecipanti (valori 2013-2014) ed approssimata
alla tariffa ambulatoriale regionale per gli esami, se inclusi nell’analisi.
17
Il costo stimato della procedura varia tra le due Aziende da €9.417 a €11.749 (valore medio: €10.583) esclusi i
costi generali ed inclusa l’IVA sui materiali; da €10.830 a €13.511 (valore medio: €12.170) se si include la
quota dei costi generali.
Il costo medio totale della procedura, indicato in Tabella 13, ha la seguente composizione: 3,4% costi esami e
test, che comprendono routine ematochimica pre-procedura, ECG standard, ecocardiografia transesofagea,
ecocardiografia transtoracica, holter 24h, tomografia computerizzata del cuore, risonanza magnetica del
cuore; 56% costi materiale di consumo con IVA al 22%, quali ad esempio il catetere ablatore, il catetere
circolare per mappaggio, il catetere diagnostico per il seno coronarico, altri cateteri diagnostici, ago per
puntura transettale, introduttore transettale, catetere per monitoraggio temperatura esofagea; 12,2% costi
intraprocedurali, che comprendono l’ utilizzo e l’occupazione della sala, il Kit sterile per campo operatorio,
anestesia generale e analgesia conscia, personale di sala, medici, infermieri professionali, tecnici di radiologia;
3,6% costo di attrezzatura della sala, che prevede un angiografo, un sistema di mappaggio elettroanatomico,
una pompa di infusione, il poligrafo + lo stimolatore, l’apparecchio per monitoraggio, apparecchio per
monitoraggio ACT (tempo di coagulazione attivato), l’ecocardiografo, il defibrillatore esterno e l’apparecchio
per anestesia; 11,7% costo per le giornate di degenza necessarie; 13% costi generali.
Tabella 13 - composizione costo procedura ablazione transcatetere
Totale costi per procedure
ablative transcatetere
1. Esami e test
2. Materiale di consumo
3. Costi intraprocedurali
4. Attrezzatura sala
5. Giornate di degenza
6. Costi generali
Totale
Azienda
Sanitaria 1
(€)
366,6
8.053,0
1.322,8
583,7
1.422,8
1.762,3
13.511,2
Azienda
Differenziale
Sanitaria 2
(€)
(€)
-100,7
467,3
2.466,3
5586,7
-328,7
1651,5
293,9
289,8
1.422,0
0,8
1.412,6
349,7
10.829,9
2.681,4
Media
(€)
417,0
6819,9
1487,1
436,8
1.422,4
1.587,5
12.170,6
Composizione %
sulla media
3,4%
56,0%
12,2%
3,6%
11,7%
13,0%
100%
Il differenziale tra le due aziende di €2.681 è imputabile principalmente al materiale di consumo (un
differenziale di €2.466 che rappresenta circa il 92% del differenziale totale dei costi stimati per la procedura
nelle due aziende). Relativamente al costo differenziale per il materiale di consumo (€2.466) pesa al 74% il
diverso costo del catetere ablatore (differenza riferibile alla presenza o meno del sistema di mappaggio
elettroanatomico) e al 19% il catetere diagnostico per il seno coronarico.
È stato stimato il costo della procedura eseguita in concomitanza ad altri interventi cardiochirurgici in due
Aziende Sanitarie della Regione del Veneto. Gli interventi a cui la procedura ablativa è più comunemente
associata sono le sostituzioni/riparazioni valvolari: sostituzione/riparazione della valvola aortica e della valvola
mitrale. L’analisi, quindi, ha valutato i costi addizionali dell’ablazione chirurgica a radiofrequenza rispetto ad
un intervento cardiochirurgico, quale ad esempio la sostituzione valvolare aortica che ha un costo pieno
medio di €13.640 (rilevato in una precedente survey effettuata nel 2014 presso 2 centri regionali).
È stata valutata solo l’ablazione a radiofrequenza poiché è l’energia maggiormente utilizzata per eseguire
questo tipo di procedura nella Regione del Veneto (95% dei casi).
Tale costo aggiuntivo varia tra le due Aziende Sanitarie da €2.568 a €2.808 (valore medio €2.688) esclusi i
costi generali ed inclusa l’IVA sui materiali al 22%; da €2.953 a €3.230 (valore medio €3.091) se si include la
quota dei costi generali.
Il costo aggiuntivo medio della procedura, indicato in Tabella 14, ha la seguente composizione: 3% costo del
personale che prevede due chirurghi, un anestesista, un perfusionista, due infermieri professionali, un
O.T.A.A. per un tempo di durata dell’intervento pari a 15 minuti per l’Azienda Sanitaria 1 e per 20 minuti per
18
l’Azienda Sanitaria 2; 83% costo dei materiali che comprende il prezzo di acquisto con IVA del dispositivo
utilizzato da ciascuna azienda (dispositivo a radiofrequenza bipolare monouso per cardiochirurgia); 1% costo
di occupazione della sala operatoria, che considerando il costo orario indicato sarebbe più elevato per
l’Azienda 1 rispetto all’Azienda 2, ma rapportato alla diversa tempistica di occupazione della sala dichiarata
(15 vs 20 minuti) risulta simile; 13% costi generali.
Tabella 14 - composizione costo aggiuntivo per procedura di ablazione chirurgica
Azienda
Azienda
Differenziale
Sanitaria 1 Sanitaria 2
(€)
(€)
(€)
1. Costo del personale
82
105
-23
2. Costo dei materiali
2.440
2.672
-232
3. Costo occupazione sala operatoria
46
32
14
4. Costi generali
385
421
-36
Totale
2.953
3.230
-277
Totale costi per procedure ablative
chirurgiche concomitanti
Media
(€)
94
2.556
39
403
3.091
Composizione %
sulla media
3%
83%
1%
13%
100%
Il differenziale di costo tra le due aziende ammonta a €277 ed è imputabile soprattutto al costo del materiale
(un differenziale di €232 che rappresenta circa l’84% del differenziale totale dei costi stimati per la procedura
nelle due aziende).
ASPET TI ORGANIZZATIVI E DI RIMBOR SO
Alla procedura di ablazione transcatetere è attribuito il codice 37.34 (asportazione o distruzione di altri tessuti
o lesioni del cuore, altro approccio), alla diagnosi è attribuito il codice 427.31 (fibrillazione atriale) (ICD-9-CM
v24); il finanziamento della procedura avviene attraverso la tariffa DRG 518 (interventi sul sistema
cardiovascolare per via percutanea senza inserzione di stent nell’arteria coronaria senza IMA), che per la
Regione del Veneto presenta una valorizzazione di €5.592,57. Non sono state stabilite extratariffe in alcuna
versione della TUC.
Alla procedura di ablazione chirurgica è attribuito il codice 37.33 (asportazione o distruzione di altra lesione o
tessuto del cuore, approccio aperto), alla diagnosi è attribuito il codice 427.31 (fibrillazione atriale). Il DRG
correlato alla procedura di ablazione chirurgica concomitante ad altro intervento cardiochirurgico è quello
relativo all’intervento principale. Gli interventi principali più comunemente associati ad intervento di
ablazione chirurgica sono le sostituzioni/riparazioni della valvola aortica e mitrale, che generano i DRG
104/105 “interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con/senza cateterismo
cardiaco” con una valorizzazione di € 34.179 / € 27.476 rispettivamente.
DATI LOCALI DI UTILIZZO
La tecnica di ablazione via catetere è una strategia terapeutica consolidata ed ampiamente utilizzata da anni
per il trattamento della fibrillazione atriale.
In Italia sono già stati trattati in oltre un decennio diverse migliaia di pazienti: nel 2009 sono state eseguite
5.490 procedure di ablazione transcatetere della FA (elaborazione dati Assobiomedica). Il report di AIAC
riporta 399 procedure in 8 centri.
I dati per la Regione del Veneto estratti dal flusso SDO del Datawarehouse riportano un andamento variabile
come si può vedere nella Figura 1 sotto riportata.
19
Figura 1 - procedure ablazione transcatetere anni 2003-2013 nella Regione del Veneto
700
622
n. procedure
600
515
556
539
500
425
461
379
400
300
285
320
321
330
2004
2005
2006
200
2003
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Anno
Infine si segnalano i dati del censimento AIAC 2010 dei Centri italiani di Aritmologia e Cardiostimolazione
(www.aiac.it): il 57% dei Centri che hanno partecipato all’autocensimento (n=303/450) praticano l’ablazione
di aritmie; di questi il 31% dei centri esegue ablazioni di fibrillazione atriale. Per quanto riguarda il Veneto
sono stati censiti 22 centri, di cui il 32% esegue ablazioni di fibrillazione atriale, perfettamente in linea con il
trend nazionale. Per l’esecuzione dell’intervento in Veneto si usano sistemi di mappaggio 3D, infatti, come
riferito dalla ditta, sono già installate macchine a Negrar, Mestre, Mirano, Conegliano, Treviso,
Camposampiero, Padova, Montebelluna, Feltre, Vicenza, Bassano, Peschiera, Rovigo e Verona.
I numeri dell’ablazione chirurgica per gli anni 2012 e 2013 sono stati ricavati mediante una richiesta alle U.O.
di cardiochirurgia della Regione del Veneto e sono riportati in Tabella 15:
Tabella 15 - numero interventi ablazione chirurgica Regione del Veneto
TOTALE
2012
132
2013
138
IMPATTO EC ONOMICO PER IL SER VIZIO SOCIO-SANITARIO DELLA REG IONE DEL VENET O
Per determinare il costo annuale della procedura è necessario moltiplicare il costo della procedura per il
numero di pazienti candidabili alla procedura stessa.
Allo stato attuale, è possibile effettuare una stima del potenziale numero di pazienti trattabili, limitati ai soli
soggetti (età 55-69 anni), affetti da FA parossistica, sintomatici e resistenti alla terapia farmacologica, che per
il Veneto, sulla base dei dati di popolazione del 2011, è pari a 935 soggetti (Tabella 16).
Tabella 16 – stima dei pazienti potenzialmente candidabili all’ablazione transcatetere in Veneto
Numero di
Tipologia di pazienti
%
Fonte
pazienti/anno
pz 55-69 anni
866.544
Istat popolazione residente al 1-1-2011
pz Prevalenti FA 55-69 anni
17.538
Report AIAC 2011
pz Sintomatici
55 %
9.646
Blackshear 1996
Pz non responders ai farmaci
48 %
4.630
Calkins 2009
Pz Parossistica
20,2%
935
Studio ISAF 2013
Tale stima si discosta notevolmente dal numero di ablazioni transcatetere riportate nella sezione “dati locali di
utilizzo”. Utilizzando il costo unitario medio della procedura e la stima dei pazienti candidabili da letteratura si
ottiene un costo annuale di €11.379.511; mentre se si utilizza il numero di interventi/anno più elevato tra il
numero di interventi eseguiti negli ultimi 10 anni nelle Aziende della Regione del Veneto l’importo risulta di
€7.570.113.
20
È stato utilizzato quest’ultimo dato per la stima del costo annuale, poiché si avvicina di più al fabbisogno
evidenziato dalla stima della letteratura.
Per determinare il costo annuale della procedura è necessario moltiplicare il costo della procedura per il
numero di pazienti candidabili alla procedura stessa.
Allo stato attuale non sono stati reperiti dati di letteratura per la stima dei pazienti candidabili alla procedura
di ablazione chirurgica, quindi si procede con una stima sulla base dei dati locali di utilizzo. Per identificare il
numero di procedure di ablazione chirurgica per l’anno 2013 è stata fatta una richiesta di dati di attività alle
cardiochirurgie della Regione del Veneto. Il numero di interventi è risultato di 138 procedure riferite dalle
Aziende ULSS regionali che svolgono attività cardiochirurgica.
Si ottiene quindi un costo addizionale annuale medio per l’esecuzione della procedura in concomitanza ad un
intervento cardiochirurgico di €426.558.
21
BIBLIOG RAFIA
1. Assasi N, et al. Ablation Procedures for Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation: Clinical and
Cost-Effectiveness Analyses. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; CADTH 2010
(Technology report; no. 128)
2. Bilato C, et al. Prevalence, functional impact, and mortality of atrial fibrillation in an older Italian
population (from the Pro. VA. Study). Am J Cardiol 2009;104:1092-1097.
3. Blackhouse G, et al. Cost-effectiveness of catheter ablation for rhythm control of atrial fibrillation.
International Journal of Vascular Medicine; 2013:262809. doi: 10.1155/2013/262809.
4. Calkins H, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation. Circ
Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:349-361
5. Calkins H, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of
atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management
and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol, 2012;
33(2):171-257.
6. Chan PS, et al. Cost-effectiveness of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll
Cardiol 2006;47:2513-20
7. Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management
of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429
8. Camm AJ, et al. Guidelines: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J,
2012; 33 (21): 2719-2747
9. Cappato R, et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. Journal
of the American College of Cardiology, 2009; 23(19): 1798-803
10. Eckard N, et al. Cost-effectiveness of catheter ablation treatment for patients with symptomatic atrial
fibrillation. Journal of Atrial Fibrillation 2009; 1:461-70
11. Ganesan A, et al. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and
meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2:e004549 doi: 10.1161/JAHA.112.004549
12. Heeringa J, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur
Hearth J, 2006; 27(8): 949-53
13. Kannel WB, et al. Current perceptions of the epidemiology of atrial fibrillation. Cardiol Clin 2009; 27(1):
13-24, VII
14. Kautzner J, et al. Atrial fibrillation ablation: a cost or an investment? Europace, 2011;13 Suppl 2
15. Kearney K, et al. A systematic review of surgical ablation versus catheter ablation for atrial fibrillation. Ann
Cardiothorac Surg, 2014 Jan;3(1):15-29.
16. Kerr CR, et al. Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial
fibrillation: results from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2005;149:489-96
17. Khaykin Y. Cost-effectiveness of catheter ablation for atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 2007;22:11-7.
18. Krul SP, et al. Navigating the mini-maze: systematic review of the first results and progress of minimallyinvasive surgery in the treatment of atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2013 Jun 5;166(1):132-40.
19. January et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with atrial fibrillation: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2014; 129
20. La Meir M, et al. Minimal invasive surgery for atrial fibrillation: an update review. Europace, 2013; (15):
170-182.
21. La Meir A. Surgical options for treatment of atrial fibrillation. Ann Cardiothorac Surg. 2014 Jan;3(1):30-7.
22. Landolina ME, et al. Bilancio di due anni di attività e programmi futuri. Rivista ufficiale dell’Associazione
Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, 2013; 191:6-8
23. Levy S, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the
ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999; 99:3028-35
22
24. Ladapo et al. Healthcare Utilization and Expenditures in Patients with Atrial Fibrillation Treated with
Catheter Ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 1-8, 2012
25. Macle L, et al. Irrigated-tip catheter ablation of pulmonary veins for treatment of atrial fibrillation. J
Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:1067-1073.
26. Marrouche NF, et al. Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial
fibrillation: impact of different catheter technologies. J Am Coll Cardiol 2002;40:464-74
27. McKenna C, et al. Cost-effectiveness of radiofrequency catheter ablation for the treatment of atrial
fibrillation in the United Kingdom. Heart 2009;95: 542-9
28. Nair GM, et al. A systematic review of randomized trials comparing radiofrequency ablation with
antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophys 2009; 20:138-144
29. Neyt M, et al. The cost-utility of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and critical
appraisal of economic evaluations. BMC Cardiovasc Disord. 2013 Sep 26;13(1):78
30. Nieuwlaat R, et al. European Heart Survey Investigators. Atrial fibrillation management: a prospective
survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26:2422-34
31. Noheria A, et al. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation. Ach Intern Med
2008; 168(6): 581-586
32. Ontario Health Technology Assessment Series, “Ablation for atrial fibrillation: an evidence-based
analysis”, 2006.
33. Phan K, et al. Systematic review and meta-analysis of surgical ablation for atrial fibrillation during mitral
valve surgery. Ann Cardiothorac Surg, 2014; 3(1): 3-14.
34. Raviele A, et al. Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. G Ital
Cardiol 2011;12(1 Suppl 1):7-69
35. Raviele A, et al. Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento
2013. G Ital Cardiol 2013; 14(3):215-240
36. Reynolds MR, et al. Quality of life in atrial fibrillation: measurement tools and impact of interventions. J
Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:762-8.
37. Reynolds MR, et al. Cost-effectiveness of radiofrequency catheter ablation compared with antiarrhythmic
drug therapy for paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2:362-9
38. Ringborg A, et al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey
on atrial fibrillation. Europace 2008;10:403-11
39. Rodgers M, et al. Curative catheter ablation in atrial fibrillation and typical atrial flutter: systematic review
and economic evaluation (National Institute for Health Research, NIHR). Health Technol Assess.
2008;12(34)
40. Stewart S. Epidemiology and economic impact of atrial fibrillation. J Cardiovasc Nurs, 2004;19(2):94-102.
41. Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU) alert report no 2010-06; 2010/12/15
42. Themistoclakis S, et al. Health Technology Assessment Report dell’Associazione Italiana di Aritmologia e
Cardiostimolazione (AIAC) – Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. GIAC – Vol 14 n.3 – LuglioSettembre 2011
43. Tsadok MA, Jackevicius CA, et al. Rhythm Versus Rate Control Therapy and Subsequent Stroke or
Transient Ischemic Attack in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2012;126:2680-2687
44. Van Brabandt H, Neyt M, Devos C. Catheter ablation of atrial fibrillation. Brussels: Belgian Health Care
Knowledge Centre (KCE). KCE Reports 184C. 2012
45. Van Breugel N, et al. Cost-effectiveness of ablation surgery in patients with atrial fibrillation undergoing
cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Mar;12(3):394-8.
46. Wann SL, Curtis AB, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused update on the Management of Patients With
Atrial Fibrillation: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2011; 57:223-242
47. Weerasooriya R, Jais P, Le Heuzey JY, et al. Cost analysis of catheter ablation for paroxysmal atrial
fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26(1 Pt 2):292-4.
48. Wilber DJ, Pappone C, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter
ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. JAMA, 2010; 303:333-40
23
APPENDICE A
Tabella I - dispositivi per la procedura di ablazione transcatetere
Tipologia DM
Nome commerciale
Biosense
Sistemi di mappaggio
CARTO 3 System
Cateteri irrigati NAVIGATION
EZ STEER THERMOCOOL NAV Catheter NAVISTAR; NAVISTAR
THERMOCOOL Catheter; THERMOCOOL SF NAV Catheter;
THERMOCOOL SMARTTOUCH Catheter
EZ STEER THERMOCOOL Catheter; THERMOCOOL Irrigated Tip
Catheter; THERMOCOOL SF Catheter.
nMARQ Circular Catheter; nMARQ Crescent Catheter.
Cateteri irrigati
CONVENZIONALI
Catetere ablatore circolare
Catetere diagnostico
circolare
Lasso NAV Catheter
Cateteri irrigati
AlCath Flutter Flux Black G eXtra; ALCATH FLUX EXTRA;
ALCATH FLUX GOLD EXTRA
LEXX; VIACATH; MultiCath; WOXX
Prezzo medio di vendita (€)
130.000 – 170.000 (A seconda
configurazione con moduli SW)
2.300 – 2.700
della
950
3.400
930
Biotronik
Cateteri convenzionali
800 – 900
700; 450; 150; 220
Boston
Cateteri irrigati
Altro:
Blazer OI; EasyCool
Blazer II (4 mm); Blazer II HTD (4 mm); Blazer Prime
HTD (4 mm); Stinger; Scorpion 2
Rhythmia
IntellaMap Orion 3D
Patch
Orbiter PV
Constellation
Mesh ablator
Mesh mapper
1.100 – 1.400
850 – 1.100
N/A
N/A
N/A
1.150
3.200
2.300
2.000
Medtronic
Introduttore orientabile
Cateteri per ablazione delle
vene polmonari
Catetere diagnostico per
vene polmonari
Generatore
Introduttore lungo
Cateteri per ablazione delle
vene polmonari
Generatore
Flexcath Advance
Arctic Front Advance
340
2.900 (prezzi variano a seconda della modalità
di fornitura della Cryoconsole)
750
Achieve
Cryoconsole
Vendita 80.000; Affitto 25.000/anno
Comodato d’uso gratuito
300
4.000
Arrive
PVAC
Genius
Comodato d’uso gratuito
St. Jude Medical
Cateteri irrigati
Sonda intracardiaca ICE
Cool Path ; Cool Path Duo; Cool Flex; Contact Therapy
Cool Path Duo; Cool Path Duo Bi-direzionali.
Inquiry AfocusII EB; Inquiry AfocusII(7F); Inquiry Afocus
II(5F e 7F); Inquiry AFocusII DL; Inquiry Optima
decapolar; Inquiry Optima Duo decapolar; Inquiry
optima PLUS; Inquiry optima EB Duo decapolar;
Reflexion HD; Reflexion Spiral Bidirezionale, raggio
variabile,
Duo-Decapolar;
Reflexion
Spiral
Bidirezionale, raggio variabile, Duo-Decapolar.
Patch Velocity
ViewFlex Xtra ICE
800 – 1.000
700 - 750
1.500
1600
24
APPENDICE B
Tabella I – farmaci per la cardioversione nella FA
Sostanza
Flecainide
Via di somministrazione
e.v.
o.s.
Propafenone e.v.
o.s.
Ibutilide
e.v
Amiodarone
e.v.
o.s.
Vernakalant
e.v.
Dosaggio
2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg)
200-300 mg singola dose
2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg)
450-600 mg singola dose
1 mg in 10 min; ripetere dopo 10 min
0,5-1 mg in 10 min se necessario
5-7mg/kg in 1h, seguiti da 15mg/kg in 24 h;
carico con 600mg/die per 2-3 settimane (o 10mg/kg
per 10 gg) quindi 200mg/ die
Potenziali eventi avversi
Ipotensione, flutter atriale 1:1,
scompenso cardiaco
Ipotensione, flutter atriale 1:1,
scompenso cardiaco
Prolungamento QT, torsioni
di punta
Ipotensione, bradicardia,
allungamento QT, flebiti (e.v.)
3 mg/kg in 10 min ripetibile a dosaggio ridotto (2 Ipotensione, scompenso
mg/kg) dopo 15 min
prolungamento QT
cardiaco,
Tabella II - farmaci per la profilassi delle recidive della FA
Farmaco
Flecainide
Dosaggio
100-300 mg/die
Propafenone
450-900 mg/die oppure
30%-50%
650-850 mg/die in formulazione a
rilascio ritardato
160-320 mg/die
40%
Sotalolo
Efficacia*
31%-61%
Amiodarone
400 mg per i primi 30 giorni o 600 70%
mg per i primi 20 giorni poi 200
mg/die oppure 10 mg/kg per 10
giorni e poi 200 mg/die
Dronedarone
400 mg due volte al dì
36%
Potenziali eventi avversi
Vertigini, disturbi gastrointestinali, tachicardie ventricolari,
scompenso cardiaco
Anoressia, senso di gonfiore gastrico, sapore amaro, vertigini,
irrequietezza, tachicardie ventricolari, scompenso cardiaco
Bradicardia, astenia, broncospasmo, ipotensione, torsioni di punta,
scompenso cardiaco
Iper o ipotiroidismo, fibrosi polmonare, neuropatie, tossicità epatica,
fotosensibilità, microdepositi corneali, disturbi gastrointestinali,
tremori, bradicardia, torsioni di punta (molto rare)
Disturbi gastrointestinali, incremento creatinina plasmatica, tossicità
epatica, fibrosi polmonare, bradicardia, scompenso cardiaco
* efficacia del mantenimento del ritmo sinusale ad un anno
“Linee guida AIAC, 2013”
25
APPENDICE C
Tabella I – riassunto delle revisioni sistematiche a supporto di efficacia e sicurezza dell’ablazione transcatetere
Revisione
sistematica**
Procedura/tecnica
utilizzata
Ganesan, 2013
Ablazione
transcatetere a RF
Calkins, 2009
1 revisione su
ablazione
transcatetere (RFA)
e 1 revisione su
AAD
Tipologia di studi
19 studi (7
prospettici e 12
retrospettivi): 17
serie di casi di cui
2 multicentriche,
2 RCT
63 studi per RFA:
9 RCT, 11
comparativi, 31
serie di casi
prospettiche e 12
retrospettive
34 studi per AAD:
24 RCT, 1
comparativo e 9 a
singolo braccio
N. Pz
Tipo di FA
6167 (range
età: 51-65
anni)
Parossistica (11 studi), non
parossistica (6 studi), coorte
mista parossistica e non (6
studi)
RFA: 8789
AAD: 6589
RFA: parossistica (69,8%),
persistente
(14,9%),
permanente (13,9%), n.s.
(1,4%)
AAD:
parossistica (56,4%),
persistente
(35,1%),
permanente (7,5%), n.s. (1%)
Follow-up medio
Risultati
28 – 71 mesi
% libertà aritmie per singola procedura al follow-up: 53,1% (95%IC,
range 46,2%-60%) in generale, 54,1% per la parossistica (95%IC,
range 44,4%-63,4%), 41,8% per la non parossistica (95%IC, range
25,2%-60,5%); con sostanziale eterogeneità nei risultati (I2 > 50%).
% successo con procedure multiple: 79,8% (95%IC, range 75,0%83,8%) in generale, con un eterogeneità significativa (I2 > 50%).
RFA follow-up: 14
mesi (range: 2-30)
AAD follow-up: 12
mesi (range: 1-48)
Tasso di successo: dopo singola procedura RFA senza terapia AAD
57% (95%IC, 50%-64%); dopo procedura multipla senza terapia AAD
71% (95%IC, 65%-77%); dopo procedura multipla e con terapia AAD
nota o sconosciuta 77% (95%IC, 73%-81%).
Tasso di successo per AAD: 52% (95%IC, 47%-57%).
Complicanze maggiori in RFA (4,9% dei pz); eventi avversi per AAD
anche se più comuni (30%) ma meno gravi.
RR di FA ricorrente: 0,33 (0,21-0,51) nel gruppo ablazione vs
693
Solo parossistica (2 studi, 310
farmaci, con un abbassamento del rischio del 67%.
(345 trans
pz), parossistica e persistente
1 anno
Rischio di recidiva: 73% nel gruppo farmaci vs 24% nel gruppo
Nair, 2009
6 RCT
catetere vs
(3 studi, 237 pz), cronica (1
ablazione (p<0,001).
348
studio, 146 pz)
farmaci)
Eterogenità significativa con una I2 statistica = 75,9%.
432
Parossistica (1 studio, 198 pz),
Ablazione
(214 trans
Sopravvivenza dalle tachiaritmie recidive: 162/214 (75,7%)
parossistica o persistente (2
12 mesi
ablazione vs 41/218 (18,8%) (RR 95%IC: 3,73 (2,47-5,63)).
Noheria, 2008
transcatetere vs
4 RCT
catetere vs
studi, 167 pz), sintomatica (1
218
Eventi avversi: 17/214 (7,9%) ablazione vs 38/218 (17,4%) farmaci.
studio, 67 pz)
farmaci)
* RCT = randomized clinical trial; AAD = farmaci antiaritmici; IC = intervallo di confidenza; pz = pazienti; n.s. = non specificato; RR = risck ratio; FA = fibrillazione atriale
** esiste una sovrapponibilità di studi inclusi nelle 4 revisioni sistematiche
Ablazione
transcatetere vs
26
Tabella II – riassunto delle revisioni sistematiche a supporto di efficacia e sicurezza dell’ablazione chirurgica
Revisione
sistematica
Procedura/tecnica
utilizzata
Tipologia di studi
Krul, 2013
mini-invasiva, standalone, energia RF
23 osservazionali
La Meir, 2013
mini-invasiva VATS,
stand-alone, energia
RF, HIFU, MW
27 osservazionali
e 1 prospettico
non randomizzato
N. Pz
Tipo di FA
Follow-up medio
842
Parossistica, persistente e
persistente a lunga durata
(non specificato quanti pz per
tipologia di FA)
2 – 45 mesi (range
medio 5,7 – 18 mesi)
1051
Parossistica (443), persistente
(189), persistente a lunga
durata (123), permanente (95),
n.s. (97) e parossistica +
persistente (104)
6 mesi (follow-up più
lungo a 36 mesi)
Risultati
% successo procedura: a 12 mesi 75% parossistica (95%IC, range
66%-82%, n = 8 studi), 67% persistente (95%IC, range 52%-79%, n =
7 studi), 43% persistente di lunga durata (95%IC, range 21%-68%, n
= 4 studi).
Complicanze: 1,7% sternotomia; 3,2% complicanze chirurgiche;
3,2% complicanze post-chirurgiche; 2,6% complicanze cardiache.
Libertà da FA a 6 mesi: con RF 57-91% (72-100% parossistica e 3578% persistente); con HIFU 33%; con MW 42-86%.
Complicanze: 12 sternotomie; 15 sanguinamenti; 12 eventi
cerebrovascolari, 1 evento tromboembolico, 11 complicanze
cardiache, 28 complicanze polmonari.
Ablazione chirurgica
Libertà da FA ablazione chirurgica vs ablazione transcatetere: a 6
(Cox-Maze o VATS o
mesi 73% vs 61% (p=0,01); a 12 mesi 74% vs 43% (p<0,00001); alla
932
epicardica
fine del follow-up 74% vs 59% (p<0,00001).
2 RCT + 5 analisi
(561 trans
Solo persistente (3 studi su 7),
toracoscopica o
Eventi avversi ablazione chirurgica vs ablazione transcatetere:
catetere vs negli altri prevalenza di
5.6 anni
retrospettive
Kearny, 2014 epicardica a RF
sviluppo di stenosi alla vena polmonare 0 vs 9,8%; impianto di
parossistica varia tra 21 e 85%
371
concomitante) vs
caso-controllo
pacemaker 5,4% vs 1,5% (p=0,01); stroke/TIA 1,9% vs 0,7% (p=0,17);
chirurgia)
ablazione
tamponamento cardiaco o versamento epicardico 2,0% vs 3,0%
transcatetere (RF o
(p=0,85).
HIFU (1 studio))
Ablazione chirurgica
Miglioramento del SR MV+SA vs MV: alla dimissione 67,9% vs 17,0%
(Cox-Maze, ablazione
Permanente
(6
studi),
496
3 anni (1 studio), 2 e (p<0,00001); al follow-up >12 mesi 64,4% vs 17,9% (p<0,00001).
a RF, HIFU o MW) vs
persistente
(1
studio),
Phan, 2014
9 RCT
(270MV+SA
3 anni (2 studi), <2
Complicanze MV+SA vs MV: mortalità a 30 giorni 4,4% vs 2,7%
assenza di ablazione
persistente+permanente+paro
vs 226 MV)
anni (6 studi)
(p=0,46); ictus 5,5% vs 3,9% (p=0,45); tamponamento cardiaco e
in concomitanza ad
ssistica (2 studi)
effusione pericardica 2,4% vs 9,0% (p=0,04).
altra procedura
* RF = radiofrequenza; pz = pazienti; FA = fibrillazione atriale; IC = intervallo di confidenza; VATS = toracoscopia video-assistita; HIFU = ultrasuoni ad alta intensità; MW = microonde; n.s. = non
specificato; RCT = studi randomizzati controllati; TIA = attacco ischemico transitorio; MV = intervento valvola mitralica; SA = ablazione chirurgica; SR = ritmo sinusale
27

Scarica scheda di valutazione in PDF

Transcript

Documenti analoghi

Carlo Pappone - Comune di Lugo

1°parte - Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di

La crioenergia: nuova tecnologia per il trattamento ablativo delle

Ablazione della fibrillazione atriale con crioenergia

Linee guida il miglioramento della qualità nel trattamento

Denti - Clinica Veterinaria dell`Adriatico

Pagina 1 di 1 Prof. Carlo Pappone - nuova sede operativa. Qualcuno

Clinica chirurgica di Udine affidata a Dino De Anna

scarica pdf

scheda di valutazione per l`inserimento di farmaci