pdf Zbornik posveta - Splošna bolnišnica izola

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Telemedicina –
izzivi v urgenci in
na čezmejnem območju
TELEMEDICINA –
SFIDE NELLA MEDICINA
D’URGENZA E NELL’AREA
TRANSFRONTALIERA
TELEMEDICINA – IZZIVI V URGENCI IN NA ČEZMEJNEM OBMOČJU
TELEMEDICINA – SFIDE NELLA MEDICINA D’URGENZA E NELL’AREA TRANSFRONTALIERA
Zbornik strokovnega posveta standardnega projekta IntegrAid
(Integriran pristop k izboljšanju nujne medicinske pomoči na čezmejnem območju)
Atti del convegno del progetto standard IntegrAid
(Approccio integrato al miglioramento dell’assistenza medica di urgenza nell’area transfrontaliera)
Kongresni center Bernardin, Portorož, 20. junij 2014 / Centro congressi Bernardin, Portorose, 20. giugno 2014
Programski in organizacijski odbor / Comitato per il programma e l’organizzazione del convegno:
dr. Katja Štrancar Fatur, Splošna bolnišnica Izola
Peter Golob, Splošna bolnišnica Izola
Ernest Starič, SmartCom d.o.o.
Vera Dobravec, Agencija Versus
Peter Florjančič, Studio Refleks
Izdaja in založba: Splošna bolnišnica Izola – projekt IntegrAid, junij 2014
Edizione e pubblicazione: Splošna bolnišnica Izola – progetto IntegrAid, giugno 2014
Urednika / editori: dr. Katja Štrancar Fatur, Peter Golob
Prevod / traduzione: Dvojka d.o.o.
Tehnični urednik, oblikovanje / editor tecnica, design: Peter Florjančič, Studio Refleks
Tisk / stampa: PIGRAF d.o.o.
Število natisnjenih izvodov / il numero di copie da stampare: 500
Dopolnjena izdaja, september 2014 / Edizione riveduta, settembre 2014
Pričujoča publikacija je na voljo v elektronski obliki na spletni strani / La presente pubblicazione è reperibile in
formato elettronico all’indirizzo: http://www.sb-izola.si.
»Projekt sofinanciran v okviru Programa čezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija 2007-2013 iz sredstev
Evropskega sklada za regionalni razvoj in nacionalnih sredstev. / Progetto finanziato nell’ambito del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia-Slovenia 2007-2013, dal Fondo europeo di sviluppo regionale
e dai fondi nazionali.«
»Vsebina publikacije ne odraža nujno uradnega stališča Evropske unije. Za vsebino publikacije je odgovoren
izključno avtor. / Il contenuto della presente pubblicazione non rispecchia necessariamente le posizioni
ufficiali dell’Unione europea. La responsabilità del contenuto della presente pubblicazione
appartiene all'autore.«
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
61:621.39(082)
STROKOVNI posvet standardnega projekta IntegrAid (2014 ; Portorož)
Telemedicina - izzivi v urgenci in na čezmejnem območju : [zbornik strokovnega posveta standardnega
projekta IntegrAid : (integriran pristop k izboljšanju nujne medicinske pomoči na čezmejnem območju) :
Kongresni center Bernardin, Portorož, 20. junij 2014] = Telemedicina - sfide nella medicina d'urgenza e
nell'area transfrontaliera : [convegno del progetto standard IntegrAid : (approccio integrato al miglioramento
dell'assistenza medica di urgenza nell'area transfrontaliera) : Centro congressi Bernardin, Portorose,
20. giugno 2014] / [urednika, editori Katja Štrancar Fatur, Peter Golob ; prevod Dvojka]. - Izola : Splošna
bolnišnica, projekt IntegrAid, 2014
ISBN 978-961-91319-5-4
1. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl.
274680320
Telemedicina –
izzivi v urgenci in
na čezmejnem območju
TELEMEDICINA –
SFIDE NELLA MEDICINA
D’URGENZA E NELL’AREA
TRANSFRONTALIERA
Zbornik strokovnega posveta
Atti del convegno
Uredila / A cura di:
dr. Katja Štrancar Fatur in / e Peter Golob
Portorož, 20. junij 2014
Portorose, 20 giugno 2014
KAZALO
Matjaž Fležar
Medicinski vidiki uporabnosti telemedicine
s poudarkom na telekonzultacijah v urgentni medicini
9
Dejan Dinevski, Bogdan Dugonik, Dejan Vrzel
Informacijsko - tehnološki vidiki telemedicine
19
Odvetniška pisarna Erman
Pravni vidiki telemedicine - v urgenci in na čezmejnem območju
32
Marko Potokar
Telemedicina z vidika varstva osebnih podatkov
44
Peter Golob, Sandi Šverko, Simon Ralca, Katja Štrancar Fatur
Medicinske telekonzultacije projekta IntegrAid - prve izkušnje
53
Bogdan Dugonik, Dejan Dinevski
Tehnična rešitev telekonzulatacij v okviru projekta IntegrAid –
pro & contra v primerjavi z drugimi tehničnimi rešitvami
63
Ernest Starič, Tiziano Tommasini, Sandi Šverko, Simon Ralca,
Peter Golob, Katja Štrancar Fatur
Čezmejni vidik uporabe medicinskih telekonzultacij - kaj gre lahko narobe?
77
Bojana Žvan
Projekt TeleKap - prve izkušnje
87
indice
Matjaž Fležar
Aspetti medicinali dell’uso delle teleconsultazioni
nella medicina di emergenza/urgenza 93
Dejan Dinevski, Bogdan Dugonik, Dejan Vrzel
Aspetti informatici e tecnologici della telemedicina 104
Studio legale Erman
Aspetti giuridici della telemedicina – in urgenza e nell’area transfrontaliera
118
Marko Potokar
Telemedicina dal punto di vista della tutela dei dati personali
131
Peter Golob, Sandi Šverko, Simon Ralca, Katja Štrancar Fatur
Teleconsultazioni mediche nel progetto IntegrAid - le prime esperienze
141
Bogdan Dugonik, Dejan Dinevski
Soluzione tecnica delle teleconsultazioni nell’ambito del progetto
IntegrAid – pro & contro rispetto ad altre soluzioni tecniche
151
Ernest Starič, Tiziano Tommasini, Sandi Šverko, Simon Ralca
L’aspetto transfrontaliere dell’uso delle teleconsultazioni mediche – i problemi
166
Bojana Žvan
Progetto TeleKap – le prime esperienze
177
UVOD
Telemedicina bistveno spreminja način izvajanja zdravstvenih storitev, saj odpira
možnosti dostopa do konziliarnih, diagnostičnih in terapevtskih storitev na daljavo
- z uporabo informacijsko-komunikacijskih tehnologij. S tem prinaša lažjo dostopnost do zdravstvenih storitev, ker lahko namesto prevoza pacienta v specializirano ustanovo prenašamo samo njegove klinične podatke. To je še posebej pomembno v urgentnih zdravstvenih stanjih, ko je časovna komponenta zagotovitve
storitve ključna.
Pri vzpostavljanju dela z uporabo telemedicine se odpira vrsta medicinskih, tehničnih in pravnih vidikov. Ti so še bolj pereči, kadar gre za uporabo telemedicine
na čezmejnem področju in v urgentnih primerih. V okviru projekta Integriran pristop k izboljšanju nujne medicinske pomoči na čezmejnem območju (IntegrAid)
smo osvetlili nekatere vidike uporabe telemedicine v čezmejnem okolju ItalijaSlovenija, še posebno v primerih urgentnega zdravstvenega stanja. V pričujočem zborniku prikazujemo koncept mreže medicinskih telekonzultacij, ki je bila
vzpostavljena v okviru projekta IntegrAid, in prve izkušnje z delovanjem sistema.
Posebno pozornost smo namenili tehničnim in drugim preprekam, na katere smo
naleteli pri uporabi telemedicine v praksi na čezmejnem področju. Vidike uporabe
in varstva osebnih podatkov v telemedicini je predstavil Urad informacijske pooblaščenke. Veseli nas, da je z nami prve izkušnje uporabe telemedicine v slovenskem prostoru delil projekt TeleKap.
Z željo, da prednosti, ki jih prinaša telemedicina, presežejo medicinske in pravne
prepreke in da se telemedicina sčasoma zasidra v redno prakso, vas vabimo k
branju.
projektna skupina IntegrAid
INTRODUZIONE
La telemedicina modifica notevolmente le modalità di svolgimento dei servizi sanitari, poiché offre opportunità di accesso a servizi di consulto, diagnostici e terapeutici a distanza – con l’applicazione di tecnologie informativo-comunicative.
Ciò significa una migliore accessibilità ai servizi sanitari. Invece di trasportare
il paziente in un centro specializzato, trasmettiamo i suoi dati clinici. È particolarmente importante nei casi di medicina d’urgenza, quando il fattore tempo è
fondamentale.
L’instaurazione dell’attività con l’applicazione della telemedicina apre questioni
mediche, tecniche e legali, particolarmente significative nell’utilizzo della telemedicina nella zona transfrontaliera e nei casi urgenti. Nell’ambito del progetto
Approccio integrato al miglioramento dell’assistenza medica di urgenza nell’area
transfrontaliera (IntegrAid), abbiamo fatto luce su alcuni aspetti riguardanti
l’utilizzo della telemedicina nella zona transfrontaliera Italia-Slovenia, particolarmente nei casi urgenti. Nei presenti atti rappresentiamo il concetto di rete delle
teleconsultazioni mediche, instaurata nell’ambito del progetto IntegrAid, e le prime
esperienze inerenti al funzionamento del sistema. Una particolare attenzione è
stata dedicata agli ostacoli tecnici e altri ostacoli riscontrati nell’applicazione pratica della telemedicina nella zona transfrontaliera. Gli aspetti inerenti all’utilizzo e
alla tutela dei dati personali nella telemedicina sono stati presentati dall’Ufficio del
tutore della privacy. Siamo felici che il progetto TeleKap abbia condiviso con noi le
prime esperienze nell’utilizzo della telemedicina in Slovenia.
Con il desiderio che i vantaggi della telemedicina superino gli ostacoli medici e
legali, affinché si possa integrare al meglio nella prassi quotidiana, Vi invitiamo
alla lettura.
Gruppo progettuale IntegrAid
9
MEDICINSKI VIDIKI UPORABNOSTI TELEMEDICINE
S POUDARKOM NA TELEKONZULTACIJAH V
URGENTNI MEDICINI
Matjaž Fležar
Klinika Golnik, [email protected]
Povzetek
Telemedicina je v zadnjem desetletju doživela vrsto praktičnih aplikacij v različnih okoljih. Vključuje komunikacijo zdravstvenih delavcev med seboj in z bolniki,
prenos podatkov na daljavo in druge aplikacije sodobne informacijske tehnologije.
Tehnološki razvoj je že prehitel razvoj uporabnih sistemov, v večini primerov še ni
na voljo analiz ekonomske vzdržnosti teh tehnologij. Prispevek opisuje možnosti
in dosedanje analize uporabnosti telemedicine v praksi.
Abstract
Telemedicine has evolved a lot during the last decade and a lot of new applications
are available for different settings. In a broad sense it includes communication
among healthcare workers and the patients, transmition of medical data over distance and other tools of modern informational technology.
Key words: telemedicine, teleconsultation, emergency medicine
T E L E M E D I C I N A – S F I D E N E L L A M E D I C I N A D ’ U R G E N Z A E N E L L’ A R E A T R A N S F R O N TA L I E R A
Ključne besede: telemedicina, telekonzultacija, urgentna medicina,
10
1 UVOD
Telemedicina je veda, ki se razvija vzporedno z razvojem informacijske tehnologije. Razvoj informacijskih orodij je bil tudi tesno povezan z razvojem medicinskih
aparatur, senzorjev, merilcev in podobnega, ki so lahko zbrane podatke posredovali na daljavo. Dandanašnji je slednje že preseglo nivo uporabnosti in regulatorne zdravstvene institucije so se začele zavedati, da je potrebno uvesti nadzorne
mehanizme, ki take vrste aparatur lahko priporočijo varni uporabi pri ljudeh. Potrebna je standardizacija tehnologije za uporabo v telemedicini. Ravno tako tudi
zakonodaja ni dozorela in ne sledi razvoju telemedicine, saj še vedno nimamo
ustrezne zakonodaje, ki bi predpisovala prenos osebnih informacij - informacij o
bioloških meritvah pri človeku - na daljavo. Vse to otežkoča celotnemu področju
telemedicine, da zares zaživi in postane širše uporabno.
Drugo področje, kjer telemedicina lahko izboljša obravnavo bolnikov, pa je izkoriščanje znanja strokovnjakov na daljavo. Človeški viri - ravno v intenzivnih enotah - so velik problem in telekonzultacije med eksperti lahko izboljšajo obravnavo
bolnikov tudi na lokacijah, kjer teh človeških virov ni. Telekonzultacije in izmenjava
medicinskih podatkov o bolnikih med zdravstvenimi delavci v realnem času (sinhrone) in odložene (asinhrone) so uporabne tudi pri racionalizaciji dela z bolniki.
Predvsem slednje so za uporabnika manj moteče in razen za urgentna stanja
enako učinkovite.
T elemedicina – izzi v i v urgenci in na č ezme j nem o b mo č j u
2 DEFINICIJA TELEMEDICINE
Telemedicina je veda, ki se ukvarja z izmenjavo medicinskih informacij o bolniku
na daljavo brez neposrednega stika zdravstvenih delavcev ali bolnika (1). Za to
se uporablja različne vrste elektronskih komunikacij z namenom izboljšati izhode
bolnikovega stanja oz. dosegati primerljive rezultate kot s standardnim načinom
obravnave bolnika. Veda se razvija že 40 let in se ukvarja z različnimi aplikacijami
in pristopi, ki vključujejo dvosmerno izmenjavo video signala, elektronsko pošto,
uporabo pametnih telefonov, uporabo različnih brezžičnih orodij in ostale oblike
telekomunikacijske tehnologije.
Pojmi in razlaga pojmov v telemedicini
Telehealthcare – celovita obravnava zdravja s pomočjo informacijske tehnologije. Pričakovanja s strani telehealthcarea so predvsem v potencialu nadzora na
daljavo za izboljšanje kakovosti, varnosti in stroškovne učinkovitosti zdravstvenih
sistemov, ravno tako tudi večjo primernost in uporabnost s strani bolnika, ki mu ne
bo treba obiskovati zdravstvenega delavca. Potreba se pojavlja tudi zato, ker se
starajoča se populacija stara, kroničnih bolezni pa je vedno več. Zdravstveni sistemi ne zagotavljajo več zadostne obravnave teh bolnikov na klasičen način. Široko
uporabna telehealthcare medicina je osnova evropske digitalne agende in ključna
tudi v agendi Združenega kraljestva kot tudi v ZDA. V ZDA v trans administration pričakujejo, da bo lahko v kratkem ponudila 28.000 članom telezdravstveno povezavo in oskrbo.
Predhodna definicija telehealthcare pomeni zagotavljanje personalizirane zdravstvene oskrbe na razdaljo daljavo in ni več zadostna, saj ne opisuje obojestranske komunikacije zdravstvenega delavca in bolnika ter zdravstvenih delavcev med
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seboj. Dandanašnji se telehealthcare opisuje kot sinhrona, to pomeni v realnem
času, in nesinhrona, kar pomeni z zakasnelim odgovorom (elektronska pošta,
spletni forumi, etc.)
M-health – mobilno zdravje: pojem vključuje z zdravjem povezane aplikacije na
pametnih telefonih in tabličnih računalnikih.
TeleHealth – telezdravje: vsestranska skrb za zdravje, ki ni vezana samo na bolne
ljudi, pač pa vključuje tudi postopke ohranjanja zdravja.
Telemedicine - telemedicina: najširši pojem pridobivanja informacij o bolnikovem
stanju, sporočanje teh informacij in konzultacij z bolnikom na daljavo s pomočjo
elektronskih omrežij ali mobilnih tehnologij.
Teleconsultation - telekonzultacija: pojem, ki označuje komunikacijo na daljavo;
direktno, kadar gre za kontakt med dvema osebama v realnem času, npr. telefon,
skype, viber, ipd. ali indirektno, npr. elektronska pošta, forumi, platforme ipd.
Case manager: zdravstveni delavec, ki se ukvarja s spremljanjem bolnikov po
predefiniranem protokolu
Razvoj telemedicine
Kot že rečeno, se je telemedicina razvila z namenom sledenja zdravstvenega stanja bolnikov, ki so se zdravili v bolnišnici in potem po odpustu stanovali v oddaljenih krajih države, kjer je gostota prebivalstva majhna. Tak primer je bil pionirski
razvoj telemedicine v Avstraliji. Dandanašnji ne povezuje samo bolnika in zdravstvenih delavcev, pač pa tudi regulatorne zdravstvene agencije, posebne oddelke, domove za oskrbo ostarelih in tudi nekatera delovna mesta. Telemedicina ni
posebna medicinska veda, pač pa vključuje določne postopke obravnave bolnikov
z uporabo sodobne informacijske tehnologije. Zdravstvene inštitucije so primorane vlagati v razvoj te tehnologije že zaradi regulatornih zadev o varstvu podatkov
in tudi sledenja bolnikovih zdravstvenih podatkov – tak primer je bolnikov elektronski zdravstveni karton. Poleg tega se na ta način obračunavanja dela z bolnikom
veže tudi plačni sistem, ki se v večini sodobnih držav že sporoča elektronsko in
beleži on line. V preteklosti je bila tako telemedicina kot telezdravje en in isti pojem
z nekoliko širšim obsegom storitev pri slednjem in vključitvijo večjega števila tistih
subjektov, ki se ukvarjajo z zdravjem. Dandanašnji telemedicina vključuje:
•
•
•
•
•
•
konzultacijo bolnika z zdravstvenim delavcem,
konzultacijo med zdravstvenimi delavci,
merjenje vitalnih funkcij s pomočjo pametnih tehnoloških aparatov za uporabo na domu,
spremljanje zdravstvenega stanja bolnikov preko mobilnih naprav,
kontuinirano izobraževanje glede zdravja,
v določenih centrih za zagotavljanje zdravstvenega varstva.
Telemedicina torej pomeni celoten spekter zdravstvenih storitev, ki se lahko izmenjujejo s pomočjo informacijske tehnologije (2).
Telemonitoring: zajemanje podatkov iz merilca vitalnih znakov, ki ga ima bolnik pri
sebi izven zdravstvene ustanove
12
3 REGULATIVI ZA UPORABO MEDICINSKIH TEHNOLOGIJ
V Ameriki je FDA (Food and Drug Administration) že od leta 1976 usmerjena k
nadzoru uporabe medicinskih aparatur v smislu varnosti za bolnika (3). Klasificira
medicinske aparature, pripomočke in ostale tehnološke pridobitve klasificira v tri
razrede: prvi razred je za bolnike manj nevaren, drugi je bolj nevaren in tretji je
lahko življenjsko nevaren. Glukometri in infuzijske črpalke za sladkorne bolnike
npr. spadajo v skupino 2 teh naprav. V letu 2011 je FDA izdala t.i. medicial device
data system (MDDS) v katerem opisuje vse naprave, ki vključujejo tako hardware
kot software za zbiranje, analizo, prikazovanje ter pošiljanje medicinskih podatkov
(Preglednica 1) (4,5). Naprava, ki je namenjena aktivnemu monitoriranju bolnika,
je tista, ki zadostuje enemu izmed naslednjih treh kriterijev:
Preglednica 1. Regulativi FDA, ki določajo, kaj je naprava za monitoriranje bolnika
FDA opisuje napravo, ki je namenjena monitoriranju bolnika, kot sledečo:
Je namenjena zanesljivi uporabi in kliničnemu ukrepanju glede na pridobljeni rezultat
Vključuje detekcijo, merjenje ali zajem meritev bolnikovih podatkov
Prenaša na daljavo, shranjuje, konvertira ali prikazuje medicinske podatke, na podlagi katerih
se sprejemajo klinične odločitve ali take, ki se bodo uporabljali za kontinuirni monitoring s strani
bolnika, zdravstvenega delavca ali uporabnika
Pri diabetesu npr. se s strani FDA regulirajo le določeni posegi oziroma naloge
bolnika (Preglednica 2).
Preglednica 2. FDA regulirani posegi pri diabetesu
FDA regulirano
Nejasen status
reguliranosti
Ni FDA regulirano
Telesna
aktivnost
Monitoriranje telesne
aktivnosti pri zdravljenju
debelosti
Omogočiti zdravniku, da
pregleda monitorirane
zapiske telesnme
aktivnosti
Monitoranje telesne
aktivnosti za splošno
izboljšanje počutja in
zdravja
Dieta
Spremeniti dietne
navade z namenom
obvladovanja nivoja
krvnega sladkorja pri
diabetiku
Promoviranje
normalizacije telesne
teže za osebe s kronično
boleznijo
Spremljanje kalorijskega
vnosa pri zdravih
osebah
Ostali
postopki
Prilagajanje doziranja
insulina na podlagi
kontinuirnega merjenja
krvnega sladkorja
Omogočiti zdravniku da
spremlja dieto in telesno
aktivnost bolnika
Omogočiti diabetiku,
da ročno vodi dnevnik
meritev krvnega
sladkorja
Zaradi velikega števila medicinskih naprav, ki se uporabljajo preko mobilnih aplikacij in mobilnih pametnih telefonov ipd., je nujno potrebna regulativa, ki ureja
13
kakovost teh aplikacij in naprav, po drugi strani pa ovira razvoj ter širšo uporabo
teh naprav v splošni populaciji. FDA bo torej vsaj na ameriškem tržišču postavila
standarde za določene naprave in s tem skušala preprečiti škodo za zdravje bolnikov in tistih, ki bi uporabljali nepreverjene medicinske pripomočke.
4 DOSTOPNOST INTERNETA MED POPULACIJO
V maju 2013 statistika za ameriško tržišče govori, da 85% odraslih ljudi uporablja
internet, 91% jih ima mobilni telefon, od tega 56% pametne telefone, 1/3 ljudi ima
že pametni telefon. Približno polovica tistih, ki imajo pametne telefone, je po telefonih že iskala kakršnokoli informacijo o zdravju, 19% takih je na svoj telefon naložila eno ali več aplikacij v zvezi z zdravjem. Je pa res, da se s starostjo uporaba
te tehnologije zmanjšuje in nad 60 let uporablja računalnik ter pametne naprave le
še dobrih 20% ljudi (6,7).
Urgentna medicina se izvaja na intenzivnih oddelkih različnih bolnišnic, ne samo
kliničnih centrov. V Ameriki je situacija taka, da veliko teh oddelkov nima t.i. certificiranega zdravnika intenzivista, zato se velikokrat postavlja vprašanje pravilnosti ukrepanja pri bolniku. V letu 2010 je bilo npr. v ZDA 6000 intenzivnih enot
(intensive care unit - ICU) in samo 5500 intenzivnih zdravnikov, ki so delali v teh
enotah. Oblikovanje t.i. telemedicinskih konzultacijskih centrov v bolnišnicah z dobro opremljenimi intenzivnimi oddelki (tele-ICU konzultacije) je ponujalo rešitev
kakovostne obravnave kritično bolnih bolnikov. Intenzivisti, ki so imeli dostop do
tele-ICU konzultacije, so bolje obravnavali svoje bolnike, ker je bil možen nadzor
nad ventilacijo bolnikov, nad izvidi, pri interpretaciji laboratorijskih izvidov, naročanju diagnostičnih testov in implementaciji intervencij preko daljinske kontrole
naprav, ki vzdržujejo življenje, npr. ventilatorjev. S tem se je intenzivnost dela in
produktivnost intenzivistov izboljšala (8,9).
Razvoj telemedicine, tele-ICU, se je začel že leta 1970, ko se je med konzultanti in
zdravniki intenzivnih enot vzpostavila povezava preko videokonference. Že v letu
2000 je bilo 41 ICU centrov v Ameriki povezano z različnimi specialisti na drugih
enotah, pokrivali so 5789 postelj v kar 249 bolnišnicah. To je pomenilo med 5 in 7
% intenzivnih postelj v ZDA. Da se stvar ni razvila bolj na široko, je bila kriva demotiviranost zdravnikov in pa odpor do sprememb. Ovire za še širši razvoj tele-ICU so
v glavnem v smislu nerazumevanja s strani zaposlenih, tako zdravnikov kot sester.
Tele-ICU ima suportivno vlogo, kar pomeni, da večino postopkov še vseeno naredi
zdravnik, ki je na intenzivni enoti v službi, da pa prilagaja svoja dejanja glede na
posvete s specialistom s tega področja. Izkazalo se je, da je zelo pomembna integracija z obstoječimi hospitalnimi kartoni, ki morajo biti seveda v elektronski obliki,
zato da zdravnik, ki daje nasvet, pride do čim več strukturiranih podatkov.
5.1 Rezultati zdravljenja pri uporabi tele-ICU:
Rezultati morajo biti boljši, kar se tiče bolnikovih rezultatov zdravljenja in zmanjševanja zapletov. Nekatere študije kažejo na to, da je rezultat intervencije v skrajšanju ležalne dobe v intenzivnih enotah in tudi zmanjšanju mortalitete teh bolni-
5 TELEMEDICINA V URGENTNI MEDICINI
14
kov, vendar si raziskave glede mortalitete niso enotne. Uporaba telemedicine tudi
zmanjšuje stres oz. čas prisotnosti intenzivcev na intenzivnih enotah in s tem t.i.
sindrom izgorevanja teh zdravnikov, ki je v zelo frekventnih intenzivnih enotah vedno prisoten. Pomaga tudi, da večino nalog lahko prevzamejo mlajši zdravniki, ki
ki z uporabo telemedicine lahko dobijo ustrezna navodila nadzornega specialista.
5.2 Ekonomska analiza in stroški telemedicinskih programov za potrebe
urgentne medicine in intenzivnih enot bolnišnic
Tehnologija nikoli ni visok strošek, potrebno je urediti sistem in pa beleženje vseh
konzultacij, ki se uporabljajo zaradi dokazovanja stika oz. naročil zdravnika. Vzdrževanje medicinskih aparatur je tesno vezano na delovanje informacijskih sistemov, praktičen problem je le kompatibilnost obeh sistemov (10).
Zdravljenje bolnikov v enoti intenzivne oskrbe je najdražja med hospitalnimi obravnavami. Morbidnost teh bolnikov je velika, mortaliteta ravno tako in v zadnjem desetletju se smrtnost bolnikov na intenzivnih enotah ni bistveno spremenila. V januarju
2013 je bilo na voljo 8 raziskav, ki so preučevale stroške uvedbe telemedicinskih
programov v enote intenzivne medicine. Teh 8 študij je vključevalo 29 intenzivnih
enot iz 26 različnih bolnišnic v ZDA. Kategorije stroškov so bile naslednje:
Stroški
Nakup telemedicinskega programa in opreme
Stroški instalacije in vzdrževanja
Stroški kadra: stroški, ki vključujejo centralni monitoring bolnikov, kar pomeni potovanja,
izobraževanja, plačilo dodatnih ur in dodatnega dela
-zaposlitev več osebja za ravnanje s telemedicinsko opremo
Stroški licenc in programske opreme, kar se tiče elektronskih bolnikovih zapisov, povezave
z informacijskimi sistemi v bolnišnici in pa ostale opreme (senzorji, skenerji), povezave z
medicinsko aparaturo ipd.
Komunikacije (internetni stroški in telefonski stroški)
Dodatna infrastruktura, kot so računalniki, nadzorni centri – sobe, ipd.
Hospitalni stroški: stroški povezani s potrošnim materialom, laboratorijskim materialom,
radiološkim materialom, z intervencijami ipd.
V ZDA so ocenjeni stroški za eno telemedicinsko opremljanje postelj v intenzivni enoti
med 50 in 100 tisoč dolarji. Rezultat te raziskave je bil, da se po uvedbi tele-ICU nadzora prihrani okrog 3.000 dolarjev na bolnika, kar pomeni manj kot 5 % prihranka. V
večji študiji, ki je pokrivala kar 170 postelj intenzivnih enot s stroškom čez 5 milijonov
dolarjev, pa se je pokazalo, da je v prvem letu dodaten strošek za vpeljavo tele ICU
tehnologije približno med 70 in 80 tisoč dolarji na eno posteljo. Sistematični pregled
člankov na to temo pokaže le 8 člankov zadostne kakovosti za analizo.
Slabost te študije je, da vse preučevane aplikacije še niso bile dejansko funkcionalne. Poleg tega študija obravnava le prvo leto uvedbe te tehnologije na intenzivnih enotah. Ni torej dolgoročnih ocen stroškov, pač pa samo ocene stroškov v
začeni fazi uporabe te tehnologije. Ker je tehnologija sorazmerno nova, je moč
njene učinke pričakovati tudi v večletnem obdobju.
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5.3 Telemedicinski hospitalni sistem enot za intenzivno medicino
Kaj vse zajema delujoč sistem intenzivnih enot, ki vključujejo telemedicino? V prvi
vrsti sistema ni mogoče vzpostaviti, če bolnišnica nima delujočega elektronskega
zdravstvenega kartona bolnika in ustrezne varnostne zaščite delovanja informacijskega okolja. Nujni sestavni deli sistema so prikazani v preglednici 4.
Bolnikova soba:
•TV monitor
•HD kamera z daljinskim nadzorom
•mikrofon in zvočnik
•Telemetrični merilci
s povezavo na hospitalni server in/ali hospitalni informacijski
sistem
Povezava bolnik –
nadzorna soba:
•Videonadzor v realnem času
•Glasovna povezava
in nadzor bolnikoega
gibanja
Komunikacijski sistem
znotraj ustanove:
intranetna povezava:
•Enosmerna povezava za
prenos podatkov z bolnikovega telemonitorskega
sistema v realnem času
•Dvosmerna komunikacija s serverjem in zdravstvenim osebjem
•Enoten zajem podatkov
na serverju
•Enoten bolnikov karton:
vsi medicinski podatki
o bolniku so na voljo na
enem mestu
Hospitani serverji:
•Skrbnik informacijskega
sistema
•EHR, bolnikova baza
podatkov, integracija
laboratorijev, RTG oddelka, slikovnih izvidov
•Hramba in varnostno
kopiranje
Povezava hospitalni informacijski
sistem - nadzorna soba:
•Dvosmerna komunikacija s hospitalnimi
serverji,
•Dostop do vseh medicinskh podatkov
bolnika
•Naročanje preiskav, postopkov, posegov
Nadzorna soba:
•Zdravnik tele-intenzivist, tele-ICU sestra,
podporno osebje (informatik, etc.)
•Video povezave
•Telemonitorski sistemi
•Telefonski klic
Intenzivni oddelek:
ZDRAVNIKI/SESTRE
•Centralni telemetrijski
sistem
•Računalniki za vnos
medicinskih podatkov
o bolniku in EHR;
scanner in fax, če ni
na voljo elektronskih
izvidov
•Telefonska povezava
s sobo, kjer se monitoring izvaja
•Povezava bolnik nadzorna soba intenzivnega oddelka:
•Videokonferenca v
realnem času
•Dvosmerna komunikacija bolnika (zvok in
slika) z monitorjem v
realnem času, alarmi,
sestrski klic
•Video nadzor nad
bolnikovim gibanjem
•Nadzor na telemetrijskimi parametri bolnikovih senzorjev
Povezava
zdravstveno osebje nadzorna soba:
•Direktna telefonska
linija
•Paging
•Videokonferenca
•Paging z računalniško podprto aplikacijo
•Sestrski klic
•Programska oprema za naročanje preiskav, postopkov, materialov
•Ustrezen prostor z lahkim in enostavnim
dostopom
Preglednica 4. Sestavni deli Sistema telemedicinskega nadzora intenzivne enote
16
6 CLINICAL ENDPOINT – KLINIČNI IZIDI
Klinične izide bi bilo potrebno dokazovati z zmanjšanjem trajanja hospitalizacij,
zmanjšanjem obolevnosti in smrtnosti, zmanjšanjem frekvence hospitalizacij,
zmanjšanjem oskrbnih dni (11,12). Velikokrat pa se v člankih pojavljajo drugačni
posredni kazalci, kot so npr. zmanjšanje srednje vrednosti glikiranega hemoglobina, znižanje krvnega pritiska, izboljšanje lipidnega profila, izboljšanje pljučne
funkcije ipd. Pri diabetesu so npr. s pomočjo telezdravja dosegli znižanje vrednosti
glikiranega hemoglobina pri tipu I. diabetesa, vendar za manj kot 1%. Na področju
krvnega tlaka so študije pokazale, da se s pomočjo telehealthcare srednji sistolni
krvni tlak zniža za približno 2,6 mmHg, diastolni pa za 1,7 mmHg, kar je sorazmerno malo. Poleg tega so si rezultati študij med seboj deloma nasprotujoči (13).
Neposredni klinični markerji so bili največ študirani pri spremljanju kroničnih srčnih bolnikov. Tam se je pokazalo zmanjšanje smrtnosti iz katerega koli razloga z
relativnim tveganjem za 0,6, kar pomeni skoraj za polovico manjše tveganje. Pri
teh bolnikih se je izkazalo tudi to, da telefonska konzultacija ni zadosti, pač pa da
je potrebno zbrati več podatkov preko telemonitoringa. Izkazalo se je, da v študijah, ki so primerjale hospitalno ali zdraviliško rehabilitacijo srčnih bolnikov s tisto
na domu, ni bilo nobenih pomembnih razlik kar se tiče smrtnosti (14).
Tudi pri bolnikih z rakom neposredni kontakt z bolnikom v ambulantah napram telemedicinskem spremljanju ni pokazal bistvene spremembe v preživetju teh bolnikov.
Pri bolnikih z mentalnimi problemi se je pokazalo, da je kompjuterizirana kognitivna vedenjska terapija uspešna pri spremljanju velike depresije, ne pa tudi pri paničnih ali anksioznih motnjah (15). Pregled vseh študij na tem področju je pokazal,
da telehealthcare pri psihiatričnih boleznih lahko nekoliko zmanjša simptomatiko
in s tem potrebo po terapiji, tako v odrasli kot v adolescentski dobi. Sinhrona oblika
telehealthcarea, kot so videokonference, se je izkazala primerna za rehabilitacijske tehnike po poškodbi hrbtenjače ali po kapi, vendar določene študije tega niso
uspele potrditi (16).
Pri astmi so študije pokazale nekonzistentne rezultate o tem, da bi kakršnokoli
telemedicinsko nadzorovanje z dnevnimi monitoringi v pljučni funkciji in izobraževanje pripeljalo do boljših pretokov v izdihu (PEF – peak expiratory flows) (17).
Pri KOPB ni bilo spremembe pri mortaliteti, vendar pa sta spletna videokonferenca ali »case manager« - usposobljena oseba za delo z bolnikom - lahko izboljšala
kakovost življenja bolnikov, ni pa bilo spremembe v mortaliteti. Kombinacija več
preiskav, kot so intergrirane intervencije s pomočjo telemedicine, telefonski klici,
telekonference kot tudi obiski na domu, lahko prinesejo v to področje precejšnje
izboljšanje (18).
7 ZAKLJUČEK
Telemedicina bo zaživela. Vrsta evropskih projektov interregijskega značaja, sedmega okvirnega programa EU, programa Horizon 2020, ipd. je namenjenih evalvaciji in razvoju telemedicinskih rešitev v realnem okolju. Tudi v Sloveniji smo s
projekti na nacionalnem nivoju (eAstma, eDepresija, iHUB, etc.) in mednarodnem
nivoju (EPSOS, ALIAS, NATHCARE, IntegrAid, etc.) zaorali ledino telemedicine v
17
poskusnih okoljih. Nacionalni projekt E-Zdravja, ki se bliža koncu, naj bi prinesel
odgovore in rešitve enotne bolnikove kartoteke in povezovanja bolnikovih podatkov iz različnih zdravstvenih ustanov (E Hrbtenica, EHR). Čakajo nas tehnološki
izzivi, ki pa niso najpomembnejši. Pomembno je predvsem to, da tako zdravstveni
delavci kot tudi bolniki sprejmejo telemedicino kot uporabno pri uveljavljanju in
izvajanju zdravstvenih storitev, plačnik zdravstvenih storitev pa kot možnost optimizacije in ekonomske vzdržnosti zdravstvenega sistema v celoti.
Predvsem države, ki imajo na voljo več denarja za razvoj zdravstvenih sistemov,
intenzivno raziskujejo telemedicinske modele za izboljšanje vodenja kroničnih
bolnikov, predvsem starejše populacije. Kljub temu še nimamo na voljo nedvoumnih rezultatov, kar pomeni, da so učinki telemedicine manjši oz. odvisni od
patologije, ki si jo izberemo. Kaže pa se, da ni zadosti samo en način vodenja
bolnika na daljavo, kot so npr. telefonski klici, pač pa integracija več različnih
načinov komunikacije in vodenja. Opolnomočenje bolnika, ki s pomočjo telemedicine bolj aktivno začne skrbeti za svoje zdravje, je mogoče tisti cilj, ki bo razvoj
telemedicinskih aplikacij usmeril v pravo smer in ne bo osredotočen le na nove
tehnologije.
1. Sood S, Mbarika V, Jugoo S, Dookhy R, Doarn CR, Prakash N, Merrell RC.
What is telemedicine? A collection of 104 peer-reviewed perspectives and
theoreticalunderpinnings. Telemed J E Health. 2007 Oct;13(5):573-90
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Br J Gen Pract. 2012 Nov;62(604):e739-49.
19
informacijsko-tehnološki vidiki
telemedicine
Dejan Dinevski
Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, [email protected]
Bogdan Dugonik
Fakulteta za elektrotehniko, računalništvo in informatiko, Univerza v Mariboru
Dejan Vrzel
Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru
Beseda »telemedicina« označuje zelo široko področje uporabe informacijsko komunikacijske tehnologije v medicini. Njena glavna vloga je v omogočanju hitrega
in učinkovitega povezovanja zdravstvenih delavcev s kolegi ali bolniki. Telemedicina prinaša številne prednosti kot so višja kakovost medicinskih storitev, izboljšanje komunikacije, učinkovitejše izkoriščanje virov in zmanjševanje stroškov. Tehnologija, ki jo uporablja telemedicina, je znana, vendar ni standardizirana. Obstaja
širok nabor videkonferenčnih tehnoloških rešitev na internetni infrastrukturi in nekaj primerov satelitske tehnologije. Glavne zvrsti telemedicine so telepresence ali
prisotnost na daljavo, telementoring ali mentorstvo na daljavo, telemonitoring ali
nadzor na daljavo, izobraževanje na daljavo in konzultacije na daljavo.
Ključne besede: telemedicina, informacijska tehnologija v medicini, videokonferenčna tehnologija, standardi v e-zdravju
Abstract
Telemedicine is a buzzword that is describing very wide area of information and
communication technology implementation in medicine. Its primary role is the provision of fast and effective link between medical staff with their peers or with the
patients. The known advantages of telemedicine are: higher quality of the medical
services, better communication, effective resource management and cost control.
Technology used in telemedicine is known, but there is a lack of its standardization. A wide spectrum of videoconferencing technology based on the internet
infrastructure is offered at the market, but only few based on satellite technology.
The main areas of telemedicine are: telepresence, telementoring, telemonitoring,
teleconsultation and teleducation.
Key words: telemedicine, information technology in medicine, videoconferencing
technology, e-health standards
Povzetek
20
1 Uvod – telemedicina, definicije in podzvrsti
Pojem telemedicina je bil prvič uporabljen za opisovanje zdravljenja na daljavo v
sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, ko je Thomas Bird pisal o bolniški oskrbi, pri
kateri so zdravniki za klinični pregled uporabili telekomunikacijske tehnologije. Sicer
pa posvetovanje in komunikacija med zdravniki na daljavo sega že v 19. stoletje
od pojava telegrafije in telefonskih tehnologij. Telemedicina je širok pojem, ki zajema tako primer telefonskega pogovora dveh strokovnjakov zdravstvene stroke, ki
razpravljata o kliničnem primeru, kot primer uporabe videokonference s prenosom
signala preko satelita med dvema zdravstvenima centroma v različnih državah.
Največji potencial telemedicine je v zmanjševanju razlik v kvaliteti zdravstvene
oskrbe med ljudmi, ki živijo v urbanih okoljih in bližini zdravstvenih ustanov, ter ljudmi, ki živijo v oddaljenih krajih s slabšimi povezavami in dostopnostjo do ustanov
zdravstvene oskrbe. Pri tem je glavna vloga telemedicine v omogočanju hitrega
povezovanja izkušenih zdravnikov in njihovih bolnikov z uporabo telekomunikacijskih in informacijskih tehnologij, neglede na bolnikovo lokacijo (Dinevski et al,
2011). Ob tem telemedicina prinaša še številne druge prednosti, kot so višja kakovost storitev, izboljšanje komunikacije, učinkovitejše izkoriščanje virov in zmanjševanje stroškov (Cao et al, 2012).
Telemedicina se ne smatra kot ločena veja medicine, ampak kot praksa, ki se
uporablja na vseh medicinskih področjih. Uporablja informacijsko in telekomunikacijsko tehnologijo za prenos medicinskih informacij v klinične, diagnostične, terapevtske, administrativne in izobraževalne namene. Pri tem gre za uporabo avdio,
video in podatkovnih komunikacij. Ena najstarejših zvrsti uporabe telemedicine je
teledermatologija, ki nima visokih tehničnih zahtev (večinoma le prenos navadne
slike v povprečni resoluciji). Najbolje definirana in standardizirana zvrst telemedicine je teleradiologija.
Spekter telemedicinskih tehnologij je širok in sega vse od telefona, faksa in elektronske pošte, do prenosov zvoka in slike v živo preko satelitske povezave med
dvema ali več lokacijami z dodano telestracijo (Dinevski et al, 2011).
V Sloveniji nimamo sprejete strategije razvoja telemedicine, kljub temu pa je bilo
izvedenih in se še izvaja več projektov na področjih telemedicinskega spremljanja
bolnikov in telemedicinskih konzultacij. Nekaj projektov je financiranih iz programov EU, nekateri pa so pilotni in jih financira gospodarstvo ali pa institucije same.
Dosedanji projekti so večinoma predstavljeni v publikacijah Slovenskega društva
za medicinsko informatiko, ki so večinoma dostopne online na spletni strani društva (www.sdmi.si).
2 Tehnološki vidiki telemedicine
Osnovno tehnologijo, na kateri temelji telemedicina, delimo v dva sklopa (Austerberry, 2006): (1) Periferne naprave, med katere uvrščamo: video kamere, mikrofone, zvočnike, video prikazovalnike, specialne naprave, kot je digitalni mikroskop
z vgrajeno kamero, video enoskop, ultrazvokovni sistemi ipd. in (2) Naprave za
transport signala. V to skupino naprav uvrščamo IKT naprave, ki skrbijo za učinkovit prenos in kodiranje zvoka in video slike preko ožičenih ali brezžičnih telekomunikacijskih kanalov.
21
2.1 Pretakanje avdio/video signala v računalniško omrežje
Uspešnost kakovostnega prenašanja (brez izgub paketkov) avdio in video vsebin v
omrežje je izredno odvisna od prepustnosti omrežja. Pretok video- in avdio- vsebin
je zato mogoč le pri zadostni pasovni širini prenosnega kanala. Že uporabniki s
prepustnostjo okoli 10 Mbps lahko spremljajo video preko omrežja IP v kakovosti
HD. Širokopasovna omrežja zato lahko zagotavljajo povsem brezhiben in učinkovit
prenos avdio in video vsebin visoke kakovosti. Vse bolj učinkovite so tudi metode
za kompresijo video in avdio signalov, kar je pomemben kriterij za prenos avdio in
video vsebin preko spleta. V osnovi je potrebno definirati tudi oceno za kakovost pri
prenosu avdiovizualnih vsebin, kajti norme za kakovost se z nenehnim razvojem
tehnologij tudi povečujejo. Pred desetletjem je še veljal normativ za visoko kakovosti slika v formatu 4:3 (16:9), predvajan z ločljivostjo SD in 25 prenesenimi video
slikami v sekundi (oz. 50 prenesenimi polslikami s prepletanjem). Danes osnovni
nivo predstavlja format 16:9 ločljivosti HD s prenosom 50 slik na sekundo. Trenutno
za prenos AV vsebin visoke ločljivosti HD potrebujemo omrežje s prepustnostjo od
4 in 6 Mbps, uporaba kodeka HEVC (High Efficiency Video Coding) pa za enako
pasovno širino omogoča prenos formata UHD1 (3840x2160 slikovnih točk).
Potrebna pasovna širina za prenos videa po spletu je odvisna od vrste kriterijev. V
prvi vrsti od načina stiskanja podatkov oz. od uporabljenega kodirnega standarda,
velikosti video okvirja (števila prenesenih slikovnih točk), števila prenesenih video
okvirjev v sekundi, ter tudi od same vsebine.
2.2 Tehnološke rešitve za prenos videa in avdia v telemedicni
Na področju telemedicine za prenos avdia in videa ni predpisanih eksplicitnih
standardov. V dosedanji praksi na področju telemedicine se je najbolj uveljavil
prenos zvoka in videa preko omrežij s protokolom IP z rabo namenskih tele-konferenčnih sistemov (najbolj znani proizvajalci so: Cisco-Tandberg, Polycom, Vidyo, Radvision). Potrebno je omeniti, da so sistemi, bazirani na standardu H.323,
relativno dragi in se zato v telemedicini uporabljajo tudi druge tehnološke rešitve:
Z razvojem spletnih tehnologij, visoke pasovne prepustnosti omrežij in vse večje
zmogljivosti kodekov za stiskanje so se pojavile možnosti za neposredno prenašanje avdio in video vsebin v omrežje. Zvok in video zaobjemata veliko podatkov
za realistični prikaz. Pri prenosu po internetu to lahko predstavlja velik problem, še
posebej zaradi premalo širokih ali nekakovostnih povezav. Pretočni avdio/video je
izboljšan način prenosa zvoka in videa po internetu. Pri prenosu večpredstavne
datoteke brez pretočnega videa moramo pri kliku na povezavo za prenos počakati, da se datoteka v celoti prenese na naš računalnik, šele nato jo lahko predvajamo, medtem ko pri prenosu s pretočnim videom s posebno programsko opremo
lahko na t.im. video strežniku, ki nudi to storitev, začnemo s prenosom datoteke
in si medtem preneseni del že ogledujemo. Pretočni video je smiselno uporabljati
samo za prenos avdia in videa. Avdio in video sta namreč časovno odvisna (zaporedna, sinhrona) medija, zato morajo, če želimo tekoče predvajanje, biti paketi informacij prejeti pravočasno in v dobrem stanju. Internet je medij, ki temelji
na asinhronem sistemu, pri katerem ni pomemben vrstni red prihajanja paketkov
podatkov. TCP/IP (ang. Transfer Control Protocol) zagotovi, da so paketi zbrani
po določenem vrstnem redu, in zahteva zamenjavo za izgubljene ali pokvarjene
pakete. Pri pretočnem videu si določeno izgubo paketov lahko privoščimo pri sliki
in zvoku (trzajoče predvajanje, kockanje slike), pri prenosu drugih podatkov pa bi
morali datoteko zavreči.
22
Skype
Ena najbolj enostavnih in cenenih ter zelo razširjenih spletnih komunikacijskih
platform, ki se občasno uporabljajo tudi v telemedicini, je Skype, ki temelji na protokolu VoIP (»Voice over Internet Protocol«) in po omrežju lahko prenaša avdio in
video ter tekst od točke do točke dvosmerno in sinhrono (istočasno). Skype deluje
na različnih napravah, npr. računalnikih, tablicah, telefonih. Posamezne naprave,
ki uporabljajo različne operacijske sisteme (Windows,Windows Phone, OS X, iOS,
Linux, Android, BlackBerry OS, Symbian, PSP, PSVita, Xbox One) a so med seboj
vseeno povezljive. Uporaba sistema Skype pa ne zagotavlja popolne zasebnosti, saj nima zagotovil v skladu s pravili HIPAA (Health Insurance Portability and
Accountability Act) in zato takšnega sistema praviloma v medicinske namene ne
bi smeli uporabljati. Dodatno ima Skype tudi težave z zagotavljanjem stalne kakovosti pri prenosu žive slike in zvoka (QoS). Kljub navedenim omejitvam pa se
Skype, predvsem zaradi enostavnosti uporabe in splošne razširjenosti, uporablja
v telemedicinski praksi, predvsem za ad hoc konzultacije na daljavo.
VSee
Sistem, ki tudi deluje protokolu VoIP deluje (podobno kot Skype), vendar odpravlja
naštete pomanjkljivosti in varnostne težave (uporaben v medicinske namene) je
system VSee (http://vsee.com/). Je zelo razširjen sistem za uporabo v medicini.
Podatki, ki se prenašajo preko javnega spletnega omrežja so zakodirani s 265-bitnim ključem AES. V primeru, kadar požarni zid ne omogoča prenosa podatkov s
protokolom UDP (User Datagram Protocol), se sistem samodejno preklopi v varni
način HTTP/SSL. Sistem VSee omogoča integracijo različnih medicinskih naprav,
kot so stetoskop, ultrazvok in podobne druge naprave. Video se prenaša v obeh
smereh v kakovosti HD in zaradi učinkovitega kodeka je za prenos potrebna relativno majhna pasovna širina. Uporabnik sistema VSee zagotovi vsem varnostnim
zahtevam, ki jih predpisuje prej omenjeni standard HIPAA. Ker uporablja izredno
napredne kodirne sisteme, potrebuje v primerjavi s Skype-om le 50% pasovne
širine in je primeren za videkonferenčne prenose videa tudi preko mobilnih omrežij
3G in 4G.
Polycom
Polycom je eden najbolj razširjenih videokonferečnih sistemov, ki se uporabljajo
v telemedicini. Proizvajalec izdeluje tudi namenske sisteme, prav za uporabo v
medicini. Polycom je IP videokonferenčni sistem, ki uporablja protokol H.323. Za
prenos videa je pomembno, da je ta v zadostni meri stisnjen. To izvedemo z algoritmi za stiskanje podatkov kodekom (codec = coder/decoder), ki kompleksne
video sekvence pretvori v precej manjše, ki jih je mogoče prenesti preko omrežija IP. Video stiskamo na dva načina, prostorsko in časovno. Prostorsko kodiranje
je podobno stiskanju slike jpeg, ko z več ali manj stiskanja izpustimo za oko manj
pomembne podatke v posamezni video sliki. Več pa pridobimo pri časovnem
stiskanju. Pri videkonferenčnih sistemih, kot je Polycom, lahko opazimo, da se
kakovost slike med konferenco lahko večkrat spremeni. Razlog je v tem, da želi
sistem zagotoviti tekoče predvajanje video slike glede na trenutno prepustnost
omrežja, kar pa lahko izvede le na račun kakovosti slike s prilagajanjem razdalje
med dvema okvirjema. Večina Polycomovih sistemov ima vgrajene kamere z
ločljivostjo 1080p in 720p.
Vidyo
Podjetje Vidyo je razvilo svoj programski koncept konferenčne in komunikacijske
opreme. Napredne tehnologije so uporabniško prijazne, pregledne in jih priporočajo
za uporabo v telemedicini. Prenos avdia in videa od točke do točke je v visoki lo-
23
čljivost HD, končni uporabnik video in avdio lahko predvaja na kateri koli tehnološki
platformi (računalnik, tablica, mobilni telefon, tudi drugi videokonferenčni sistemi,
npr. Polycom, Cisco-Tandberg in drugi).
Navajamo še nekaj proizvajalcev, ki ponujajo videokonferenčne rešitve in sisteme za uporabo v medicini, tudi na ključ: Helix Media, Wowza media, Teradec,
Streambox, Eyevis, Unreal Streaming Technologies, Haivision, Livestream, Image
Stream Medical, Barco, RGB, Vitec Video Innovations, Techex, Matrox.
3 Standardizacija na področju telemedicine
Standardi na področju e-zdravja so v operativnem smislu podani v obliki tehničnih
specifikacij in zahtev. Ločimo štiri tipe standardov: uradni standardi, ki jih je obvezno uporabljati, prostovoljni standardi, lastniški standardi (industrijski, večinoma
z zaprtimi oziroma neobjavljenimi specifikacijami) in odprti standardi. Standardi
imajo izjemno velik pomen, saj pomembno znižajo stroške, olajšajo procese, pospešijo razvoj tehnologije in omogočajo interoperabilnost.
Trenutno stanje na področju standardov v e-zdravju lahko strnemo v dve ugotovitvi:
•
•
Standardizacija v e-zdravju ni krovno in področno regulirana in zato se uporablja mnogo različnih, mnogokrat konfliktnih standardov ali pa različnih verzij
in implementacij istega standarda. Posledično prihaja do velikega problema
pri interoperabilnosti informacijskih sistemov in tehnologij e-zdravja. Največ
»problematičnih« standardov je lastniških/industrijskih.
Na področju e-zdravja je izredno malo namenskih standardov – torej tistih,
ki bi bili razviti za aplikacije e-zdravja in konkretne primere uporabe (npr. za
telemedicinske namene).
Informacijski in računalniški sistemi v zdravstvu so prevečkrat samostojni »standalone« zaprti sistemi, ki nimajo standardiziranih protokolov za izmenjavo podatkov
z drugimi sistemi v isti ali drugih zdravstvenih institucijah. Ključni problem pomanjkanja standardov je nižja kakovost zdravstvenih storitev in visoka cena doseganja interoperabilnosti. Ponudniki (delno tudi regulatorji) zdravstvenih storitev zato
praviloma namenjajo velika sredstva, da omogočijo vsaj omejeno povezovanje in
interoperabilnost med sistemi, ki delujejo v okviru različnih standardov.
Opisane značilnosti so globalne narave, čeprav je v ZDA stanje nekoliko bolj urejeno kot v Evropi ali azijskih državah. ZDA je leta 2008 (US Department of Health
and Human Services) izdala priporočila zveznim agencijam, da sistematično uvajajo standardizacijo na področju e-zdravja s temeljnim namenom zagotavljanja
interoperabilnosti in izmenjave informacij. To je prvi resni korak k oblikovanju obveznih standardov, ki bo imel vpliv tudi na procese v EU.
Informacijsko komunikacijska tehnologija (IKT) je močno vpeta v večino procesov, ki tečejo v zdravstvenem sektorju. Področje uporabe IKT v zdravstvu
največkrat imenujemo kar »e-zdravje«. Telemedicina je sestavni del e-zdravja
in nanjo se aplicirajo enaka pravila standardizacije. Ker ožje področje telemedicine nima namenskih standardov, predstavljamo standardizacijo na področju
e-zdravja s poudarki na standardih in priporočilih, ki se uporabljajo v telemedicinskih procesih.
24
V Evropski uniji je opisana problematika zelo pereča že dalj časa, zato je Evropska komisija leta 2008 izdelala posebno poročilo (ICT standards in the health
sector: current situation and prospects), kjer podrobneje predstavlja stanje in
ovire ter predlaga aktivnosti za harmonizacijo na področju standardov e-zdravja. Avtorji poročila so identificirali ovire na področjih politike, organov standardizacije, industrije in tudi pri odnosu zdravstvenih institucij, ki se na različne
načine lotevajo reševanja problemov interoperabilnosti s ciljem zniževanja internih stroškov – pri čemer pa vlagajo minimalne napore v medinstitucionalno
sodelovanje. Pomemben sistemski korak za odpravo opisanih ovir je leta 2007
naredila posebna skupina za harmonizacijo standardov e-zdravja, v kateri sodelujejo European Standardisation Committee (CEN), International Standardisation Organisation (ISO) in Health Level 7 (HL7). Tudi Evropski program e-zdravje
je veliko prispeval k iskanju rešitev, vendar obsežnejših ali konkretnih rezultatov
še ni na vidiku.
Ključni deležniki v EU se zavedajo, kako pomembno bi bilo poenotenje elektronske zdravstvene kartoteke (Electronic health record) za zbiranje, šifriranje, klasifikacijo in izmenjavo kliničnih in administrativnih podatkov. Posledično se veliko
energije vlaga v interoperabilnost na tem področju, rezultati pa so za enkrat precej
omejeni – na posamezne institucije, skupine institucij ali (v redkih primerih) regije.
Evropska komisija je leta 2008 izdala priporočilo (Recommendation on cross-border interoperability of electronic health record systems) za doseganje interoperabilnosti na področju elektronske zdravstvene kartoteke, v katerem so navedene
sugestije za aktivnosti na različnih ravneh; politični, organizacijski, tehnični in semantični (pomenski).
Ključni akterji standardizacije in iniciative interoperabilnosti e-zdravja v EU so:
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ISO (International Organisation for Standardisation - največja globalna stanardizacijska organizacija),
CEN (European Committee for Standardisation - najpomembnejša evropska
institucija),
IHTSDO (International Health Terminology SDO, ki je razvila v ZDA precej
uveljavljen terminološki standard SNOMED-CT),
HL7 (Health Level 7, razvijalec najbolj uporabljanih standardov za elektronsko
izmenjavo podatkov v zdravstvu),
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine, edini splošno uveljavljen standard na področju digitalnega medicinskega slikovnega gradiva),
OpenEHR (obetajoča odprtokodna iniciativa za elektronsko zdravstveno kartoteko, ki se uporablja tudi v Sloveniji),
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise, največja iniciativa za interoperabilnost, ki jo koordinirajo proizvajalci zdravstvene tehnologije in informacijskih
sistemov)
Organizacija Empirica je v imenu Evropske komisije leta 2007 izvedla anketiranje
strokovnjakov s področja e-zdravja, ministrstev držav EU, organizacij za standardiziranje ter organizacij, ki razvijajo IKT rešitve. Povzetek njenih ugotovitev lahko
strnemo takole: Pomanjkanje standardov na področju e-zdravja in konflikti med
standardi, ki se uporabljajo, ovirajo razvoj e-zdravja in zelo otežujejo interoperabilnost – med zdravstvenimi institucijami, še posebej pa na čezmejni ravni.
Situacija se od leta 2007 do danes ni bistveno spremenila na izvedbeno praktični
ravni, pač pa poteka več iniciativ za reševanje problematike standardizacije na po-
25
dročju e-zdravja. Področje predstavlja velik izziv za prihodnost razvoja e-zdravja,
saj so ekonomski učinki pomanjkanja standardizacije očitni: oviranje inovacij, rasti
in sodelovanja ter bistveno višji stroški.
3.1 Struktura standardov, ki se uporabljajo v e-Zdravju
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arhitektura informacijskih sistemov (glavni poudarek na elektronski zdravstveni kartoteki, npr. CEN EN 13606, CEN EN 12967 Service Architecture,
HL7 v3, openEHR),
modeliranje informacijskih sistemov (npr. CEN TR 15300 Framework for Formal Modelling of Healthcare policies, ISO 10746 ODP),
komunikacija in izmenjava informacij med informacijskimi sistemi (npr. CEN
EN 13606 EHR Communication, CEN EN 13609-1:2005, DICOM, HL7 v2.x,
HL7 v3, ISO 11073 Point of Care Medical Device Communications),
infrastruktura (npr. CEN ENV 13729 Secure User Identification, ETSI TS
101733 Electronic Signature Formats, HL7 Service-oriented architecture,
ISO 17090 Public Key Infrastructure),
varnost in zaupnost podatkov ter varnost bolnikov (npr. CEN TR 13694 Safety
and Security Related Software Quality Standards for Healthcare),
terminologija z ontologijo (npr. CEN EN 13940 System of Concepts to Support Continuity of Care, ISO/CD 17115 Vocabulary on Terminological Systems, LOINC, SNOMED)
V oklepajih je navedeno nekaj najbolj relevantnih primerov, nikakor pa to niso vsi
veljavni standardi, saj je število vseh standardov neznano (ocenjuje se na več
tisoč, če upoštevamo še industrijske standarde) in še vedno narašča.
Naštete domene so povezane in posledično se standardi prepletajo in so odvisni drug od drugega – kar pa pomembno prispeva k višji kompleksnosti razvoja standardizacije in spodbuja potrebo po širšem sodelovanju vseh deležnikov v
zdravstvu. Nazoren primer je najbolj uporabljan standard DICOM, ki je v prvi vrsti
standard komunikacije na področju digitalnega medicinskega slikovnega gradiva.
DICOM pa vsebuje tudi elemente varnosti in ga lahko posledično obravnavamo
tudi kot varnostni standard.
3.2 DICOM standard
DICOM standard je edini splošno sprejeti in najširše uporabljani (de facto) standard, ki se uporablja v e-zdravju. DICOM je standard za upravljanje, shranjevanje,
tiskanje in prenašanje medicinskih slik in se uporablja v telemedicini vedno, kadar
se prenaša slikovno gradivo. Gre za industrijski standard za prenos radioloških
slik med računalniki. Slike vsebujejo dodatne podatke o bolniku.
DICOM standard vsebuje opis formata zapisa datoteke in opis komunikacijskega protokola za prenos podatkov po omrežju. Omogoča shranjevanje datotek, njihovo obdelavo in tiskanje. Prav tako omogoča prenos podatkov, ki so
rezultat slikovne diagnostike. Omogoča digitalno komunikacijo oz. zagotavlja
povezljivost med diagnostično in terapevtsko opremo in med sistemi različnih
proizvajalcev.
Standarde na področju e-zdravja lahko strukturiramo na naslednje skupine ali domene (Blobel, 2006):
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3.3 Integracija in interoperabilnost v e-zdravju z odprtokodnim pristopom
Integracija informacijskih sistemov v zdravstvu označuje zmožnost le-teh, da komunicirajo med seboj in izmenjujejo podatke z drugimi sistemi na podlagi standardiziranih protokolov in vmesnikov. Interoperabilnost je širši pojem od integracije in
pomeni nadgradnjo komunikacije v dejansko medsebojno sodelovanje sistemov s
tipičnim ciljem doseganja učinkovitosti in nižanja stroškov (Dinevski et al, 2010).
Kot smo že nakazali, je uspešen razvoj e-zdravja v Evropi neposredno odvisen
od vzpostavitve integracije in interoperabilnosti na implementacijsko-operativni
ravni. V zgodovini razvoja informacijskih sistemov na sploh se je kot pomemben
dejavnik doseganja integracije in interoperabilnosti izkazal odprtokodni pristop.
Podrobnejši opis pristopa in primer dobre prakse doseganja obeh ciljev na področju teleradiologije je opisal Dinevski s soavtorji (2010).
4 Oblike uporabe telemedicine
4.1 Telepresence – prisotnost na daljavo
Teleprisotnost se nanaša na tehnologije, ki omogočajo posamezniku, da se počuti, kot bi bil prisoten na oddaljeni lokaciji, in da obstaja vtis njegove prisotnosti na
oddaljeni lokaciji, lahko pa omogočajo tudi izvajanje gibov na oddaljeni lokaciji s
pomočjo telerobotike.
V medicini se teleprisotnost velikokrat izvaja v obliki video-konferenc. Te omogočajo avdio in video obravnavo bolnika v realnem času (Kitamura et al, 2010). V
začetku je bil ta način komunikacij razvit za povezovanje zdravnikov in bolnikov, ki
živijo na oddaljenih ali izoliranih območjih in katerim bi transport do zdravstvene
ustanove predstavljal večje težave (Sezeur, 1998). Danes se je ta del telemedicine
razvil v več smeri in se uporablja za srečanja interdisciplinarnih zdravniških ekip,
telekonzultacije in teleizobraževanje (Dinevski et al, 2011).
Interdisciplinarne skupine so ključnega pomena za moderne oblike organizacije zdravljenja ter pomemben dejavnik pri doseganju pozitivnih in tudi stroškovno
učinkovitih rezultatov zdravljenj (Procter in Currie, 2004). Bolnikove težave so lahko kompleksne in zahtevajo strokovna znanja različnih specialistov, ki jih lahko
učinkovito združi le skupinska interdisciplinarna komunikacija (Heinmann in Zeiss,
2002). Takšna komunikacija pomaga tudi pri preprečevanju zdravniških napak in
izboljša diagnostične algoritme ter načine zdravljenja v primerjavi z zdravljenjem
posameznega zdravnika (Coiera in Alvarez, 2006). V zadnjih letih smo lahko bili
priča pomembnim napredkom tehnologij, ki omogočajo skupinsko interdisciplinarno delo (Kuziemsky et al, 2009).
Teleprisotnost v medicini predstavlja tudi projekcijo virtualnih slik operativnega
polja na oddaljeno mesto (Satava, 1998). Z dodatno uporabo robotov je možen
prenos gibov rok kirurgov v oddaljeno operacijsko dvorano (Ballantyne, 2002).
Tehnologijo so prvi razvili Američani z namenom omogočanja operacij ranjenih
vojakov na vojnih frontah (Satava, 1995), danes pa se uporablja na številnih področjih medicine, saj se z njeno uporabo pri posebej zahtevnih operativnih posegih izboljšajo rezultati zdravljenja (Ballantyne, 2002). Primeri izvajanja teleprisotnosti so kirurško telementorstvo, teledermatologija, teletravma in telemedicina
nujnih stanj.
27
4.2 Telementoring – mentorstvo na daljavo
Telementorstvo je aktiven proces, ki ga sestavljajo vodenje, usmerjanje in interakcije med dvema ali več kirurgi na različnih lokacijah pred ali med samo operacijo.
Nivo interakcije lahko zavzema vse od govornega vodenja med ogledom operacije
preko realnočasovnega avdio in video prenosa do hkratne asistence s pomočjo
robota (Challacombe, 2010).
Za prenos dovolj podrobnih informacij je potreba varna in hitra povezava, ki zagotavlja dovolj pasovne širine za prenos visoke kvalitete zvoka in slike iz operacijske
dvorane do mentorjeve postaje. Izkazalo se je, da kirurgi lahko kompenzirajo časovni zamik do 0,7 sekunde, čeprav so zamiki nad 0,5 sekunde že očitni (Fabrizio
et al, 2000). Pred dobrim desetletjem so se se zadovoljili s povezavo 384 kilobitov
na sekundo, ki bi naj dajala zadovoljivo sliko za pravilno interpretacijo mentorja,
klinično delo pa se je izvajalo tudi pri povezavah s pasovno širino 128 kilobitov na
sekundo (Rosser et al, 1999). Zaključki drugih raziskav so že takrat pokazali, da je
tudi z ozko pasovno širino možna implementacija telemedicine, ki je hkrati poceni
in učinkovita (Broderick et al, 2001).
Na primerih uporabe telementorstva pri minimalno invazivnih posegih v urologiji
so ugotovili, da telementorstvo postaja vedno bolj aktualna alternativa tradicionalnemu načinu mentorstva, saj se v kirurgiji uporablja vedno več računalniške in
robotske opreme, ki omogoča nove pristope. Novi pristopi sicer zahtevajo veliko
vodenja in vaje, da se dosežejo njihove želene prednosti, zato je mentorstvo še
toliko bolj pomembno. Posebna prednost uporabe telementorstva pri minimalno
invazivnih posegih je, da tak kirurški pristop že v osnovi opravi zajem in digitalizacijo slike, ki pa se jo dodatno pošlje oddaljenemu mentorju. Mentor torej vidi popolnoma enako sliko kot kirurg. Priporoča se še večja mera uporabe telementorstva
pri posegih s takšnim pristopom (Santomauro et al, 2013).
4.3 Telemonitoring – nadzor na daljavo
Z namenom doseganja visokih standardov oskrbe kritično bolnih se v zadnjih
desetletjih moderne bolnišnice vedno bolj poslužujejo uporabe telemedicine in
telemonitoringa, ki ga ta omogoča. Postelje na oddelku intenzivne medicine so
nadzorovane iz tako imenovane centralne nadzorne enote (ang. Central Monitiring Station), ki jo vodi specialist intenzivist s podporo osebja zdravstvene nege in
administrativnega osebja. Ta nadzorna enota je v določenih primerih (odvisno od
uporabnika sistema) lahko od oddelka tudi geografsko oddaljena.
Telemonitoring se uporablja tudi izven zdravstvenih institucij, na primer v funkciji
nadzora starostnika na domu.
Kirurgija je v veliki meri vizualna specializacija, zato lahko dovolj podrobna živa
slika iz operacijske dvorane poda instantne informacije o anatomskih značilnostih
in patologiji. Na podlagi teh informacij lahko mentor podaja nasvete operaterju in
po potrebi takoj popravi njegove kirurške poteze (Augestad & Lindestmo, 2009).
Nadgradnja tega je uporaba telestracije (prostoročnega risanja po video sliki (op.
ur.)), ki jo dandanes nekateri avtorji štejejo kot bazično lastnost telementorstva
(Budrionis et al, 2013).
28
4.4 Telemedicinsko izobraževanje na daljavo
Čeprav lahko vse veje telemedicine uporabljamo z namenom izobraževanja, se
je znotraj nje razvila posebna veja, ki se osredotoča na izobraževanje na daljavo, oziroma teleizobraževanje. Pomen aplikacij teleizobraževanja se veča tako
na področju dodiplomskega in podiplomskega študija, kot tudi na področju izobraževanja splošne populacije in bolnikov, kar enačimo s telezdravjem (Dinevski
et al, 2011). Razvoj aplikacij za namen teleizobraževanja bo institucijam v prihodnosti omogočal izobraževanje na katerem koli področju, kadarkoli in kjerkoli na
primerljivem nivoju kvalitete kurikuluma in mentorstva, ki ga dobijo udeleženci
izobraževanj pri tradicionalnem principu v predavalnicah. Omogočen bo tudi
preklop osredotočanja iz obvladovanja informacij na obvladovanje kompetenc
(Conde et al, 2010).
5 Telemedicinske konzultacije
Konzultacije so zmeraj bile ključni element nadgrajevanja medicinskega znanja
in sprejemanja medicinskih odločitev. Dandanes je pogost namen konzultacij
razlaga diagnostike, kar je še posebej pomembno pri obravnavi redkih bolezni in kompleksnih multidisciplinarnih stanj, ki zahtevajo posebno obravnavo
(Gackowski et al, 2010). Kot odgovor na naraščajoče zahteve po kvalitetnih
zdravstvenih storitvah, ki zahtevajo posebno specialistično znanje tudi v vsakdanji klinični praksi, so se razvile konzultacije na daljavo, oziroma telekonzultacije. Eden izmed primerov uporabe telekonzultacij so kompleksni kirurški postopki, pri katerih imajo operaterji zelo omejene možnosti izpopolnjevanja svojih
veščin, telekonzultacije pa jim omogočajo nove načine urjenja. Kot nadgradnja
so intraoperativne telekonzultacije velikega pomena pri minimalno invazivnih
postopkih, ki lahko zahtevajo zelo specifično znanje in izkušnje (Seemann et
al, 2010). Pridobitve telekonzultacij se kažejo z možnostjo takojšnjega in enostavnega dostopa do strokovnjakov, ki so lokacijsko zelo oddaljeni (Ibrahim &
Fahim, 2009).
5.1 Specifične tehnologije in izkušnje na področju konzultacij v urgentnih
zdravstvenih stanjih
Uporaba telemedicine na področju travmatologije in urgentne medicine omogoča nudenje pomoči izkušenega travmatologa ali drugega specialista mlajšemu
zdravniku z manj izkušnjami pri zdravljenju poškodovanega bolnika. Za uspešno
vključitev teleprisotnosti v to področje je pomembno zagotoviti okolje, ki posnema
tekoč prenos gibov, zvoka in slike (Latifi et al, 2007). Izkazalo se je, da ustanovitev travmatoloških centrov zmanjša mortaliteto in morbiditeto poškodovancev
(Trunkey, 2003). Povsod po svetu velja, da so travmatološki centri in travmatologi
skoncentrirani v urbanem okolju, zaradi česar večina populacije ni pokrita z njihovo oskrbo (Branas et al, 2005).
»Teletravma« je izraz, ki se je uveljavil v ZDA po tem, ko so vzpostavili nekaj večjih
teletravma centrov (Latifi et al, 2007), in v splošnem pomeni uporabo telemedicine
v nujnih primerih, ki omogoča oceno in zdravljenje poškodovanih bolnikov z uporabo dvosmerne videokonference za posvet z oddaljenim travmatologom.
Primeri uporabe v teletravma centrih:
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Triaža: Z uporabo telemedicine lahko travmatolog komunicira z osebjem na
kraju množične nesreče ali katastrofe, preko interneta z uporabo mobilnega
telefona, da določi resnost poškodb. Travmatolog lahko nudi klinične ocene in
določi, če morajo biti poškodovani pripeljani na mesto, kjer jih lahko oskrbijo.
Intenzivna nega: Telemedicina se uporablja tudi pri travmatološki intenzivni
negi, da se prepreči širjenje okužb. Nov pristop tako vključuje ekipo, ki opravlja
vizito iz konferenčne sobe, z uporabo videokonferenčnega sistema. Vsi, ki bi
bili sicer prisotni na viziti (zdravniki, specializanti, medicinske sestre..), lahko
gledajo video iz bolnikove sobe. Ogledajo si lahko vitalne znake na zaslonu, nastavitve na dihalnem ventilatorju, in/ali bolnikove rane. Videokonferenca omogoča oddaljenim gledalcem dvosmerno komunikacijo z zdravniki ob postelji.
Izobraževanje: Nekateri travmatološki centri nudijo travmatološka izobraževalna predavanja za bolnišnice po vsem svetu, z uporabo videokonference.
Travmatološke operacije: Travmatološki kirurgi imajo možnost opazovati in se
posvetovati o primerih iz oddaljene lokacije, z uporabo videokonference. Oddaljeni kirurg ima možnost nadzorovanja kamere, da bi dobil najboljši pogled
na postopek.
Kot smo že omenili, na področju telemedicinskih video-avdio povezav ni predpisanih eksplicitnih standardov in enako velja tudi za telemedicino v urgenci. Specifika, ki se pojavlja pri uporabi v urgentnih stanjih, je potreba po večji robustnosti
tehnologije, kar pomeni, da se od tehnologije pričakuje hitro in enostavno delovanje, ki je minimalno odvisno od zunanjih pogojev.
V svetu se v urgentnih stanjih najbolj uveljavil prenos zvoka in videa preko omrežij
s protokolom IP z rabo namenskih tele-konferenčnih sistemov (najbolj znani proizvajalci so: Cisco-Tandberg, Polycom, Vidyo, Radvision). Veliko tovrstnih sistemov uporablja paketni prenos za živo sliko in zvok, definiran s telekomunikacijskim
standardom H.323 (ITU – T »Telecommunication Standardization Sector«). Avtorji
tega besedila imamo največ izkušenj na področju telemedicine prav pri uporabi
tovrstnih sistemov.
Veliko število telemedicinskih tehnoloških postavitev za potrebe urgentnih stanj
je delovalo in še deluje na satelitskih povezavah, ki pa so danes v upadanju, saj
so zelo drage. Satelitske povezave so bolj robustne, kar ima veliko prednost pri
naravnih nesrečah in vojaških okoljih. Takšno specifično namensko tehnologijo
WoTeSa/WinVicos opisuje Graschew (Graschew, 2000). V kompletu je namenski
osebni računalnik oziroma delovna postaja (WoTeSa) z dvema kamerama, slušalkami in mikrofonom, vse s predpisanimi minimalnimi zahtevami. WInVicos je
visokokakovosten interaktivni video komunikacijski sistem za dvosmerni prenos v
realnem času. Na temelju satelitskih povezav je nastalo tudi nekaj telemedicinskih
mrež, na primer GALENOS (Generic Advanced Low-Cost Trans-European Network Over Satellite) ali pa MEDIASHIP (Medical Assistance for Ships)
6 Zaključek
Telemedicina se široko uporablja na mnogih medicinskih področjih. Ima že več
desetletno zgodovino, kljub temu pa nima predpisanih tehničnih standardov. Informacijsko komunikacijska tehnologija, ki jo telemedicina uporablja, se je namreč
5.2 Specifične videokonferečne rešitve za potrebe urgentnih stanj
30
v zadnjih desetletjih intenzivno razvijala. Prvi koraki k standardizaciji so narejeni
tako v ZDA kot v Evropski uniji.
Zaradi pomanjkanja standardov je na trgu na voljo veliko tehničnih rešitev, ki bolj
ali manj zadovoljujejo telemedicinske potrebe. V zadnjem desetletju se prenos
slike in zvoka seli na internetno omrežje, ki ponuja vedno večje pasovne širine in
s tem omogoča potrebno kvaliteto prenosa signala ter majhne zakasnitve. Glavna
pozornost v razvoju v članku opisanih telemedicinskih zvrsti, tako ni več usmerjena v tehnologijo, ampak v definiranje optimalnih zdravstvenih procesov za izkoristek mnogih prednosti, ki jih telemedicina ponuja.
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31
32
PRAVNI VIDIKI TELEMEDICINE – V URGENCI IN NA
ČEZMEJNEM OBMOČJU
Odvetniška pisarna Erman, d.o.o.
[email protected]
Povzetek
Prispevek Pravni vidiki telemedicine – v urgenci in na čezmejnem okolju obravnava pravne vidike ureditve telemedicine, ter specifično telekonzultacije, v urgentnih
primerih v čezmejnem okolju znotraj EU in skuša ugotoviti, ali obstajajo pravni
zadržki za uporabo telekonzultacije v urgentnih primerih na čezmejnem območju.
Prikazani bodo pravni okvirji za uporabo telemedicine na ravni prava Evropske
Unije (EU), pravni vidiki prostega pretoka zdravstvenih storitev v luči uporabe telemedicine v čezmejnem okolju, pravni vidiki varstva osebnih podatkov. Prispevek
skuša v zaključku nakazati možne rešitve za vzpostavitev pravnega okvira za uporabo telemedicine v čezmejnem okolju znotraj EU.
Ključne besede: telemedicina, telekonzultacije, pravni vidiki
Abstract
This contribution addresses different legal aspects of telemedicine - in the emergency cross-border environment and deals specifically with different legal aspects of tele-consultations, in cross-border emergency situations within the EU. Its
ambition is to determine which legal obstacles have to be overcome in the use of
tele-consultations. The following topics will be addressed: legal frameworks for
the use of telemedicine at European Union law level (EU), legal aspects of the free
movement of health services in relation with tele-medicine in cross-border emergency situations, legal aspects of the protection of personal data. Finally, possible
solutions for establishing a legal framework for the use of telemedicine within the
EU will be considered.
Key words: telemedicine, teleconsultations, legal aspects
33
1 Uvod
Gre za pravno izredno kompleksno področje, ki je v veliki večini držav članic
trenutno še precej neurejeno ravno iz razloga zahtevnosti pravnega urejanja ter
počasnega prilagajanja držav članic na izzive sodobne informacijske in telekomunikacijske tehnologije na tem področju. Navedeno velja še toliko bolj za pravno urejanje telemedicine v čezmejnem okolju, kar je ambicija projekta IntegrAid.
Glede na dejstvo, da trenutno ni na voljo pravni okvir niti za telemedicino v najsplošnejšem pomenu (nudenje zdravstvenih storitev s pomočjo informacijske in
telekomunikacijske tehnologije), kaj šele specifično za telekonzultacijo v urgentnih primerih, skuša predmetna študija prepoznati in orisati vsaj temeljne vidike
telemedicine v čezmejnem okolju, ki bodo morali biti upoštevani pri vzpostavitvi
kakršnega koli sistema telemedicine. V tem pogledu zaradi kompleksnosti predmeta študije le-ta gotovo ne bo uresničila vseh zastavljenih ciljev. Bo pa ponudila
splošen pregled in naslovila številna pravna vprašanja, ki bodo morala biti razrešena v prihodnosti, da bo dosežen cilj projekta, tj. vzpostavitev pravnega okvirja
za nudenje storitev telemedicine, specifično telekonzultacije v urgentnih primerih
v čezmejnem okolju Slovenija-Italija.
V drugem poglavju študije bo prikazan pravni okvir za uporabo telemedicine na
ravni prava Evropske Unije (EU). Tretje poglavje obravnava pravne vidike prostega
pretoka zdravstvenih storitev v luči uporabe telemedicine v čezmejnem okolju. Četrto poglavje je namenjeno pravnim vidikom varstva osebnih podatkov. Na koncu
skuša prispevek podati sklepne ugotovitve ter trči ob lastne meje s spoznanjem,
da zagotovitev pravne jasnosti za uporabo storitve telemedicine v čezmejnem
okolju Slovenija/Italija terja odgovore na števila kompleksna pravna vprašanja, ki
znatno presegajo namen ter predviden obseg te študije.
2 Pravni okvir za uporabo telemedicine na ravni prava
Evropske Unije (EU)
2.1 Opredelitev telemedicine
Telemedicina pomeni nudenje zdravstvenih storitev s pomočjo informacijske in
telekomunikacijske tehnologije (v nadaljevanju: IKT), kadar zdravstveni delavec
in pacient (ali dva zdravstvena delavca) nista na istem mestu. Predpogoj za to je
varen prenos zdravstvenih podatkov in informacij z besedilom, zvokom, slikami in
drugimi oblikami, potrebnimi za preprečitev poslabšanja, diagnozo, zdravljenje in
nadaljnji monitoring pacientov.1
1 Sporočilo Komisije Evropskemu parlament, Svetu, Evropskemu ekonomsko-socialnemu odboru in Odboru regij o koristih telemedicine za paciente, zdravstvene sisteme in
družbo, Bruselj, 4.11.2008, COM(2008)689 konč. (v nadaljevanju: Sporočilo Komisije o
telemedicini).
Cilj prispevka Pravni vidiki telemedicine – v urgenci in na čezmejnem okolju za potrebe projekta IntegrAid, Program čezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija 20072013, je prikaz pravnih vidikov ureditve telemedicine, ter specifično telekonzultacije
v urgentnih primerih v čezmejnem okolju znotraj EU in ugotoviti ali obstajajo pravni
zadržki za uporabo telekonzultacije v urgentnih primerih na čezmejnem območju.
34
Pri opredelitvi telemedicine lahko ločimo dva različna načina nudenja zdravstvenih storitev:
1. zdravstvene storitve nudi eden ali več zdravstvenih izvajalcev pacientu, ki je
na oddaljeni lokaciji (npr. model bolnik – zdravnik),
2. zdravstvene storitve nudi eden ali več zdravstvenih izvajalcev drugemu ali
drugim zdravstvenim delavcem na oddaljeni lokaciji (npr. model zdravnik –
zdravnik).
Primer za prvi način zagotavljanja zdravstvenih storitev lahko predstavljajo telekonzultacije ali telemonitoring. Pod drugi model pa lahko uvrstimo zdravstvene
storitve kot so teleradiologija oziroma teledermatologija.
Telemedicina obsega zelo raznolike storitve. Pri strokovnih pregledih so najpogosteje omenjene teleradiologija, telepatologija, teledermatologija, telekonzultacije,
monitoring na daljavo, telekirurgija in teleoptalmologija. Druge morebitne storitve
so klicni centri, spletni centri za obveščanje pacientov, telekonzultacije/elektronski
obiski ali videokonference med zdravstvenimi delavci.
2.2 Splošen prikaz pravnega okvira EU na področju zdravstva
Nujen predpogoj za študijo pravnih vidikov uporabe telemedicine v čezmejnem
okolju je oris trenutnega pravnega okvira na področju javnega zdravja na ravni
EU. Javno zdravje je področje, ki sodi pretežno v pristojnost posameznih držav
članic EU. Vendar je potrebno opozoriti, da to ne pomeni, da na tem področju ne
pridejo v poštev številni pravni instrumenti EU.
Sedaj veljavna Pogodba o delovanju Evropske Unije (PDEU) v členu 168 definira vlogo EU kot dopolnilo nacionalnim politikam, zagotavlja postopke, na podlagi
katerih lahko institucije EU delujejo na področju javnega zdravja, in določa vrste
ukrepov, ki jih lahko te uveljavijo na tem področju. Hkrati pa izrecno izključuje kakršno koli harmonizacijo, tj. usklajevanje zakonov in drugih predpisov držav članic,
razen v izjemnih primerih.
Telemedicina pa je tudi storitev informacijske družbe. Z vidika prava skupnosti
predstavlja tako zdravstveno storitev kakor tudi storitev informacijske družbe, kot
je opredeljena v členu 56 PDEU. Sodišče EU je že večkrat razsodilo, da zdravstvene storitve, kljub njihovemu posebnemu značaju in načinu, kako so organizirane ter financirane, sodijo pod režim temeljnega načela prostega pretoka znotraj
enotnega trga EU. Prejemnik zdravstvenih storitev tako lahko svobodno išče in
prejme medicinsko zdravljenje iz druge države članice, ne glede na to, kako je
taka storitev zagotovljena (tudi s pomočjo telemedicine). Načelno torej velja, da
uporaba storitve telemedicine, ki je zagotovljena preko IKT, ne predstavlja utemeljenega razloga za obravnavanje storitve telemedicine kot posebne zdravstvene storitve. Vendar pa bo v nadaljevanju študije prikazano, da predstavlja jasna
pravna ureditev telemedicine številne težave in izzive, ki jih bo potrebno rešiti v
prihodnosti. Na drugi strani je za pravno jasnost ureditve telemedicine potrebno
zagotoviti, da njena uporaba v nobenem primeru ne predstavlja nižje kakovosti
storitev na področju javnega zdravja. Zato so bili na ravni prava EU že sprejeti
številni ukrepi. Posamezni vidiki zagotavljanja zdravstvenih storitev znotraj EU so
že sedaj regulirani s sekundarno zakonodajo EU, ki seveda temelji na temeljnem
načelu prostega pretoka znotraj EU, kot je opredeljen v členu 56 PDEU ter omenjeni sodni praksi Sodišča EU.
35
2.3 Pravne podlage v sekundarni zakonodaji EU za uporabo telemedicine
V sekundarni zakonodaji EU za uporabo telemedicine so relevantne predvsem
pravne podlage: Direktiva 95/46/ES o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih
podatkov in o prostem pretoku takih podatkov2 , Direktiva 2006/123/ES o storitvah
na notranjem trgu3, Direktiva 2007/47/ES o medicinskih pripomočkih4, Direktiva
97/7/ES o varstvu potrošnikov glede sklepanja pogodb pri prodaji na daljavo5,
Direktiva 2000/31/ES 6 o elektronskem poslovanju na notranjem trgu, Direktiva
1999/93/ES o okviru Skupnosti za elektronski podpis7, Direktiva 2005/36/ES o
priznavanju poklicnih kvalifikacij8, Direktiva 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu9.
Na področju zagotavljanja pravne jasnosti pri uporabi telemedicine v čezmejnem okolju je izjemno pomembna študija v okviru Evropske komisije študija z
naslovom »Študija pravnega okvirja za interoperabilno e-Zdravje v EU« (izvirni naslov v angleškem jeziku: Study on the legal Framework for Interoperable
eHealth in Europe10) SMART 2007/0059. Študija med drugim vsebuje do se2 Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 95/46/ES z dne 24. oktobra 1995 o varstvu
posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov, UL L
281, 23.11.1995, str. 31–50.
3 Direktiva 2006/123/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. decembra 2006 o
storitvah na notranjem trgu, Uradni list L 376 , 27/12/2006 str. 0036 – 0068.
4 Direktiva 2007/47/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 5. septembra 2007 o spremembah Direktive Sveta 90/385/EGS o približevanju zakonodaje držav članic o aktivnih medicinskih pripomočkih za vsaditev, Direktive Sveta 93/42/EGS o medicinskih
pripomočkih in Direktive 98/8/ES o dajanju biocidnih pripravkov v promet, UL L 247,
21.9.2007, str. 21–55.
5 Direktiva 97/7/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 20. maja 1997 o varstvu potrošnikov glede sklepanja pogodb pri prodaji na daljavo, UL L 144, 4.6.1997, str. 19–27.
6 Direktiva 2000/31/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 8. junija 2000 o nekaterih
pravnih vidikih storitev informacijske družbe, zlasti elektronskega poslovanja na notranjem trgu (Direktiva o elektronskem poslovanju), UL L 178, 17.7.2000, str. 1–16.
7 Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 1999/93/ES z dne 13. decembra 1999 o
okviru Skupnosti za elektronski podpis, UL L 13, 19.1.2000, str. 12–20.
8 Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 2005/36/ES z dne 7. septembra 2005 o priznavanju poklicnih kvalifikacij (Besedilo velja za EGP), UL L 255, 30.9.2005, str. 22–142.
9 Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu, UL L 88, 4.4.2011, str. 45–65.
10 Study on the legal Framework for Interoperable eHealth in Europe SMART 2007/0059,
dostopno na: http://ec.europa.eu/information_society/activities/health/docs/studies/legal-fw-interop/ehealth-legal-fmwk-final-report.pdf
Portal Evropske komisije o interoperabilnosti e-Zdravja dostopen na: http://ec.europa.
eu/information_society/activities/health/policy/interoperability/index_en.htm
Obenem je potrebno poudariti vlogo Evropske Komisije (Komisija). Komisija je v
svojem Sporočilu o telemedicini prepoznala velik potencial telemedicine. Telemedicina, tj. nudenje zdravstvenih storitev na daljavo, lahko pripomore k boljšemu življenju evropskih državljanov, tako pacientov kot tudi zdravstvenih delavcev, hkrati
pa odpravi težave v zdravstvenih sistemih. Kljub potencialu, koristim in tehnični
zrelosti uporabe telemedicine, se take storitve še vedno uporabljajo v omejenem
obsegu, trg pa je še vedno zelo razdrobljen. Evropska komisija namenja posebno
pozornost zagotavljanju pravne jasnosti pri uporabi telemedicine v čezmejnem
okolju, ki zaradi svoje kompleksnosti predstavlja tudi največji izziv.
36
daj najbolj celovit pregled pravnega okvirja uporabe telemedicine, tako na ravni
EU kakor tudi v posameznih državah članicah, in je zato služila kot temeljni vir
pri pripravi predmetnega prispevka. Ne glede na zavezo držav članic EU, da
bodo pripravile pravne okvire za uporabo storitve telemedicine, le-ta še vedno
ni vključena v njihove zdravstvene sisteme sistematično in pravno priznano, kar
bi omogočalo njeno uporabo. Le malo držav članic ima do sedaj sploh jasen
pravni okvir za uporabo telemedicine, kaj šele za uporabo storitev telemedicine
v čezmejnem okolju, kjer je treba upoštevati relevantno zakonodajo vsaj še ene
države članice in zagotoviti pravne rešitve za številna kompleksna vprašanja, ki
se ob tem pojavijo.
Italija in Slovenija (po trenutno dostopnih podatkih) nimata vzpostavljenega posebnega pravnega okvirja za uporabo storitev telemedicine in zato veljajo splošna
pravila njune zakonodaje.
3 Pravni vidiki prostega pretoka zdravstvenih storitev v
luči uporabe telemedicine
3.1 Priznavanje poklicnih kvalifikacij zdravstvenih delavcev
Eno izmed večjih ovir za nudenje zdravstvenih storitev v čezmejnem okolju v EU
predstavlja različnost pri reguliranju zdravstvenih poklicev v posameznih državah
članicah. V EU tudi ni enotnega stališča o tem, kaj sodi pod pojem »zdravniška
dejavnost«. Tako je mogoče, da so določene aktivnosti v posamezni državi članici
v izključni pristojnosti zdravnika, medtem ko v drugi enako aktivnost lahko opravljajo tudi drugi zdravstveni delavci. To pa lahko predstavlja oviro v primeru nudenja zdravstvene storitve v čezmejnem okolju, še posebej v primeru telemedicine.
Posamezni zdravstveni delavci tako ne bodo smeli opravljati določene dejavnosti,
za katero so v skladu z nacionalno zakonodajo pristojni v državi članici, v kateri
so ustanovljeni, saj v drugi državi članici ne bodo pristojni za izvajanje enake
dejavnosti. Na splošno EU vzpodbuja in skuša zagotoviti mobilnost zdravnikov
preko sistema vzajemnega priznavanja poklicnih kvalifikacij na podlagi Direktive 2005/36/ES o priznavanju poklicnih kvalifikacij. Direktiva določa tri različne
sisteme priznavanja poklicnih kvalifikacij: (a) avtomatično priznavanje na podlagi
usklajenih minimalnih pogojih usposobljenosti, (b) priznavanje poklicnih izkušenj
in (c) priznavanje po splošnem seznamu.
3.2 Izdajanje dovoljenj, akreditacij in registracija telemedicinskih storitev
in delavcev
Pristojnost za izdajanje dovoljenj, akreditacij in registracijo za samostojno opravljanje zdravniške dejavnosti v posameznih državah članicah ima običajno ministrstvo za zdravje posamezne države članice. Zgolj v nekaterih državah članicah
sodi ta pristojnost v okvir neodvisnih strokovnih teles (agencij, zbornic). V nekaterih državah je za izdajo dovoljenja/akreditacijo potrebna obvezna včlanitev
v neodvisno strokovno telo (agencijo/zbornico). Za potrebe te študije je ključna
predvsem ugotovitev, da so v skoraj vseh nacionalnih zakonodajah posebna določila glede izdajanja dovoljenj oziroma licenciranja kandidatov, ki prihajajo iz drugih
držav članic in imajo poklicno kvalifikacijo pridobljeno v drugi državi članici. To
pomeni, da je za opravljanje zdravniške dejavnosti skoraj v vseh državah člani-
37
cah potrebna predhodna pridobitev licence. Pogoji za pridobitev pa so različni
po posameznih državah članicah. To že samo po sebi predstavlja veliko oviro za
zagotavljanje storitve telemedicine v čezmejnem okolju. Dodaten pogoj za pridobitev licence pa je skoraj povsod tudi zadostno poznavanje uradnega jezika
države članice, kar predstavlja pomembno oviro za širšo uporabo telemedicine v
čezmejnem okolju.
3.3 Nadzor nad izvajanjem zdravstvenih storitev
Zato je možno, da se bo lahko zdravnik kljub disciplinskemu ukrepu v eni državi članici registriral za opravljanje zdravniške dejavnosti v drugi državi članici.
Direktiva 2005/36/ES o priznavanju poklicnih kvalifikacij sicer v členih 8 in 56
ureja upravno sodelovanje, saj pristojni organi države članice gostiteljice lahko
za vsako opravljanje storitev zaprosijo pristojne organe države članice sedeža,
da jim posredujejo kakršne koli podatke, povezane z zakonitostjo ustanovitve
izvajalca storitev in njegovim primernim obnašanjem, kakor tudi o disciplinski
ali poklicni nekaznovanosti. Vendar je v primeru telemedicine sploh vprašljiva
uporaba navedene Direktive. To omogoča, da bo lahko zaradi pomanjkanja izmenjave informacij v čezmejnem območju zdravnik, kateremu je bil izrečen disciplinski ukrep, še vedno opravljal zdravniško dejavnost v drugi državi članici,
čeprav je njegova strokovnost zaradi izrečenega disciplinskega ukrepa lahko
vprašljiva.
3.4 Odškodninska odgovornost in druga jamstva ter varovanje poklicne
tajnosti
Zelo pomemben vidik pri zagotavljanju pravne podlage za uporabo storitev telemedicine predstavlja vprašanje odškodninske odgovornosti ter drugih pravnih
jamstev. Na ravni prava EU namreč ne obstaja zakonodaja, ki bi urejala to področje. Zato pridejo v poštev nacionalne zakonodaje posameznih držav članic EU. V
primeru uporabe storitve telemedicine bo zato ključna določitev pristojne zakonodaje v posameznem primeru.
Na splošno velja, da se v primeru zdravniških napak oziroma malomarnosti pri zdravljenju v večini držav članic EU uporabijo splošna pravila odškodninskega prava.
Različnost pravne ureditve znotraj EU lahko predstavlja pravno oviro v primeru
zagotavljanja zdravstvenih storitev v čezmejnem okolju z uporabo telemedicine.
3.5 Povračilo stroškov ter določitev sodne pristojnosti v primeru spora v
čezmejnem okolju
Številni evropski in mednarodni projekti na področju telemedicine niso uspeli zaradi dejstva, da so bile storitve telemedicine predrage za paciente ter za povračilo
stroškov s strani zdravstvenih zavarovalnic. Tudi sporočilo Komisije o telemedicini
prepoznava, da pomanjkanje pravne jasnosti v zvezi z vračilom stroškov in določitev sodne pristojnosti v primeru spora v čezmejnem okolju predstavlja glavni
izzive telemedicine.
Izvajanje zdravstvenih storitev, še posebej zdravniške dejavnosti, je običajno pod
strogim nadzorom strokovnih teles. Znotraj EU je zelo malo usklajevanja oziroma
izmenjave informacij med nacionalnimi nadzornimi organi.
38
Na ravni EU v zvezi z ureditvijo sistemov socialne varnosti ni harmonizacije
predpisov, temveč zgolj koordinacija sistemov socialne varnosti. To pomeni, da
je urejanje teh vprašanj v pristojnosti posameznih držav članic, na ravni EU pa
je zgolj koordinacija, ki je urejena z Uredbo (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti in Uredbo (ES) št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil
za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti.
Vendar se zdi, da koordinacijski sistem ne pride v poštev za uporabo storitev
telemedicine v čezmejnem okolju, saj je namenjen ravno fizičnemu premikanju
pacientov, kar pa je ravno nasprotno ideji telemedicine, kjer je prejemnik storitve
na enem mestu.
Zdi se, da predstavlja Direktiva 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri
čezmejnem zdravstvenem varstvu podlago za vzpostavitev sistema povračila
stroškov. Direktiva v točki 8 Preambule določa, da je Sodišče EU že obravnavalo
nekatera vprašanja v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom, zlasti glede povračila stroškov za zdravstveno varstvo, opravljeno v državi članici, ki ni država
članica, v kateri ima prejemnik oskrbe stalno prebivališče, ter da je namen te direktive doseči bolj splošno in učinkovito uporabo načel, ki jih je Sodišče razvilo na
podlagi posameznih primerov. Do sedaj ni na voljo nobene sodne prakse sodišča
EU, ki bi obravnavalo povračilo stroškov zaradi nudenja storitve telemedicine v
čezmejnem okolju.
Področje uporabe Direktive 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu je dovolj široko, da vključuje tudi storitve telemedicine. Splošna pravila iz poglavja III Direktive veljajo tudi za telemedicino, pri
čemer je potrebno upoštevati pravila o predhodni odobritvi. Ne glede na naveden pravni okvir iz Direktive lahko zaključimo, da se bo povračilo stroškov v večini
primerov reševalo na podlagi zakonodaje posamezne države članice skladno s
pravili njihovega zdravstvenega sistema. Ker na ravni EU ni harmonizacije pravil,
države članice same določajo pogoje, pod katerimi se posamezniki morajo oziroma lahko vključijo v sistem socialnih zavarovanj ter določajo pravice, ki izhajajo
iz teh sistemov socialnih zavarovanj. To lahko predstavlja oviro za zagotavljanje
zdravstvenih storitev v čezmejnem okolju z uporabo telemedicine, saj v nekaterih državah članicah storitev telemedicine ni priznana kot zdravstvena storitev, ki
opravičuje povrnitev stroškov.
Zelo pomemben pravni vidik predstavlja tudi določitev sodne pristojnosti v primeru
spora ter prava, ki se uporabi za primere čezmejnih situacij.
4 VARSTVO OSEBNIH PODATKOV
4.1 Pravni okvir EU in implementacija v državah članicah
Varstvo osebnih podatkov predstavlja temeljno človekovo pravico in svoboščino. Na načelni ravni je varstvo osebnih podatkov zagotovljeno v dveh temeljnih
pravnih aktih Evropske Unije ter Sveta Evropske Unije. Pravica do spoštovanja
zasebnega in družinskega življenja je namreč zagotovljena z Evropsko konvencijo
o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin (EKČP, Konvencija) v členu 8.
Nadalje je varstvo osebnih podatkov zagotovljeno z Listino EU o temeljnih pravicah (Listina) v členu 8. Pravni okvir varstva osebnih podatkov v EU pa predsta-
39
vljata Direktiva 95/46/ES o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov
in o prostem pretoku takih podatkov (Direktiva o varstvu podatkov)11 ter Direktiva
2002/58/CE o obdelavi osebnih podatkov in varstvu zasebnosti na področju elektronskih komunikacij (Direktiva o zasebnosti in elektronskih komunikacijah).12
Direktiva o varstvu podatkov iz leta 1995 je mejnik v zgodovini varstva osebnih podatkov v Evropski uniji. V njej sta določeni dve od najstarejših in enako pomembnih ambicij procesa evropskega vključevanja: varstvo temeljnih pravic in svoboščin posameznikov, zlasti temeljne pravice do varstva podatkov, na eni strani in
delovanje notranjega trga, v tem primeru prosti pretok osebnih podatkov, na drugi.
Ta direktiva se uporablja za obdelavo osebnih podatkov z avtomatskimi sredstvi
(na primer informacijsko bazo podatkov strank) in podatkov, ki so vsebovani ali se
pojavljajo v zbirki, ki ni avtomatska (tradicionalne papirne zbirke). Cilj direktive je
zaščititi pravice in svoboščine posameznikov glede na obdelavo osebnih podatkov z določitvijo vodilnih načel, ki določajo zakonitost obdelave. Ne glede na navedeno študija Evropske Komisije v splošnem zaključuje, da je v večini držav članic
implementacija Direktiv v nacionalne zakonodaje glede varstva osebnih podatkov
uspešna. V Sloveniji je Direktiva uspešno prenesena v nacionalni pravni red z
Zakonom o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1).13
Za uporabo telemedicine v čezmejnem okolju je še posebej pomemben člen 8 Direktive o varstvu podatkov (prvi do četrti odstavek), ki ureja obdelavo posebnih vrst
podatkov, kamor sodi tudi obdelava osebnih podatkov v zvezi z zdravjem. Temeljno
načelo Direktive glede varstva osebnih podatkov v zvezi z zdravjem je prepoved
obdelave, razen če ni podana zakonska izjema. To kaže na izjemno restriktiven pristop, ki zasleduje cilj direktive: zaščititi pravice in svoboščine posameznikov glede
na obdelavo osebnih podatkov z določitvijo vodilnih načel, ki določajo zakonitost
obdelave. Večina držav članic je pri implementaciji Direktive sledila njeni logiki ter
vključila osebne podatke v zvezi z zdravjem v kategorijo »posebnih, občutljivih« vrst
osebnih podatkov. Nadalje so države članice skoraj dobesedno prenesle v svoje
zakonodaje izjeme iz drugega odstavka (a. – e.) 8. člena Direktive ter še posebej
tretji odstavek, ki se nanaša na osebne podatke v zvezi z zdravjem.
Morebiten izziv v primeru zagotavljanja zdravstvenih storitev v čezmejnem okolju
z uporabo telemedicine lahko predstavlja dejstvo, da se v čezmejnih primerih običajno uporabi zakonodaja varstva osebnih podatkov države članice, kjer ima sedež ponudnik storitve. V praksi si lahko predstavljamo, da bo prejemnik storitve
telemedicine v drugi državi članici pričakoval, da so njegovi osebni podatki v zvezi
z njegovim zdravstvenim stanjem varovani z zakonodajo njegove države in ne da
pride v poštev zakonodaja države članice, v kateri je ponudnik storitve telemedicine.
Zakonske omejitve pravice posameznika, na katerega se nanašajo osebni podatki,
11 Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 95/46/ES z dne 24. oktobra 1995 o varstvu
posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov, UL L
281, 23.11.1995, str. 31–50.
12 Direktiva 2002/58/ES evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. julija 2002 o obdelavi
osebnih podatkov in varstvu zasebnosti na področju elektronskih komunikacij (Direktiva
o zasebnosti in elektronskih komunikacijah), UL L 201, 31.7.2002, str. 37–47.
13 Zakon o varstvu osebnih podatkov (Ur.l. RS, št. 86/2004 – s spremembami in dopolnitvami, 94/2007-UPB1, ZVOP-1).
4.2 Pravni vidiki varstva osebnih podatkov pri uporabi telemedicine
40
do dostopa do podatkov v primeru upravljanja z osebnimi podatki, ki se nanašajo na
zdravje posameznika, so lahko urejene različno v zakonodajah posameznih držav
članic. To pa ponovno kaže na raznolikost pravnih ureditev, ki bo morala biti upoštevana v primeru uporabe storitve telemedicine v čezmejnem okolju in ki predstavlja
morebitno oviro, za katero bo potrebno poiskati ustrezne pravne rešitve.
Na splošno lahko ugotovimo, da rešitev, predvidena v Direktivi za določitev veljavne zakonodaje glede varstva osebnih podatkov, ni ravno najbolj prijazna za pacienta, ki bo prejel zdravstvene storitve v čezmejni situaciji. Za razliko od sistema, ki
velja v pravu EU glede varstva potrošnika, pacient v čezmejni situaciji ne bo mogel
vedno računati na to, da se za varstvo osebnih podatkov v zvezi z zdravstvenimi
podatki uporabi zakonodaja države članice, kjer ima pacient običajno prebivališče. Prav tako bo moral v primeru, da bo do kršitve njegovih pravic prišlo v drugi
državi članici, uveljavljati svoje pravice v tej drugi državi članici, kar pa zagotovo
predstavlja določene ovire za pacienta v čezmejni situaciji (npr. nepoznavanje jezika, veljavne zakonodaje in postopkov, potreba po pravni pomoči v drugi državi
članici in s tem povezani stroški). Pravno gledano to vsekakor pomeni, da imamo
znotraj enotnega trga EU na tem področju precej heterogeno ureditev, kar lahko
vodi v določeno stopnjo nezaupanja in morebiti predstavlja oviro za nudenje storitve telemedicine v čezmejnem okolju.
Evropska komisija se zaveda, da sta hiter tehnološki razvoj in globalizacija korenito spremenila naš svet in prinesla nove izzive za varstvo osebnih podatkov. Zato
je začela s pripravo na reformo pravnega okvira varstva osebnih podatkov v EU. V
Sporočilu o celovitem pristopu k varstvu osebnih podatkov v EU14 je predstavljen
pristop Komisije k modernizaciji pravnega sistema EU za varstvo osebnih podatkov na vseh področjih dejavnosti Unije ob upoštevanju izzivov, ki so posledica globalizacije in novih tehnologij, da se bo nadalje zagotavljala visoka raven varstva
posameznikov v zvezi z obdelavo osebnih podatkov na vseh področjih dejavnosti
Unije. Tako bo EU lahko še naprej gonilna sila pri spodbujanju visokih standardov
varstva podatkov po celem svetu. Morebitne rešitve reforme pravnega okvira varstva osebnih podatkov v EU (v kolikor bo reforma uveljavljena) bodo morale biti
vsekakor upoštevane pri projektu IntegrAid.
5 Zaključek
Na podlagi navedenega lahko zaključimo, da gre pri urejanju pravnih vidikov
telemedicine, v urgenci in na čezmejnem okolju, za pravno izredno kompleksno
področje, ki ravno zaradi zahtevnosti pravnega urejanja ostaja v večini držav
članic EU povsem neurejeno. S pojmom neurejenosti mislimo predvsem na odsotnost pravnih pravil, ki bi urejala to področje v posameznih državah članicah.
Če je področje telemedicine neurejeno v posameznih državah članicah, to še toliko bolj velja za zagotavljanje storitev telemedicine v čezmejnem okolju, tj. med
vsaj dvema ali več državami članicami EU. Razlog za to so predvsem številne
pravne ovire, ki se pojavijo v tem primeru. Le-te ovirajo vzpostavitev sistema in
zagotavljanje storitev telemedicine v čezmejnem okolju in jih lahko razdelimo v
dve skupini.
14 Sporočilo Komisije Evropskemu parlamentu, Svetu, Evropskemu ekonomsko-socialnemu odboru in odboru regij o celovit pristop k varstvu osebnih podatkov v Evropski uniji,
COM (2010) 609 konč.
41
Druga skupina pravnih ovir temelji na dejstvu, da je na trenutni stopnji integracije
področje e-zdravja in uporaba IKT v EU utemeljen na nacionalni ravni. To pomeni da so v ta »zaprt« sistem vključeni zgolj deležniki nacionalnega zdravstvenega sektorja: zdravstveni delavci, zdravstvene institucije, pacienti, zavarovanci
ter zavarovalne institucije in javna zdravstvena administracija. Obstoječi pravni
okvir ter pravila ki zadevajo to skupnost, izhajajo iz predpostavke, da veljajo in se
uporabljajo za omenjeno skupnost. Koncept telemedicine v čezmejnem okolju,
tj. nudenje zdravstvenih storitev s pomočjo informacijske in telekomunikacijske
tehnologije, kadar zdravstveni delavec in pacient (ali dva zdravstvena delavca)
nista na istem mestu oziroma v isti državi članici, pa po naravi stvari presega
»zaprtost« nacionalnega sistema. Zato vzpostavitev pravnega okvira za nudenje
storitve telemedicine v čezmejnem okolju odpira številne pravne probleme, ki jih
bo potrebno razrešiti tako na nivoju držav članic kakor tudi na ravni EU.
Zgovoren pokazatelj pravne neurejenosti oziroma sploh pripravljenosti urediti področje telemedicine je tudi (ne)aktivnost Republike Slovenije. Ne glede na to, da
so bile države članice EU dolžne do leta 2011 oceniti in prilagoditi svoje nacionalne predpise, da bodo ti omogočali širši dostop do telemedicinskih storitev, ter
same ustvariti pogoje za razvoj in uvajanje teh storitev, Slovenija do sedaj (po
javno dostopnih podatkih) nima izdelane strategije za vzpostavitev storitev hitro
razvijajočega se področja zdravja na daljavo, med katerimi so tudi telemedicinske storitve. Posledica tega je, da ni ustreznih vzpodbud za razvijalce in uvajalce
storitev, pa tudi ne vidnejših vlaganj na tem področju. V dokumentih, ki utemeljujejo razvoj storitev eZdravja v Sloveniji (eZdravje 2010 – Strategija informatizacije
slovenskega zdravstvenega sistema 2005-2010)15, je to področje omenjeno kot
eno od izbranih za izvedbo pilotnega projekta (teleradiologija, celovita oskrba na
daljavo), a sama strategija razvoja ni bila podana. Za vzpostavitev telemedicine
oziroma specifično telekonzultacije v urgentnih primerih na čezmejnem področju
Slovenija/Italija bo potrebna tudi aktivnost Ministrstva za zdravje Republike Slovenije in Republike Italije, saj bo nujno odpraviti določene pravne ovire, ki sodijo v
pristojnost obeh ministrstev.
Sklepno lahko ugotovimo, da je na ravni EU storitev telemedicine prepoznana
kot storitev prihodnosti, ki lahko pripomore k boljšemu življenju evropskih državljanov, tako pacientov kot tudi zdravstvenih delavcev, hkrati pa odpravi težave v
zdravstvenih sistemih. Tako visoko mesto na agendi evropske integracije zavezuje
15 Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije: e- Zdravje 2010 – Strategija informatizacije
slovenskega zdravstvenega sistema 2005-2010. Ljubljana 2010. Dostopno na: http://
uploadi.www.ris.org/editor/1130935067OsnutekeZdravje2010-01.pdf
Prva skupina pravnih ovir zadeva »nacionalni značaj« pravnega (zakonodajnega)
okvirja, ki ureja področje zdravja v posameznih državah članicah. Zahteva po upoštevanju relevantnih določil zakonodaje posamezne države članice gotovo ovira
fleksibilnost in predstavlja določeno pravno/administrativno oviro pri vzpostavitvi
sistema zagotavljanja storitev telemedicine v čezmejnem okolju in lahko celo vodi
v skoraj nerešljivo pravno kompleksnost v primeru udeleženosti več držav članic. Ravno različnost nacionalnih pravnih okvirov na področju zdravstva (ureditev
katerega sodi v pretežni meri v pristojnost držav članic) predstavlja največji izziv
na področju telemedicine, saj bo potrebno razrešiti temeljno vprašanje, tj. pravo
katere države članice velja za vse pravne dileme, ki so bile predstavljene v predmetni študiji.
42
vse deležnike, da prispevajo svoj del tudi k vzpostavitvi pravnega okvira za njeno
uporabo v čezmejnem okolju. To velja tudi za Projekt IntegrAid, program čezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija 2007-2013. Predmetna študija skuša prikazati
zgolj temeljne pravne vidike telemedicine v čezmejnem okolju. Ob tem ji ne uspe
nasloviti specifičnega vidika storitve telemedicine, tj. telekonzultacije v urgentnih
primerih, saj odpira že sama problematika telemedicine nasploh pravne dileme, ki
bodo morale biti razrešene tudi za uporabo telekonzultacije v urgentnih primerih.
Ključna ugotovitev pa je predvsem, da zagotovitev pravne jasnosti za uporabo
storitve telemedicine v čezmejnem okolju Slovenija/Italija terja odgovor na števila
kompleksna pravna vprašanja, ki znatno presegajo namen te študije, ki je zgolj
eden izmed začetnih korakov na poti do končnega cilja projekta IntegrAid, prispevati k boljšemu življenju evropskih državljanov.
7 SEZNAM PRAVNIH VIROV
1. Pogodba o delovanju Evropske Unije
2. Evropska konvencija o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin
(EKČP, Konvencija)
3. Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 95/46/ES z dne 24. oktobra 1995
o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku
takih podatkov, UL L 281, 23.11.1995, str. 31–50.
4. Direktiva 2006/123/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. decembra
2006 o storitvah na notranjem trgu, Uradni list L 376, 27/12/2006 str. 0036 –
0068.
5. Direktiva 2007/47/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 5. septembra
2007 o spremembah Direktive Sveta 90/385/EGS o približevanju zakonodaje
držav članic o aktivnih medicinskih pripomočkih za vsaditev, Direktive Sveta
93/42/EGS o medicinskih pripomočkih in Direktive 98/8/ES o dajanju biocidnih pripravkov v promet, UL L 247, 21.9.2007, str. 21–55.
6. Direktiva 97/7/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 20. maja 1997 o
varstvu potrošnikov glede sklepanja pogodb pri prodaji na daljavo, UL L 144,
4.6.1997, str. 19–27.
7. Direktiva 2000/31/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 8. junija 2000
o nekaterih pravnih vidikih storitev informacijske družbe, zlasti elektronskega
poslovanja na notranjem trgu (Direktiva o elektronskem poslovanju), UL L
178, 17.7.2000, str. 1–16.
8. Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 1999/93/ES z dne 13. decembra
1999 o okviru Skupnosti za elektronski podpis, UL L 13, 19.1.2000, str. 12–20.
9. Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 2005/36/ES z dne 7. septembra
2005 o priznavanju poklicnih kvalifikacij (Besedilo velja za EGP), UL L 255,
30.9.2005, str. 22–142.
10. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o
uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu, UL L 88,
4.4.2011, str. 45–65.
11. Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 95/46/ES z dne 24. oktobra 1995
o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku
takih podatkov, UL L 281, 23.11.1995, str. 31–50.
43
12. Direktiva 2002/58/ES evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. julija 2002
o obdelavi osebnih podatkov in varstvu zasebnosti na področju elektronskih
komunikacij (Direktiva o zasebnosti in elektronskih komunikacijah), UL L 201,
31.7.2002, str. 37–47.
13. Direktiva 98/34/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 22. junija 1998 o
določitvi postopka za zbiranje informacij na področju tehničnih standardov in
tehničnih predpisov, UL L 204, 21.7.1998, str. 37–48.
14. Uredba Sveta (ES) št. 44/2001 z dne 22. decembra 2000 o pristojnosti in
priznavanju ter izvrševanju sodnih odločb v civilnih in gospodarskih zadevah,
UL L 12, 16.1.2001, str. 1–23.
15. Uredba (ES) št. 593/2008 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 17. junija
2008 o pravu, ki se uporablja za pogodbena obligacijska razmerja (Rim I), UL
L 177, 4.7.2008, str. 6–16.
16. Uredba (ES) št. 864/2007 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 11. julija
2007 o pravu, ki se uporablja za nepogodbene obveznosti ( Rim II ), UL L 199,
31.7.2007, str. 40–49.
17. Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08; ZPacP)
18. Zakon o varstvu osebnih podatkov (Ur.l. RS, št. 86/2004 – s spremembami in
dopolnitvami, 94/2007-UPB1; ZVOP-1).
44
telemedicina z vidika varstva osebnih
podatkov
Marko Potokar
Informacijski pooblaščenec, [email protected]
Povzetek
Bistveni elementi pri zajemu in obdelavi osebnih podatkov v elektronski obliki so
uporaba ustrezne informacijske infrastrukture, njeno strokovno upravljanje in dosledno upoštevanje uveljavljenih pravil s področja varovanja informacij. Za zagotovitev ustrezne stopnje informacijske varnosti in tudi upravljanja z informacijsko
tehnologijo je priporočljivo upoštevati smernice in dobre prakse, ki jih navajajo
varnostni standardi. Med najbolj uveljavljenimi je mednarodni standard ISO/IEC
27001 (Informacijska tehnologija – Varnostne tehnike – Sistemi za upravljanje
varovanja informacij – Zahteve) in ISO/IEC 27002 (Informacijska tehnologija –
Varnostne tehnike – Kodeks za upravljanje varovanja informacij), ki z ustrezno
implementacijo, poleg splošnih zahtev s področja varovanja informacij, pokriva
tudi zahteve Zakona o varstvu osebnih podatkov. V prispevku bo predstavljen sistem upravljanja varovanja informacij, kot model za ustrezno varovanje informacij
ter vidik varovanja osebnih podatkov na področju telemedicine v primeru telekonzultacij.
Ključne besede: Zakon o varstvu osebnih podatkov, občutljivi osebni podatki,
varovanje informacij, SUVI, telekonzultacija.
Abstract
Appropriate IT infrastructure, its correct management and strict upholding of the
rules governing information safety are key elements in electronic data procurement and management. It is advisable to take into consideration the guidelines
and good practice cited in safety standards in order to secure the appropriate level
of information safety and IT management. Standards ISO/IEC 27001 (Information
technology - Security techniques - Information security management systems Requirements) and ISO/IEC 27002 (Information technology - Security techniques
- Code of practice for information security management) are amongst the most
used international standards that, when appropriately implemented and together
with general requirements in information safety, will result in compliance with the
Slovenian Personal Data Protection Act. In this article the information security
management system as a model for appropriate information protection and a view
on personal data protection in tele-medical tele-consultation will be presented.
Keywords: Personal Data Protection Act, sensitive personal data, data protection, ISMS, tele-consultation
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1 Uvod
Z razvojem elektronskega poslovanja so se uveljavile nove poslovne poti in načini
komuniciranja, z njimi pa tudi tveganja povezana z zlorabami informacij, kar od
upravljavcev zahteva učinkovit program za varovanje informacij. Zakonodaja in regulativa, tako vladna kot industrijska, se še naprej razvijata in skušata zaščititi uporabnike in organizacije, ki poslujejo elektronsko. Pri nas sta poleg ostalih (Zakon o
elektronskem poslovanju in elektronskem podpisu, Zakon o elektronskih komunikacijah, Zakon o avtorskih in sorodnih pravicah, Kazenski zakonik, Zakon o tajnih
podatkih idr.) najbolj odmevna Zakon o varstvu osebnih podatkov (v nadaljevanju
ZVOP-1), ki predpisuje organizacijske, tehnične in pravne postopke in ukrepe, s
katerimi se preprečujejo neustavni, nezakoniti in neupravičeni posegi v zasebnost
in dostojanstvo posameznika pri obdelavi osebnih podatkov ter varnostni standard
ISO/IEC 27001/2, ki med drugim podaja zahteve po preverjanju istovetnosti uporabnika, kontroli dostopa ter zagotavljanju razpoložljivosti in celovitosti podatkov.
2 VAROVANJE INFORMACIJ
Varovanje informacij pojmujemo kot zagotavljanje njihove celovitosti, zaupnosti
in razpoložljivosti. Pri elektronskem poslovanju lahko kot bistvene zahteve za zagotavljanje konkurenčne prednosti navedemo pravočasen in natančen dostop do
podatkov, neprekinjeno razpoložljivost sistemov, varno hranjenje poslovnih in zaupnih podatkov (osebni podatki strank, podatki o transakcijah, plačilnih in kreditnih
karticah ipd.), potrebo po hitrem razvoju novih sistemov in kot pomembno prodajno
pot tudi ponujanje izdelkov in storitev preko interneta. Pri uveljavljanju varnostnih
zahtev mora posamezna organizacija prepoznati svoje varnostne potrebe. Za dosego ustrezne informacijske varnosti in upravljanja informacijske tehnologije se
lahko organizacija drži različnih standardov ali priporočil (COBIT, ITIL ipd.). Eden
najboj znanih in uveljavljenih standardov je mednarodni standard ISO/IEC 27001
(Informacijska tehnologija - Varnostne tehnike – Sistemi za upravljanje varovanja
informacij – Zahteve) in ISO/IEC 27002 (Informacijska tehnologija - Varnostne
tehnike – Kodeks za upravljanje varovanja informacij), ki določa vpeljavo sistema
upravljanja varovanja informacij (SUVI) in njegovo upravljanje po vzpostavitvi.
2.1 Sistem upravljanja varovanja informacij
Pri upravljanju varovanja informacij se srečamo s procesnim pristopom. Upravljanje je proces, ki ima vhode in ima ‘procesni del’, ki le-te pretvarja v izhode. Proces
varovanja informacij popišemo z znanim krogom PDCA (Plan, Do, Check, Act), ki
zagotavlja nenehno nadzorovanje in izboljševanje procesa varovanja informacij.
S procesnim pristopom se srečamo že pri vzpostavitvi sistema upravljanja va-
Uporaba moderne tehnologije nam je z avtomatizacijo procesov in tako prihranjenim časom, s hitro in krajevno neomejeno komunikacijo, neslutenimi možnostmi
dostopa do informacij in zbiranja znanja, novimi načini sproščanja in zabave zelo
olajšala življenje. Hkrati pa je v današnjem svetu vse težje zagotavljati varstvo
osebnih podatkov in posameznike zaščititi pred pretiranim posegom v njihovo zasebnost. Nevarno je, da se tega mnogokrat niti ne zavedamo, niti se ne zavedamo
posledic, ki jih taki posegi prinašajo. Posebej to velja za občutljive osebne podatke, ki po Zakonu o varstvu osebnih podatkov (v nadaljevanju ZVOP-1) predstavljajo posebej varovano kategorijo osebnih podatkov.
46
rovanja informacij (SUVI) in analizi tveganj. Začnemo s popisom informacijskih
virov, ki jih nato umeščamo znotraj procesov. Pri tem moramo popisati in določiti
ustrezne procese, v katerih sodelujejo opredeljeni informacijski viri. Nadaljujemo
z ocenjevanjem tveganj: vrednotenje virov, določitev ranljivosti in groženj ter opredelitev velikosti posameznih tveganj. Sledi obravnava tveganj. Cilj je zmanjšanje
nesprejemljivih tveganj na raven, določeno s kriterijem sprejemljivosti. Zmanjševanje dosežemo z izbiro ustreznih nadzorstev, lahko pa tudi z zavarovanjem
tveganj pri zavarovalnici ali s prenosom tveganj na drugo osebo. Sledi izdelava
načrta obravnave tveganj, ki predstavlja formalni načrt za uvajanje ukrepov za
zmanjševanje tveganj. V njem med drugim opredelimo odgovornosti za obravnavo tveganj, prioritete, cene ukrepov, potrebne (tudi nove) tehnologije, potrebno
delo za vpeljavo in izobraževanje ter terminski rok izvedbe. Rezultati obravnave
tveganj zgolj opredeljujejo, katera nadzorstva potrebujemo, v načrtu obravnave
pa podrobneje opredelimo in ovrednotimo izbrano možnost obravnave tveganja.
Natančno ugotavljamo, kako bomo zmanjšali tveganje in koliko nas bo to stalo.
Eventuelna (pre)visoka cena zahteva ponovno potrjevanje upravljanja. Obravnava
tveganj, ki je bila na prvi pogled najprimernejša, tako ni najustreznejša in jo moramo izboljšati ali spremeniti, zato se vrnemo na točko tovrstne obravnave. V tem
primeru uporabimo krog izboljševanja (PDCA) za doseganje pričakovanih ciljev
upravljanja. In vse skupaj se zavrti v nov krog.
Na upravljanje varovanja informacij torej gledamo kot na vzpostavitev in vzdrževanje sistema za zagotavljanje usklajenosti strategije varovanja informacij s poslovnimi cilji organizacije in skladnosti z veljavnimi zakoni ter predpisi. Tako je
pri vzpostavitvi SUVI potrebno identificirati obstoječe in možne pravne ter druge
regulatorne zadeve, ki vplivajo na varovanje informacij, s tem pa ocenimo njihov
vpliv na poslovanje organizacije. Varnost oziroma zaščito informacij pred raznimi
grožnjami dosežemo z vpeljavo ustreznih kontrol oziroma nadzorstev, ki obstoječa
tveganja zmanjšajo na sprejemljivo raven. Seveda morajo biti izbrana taka nadzorstva, ki so v skladu z državnimi in mednarodnimi zakoni ter predpisi. ISO/IEC
27002 kot ključna nadzorstva (z zakonskega vidika), ki so pomembna za organizacijo navaja zaščito podatkov in varstvo osebnih podatkov, zaščito organizacijskih
zapisov in pravico do zaščite intelektualne lastnine.
2.2 Spremljanje delovanja SUVI
Spremljanje vpeljanega SUVI je pomemben vidik zagotavljanja varnosti informacijskih virov, čeprav mu navadno v zaključevanju procesa varovanja posvečamo
premalo pozornosti. Običajno se po vpeljavi varnostnih nadzorstev, ki izhajajo iz
analize informacijskih tveganj, domneva, da je proces varovanja zaključen. Pri
tem pa organizacije pozabljajo, da vpeljana nadzorstva zahtevajo neprestano
spremljanje, ki zagotavlja, da le-ta delujejo in bodo še naprej delovala na zahtevan in pravilen način, kljub vsem spremembam okolja. Usmerjenost v nadzor nad
učinkovitostjo izvajanja sistema vodenja varovanja informacij se kaže v zahtevi
standarda ISO/IEC 27001 – potrebno je vzpostaviti in vzdrževati dokumentirane
postopke za načrtovanje in izvajanje notranjih presoj, ki morajo postati sestavni del vsakega programa vzpostavitve, vzdrževanja in razvoja sistema vodenja
varovanja informacij. Vpeljana varnostna nadzorstva delujejo učinkovito le pod
pogojem njihovega preverjanja v realnem poslovnem življenju. Pri spremljanju
varnostnega sistema je potrebno aktivnosti preverjanja sistematično načrtovati,
odkrivanje zastarelih varnostnih nadzorstev oziroma tistih, ki delujejo v neskladju
s predvidenimi zahtevami, pa ne prepuščati naključju.
47
V prvi fazi spremljanja SUVI gre za zagotavljanje ustrezne funkcionalnosti varnostnih nadzorstev, kasneje pa tudi za spremljanje učinkovitosti ali šibkosti storitev
in vpeljanih zaščit. Spremljanje vpeljanega varnostnega sistema mora tovrstne
šibkosti odkriti in omogočiti ustrezne akcije za odpravo oziroma izboljšanje le-teh.
Standard ISO/IEC 27001 zajema spremljanje vpeljanega SUVI v tako imenovani
fazi preveri (Check), kjer določa načine njegovega spremljanja. Faza preveri zagotavlja akcije za uspešno delovanje varnostnih nadzorstev, opis postopkov za
upravljanje in delovanje teh nadzorstev in opis procesov za sprotno pregledovanje
tveganj glede na spremembe tehnologije ali pojavitev novih groženj. Prihodnje
spremembe je možno predvidevati le ob pozornem spremljanju tehnologije, poslovnih zahtev in pojavu novih groženj in tveganj. V krogu PDCA sodi torej notranja presoja v fazo preveri, hkrati pa, upoštevajoč popravne ukrepe, ki iz nje
izhajajo, tudi v fazo ukrepaj (Do).
3 ZAKON O VARSTVU OSEBNIH PODATKOV
Z Zakonom o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1) se določajo pravice, obveznosti, načela in ukrepi, s katerimi se preprečujejo neustavni, nezakoniti in neupravičeni posegi v zasebnost in dostojanstvo posameznika oziroma posameznice
pri obdelavi osebnih podatkov (ZVOP-1, 2005). Za samo razumevanje zakona je
pomembno poznati in razumeti osnovne pojme, ki jih opredeljuje navedeni zakon,
med drugim kako so določeni pojmi osebni podatek, zbirka osebnih podatkov, obdelava osebnih podatkov. Obdelava osebnih podatkov je določena kot kakršnokoli
dejanje ali niz dejanj, ki se izvaja v zvezi z osebnimi podatki, ki so avtomatizirano
obdelani ali ki so pri ročni obdelavi del zbirke osebnih podatkov ali so namenjeni
vključitvi v zbirko osebnih podatkov, zlasti zbiranje, pridobivanje, vpis, urejanje,
vpogled itd. Namen tako široke definicije je, da bi bilo področje uporabe ZVOP1 zasnovano čim širše, saj taka definicija zajema praktično vsa ravnanja, ki jih
je mogoče izvajati z osebnimi podatki. Določbe ZVOP-1 se namreč uporabljajo
le, kadar gre za obdelavo osebnih podatkov (1. člen ZVOP-1). Osebni podatek
je namreč po določbi prvega odstavka 6. člena ZVOP-1 katerikoli podatek, ki se
nanaša na posameznika, ne glede na obliko, v kateri je izražen, posameznik pa je
po določbi 2. točke istega člena določena ali določljiva fizična oseba, na katero se
osebni podatek nanaša, pri čemer je fizična oseba določljiva, če se jo lahko neposredno ali posredno identificira. Nadalje je bistvenega pomena, da način identifikacije ne povzroča velikih stroškov, nesorazmerno velikega napora ali ne zahteva
veliko časa. Ključno za obstoj osebnega podatka pa je, da je to podatek na podlagi
katerega je možna identifikacija posameznika. To pomeni, da je na podlagi osebnega podatka posameznika možno neposredno ali posredno identificirati.
Nadalje je potrebno upoštevati tudi splošna določila ZVOP-1, ki določajo, kdaj se
ta zakon lahko uporabi in katere so izjeme, ko se ZVOP-1 ne uporablja. V 7. členu
Poleg notranje presoje obstajajo še drugi načini preverjanja, kot so: rutinsko preverjanje, samoupravljalni postopki in vodstveni pregledi. Pri rutinskem preverjanju
gre za spremljanje SUVI kot dela običajnega poslovnega procesa, na primer preverjanje, da ne pride do nenamernih ali nepooblaščenih sprememb v nastavitvah,
podatkih in podobno. Samoupravljanje je vrsta nadzora, ki omogoča zaznavo kakršnekoli napake med delovanjem opreme ali izvajanjem nekega procesa, namen
vodstvenih pregledov pa je, da se najmanj enkrat letno preveri, ali je SUVI učinkovit, možnosti za njegove izboljšave in morebitne dodatne ukrepe.
48
ZVOP-1 je določeno, da se ta zakon ne uporablja v primeru, ko posamezniki obdelujejo osebne podatke izključno za osebno uporabo, družinsko življenje ali za
druge domače potrebe. Tako ZVOP-1 ni pravna podlaga za ukrepanje v primeru,
ko npr. posameznik nadzoruje gibanje ljudi na ulici ali pa snema dogajanje v sosedovem stanovanju. To pa ne pomeni, da prizadeti posameznik nima pravnega
varstva, če mu je bila kršena pravica do zasebnosti (Zakon o varstvu osebnih
podatkov (ZVOP-1) s komentarjem, 2006).
Z vidika zakonsko skladnega zavarovanja obdelovanih osebnih podatkov pa je
bistveno upoštevanje določil 24. člena ZVOP-1, ki določa, da zavarovanje osebnih
podatkov obsega organizacijske, tehnične in logično-tehnične postopke in ukrepe,
s katerimi se varujejo osebni podatki, preprečuje slučajno ali namerno nepooblaščeno uničevanje podatkov, njihova sprememba ali izguba ter nepooblaščena obdelava teh podatkov tako, da se varujejo prostori, oprema in sistemsko programska oprema, vključno z vhodno-izhodnimi enotami, varuje aplikativna programska
oprema, s katero se obdelujejo osebni podatki, preprečuje nepooblaščen dostop
do osebnih podatkov pri njihovem prenosu, vključno s prenosom po telekomunikacijskih sredstvih in omrežjih, zagotavlja učinkovit način blokiranja, uničenja, izbrisa ali anonimiziranja osebnih podatkov in omogoča poznejše ugotavljanje, kdaj
so bili posamezni osebni podatki vneseni v zbirko osebnih podatkov, uporabljeni
ali drugače obdelani in kdo je to storil, in sicer za obdobje, ko je mogoče zakonsko varstvo pravice posameznika zaradi nedopustnega posredovanja ali obdelave
osebnih podatkov (ZVOP-1, 2005).
Nadalje je določeno, da v primeru obdelave osebnih podatkov, ki so dostopni preko telekomunikacijskega sredstva ali omrežja, morajo strojna, sistemska in aplikativno programska oprema zagotavljati, da je obdelava osebnih podatkov v zbirkah osebnih podatkov v mejah pooblastil uporabnika osebnih podatkov. Navedeni
postopki in ukrepi za zavarovanje osebnih podatkov morajo biti ustrezni glede na
tveganje, ki ga predstavlja obdelava in narava določenih osebnih podatkov, ki se
obdelujejo. Funkcionarji, zaposleni in drugi posamezniki, ki opravljajo dela ali naloge pri osebah, ki obdelujejo osebne podatke, so dolžni varovati tajnost osebnih
podatkov, s katerimi se seznanijo pri opravljanju njihovih funkcij, del in nalog. Dolžnost varovanja tajnosti osebnih podatkov jih obvezuje tudi po prenehanju funkcije,
zaposlitve, opravljanja del ali nalog ali opravljanja storitev pogodbene obdelave.
Dolžnost zavarovanja je določena v 25. členu ZVOP-1, ki določa, da so upravljavci
osebnih podatkov in pogodbeni obdelovalci dolžni zagotoviti zavarovanje osebnih
podatkov na način iz 24. člena tega zakona. Upravljavci osebnih podatkov v svojih
aktih predpišejo postopke in ukrepe za zavarovanje osebnih podatkov ter določijo
osebe, ki so odgovorne za določene zbirke osebnih podatkov, in osebe, ki lahko
zaradi narave njihovega dela obdelujejo določene osebne podatke. V primeru, da
se infrastruktura na kateri se hranijo (in s tem obdelujejo) osebni podatki, nahaja v
tretji državi, je pomembo tudi poznavanje in zagotavljanje določil o iznosu osebnih
podatkov v tretje države. Prav tako je bistveno zagotavljanje ustreznih postopkov
v primeru obdelave občutljivih osebnih podatkov.
Podrobneje obrazložimo še načeli sorazmernosti in namenskosti, ki sta poleg načel zakonitosti in poštenosti, temeljnji načeli zakona. Načelo sorazmernosti določa, da morajo biti osebni podatki, ki se obdelujejo, ustrezni in po obsegu primerni
glede na namene, za katere se zbirajo in nadalje obdelujejo. Načelo namembnosti ali načelo namenskosti (angl.: the finality principle) je temeljno načelo varstva osebnih podatkov. Določeno je v 16. členu ZVOP-1, ki določa, da se osebni
podatki lahko zbirajo le za določene in zakonite namene ter se ne smejo nadalje
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obdelovati tako, da bi bila njihova obdelava v neskladju s temi nameni, če zakon
ne določa drugače (ZVOP-1, 2005). V primeru obdelave osebnih podatkov načelo
namembnosti izhaja iz drugega odstavka 38. člena Ustave Republike Slovenije,
po katerem mora biti med drugim v zakonu določen namen, za katerega se osebni
podatki lahko obdelujejo. To ustavno določbo je treba razumeti tako, da morajo
biti vse okoliščine v zvezi z obdelavo osebnih podatkov določene v zakonu, predvsem namen obdelave osebnih podatkov. V pravnem redu Republike Slovenije je
uveljavljeno načelo stroge namembnosti. Nameni morajo namreč biti nedvoumni,
določni ter določeni pred zbiranjem podatkov. Zato je povsem logično, da mora biti
namen obdelave oziroma zbiranja osebnih podatkov predhodno, vnaprej določen
v zakonu. Takšna ureditev je smiselna predvsem z vidika varstva pred morebitnimi
zlorabami osebnih podatkov.
Občutljivi osebni podatki in zagotavljanje njihovega varstva imajo v ZVOP-1 posebno mesto, saj gre za posebno kategorijo osebnih podatkov, ki posegajo v globino razkrivanja posameznikove osebnosti. Občutljivi osebni podatki so podatki o
rasnem, narodnem ali narodnostnem poreklu, političnem, verskem ali filozofskem
prepričanju, članstvu v sindikatu, zdravstvenem stanju, spolnem življenju, vpisu
ali izbrisu v ali iz kazenske evidence ali evidenc, ki se vodijo na podlagi zakona,
ki ureja prekrške (v nadaljnjem besedilu: prekrškovne evidence); občutljivi osebni
podatki so tudi biometrične značilnosti, če je z njihovo uporabo mogoče določiti
posameznika v zvezi s kakšno od prej navedenih okoliščin (ZVOP-1, 2005).
Obdelava občutljivih osebnih podatkov je določena v 13. členu ZVOP-1, ki med
drugim navaja, da se občutljivi osebni podatki lahko obdelujejo le v primerih, če je
posameznik za to podal izrecno osebno privolitev, ki je praviloma pisna, v javnem
sektorju pa tudi določena z zakonom oziroma, če jih za namene zdravstvenega varstva prebivalstva in posameznikov ter vodenja ali opravljanja zdravstvenih
služb obdelujejo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci v skladu z zakonom.
Občutljivi osebni podatki morajo biti pri obdelavi posebej označeni in zavarovani
tako, da se nepooblaščenim osebam onemogoči dostop do njih, razen v primeru
iz 5. točke 13. člena ZVOP-1. Pri prenosu občutljivih osebnih podatkov preko telekomunikacijskih omrežij se šteje, da so podatki ustrezno zavarovani, če se posredujejo z uporabo kriptografskih metod in elektronskega podpisa tako, da je zagotovljena njihova nečitljivost oziroma neprepoznavnost med prenosom (ZVOP-1,
2005). Pomembno je tudi določilo 22. člena ZVOP-1, ki v 3. odstavku določa, da
mora upravljavec osebnih podatkov za vsako posredovanje osebnih podatkov zagotoviti, da je mogoče pozneje ugotoviti, kateri osebni podatki so bili posredovani,
komu, kdaj in na kakšni podlagi, in sicer za obdobje, ko je mogoče zakonsko varstvo pravice posameznika zaradi nedopustnega posredovanja osebnih podatkov.
4 TELEKONZULTACIJE v sklopu projekta IntegrAid z VIDIKA
VARSTVA OSEBNIH PODATKOV
Projekt IntegrAid, ki preučuje in prenaša dobre prakse ter izobražuje zdravstveni
in nezdravstveni kader na področjih nujne medicinske pomoči, se v svojem delovanju dotika tudi področja telemedicine z vzpostavitvijo mreže za medicinske telekonzultacije med različnimi zdravstvenimi organizacijami. Medicinska telekonzultacija omogoča pomoč pri oskrbi bolnka v realnem času, brez zamika med časom
3.1 Občutljivi osebni podatki
50
nastanka informacij, ki so podlaga za odločanje in časom odločanja o pacientu.
Pri medicinskih telekonzultacijah v okviru projekta IntegrAid gre za posredovanje
avdio-vizualnih (AV) podatkov o pacientu iz ene zdravstvene ustanove v drugo ali
tudi znotraj iste ustanove. Pri tem gre za tri vrste prenosa podatkov:
1. Prenos AV signala iz operacijske dvorane in AV signala iz ambulante.
2. Prenos DICOM slik rentgenske diagnostike preko temu namenjenega
Conquest strežnika.
3. Prenos DICOM slik znotraj obstoječega in delujočega Teleradiološkega portala Ministrstva za zdravje.
Za prenašanje AV informacij se ob vsaki aktivaciji Sistema za telekonzultacije
med ustanovama v telekonzultaciji vzpostavi varni tunel VPN (Mnenje o dopustnosti uporabe telekonzultacij za potrebe strokovne pomoči na daljavo pri zdravljenju
v urgentnih primerih s stališča varstva osebnih podatkov, 2014).
Kadar gre pri izvajanju telemedicine za obdelavo zdravstvenih osebnih podatkov
pacientov v smislu definicije osebnih podatkov iz 6. člena Zakona o varstvu osebnih
podatkov in v smislu široke definicije »informacij o zdravstvenem stanju« iz 45. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP, 2008), se odpirajo trije problemski sklopi:
•
•
•
problem pravnih podlag za izmenjavo in drugo obdelavo zdravstvenih in drugih osebnih podatkov pacientov, npr. slike, video, glas, posamezni dokumenti
ali posamezni zapisi (9. in 10. člen ZVOP-1),
problem identifikacije upravljavca (enega ali več) in pogodbene obdelave
osebnih podatkov (6. in 11. člen ZVOP-1) in
problem tehničnih in organizacijskih postopkov in ukrepov za zavarovanje
osebnih podatkov (14. in 24. oziroma 25. člen ZVOP-1).
Osebni podatki v javnem sektorju se lahko obdelujejo, če obdelavo osebnih podatkov in osebne podatke, ki se obdelujejo, določa zakon. Z zakonom se lahko določi,
da se določeni osebni podatki obdelujejo le na podlagi osebne privolitve posameznika (ZVOP-1, 2005). Z vidika obstoja pravnih podlag za obdelavo osebnih
podatkov (tj. varstvo osebnih podatkov v ožjem smislu) so vse tri oblike telekonzultacij dopustne oziroma zakonite. To velja tako v primeru anonimizirane obdelave
podatkov, kot tudi v primeru obdelave podatkov določenih ali določljivih pacientov.
V slednjem primeru je namreč podana pravna podlaga v šestem odstavku 44. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP, 2008). V nobenem primeru privolitev
pacienta ni potrebna.
Vprašanje, kdo je upravljavec morebitne nove zbirke osebnih podatkov (v smislu
definicije iz 6. člena ZVOP-1) oziroma bolj pomembno, ali so podani tudi elementi
pogodbene obdelave osebnih podatkov (npr. ali z informacijskimi rešitvami upravlja neko zunanje podjetje po pogodbi; ali se podatki morebiti začasno shranjujejo
pri nekem tretjem ponudniku; kakšna je vloga Ministrstva za zdravje pri tretji varianti) je pomembno zato, ker je treba v skladu z 11. členom ZVOP-1 skleniti tudi
posebno pogodbo s pogodbenim obdelovalcem osebnih podatkov.
Z vidika zagotavljanja postopkov in ukrepov za zavarovanje osebnih podatkov naj
bi vse tri oblike telekonzultacij po možnosti zagotavljale anonimizirano izmenjavo
podatkov pacientov (konzultant naj ne bi bil seznanjen z identiteto pacienta, ker
to praviloma ni potrebno). Glede anonimizacije pa je potrebno poudariti, da te ni
vedno enostavno doseči (WP 29, št. 5/2014).
51
Če anonimizirana izmenjava podatkov iz objektivnih razlogov ni smiselna ali izvedljiva, je treba zagotoviti:
•
•
•
da osebni podatki na poti med enim in drugim izvajalcem zdravstvenih storitev niso čitljivi za nepooblaščene osebe, in da jih na poti ni mogoče spreminjati (npr. prek VPN tunela);
metode za avtentikacijo in avtorizacijo uporabnikov (npr. uporaba dodeljenega uporabniškega imena in gesla ter varni elektronski podpis);
sledljivost obdelave osebnih podatkov, in sicer z beleženjem podatkov o tem,
kdo, kdaj in zakaj je določene osebne podatke na določen način obdeloval.
Opisane zahteve izhajajo iz 14. člena in 24. oziroma 25. člena ZVOP-1.
•
•
•
5
da lahko osebne podatke obdelujejo le tiste osebe, ki pri konzultacijah neposredno sodelujejo ter so za to tudi strokovno kompetentne,
da se lahko osebni podatki obdelujejo le za namen zagotavljanja varne, primerne in kakovostne zdravstvene oskrbe pacientov in
da se osebni podatki ne smejo obdelovati (npr. uporabiti) izven obravnave
konkretnega zdravstvenega stanja oziroma zdravstvenega problema pacienta, na katerega se podatki nanašajo.
Zaključek
Proces varovanja informacij poleg zaščite kritičnega poslanstva organizacije, odstranitve groženj oziroma zmanjšanje teh na sprejemljiv nivo, obsega tudi varovanje osebnih podatkov, skladno s pravnimi in regulativnimi predpisi. Varovanje
informacij definiramo z zagotavljanjem njihove celovitosti, razpoložljivosti in zaupnosti.
Bistveni elementi pri zajemu in obdelavi osebnih podatkov v elektronski obliki so
uporaba ustrezne informacijske infrastrukture, njeno strokovno upravljanje in dosledno upoštevanje uveljavljenih pravil s področja varovanja informacij (zagotavljanje zaupnosti, celovitosti in razpoložljivosti). Načrtovanje in vpeljava varnosti
informacijskih sistemov in z njimi povezane informacijske tehnologije pomeni za
organizacijo zaščito informacijskih virov in ostalega premoženja, ki ga organizacija poseduje.
Zavedati se moramo, da varovanje informacij in proces elektronske obdelave
osebnih podatkov ne more biti uspešen brez ustreznega razvijanja varnostne
kulture v organizaciji, izobraževanja o varnostnih vidikih in spodbujanja motivacije za zaščito informacijskih virov organizacije. Varnostni standard ISO/IEC
27001 priporoča, da se izobraževanje zaposlenih izvede vsaj enkrat letno, bistveni namen programov varnostnega ozaveščanja, izobraževanja in urjenja pa
je predvsem zagotavljanje zavedanja posameznikov, ki so vključeni v proces
varovanja, od vodstva, odločevalcev, upravljavcev, vzdrževalcev, do običajnih
uporabnikov, o namenu in potrebnosti vpeljave in vzdrževanja varnostnega programa.
Poleg opisanih klasičnih ukrepov zavarovanja morajo vsi udeleženi izvajalci zdravstvene dejavnosti poskrbeti še za čim večjo omejitev uporabniških pravic neposrednih uporabnikov sistemov telemedicinskih storitev – to pomeni:
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6 Literatura
•
BS ISO/IEC 27001:2005: Information Security Management Systems - Requirements. (2005). BSI.
•
BS ISO/IEC 27002:2005: Information Technology – Security Techniques –
Code of practice for information security management. (2005). BSI.
•
IT Governance Institute: COBIT. (2005). USA.
•
Mnenje o dopustnosti uporabe telekonzultacij za potrebe strokovne pomoči
na daljavo pri zdravljenju v urgentnih primerih s stališča varstva osebnih podatkov. (2014). Splošna bolnišnica Izola.
•
Telekonzultacije za potrebe strokovne pomoči na daljavo v urgentnih primerih
z vidika varstva osebnih podatkov – SPLOŠNE USMERITVE INFORMACIJSKEGA POOBLAŠČENCA. (2014). Informacijski Pooblaščenec RS.
•
WP 29 št. 5/2014 pridobljeno na http://ec.europa.eu/justice/data-protection/
article-29/documentation/opinion-recommendation/files/2014/wp216_en.pdf
•
Zakon o Informacijskem pooblaščencu (ZInfP). 2005. Uradni list RS, št.
51/2007.
•
Zakon o inšpekcijskem nadzoru (ZIN-UPB1). 2007. Uradni list RS, št. 51/2007.
•
Zakon o pacientovih pravicah (ZPAcP). 2008. Uradni list RS, št. 15/2008.
•
Zakon o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1). (2005). Uradni list RS, št. 94/2007.
•
Zakon o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1) s komentarjem. (2006). Ljubljana: Narodna in univerzitetna knjižnica.
53
MEDICINSKE TELEKONZUlTACIJE PROJEKTA
IntegrAid - prve izkušnje
Peter Golob
Splošna bolnišnica Izola, [email protected]
Sandi Šverko
Splošna bolnišnica Izola
Simon Ralca
Katja Štrancar Fatur
Telekonzultacije se v medicini vse pogosteje uporabljajo za zmanjševanje razlik v
dostopnosti prebivalcev do zdravstvenih storitev. Prispevek prikazuje koncept telekonzultacij, vzpostavljen v okviru projekta IntegrAid in izkušnje z delovanjem sistema. V okviru projekta IntegrAid sta vzpostavljena dva sistema za telekonzultacijo. Prvi omogoča avdio-video telekonzultacijo med ustanovami v telekonzultacijski
mreži. Po tem sistemu je možno izmenjati sliko operativnega polja, rentgenske
diaskopije, ultrazvočno sliko, sliko operacijske dvorane in namizja računalnika iz
operacijske dvorane ter se o tem istočasno posvetovati. Drugi sistem je namenjen prenosu večjih količine rentgenskega gradiva med ustanovami, vključujoč
možnost poprocesiranja gradiva v prejemni ustanovi. V obeh primerih se za izmenjavo podatkov uporablja varna širokopasovna VPN SSL povezava in kodiranje
podatkov. Telekonzultacija se dokumentira z zapisovanjem na za to pripravljen
strežnik.
Ključne besede: telekonzultacija, telemedicina, urgenca, premestitev, IntegrAid
Abstract
Tele-consultations are used ever more frequently to decrease the differences in
access to subspecialized health services. The article presents tele-consultation
concept, established in the scope of IntegrAid project, including first experience
using the system. The IntegrAid project set up two tele-consultation systems. The
first one is used for audio-video tele-consults in the tele-consultation network. The
system allows the transfer of picture from operative field, X-ray C-arm, ultrasound imaging, operating room (OR) view as well as the picture from OR computer
desktop. It allows for simultaneous discussion related to the content of the data
sent. The second system has been designed to support the transfer of larger X-ray
imaging files, including the possibility to post-process the data in the receiving
hospital. In both cases the exchange of data is done using safe broadband VPN
SSL connection and data encoding. The tele-consult is documented by recording
it to a pre-set server.
Key words: tele-consultation, telemedicine, emergency, transfer, IntegrAid
Povzetek
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1 Uvod
V vseh zdravstvenih sistemih obstajajo razlike v dostopnosti uporabnikov do zdravstvenih storitev. Te razlike praviloma niso posledica različnih pravic do zdravstvenih storitev, temveč nekaterih objektivnih danosti, ki poslabšujejo položaj določenih skupin pri dostopnosti do zdravstvenih storitev. Te objektivne danosti so:
razdrobljena in pretežno ne-urbana poselitev, racionalizacija zdravstvene mreže,
ki se kaže s koncentracijo primerov redke patologije v zdravstvenih centrih višje ravni, nekoliko manj razlike v ekonomskih zmožnostih regij ali držav.
Kadar ne gre za neenako pravico do storitev, se razlike v dostopnosti do zdravstvenih storitev kažejo predvsem skozi različne dostopne čase do določene storitve v
zdravstveni ustanovi, kjer je omenjena storitev na voljo. Tako so storitve na primarnem zdravstvenem nivoju bolj dostopne od tistih na sekundarnem in terciarnem,
saj imajo ljudje družinskega zdravnika praviloma na voljo v svoji občini, regionalne
bolnišnice so namenjene več občinam, univerzitetna klinična centra kot terciarni
ustanovi pa sta v Sloveniji dva. V takšnem sistemu pacient »sledi« ustanovi, da je
lahko deležen storitve. Za pacienta bi bilo ugodneje, da se storitev približa pacientu.
Eden izmed načinov zmanjševanja razlik v dostopu do zdravstvenih storitev je
uporaba sodobnih informacijsko komunikacijskih tehnologij (IKT). Poskusi uporabe IKT za izboljšanje in poenotenje dostopa do zdravstvenih storitev v svetu
niso več novost. Novejše IKT v telemedicini zamenjujejo ali vsaj dopolnjujejo še
vedno najpogosteje uporabljano telefonsko konzultacijo. Ta je (je bila) podlaga za
ugotavljanje potrebe po premestitvi pacienta v ustanovo višje ravni ali za dodatno
mnenje o stanju pacienta in potrebnem zdravljenju.
Novejša IKT v telemedicini se je pokazala kot učinkovitejše sredstvo za posvetovanje o pacientu kot telefonski pogovor (Dharmar, Romano in drugi 2013). Na
podlagi telemedicinskega posveta z uporabo sodobne IKT se lahko doseže izboljšanje nekaterih kazalnikov zdravljenja pacienta v regionalnem okolju (Dharmar,
Kuppermann in drugi 2013, Herrington in drugi 2013, Brennan in drugi 1999) ali
zmanjša potrebo po premestitvi pacienta (Herrington in drugi 2013). Tudi v primerih, ko do premestitve pride, lahko telemedicinska konzultacija pripomore k skrajšanju časa, potrebnega za premestitev (Kepplinger in drugi 2014). Zaradi tega
postaja telemedicina ob uporabi sodobnih IKT vedno bolj integralni del tehnologije
v zdravljenju hudo bolnih in poškodovanih (Lambrecht in drugi 1999, Aucar in
drugi 2000, Latifi in drugi 2007, Charash in drugi 2011 in Gerhardt in drugi 2014).
Tudi Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008−20131 že v
uvodu ugotavlja, da bo uvajanje telemedicine dvignilo kakovost, varnost in obseg
zdravstvenih storitev.
2 TeleKONZULTACIJE V OKVIRU PROJETA IntegrAid
V okviru projekta IntegrAid v mreži za telekonzultacije sodelujejo Splošna bolnišnica Izola (SB Izola), Univerzitetni klinični center Ljubljana (UKC Ljubljana), Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste” (AOUTS (Katinara))
1 Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008-2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev« (ReNPZV). Uradni list RS, št. 72/2008 z dne 17. 7.
2008, str. 9978
55
iz Trsta, Azienda Ospedaliero-Universitaria “S.Maria della Misericordia” (AOUD)
iz Vidma, Zdravstveni dom Ilirska Bistrica (ZD Ilirska Bistrica) in Zdravstveni dom
Sežana (ZD Sežana). Cilj projekta je bil vzpostaviti sistem telekonzultacij, ki bi
omogočal hiter in varen prenos vsega slikovnega gradiva o pacientu med ustanovama v telekonzultaciji, sočasno s prenosom zvoka oziroma sočasno z možnostjo
posveta o vsebini gradiva v konzultaciji.
2.1 Potreba po telekonzultacijah
Pred premestitvijo je sprejemno ustanovo potrebno seznaniti s primerom in ji ponuditi gradivo, ki omogoča oceno o potrebnosti premestitve in zdravstvenih potrebah pacienta, ki se ga premešča. Na drugi strani so primeri, ko premestitev zaradi
naglega slabšanja stanja pacienta ali očitne nestabilnosti ni možna ter je potrebno
zdravljenje začeti in nadaljevati v ustanovi, v katero je bil pacient pripeljan (npr.
SB Izola), čeprav se praviloma določena vrsta zdravljenja opravlja v terciarni ustanovi. Potreba po posvetu se lahko pokaže šele po začetem zdravljenju v neki
ustanovi in nadaljnjem razvoju bolezni ali poškodbe.
Še vedno se zdravniki med seboj večinoma posvetujejo preko telefonskega pogovora, s katerim konzultirajoči zdravnik s primerom seznani zdravnika konzultanta.
Konzultirajoči zdravnik na zahtevo zdravnika konzultanta strokovni pogovor dopolni
s slikovnim ali drugim gradivom, ki je dostopno in potrebno za odločitev o primeru.
V večini primerov je jasno, koga je potrebno za konzultacijo poklicati. Manj jasno
je, kako slikovno in morebitno drugo gradivo posredovati konzultantu. Praviloma
zdravnik konzultant določi e-naslov, na katerega se gradivo pošlje. Ko konzultant
pregleda poslano, sledi ponoven pogovor o primeru. Komunikacija o primeru je
praviloma omejena na zvočni signal (pogovor) in sekvence ali posamične rentgenske ali CT slike. Še vedno je zaradi zaporednega poteka aktivnosti v takšni
konzultaciji (pogovor - pošiljanje gradiva - pregled gradiva - odgovor na vprašanja)
izguba časa lahko velika. Po končani konzultaciji razen zapisa konzultirajočega
zdravnika v medicinsko dokumentacijo pacienta, o katerem je tekla konzultacija,
ni verodostojnega sledu o vsebini konzultacije.
Pri obravnavi pacienta nastaja še drugo slikovno gradivo poleg rentgenskih slik.
Intraoperativno je na voljo slika rentgenske diaskopije v živo (lahko tudi v obliki
intraoperativnega CT), ultrazvočna slika, slika iz operativnega polja in iz operacijske dvorane, endoskopska slika ter slika vsega, kar je osebju, ki bolnika zdravi, na
voljo preko bolnišničnega informacijskega sistema. V sedanji obliki konzultacije
vseh teh virov podatkov ni možno posredovati konzultantu, niti doseči sočasnega
pregledovanja slik in posveta. Obstoječa konzultacija tako zahteva zaporeden po2 Izjemoma bo to Univerzitetna bolnišnica Katinara v Trstu (AOUTS), če gre za italijanskega državljana in to zahteva njegovo klinično stanje ter bližina ustanove oziroma tako
zahteva bolnik.
V določenih nujnih primerih je potrebno pacienta za nadaljevanje zdravljenja premestiti iz sekundarne v terciarno ustanovo. Na območju Slovenije je Univerzitetni
klinični center Ljubljana2 ciljna terciarna ustanova za paciente iz bolnišnic Obalnokraške regije. Tudi pri bolnikih, ki jih obravnavajo na primarnem nivoju, lahko pride
do potrebe po konzultaciji s sekundarnim nivojem, glede samega zdravljenja ali
smotrnosti napotitve na sekundarni ali terciarni nivo.
56
tek konzultacije in onemogoča posredovanje vsega gradiva, ki bi lahko bilo konzultantu na voljo.
Za učinkovitejšo konzultacijo je ključno skrajšati čas potreben za konzultacijo na
način, da komunikacija o primeru poteka sočasno s pregledovanjem gradiva in da
je konzultantu omogočen dostop do vsega slikovnega in drugega gradiva, ki je o
pacientu na voljo v danem trenutku, ter da se konzultacijo tudi ustrezno dokumentira. To omogočajo sistemi za telemedicino/telekonzultacijo, podprti s sodobno
IKT.
V okviru projekta IntegrAid smo si zastavili naslednje cilje:
•
•
•
prenos avdio-video signala v realnem času (»v živo«), torej v času, ko signal
nastaja,
beleženje in shranjevanje telekonzultacije v elektronski obliki,
zanesljivost, enostavnost za uporabo in stroškovno vzdržnost sistema za telekonzultacije.
Projektna skupina IntegrAid je uspela vzpostaviti dva sistema za izvajanje telekonzultacij. Prvi sistem omogoča prenos avdio-video podatkov (signala) iz operacijske
dvorane oz. sejne sobe Oddelka za kirurgijo SB Izola in iz urgentnih ambulant ZD
Sežana in ZD Ilirska Bistrica na višji zdravstveni nivo3 v živo4. V okviru projekta IntegrAid govorimo o avdio-video telekonzulatciji v živo (A-V telekonzultacija v živo).
Ta omogoča sočasen ogled istega video gradiva na obeh lokacijah (prejemni in
oddajni) in pogovor o njem. Drug sistem je namenjen varni in hitri izmenjavi slik
že opravljenih rentgenskih preiskav v DICOM formatu. Pri tem je prav tako možen
naknaden pogovor ob sočasnem ogledu slik v okviru AV telekonzultacij.
2.2 Avdio-video telekonzultacija v živo
V okviru projekta IntegrAid smo omogočili sledeče poti za A-V telekonzultacijo v
živo (na prvem mestu je navedena konzultirajoča-oddajna, na drugem konzultantska-prejemna ustanova):
•
•
•
•
•
•
iz ZD Ilirska Bistrica v SB Izola,
iz ZD Sežana v SB Izola,
iz SB Izola v UKC Ljubljana5,
iz SB Izola v AOUTS (Katinara, Trst),
iz SB Izola v AOUD (Videm),
iz SB Izola v SB Izola.
Shema mreže za telekonzultacije projekta IntegrAid je prikazana na Sliki 1.
3 Izjemoma bo to Univerzitetna bolnišnica Katinara v Trstu (AOUTS), če gre za italijanskega državljana in to zahteva njegovo klinično stanje ter bližina ustanove oziroma tako
zahteva bolnik.
4 Razen operacijske dvorane SB Izola je na drugih lokacijah z minimalnimi posegi možno
premestiti opremo na drug kraj, če bi praksa pokazala, da je to boljše za uspešno telekonzultacijo.
5 SB Izola klic lahko usmeri na več mest v UKC Ljubljana, kjer je možen odgovor na klic:
UKC LJ travma4 v četrtem nadstropju na KO za travmatologijo, UKC LJ travmaU v
nadzorni sobi urgence, UKC LJ travma8E pri osmih individualno določenih konzultantih
članih projektne skupine UKC LJ in UKC LJ nevrokrg na KO za nevrokirurgijo.
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ZD Ilirska Bistrica in ZD Sežana imata možnost konzultirati SB Izola in v konzultacijo ponuditi živo sliko, zajeto s kamero v urgentni ambulanti. SB Izola ima možnost partnerskim ustanovam (UKC Ljubljana, AOUTS (Katinara, Trst) in AOUD
(Videm)) prikazati sliko iz več različnih virov video signala, ki so na voljo v operacijski dvorani in v sejni sobi Oddelka za kirurgijo. Na voljo je tudi povezava iz
operacijske dvorane v sejno sobo Oddelka za kirurgijo SB Izola.
Možni video signali iz SB Izola so:
•
•
•
•
•
•
endoskopska slika,
slika operativnega polja,
slika operacijske dvorane,
slika iz digitalnega rentgenskega C-loka, vključujoč diaskopijo in intraoperativni CT,
slika iz ultrazvočnega aparata,
slika iz računalnika v operacijski dvorani, ki omogoča dostop do vseh znotrajbolnišničnih podatkov (HIS, Impax...).
Izbira vira video signala je v SB Izola zagotovljena preko sistema »video-routinga«
v okviru integracije upravljanja operacijske dvorane. Preko zaslona na dotik je
možno določati, kateri izmed možnih video signalov se usmeri v telekonzultacijo.
Preklapljanje med viri video signala je omogočeno tudi operaterju.
Za aktivacijo AV telekonzultacije je projektna skupina IntegrAid pripravila protokol za aktivacijo telekonzultacije (Štrancar Fatur in drugi, 2013). Protokol
opredeljuje klicne številke konzultantskih ustanov in lokacije računalnikov v teh
ustanovah, kjer je možno vzpostaviti varno povezavo z oddajno (konzultirajočo)
ustanovo. V protokolu so navedeni drugi podatki in napotki za uspešno in varno izvedbo posamezne telekonzulatcije ter minimalni standard komuniciranja v
okviru telekonzultacije.
Slika1. Shema mreže za telekonzultacije v projektu IntegrAid - smer puščice poteka od oddajne v prejemno ustanovo (primarni nivo ZDIB-1: Zdravstveni dom
Ilirska Bistrica, ZDS-1: Zdravstveni dom Sežana, sekundarni nivo SBI-2: Splošna bolnišnica Izola, terciarni nivo UKCLJ-3: Univerzitetni klinični center Ljubljana, AOUTS-3: Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste”,
AOUD-3: Azienda Ospedaliero-Universitaria “S.Maria della Misericordia”, Videm).
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Prvi korak za vzpostavitev AV telekonzultacije je aktivacijski (telefonski) klic iz konzultirajoče (oddajne) v konzultantsko (prejemno) ustanovo. Po prejemu aktivacijskega (telefonskega) klica mora konzultant na prejemni lokaciji priti k računalniku, ki
omogoča vzpostavitev varnega VPN SSL tunela za povezavo z oddajno lokacijo6.
Po vzpostavitvi VPN SSL tunela mora konzultant zagnati predvajalnik, ki omogoča
dekodiranje signala iz oddajne ustanove. Za zagon predvajalnika potrebuje konzultant uporabniško ime in geslo. Na oddajni strani je potrebno zagnati periferno opremo za zajem video in avdio signala ter preusmeriti avdio-video signal na kodirnik.7
Poleg izvedbe navedenih korakov je v SB Izola vedno potrebno zagnati snemanje
telekonzultacije. Snemanje se zažene preko vmesnika, ki omogoča enostavno
aktivacijo in zaključek snemanja.8 Snemanje konzultacije je možno le na strežniku
v SB Izola, zato je za zagon snemanja vedno odgovorna SB Izola. Protokol aktivacije tudi predvideva, da se verificira, če je SB Izola zagnala snemanje.
Potrebni koraki za AV telekonzultacijo na prejemni (konzultantski) strani so torej:
•
•
•
•
•
•
•
priti do računalnika, ki omogoča vzpostavitev varne povezave za telekonzultacijo9,
vzpostaviti VPN SSL tunel,
aktivirati predvajalnik za dekodiranje,
preveriti, da je mikrofon vključen,
pripraviti za snemanje10,
preveriti, da je vklopljeno snemanje11,
začeti telekonzultacijo.
Potrebni koraki za AV telekonzultacijo na oddajni (konzultirajoči) strani so:
•
•
•
•
•
•
pripraviti video in avdio vir za telekonzultacijo,
poskrbeti, da je kodirnik vključen in prejema avdio-video signal,
pripraviti za zagon snemanja12,
aktivirati telekonzultacijo,
začeti snemanje po vzpostavitvi kontakta med stranema13,
začeti telekonzultacijo.
6 Lokacije računalnikov so izbrane tako, da je pričakovati kar najmanjši zamik med aktivacijo in prihodom na lokacijo v prejemni ustanovi.
7 Za telekonzultacije v projektu IntegrAid uporabljamo kodirnik ENC-300 in prevajalnika
X-Player in iCue-player proizvajalca Teracue, za vzpostavitev VPN SSL povezave pa
program Junos Pulse, Juniper.
8 Vmesnik za snemanje je za potrebe projekta IntegrAid sprogramiral Marjan Pregelj
(Splošna bolnišnica Izola).
9 Ta korak vključuje domnevo, da konzultanti poznajo lokacije računalnikov z ustrezno
programsko opremo in da so te lokacije hitro dostopne (tj. jih je dovolj oziroma so tam,
kjer se konzultanti zadržujejo).
10 Če je prejemnik SB Izola.
11 Vedno aktivira snemanje SB Izola.
12 Če je oddajnik SB Izola.
13 Vedno aktivira snemanje SB Izola
59
2.3 TELEKONZULTACIJE NA PODLAGI OPRAVLJENE RENTEGNSKE
DIAGNOSTIKE
Neredko je za konzultacijo potrebna in dovolj le opravljena rentgenska preiskava
(npr. CT glave, MRI angiografija pelvičnega žilja...). Za takšne primere je bila v
okviru projekta poleg AV telekonzultacije vzpostavljena tudi možnost telekonzultacije o predhodno opravljeni rentgenski diagnostiki. Telekonzultacijo z uporabo
rentgenske slike lahko opravimo na dva različna načina. En način se uporablja za
čezmejne, drugi za telekonzultacije znotraj Slovenije.
Enak sistem kot je opisan zgoraj bi lahko uporabili tudi za konzultacije v Sloveniji, vendar smo se odločili, da v Sloveniji v ta namen uporabimo že vzpostavljen
Teleradiološki portal Ministrstva za zdravje.14 Z uporabo tega portala je prav tako
možno konzultantu poslati v pregled slikovno gradivo v DICOM formatu. Aktivacija
konzultacije poteka preko sistema Teleradiološkega portala. Po oddaji naročila za
telekonzultacijo v portal konzultant prejme SMS sporočilo o prispelem zahtevku
za konzultacijo. Konzultant odgovori z izvidom v Teleradiološkem portalu. V primeru potrebe je možna tudi konzultacija v živo z uporabo sistema za AV telekonzultacijo, kot je bilo to opisano zgoraj.
Pri uporabi obeh načinov telekonzultacij na podlagi rentgenske slike je (za telekonzultacijo) potrebnega več časa, saj se konzultacija odvija po zaporednih korakih. Telekonzultacija na podlagi rentgenske slike torej omogoča oddaljen dostop
do večjih količin rentgenskega slikovnega gradiva, vključujoč možnost naknadne
obdelave gradiva po potrebah konzultanta. V primerjavi s telefonsko konzultacijo
pa ne spremeni bistveno časovne komponente konzultacije.
3 DOKUMENTIRANJE TELEKONZULTACIJE
Ena od slabosti ustaljene telefonske konzultacije je sledljivost dogajanja med konzultacijo. Mnenje konzultanta zabeleži konzultirajoči zdravnik v dokumentacijo
pacienta, za katerega je bila potrebna konzultacija. Oblike telekonzultacije, ki jih
vzpostavlja projekt IntegrAid omogočajo boljše dokumentiranje konzultacije. Pri
AV telekonzultaciji in radiološki telekonzultaciji preko Conquest serverja se vsa
konzultacija snema na strežnik SB Izola. Pri konzultaciji v Teleradiološkem portalu
pa se konzultacija zabeleži v obliki izvida v portalu.
14 http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/eZdravje/Strokovni_dialog/eZdravje_Teleradiologija_Strokovne_podlage_06052010.pdf in https://telerad.cs.ezdrav.
si/ (zadnji dostop 31.3.2014)
Na čezmejnem območju smo telekonzultacijo ob rentgenskih slikah omogočili preko programske rešitve »Conquest serverja«, kamor se odloži rentgenske preiskave, ki jih želimo poslati v telekonzultacijo. S tega strežnika se po vzpostavitvi varne
povezave preiskava prenese na računalnik prejemne ustanove. Na ta način ni
omogočeno le pregledovanje tega slikovnega gradiva, temveč tudi poprocesiranje
gradiva glede na zahteve konzultanta. Telekonzultacija se izvede naknadno v živo
z uporabo sistema za AV telekonzultacijo. Video signal v konzultaciji je signal z lokalnega računalnika, na katerem ob konzultaciji oba sodelujoča skupaj pregledujeta material na lokalnem sistemu za pregledovanje rentgenskih slik. Konzultacija
se snema na strežnik v SB Izola.
60
Pri uporabi Teleradiološkega portala je že naročilo za telekonzultacijo potrebno
vezati na določenega pacienta. Pri AV telekonzultaciji je potrebno podatke, ki pacienta določujejo, vpisati v vmesnik za snemanje. Snemanja konzultacije ni možno
zagnati, če niso vneseni osebni podatki osebe, o kateri teče konzultacija, ter smer
konzultacije. Vmesnik nato sam generira podatke, ki omogočijo zapis na strežniku
ter kasnejšo identifikacijo zapisa in njegovo branje. Na ta način je posnetek vezan
na določenega pacienta, datum in uro, trajanje ter smer konzultacije.
Zapisano konzultacijo je možno kasneje urejati, pri čemer se ohranja tudi originalni zapis. Ker zagon snemanja konzultacije ni vezan na samo vzpostavitev povezave za AV telekonzultacijo, se lahko zgodi, da se odvije telekonzultacija brez
snemanja. Temu smo se poskusili izogniti s protokolom aktivacije, kjer se preveri,
ali je bilo snemanje aktivirano.
Poleg tega smo v projektu IntegrAid predvideli dnevnik telekonzultacije (Štrancar Fatur in drugi, 2013). Dnevnik je namenjen beleženju zaporednih kontaktov
v telekonzultaciji in vsebuje podatke, ki so nujni za aktivacijo snemanja pri AV
telekonzultaciji, in podatke, ki bi jih po protokolu aktivacije in minimalnem standardu komuniciranja med telekonzultacijo morala navesti zdravnika v kontaktu
na začetku telekonzultacije. Dnevnik vodi SB Izola kot vezna lokacija med vsemi
zdravstvenimi nivoji v konzultaciji (Slika 1) in mesto, kjer se shranjujejo zapisi AV
telekonzultacij. Dnevnik služi tudi kot pripomoček pri morebitni identifikaciji posnetkov na strežniku. Tudi druge ustanove v telekonzultacijski mreži lahko vodijo
svoje dnevnike telekonzultacij.
4 USPOSABLJANJE OSEBJA IN NAVODILA ZA UPORABO
Za uspešno in učinkovito delo s sistemom za telekonzultacije je potrebna ustrezna
usposobljenost. V ta namen smo zbrali vsa navodila za uporabo in jih združili v enotna navodila glede na položaj posameznika v telekonzultaciji.
V telekonzultaciji so glede na vlogo možni štirje različni funkcionalni položaji. Posameznik je lahko konzultant v AV konzultaciji, konzultirajoči v AV konzultaciji,
konzultant v RTG konzultaciji, konzultirajoči v RTG konzultaciji. Ker se za slednja
dva položaja uporabljata dva sistema, je dejanskih položajev še več: konzultant
v RTG - Teleradiološki konzultaciji, konzultirajoči v RTG - Teleradiološki konzultaciji, konzultant v RTG - Conquest konzultaciji, konzultirajoči v RTG - Conquest
konzultaciji. Za vsak položaj smo pripravili navodila, ki so na voljo glede na možne
položaje po posamezni lokaciji. Najbolj kompleksen je položaj v SB Izola, kjer so
možni vsi našteti funkcionalni položaji.
S stališča uspešnega delovanja, bi bilo potrebno, da bi osebe sodelujoče v telekonzultacijah izkazale primerno obvladovanje navodil za položaj, ki ga lahko
zavzamejo. Poznavanje postopka telekonzultacije in odpravljanja težav, s katerimi
se lahko sreča posameznik v telekonzultaciji, je ključno za uspešno izvajanje telekonzultacij.
61
5 Zaključek
V okviru projekta IntegrAid smo vzpostavili dva sistema za telekonzultacije. Sistem za AV telekonzultacijo omogoča širok nabor virov informacij o stanju bolnika v
telekonzultaciji in sočasen razgovor o primeru. Sistem za telekonzultacijo o opravljeni rentgenski slikovni diagnostiki podpira prenašanje večjih količin podatkov
med institucijami in omogoča poprocesiranje podatkov po potrebah konzultanta.
AV telekonzultacija služi tudi kot način zapisovanja telekonzultacije za rentgenske
posnetke. Z uporabo VPN SSL tunelov in kodiranjem podatkov v telekonzultaciji je
zagotovljena ustrezna varnost, ne da bi bila zato hitrost ali kvaliteta prenosa podatkov v živo pomembno prizadeta. Za uspešno uporabo teh tehnologij je ključno,
da jo uporabniki sprejmejo, sledenje pa je povezano z ustreznim izobraževanjem
o ciljih in uporabi telekonzultacijske tehnologije. Sistem za AV telekonzultacijo se
lahko uporabi tudi v namene usposabljanja na daljavo, t.i. telementoring.
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IntegrAid, Splošna bolnišnica Izola
63
Tehnična rešitev telekonzulatacij v
okviru projekta IntegrAid – pro & contra v
primerjavi z drugimi tehničnimi rešitvami
Bogdan Dugonik
Fakulteta za elektrotehniko, računalništvo in informatiko Maribor,
Univerza v Mariboru [email protected]
Dejan Dinevski
Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru
V članku je predstavljena tehnična izvedba telemedicinskega sistema projekta IntegrAid. Telemedicinski sistem je zgrajen s ciljem, da bi izkušen zdravnik lahko s
podporo avdio/video in informacijsko-komunikacijskih tehnologij (IKT) na daljavo
svetoval drugemu, manj izkušenemu zdravniku pri urgentnih posegih ali zdravljenju poškodovanega bolnika. Opisani so osnovni principi delovanja sistema projekta IntegrAid, strojna in programska oprema ter uporabljene informacijsko-komunikacijske tehnologije. Podana je ocena varnosti, zanesljivosti in uporabniške
prijaznosti sistema. Sistem projekta IntegrAid primerjamo še z nekaterimi drugimi,
na trgu dostopnimi telemedicinskimi sistemi.
Ključne besede: telemedicina, pretočni avdio/video, video na zahtevo
Abstract
This paper presents the technical implementation of IntegrAid project telemedical
system. The telemedical system has been built with the aim of supporting a less
experienced doctor by an experienced one in emergency situations, surgeries, or
patient treatments on distance using audio/video and information-communication
technologies. Basic principles of IntegrAid project operation system, hardware,
software and the information-communication technologies employed are described. An assessment of safety, reliability and user-friendliness of the system is
given. Finally, the IntegrAid project system is compared with telemedical systems
available on the market.
Key words: telemedicine, streaming audio / video, video on demand
Povzetek
64
1 Uvod
Sodobni elektronski sistemi skupaj z informacijsko-komunikacijskimi tehnologijami (IKT) imajo v medicini pomembno vlogo. Zmogljiva širokopasovna omrežja
omogočajo hiter prenos podatkov, med te uvrščamo tudi avdio in video. Da bi
avdio in video podatke preko omrežij sploh lahko prenesli, jih je potrebno pretvoriti
oz. stisniti v manj obsežne datoteke. V ta namen uporabimo kodirna orodja za stiskanje podatkov (Dugonik et al, 2011). Video in avdio podatke prenašamo iz točke
A v oddaljeno lokacijo B v ustrezni kakovosti, kjer jih z minimalnimi zakasnitvami
tudi predvajamo.
Osnove prenosa avdio in video podatkov predstavimo v poglavju 2. V poglavju 3
podamo glavne cilje projekta IntegrAid. V poglavju 4 prikažemo tehnično izvedbo
telemedicinskega sistema projekta IntegrAid ter razložimo koncept in scenarije
povezovanja med posameznimi centri. Postopki za varno komunikacijo preko javnih omrežij so opisani v poglavju 5. V šestem poglavju predstavimo gradnike v
sistemu projekta IntegAid, video strežnik, kodirnik, usmerjevalnik ter opremo za
predvajanje in komunikacijo. Prednosti in slabosti prikazane izvedbe podamo v
sedmem poglavju. V osmem poglavju sistem primerjamo z nekaterimi drugimi na
trgu dostopnimi tehničnimi rešitvami.
2 Prenos slike in zvoka po omrežju IP
Pred dvema desetletjema je predstavljalo prenašanje slike in zvoka preko omrežja
dolgotrajno in zamudno opravilo. Zaradi počasnih in slabih povezav (telefonsko
omrežje in analogni modem s hitrostjo 56 kbs) se je tok podatkov pogosto prekinil
in smo ga morali ponoviti. Hiter razvoj omrežnih tehnologij je v nekaj letih omogočil ne le prenos fotografij, ampak tudi prenos žive slike – videa (Dugonik et al,
2011). Sprva je bilo potrebno video podatke najprej v celoti prenesti in shraniti na
oddaljen računalnik, šele po končanem prenosu ga je bilo mogoče predvajati.
Podjetje RealNetworks je leta 1995 prvo izvedlo prenos videa preko omrežja tako,
da ga je bilo mogoče predvajati že med prenosom samim. Velikost slike je bila v
formatu QCIF, število prenesenih slik v sekundi je pod 15, predvajanje se je zaradi
majhne prepustnosti omrežja pogosto prekinjalo (Dinevski, et al, 2011). Sledili so
Microsoft z Windows Media Player-jem, Apple s QuickTime4 in Adobe s tehnologijo Flash. Digitalizacija televizijskih sistemov (DVB-T »Digital Video Broadcasting
– Terrestrial«, DVB-S »Digital Video Broadcasting - Satellite«) je prinesla hiter
razvoj sistemov za stiskanje videa. Poznamo dva osnovna načina za pretakanje
videa, neposrednega (predvajanje v živo) in na zahtevo (kadarkoli).
2.1 Stiskanje slike in zvoka
Da bi avdio in video podatke lahko prenašali po omrežju, jih je potrebno stisniti.
Za stiskanje potrebujemo kodirno napravo, ki je lahko v strojni ali programski izvedbi. Kodirni algoritmi »codec« (»coding/decoding algorithm«) obseg video in
avdio podatkov precej zmanjšajo, vendar pa slika in zvok še zmeraj ohranita kakovost primerljivo s tisto pred stiskanjem (Skalar et al, 2008). Ker novejše video
tehnologije tvorijo zelo kompleksne datoteke na časovno enoto v primerjav s starejšimi tehnologijami, je nenehen razvoj novih kodirnih metod nujen. Video format
SD (»Standard Definition«) je nadomestil sodobnejši HD (»High Definition«), ki je
65
ločljivost slike in podatke početveril. Kodna metoda H.262/MPEG-2, ki je zadoščala za stiskanje videa in avdia v kakovosti SD je zamenjal kodek MPEG-4 AVC
(»Advanced Video Coding«), ki omogoča prenos zvoka in slike v ločljivosti HD
(Sulivan et al, 2013). Kodirnik Teracue v sistemu projekta IntegrAid uporablja kodni
standard H.264/MPEG-4 AVC. Leta 2013 je bila predstavljena in potrjena njegova
nadgradnja z imenom H.265 HEVC (»High Efficiency Video Coding«) (Gary et al.
). Ta z istim številom bitov prenese video in avdio v ločljivosti 4K (4096 × 2160
slikovnih točk). Predvidevamo, da se obstoječe tehnologije HD v kratkem ne bodo
nadomestile nove visoko ločljive 4K, bodo pa širokopasovna omrežja z uporabo
novejšega kodnega sistema H.265 HEVC pridobile na bolj učinkoviti izrabi pasovne širine omrežja.
Cilj projekta IntegrAid je, da z rabo informacijsko-komunikacijskih tehnologij zagotovi tehnično podporo za izvedbo telekonzultacij v primeru oskrbe življenjsko
ogroženih pacientov na čezmejnem področju (Golob et al, 2009). Informacijskokomunikacijske tehnologije morajo prebivalcem olajšati dostop do zdravstvenih
storitev preko zagotavljanja ekspertne pomoči na daljavo pri urgentnih posegih.
Raba informacijsko-komunikacijskih tehnologij v primeru življenjske ogroženosti
mora bistveno prispevati k izboljšanju logističnega sistema za učinkovitejše premeščanje pacientov med institucijami v čezmejni regiji.
4 Predlagane tehnične rešitve za izvedbo projekta IntegrAid
Glede na osnovne zastavljene cilje je bila predlagana tehnična rešitev za izvedbo
telekonzultacijskega sistema z integracijo novih naprav z obstoječimi informacijsko-komunikacijskimi tehnologijami. Tehnična rešitev mora zagotoviti tekoč prenos avdio in video vsebin ter radioloških podatkov preko varne širokopasovne
internetne povezave med posameznimi partnerskimi centri.
V projekt IntegrAid je vključenih več centrov. Ob Splošni bolnišnici Izola (SB Izola),
ki je vodilni partner v projektu, sodelujejo še naslednje partnerske inštitucije: Univerzitetni klinični center Ljubljana (UKC Ljubljana), Zdravstveni dom Ilirska Bistrica
(ZD Ilirska Bistrica), Zdravstveni dom Sežana (ZD Sežana) ter čezmejne institucije: Zdravstveno univerzitetno podjetje »Ospedali Riuniti di Trieste« (AOUTS
(Katinara)) iz Trsta in Univerzitetno-bolnišnično podjetje »S.Maria della Misericodia« (AOUD) iz Vidma. Način komunikacije in smer prenosa avdio/video toka je
bil v projektu ciljno vnaprej predviden in zastavljen (Golob et al, 2009). Projektna
skupina IntegrAid si je zastavila cilj, da bo telemedicinski sistem preprost, do uporabnika prijazen, zakasnitveni časi (latenca) pri pretvorbi in prenosu avdio in video
signalov preko omrežja naj bodo čim krajši.
Na sliki 1 je prikazana shema predlagane izvedbe informacijsko-telekonzultacijskega sistema projekta IntegrAid. Na lokaciji vodilnega partnerja se nahaja večina informacijsko-komunikacijske tehnologije. V projektu je zastavljenih nekaj
vnaprej določenih in predvidenih možnih scenarijev povezovanja in smeri avdio/
video pretokov za posamezne vključene partnerske inštitucije - telekonzultacijske centre.
3 Projekt IntegrAid – zastavljeni cilji in zahteve
66
Primer 1. Medicinske telekonzultacije med SB Izola in AOUD (Videm), AOUTS
(Katinara, Trst) oz. UKC Ljubljana
•
•
•
prenos živega video/avdio toka iz smeri SB Izola v AOUD (Videm), ter avdio
toka za namen konzultacije v povratni smeri,
prenos živega video/avdio toka iz smeri SB Izola v AOUTS (Katinara, Trst) ter
avdio toka za namen konzultacije v povratni smeri,
prenos živega video/avdio toka iz smeri SB Izola v UKC Ljubljana ter avdio
toka za namen konzultacije v povratni smeri.
Potek izvedbe povezave IKT je naslednji. Pooblaščena oseba iz SB Izola s telefonom pokliče oddaljeno lokacijo (npr. AOUTS (Katinara, Trst), na katero želi poslati
avdio in video vsebino. Na oddaljeni lokaciji pooblaščena oseba na namensko
izbranem računalniku z ustrezno nameščeno programsko opremo (na računalnikih so že pred konfigurirane povezave za video/avdio sprejem in povratno zvokovno povezavo) vzpostavi varno povezavo SSL (Secure Sockets Layer) do SB
Izola, nato prične s sprejemom želenega avdio/video pretoka. Pooblaščena oseba
v SB Izola s programom iCuePlayer ali preko spletnega vmesnika na strežniku
vnese metadata podatke (vnaprej pripravljena programska instrukcija), da izvede
začetek snemanja (video strežnik). Snemanje SB Izola po opravljeni konzultaciji
prekine.
Slika 1: Shema izvedenega informacijsko telekonzultacijskega sistema projekta
IntegrAid (Golob et al, 2009)
67
Primer 2: Medicinske telekonzultacije med ZD Ilirska Bistrica, ZD Sežana oz.
UKC Ljubljana in SB Izola
•
prenos živega video/avdio toka iz ZD Ilirska Bistrica, ZD Sežana oz. UKC
Ljubljana proti SB Izola ter avdio toka v povratni smeri.
Na sliki 2 je prikazan primer prenosa avdio/video toka v živo v smeri od SB Izola do
ene od partnerskih lokacij (Ljubljana, Trst ali Videm). V povratni smeri se prenaša
le avdio, za namen telekonzultacije. V Splošni bolnišnici Izola je opremljena enota
(operacijska dvorana) z vso potrebno tehnično IKT opremo za oddajanje avdio/
video toka in vključuje: opremo za zajem slike in zvoka (kamere, mikrofoni, video
stikalni preklopniki), zvočniki za predvajanje povratnega zvoka, ter strojnim prenosnim kodirnikom, povezanim v lokalno omrežje IP (»Internet Protocol«). Zdravnik, ki nudi pomoč v obliki telekonzultacije po sklenjeni varni povezavi, spremlja
potek dogajanja v operacijski dvorani vodilne inštitucije preko avdio/video signala
s programom XPlayer™. Zvok sliši preko slušalk; urejena je povezava za prenos
povratnega avdio signala (talkback). Na lokaciji Izola je predvidena možnost širitve sistema na več enot. Naglavne slušalke z vgrajenim mikrofonom se uporabijo,
da bi povečali razumljivost in se izognili nastanku mikrofonije. To bi lahko izničili
tudi z namensko programsko opremo, ki mikrofonijo odpravi (»Echo Cancelling«).
Slika 2: Prikaz prenosa avdio/video toka in povratnim avdio tokom med oddaljenima telekonzultacijskima centroma.
Pooblaščena oseba iz ZD Ilirska Bistrica oz. Sežana ali UKC Ljubljana pokliče
pooblaščeno osebo v SB Izola in se dogovori za konzultacijo. V SB Izola se pooblaščena oseba na namensko izbranem računalniku z ustrezno nameščeno in
namensko programsko opremo vključi v želeni avdio/video pretok z pred konfigurirano povezavo za povratni avdio tok (talkback). V naslednjem koraku pooblaščena
oseba v SB Izola preko programske opreme iCuePlayer ali spletnega vmesnika
na strežniku vnese metadata podatke in izvede začetek snemanja. Snemanje SB
Izola po opravljeni konzultaciji prekine.
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5 Vzpostavljanje VARNih prenosnih poti
Vzpostavljanje varnih prenosnih poti pride v poštev predvsem pri prenosu podatkov preko javnih omrežij, kot v primeru sistema projekta IntergrAid. Varnostna
tveganja lahko odpravimo z vzpostavitvijo navideznega zasebnega omrežja VPN,
ki se izvede s pomočjo vzpostavljanja zasebnih tunelov. Obstaja množica načinov
in protokolov za vzpostavljanje takšnih tunelov. Pogosta je uporablja protokola
IPSec. IPSec izpolnjuje večino varnostnih zahtev, kot je zaupnost, avtentičnost in
verodostojnost podatkov, ki se prenašajo preko njega.
Tipičen primer uporabe VPN je povezovanje več oddaljenih lokacij nekega podjetja. Tunel je za promet transparenten in mora poskrbeti, da so podatki, ki se
prenašajo skozenj, varni (šifrirani). Tunel je lahko stalen, obstajajo pa tudi tuneli,
ki se generirajo po potrebi in se po končani komunikaciji zaprejo.
Da bi bili podatki varni pri prehodu skozi javno omrežju (po tunelu), jih šifriramo.
Uporabimo enega od kriptografskih protokolov. Secure Sockets Layer (SSL) je
eden takšnih kriptografski protokol, ki omogoča varno komunikacijo na medmrežju. Protokol SSL je zelo razširjen povsod, kjer se pojavlja potreba po prenosu
podatkov zaupne narave. Protokol SSL pred vdorom ščiti podatke le med pošiljanjem, ne pa tudi po tem, ko prispejo na ciljni računalnik. Zato je zaščito podatkov
potrebno posebej zagotoviti (fizični dostop do strežnikov, zaščita računalnikov z
gesli ipd.)
Za zagotovitev varne povezave med SB Izola in Katinaro oz. bolnišnico v Vidmu
se je uporabil način SSL VPN povezave, ki se zagotovi za čas poteka same komunikacije. Na računalniku namenjenem komunikaciji na oddaljenem centru (Italija) je nameščena programska oprema Junos Pulse1, ki omogoča dinamično SSL
VPN povezavo. Pri vzpostavljanju povezave se preveri lokacija dostopa, naprava
s katero se dostopa in identiteta uporabnika. Uporabnik, ki želi vzpostaviti varno
povezavo, na računalniku požene program Junos Pulse, vpiše svoje uporabniško
ime in geslo za identifikacijo. Po uspešno vzpostavljeni povezavi zažene program
»Xplayer« in prične s predvajanjem avdia in videa.
SB Izola ima varno komunikacijo z ostalimi centri vzpostavljeno preko stalnih kanalov s pomočjo SSL VPN naprave Juniper Mag 26002. Ta omogoča vzpostavitev
do sto zasebnih kanalov. Omrežja vseh partnerskih inštitucij – telekonzultacijskih
centrov v Sloveniji so zaščitena s požarnimi zidovi.
1 http://www.juniper.net/us/en/products-services/software/junos-platform/junos-pulse/
2 http://w w w.juniper.net /as/en/products-ser vices/security/mag-series/mag2600
/#specifications
69
6
Snemanje, predvajanje, shranjevanje in upravljanje
video posnetkov
Funkcijo snemanja, shranjevanja in kasnejšega predvajanja na način VOD (»Video On Demand«) prevzema videostrežnik. Videostrežnik je računalniški sistem
s programsko opremo iCue™ Server3. Podatki so na strežniku varni in ustrezno
zaščiteni pred morebitno odpovedjo posameznih diskov.
Za shranjevanje video/avdio (A/V) vsebin je potrebno zagotoviti zadostno kapaciteto pomnilnih diskovnih enot. Ob predpostavki, da sta video in zvok posneta ter
kodirana na prenosno kapaciteto 5 Mb/s, bi ura shranjenega posnetka na disku
zasedla 2 GB prostora.
6.1 Sistem iCue™
•
•
•
iCue™Server - za snemanje in shranjevanje AV vsebin, nalaganje zunanjih
AV vsebin, upravljanje s podatki metadata in indeksiranje, zagotavljanje funkcije videa na zahtevo (VOD). iCue™ Player4 – video predvajalnik (razširjen nabor pravic) z video urejevalnikom
iCue™TV – grafični vmesnik za priklop in upravljanje videa s pomočjo STB
(»Set-top box«). Set-top box je naprava, ki omogoča pretvorbo digitalnega
signala (video/avdio) s priključka IP v signal ustrezne oblike za predvajanje
slike in zvoka na televizorju (projektorju).
6.2 Strežnik iCue™ Server
Uporabniški vmesnik videostrežnika iCue Server™ je namenjen dostopu za upravljanje samega strežnika, shranjevanje ter pregledovanje avdio in video vsebin.
Strežnik podpira več video formatov, MPEG-2 SD/HD in MPEG-4 AVC H.264 SD/
HD. Iz strežnika lahko v živo ali na zahtevo predvajamo avdio/video vsebine preko
STB na vsakem televizijskem sprejemniku ali s projektorji v najvišji možni kakovosti. Uporabniki video preko varne povezave predvajajo z video predvajalnikom
XPlayer. Video strežnik iCue Server™ uporabljamo še za pretvorbo video v različne druge video formate, izvajamo administrativne naloge in statistiko.
6.3 Program za nadzor, predvajanje in urejanje AV vsebin - iCue™ Player
iCue™Player je program predvajalnik z razširjenimi funkcijami. Omogoča predvajanje, upravljanje, iskanje, indeksiranje in predvajanje video datotek s strežnika,
v živo ali na zahtevo. S kratkimi časovnimi zamiki (<550 ms) programsko video
lahko pretvori v druge formate.
S programom iCue™Player je mogoče upravljati določene funkcije video strežnika
iCue™Server npr. pognati postopek za snemanje videa na strežnik, indeksirati
3 http://www.teracue.com/dirlist/download/02.Datasheets/04.Recording-Playback/iCue_
Server_Datasheet_EN.pdf
4 http://www.teracue.com/ iCue_Player_Datasheet
Za upravljanje avdio/video tokov (organizacija, snemanje, predvajanje) je uporabljen sistem iCue™ Teracue, ki ga sestavljajo trije sklopi:
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shranjene posnetke, preimenovati datoteke, ipd. Program iCue™Player je nameščen na video strežniku v SB Izola.
6.4 Program za predvajanje AV vsebin XPlayer™
Predvajalnik XPlayer™5 je program, namenjen predvajanju pretočnega videa in je
nameščen na računalnikih vseh upravičenih uporabnikov z dodeljenim dostopom.
Ima enostaven in uporabniško prijazen vmesnik (Slika 3), možno ga je vgraditi v
spletna okolja.
Slika 3: Grafični uporabniški vmesnik predvajalnika XPlayer™
6.5 Preusmerjevalnik MC-ROUTE
Preusmerjevalnik Mc-Route6 uporabljamo za pretvorbo vsebin iz načina
»multicast« v »unikast« in obratno, za usmerjanje in preklapljanje pretočnih AV, kot je to razvidno iz slike 4. Naprava je nameščena na lokaciji Izola.
Mc-Route pretvori video signal iz načina »multicast«, ki je na voljo znotraj
zavarovanega mrežnega okolja SB Izola v način »unicast« in ga preusmeri
do določenih naslovljenih lokacij partnerskih centrov. V obratni smeri MCRoute sprejema signale partnerskih lokacij »unikast«, jih pretvori »multicast« in prenese v omrežje znotraj SB Izola.
5 http://www.teracue.com/dirlist/download/02.Datasheets/03.Decoding-STB-Player/
XPlayer_Datasheet%20EN.pdf
6 http://www.teracue.com/dirlist/download/02.Datasheets/02.Encoding-Transcoding/
MC-ROUTE_Datasheet_EN.pdf
71
Slika 4: Princip delovanja preusmerjevalnika MC-ROUTE
6.5.1 Unicast način - oddajanje enemu uporabniku
Pri načinu »unicast« se za vsak pretok vzpostavi povezava med izvorom in uporabnikom posebej. Gre za povezavo točka-točka, kjer se paketi vedno razpošiljajo
od enega izvora proti določeni lokaciji. Zasedenost pasovne širine je visoka, saj
se pasovne širine na usmerjevalnikih seštevajo in sicer glede na to, koliko zahtev
po vsebini je sprejel izvor video vsebine.
6.5.2 Multicast način - selektivno oddajanje več uporabnikom
6.6 Videokodirnik
Videokodirnik je naprava, ki vhodne AV podatke po določenem algoritmu stisne v
izhodni avdio-video pretočni format, primeren za prenos po omrežju s protokolom
IPTV (»Internet Protocol Television«). V okviru projekta IntegrAid se uporabljata
dve vrsti kodirnikov Teracue ENC-300-DVI8 in Teracue ENC-300-HDSDI9. Razlikujeta se po vhodno-izhodnih priključkih, funkcijsko sta identična. Na sliki 5 prikazujemo splošno konfiguracijo kodirnika Teracue ENC-300-DVI, ki avdio in video
signal iz vhodnega priključka DVI (Digital Video Interface) ali HDMI (High Definition Multimedia Interface) pretvori v avdio/video pretočni izhodni video signal za
prenos v lokalno oz. javno spletno omrežje. Stiskanje se izvede na strojni način po
kodnem standardu MPEG-4 H.264. Strojni kodirnik ima pred programsko izvedbo
prednost v krajših zakasnitvenih časih (majhna latenca).
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IPTV –Internet Protocol Television – sprejemanje televizijskega signala s protokolom
IP. Televizijski sprejemnik potrebuje dodatno vmesniško napravo Set Top Box, ki avdio
in video signale s protokolom IP pretvori v signale AV, ki jih lahko predvajamo na običajnem televizorju. 8 http://www.teracue.com/ ENC-300-DVI_Datasheet
9 http://www.teracue.com/ ENC-300-HDSDI_Datasheet
Način multicast je najprimernejši za prenos vsebin, ki se oddajajo v živo: televizijski in radijski programi (IPTV7 in internetni radio). Je način oddajanja iz ene točke
v več točk. Način oddajanja je podoben razpršenemu, vendar je glavna razlika v
tem, da tok podatkov prejmejo le tisti odjemalci, ki ga zahtevajo.
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Slika 5: Kodirnik Teracue ENC-300-DVI
Kodirnik video stisne na dva načina: CBR (»Constant Bit Rate«) ali VBR (»Variable Bit Rate«). V odvisnosti od razpoložljive pasovne prepustnost omrežja so
možni trije nivoji stiskanja, podatkovna hitrost izhodnega video signala je med
250 kbs in 14 Mbs. Na vhod kodirnika DVI in HDMI priključimo video signal,
ki lahko ima naslednje formate: 1920x1200, 1600x1200, 1280x1024, 1024x768,
800x600, 720x480. Izvajalec projekta je predvidel pretvorbo vhodnega signala iz formata 1920x1080/25p v izhodnega 1280x720/25p s pretočno hitrostjo 3
Mb/s. Vstopni signal avdio je na vhodu lahko v formatu MPEG-4 AAC LC, vzorčen s frekvenco 48kHz/16 bit, medtem ko je izhodni avdio kodiran na pretočno
hitrost 16 kbs.
Kodirnik lahko preko omrežja nastavlja avtorizirana oseba (uporabniško ime in
geslo) s pomočjo spletnega vmesnika, ali preko priključka USB (»Universal Communication Port«). Kodirnik v omrežje IP priklopimo prek standardnega priključka
Ethernet 10/100Tx.
7
Opredelitev prednosti in slabosti (Pro&CONTRA)
informacijske tehnične rešitve projekta IntegrAid in
primerjava z drugimi možnimi rešitvami
Uporaba telemedicine na področju urgentne medicine omogoča nudenje pomoči
izkušenega zdravnika ali drugega specialista zdravniku z manj izkušnjami pri urgentnih posegih oz. pri zdravljenju poškodovanega bolnika. Za uspešno izvedbo
teleprisotnosti je potrebno zagotoviti okolje, ki posnema tekoče prenose gibov,
sinhroniziran zvok in prenos drugega slikovnega gradiva. Prikazana informacijsko
tehnična rešitev v okviru projektu IntegrAid zadane cilje, tj. da se s pomočjo tehnologij IKT vzpostavi primerno telemedicinsko okolje v regionalnem in čezmejnem
prostoru za nudenje storitev na daljavo, predvsem nudenje podpore manj izkušenemu operativnemu zdravniku v primeru nujne medicinske pomoči, s tehničnega
in varnostnega vidika izpolnjuje.
Uporabljena strojna in programska AV oprema (kodirniki, video strežnik, preusmerjevalniki, predvajalniki) so produkti podjetja Teracue, ki je na trgu prisotno
dalj časa in ima na področju omenjenih tehnologij izkušnje in reference. Preostali
del strojne in programske opreme (mrežna infrastruktura, stikala, požarna zaščita,
SSL VPN) je del obstoječe ITK infrastrukture in se uporablja tudi za druge naloge
centrov. Naprave in elementi so strojno in programsko medsebojno kompatibilni.
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Sistem je zasnovan tako, da bi s tehničnega vidika moral ustrezati vsem zadanim
ciljem projekta IntegrAid. Praksa bo pokazala, ali morda v kakšni od situacij lahko
pride do težav pri povezovanju in prenosu AV tokov. Zelo majhna verjetnost je,
da bi na napravah za kodiranje AV, samem omrežju, preusmerjevalniku ali tudi
na računalnikih, na katerem se vsebine predvajajo prihajalo do takšnih časovnih
zakasnitev, da bi te ovirale lahko ovirale postopke dela. Teoretični izračunani zakasnitveni časi so ustrezni in v praksi morajo zagotoviti tekoče predvajanje dogajanja oz. žive slike. Vsekakor je sistem potrebno sprotno testirati in ga preverjati
v praksi.
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vsa strojna IKT oprema se mora redno vzdrževati,
programska oprema naj se redno posodablja,
sistem naj se periodično testira,
pooblaščene osebe (uporabniki) se morajo dobro spoznati z vsemi elementi
in funkcijami sistema, ter njegovim delovanjem. Napisana in dostopna naj
bodo navodila za uporabo,
izvajati občasne preizkuse in treninge osebja, posebej v primeru manj pogoste uporabe sistema,
vse pomembne telefonske številke konzultantov, operaterjev in drugih odgovornih oseb naj bodo ves čas dostopne,
vodijo naj se protokoli dogodkov in vodijo naj se zapisniki pri morebitnih težavah,
Sistem je razširljiv (več vključenih enot) in nadgradljiv, kar omogoča izboljšanje
mobilnosti sistema. Z uvedbo mobilnih tehnologij bi bil prenos videa in avdia mogoč tudi iz reševalnega vozila. Z vpeljavo tablice ali mobilnega telefona bi se mobilnost konzultantov povečala, saj ne bi bili več vezani na določene lokacije.
Za varnost je v sistemu dobro poskrbljeno. Za prenos podatkov v javnem omrežju
se uporabljajo zaprte stalne oz. dinamične povezave SSL VPN. Video strežnik
je nameščen znotraj požarnega zidu in je zaščiten pred zunanjimi vdori. Diski za
snemanje avdia in videa so pravilno organizirani v polja RAID10 in podatki so s tem
zavarovani pred izgubo zaradi morebitne odpovedi posameznih enot. Računalniki
so varno nameščeni v varovanih prostorih in dostopni le pooblaščenim osebam.
Z uporabniškega vidika sistem delimo na primarne uporabnike (ti zagotavljajo in
omogočajo prenos video toka) in na sekundarne uporabnike (konzultante). Prvi
morajo zagotoviti delovanje vseh naprav, s katerimi se bo zajemal ter prenašal
avdio in video do konzultantov. Pravočasno morajo zagnati vnaprej pripravljene
skripte za vzpostavitev komunikacije in od oddaljenega konzultanta preveriti sprejem avdio/video toka ter preveriti delovanje avdio toka v povratni smeri. Aktivirati
morajo še skripto za snemanje avdio/video toka na video strežniku in snemanje
po končani seji tudi prekiniti.
Uporabnik konzultant, ki se nahaja na čezmejnem področju (Italija), mora vzposta-
10 RAID - »Redundant array of independent disks« je standardiziran način povezovanja
dveh ali več trdih pomnilniških diskov in upravljanja z njimi. Z različnimi načini njihovega
povezovanja tako dosežemo večjo varnost podatkov ob morebitni odpovedi posameznih enot, pa tudi višje hitrosti branja in pisanja podatkov.
Da bi telemedicinski sistem projekta IntegrAid služil namenu in zagotavljal zadane
cilje projektne naloge se predlagajo naslednje aktivnosti:
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viti varno SSL VPN dinamično povezavo z zagonom programa Junos Pulse, vpisati
svoje uporabniško ime in geslo za identifikacijo ter po prejeti potrditvi o vzpostavljeni
varni povezavi zagnati program Xplayer za predvajanje avdio in video signala.
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Umestitev izvedenega sistema med druge rešitve
Leta 1995 so predstavili prve telekonferenčne sisteme za prenos zvoka in žive
video slike preko omrežij s protokolom TCP/IP. Prenosa slike in zvoka poteka s
paketnim načinom, ki je definiran s standardom H.323 (ITU-T). Takratne mrežne
tehnologij so omogočale prenos do 15 slik na sekundo v velikosti CIF (kasneje
QCIF). Tudi postopki oz. standardi za stiskanje avdio in video podatkov so bili
takrat še manj učinkoviti. Telekonferenčni sistemi so se hitro razvijali, sedaj je z
njimi mogoče prenašati tudi visoko kakovost slike in zvoka. Danes so konferenčni
sistemi zelo razširjeni in se uporabljajo tudi v medicini. Čeprav je na trgu veliko
videokonferenčnih sistemov, v medicini zaradi veljavnih visokih standardov in varnostnih kriterijev uporabljajole nekatere.
Današnja ponudba opreme IKT, posebej še »Web Streaming« tehnologij je obsežna, zato je obsežna lahko tudi medsebojna primerjava sistemov. Obstaja nekaj
podjetij z podobno izdelanimi rešitvami za izvedbo telemedicine na ključ, npr.: Vidyo,
Helix Media11, Teradec12, Streambox13, Eyevis14, Unreal Streaming Technologies15, Image Stream Medical16, Barco17, Vitec Video Innovations18, Techex19, Matrox20,
Tandberg21, LifeSize22. Dalj časa prisotni in na trgu uveljavljeni sta podjetji Cisco
Systems in Polycom, obe ponujata telekonferenčne sisteme za uporabo v medicini.
Polycom za prenos slike in zvoka uporablja standardni protokol H.323 in SIP. Video in avdio po omrežju prenese v visoki ločljivosti 1080p z 60 slikami v sekundi.
Povezovanje med posameznimi enotami je enostavno, hitro in varno, saj so vsi
podatki, ki se prenašajo po javnem omrežju zakodirani z 256 bitnim AES kodirnim ključem. Snemanje videa in avdia je možno in zagotovljeno. Sistem velja za
uporabniško prijaznega in fleksibilnega in omogoča povezovanje med različnimi
sistemi (televizor, računalnik, tablica, mobilni telefoni).
Da videokonferenčne sisteme lahko uporabimo v medicini, morajo ti izpolniti vrsto
varnostnih kriterijev in zahtev. V ZDA jih predpisuje nabor pravil HIPAA 23 (Health
Insurance Portability and Accountability Act). Sistem, ki tem kriterijem zadošča,
11
12
13
14
15
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17
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19
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21
22
23
http://www.realnetworks.com/
http://www.teradek.com/
http://www.streambox.com/solutions/medical
http://eyevis.de/en/products/streaming-solutions/
http://www.umediaserver.net/bin/med_web.pdf
http://www.imagestreammedical.com/
http://www.barco.com/en/Products-Solutions/AV-streaming
http://www.vitec.com/industries/medical/
http://www.techex.co.uk/medical/or-to-lecture-theatre
http://www.matrox.com/graphics/en/solutions/medical_imaging/other/
http://www.cisco.com/c/en/us/solutions/telepresence/ttg.html
http://www.lifesize.com/en/solutions/industry/healthcare
http://www.hhs.gov/ocr/hipaa
75
Podjetje Vidyo25 je razvilo svoj koncept konferenčne in komunikacijske opreme, ki
temelji na programski osnovi, uporablja se standardna računalniška tehnologija
(P. Moorhead 2014). Napredne tehnologije so uporabnikom prijazne, pregledne
in jih priporočajo za uporabo v telemedicini26. Prenos avdia in videa od točke do
točke je v ločljivosti HD. Končni uporabnik video in avdio lahko predvaja na katerikoli tehnološki platformi (računalnik, tablica, mobilni telefon), v sam sistem se
lahko povežemo tudi z drugimi videokonferenčnimi sistemi, kot so Polycom, Cisco,
LifeSize in drugi). Sistem stalno preverja promet v omrežju in se temu dinamično
prilagodi. Tako ob vsakem trenutku zagotovi prenos videa in avdia v najvišji možni kakovosti. Ves promet je kodiran, sistem ustreza zahtevam HIPAA. Omogoča
snemanje videa v visoki ločljivosti in omogoča prenos videa na zahtevo. Proizvajalec lastno prednost vidi v programski zasnovi, saj je bolj prilagodljiva od strojnih
izvedb in uporabe standardne računalniške opreme, ki sistem poceni. Kakovost
prenesenega videa in zvoka je odlična, saj vgrajujejo najnovejše kodirne metode
za stiskanje. Prednost programske zasnove je hitra implementacija novih metod
in standardov (H.265 HEVC že preizkušajo in vpeljujejo v svoj sistem) tehnologij
za stiskanje (J. Sullivan et al, 2014).
9
Zaključek
Cilj izgradnje sistema v okviru projekta IntegrAid je, da se z rabo informacijskokomunikacijskih tehnologij zagotovi tehnična podpora za izvedbo telekonzultacij v
primeru oskrbe življenjsko ogroženih pacientov na čezmejnem področju, ki morajo
prebivalcem olajšati dostop do zdravstvenih storitev preko zagotavljanja ekspertne pomoči na daljavo pri urgentnih posegih. Predvsem pri urgentnih velja, da je
čas bistvenega pomena in da mora biti sistem za medicinske telekonzultacije v
stanju pripravljenosti 24/7. Sistem projekta IntegrAid zadane naloge lahko izpolnjuje pod pogojem, da vse gradnike v sistemu uporabniki aktivirajo v najkrajšem
možnem času (avdio/video naprave, kamere, mikrofone, druge avdiovizualne naprave in ostale sisteme) in v primeru, ,da bodo uporabniki v kratkem času vzpostavili potrebne komunikacijske poti za prenos avdia in videa. Ob redni rabi je sistem
enostaven za uporabo. Vsi video toki, ki se prenašajo v telekonferenci med posameznimi partnerskimi inštitucijami - centri, vključno s povratnim zvokom konzultanta, se v visoki kakovosti shranjujejo na videostrežnik za kasnejše predvajanje.
Video na strežniku lahko kadarkoli predvaja vsak uporabnik z dodeljenimi pravicami kot video na zahtevo. Video lahko pooblaščene osebe še urejajo, izbrišejo
24 http://vsee.com/
25 http://www.vidyo.com/solutions/healthcare/
26 http://www.forbes.com/.. Vidyo Gets The Jump On Next Generation Telemedicine: But
What About Cisco Systems And Polycom
je tudi VSee24. Uporablja napreden kodirni način za stiskanje videa in enkripcijo
podatkov zagotavlja njihovo varnost. Vse podatke, ki jih VSee prenaša preko javnih omrežij, zakodira z 265-bitnim varnostnim ključem AES. VSee ni namenjen
zgolj komuniciranju, ampak omogoča priklop dodatnih elektronskih medicinskih
naprav; video in zvok sta visoke ločljivosti. VSee omogoča snemanje videkonferenčnih zvez na lokalnem računalniku. Na vprašanje, ali bi VSee sistem lahko
uporabili tudi za telekonzultacijo v urgentnih primerih, bi lahko pokazal samo test
naprave v sistemu.
76
ali spremenijo njegove parametre. Sistem je razširljiv in nadgradljiv. Čas in praksa
bosta pokazala ali bi ga bilo smiselno nadgraditi tudi na mobilne tehnologije ter s
tem povečati mobilnost sistema in konzultantov
10
Literatura
•
B. Dugonik, R. Meolic: Uporaba video spletnih portalov za izobraževanje na
daljavo, ERK 2011, str. 433-436
•
B. Skalar Digital Communications: Fundamentals and Applications, Prentice
Hall, 2008
•
Gary J. Sullivan, Jens-Rainer Ohm, Woo-Jin Han, Thomas Wiegand, Overview of the High Efﬁciency Video Coding HEVC Standard, 2014
•
D. Dinevski, Kelc R., B. Dugonik: Video communication in telemedicine. V:
Advances in telemedicine: technologies, enabling factors and scenarios, Rijeka: InTech 2011, str. 211-232
•
P. Moorhead, Finally Telemedicine ThatWorks, St. David’s Medical Center in
Austin, Texas, Moor-Insights-and-Strategy, 2014
•
P. Golob, K. Štrancar, P. Fatur: razpisna dokumentacija projekta IntegrAid,
2009
77
Čezmejni vidik uporabe medicinskih
telekonzultacij – kaj gre lahko narobe?
Ernest Starič
SmartCom d.o.o., [email protected]
Tiziano Tommasini
Univerzitetno-bolnišnično podjetje »S.Maria della Misericodia«, Videm
[email protected]
Sandi Šverko
Simon Ralca
Peter Golob
Na čezmejnem območju zdravstvena oskrba med sosednjimi državami ni usklajena. Osrednja zdravstvena institucija sekundarnega nivoja na slovenski strani območja Italija-Slovenija-Hrvaška je Splošna bolnišnica Izola, ki izvaja sekundarno
bolnišnično obravnavo nujnih medicinskih stanj za prebivalce Obalno-kraške in
Notranjsko-kraške regije, ter, kot prva bolnišnica znotraj EU, tudi za druge državljane EU, ki se poškodujejo oz. zbolijo v omenjenih regijah ali v severnem delu hrvaške Istre. V okviru projekta IntegrAid poskušamo s pomočjo uporabe informacijsko-komunikacijskih tehnologij premostiti razlike pri obravnavi nujnih medicinskih
stanj na čezmejnem območju. Pri realizaciji zadanih ciljev smo v praksi naleteli na
določene tehnične, organizacijske in druge prepreke, ki jih v prispevku opisujemo.
Ključne besede: čezmejna medicinska telekonzultacija, prenosna pot medmrežja, prepustnost omrežja, IntegrAid
Abstract
In the cross-border region of Slovenia-Italy-Croatia, medical care between countries is not harmonized. On the Slovenian side, Izola General Hospital is the central hospital for the regions of Obalno-kraška and Notranjsko-kraška, performing
not only the emergency treatment for Slovenian residents, but also for other EU
citizens who are injured or get seriously sick either in Slovenia or in the northern
part of the Croatian Istria. In order to decrease the differences in emergency medical assistance in the cross-border region, the information and communication
technologies have been tested through medical tele-consultation in the scope of
IntegrAid project. The article discusses the technical, organizational and other
obstacles that have been encountered.
Key words: cross-border medical tele-consultation, internet transmission path,
network throughput, IntegrAid
Povzetek
78
1 Uvod
Nujna medicinska pomoč je področje zdravstvene oskrbe, ki zahteva učinkovito
in visoko strokovno organiziranost tako na lokalnem kot na regionalnem nivoju
znotraj posamezne države. Na čezmejnem območju tovrstna zdravstvena oskrba
med sosednjimi državami ni usklajena. S praktičnega vidika to pomeni, da so za
celovito zdravstveno oskrbo tujca, pa čeprav državljana sosednje države, potrebni dodatni organizacijski in administrativni napori; zdravstvenim delavcem se ob
tovrstni oskrbi porajajo različna pravna in strokovna vprašanja. Ugotavlja se, da
pri obravnavi nujnih medicinskih stanj na čezmejnem območju prihaja do razlik.
Osrednja zdravstvena institucija sekundarnega nivoja na slovenski strani obmejnega območja Italija-Slovenija-Hrvaška je Splošna bolnišnica Izola (SB Izola), ki
izvaja sekundarno bolnišnično obravnavo nujnih medicinskih stanj za prebivalce
Obalno-kraške in Notranjsko-kraške regije, ter, kot prva bolnišnica znotraj EU,
tudi za druge državljane EU, ki se poškodujejo oz. zbolijo v omenjenih regijah ali
v severnem delu hrvaške Istre. Hkrati pa sta Obalno-kraška in Notranjsko-kraška
regija tudi pomembno tranzitno področje. Pri svojem delu se SB Izola za zdravstvene primere, ki potrebujejo oskrbo na terciarnem nivoju, trenutno naslanja na
120 km oddaljeni Univerzitetni klinični center v Ljubljani. V sosednji italijanski regiji
sta v oddaljenosti 35 in 120 km dve univerzitetni bolnišnici z enakimi zmožnostmi
oskrbe življenjsko ogroženih kot bolnišnica v Ljubljani.
V okviru projekta IntegrAid smo si med drugim zastavili cilj, da bi vsem hudo poškodovanim oz. hudo obolelim na čezmejnem območju med Italijo in Slovenijo, v
SB Izola s pomočjo uporabe informacijsko-komunikacijskih tehnologij zagotovili najboljšo zgodnjo oskrbo, čeprav je za nekatera stanja potrebno nadaljevanje
zdravljenja v terciarni ustanovi. Z uporabo telemedicine kot sredstva za učinkovitejše komuniciranje, koordiniranje in varnejši prenos občutljivih osebnih podatkov bi lahko tudi omogočili učinkovitejšo izrabo zdravstvenih kapacitet. Določena
urgentna stanja zahtevajo premestitev pacienta s sekundarnega na terciarni nivo.
Telemedicinska podpora premestitvam znotraj partnerske mreže bi vzpostavila možnost direktnega komuniciranja in izmenjave podatkov o pacientu znotraj
namensko vzpostavljenega sistema. To bi zagotovilo večjo varnost, sledljivost in
zanesljivost prenosa podatkov, po načelu »vse na enem mestu«. Hkrati bi lahko
pripomogla k racionalizaciji premestitev z zmanjšanjem nepotrebnih premestitev
zaradi pomanjkanja informacij, ki so potrebne za odločitev o premestitvi.
Pri realizaciji zadanih ciljev smo v praksi naleteli na določene tehnične in druge
težave, ki jih v prispevku opisujemo.
2
TEHNIČNI vidiki telekonzultacij nA OBMOČJU MED SLoVENIJO
IN ITALIJO
V okviru projekta IntegrAid potekajo medicinske telekonzultacije na čezmejnem
območju med SB Izola in Zdravstveno univerzitetno ustanovo »Ospedali Riuniti di Trieste« (AOUTS (Katinara)) iz Trsta in Univerzitetno-bolnišnično ustanovo
»S.Maria della Misericodia« (AOUD) iz Vidma. V okviru telekonzultacij se prenašajo video, avdio in radiološki podatki preko varne internetne povezave. Vsi trije
tipi podatkov se prenašajo iz smeri SB Izola v AOUTS (Katinara - Trst) oz. v AOUD
(Videm), medtem, ko se iz obeh čezmejnih bolnišnic v SB Izola posreduje le zvok.
Telekonzultacija se v celoti posname v SB Izola.
79
Načrtovano in izvedeno je bilo preverjanje tehničnih aspektov izvedbe telekonzultacije in sicer s pomočjo vnaprej napovedane vzpostavitve povezave. Projektna
skupina IntegrAid je izvedla večje število testiranj tehničnih lastnosti prenosa podatkov. Ocenjevali smo hitrost vzpostavitve povezave, hitrost prenosa, kvaliteto
prenesene slike oz. zvoka in prijaznost sistema do uporabnika s pomočjo testnega
lista (Slika 1).
80
Pri čezmejnih telekonzultacijah je bilo ugotovljeno, da občasno prihaja do zakasnitve pri prenosu zvoka in slike. Zato je podjetje Smart Com, dobavitelj opreme
za izvedbo telekonzultacij v okviru projekta IntegrAid, izvedlo več meritev z ustreznim merilnim instrumentom (Ixia IxChariot). V izogib morebitni napaki na strežniški strani na centralni lokaciji (tj. SB Izola), so naredili meritve iz dveh strežnikov
(iCueServer in MC-Route). Prve meritve so bile opravljene na relaciji SB Izola
- AOUD 23.1.2014. Rezultati so pokazali slabo prepustnost/napake na prenosni
poti med SB Izola in AOUD. Po posvetovanju so strokovnjaki prišli do zaključka,
da je verjeten vzrok težavam na lokalnem (italijanskem) prehodu v internet, na
nivoju požarnega zidu. Postavljena je bila začasna hipoteza, da obstaja omejitev
usmerjevalnika prometa glede prepustnosti paketov na sekundo (pps) oz. asimetrija internetnega priklopa.
Konec februarja 2014 so strokovnjaki za medmrežje iz AOUD opravili dodatne
teste. Ugotovljeno je bilo, da AOUD dostopa do interneta preko 1Gbit vmesnika.
Ugotovili so še, da ima povezava (ang. link) “WAN” z Insielovim omrežjem v Trstu
pasovno širino 100 MBit/s ter da je povprečna zasedenost 40%. Težav si niso
znali razložiti. Glede na to, da gre za mednarodno (čezmejno) povezavo, je podjetje Smart Com pristopilo k problemu analitično in si kot cilj zastavilo definirati
prenosno pot medmrežja ter lokalizirati omenjeni negativni vpliv na prenosni poti.
2.1. Prenosna pot
Prenosna pot medmrežja je pot med vstopno točko (npr. SB Izola) in izstopno
točko podatka (npr. AOUD oz. AOUTS). Ugotovljeno je, da prenosna pot med SB
Izola in podjetjem Insiel (ponudnik internetnih storitev za obe italijanski partnerski
inštituciji, AOUTS ter AOUD) prečka več ponudnikov internetnih storitev:
•
•
•
•
•
omrežje T-2 (Slovenija),
omrežje “Level 3 Communications” (Italija),
omrežje “Telecom Italia” (Italija),
omrežje “Fastweb” (Italija),
omrežje “Insiel” (Italija)
Poleg prenosne poti med SB Izola in AOUD/AOUTS (Insiel) je bila za referenco
analizirana tudi prenosna pot med SB Izola in Smart Com-om. Ugotovljeno je bilo,
da je mednarodna prenosna pot iz Smart Com-a do AOUD/AOUTS enaka kot med
SB Izola in AOUD/AOUTS. Prečka iste zgoraj navedene ponudnike internetnih
storitev. Opisana pot je v nadaljevanju prispevka in v okviru projekta IntegrAid
označena kot “standardna” prenosna pot.
Z namenom lokalizacije pomanjkljivosti na prenosni poti se je projektna skupina
IntegrAid odločila, da analizira prenosno pot med SB Izola in AOUD/AOUTS preko
drugega priključka, tj. preko priključka DSL, kar praktično pomeni, da je komunikacija vzpostavljena mimo Insielovega omrežja. Test je bil izveden 24.04.2014.
Ugotovljeno je bilo tudi, da prenosna pot prečka številne internetne ponudnike,
vendar druge kot pri “standardni” poti:
•
•
•
omrežje T-2 (Slovenija),
omrežje Cogent/PSI (Italija),
omrežje Fastweb (Italija).
81
Razlika med standardno in nestandardno potjo (mimo Insielovega omrežja) je v
tem, da nestandardna pot ne prečka treh italijanskih omrežij (omrežja “Level 3
Communications”, “Telecom Italia”, “Insiel”). Ta razlika bi lahko nakazovala, da do
problema prepočasnega prenosa podatkov prihaja znotraj teh treh omrežij.
Rezultat navedenih testov je shematski prikaz obeh prenosnih poti, “standardne”
in “nestandardne” (Sliki 1 in 2), dopolnjen z navedbo zadovoljivosti prepustnosti
podatkov (Slika 3).
Slika 1: Shema “standardne” prenosne poti
International link
TELECOM ITALIA SPARKLE
S.p.A.
Level 3 Communications
T-2
Legend:
National links
Fastweb SpA
Smart Com d.o.o.
AOUTS (Catinara)
AOUD (Udine)
SB Izola
Datum:
Opis spremem be:
Investitor:
Datoteka: Shema omrezja.vsd
Izvajalec:
d.o.o.
Izdelal:
Objekt:
Smart Com d.o.o.
SMART
COM
Vrsta načrta:
28.02.2014
Ernest Starič
Št. in vs ebina risbe:
Preveril:
Network Path SB Izola - Udne/Catinara
Potrdil:
Insiel - Informatica
Merilo:
Št. spr.:
IntegrAid
Naziv, vrsta in št. dokumentacije:
SMART COM
LJUBLJANA
Ime in priimek:
Podpis:
Datum:
Identifikacijska št.:
Slika 2: Shema “nestandardne” prenosne poti
International link
Fastweb SpA
Cogent/PSI
T-2
Legend:
National links
International links
Cop yright © 2012 by Smart Com d.o.o. All Rights Reserved. Vse p ravice so pridržane.
DSL connection
Smart Com d.o.o.
AOUD (Udine)
SB Izola
Datum:
Opis spremem be:
Investitor:
Izvajalec:
d.o.o.
Izdelal:
Objekt:
Smart Com d.o.o.
SMART
COM
Vrsta načrta:
24.04.2014
Ernest Starič
Preveril:
Network Path SB Izola – Udne via DSL
Potrdil:
Merilo:
Št. spr.:
IntegrAid
SMART COM
LJUBLJANA
Ime in priimek:
Podpis:
Datum:
International links
82
Slika 3: Shematski prikaz meritev
PC with Junos Pulse
and IxChariot client
S.p.A.
PC with Junos Pulse
International link
T-2
Legend:
National links
International links
PC with Junos Pulse
Links verified with IxChariot (good quality)
Links verified with IxChariot (poor quality)
Links to be verified with IxChariot
Fastweb SpA
Links to be verified with IxChariot (optional)
IxChariot Server with
Junos Pulse
Smart Com d.o.o.
AOUTS (Catinara)
MCRoute Server
with IxChariot
client
AOUD (Udine)
iCue Server with
IxChariot client
SB Izola
PC with Junos Pulse
PC with Junos Pulse
Datum:
Opis spremem be:
Investitor:
Izvajalec:
d.o.o.
Izdelal:
Objekt:
Smart Com d.o.o.
SMART
COM
Vrsta načrta:
28.02.2014
Ernest Starič
Preveril:
Network Path with proposed measurements for
Potrdil:
Merilo:
Št. spr.:
IntegrAid
SMART COM
LJUBLJANA
Ime in priimek:
Podpis:
Datum:
SB Izola - Udne/Catinara
2.2. Meritve hitrosti prenosa
Opravljenih je bilo večje število meritev z že omenjeno merilno opremo Ixia IxChariot. Istočasno so bile opravljene meritve med strežniki znotraj omrežja SB Izola,
med strežnikom SB Izola in Smart Com-om (test slovenskega dela omrežja) ter
med strežnikom SB Izola in AOUD/AOUTS. Ugotovljeno je bilo, da je prepustnost
omrežja na prenosni poti med SB Izola in AOUD/AOUTS znatno slabša kot prepustnost omrežja znotraj Slovenije, npr. med SB Izola in Smart Com-om, kar povzroča zakasnitve pri prenosu videa in avdia. Slika 4 prikazuje primer podatkovnega
toka pri dobri prepustnosti omrežja, slika 5 pa pri slabi prepustnosti.
Slika 4: Primer podatkovnega toka pri dobri prepustnosti omrežja
83
Rezultat sodelovanja strokovnjakov podjetij Smart Com, Insiel ter projektne skupine IntegrAid je sprememba konfiguracije v omrežju podjetja Insiel, ki je izboljšala
prepustnost omrežja Insiel, kot je razvidno iz slike 6. Po opravljeni izboljšavi prepustnost omrežja še vedno ni idealna (Slika 6). Z izvedbo telekonzultacije (avdio
– video prenos v realnem času) bo potrebno preizkusiti, če je s spremembo izboljšana prepustnost omrežja zadovoljiva za redno izvajanje telekonzultacij med SB
Izola in AOUD/AOUTS.
Vzrok neidealne prepustnosti gre iskati v omrežjih drugih italijanskih ponudnikov
storitev na prenosni poti. Zaradi narave interneta ter trenutnega sporazuma o nivoju zagotavljanja internetnih storitev (ang. SLA - Service Level Agreement) pri posameznih projektnih partnerjih povezave med SB Izola in AOUD/AOUTS verjetno
ne bo mogoče izboljšati do idealnih razmer, saj nimamo vpliva na ponudnike internetnih storitev, preko katerih je izveden prenos med Slovenijo in podjetjem Insiel.
To bi pa bilo vsekakor možno z drugačnim sporazumom oz. z najemom povezave
z zagotovljeno pasovno širino in kvaliteto storitve (ang. QoS - Quality of service).
Slika 6: Primer podatkovnega toka po uvedeni izboljšavi znotraj omrežja podjetja
Insiel
Slika 5: Primer podatkovnega toka pri slabi prepustnosti omrežja
84
Po uvedbi izboljšave znotraj omrežja Insiel so bili izvedeni dodatni testi med SB
Izola in AOUD (Slika 7), ki so pokazali, da na podatkovni tok vplivajo tudi omrežni
elementi omrežja AOUD (v upravljanju podjetja Insiel in IT oddelka AOUD), na
katerih je možno narediti dodatne izboljšave.
Ob testiranju podatkovnega toka je bila izvedena tudi konzultacija med SB Izola
in AOUD, ki je pokazala malenkostno degradacijo avdio toka. Znatne zakasnitve
avdia in videa ni bilo zaznati.
Slika 7: Primer podatkovnega pretoka v AOUD po uvedbi izboljšave znotraj
omrežja podjetja Insiel
Preglednica 1 prikazuje povzetek rezultatov meritev, ki jih je SmartCom v sodelovanju s SB Izola, AOUD in AOUTS izvedel z Ixia IxChariot merilnim instrumentom
23.01.2014, 09.04.2104, 24.04.2014, 28.05.2014, 29.05.2014 in 03.06.2014.
Preglednica 1
Vstopna točka na
prenosni poti
Izstopna točka na prenosni poti
SB Izola
“MC-Route server”
SB Izola
SB Izola
SB Izola
SB Izola
SB Izola iCue server
Kvalitativna ocena
prepustnosti na prenosni
poti
Dobra prepustnost
SmartCom d.o.o.
Dobra prepustnost
SB Izola
AOUD (“standardna” pot, preko
Insiel-a po izvedeni izboljšavi
prepustnosti omrežja)
AOUD (“standardna” pot, preko
Slaba prepustnost
Insiel-a)
AOUTS (“standardna” pot, preko
Slaba prepustnost
Insiel-a)
AOUD (“nestandardna” pot, mimo
Dobra prepustnost
Insielovega omrežja – povezava DSL)
Zadovoljiva prepustnost
85
3 OSTALI PRAKTIČNI vidiki medicinskih telekonzultacij NA
OBMOČJu MED SLOVENIJO IN ITALIJO
Za aktivacijo telekonzultacije je projektna skupina IntegrAid pripravila protokol
za aktivacijo telekonzultacije. Protokol opredeljuje klicne številke konzultantskih
ustanov in lokacije računalnikov v teh ustanovah, kjer je možno vzpostaviti varno
povezavo z oddajno (konzultirajočo) ustanovo. V protokolu so navedeni drugi
podatki in napotki za uspešno in varno izvedbo posamezne telekonzultacije ter
minimalni standard komuniciranja v okviru telekonzultacije (Štrancar Fatur in
drugi, 2013).
Protokol za aktivacijo telekonzultacije opredeljuje tudi jezik, v katerem se telekonzultacijo s čezmejno konzultantsko ustanovo izvede. Opredeljeno je, da je pri
telekonzultacijah z italijanskimi bolnišnicami pogovorni jezik praviloma angleški.
Lahko je tudi italijanski ali slovenski, če je zaradi tega komunikacija lažja. V kolikor
zdravnika, konzultant in konzultirajoči zdravnik, ugotovita, da se v nobenem od jezikov (angleški, italijanski, slovenski) ne bi mogla ustrezno pogovoriti in dogovoriti,
telekonzultacije ne izvedeta. Iz tega sledi, da jezik zagotovo lahko predstavlja resno oviro pri redni uporabi telekonzultacij na čezmejnem območju. Zaradi dobrega
razumevanja teh jezikov med člani projektne skupine IntegrAid ta težava sicer ni
prišla do izraza.
4 Zaključek
V okviru čezmejnih medicinskih telekonzultacij projekta IntegrAid se prenašajo
kodirani video, avdio in radiološki podatki iz SB Izola v italijanski ustanovi (AOUD
in AOUTS) preko medmrežja – interneta, natančneje preko varne internetne povezave. V okviru preverjanja tehnične ustreznosti vzpostavljenega sistema je
podjetje Smart Com v sodelovanju s projektno skupino IntegrAid in italijanskim
ponudnikom internetnih storitev na podlagi izvedenih izvedenskih analiz definiralo prenosno pot medmrežja in lokaliziralo negativne vplive na prenosni poti.
Na podlagi opravljene spremembe konfiguracije v omrežju italijanskega ponudnika internetnih storitev se je prepustnost omrežja izboljšala, kar je prispevalo
k uspešnejši izvedbi čezmejne medicinske telekonzultacije. Ocenjujemo, da bi
še boljše rezultate glede tehnične ustreznosti vzpostavljenega sistema dosegli
z drugačnim najemom internetne povezave in sicer z najemom komunikacijske
povezave z zagotovljeno pasovno širino in kvaliteto storitve. Poleg tehničnih ovir
lahko predstavlja pomembno prepreko za uspešno izvedbo čezmejne telekonzultacije tudi jezik.
V okviru pilotsko izvedenih telekonzultacij se je izkazalo, da lahko aktivacija telekonzultacije (tj. kako uspešno priklicati konzultantsko ustanovo) predstavlja resen
problem. Glede na to, da so zdravstvene storitve za urgentne primere na voljo
24 ur in 7 dni v tednu, bi lahko odzivnost konzultantske ustanove za aktivacijo
telekonzultacij uspešno rešili z uvedbo protokola aktivacije v redne standardne
operativne postopke konzultantske ustanove.
86
5 Literatura
1. Starič, E., 2014. Poročilo št. 2, SmartCom d.o.o.
2. Štrancar Fatur, K., Ralca, S., Golob, P. 2013 Protokol aktivacije telekonzultacij. Projekt IntegrAid, Splošna bolnišnica Izola
87
PROJEKT TeleKap – PRVE IZKUŠNJE
Bojana Žvan
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
[email protected]
Mreža TeleKap je učinkovita pot za razširitev kakovostne obravnave akutne možganske kapi v oddaljene bolnišnice v luči izboljšanja izida bolezni. Podobne mreže
so se v zadnji dekadi vidno razvijale in se vključevale v tok obravnave bolnikov z
akutno možgansko kapjo. Da bi opogumili razvoj telemedicine v obravnavi možganske kapi v svetu, sta Evropska organizacija za možgansko kap (The European
Stroke Organization – ESO) in Ameriško združenje za srce in možgansko kap
(American Heart Association/American Stroke Association – AHA/ASA) v svojih
smernicah izdali priporočila za razvoj mrež TeleKap. TeleKap omogoča bolnikom,
ki utrpijo akutno možgansko kap, diagnozo na daljavo, kar omogoča optimalno
zdravljenje in optimalno obravnavo bolnikom v klinično slabše razvitih področjih.
Mreža namreč omogoča geografsko oddaljenim bolnišnicam dostop do konzultacije z ekspertom za možganskožilne bolezni.
Centralizirani sistem v obravnavi akutne možganske kapi vodi v prehospitalne časovne zamude zaradi dolgih transportnih razdalj, medtem ko se decentralizirani
sistemi borijo z razpoložljivostjo izkušenih vaskularnih nevrologov 24 ur 7 dni v
tednu (24/7) na kraju samem. Da bi rešili to vprašanje, so na južnem Bavarskem
v Nemčiji leta 2003 implementirali telemedicinski projekt za integrativno oskrbo
bolnikov z možgansko kapjo (TEMPiS) z namenom, da bi zagotovili 24/7 teleposvetovanje vaskularnih nevrologov in hkrati omogočili intenzivno izobraževanje na
področju medicine ter zagotovili kakovostno oskrbo bolnikov v vseh regionalnih
bolnišnicah povezanih v mrežo. Podatki registra mreže TEMPiS kažejo uspešno
delovanje posvetovalne službe na daljavo v 11-letnem obdobju in pomembno izboljšanje zdravljenja s trombolizo.
Vzgled je motiviral in vplival na razvoj horizontalne organizacije mreže TeleKap
tudi v naši državi, ki bo pričela delovati takoj po zaključenem pilotnem obdobju
med aprilom in septembrom 2014.
Ključne besede: možganska kap, mreža TeleKap, tromboliza
Abstract
A telestroke network is an effective way to extend quality acute stroke care to
remote hospitals and to improve patient outcomes. Such networks have remarkably grown in the past decade and have entered mainstream care for patients
with acute stroke worldwide. The European Stroke Organization and the American
Heart Association/American Stroke Association have both issued guidelines encouraging the formation of telestroke networks and development of teleconsulta-
Povzetek
88
tion services. Telestroke enables patients suffering acute stroke to be remotely
evaluated, thereby allowing optimal treatment and management even in clinically
underserved areas and removing geographical disparities in access to stroke expert care.
In Southeast Bavaria/Germany centralized systems suffer from prehospital time
delays due to long transportation distances, while decentralized systems struggle
with the 24/7 availability of experienced on-site vascular neurologists. To overcome these issues in 2003, the Telemedical Project for integrative Stroke care
(TEMPiS) was established in order to provide a 24/7 teleconsultation service by
stroke experts as well as intensive medical education and quality assurance to
all regional network hospitals. Registry data of the TeleStroke network TEMPiS
suggest sustainability of the telemedical consultation service within an 11-years
period and relevant improvement in the delivery of thrombolysis.
This example motivated and influenced the development of horizontal organization of the network TeleKap also in our country, which will be rolled out immediately after successful completion of a pilot period between April and September
2014.
Key words: stroke, TeleStroke network, thrombolysis
89
1 UVOD
Bolniki z akutno ishemično možgansko kapjo (IMK), ki jih zdravimo s trombolizo,
pridobijo 30 % več možnosti za preživetje in življenje brez funkcionalne oviranosti
(Hacke W, 2004, 768-774; Žvan B., 2013, 35-44). Žal je tromboliza učinkovita le, če
bolnike zdravimo v 4,5 urah od začetka simptomov možganske kapi. Poleg trombolize se za določene bolnike uveljavlja tudi endovaskularno zdravljenje. Bolniki z
možgansko kapjo, ki živijo daleč od večjih mest, v katerih je nevrolog prisoten 24-ur
dnevno, so verjetno deležni manj učinkovite akutne oskrbe, kot tisti, ki imajo nevrologa blizu. S pomočjo mreže TeleKap bomo po pilotnem testiranju v Sloveniji več
bolnikov ustrezno zdravili blizu doma in v najkrajšem možnem času ter s tem izboljšali izid bolezni in zmanjšali stroške zdravstvenega varstva (Žvan B., 2013, 35-4 4).
2 ZDRAVLJENJE AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI S
TROMBOLIZO V SLOVENIJI
Boljše razumevanje patofiziologije MK je pripeljalo do tega, da je kap prepoznana kot
medicinsko urgentno stanje, trombolitično zdravljenje pa ima pri tem velik vpliv na
njen izid. Trombolitično zdravljenje je treba izvajati ne glede na resnost in vrsto MK in
ga seveda uporabiti čim bolj zgodaj po začetku njenih simptomov in znakov ter vedno
v skladu s strogimi indikacijami. Čim hitrejše bomo izvedli trombolitično zdravljenje,
tem manjša bosta smrtnost in pojavnost krvavitev (Hacke W, 2004, 768-774).
Slovenija je bila pionir trombolitičnega zdravljenja v Evropi, saj tako zdravljenje poteka že vse od leta 1997 dalje. Kljub že bogatim izkušnjam pa podatki registra kažejo, da je po začetni entuziastični obravnavi ostala obravnava na prehospitalnem
nivoju enaka, medtem, ko se je obravnava v nekaterih bolnišnicah celo podaljšala,
v večini pa ni videti napredka. Vendar pa iz registra, ki ga imamo na razpolago, ni
razvidne celotne obravnave v vseh bolnišnicah, saj večina bolnišnic niti ne vključuje bolnikov v register ali pa po začetnem dobrem delu na tem področju le-tega
ne izvaja več (Švigelj V, 2014, 23-39).
Slovenija je pretežno ruralno področje, ki pokriva 720.273 km² veliko področje
z 2 milijonsko populacijo in približno 4.400 možganskih kapi na leto. Trenutno
imamo samo 4 bolnišnice, kjer lahko izvajamo trombolizo 7 dni na teden, 24 ur
na dan ob prisotnosti nevrologa. Zato dostopnost akutne obravnave za bolnike
s svežo IMK ni zadovoljiva, temu pa botruje, poleg prevelikih razdalj in premajhnega števila specialistov s področja vaskularne nevrologije, tudi slaba ozaveščenost strokovne in laične javnosti. Poleg trombolize se za zdravljenje akutne
Možganska kap (MK) je tisti srčnožilni dogodek, ki povzroča med ljudmi največ
strahu. Kljub obetom, da se bo zbolevanje prilagojeno glede na starost zaradi možganske kapi zmanjšalo, se bo njena prevalenca, zaradi staranja prebivalstva in novih metod zdravljenja, povečevala. Žal se pojavnost MK tudi pri mladih, starih med
20 do 54 let, pomembno povečuje (Kissela BM, 2012, 1). To je opozorilo družbi,
da je treba čim prej razviti strategijo za čim boljšo preventivo in zdravljenje akutne
MK. Onesposobljenost pri osebah, ki so zbolele mlajše, traja namreč dlje časa,
stroški zaradi oviranosti in izgube delovnih dni pa so zato še večji (Kissela BM,
2012, 1781-1787). Slovenski podatki za obdobje 2007–2011 kažejo (Šelb Šemrl J
in Šelb J, 2013, 23-34), da bi bilo mogoče umrljivost zaradi MK zmanjšati za okoli
35 %, če bi jo v vseh slovenskih regijah zmanjšali na stopnjo umrljivosti ljubljanske.
90
IMK zadnja leta uveljavlja tudi zdravljenje z znotrajžilno mehansko rekanalizacijo, ki je učinkovitejše predvsem pri proksimalnih zaporah velikih možganskih
arterij, kjer je tromboliza zelo verjetno manj uspešna kot pri zapori manjših arterij
(Adams HP, 2013, 828-830). Ta metoda je v Sloveniji dostopna 7 dni v tednu in
24-ur dnevno le v UKC Ljubljana, zato imajo bolniki z akutno IMK iz drugih regij
manj možnosti za hitro uporabo polnega nabora zdravstvenih ukrepov.
3 MREŽA TeleKap
Centralizirani sistem v obravnavi akutne MK vodi v prehospitalne časovne zamude zaradi dolgih transportnih razdalj, medtem ko se decentralizirani sistemi borijo
z razpoložljivostjo izkušenih vaskularnih nevrologov 24 ur 7 dni v tednu (24/7)
na kraju samem. Da bi rešili to vprašanje, so na južnem Bavarskem v Nemčiji
leta 2003 implementirali telemedicinski projekt za integrativno oskrbo bolnikov z
možgansko kapjo (TEMPiS) z namenom, da bi zagotovili 24/7 teleposvetovanje
vaskularnih nevrologov in hkrati omogočili intenzivno izobraževanje na področju
medicine ter zagotovili kakovostno oskrbo bolnikov v vseh regionalnih bolnišnicah,
povezanih v mrežo (Barna PM., 2014, 61-67). Podatki registra mreže TEMPiS
kažejo uspešno delovanje posvetovalne službe na daljavo v 11-letnem obdobju in
pomembno izboljšanje zdravljenja s trombolizo. Po svetu so se v zadnji dekadi vidno razvijale mreže za telekap in se vključevale
v tok obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo. Da bi opogumili razvoj telemedicine v obravnavi MK v svetu, sta Evropska organizacija za možgansko kap
(The European Stroke Organization – ESO) (Ringleb PA, 2011, splet) in Ameriško združenje za srce in možgansko kap (American Heart Association/American
Stroke Association – AHA/ASA) (January CT, 2014, in press) v svojih smernicah
izdali priporočila za razvoj mrež s telekonzultacijskimi centri. TeleKap omogoča
bolnikom, ki utrpijo akutno MK, diagnozo na daljavo, kar omogoča optimalno zdravljenje in optimalno obravnavo bolnikom v medicinsko slabše razvitih področjih.
Mreža namreč omogoča geografsko oddaljenim bolnišnicam neprekinjen dostop
do konzultacije z ekspertom za možganskožilne bolezni. Za izboljšanje teh razmer in po vzorcu mreže TEMPiS smo tudi v Sloveniji pričeli
implementirati zdravljenje bolnikov z akutno IMK s pomočjo telemedicine. Z mrežo
TeleKap bomo 7 dni v tednu in 24 ur na dan zagotavljali konzultacije vaskularnega
nevrologa ter s tem izboljšali kakovost obravnave bolnikov z MK, povečali število
bolnikov, zdravljenih s trombolizo, izbranim bolnikom pa bomo v primeru neuspešne trombolize omogočili tudi možnost znotrajžilnega zdravljenja.
4 BOLNIKI V MREŽI TeleKap
Bolniki, umeščeni v zdravljenje s pomočjo mreže TeleKap, imajo tri prednosti, ki
jih prinaša ta sistem.
Prva prednost je podpora internistu, ki je pogosto nezaupljiv v svoje znanje, ko
se sooča z bolnikom z akutno MK. Ko ima bolnik tipične znake za možgansko
kap (hemiplegija, afazija), večinoma ni večjih težav z diagnozo. V mnogih drugih
primerih, ko klinična slika odstopa od običajnih predstav večine zdravnikov o mo-
91
5 KOMENTARJI IN DILEME
Ker je čas od dogodka do zdravljenja s trombolizo najpomembnejša spremenljivka,
ki določa končno prizadetost, smrtnost in možnost za zaplete, morajo vsi, ki so
udeleženi pri zdravljenju bolnika z akutno IMK, delovati kar se da hitro in učinkovito. Dogodke moramo predvidevati vnaprej in zato telefonske klice izvesti še preden
imamo na voljo vse podatke. Bolnike z akutno hemiplegijo in afazijo lahko ocenimo
hitro, v nekaj minutah, sestra mu nastavi intravensko pot, vzame kri in že se nadaljuje pot proti CT laboratoriju. Kadar ima bolnik dokazano zaporo velike možganske
arterije, ki je dostopna endovaskularnemu zdravljenju, se lahko postavi vprašanje,
zakaj se ne odločimo za takojšnje endovaskularno zdravljenje? Kljub temu, da se
endovaskularno zdravljenje počasi uveljavlja kot ena od oblik zdravljenja akutne
IMK, je do danes zdravljenje z rtPa še vedno edina z dokazi podprta terapija akutne IMK (Chimowitz MI., 2013, 952-955). Endovaskularno zdravljenje pride v poštev le v dveh primerih. Bodisi ko so jasne kontraindikacije za trombolizo, ali ko je
zdravljenje s trombolizo neuspešno. Takojšen transport v UKC Ljubljana mora biti
organiziran le nekaj minut po bolusu rtPa, če se nevrološko stanje ne izboljša. Zato
bolnik preostanek rtPa dobi v reševalnem vozilu, ki z modrimi lučmi krene proti
UKCL, vaskularni nevrolog pa takoj skliče ekipo za znotrajžilno zdravljenje, ki mora
bolnika že čakati. Revaskularizacija, ki je opravljena hitro, je tudi učinkovita.
6 SKLEP
Izkušnje telemedicinskih sistemov v svetu in začetne izkušnje zdravljenja s pomočjo mreže TeleKap v Sloveniji so jasno pokazale prednost telemedicinske
obravnave, ki pomeni pomoč zdravnikom v regionalnih bolnišnicah s preskromno
nevrološko službo ali brez, saj preko nje omogoča video posvetovanje v živo z
žganski kapi (npr. Wallenbergov sindrom, izolirana monopareza spodnjega uda
pri sindromu arterije cerebri anterior, delirantno stanje in senzorična disfazija pri
temporo-parieto-okcipitalni kapi,…), pa je pomoč nevrologa nujna. Druga prednost je hitrost ukrepanja. Bolniki z akutno IMK morajo prejeti trombolitik čim prej,
najkasneje pa v 4,5 urah. Z vsako zamujeno sekundo se zmanjšuje možnost za
uspešno zdravljenje (Hacke W, 2004, 768-774). Če bi bolnika morali peljati v UKC
Ljubljana, bi v Sloveniji zamudili najmanj 1 uro, kar bi razmerje obetov za ugoden
izhod zmanjšalo iz približno 2,5 na 2,0, ali 1,5, pri čemer razmerje obetov 1 pomeni, da je terapija popolnoma neučinkovita. Ker sistem TeleKap omogoča v vsaki
regionalni bolnišnici 24-urni video-dostop vaskularnega nevrologa, ki se globoko
zaveda urgence hitrega ukrepanja, s tem verjetno pomembno zmanjšamo čas od
nastopa do zdravljenja akutne IMK in izboljšamo možnost ugodnega razpleta za
bolnika. Tretja prednost sistema TeleKap pa je možnost, da nevrolog neposredno
na podlagi kliničnega statusa in radioloških preiskav preko televideo konference
izbere bolnike, ki so kandidati za znotrajžilno zdravljenje. Bolnik je kandidat za mehansko rekanalizacijo, kadar mu ugotovimo zaporo proksimalnega segmenta M1
srednje možganske arerije, bazilarne in notranje karotidne arterije. Občajno izvedemo kombinirano zdravljenje, ko že v zgodnjem obdobju po IMK prejme trombolitik, nato nadaljujemo z znotrajžilnim zdravljenjem, kadar se arterija po sistemski
trombolizi ni rekanalizirala. S tem hitrost in možnosti zdravljenja, ki jo imajo bolniki
ljubljanske regije, približamo bolnikom povsod po Sloveniji.
92
vaskularnim nevrologom v centru. Poleg tega, da izboljša kakovost obravnave
bolnikov z znaki akutne IMK, ta sistem poveča tudi uporabo trombolize, zmanjša
stroške zaradi nepotrebnih prevozov bolnikov v oddaljeni center, poveča informiranost strokovne in laične javnosti o MK in izboljša učinkovitost vključevanja
rehabilitacijskih služb (Žvan B., 2013, 35-44).
Mreža bo v prihodnje vplivala na razvoj telemedicinske tehnologije tudi na drugih
področjih medicine.
7 LITERATURA
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Adams HP, Froehler MT. 2013. Emergency management of acute ischemic
stroke: The evolving roles of intravenous and endovascular therapy. JAMA
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Kissela BM, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O in sod.
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efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2011_Ischaemic_stroke_and_transient_ischaemic_attack.pdf
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Šelb Šemrl J, Šelb J. 2013. Presežne smrti zaradi možganske kapi v Sloveniji
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možganskih in žilnih bolezni, 23-34.
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Švigelj V. 2014. Zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo s
trombolizo: ali smo v Sloveniji izboljšali terapevtsko okno. In: Žvan B, Zaletel
M. Akutna možganska kap IX. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 23-39.
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Žvan B. Svetovanje pri akutni možganski kapi v sistemu TeleKap. 2013. V: Žvan
B, Zaletel M, ur. Akutna možganska VIII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 35-44.
93
ASPETTI MEDICINALI DELL’USO DELLE
TELECONSULTAZIONI NELLA MEDICINA
DI EMERGENZA/URGENZA
Matjaž Fležar
Klinika Golnik, [email protected]
RIASSUNTO
Nell’ultimo decennio la telemedicina ha subito varie applicazioni nei vari ambiti.
Essa include la comunicazione di operatori sanitari tra di loro e con i malati, trasferimento di dati a distanza e altre applicazioni della tecnologia informatica moderna. Lo sviluppo tecnologico è già sorpassato lo sviluppo di sistemi applicativi,
nella maggioranza di casi non sono ancora disponibili le analisi della sostenibilità
di queste tecnologie. L’articolo descrive le possibilità e le analisi effettuate fin ora
dell’usabilità della telemedicina in pratica.
Abstract
Telemedicine has evolved a lot during the last decade and a lot of new applications
are available for different settings. In a broad sense it includes communication
among healthcare workers and the patients, transmition of medical data over distance and other tools of modern informational technology.
Key words: telemedicine, teleconsultation, emergency medicine
Parole chiavi: telemedicina, teleconsultazione, medicina di emergenza/urgenza
94
1 INTRODUZIONE
La telemedicina è una scienza che si sviluppa insieme con lo sviluppo della tecnologia informatica. Lo sviluppo degli strumenti informatici è anche strettamente collegato con lo sviluppo di apparecchi medicinali, sensori, misuratori e simili, i quali potevano trasmettere i dati colletti a distanza. Oggi quest’ultimo è già superato il livello
di usabilità e le istituzione sanitarie si sono rese conto sulla necessità di promuovere
i meccanismi di controllo tali da poter raccomandare l’uso sicuro alla gente. È necessaria la standardizzazione della tecnologia utilizzata nell’ambito della telemedicina. Inoltre non è maturata neanche la legislatura regolativa per la trasmissione
dei dati personali; dei dati delle misurazioni umane a distanza. Tutto questo rende
difficile all’area di telemedicina di svilupparsi e di diventare generalmente usabile.
L’altra sfera, dove la telemedicina potrebbe migliorare il trattamento dei malati, è
l’uso del sapere degli esperti a distanza. Le risorse umane – specialmente nelle
unità di terapia intensiva – sono un problema grande e le teleconsultazioni tra gli
esperti potrebbero migliorare il trattamento di malati anche nelle locazioni dove queste risorse umane non esistono. Le teleconsultazioni e lo scambio di dati medicinali
sui malati tra gli operatori sanitari in tempo reale (sincrono) e rimandate (asincrono)
sono adoperabili anche per la razionalizzazione del lavoro con i malati. Specialmente l’ultimo è meno fastidioso per l’utente e ugualmente efficace per i casi urgenti.
2 DEFINIZIONE DELLA TELEMEDICINA
La telemedicina è una scienza che tratta lo scambio delle informazioni medicinali
sul malato a distanza senza un contatto diretto di operatori sanitari o malato (1).
Per raggiungere questo obiettivo si usano vari tipi di comunicazioni elettroniche
con lo scopo di migliorare le riuscite dello stato di malato ovvero di raggiungere i
risultati comparabili alla maniera standard dei trattamenti di malato. La scienza si
sta sviluppando già 40 anni e copre varie applicazioni e approcci incluso lo scambio di segnale video bidirezionale, la posta elettronica, l’uso di smart phone, l’uso
dei vari strumenti senza fili e altre forme della tecnologia di telecomunicazioni.
I termini e la spiegazione di termini usati nella telemedicina
Telehealthcare – trattamento integrale della sanità con l’aiuto della tecnologia informatica. Attese da parte di Telehealthcare sono particolarmente nel potenziale
di controllo a distanza per migliorare la qualità, la sicurezza e l’efficienza economica dei sistemi sanitari, ma anche l’usabilità e la comodità da parte di malato, il
quale non dovrà più visitare l’operatore sanitario. Il bisogno è aumentato anche
perché la popolazione sta invecchiando e perché il numero di malattie croniche
sta aumentando. I sistemi sanitari non garantiscono più il trattamento soddisfacente per questi malati con metodo classico. Largamente usabile medicina Telehealthcare è la base dell’agenda digitale europea ed è anche la chiave nelle
agende del Regno Unito e degli Stati Uniti. Nella trans administration in Stati Uniti
aspettano di avere l’opportunità di offrire in breve tempo il collegamento e il trattamento con il sistema telesanitario ai 28.000 membri.
La definizione precedente di Telehealthcare indica che offrire l’assistenza sanitaria personalizzata non basta più perché non definisce la comunicazione bilaterale
tra l’operatore sanitario e il malato e tra gli operatori sanitari fra loro. Oggi il Te-
95
lehealthcare è descritto come sincrono, cioè in tempo reale, e asincrono, il che
significa con la risposta ritardata (posta elettronica, web forum ecc).
M-health – sanità mobile: questo termine include le applicazioni collegate alla
salute per gli smart phone e i tablet.
TeleHealth – telesalute: preoccupazione universale per la salute include non soltanto i malati ma anche le procedure per la conservazione della salute.
Telemedicine – Telemedicina: il termine più largo che indica ricevimento di informazioni sullo stato di malato, trasmissioni di queste informazioni e consultazioni
con il malato a distanza con l’aiuto delle reti elettroniche o tecnologie mobili.
Teleconsultazioni: l’espressione che definisce le comunicazioni a distanza; diretto
quando si tratta di contatto fra due persone in tempo reale (p.es. telefono, Skype,
viber, e simile) o indiretto (p.es. posta elettronica, forum, piattaforme e simile).
Telemonitoraggio: la presa dei dati dal misuratore di segnali, il quale porta il malato con sé all’infuori dell’istituzione sanitaria.
Lo sviluppo della telemedicina
Come già accennato, la telemedicina si è sviluppata con lo scopo di seguire lo
stato di salute dei malati prima trattati nell’ospedale e più tardi, quando dopo il
rilascio abitavano nelle parti remote dello stato con la densità di popolazione
bassa. Un caso è lo sviluppo iniziale di telemedicina in Australia. Oggi non è più
soltanto un modo di collegare il malato con gli operatori sanitari, ma anche di
collegare le agenzie regolatrici sanitarie, i reparti speciali, le istituzioni per la cura
degli anziani e certi posti di lavoro. La telemedicina non è una scienza unitaria
speciale ma include certe procedure per il trattamento dei malati con l’uso della
tecnologia informatica moderna. Le istituzioni sanitarie sono costrette ad investire nello sviluppo di questa tecnologia già per causa regolativa sulla protezione
dei dati e per l’inseguimento dei dati sulla salute del malato – è il caso della cartella clinica elettronica. Inoltre è collegato su questo sistema anche il modo di pagamento, il quale nella maggior parte di stati viene trasmessa in modo elettronico
e registrata on-line. Nei tempi precedenti la telemedicina e la telesalute avevano
lo stesso significato con uno spettro di servizi più largo per l’ultimo e includeva più
soggetti che trattavano alla salute. Oggigiorno la telemedicina include:
•
•
•
•
•
•
consultazione del malato con l’operatore sanitario,
consultazione tra gli operatori sanitari,
misurazione delle funzioni vitali con aiuto degli smart apparecchi tecnici per
l'uso a casa,
monitoraggio dello stato di salute dei malati via apparecchi mobili,
l'educazione continua sul tema di salute,
nei certi centri per garantire l'assistenza sanitaria.
Telemedicina quindi significa lo spettro completo dei servizi sanitari i quali possono essere scambiati con l’aiuto della tecnologia informatica (2).
Case manager: l’operatore sanitario che segue il malato secondo il protocollo
predefinito.
96
3 REGOLATIVE PER L’USO DELLE TECNOLOGIE SANITARIE
Negli Stati uniti è la FDA (Food and Drug Administration) già dall’anno anno 1976
direzionata a controllo dell’uso degli apparecchi sanitari nel senso della sicurezza
per il malato (3). Gli apparecchi e i dispositivi sanitari e altre acquisizioni sono
classificati in tre gruppi: il primo gruppo non è pericoloso per il malato, il secondo è
più pericoloso e il terzo può essere pericoloso per la vita. I glucometri e le pompe
da infusione per i malati di diabete, p.es. appartengono al secondo gruppo di questi apparecchi. Nell’anno 2011 hanno rilasciato il così detto medicial device data
system (MDDS) nel quale sono descritti tutti i dispositivi, hardware e software per
la collezione, l’analisi e la trasmissione di dati sanitari inclusi (Tabella 1) (4,5). Il
dispositivo dimensionato per un monitoraggio attivo del malato è quello che soddisfa uno dei criteri indicati in seguito:
Tabella 1. Regolative della FDA che determinano che cosa è il dispositivo per il
monitoraggio del malato
FDA descrive il dispositivo dimensionato per il monitoraggio del malato, come segue:
È destinata all’uso sicuro e alla reazione clinica relativa al risultato ricevuto
Include rilevamento, misurazione e la presa dei dati del malato
È trasmessa a distanza, salva, converte e presenta i dati sanitari in base ai quali vengono prese
le decisioni cliniche o tali da usare per un monitoraggio continuo da parte di malato, di operatore
sanitario o di utente.
Considerando p.es. il diabete, sono da parte della FDA regolati soltanto interventi
particolari o i compiti da parte del malato (Tabella 2.)
Tabella 2. Gli interventi regolati da parte della FDA per il diabete
FDA regolato
Stato della regolativa
non chiaro
Non regolato FDA
Attività
fisica
Monitoraggio dell’attività
fisica per la cura
dell’obesità
Rendere possibile al
medico di rivedere le note
di monitoraggio dell’attività
fisica
Monitoraggio dell’attività
fisica per migliorare il
sentirsi bene in generale
e per la salute
Dieta
Cambiare le abitudini
di dieta con lo scopo di
controllare il livello dello
zucchero nel sangue da
malato di diabete
Promuovere la
normalizzazione del peso
corporeo per le persone
con la malattia cronica
Seguire l’entrata calorica
da persone sane
Altre
Adattamento del
procedure dosaggio dell’insulina in
base alla misurazione
continua dello zucchero
in sangue
medico di seguire la dieta malato di tenere il diario
e l’attività fisica del malato delle misurazioni dello
zucchero nel sangue
97
Per il gran numero dei dispositivi medicinali, usati via le applicazioni mobili o
smartphones e simile, è indispensabile una regolativa per coprire la qualità di
queste applicazioni e dispositivi, il che dall’altra parte ferma lo sviluppo e l’uso più
largo di questi dispositivi nella popolazione in generale. La FDA quindi fisserà almeno al mercato americano gli standard per certi dispositivi e cercherà di limitare
il danno per la salute dei malati e di tutti quelli che potevano usare gli apparecchi
non provati.
4 ACCESSIBILITÀ dell'internet TRA LA POPOLAZIONE
5 TELEMEDICINA NELLA MEDICINA DI EMERGENZA/URGENZA
La medicina di emergenza/urgenza è attuata nelle unità di terapia intensiva (intensive care unit – ICU) di vari ospedali non solo nei centri clinici. In America in
molte unità non è disponibile il cosiddetto medico della terapia intensiva certificato, per cui si pone spesso la domanda della correttezza delle misure prese al
malato. Nell’anno 2010 negli Stati Uniti esistevano 6000 unità di terapia intensiva e soltanto 5500 medici della terapia intensiva, che occupavano i posti in tali
reparti. La formazione di così chiamati centri di consultazione telemedicinali
negli ospedali con le unità di terapia intensiva ben equippaggiate (tele-ICU consultazioni) offriva le soluzioni di trattamento di qualità dei malati in stato critico.
Gli intensivisti con l’accesso alle tele-ICU consultazioni hanno trattato meglio i
loro malati delete perché avevano la possibilità di controllo della ventilazione dei
malati, dei risultati, dell’interpretazione di risultati di laboratorio, di ordinare le
prove diagnostiche e dell’implementazione degli interventi attraverso in controllo
remoto delle apparecchiature che, che mantengono le funzioni vitali p.es. ventilatori. Così sono aumentate l’intensività e la produttività degli intensivisti (8,9).
Lo sviluppo della telemedicina, tele-ICU iniziava già nell’anno 1970, quando tra i
consulenti e medici delle unità di terapia intensiva veniva realizzato il collegamento via la teleconferenza. Già nell’anno 2000 in America esistevano 41 centri ICU
collegati con i vari specialisti con le altre unità coprendo 5789 letti nei 249 ospedali. Questo significava tra il 5 e il 7 % di letti per gli adulti nelle unità di terapia intensiva negli Stati Uniti. La cosa non poteva svilupparsi ancora di più a causa della
demotivazione dei medici e la resistenza ai cambiamenti. Le barriere per uno sviluppo più largo del tele-ICU sono state in senso della non-comprensibilità da parte
degli impiegati, così medici come infermiere. Tele-ICU ha un ruolo di sopporto, il
che significa che la maggior parte della procedura viene realizzata da medico che
lavora nella unità di terapia intensiva che però adatta le proprie azioni in base alle
consultazioni con lo specialista dell’area. Si costatava di avere molta importan-
Nel maggio 2013, la statistica per il mercato statunitense mostra che il 85 % degli adulti usano l’internet, il 91 % hanno il cellulare di cui il 56 % possiedono uno
smartphone, 1/3 della gente già possiede uno smart phone. All’incirca la metà
di tutti quelli che possiedono smart phone ha già cercato qualsiasi informazione
sulla salute via telefono e il 19% di essi ha scaricato sul telefono uno o più applicazioni collegate con la salute. È altrettanto vero che con gli anni l’uso di questa
tecnologia diminuisce e tra la popolazione di più di 60 anni soltanto il 60 % usa
i dispositivi smart e i computer. (6,7).
98
za l’integrazione con le schede esistenti, naturalmente nella forma elettronica in
modo che il medico consulente ha accesso ai più dati strutturali possibili.
5.1 Risultati di cura con l'uso della tele-ICU:
I risultati devono migliorare così dal punto di vista di risultati del malato come nella
diminuzione delle complicazioni. Certe ricerche mostrano il risultato d’intervento
nella diminuzione del tempo di permanenza nell’ospedale nelle unità di terapia intensiva ma anche nella diminuzione della mortalità di questi malati, considerando
che particolarmente l’ultima non è stabile nelle ricerche, specialmente nelle unità
dove la mortalità è già cosi bassa. L’uso della telemedicina diminuisce anche lo
stress ovvero il tempo della presenza degli intensivisti nelle unità di terapia intensiva e di conseguenza la cosiddetta sindrome del burn-out di medici in questione
il quale è spesso presente nelle unità di terapia intensiva. È di aiuto anche perché
la maggior parte dei compiti può essere realizzata dai medici giovani, i quali con
l’uso obbligatorio della telemedicina possono accedere alle istruzioni dello specialista di controllo.
5.2 L’analisi economica e i costi dei programmi di telemedicina per i
bisogni della medicina di emergenza/urgenza e delle unità di terapia
intensiva
La tecnologia non è mai un costo grande, è necessario però regolare il sistema e
la registrazione di tutte le consultazioni usate per provare il contatto o l’ordine del
medico. La manutenzione di apparecchi medici è strettamente collegata a funzionamento di sistemi informatici, il problema pratico è la compatibilità di due sistemi (10).
La cura dei malati nelle unità di terapia intensiva e la più cara di quelle esistenti
nell’ambito dei trattamenti ospedalieri. Morbilità di questi malati è alta altrettanto
la mortalità e negli ultimi 10 anni la mortalità nelle unità di terapia intensiva non
cambiava più di tanto. Nel gennaio 2013 sono state disponibili 8 ricerche, che
elaboravano i costi dell’introduzione di programmi telemedicinali nelle unità di terapia intensiva. Queste 8 ricerche includevano 29 unità di terapia intensiva di 26
ospedali diversi negli Stati Uniti. Le categorie dei costi, come seguono:
Costi
L’acquisto del software e di dispositivi telemedicinali
I costi dell’istallazione e della manutenzione
I costi della manodopera: i costi che includono il monitoraggio centralizzato dei malati, cioè i
viaggi, la formazione, il pagamento delle ore aggiuntive, e di lavoro straordinario – l'impiego di
personale aggiuntivo per il lavoro con l’apparecchio medicinale
I costi delle licenze e del software, relativo alle note elettroniche del malato, collegamenti con
i sistemi informatici nell’ospedale e altri dispositivi (sensori, scanner) di collegamento con
l’apparecchio medicinale ecc.
Le comunicazioni (costi internet e telefono)
L'infrastruttura aggiuntiva come i computer, centri di controllo – stanze, ecc.
I costi d’ospedale: i costi collegati con materiale di consumo, il materiale di laboratorio analitico,
il materiale radiologico, gli interventi, e simile.
99
Negli USA i costi stimati per l’equipaggiamento di un letto nell’unità di terapia
intensiva ammontano tra il 50.000,00 e il 100.000,00 $. Il risultato di questa
ricerca mostrava che dopo l’introduzione del controllo di tele-ICU si risparmiava
intorno ai 3.000,00 $ per un malato, il che significa meno del 5 % del risparmio.
Nella ricerca più vasta che copriva i 170 letti delle unità di terapia intensiva con il
costo di più di 5 milioni di dollari, veniva fuori nel primo anno il costo addizionale
che per l’introduzione della tecnologia ICU ammonta all’incirca tra 70 e 80 mila
dollari per letto. Una rivista di articoli su argomento mostra soltanto 8 articoli di
qualità adeguata per l’analisi.
La ricerca aveva anche il lato negativo, perché l’analisi di queste ricerche non era
completa, in quanto tutte le applicazioni non erano tutte funzionali e in funzione.
Sono state applicate soltanto al primo anno dell’introduzione di queste tecnologie
nelle unità di terapia intensiva. Non esistono quindi le stime dei costi a lungo termine ma soltanto le stime dei costi all’inizio dell’istallazione di questa tecnologia.
Perché la tecnologia è relativamente nuova, l’equipaggiamento potrebbe portare
certi effetti anche nel periodo pluriennale.
5.3 Sistema telemedicinale ospedale delle unità della terapia intensiva
In prima linea non è possibile creare il sistema se l’ospedale come tale non ha
la cartella clinica sanitaria del malato funzionante e adeguata protezione di sicurezza del funzionamento dell’ambito informatico. Le componenti obbligatorie del
sistema sono esposte nella tabella 4.
Che cosa include il sistema funzionante delle unità di terapia intensiva, che comprendono la telemedicina?
100
Tabella 4: Le componenti del sistema di controllo telemedicinale dell’unità di
terapia intensiva
Stanza del malato:
•TV monitor
•HD camera con controllo a distanza
•Microfono e altoparlante
•Misuratori telemetrici
collegati a server
dell’ospedale e/o
sistema informatico
dell’ospedale
Collegamento di
malato e stanza di
controllo:
•Videosorveglianza
in tempo reale. Collegamento audio e
controllo di movimenti
del malato
Il sistema di comunicazioni nella istituzione:
•Collegamento ethernet
•Collegamento unilaterale per la trasmissione di dati dal
sistema di tele monitoraggio del malato in
tempo reale
•Comunicazione bilaterale con il server e
personale sanitario
•Presa dei dati unificata dal server
•Cartella clinica del
malato unificata: tutti
i dati medicinali disponibili in un sito
I server d’ospedale:
•Tutor del sistema
informatico
•EHR, base dei dati
del malato, integrazione di laboratori,
reparto RTG, risultati
illustrativi
•Salvataggio e backup
Collegamento: sistema informatico
d’ospedale – sala di controllo:
•Comunicazione bilaterale con i server
d’ospedale,
•Accesso a tutti i dati medicinali del malato
•Ordini degli esami, procedure, interventi
Reparto rianimazioni:
•MEDICI/INFERMIERE
•Il sistema telemetrico
centrale
•Computer per l’imput
di dati medicinali del
malato e EHR; scanner e fax, se i risultati
elettronici non sono
disponibili
•Collegamento via
telefono con la stanza dove si effettua il
telemonitoraggio
•Collegamento del
malato con la stanza
di controllo del reparto rianimazioni:
•Videoconferenza in
tempo reale
•La comunicazione
bidirezionale del malato (audio e video)
con monitor in tempo
reale, alarmi, chiamata dell’infermiera
•Videosorveglianza
dei movimenti del
malato
•Sorveglianza di parametri telemetrici de
sensori del malato.
Collegamento: personale sanitario – sala
di controllo:
•Linea telefono in
diretta
•Paging
•Conferenza video
Sala di controllo:
• Il medico teleintensivista, la infermiera tele-ICU, personale di supporto (informatico, ecc.)
•Collegamento video
•Sistemi di telemonitoraggio
•Chiamata di telefono
•Paging con l’applicazione supportata dal computer
•Chiamata d’infermiera
•Software per gli ordini degli esami, procedure, materiali
•un vano con l'accesso comodo e semplice
101
6 CLINICAL ENDPOINT – RISULTATI CLINICI
I marker indiretti clinici sono stati studiati di più per seguire i cronici malati di
cuore. Ivi si mostrava la riduzione della mortalità di qualsiasi ragione con un
rischio relativo per 0.6, il che significa il rischio per almeno la meta più basso.
Da stessi malati risultava anche che la consultazione telefonica non basta, ma
bisogna accumulare più dati via telemonitoraggio. Risultava inoltre che nelle ricerche comparative della riabilitazione d’ospedale o di sanatorio confrontandola
con quella effettuata a caso non esistono le differenze sostanziali per quanto
riguarda la mortalità (14).
Anche per i malati di cancro il contatto diretto con il malato in confronto a controllo
telemedicinale non mostrava un cambiamento importante riguardo alla mortalità.
Per i malati con i problemi mentali si mostrava che la terapia computerizzata cognitiva di comportamento serve per seguire la grande depressione, ma non serve invece per i disturbi manici o ansiosi (15). La revisione di tutte le ricerche in
quest’area mostrava che Telehealthcare per le malattie psichiatriche può ridurre
la sintomatica e con questo la necessità di terapia sia nel periodo maturo sia
in quello adolescente. La forma sincrona di Telehealthcare, come le conferenze
video si mostrava adeguata/mostravano adeguate adeguata per le tecniche di
riabilitazione dopo le lesioni di colonna vertebrale o dopo il colpo apoplettico ma
certi studi non confermavano questo fatto (16).
Per l’asma gli studi mostravano i risultati inconsistenti che il controllo telemedicinale con monitoraggi giornalieri di funzioni polmonarie in qualsiasi modo influisce
il miglioramento del flusso espiratorio (PEF – peak expiratory flows) (17).
Per BPCO non sono stati notati i cambiamenti di mortalità ma la conferenza web o
“case manager” - persona specializzata per lavoro con il malato – poteva migliorare la qualità della vita dei malati, non risultava però il cambiamento della mortalità.
La combinazione di più ricerche, come interventi integrali con l’aiuto della telemedicina, telefonate, teleconferenze e visite a casa, possono portare miglioramento
in questo ambito (18).
I risultati clinici dovrebbero essere provati con la riduzione della durata delle
ospedalizzazioni, riduzione della morbilità e mortalità, riduzione della frequenza
delle ospedalizzazioni, riduzione di giorni di permanenza (11,12). Spesso negli
articoli emergono gli indici indiretti differenti, come p.es. riduzione del valore
medio dell’emoglobina glicata, diminuzione della pressione sanguinea, miglioramento del profilo di lipidi, miglioramento della finzione di polmoni e simile.
Per diabete p. es., con l’applicazione di telesanità è stata raggiunta la riduzione
del valore dell’emoglobina glicata da tipo di diabete I, ma per meno dell’1 %.
Nell’ambito dell’alta pressione gli studi mostravano che con l’aiuto di Telehealthcare la pressione sistolica media è per ca. 2.6 mmHg più bassa, quella diastolica invece per 1.7 mmHg, che relativamente non è tanto. Inoltre succede che
tra i vari studi non esistono i risultati consistenti; così hanno certe una riuscita
positiva e le altre no (13).
102
7 CONCLUSIONE
La telemedicina prenderà il volo. Tanti progetti europei di carattere interregionale,
il settimo programma quadro dell’UE, il programma Horizon 2020, e altro. È destinato alla valutazione e lo sviluppo delle soluzioni di telemedicina nell’ambiente reale. Anche nella Slovenia delete, con progetti a livello nazionale (eAstma,
eDepresija, iHUB, etc.) e internazionale (EPSOS, ALIAS, NATHCARE, IntegrAid,
ecc.) abbiamo cominciato a introdurre la telemedicina nell’ambito sperimentale. Il
progetto nazionale E-Zdravja (E-salute), che si sta avvicinando verso il termine,
dovrebbe portare le risposte e soluzioni della cartella clinica del malato unificata e
collegamento dei dati del malato da varie istituzioni sanitarie (E Hrbtenica, EHR).
Davanti a noi ci sono le sfide tecnologiche, le quali però non sono quelle più importanti. È importante specialmente che sia gli operatori sanitari, sia i malati accettino la telemedicina come usabile per l’applicazione per l’attuazione dei servizi
sanitari, il pagatore dei servizi sanitari invece come la possibilità dell’ottimizzazione e della sostenibilità economica del sistema sanitario integrale.
Particolarmente gli stati che possiedono più mezzi per lo sviluppo di sistemi sanitari fanno una ricerca intensiva dei modelli di telemedicina per il miglioramento
del monitoraggio dei malati cronici, specialmente anziani. Ciononostante non abbiamo disponibili i risultati non ambigui, il che significa che gli effetti della telemedicina sono inferiori ovvero dipendono dalla patologia scelta. Viene mostrato
inoltre che non basta un modo solo di seguire il malato a distanza, come le telefonate, ma l’integrazione di più modi di comunicazione e di controllo. Abilitare
il malato che con aiuto di telemedicina comincia a prendere più cura della propria salute è forse lo scopo che desideriamo raggiungere per dirigere lo sviluppo
dell’applicazione nella direzione giusta non concentrandosi esclusivamente nelle
tecnologie nuove.
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104
ASPETTI INFORMATICI E TECNOLOGICI DELLA
TELEMEDICINA
Dejan Dinevski
Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru / Facoltà di Medicina, Università di
Maribor, [email protected]
Bogdan Dugonik
Fakulteta za elektrotehniko, računalništvo in informatiko Maribor, Univerza v
Mariboru /
Facoltà di elettrotecnica e informatica, Università di Maribor
Dejan Vrzel
Medicinska fakulteta / Univerza v Mariboru / Facoltà di Medicina, Università di
Maribor
Riassunto
La parola “telemedicina” indica un campo molto vasto dell’utilizzo della tecnologia
dell’informazione e della comunicazione nella medicina. Il suo ruolo principale è
offrire un collegamento veloce ed efficace degli operatori sanitari con colleghi o pazienti. La telemedicina porta numerosi vantaggi, per esempio una qualità maggiore
dei servizi sanitari, il miglioramento della comunicazione, un utilizzo più efficace
delle fonti e la riduzione delle spese. La tecnologia utilizzata dalla telemedicina è
nota, ma non standardizzata. Esiste una vasta gamma di soluzioni tecnologiche di
videoconferenza che si basano sull’infrastruttura di rete e solamente alcuni esempi
di tecnologia satellitare. I tipi principali di telemedicina sono le telepresenze ovvero
presenze a distanza, il telementoring o il mentoring a distanza, il telemonitoring o
controllo a distanza, l’educazione a distanza e le consultazioni a distanza.
Parole chiave: telemedicina, tecnologia informatica nella medicina, tecnologia di
videoconferenze, standard della salute online
Abstract
Telemedicine is a buzzword that is describing very vide area of Information and
Communication Technology implementation in medicine. Its primary role is the
provision of fast and effective link between medical staff with their peers or with the
patients. The known advantages of telemedicine are: higher quality of the medical
services, better communication, effective resource management and cost control.
Technology used in telemedicine is known, but there is a lack of its standardization. A wide spectrum of videoconferencing technology based on the internet
infrastructure is offered at the market, but only few based on satellite technology.
The main areas of telemedicine are: telepresence, telementoring, telemonitoring,
teleconsultation and teleducation.
Key words: telemedicine, information technology in medicine, videoconferencing
technology, e-health standards
105
1 INTRODUZIONE – telemedicina, definiZIONI E SOTTOCATEGORIE
Il termine telemedicina fu utilizzato per la prima volta per descrivere il trattamento
a distanza negli anni settanta del secolo scorso, quando Thomas Bird scriveva sul
trattamento dei pazienti, durante il quale i medici per l’esame clinico utilizzarono
le tecnologie della telecomunicazione. Ma la consultazione e la comunicazione
tra medici a distanza risalgono già al XIX secolo, dallo sviluppo della telegrafia e
delle tecnologie telefoniche. La telemedicina è un termine ampio che comprende
sia la conversazione telefonica tra due esperti in medicina che discutono sul caso
clinico, sia l’utilizzo della videoconferenza con la trasmissione del segnale tramite
satellite tra due centri medici in Paesi diversi.
La telemedicina non è un ramo separato della medicina, ma una prassi utilizzata
in tutti i campi della medicina. Utilizza la tecnologia dell’informazione e della comunicazione per la trasmissione d’informazioni mediche a scopi clinici, diagnostici, terapeutici, amministrativi e educativi. Si tratta dell’utilizzo di comunicazioni
audio, video e data. Una delle discipline più vecchie legate all’utilizzo della telemedicina è la teledermatologia che non ha alti requisiti tecnici (per lo più si tratta
di trasmissioni d’immagini normali nella risoluzione media) - la disciplina migliore
definita e standardizzata della telemedicina è la teleradiologia.
Lo spettro delle tecnologie telemediche è vasto e include il telefono, il fax e la
posta elettronica, ma anche la trasmissione del suono e dell’immagine dal vivo
tramite la connessione satellitare tra due o più location con l’aggiunta della telestration (Dinevski et al., 2011).
Nella Slovenia non esiste una strategia di sviluppo della telemedicina, ma nonostante ciò sono stati svolti e ancora si svolgono numerosi progetti nel campo del
trattamento telemedico dei pazienti e delle consultazioni telemediche. Alcuni progetti sono finanziati dai programmi dell’UE, alcuni sono progetti pilota e sono finanziati con l’aiuto dell’economia oppure dalle stesse istituzioni. I progetti presenti
finora sono presentati maggiormente nelle pubblicazioni dello Slovensko društvo
za medicinsko informatiko (Associazione slovena per l’informatica medica) che
si trovano in linea di massina sulla pagina web dell’associazione (www.sdmi.si).
2 ASPETTI TECNOLOGICI DELLA telemedicinA
La tecnologia fondamentale, sulla quale si basa la telemedicina, è divisa in due parti
(Austerberry, 2006): (1) Gli apparecchi periferici, tra i quali ci sono: le videocamere, i
microfoni, gli altoparlanti, i video display, gli apparecchi specifici quali il microscopio
Il potenziale maggiore della medicina si trova nella diminuzione delle differenze
nella qualità del trattamento sanitario di persone che vivono nell’ambiente urbano
e nelle vicinanze di strutture sanitarie, e persone che vivono in luoghi lontani con
cattivi collegamenti e accessibilità alle strutture sanitarie. Il ruolo principale della
telemedicina è di permettere un collegamento veloce di medici esperti e dei loro
pazienti con l’utilizzo di tecnologie della telecomunicazione e dell’informazione,
indipendentemente dalla location del paziente (Dinevski et al., 2011). La telemedicina inoltre porta numerosi altri vantaggi, ad esempio una qualità maggiore dei
servizi, il miglioramento della comunicazione, un utilizzo più efficace delle fonti e
la diminuzione delle spese (Cao et al., 2012).
106
digitale con camera integrata, l’endoscopio video, i sistemi a ultrasuoni ecc. e (2) Gli
apparecchi per il trasporto del segnale. In questo gruppo di apparecchi includiamo
gli apparecchi ICT che provvedono a una trasmissione e a una codifica efficace del
suono e dell’immagine video tramite canali di telecomunicazione con o senza filo.
2.1 Streaming del segnale audio/video nella rete informatica
Con lo sviluppo delle tecnologie della rete, dell’alta trasmutanza della rete e dell’aumento della capacità dei codec per la compressione, abbiamo la possibilità di trasmettere direttamente i contenuti audio e video nella rete. L’audio e il video comprendono molti dati per offrire un’immagine realistica. Nella trasmissione via internet
questo può rappresentare un grande problema soprattutto per le connessioni non
molto ampie o non di qualità. L’audio o il video in streaming è un tipo migliorato
di trasferimento dell’audio e del video via internet. Durante il trasferimento di un
file multimediale senza video in streaming cliccando sul collegamento per il trasferimento si deve aspettare che il file si trasmetta del tutto sul nostro computer,
dopodiché possiamo riprodurlo, mentre durante il trasferimento con video in streaming e un adeguato software, sul video server che offre questo servizio, possiamo
incominciare il trasferimento del file e possiamo già visualizzare la parte trasferita.
È sensato utilizzare il video in streaming solo per il trasferimento dell’audio e del
video. L’audio e il video sono, infatti, media dipendenti dal punto di vista temporale
(consecutivi, sincroni), perciò se desideriamo una trasmissione fluida, i pacchetti
d’informazioni devono essere ricevuti in tempo e in buono stato. L’internet è un media che si basa sul sistema asincronico, dove non è importante l’ordine di arrivo dei
pacchetti di dati. Il TCP/IP (ing. Transfer Control Protocol) garantisce che i pacchetti
sono scelti secondo un determinato ordine e richiede la sostituzione per pacchetti
persi o danneggiati. Nel video in streaming possiamo concederci una determinata
perdita di pacchetti, relativi all’immagine e al suono (riproduzione tremante, immagine a cubetti), nel trasferimento di altri dati invece il file dovrebbe essere buttato via.
Il successo del trasferimento di qualità (senza perdite di pacchetti) dei contenuti
audio e video nella rete dipende molto dalla trasmittanza della rete. Lo streaming
di contenuti video e audio perciò è possibile solo con una banda sufficientemente
larga del canale di trasmissione. Già gli utenti con una trasmittanza intorno ai 10
Mbps possono seguire il video tramite rete IP nella qualità HD. Perciò le reti a banda larga possono garantire un trasferimento perfetto ed efficace di contenuti audio
e video di alta qualità. Sempre più efficaci sono anche i metodi per la compressione di segnali audio e video, il che è un criterio importante per il trasferimento
di contenuti audio e video tramite internet. Alla base bisogna definire anche la valutazione della qualità del trasferimento dei contenuti audiovisivi, poiché le norme
per la qualità aumentano con lo sviluppo costante delle tecnologie. Un decennio
addietro valeva come norma per l’alta qualità l’immagine in format 4:3 (16:9), riprodotta con risoluzione SD e 25 video immagini trasferite al secondo (ovvero
50 metaimmagini trasferite con l’intrecciamento). Oggi il livello fondamentale è il
format 16:9 con risoluzione HD con un trasferimento di 50 immagini al secondo.
Al momento per il trasferimento di contenuti AV con alta risoluzione HD abbiamo
bisogno di una rete con trasmittanza da 4 e 6 Mbps, l’utilizzo del codec HEVC
(High Efficiency Video Coding) invece per una larghezza di banda uguale offre il
trasferimento del format UHD1 (3840x2160 pixel).
L’adeguata larghezza di banda per il trasferimento del video tramite internet dipende
dal tipo dei criteri. In primo luogo dalla modalità di compressione dei dati ovvero
107
dallo standard di codifica utilizzato, dalla grandezza del quadro video (numero di
pixel trasferiti), dal numero dei video trasferiti in un secondo e dal contenuto stesso.
2.2 Soluzioni tecnologiche per il trasferimento del video e dell’audio nella
telemedicina
Skype
Una delle piattaforme di comunicazione web più semplici, a basso costo e molto
diffusa, che periodicamente è utilizzata anche nella telemedicina, è Skype, che si
basa sul protocollo VoIP (“Voice over Internet Protocol”) e può trasmettere tramite
la rete l’audio, il video e il testo da un punto all’altro bidirezionalmente e asincronamente (contemporaneamente). Skype funziona su apparecchi diversi, p. es. su
computer, tablet, telefoni. Singoli apparecchi utilizzano diversi sistemi operativi
(Windows, Windows Phone, OS X, iOS, Linux, Android, BlackBerry OS, Symbian,
PSP, PSVita, Xbox One), ma possono collegarsi lo stesso tra di loro. L’utilizzo del
sistema Skype invece non garantisce la totale privacy poiché non ha le garanzie
richieste dalle regole HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act)
e perciò un sistema tale di regola non dovrebbe essere utilizzato a scopi medici. Un altro problema di Skype è come garantire la qualità permanente della trasmissione dell’immagine e del suono dal vivo (QoS). Nonostante i limiti indicati, Skype,
soprattutto per la semplicità di utilizzo e della diffusione, si utilizza nella prassi
telemedica soprattutto per consultazioni a distanza ad hoc.
VSee
Il sistema che funziona nel protocollo VolP (similmente a Skype), ma elimina i
difetti elencati e i problemi di privacy (utilizzabile a scopi medici) è il sistema VSee
(http://vsee.com/). È un sistema molto diffuso per l’utilizzo in medicina. I dati trasferiti tramite la rete pubblica sono codificati con la chiave AES a 265 bit. In caso
il firewall non permettesse il trasferimento dei dati con il protocollo UDP (User Datagram Protocol), il sistema entra automaticamente nella modalità sicura HTTP/
SSL. Il sistema VSee permette l’integrazione di diversi apparecchi medici quali lo
stetoscopio, l’ultrasuono e altri apparecchi simili. Il video si trasmette in ambedue
le direzioni nella qualità HD e grazie a un efficace codec per il trasferimento si
ha bisogno di una larghezza di banda relativamente bassa. L’utente del sistema
VSee rispetta tutti i requisiti di sicurezza prescritti dallo standard HIPAA. Poiché
utilizza sistemi di codifica molto avanzati, necessita, se comparato a Skype, solo
del 50 % della larghezza di banda ed è adatto per la trasmissione di videoconferenza dei video anche tramite reti mobili 3G e 4G.
Polycom
Il Polycom è uno dei sistemi di videoconferenza più diffusi, utilizzati nella telemedicina. Il produttore realizza anche sistemi fatti apposta per l’utilizzo nella medicina.
Il Polycom è un sistema di videoconferenza IP che utilizza il protocollo H.323. Per
la trasmissione del video è importante che questo sia adeguatamente compresso.
Nel campo della telemedicina non ci sono standard espliciti prescritti per il trasferimento dell’audio e del video. Nella prassi presente finora nel campo della
telemedicina si è maggiormente affermato il trasferimento dell’audio e del video
con il protocollo IP con l’utilizzo di sistemi di teleconferenza appositi (i produttori
più noti sono: Cisco-Tandberg, Polycom, Vidyo, Radvision). Bisogna dire che i
sistemi, fondati sullo standard H.323, sono relativamente costosi e perciò nella
telemedicina si utilizzano anche altre soluzioni tecnologiche:
108
Ciò si esegue con algoritmi per la compressione dei dati con codec (codec = coder/
decoder), che converte le sequenze video complesse in sequenze più piccole che
possono essere trasferite tramite la rete IP. Il video si comprime in due modi, quello
locale e quello temporale. La codifica locale è simile alla compressione dell’immagine jpeg, quando con circa compressione perdiamo dati che sono meno importanti
per l’occhio in una determinata immagine video. Otteniamo di più con la compressione temporale. Nei sistemi di videoconferenza, quali il Polycom, possiamo notare
che durante la conferenza la qualità dell’immagine può più volte cambiare perché il
sistema vuole garantire una riproduzione fluida dell’immagine secondo l’attuale trasmittanza della rete, il che può essere svolto solo al prezzo della qualità dell’immagine con l’adattamento della distanza tra due quadri. La maggior parte dei sistemi
Polycom ha camere integrate con una risoluzione di 1080p e 720p.
Vidyo
La ditta Vidyo ha sviluppato il proprio concetto software legato alle conferenze e
alla comunicazione. Le tecnologie avanzate sono semplici per l’utente, chiare e
sono consigliate per l’utilizzo nella telemedicina. Il trasferimento dell’audio e del
video da un punto all’altro è in alta qualità HD, l’utente finale può riprodurre l’audio
e il video su qualsiasi piattaforma tecnologica (computer, tablet, cellulare, anche
altri sistemi di videoconferenza, p.es. Polycom, Cisco-Tandberg e altri).
Elenchiamo ancora altri produttori che offrono soluzioni di videoconferenza e sistemi per l’utilizzo in medicina, anche a chiave: Helix Media, Wowza media, Teradec, Streambox, Eyevis, Unreal Streaming Technologies, Haivision, Livestream,
Image Stream Medical, Barco, RGB, Vitec Video Innovations, Techex, Matrox.
3 StandardiZZAZIONE nEL CAMPO DELLA telemedicinA
La tecnologia dell’informazione e della comunicazione (ICT) è fortemente inclusa
nella maggior parte dei processi presenti nel settore sanitario. Il campo di utilizzo
dell’ICT nella sanità viene chiamato il più delle volte “e-salute”. La telemedicina è
parte integrante dell’e-salute e per essa valgono le stesse regole di standardizzazione. Poiché il campo più ristretto della telemedicina non ha standard fatti a
posta, presentiamo la standardizzazione nel campo dell’e-salute con accenti sugli
standard e sulle raccomandazioni, utilizzati nei processi di telemedicina.
Gli standard nel campo dell’e-salute sono presentati in senso operativo in forma di requisiti e specificazioni tecniche. Conosciamo quattro tipi di standard: gli
standard ufficiali, che vanno utilizzati necessariamente, gli standard facoltativi, gli
standard di proprietà (industriali, per lo più con specificazioni chiuse o inedite) e gli
standard aperti. Gli standard hanno un ruolo molto importante poiché diminuiscono di molto le spese, facilitano i processi, stimolano lo sviluppo della tecnologia e
permettono l’interoperabilità.
Lo stato attuale nel campo degli standard presenti nell’e-salute può essere sintetizzato in due constatazioni:
•
La standardizzazione nell’e-salute non ha una regolazione quadra né legata
al campo stesso e perciò si utilizzano molti standard diversi, spesso conflittuali o più versioni e implementazioni dello stesso standard. Di conseguenza
esiste un grande problema d’interoperabilità dei sistemi informatici e delle
109
•
tecnologie dell’e-salute. La maggior parte degli standard “problematici” è di
proprietà/industriali. Nel campo dell’e-salute ci sono pochi standard fatti a posta – quindi standard
sviluppati per le applicazioni dell’e-salute – e pochi esempi concreti di utilizzo
(p. es. per scopi telemedici).
I sistemi dell’informazione e informatici nella sanità sono troppe volte dei sistemi chiusi individuali “stand-alone” che non hanno protocolli standardizzati per lo
scambio dei dati con altri sistemi nella stessa o in altre istituzioni sanitarie. Il problema chiave causato dalla mancanza di standard è una qualità minore di servizi
sanitari e un alto prezzo per conseguire l’interoperabilità. Gli offerenti (parzialmente anche i regolatori) dei servizi sanitari perciò solitamente dedicano molte
risorse per permettere almeno un collegamento limitato e l’interoperabilità tra sistemi che operano nell’ambito di standard diversi.
Nell’Unione Europea la problematica descritta è molto grave già da qualche
tempo, perciò nel 2008 la Commissione Europea ha realizzato una relazione
speciale (ICT standards in the health sector: current situation and prospects),
dove presenta più dettagliatamente lo stato e gli ostacoli e raccomanda attività
per l’armonizzazione nel campo degli standard dell’e-salute. Gli autori della relazione hanno identificato gli ostacoli nei campi della politica, degli organi della
standardizzazione, dell’industria e anche nel rapporto delle istituzioni sanitarie
che in diversi modi affrontano la soluzione dei problemi d’interoperabilità con lo
scopo di diminuire le spese interne – ma al contempo investono sforzi minimi
nella collaborazione tra istituzioni. Un passo sistemico importante per eliminare
gli ostacoli descritti è stato fatto nel 2007 da un gruppo speciale per l’armonizzazione degli standard dell’e-salute, nella quale collaborano l’European Standardisation Committee (CEN), l’International Standardisation Organisation (ISO) e
l’Health Level 7 (HL7). Anche il Programma europeo per l’e-salute ha contribuito
molto alla ricerca delle soluzioni, ma risultati maggiori o concreti non sembrano
essere ancora vicini.
I fattori chiave nell’UE si rendono conto dell’importanza dell’unificazione della
cartella clinica elettronica (Electronic health record) per raccogliere, cifrare, classificare e scambiare dati clinici e amministrativi. Di conseguenza molta energia
s’investe nell’interoperabilità in questo campo, i risultati invece per ora sono molto
limitati – a determinate istituzioni, gruppi d’istituzioni o (in casi rari) regioni. Nel
2008 la Commissione Europea ha pubblicato una raccomandazione (Recommendation on cross-border interoperability of electronic health record systems)
per raggiungere l’interoperabilità nel campo della cartella clinica elettronica, nella
quale sono raccolte le suggestioni per attività a livelli diversi; politico, organizzativo, tecnico e semantico.
Gli elementi cruciali della standardizzazione e iniziativa dell’interoperabilità dell’esalute nell’UE sono:
Le caratteristiche descritte sono di natura globale, anche se negli USA la situazione è un po’ più regolata che in Europa e nei Paesi asiatici. Nel 2008 gli USA (US
Department of Health and Human Services) hanno pubblicato delle raccomandazioni per le agenzie federali per introdurre sistematicamente la standardizzazione
nel campo dell’e-salute con lo scopo principale di garantire l’interoperabilità e lo
scambio d’informazioni. Questo è il primo passo serio verso la formazione di standard obbligatori che influirà anche sui processi nell’UE.
110
•
•
•
•
•
•
•
ISO (International Organisation for Standardisation – la maggiore organizzazione internazionale per la standardizzazione),
CEN (European Committee for Standardisation – l’istituzione europea più importante),
IHTSDO (International Health Terminology SDO, che negli USA ha sviluppato
lo standard terminologico molto affermato SNOMED-CT),
HL7 (Health Level 7, che sviluppa gli standard più utilizzati per lo scambio
elettronico dei dati nella sanità).
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine, l’unico standard
generalmente affermato nel campo delle immagini mediche digitali),
OpenEHR (un’iniziativa a codice aperto per la cartella clinica elettronica che
promette bene e si utilizza anche in Slovenia).
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise, la maggiore iniziativa per l’interoperabilità coordinata dai produttori della tecnologia sanitaria e dei sistemi di
informazione)
Nel 2007 l’organizzazione Empirica ha effettuato, in nome della Commissione
Europea, un sondaggio tra gli esperti nel campo dell’e-salute, i ministeri dei Paesi
dell’UE, le organizzazioni per la standardizzazione e le organizzazioni che sviluppano soluzioni ICT. Possiamo sintetizzare le sue constatazioni in modo tale: La
mancanza di standard nel campo dell’e-salute e i conflitti tra gli standard utilizzati
ostacolano lo sviluppo dell’e-salute e rendono molto difficile l’interoperabilità – tra
le istituzioni sanitarie, soprattutto a livello transfrontaliero.
Dal 2007 a oggi la situazione non è cambiata di molto né al livello esecutivo né
quello pratico, sono però in corso più iniziative per risolvere la problematica della
standardizzazione nel campo dell’e-salute. Il campo rappresenta una grande sfida
per il futuro dello sviluppo dell’e-salute poiché gli effetti economici della mancanza di standardizzazione sono evidenti: ostacoli nelle innovazioni, nella crescita e
nella collaborazione e spese molto più alte.
3.1 Struttura degli standard che si utilizzano nell’e-salute
Gli standard nel campo dell’e-salute possono essere divisi nei seguenti gruppi o
campi (Blobel, 2006):
•
•
•
•
•
•
architettura dei sistemi di informazione (accento principale sulla cartella clinica elettronica, p.es. CEN EN 13606, CEN EN 12967 Service Architecture,
HL7 v3, openEHR),
modellamento dei sistemi d’informazione (p.es. CEN TR 15300 Framework
for Formal Modelling of Healthcare policies, ISO 10746 ODP),
comunicazione e scambio d’informazioni tra sistemi d’informazione (p.es.
CEN EN 13606 EHR Communication, CEN EN 13609-1:2005, DICOM, HL7
v2.x, HL7 v3, ISO 11073 Point of Care Medical Device Communications),
Infrastruttura (p.es. CEN ENV 13729 Secure User Identification, ETSI TS
101733 Electronic Signature Formats, HL7 Service-oriented architecture,
ISO 17090 Public Key Infrastructure),
sicurezza e privacy dei dati e sicurezza dei pazienti (p.es. CEN TR 13694
Safety and Security Related Software Quality Standards for Healthcare),
terminologia con ontologia (p.es. CEN EN 13940 System of Concepts to
Support Continuity of Care, ISO/CD 17115 Vocabulary on Terminological Systems, LOINC, SNOMED)
111
Tra parentesi sono indicati alcuni esempi più rilevanti, ma in nessun caso si tratta
di tutti gli standard in vigore poiché il numero di tutti gli standard non è noto (sono
stimati a più di mille, se consideriamo anche gli standard industriali) e sta ancora
aumentando.
I campi elencati sono collegati e di conseguenza gli standard s’intrecciano e dipendono l’uno dall’altro – il che contribuisce in modo importante ad una complessità più alta dello sviluppo della standardizzazione e stimola il bisogno di una
collaborazione più ampia di tutti i fattori nella sanità. Un esempio esemplificativo
è lo standard più utilizzato DICOM, che in primo luogo è lo standard di comunicazione nel campo delle immagini mediche digitali. DICOM contiene inoltre anche
elementi di sicurezza e può di conseguenza essere trattato anche come standard
di sicurezza.
3.2 Standard DICOM
Lo standard DICOM contiene la descrizione del format della registrazione del file e
la descrizione del protocollo di comunicazione per il trasferimento dei dati via rete.
Permette di salvare i file, di trattarli e stamparli. Inoltre permette il trasferimento
dei dati che sono risultato della diagnostica d’immagini. Permette la comunicazione digitale ovvero garantisce la possibilità di collegamento tra l’apparecchiatura
diagnostica e terapeutica e tra i sistemi di diversi produttori.
3.3 Integrazione e interoperabilità nell’e-salute con l’approccio a codice
aperto
L’integrazione dei sistemi informatici nella sanità indica la possibilità di questi ultimi
di comunicare tra di loro e scambiarsi i dati con altri sistemi, in base a interfacce
e protocolli standardizzati. L’interoperabilità è un termine più vasto rispetto all’integrazione e indica il miglioramento della comunicazione verso una collaborazione
reciproca vera tra sistemi con lo scopo tipico di raggiungere l’efficienza e di diminuire le spese (Dinevski et al., 2010).
Come abbiamo già accennato, lo sviluppo di successo dell’e-salute in Europa
dipende direttamente dall’instaurazione dell’integrazione e dall’interoperabilità
al livello d’implementazione e operatività. Nella storia dello sviluppo dei sistemi
d’informazione in generale, l’approccio a codice aperto si è dimostrato come fattore importante per il raggiungimento dell’integrazione e dell’interoperabilità. La
descrizione più dettagliata dell’approccio e l’esempio di buona prassi di raggiungimento di ambedue gli scopi nel campo della teleradiologia è stato descritto da
Dinevski con coautori (2010).
Lo standard DICOM è l’unico standard generalmente affermato e lo standard utilizzato nel modo più ampio (de facto) nell’e-salute. DICOM è uno standard per la
gestione, la memorizzazione, la stampa e la trasmissione d’immagini mediche ed
è utilizzato nella medicina sempre quando si trasmettono immagini. Si tratta di
uno standard industriale per il trasferimento d’immagini radiologiche tra computer.
Le immagini contengono dati supplementari sul paziente.
112
4 FORME DI UTILIZZO DELLA telemedicinA
4.1 Telepresence – presenza a distanza
La telepresenza include tecnologie che permettono all’individuo di sentirsi come
se fosse presente alla location remota e che permettono di avere un’impressione
della sua presenza alla location remota, ma possono permettere anche l’eseguimento di movimenti alla location remota con l’aiuto della telerobotica.
In medicina la telepresenza molte volte si effettua in forma di videoconferenze.
Queste permettono un trattamento audio e video del paziente in tempo reale (Kitamura et al., 2010). All’inizio questo modo di comunicazione era sviluppato per il
collegamento di medici e pazienti che vivono in zone lontane o isolate e ai quali
il trasporto fino alla struttura sanitaria rappresenterebbe gravi problemi (Sezeur,
1998). Oggi questa parte della telemedicina si è sviluppata in più direzioni e si
utilizza per incontri interdisciplinari di equipe di medici, per teleconsultazioni e la
teleeducazione (Dinevski et al., 2011).
I gruppi interdisciplinari hanno un ruolo fondamentale per lo sviluppo delle forme moderne di organizzazione del trattamento e per il raggiungimento di risultati
positivi ed efficaci anche dal punto di vista delle spese (Procter e Currie, 2004).
I problemi del paziente possono essere complessi e richiedono conoscenze professionali di diversi specialisti che possono essere uniti efficacemente solamente
da una comunicazione di gruppo interdisciplinare (Heinmann e Zeiss, 2002). Una
tale comunicazione aiuta anche a prevenire errori dei medici e migliora gli algoritmi diagnostici e le forme di trattamento, se compariamo il tutto con il trattamento
da parte di un solo medico (Coiera e Alvarez, 2006). Negli ultimi anni abbiamo
potuto vedere importanti sviluppi delle tecnologie che permettono un lavoro di
gruppo interdisciplinare (Kuziemsky et al., 2009).
La telepresenza in medicina rappresenta anche la proiezione di immagini virtuali
del campo operativo in un luogo remoto (Satava, 1998). Con l’utilizzo aggiuntivo
dei robot è possibile trasmettere i movimenti delle mani dei chirurghi in una sala
operatoria lontana (Ballantyne, 2002). La tecnologia fu sviluppata dagli americani
con lo scopo di permettere interventi di militari infortunati in guerra (Satava, 1995),
oggi invece viene utilizzata in diversi campi della medicina poiché con il suo utilizzo, in caso di interventi molto complicati, migliorano i risultati del trattamento
(Ballantyne, 2002). Gli esempi di esecuzione della telepresenza sono il telementoring chirurgico, la teledermatologia, il teletrauma e la telemedicina di stati urgenti.
4.2 Telementoring – mentoring a distanza
Il telementoring è un processo attivo, costituito dalla guida, dall’orientamento e
dalle interazioni tra due o più chirurghi in diverse località prima o durante l’intervento. Il livello di interazione può comprendere la guida orale durante la visione
dell’intervento tramite trasmissione audio e video in tempo reale, ma anche l’assistenza simultanea con l’aiuto del robot (Challacombe, 2010).
La chirurgia è in gran parte una specializzazione visuale, perciò un’immagine viva
abbastanza dettagliata dalla sala operatoria può dare informazioni istantanee sulle caratteristiche anatomiche e sulla patologia. In base a queste informazioni il
tutor può dare al medico che esegue l’intervento dei consigli e se necessario cor-
113
regge immediatamente le sue mosse chirurgiche (Augestad & Lindestmo, 2009).
Tutto ciò può essere migliorato con l’utilizzo della telestration (disegno a mano su
un’immagine video (n.d.e.), considerata da alcuni autori come caratteristica fondamentale del telementoring (Budrionis et al., 2013).
Sugli esempi di utilizzo del telementoring durante interventi invasivi minimi
nell’urologia è stato constatato che il telementoring sta diventando un’alternativa
sempre più attuale al mentoring tradizionale poiché in chirurgia si utilizza sempre
più attrezzatura informatica e robotica che offre nuovi approcci. I nuovi approcci
richiedono molta guida ed esercizi perché si raggiungano i vantaggi desiderati,
perciò il mentoring è ancora più importante. Un vantaggio particolare dell’utilizzo
del telementoring durante interventi invasivi minimi è che un tale approccio chirurgico già alla base cattura e digitalizza l’immagine che viene spedita ulteriormente
al tutor remoto. Il tutor quindi vede la stessa immagine del chirurgo. Si consiglia un
utilizzo ancora maggiore del telementoring durante interventi con un tale approccio (Santomauro et al., 2013).
4.3 Telemonitoring – controllo a distanza
Per raggiungere alti standard di trattamento dei malati critici, negli ultimi decenni
gli ospedali moderni sempre più spesso utilizzano la telemedicina e il telemonitoring offerto da essa. I letti nel dipartimento della medicina intensiva sono controllati dall’unità di controllo centrale (ing. Central Monitiring Station), condotta da uno
specialista intensivista con il supporto del personale sanitario e amministrativo.
Quest’unità di controllo in determinati casi (dipende dall’utente del sistema) può
essere lontana dal dipartimento anche geograficamente.
Il telemonitoring si utilizza anche fuori dalle istituzioni sanitarie, ad esempio in
funzione del controllo della persona anziana a casa sua.
4.4 Educazione telemedica a distanza
Anche se tutti i rami della telemedicina possono essere utilizzati a fini educativi,
al suo interno si è sviluppato un ramo particolare che si concentra sull’educazione
a distanza ovvero la tele-educazione. Il senso delle applicazioni della tele-educazione aumenta sia nel campo dell’educazione fino alla laurea che postlaurea, ma
anche nel campo dell’educazione della popolazione generale e dei pazienti, il che
è uguagliato alla telesalute (2 Dinevski et al., 2011). Lo sviluppo delle applicazioni
ai fini della tele-educazione in futuro permetterà alle istituzioni un’educazione in
Per trasmettere informazioni abbastanza dettagliate è necessaria una connessione sicura e veloce che garantisca abbastanza larghezza di banda per la trasmissione di un’alta qualità di audio e video dalla sala operatoria fino alla stazione del
tutor. Si è dimostrato che i chirurghi possono compensare il lasso temporale fino
a 0,7 secondi, anche se i lassi sopra i 0,5 secondi sono già evidenti (Fabrizio et
al., 2000). Ben dieci anni addietro si accontentavano di una connessione di 384
kilobyte al secondo che avrebbe dato un’immagine soddisfacente per la corretta
interpretazione del tutor, il lavoro clinico invece era effettuato anche con connessioni con una larghezza di banda di 128 kilobyte al secondo (Rosser et al., 1999).
Altre ricerche hanno dimostrato già allora che anche con una larghezza di banda
stretta è possibile implementare la telemedicina che ha un prezzo basso ed è
efficace (Broderick et al, 2001).
114
qualsiasi campo, sempre e ovunque, a un livello di qualità del curriculum e del
mentoring comparabile a quello ricevuto dai partecipanti nelle classi tradizionali.
Sarà possibile anche il passaggio dalla concentrazione sulla conoscenza delle
informazioni alla conoscenza delle competenze (Conde et al., 2010).
5 CONSULTAZIONI TelemedicHE
Le consultazioni da sempre rappresentano un elemento cruciale per il miglioramento della conoscenza medica e dell’assunzione di decisioni mediche. Oggi lo scopo
frequente delle consultazioni è la spiegazione della diagnostica, il che è importante
soprattutto nel trattamento di malattie rare e stati multidisciplinari complessi che
richiedono un trattamento speciale (Gackowski et al., 2010). Come risposta ai requisiti sempre maggiori per i servizi sanitari di qualità che richiedono una conoscenza
specialistica particolare anche nella prassi clinica quotidiana, si sono sviluppate le
consultazioni a distanza ovvero le teleconsultazioni. Uno degli esempi di utilizzo
delle teleconsultazioni sono i procedimenti chirurgici complessi durante i quali gli
operatori hanno possibilità molto limitate di perfezionare le proprie abilità, le teleconsultazioni invece offrono loro nuovi modi di esercitazione. Come miglioramento le
teleconsultazioni intraoperatorie hanno un grande ruolo in interventi invasivi minimi
che possono richiedere una conoscenza molto specifica ed esperienze (Seemann
et al., 2010). Le conquiste delle tele consultazioni si mostrano nella possibilità di un
accesso immediato e semplice agli esperti che sono molto lontani geograficamente
(Ibrahim & Fahim, 2009).
5.1 Tecnologie specifiche ed esperienze nel campo delle consultazioni in
stati di salute urgenti
L’utilizzo della telemedicina nel campo della traumatologia e della medicina d’urgenza permette di offrire aiuto di un traumatologo esperto o di un altro esperto a
un medico più giovane con meno esperienze nel trattamento del paziente infortunato. Per un inserimento efficace della telepresenza in questo campo è importante garantire un ambiente che imita un corso fluido dei movimenti, dei suoni e
dell’immagine (Latifi et al., 2007). Si è dimostrato che l’istituzione di centri traumatologici diminuisce la mortalità e la morbilità degli infortunati (Trunkey, 2003).
Dappertutto nel mondo i centri traumatologici e i traumatologi sono concentrati
in un ambiente urbano e per questo la maggior parte della popolazione non può
usufruire dei loro servizi (Branas et al., 2005).
“Teletrauma” è un termine affermatosi negli USA dopo l’istituzione di alcuni maggiori centri di teletrauma (Latifi et al., 2007), e in generale rappresenta l’utilizzo
della telemedicina in casi urgenti e permette di valutare e trattare i pazienti infortunati con l’utilizzo della videoconferenza bidirezionale per la consultazione con
un traumatologo remoto.
Esempi di utilizzo nei centri di teletrauma:
•
Triage: con l’utilizzo della telemedicina il traumatologo può comunicare con il
personale sul luogo dell’incidente di massa o della catastrofe, tramite internet
con l’utilizzo del cellulare, per stabilire la serietà degli infortuni. Il traumatologo può offrire valutazioni cliniche e stabilire se gli infortunati debbano essere
trasportati al luogo dove possono essere assistiti.
115
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•
•
Terapia intensiva: la telemedicina si utilizza anche nella terapia intensiva traumatologica per prevenire il diffondersi delle infezioni. Il nuovo approccio include così un’equipe che effettua la visita dalla sala conferenze con l’utilizzo
del sistema di videoconferenza. Tutti coloro che sarebbero presenti alla visita
(medici, specializzanti, infermiere …), possono guardare il video dalla camera
del paziente. Possono vedere i segni vitali sul monitor, le impostazioni sul ventilatore respiratorio, e/o le ferite del paziente. La videoconferenza permette agli
spettatori remoti una comunicazione bidirezionale con medici vicino al letto.
Educazione: alcuni centri traumatologici offrono corsi di educazione per
ospedali in tutto il mondo, con l’utilizzo della videoconferenza.
Interventi traumatologici: i chirurghi traumatologici hanno la possibilità di
guardare e consultarsi sui casi da una location remota, con l’utilizzo della
videoconferenza. Il chirurgo remoto ha la possibilità di controllare le telecamere per avere la migliore vista sul procedimento.
Come già menzionato, nel campo delle connessioni video-audio non ci sono standard espliciti prescritti e vale lo stesso anche per la telemedicina nell’urgenza. La
specifica nell’utilizzo in stati urgenti è il bisogno di una robustezza maggiore della
tecnologia, il che significa che dalla tecnologia ci si aspetta un funzionamento
veloce e semplice, che dipende in modo minimo dalle condizioni esterne.
Nel mondo per gli stati d’urgenza si è maggiormente affermato il trasferimento di
audio e video tramite reti con protocollo IP con l’utilizzo di sistemi di teleconferenza fatti apposta (i produttori più conosciuti sono: Cisco-Tandberg, Polycom, Vidyo,
Radvision). Molti sistemi del genere utilizzano il trasferimento in pacchetto per
l’immagine e l’audio dal vivo, definito con lo standard di telecomuncazione H.323
(ITU – T “Telecommunication Standardization Sector”). Gli autori di questo testo
hanno maggiori esperienze nel campo della telemedicina proprio legate all’utilizzo
di questi sistemi.
Numerose impostazioni tecnologiche telemediche per i bisogni degli stati d’urgenza funzionavano e ancora funzionano in conformità a connessioni satellitari,
che oggi però diminuiscono, poiché molto costose. Le connessioni satellitari sono
più robuste, il che ha un grande vantaggio in caso di disastri naturali e in ambienti
militari. La tecnologia specifica fatta apposta WoTeSa/WinVicos è descritta da
Graschew (Graschew, 2000). Nel completo si trova il computer personale apposito ovvero la stazione operativa (WoTeSa) con due camere, cuffie e microfono,
tutto nel rispetto dei requisiti minimi richiesti. WInVicos è un sistema video di
comunicazione interattivo per la trasmissione bidirezionale in tempo reale. In conformità a connessioni satellitari si sono sviluppate anche alcune reti telemediche,
per esempio GALENOS (Generic Advanced Low-Cost Trans-European Network
Over Satellite) oppure MEDIASHIP (Medical Assistance for Ships).
6 CONCLUSIONE
La telemedicina si utilizza ampiamente in molti campi medici. Ha già una storia
lunga più di dieci anni, ma nonostante ciò non ha standard tecnici prescritti. La
tecnologia dell’informazione e della comunicazione, utilizzata dalla telemedicina,
5.2 Soluzioni di videoconferenza specifiche per i bisogni degli stati
d’urgenza
116
negli ultimi decenni si è, infatti, sviluppata intensivamente. I primi passi verso la
standardizzazione sono fatti sia negli USA sia nell’Unione Europea.
A causa della mancanza di standard il mercato offre numerose soluzioni tecniche
che più o meno soddisfano i bisogni della telemedicina. Nell’ultimo decennio il
trasferimento dell’immagine e del suono si sta trasferendo nella rete internet che
offre una larghezza di banda sempre maggiore e con ciò offre la qualità necessaria della trasmissione del segnale e piccoli lassi temporali. L’attenzione principale
nello sviluppo delle discipline telemediche descritte nell’articolo così non è rivolta
più alla tecnologia ma alla definizione dei processi sanitari ottimali per l’utilizzo dei
molti vantaggi offerti dalla telemedicina.
7 FONTI
•
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117
118
ASPETTI GIURIDICI DELLA TELEMEDICINA – IN
URGENZA E NELL’AREA TRANSFRONTALIERA
Studio legale Erman, d.o.o.,
[email protected]
Riassunto
L’articolo intitolato Aspetti giuridici della telemedicina – in urgenza e nell’area transfrontaliera tratta gli aspetti giuridici dell’ordinamento della telemedicina e specificamente della teleconsultazione, in casi d’urgenza nell’area transfrontaliera all’interno dell’UE e cerca di scoprire se esistano riserve dal punto di vista giuridico
per l’utilizzo della teleconsultazione nei casi d’urgenza nell’area transfrontaliera.
Saranno presentati i quadri normativi per l’utilizzo della telemedicina al livello della
legislazione dell’Unione Europea (UE), gli aspetti giuridici della circolazione libera
dei servizi sanitari legati all’utilizzo della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero, gli aspetti giuridici della tutela dei dati personali. Alla fine l’articolo cerca di
stabilire le possibili soluzioni per l’instaurazione del quadro giuridico per l’utilizzo
della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero all’interno dell’UE.
Parole chiave: telemedicina, teleconsultazioni, aspetti giuridici
Abstract
This contribution addresses different legal aspects of telemedicine - in the emergency cross-border environment and deals specifically with different legal aspects
of tele-consultations, in cross-border emergency situations within the EU. Its ambition is to determine which legal obstacles have to be overcome in the use of
tele-consultations. The following topics will be addressed: legal frameworks for
the use of telemedicine at European Union law level (EU), legal aspects of the free
movement of health services in relation with tele-medicine in cross-border emergency situations, legal aspects of the protection of personal data. Finally, possible
solutions for establishing a legal framework for the use of telemedicine within the
EU will beconsidered.
Key words: telemedicine, teleconsultations, legal aspects
119
1 INTRODUZIONE
Si tratta di un campo molto complesso dal punto di vista giuridico che nella
maggior parte degli Stati membri al momento non è molto regolato proprio a
causa della difficoltà dell’ordinamento giuridico e del lento adattamento degli
Stati membri alle sfide della tecnologia dell’informazione e della telecomunicazione moderna in questo campo. Tutto ciò vale ancora di più per la regolazione
giuridica della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero, ambizione del progetto IntegrAid. Tenendo conto del fatto che al momento non è a disposizione
un quadro giuridico nemmeno per la telemedicina nel senso più vasto (offrire
servizi sanitari con l’aiuto della tecnologia dell’informazione e della comunicazione), tanto meno per la teleconsultazione in casi d’urgenza, lo studio in
questione cerca di riconoscere e presentare almeno gli aspetti basilari della
telemedicina nell’area transfrontaliera che dovranno essere rispettati nell’instaurazione di un qualsiasi sistema telemedico. Lo studio, a causa della complessità del suo oggetto, per certo non realizzerà tutti gli obiettivi postisi. Ma
offrirà una visione generale ed evidenzierà numerose questioni giuridiche che
dovranno essere risolte in futuro perché sia raggiunto lo scopo del progetto, in
altre parole l’instaurazione del quadro giuridico per offrire servizi di telemedicina, in specifico della teleconsultazione in casi d’urgenza nell’ambiente transfrontaliero Slovenia-Italia.
Nel secondo capitolo dello studio verrà presentato il quadro giuridico per l’utilizzo della telemedicina al livello del diritto dell’Unione Europea (UE). Il terzo capitolo tratta gli aspetti giuridici della circolazione libera dei servizi sanitari legati
all’utilizzo della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero. Il quarto capitolo è
dedicato agli aspetti giuridici della tutela dei dati personali. Alla fine dell’articolo
si cerca di presentare le constatazioni conclusive e ci si scontra con i limiti, constatando che l’assicurazione della chiarezza giuridica per l’utilizzo del servizio
di telemedicina nell’ambiente transfrontaliero Slovenia/Italia richiede risposte a
numerosi quesiti giuridici complessi che superano di molto lo spessore previsto
di questo studio.
2 QUADRO GIURIDICO PER L’UTILIZZO DELLA TELEMEDICINA AL
LIVELLO DEL DIRITTO DELL’UNIONE EUROPEA
2.1 Definizione della telemedicina
La telemedicina rappresenta l’offrire servizi sanitari con l’aiuto della tecnologia
dell’informazione e della comunicazione (di seguito: ICT) quando l’operatore sanitario e il paziente (o due operatori sanitari) non si trovano nello stesso luogo. La
condizione però è un trasferimento sicuro delle informazioni e dei dati clinici con
L’obiettivo dell’articolo Aspetti giuridici della telemedicina – in urgenza e nell’ambiente transfrontaliero per i bisogni del progetto IntegrIad, il Programma di collaborazione transfrontaliera Slovenia-Italia 2007-2013, è di presentare gli aspetti
giuridici dell’organizzazione della telemedicina, in specifico della teleconsultazione nei casi d’urgenza nell’ambiente transfrontaliero all’interno dell’UE e costatare
se esistano riserve giuridiche per l’utilizzo della teleconsultazione nei casi d’urgenza nell’area transfrontaliera.
120
testo, suono, immagini e altre forme, necessarie per prevenire il peggioramento,
per la diagnosi, il trattamento e il seguente monitoraggio dei pazienti.1
Nella definizione della telemedicina possiamo distinguere due modalità dell’offrire
i servizi sanitari:
1. i servizi sanitari vengono offerti da uno o più operatori sanitari al paziente che
si trova in una location remota (p.es. modello paziente – medico),
2. i servizi sanitari vengono offerti da uno o più operatori sanitari a un altro o agli
altri operatori sanitari in una location remota (p.es. modello medico – medico).
L’esempio per la prima modalità può essere rappresentato dalle teleconsultazioni
o dal telemonitoraggio. Il secondo invece è rappresentato dai servizi sanitari come
la teleradiologia ovvero la teledermatologia.
La telemedicina comprende servizi molto diversi. Durante le visite specialistiche il
più delle volte si menzionano la teleradiologia, la telepatologia, la teledermatologia,
le teleconsultazioni, il monitoraggio a distanza, la telechirurgia e la teleoftalmologia.
Altri eventuali servizi sono i call center, i centri online per l’avviso dei pazienti, le
teleconsultazioni/visite elettroniche o videoconferenze tra operatori sanitari.
2.2 Presentazione generale del quadro giuridico dell’UE nel campo della
sanità
La condizione necessaria per lo studio degli aspetti giuridici dell’utilizzo della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero è la presentazione del quadro giuridico
attuale nel campo della salute pubblica al livello dell’UE. La salute pubblica è un
campo che è principalmente di competenza dei singoli Stati membri dell’UE. Ma
bisogna segnalare che ciò non significa che in questo campo non vengano presi
in considerazione numerosi strumenti giuridici dell’UE. Il Trattato sul funzionamento dell’Unione Europea (TFUE), attualmente in vigore,
nell’articolo 168 definisce il ruolo dell’UE come complemento alle politiche nazionali, garantisce i procedimenti in base ai quali le istituzioni dell’UE possono
operare nel campo della salute pubblica e stabilisce i tipi di interventi che possono
essere da loro stabiliti in questo campo. Al contempo esclude esplicitamente ogni
forma di armonizzazione delle leggi e di altre disposizioni degli Stati membri, tranne casi eccezionali.
Ma la telemedicina è anche un servizio della società dell’informazione. Dal punto di vista del diritto della Comunità rappresenta sia un servizio sanitario che un
servizio della società dell’informazione come stabilita nell’articolo 56 del TFUE.
La corte dell’UE più volte ha già deliberato che i servizi sanitari, nonostante il loro
carattere particolare e il modo in cui sono organizzati e finanziati, fanno parte del
regime della norma base della circolazione libera all’interno del mercato univoco
dell’UE. Il ricevente dei servizi sanitari può così cercare liberamente e ricevere il
trattamento medico da un altro Stato membro indipendentemente dal fatto come
1 Comunicazione della Commissione al Parlamento europeo, al Consiglio, al Comitato
economico e sociale europeo e al Comitato delle regioni sui vantaggi della telemedicina
per i pazienti, i sistemi sanitari e la società, Bruxelles, 4/11/2008, COM(2008)689 finale
(di seguito: Comunicazione della Commissione sulla telemedicina).
121
questo servizio sia garantito (anche con l’aiuto della telemedicina). In linea di massima quindi l’utilizzo del servizio della telemedicina, garantito tramite l’ICT, non
rappresenta una ragione fondata per trattare il servizio di telemedicina come un
servizio sanitario speciale. Ma nel seguito dello studio sarà constatato che una
regolazione giuridica chiara della telemedicina porta a numerosi problemi e sfide
che dovranno essere risolti in futuro. Dall’altro lato per la chiarezza giuridica della
regolazione della telemedicina bisogna garantire che il suo utilizzo in nessun caso
presenti una qualità inferiore dei servizi nel campo della salute pubblica. Perciò al
livello del diritto dell’UE sono già state prese numerose misure. Determinati aspetti
dell’assicurazione dei servizi sanitari all’interno dell’UE già adesso sono regolati
dalla legislazione secondaria dell’UE, che ovviamente si basa sulla norma fondamentale della circolazione libera all’interno dell’UE, come previsto dall’articolo 56
del TFUE e dalla prassi giuridica menzionata del Tribunale dell’UE.
Nella legislazione secondaria dell’UE per l’utilizzo della telemedicina sono rilevanti
soprattutto le basi giuridiche: Direttiva 95/46/CE sulla tutela delle persone fisiche con
riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati2,
Direttiva 2006/123/CE concernente i servizi nel mercato interno3, Direttiva 2007/47/
CE sui dispositivi medici4, Direttiva 97/7/CE concernente la protezione dei consumatori in materia di contratti a distanza5, Direttiva 2000/31/CE6 relativa ai servizi della
società dell’informazione nel mercato interno, Direttiva 1999/93/CE relativa ad un
quadro comunitario per le firme elettroniche7, Direttiva 2005/36/CE concernente il
riconoscimento delle qualifiche professionali8, Direttiva 2011/24/EU sull’applicazione
dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera9.
Al contempo bisogna mettere in evidenza il ruolo della Commissione Europea
2 Direttiva del Parlamento e del Consiglio europeo 95/46/CE del 24 ottobre 1995 sulla
tutela delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla
libera circolazione di tali dati, GU L 281, 23/11/1995, pp. 31–50.
3 Direttiva 2006/123/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 12 dicembre 2006 relativa ai servizi nel mercato interno, Gazzetta ufficiale L 376, 27/12/2006, pp. 0036 – 0068.
4 Direttiva 2007/47/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 5 settembre 2007
sulle modifiche della Direttiva del Consiglio 90/385/CEE relativa al ravvicinamento delle
legislazioni degli Stati Membri relative ai dispositivi medici impiantabili attivi, della Direttiva del Consiglio 93/42/CEE sui dispositivi medici e della Direttiva 98/8/CE relativa
all’immissione sul mercato dei biocidi, GU L 247, 21/9/2007, pp. 21–55.
5 Direttiva 97/7/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 20 maggio 1997 relativa alla
protezione dei consumatori in materia di contratti a distanza, GU L 144, 4/6/1997, pp. 19–27.
6 Direttiva 2000/31/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 8 giugno 2000 relativa
a taluni aspetti giuridici dei servizi della società dell’informazione, in particolare il commercio elettronico, nel mercato interno (“Direttiva sul commercio elettronico”), GU L
178, 17/7/2000, pp. 1–16.
7 Direttiva del Parlamento e del Consiglio europeo 1999/93/CE del 13 dicembre 1999 relativa ad un quadro comunitario per le firme elettroniche, GU L 13, 19.1.2000, pp. 12–20.
8 Direttiva del Parlamento e del Consiglio europeo 2005/36/CE del 7 settembre 2005
relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali (il testo vale per il CEE), GU L
255, 30/9/2005, pp. 22–142.
9 Direttiva 2011/24/EU del Parlamento e del Consiglio europeo del 9 marzo 2011
sull’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera,
GU L 88, 4/4/2011, pp. 45–65.
2.3 Basi giuridiche nella legislazione secondaria dell’UE per l’utilizzo
della telemedicina
122
(Commissione). La Commissione nella sua Comunicazione sulla telemedicina ha
riconosciuto il grande potenziale della telemedicina. La telemedicina, ovvero l’offrire i servizi sanitari a distanza, può contribuire ad una vita migliore dei cittadini
europei, sia dei pazienti sia degli operatori sanitari, e al contempo elimina i problemi nei sistemi sanitari. Nonostante il potenziale, i vantaggi e la maturità tecnica
dell’utilizzo della telemedicina, servizi del genere sono ancora utilizzati limitatamente, il mercato invece è ancora molto frammentato. La Commissione Europea
dedica un’attenzione particolare al garantire la chiarezza giuridica nell’utilizzo della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero che a causa della sua complessità
rappresenta anche la sfida più grande.
Nell’assicurare la chiarezza giuridica nell’utilizzo della telemedicina nell’ambiente
transfrontaliero è molto importante lo studio nell’ambito della Commissione Europea intitolato “Studio del quadro giuridico per l’e-salute interoperabile nell’UE”
(titolo originale in inglese: Study on the legal Framework for Interoperable eHealth
in Europe10) SMART 2007/0059. Lo studio tra l’altro include la visione più completa presentata finora del quadro giuridico legato all’utilizzo della telemedicina,
sia al livello dell’UE sia dei singoli Stati membri e perciò è servito come fonte fondamentale nella preparazione di quest’articolo. Indipendentemente dall’impegno
degli Stati membri dell’UE di preparare i quadri giuridici per l’utilizzo del servizio
della telemedicina, questa ancora non è inclusa nei loro sistemi sanitari in modo
sistematico e riconosciuto giuridicamente, che potrebbe permettere il suo utilizzo. Solo pochi Stati membri hanno un chiaro quadro giuridico per l’utilizzo della
telemedicina, per non parlare dell’utilizzo dei servizi di telemedicina nell’ambiente
transfrontaliero, dove bisogna rispettare la legislazione rilevante almeno di un altro Stato membro e garantire soluzioni legali per numerosi quesiti giuridici complessi che con ciò si presentano.
L’Italia e la Slovenia (secondo i dati attualmente accessibili) non hanno un quadro
giuridico particolare per l’utilizzo dei servizi della telemedicina e perciò si applicano le regole generali della loro legislazione.
3
ASPETTI GIURIDICI DELLA CIRCOLAZIONE LIBERA DEI SERVIZI
SANITARI LEGATI ALL’UTILIZZO DELLA TELEMEDICINA
3.1 Riconoscimento delle qualifiche professionali degli operatori sanitari
Uno degli ostacoli maggiori per offrire i servizi sanitari nell’ambiente transfrontaliero dell’UE è rappresentato dalle differenze nella regolazione delle professioni sanitarie in singoli Stati membri. Nell’UE inoltre non esiste un punto di vista uniforme
sul termine “attività sanitaria”. Così è possibile che determinate attività in un singolo Stato membro siano di competenza esclusiva del medico, mentre in un altro
Stato la stessa attività può essere svolta anche da altri operatori sanitari. Ciò può
rappresentare un ostacolo se si vuole offrire un servizio sanitario nell’ambiente
10 Study on the legal Framework for Interoperable eHealth in Europe SMART 2007/0059,
accessibile presso: http://ec.europa.eu/information_society/activities/health/docs/studies/legal-fw-interop/ehealth-legal-fmwk-final-report.pdf
Portale della Commissione Europea sull'interoperabilità dell'e-salute, accessibile presso:
http://ec.europa.eu/information_society/activities/health/policy/interoperability/index_
en.htm
123
transfrontaliero, soprattutto nel caso della telemedicina. Singoli operatori sanitari
così non potranno eseguire una determinata attività per la quale sono competenti
conformemente legislazione nazionale nello Stato membro nel quale operano,
poiché in un altro Stato membro non saranno competenti per l’eseguimento della
stessa attività. In generale l’UE stimola e cerca di garantire la mobilità dei medici tramite il sistema di riconoscimento reciproco delle qualifiche professionali in
base alla Direttiva 2005/36/CE sul riconoscimento delle qualifiche professionali.
La direttiva riconosce tre diversi sistemi di riconoscimento delle qualifiche professionali: (a) riconoscimento automatico in base al coordinamento delle condizioni
minime di formazione, (b) riconoscimento delle esperienze professionali e (c) riconoscimento secondo un elenco generale.
La competenza per il rilascio di permessi, accreditamenti e la registrazione per
uno svolgimento autonomo dell’attività medica in singoli Stati membri appartiene
di regola al ministero della salute del singolo Stato membro. Solo in alcuni Stati
membri questa competenza è di organi esperti indipendenti (agenzie, camere).
In alcuni Stati per emettere il permesso/l’accreditamento bisogna essere membri
dell’organo esperto indipendente (agenzia/camera). Per i bisogni di questo studio
è cruciale soprattutto la constatazione che quasi in tutte le legislazioni nazionali ci
sono direttive specifiche legate al rilascio di permessi ovvero licenze dei candidati,
che provengono da altri Stati membri e hanno una qualifica professionale ottenuta
in un altro Stato. Ciò significa che per svolgere l’attività medica quasi in tutti gli
Stati membri si ha bisogno della licenza. Le condizioni per ottenerla variano però
da Stato membro a Stato membro. Già questo rappresenta un grande ostacolo
per garantire i servizi di telemedicina nell’area transfrontaliera. Una condizione ulteriore per ottenere la licenza quasi da per tutto è anche la conoscenza sufficiente
della lingua ufficiale dello Stato membro, il che rappresenta un ostacolo importante per l’utilizzo più ampio della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero.
3.3 Controllo sull’eseguimento dei servizi sanitari
L’eseguimento dei servizi sanitari, soprattutto dell’attività medica, solitamente è
sotto controllo severo di organi esperti. All’interno dell’UE c’è molto poco accordo
ovvero scambio d’informazioni tra organi di controllo nazionali.
Perciò è possibile che un medico nonostante abbia una sanzione disciplinare in
uno Stato membro si registri per eseguire l’attività medica in un altro Stato membro. Anche se la Direttiva 2005/36/CE sul riconoscimento delle qualifiche professionali negli articoli 8 e 56 regola la collaborazione amministrativa, poiché gli
organi competenti dello Stato membro che ospita l’operatore sanitario possono
richiedere dagli organi competenti dello Stato membro della sede dell’operatore
sanitario, per ogni svolgimento del servizio, di presentare qualsiasi dato, legato
alla legalità della fondazione dell’esecutore dei servizi e al suo comportamento
corretto e all’impunità disciplinare o professionale. Ma nel caso della telemedicina
è incerto l’utilizzo di questa direttiva. Ciò vuol dire che a causa del mancato scambio di informazioni nell’area transfrontaliera un medico sottoposto ad una sanzione disciplinare, potrà comunque svolgere l’attività medica in un altro Stato membro, anche se la sua professionalità a causa della sanzione disciplinare è incerta.
3.2 Rilascio di permessi, accreditamenti e registrazione dei servizi
telemedici e degli operatori
124
3.4 Responsabilità civile e altre garanzie e la tutela del segreto
professionale
Un aspetto molto importante nel garantire la base giuridica per l’utilizzo dei servizi di telemedicina è la questione sulla responsabilità civile e sulle altre garanzie
giuridiche. Al livello del diritto dell’UE, infatti, non esiste una legislazione che regolerebbe questo campo. Perciò vengono prese in considerazione le legislazioni
nazionali dei singoli Stati membri dell’UE. In caso di utilizzo del servizio di telemedicina perciò sarà fondamentale lo stabilimento della legislazione competente
in singoli casi.
In generale in caso di errori medici ovvero di negligenza nel trattamento nella maggior parte degli Stati membri dell’UE si utilizzano le regole generali del diritto civile.
La diversità dell’ordinamento giuridico all’interno dell’UE può rappresentare un
ostacolo giuridico se si vuole garantire servizi sanitari nell’ambiente transfrontaliero con l’utilizzo della telemedicina.
3.5 Rimborso spese e stabilimento della competenza giurisdizionale in
caso di controversie nell’ambiente transfrontaliero
Numerosi progetti europei e internazionali nel campo della telemedicina non
hanno avuto successo perché i servizi di telemedicina erano troppo costosi per
i pazienti e per il rimborso spese da parte degli enti di assicurazione sanitaria.
Anche la comunicazione della Commissione sulla telemedicina riconosce che la
mancanza di chiarezza giuridica in relazione al rimborso spese e allo stabilimento
della competenza giurisdizionale in caso di controversie nell’ambiente transfrontaliero rappresenta le sfide principali della telemedicina.
Al livello dell’UE, in relazione all’ordinamento del sistema della sicurezza sociale,
le disposizioni non sono armonizzate, ma esiste solo la coordinazione dei sistemi
di sicurezza sociale. Ciò significa che la regolazione di queste questioni è di competenza di singoli Stati membri, al livello dell’UE invece esiste solo una coordinazione, regolata con il Regolamento (CE) no 883/2004 relativo al coordinamento
dei sistemi di sicurezza sociale e il Regolamento (CE) no 987/2009 sulle modalità
di applicazione del Regolamento (CE) no 883/2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale. Ma sembra che il sistema di coordinamento non possa essere preso in considerazione per l’utilizzo dei servizi di telemedicina nell’ambiente transfrontaliero, poiché è dedicato proprio al trasferimento fisico dei pazienti, il che è contrario all’idea della telemedicina, dove la persona che usufruisce
del servizio si trova in un luogo soltanto.
Sembra che la Direttiva 2011/24/UE concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera rappresenti la base per stabilire il sistema del rimborso spese. La Direttiva al punto 8 del Preambolo stabilisce
che la Corte di giustizia dell’UE si è già pronunciata su alcuni aspetti dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, in particolare sul rimborso delle cure sanitarie
prestate in uno Stato membro diverso da quello in cui è residente il destinatario
delle cure e che la presente direttiva ha la finalità di pervenire a una più generale,
nonché efficace, applicazione dei principi elaborati dalla Corte di giustizia attraverso singole pronunce. Fino ad ora non è a disposizione nessuna prassi giurisdizionale del tribunale dell’UE che tratterebbe il rimborso spese per il servizio di
telemedicina offerto nell’ambiente transfrontaliero.
125
Il campo di utilizzo della Direttiva 2011/24/UE concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria è abbastanza vasto e può comprendere anche i servizi di telemedicina. Le regole generali dal capitolo III della
Direttiva valgono anche per la telemedicina, ma bisogna tener conto delle regole
sulla previa approvazione. Indipendentemente dal quadro giuridico indicato dalla
Direttiva possiamo dedurre che il rimborso spese nella maggior parte dei casi si
risolverà in base alla legislazione del singolo Stato membro conformemente alle
regole del loro sistema sanitario. Poiché al livello dell’UE non esiste un’armonizzazione delle regole, gli Stati membri decidono da soli le condizioni sotto le quali
le persone devono ovvero possono essere incluse nel sistema di assicurazioni
sociali e determinano i diritti provenienti da tali sistemi di assicurazioni sociali. Ciò
può rappresentare un ostacolo nell’assicurazione dei servizi sanitari nell’ambito
transfrontaliero con l’aiuto della telemedicina, poiché in alcuni Stati membri il servizio di telemedicina non è riconosciuto come servizio sanitario che giustifichi il
rimborso spese.
Un aspetto giuridico molto importante è anche lo stabilimento della competenza
giuridica in caso di controversia e del diritto utilizzabile per gli esempi di situazioni
transfrontaliere.
4.1 Quadro giuridico dell’UE e implementazione negli Stati membri
La tutela dei dati personali rappresenta il diritto e la libertà fondamentale dell’uomo. In principio la tutela dei dati personali è garantita da due atti giuridici fondamentali dell’Unione Europea e del Consiglio dell’Unione Europea. Il diritto di
rispetto della vita privata e famigliare è, infatti, garantito dalla Convenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali (CEDU,
Convenzione) nell’articolo 8. La tutela dei dati personali inoltre è garantita dalla
Carta EU dei diritti fondamentali (Carta) nell’articolo 8. Il quadro giuridico della
tutela dei dati personali nell’UE invece è rappresentato dalla Direttiva 95/46/CE
relativa alla tutela delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (Direttiva sulla tutela dei dati)11 e
la Direttiva 2002/58/CE concernente il trattamento dei dati personali e alla tutela
della vita privata nel settore delle comunicazioni elettroniche (direttiva relativa alla
vita privata e alle comunicazioni elettroniche).12
La Direttiva sulla tutela dei dati del 1995 rappresenta un passaggio nella storia della tutela dei dati personali nell’Unione Europea. In essa sono stabilite due delle più
vecchie e importanti ambizioni del processo dell’integrazione europea: la tutela dei
diritti e delle libertà fondamentali degli individui da una parte e il funzionamento del
mercato interno, in questo caso della circolazione libera dei dati personali dall’altra
parte. Questa Direttiva si utilizza per il trattamento dei dati personali con mezzi
11 Direttiva del Parlamento e del Consiglio europeo 95/46/CE del 24 ottobre 1995 relativa
alla tutela delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché
alla libera circolazione di tali dati, GU L 281, 23/11/1995, pp. 31–50.
12 Direttiva 2002/58/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 12 giugno 2002 relativa al trattamento dei dati personali e alla tutela della vita privata nel settore delle
comunicazioni elettroniche (direttiva relativa alla vita privata e alle comunicazioni elettroniche), GU L 201, 31/7/2002, pp. 37–47.
4 TUTELA DEI DATI PERSONALI
126
automatici (p.es. la base informatica dei dati dei clienti) e dei dati contenuti o presenti nella raccolta non automatica (raccolte tradizionali cartacee). Lo scopo della
direttiva è di tutelare i diritti e le libertà degli individui in relazione alla tutela dei dati
personali stabilendo delle norme guida che definiscono la legalità del trattamento.
Indipendentemente da tutto ciò lo studio della Commissione Europea in generale
conclude che nella maggior parte degli Stati l’implementazione delle Direttive nelle
legislazioni nazionali, per quel che riguarda la tutela dei dati personali, ha successo. Nella Slovenia la Direttiva è trasmessa con successo nell’ordine giuridico
nazionale con la Legge sulla tutela dei dati personali (ZVOP-1).13
4.2 Aspetti giuridici della tutela dei dati personali nell’utilizzo della
telemedicina
Per l’utilizzo della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero è importante soprattutto l’articolo 8 della Direttiva sulla tutela dei dati (comma uno e quattro) che regola il trattamento di particolari tipi di dati, dove sono compresi anche i dati personali
legati alla salute. Il principio fondamentale della Direttiva riguardo alla tutela dei
dati legati alla salute è il divieto di trattamento tranne se esiste un’eccezione legale. Ciò mostra un approccio molto restrittivo che segue lo scopo della direttiva:
tutelare i diritti e le libertà degli individui per quel che riguarda il trattamento dei
dati personali con lo stabilimento dei principi guida che determinano la legalità del
trattamento. La maggior parte degli Stati membri nell’implementazione della Direttiva ha seguito la sua logica e ha incluso i dati personali relativi alla salute nella
categoria di tipi di dati personali “speciali, sensibili”. Gli Stati membri hanno inoltre
quasi letteralmente trasferito nelle proprie legislazioni le eccezioni dal comma due
(a. – e.) dell’articolo 8 della Direttiva e soprattutto dal comma tre che tratta i dati
personali legati alla salute.
Un’eventuale sfida nel garantire i servizi sanitari nell’ambiente transfrontaliero con
l’utilizzo della telemedicina può essere rappresentata dal fatto che nei casi transfrontalieri con l’utilizzo della telemedicina solitamente si applica la legislazione
legata alla tutela dei dati personali dello Stato membro dove risiede l’offerente
del servizio. Nella prassi possiamo immaginare che chi usufruisce del servizio di
telemedicina in un altro Stato membro si aspetterà che i suoi dati personali legati
al suo stato di salute siano protetti dalla legislazione del suo Stato e non che si
tenga conto della legislazione dello Stato membro nel quale si trova l’offerente del
servizio di telemedicina. I limiti legali del diritto dell’individuo, al quale si riferiscono
i dati personali, di accedere ai dati in caso di trattamento dei dati personali legati
allo stato di salute dell’individuo, possono essere regolati diversamente nelle legislazioni di singoli Stati membri. Ciò riporta nuovamente alla varietà delle regolazioni giuridiche che dovrà essere tenuta in conto in caso di utilizzo del servizio di
telemedicina nell’ambiente transfrontaliero e rappresenta un eventuale ostacolo,
per il quale dovranno essere trovate adeguate soluzioni giuridiche.
In generale possiamo costatare che la soluzione, prevista dalla Direttiva per stabilire la legislazione in vigore per quel che riguarda la tutela dei dati personali, per
il paziente che usufruirà dei servizi sanitari in una situazione transfrontaliera non
è tanto semplice. A differenza del sistema valido nel diritto dell’UE per quel che
riguarda la tutela del consumatore, il paziente in una situazione transfrontaliera
13 Legge sulla tutela dei dati personali (G.U. RS, no 86/2004 – con modifiche e integrazioni, 94/2007-UPB1, ZVOP-1).
127
La Commissione Europea si rende conto che lo sviluppo tecnologico veloce e la
globalizzazione hanno radicalmente cambiato il nostro mondo e hanno portato
nuove sfide alla tutela dei dati personali. Perciò ha intrapreso la preparazione
della riforma del quadro giuridico della tutela dei dati personali nell’UE. Nel suo
Comunicato sull’approccio completo legato alla tutela dei dati personali nell’UE14
è presentato l’approccio della Commissione verso la modernizzazione del sistema giuridico dell’UE per la tutela dei dati personali in tutti i campi di attività
dell’Unione rispettando le sfide che sono conseguenza della globalizzazione e
di nuove tecnologie, affinché in futuro si garantisca un alto livello di tutela delle
persone in relazione al trattamento dei dati personali in tutti i campi di attività
dell’UE. Così l’UE potrà continuare a essere la forza motrice nella stimolazione
di alti standard della tutela dei dati personali in tutto il mondo. Eventuali soluzioni della riforma del quadro giuridico della tutela dei dati personali nell’UE (se
la riforma si affermasse) dovranno essere sicuramente rispettate nel progetto
IntegrAid.
5 CONCLUSIONE
Da quel che è stato presentato, possiamo dedurre che la regolazione degli aspetti giuridici della telemedicina – in urgenza e nell’ambiente transfrontaliero, è un
campo molto complesso dal punto di vista giuridico, che proprio a causa della complessità della regolazione giuridica rimane nella maggior parte degli Stati
membri dell’UE completamente disordinato. Con il termine disordinato pensiamo
soprattutto all’assenza di regole giuridiche che regolerebbero questo campo in
singoli Stati membri. Se il campo della telemedicina non è regolato in singoli Stati membri, questo vale ancora di più per la garanzia dei servizi di telemedicina
nell’ambiente transfrontaliero, ovvero tra almeno due o più Stati membri dell’UE.
La ragione si trova soprattutto nei numerosi ostacoli giuridici che si presentano
in questo caso. Questi ostacolano l’instaurazione del sistema e la garanzia dei
servizi di telemedicina nell’ambiente transfrontaliero e possono essere divisi in
due gruppi.
Il primo gruppo di ostacoli transfrontalieri comprende il “carattere nazionale” del
quadro giuridico (legislativo) che regola il campo della salute in singoli Stati membri. La richiesta di rispettare le disposizioni rilevanti della legislazione del singolo
14 Comunicazione della Commissione al Parlamento europeo, al Consiglio, al Comitato
economico e sociale europeo e al Comitato delle regioni sull’approccio completo legato
alla tutela dei dati personali nell’Unione Europea, COM (2010) 609 finale.
non potrà contare sempre sul fatto che per la tutela dei dati personali, legati ai
dati clinici, si utilizzi la legislazione dello Stato membro dove il paziente solitamente risiede. Inoltre in caso si violassero dei suoi diritti in un altro Stato membro,
dovrà affermare i suoi diritti in questo altro Stato membro, il che rappresenta di
sicuro determinati ostacoli per il paziente in una situazione transfrontaliera (p.es.
mancata conoscenza della lingua, della legislazione e dei procedimenti in vigore,
bisogno di aiuto giuridico in un altro Stato e spese legate a ciò). Dal punto di vista
giuridico ciò per certo significa che all’interno del mercato comune dell’UE in questo campo abbiamo un regolamento abbastanza eterogeneo, il che può portare ad
un determinato grado di diffidenza ed eventualmente rappresenta un ostacolo per
offrire il servizio di telemedicina nell’ambiente transfrontaliero.
128
Stato membro sicuramente ostacola la flessibilità e rappresenta un determinato
ostacolo giuridico/amministrativo per l’instaurazione del sistema di garanzia dei
servizi di telemedicina nell’ambiente transfrontaliero e può portare addirittura a
una complessità giuridica quasi irrisolvibile in caso di partecipazione di più Stati
membri. Proprio la varietà dei quadri giuridici nazionali nel campo della sanità (la
regolazione della quale è per lo più di competenza degli Stati membri) rappresenta la sfida maggiore per la telemedicina poiché sarà necessario risolvere la questione fondamentale, in altre parole il diritto di quale Stato membro è applicabile
per tutti i dilemmi giuridici presentati in questo studio.
Il secondo gruppo di ostacoli giuridici si basa sul fatto che allo stato attuale d’integrazione il campo dell’e-salute e l’utilizzo dell’ICT nell’UE è fondato al livello nazionale. Ciò significa che in questo sistema “chiuso” sono inclusi solo i fattori del
settore sanitario nazionale: gli operatori sanitari, le istituzioni sanitarie, i pazienti, le persone assicurate e le istituzioni assicurative e l’amministrazione sanitaria
pubblica. Il quadro giuridico in vigore e le regole che concernono questa comunità
derivano dalla premessa che valgono e si utilizzano per la comunità menzionata. Il concetto di telemedicina nell’ambiente transfrontaliero, in altre parole offrire
servizi sanitari con l’aiuto della tecnologia dell’informazione e della telecomunicazione, quando l’operatore sanitario e il paziente (o due operatori sanitari) non si
trovano nello stesso luogo ovvero nello stesso Stato membro, per natura supera
la “chiusura” del sistema nazionale. Perciò l’instaurazione del quadro giuridico per
offrire servizi di telemedicina nell’ambiente transfrontaliero apre numerosi problemi giuridici che dovranno essere risolti sia al livello degli Stati membri che al
livello dell’UE.
Un indicatore che la dice lunga sul disordine giuridico ovvero sulla preparazione
di regolare il campo della telemedicina è anche l’(in)attività della Repubblica di
Slovenia. Indipendentemente dal fatto che gli Stati membri dell’UE fino al 2011
dovevano valutare e adattare le proprie direttive nazionali affinché queste permettessero un accesso più ampio ai servizi di telemedicina e la creazione di condizioni per lo sviluppo e l’introduzione di questi servizi, la Slovenia finora (secondo
i dati accessibili al pubblico) non ha realizzato una strategia per l’instaurazione
dei servizi della salute a distanza, campo che si sviluppa velocissimamente, tra i
quali ci sono anche i servizi di telemedicina. Ne deriva che non ci sono adeguati
stimoli per coloro che creano e introducono i servizi e nemmeno investimenti importanti in questo campo. Nei documenti che giustificano lo sviluppo dei servizi
dell’e-salute in Slovenia (eZdravje 2010 – Strategija informatizacije slovenskega
zdravstvenega sistema 2005 – 2010; salute 2010 – Strategia d’informatizzazione
del sistema sanitario sloveno 2005 - 2010)15, questo campo è indicato come uno
dei campi scelti per la realizzazione del progetto pilota (teleradiologia, trattamento
completo a distanza), ma la sola strategia dello sviluppo non è stata presentata.
Per instaurare la telemedicina ovvero specificamente le teleconsultazioni nei casi
d’urgenza nel campo transfrontaliero Slovenia/Italia sarà necessaria anche l’attività del Ministero della salute della Repubblica di Slovenia e della Repubblica
d’Italia, poiché sarà necessario eliminare determinati ostacoli giuridici che rientrano nella competenza di ambedue i ministeri.
15 Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije: e - Zdravje 2010 – Strategija informatizacije
slovenskega zdravstvenega sistema 2005 - 2010. Ljubljana 2010. Accessibile tramite:
http://uploadi.www.ris.org/editor/1130935067OsnutekeZdravje2010-01.pdf
129
Possiamo concludere che al livello dell’UE il servizio di telemedicina è riconosciuto come servizio del futuro che può contribuire a una vita migliore dei cittadini europei, sia dei pazienti sia degli operatori sanitari, e al contempo elimina i problemi
dei sistemi sanitari. Un posto talmente importante nell’agenda dell’integrazione
europea impegna tutti i fattori a contribuire anche all’instaurazione del quadro
giuridico per il suo utilizzo nell’area transfrontaliera. Ciò vale anche per il Progetto
IntegrAid, il programma di collaborazione transfrontaliera Slovenia-Italia 2007 2013. Lo studio presentato cerca di determinare solo gli aspetti giuridici fondamentali della telemedicina nell’ambiente transfrontaliero. Ma non riesce a indicare
l’aspetto specifico del servizio di telemedicina, in altre parole la teleconsultazione
in casi d’urgenza poiché già la problematica stessa della telemedicina in generale
apre dilemmi giuridici che dovranno essere risolti anche per l’utilizzo della teleconsultazione in casi d’urgenza.
6 fonti
•
Trattato sul funzionamento dell’Unione Europea
•
Convenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà
fondamentali (CEDU, Convenzione)
•
Direttiva del Parlamento e del Consiglio europeo 95/46/CE del 24 ottobre 1995
sulla tutela delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali
nonché alla libera circolazione di tali dati, GU L 281, 23/11/1995, pp. 31–50.
•
Direttiva 2006/123/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 12 dicembre 2006 relativa ai servizi nel mercato interno, Gazzetta ufficiale L 376,
27/12/2006, pp. 0036 – 0068.
•
Direttiva 2007/47/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 5 settembre 2007 sulle modifiche della Direttiva del Consiglio 90/385/CEE relativa
al ravvicinamento delle legislazioni degli Stati Membri relative ai dispositivi
medici impiantabili attivi, della Direttiva del Consiglio 93/42/CEE sui dispositivi medici e della Direttiva 98/8/CE relativa all’immissione sul mercato dei
biocidi, GU L 247, 21/9/2007, pp. 21–55.
•
Direttiva 97/7/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 20 maggio 1997
relativa alla protezione dei consumatori in materia di contratti a distanza, GU
L 144, 4/6/1997, pp. 19–27.
•
Direttiva 2000/31/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 8 giugno
2000 relativa a taluni aspetti giuridici dei servizi della società dell’informazione,
in particolare il commercio elettronico, nel mercato interno (Direttiva sul commercio elettronico), GU L 178, 17/7/2000, pp. 1–16.
•
Direttiva del Parlamento e del Consiglio europeo 1999/93/CE del 13 dicembre 1999 relativa ad un quadro comunitario per le firme elettroniche, GU L 13,
19/1/2000, pp. 12–20.
•
Direttiva del Parlamento e del Consiglio europeo 2005/36/CE del 7 settembre
La constatazione fondamentale è soprattutto che l’assicurazione della chiarezza
giuridica per l’utilizzo del servizio di telemedicina nell’ambiente transfrontaliero
Slovenia/Italia richiede la risposta a numerosi quesiti giuridici complessi che superano di molto lo scopo di questo studio che è solo uno dei passi iniziali sulla
strada verso l’obiettivo finale del progetto IntegrAid, in altre parole contribuire al
miglioramento della vita dei cittadini europei.
130
2005 relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali (il testo vale per
il CEE), GU L 255, 30/9/2005, pp. 22–142.
•
Direttiva 2011/24/EU del Parlamento e del Consiglio europeo del 9 marzo
2011 sull’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria
transfrontaliera, GU L 88, 4/4/2011, pp. 45–65.
•
Direttiva del Parlamento e del Consiglio europeo 95/46/CE del 24 ottobre
1995 sulla tutela delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati
personali nonché alla libera circolazione di tali dati, GU L 281, 23/11/1995,
pp. 31–50.
•
Direttiva 2002/58/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 12 luglio
2002 relativa al trattamento dei dati personali e alla tutela della vita privata
nel settore delle comunicazioni elettroniche (direttiva relativa alla vita privata
e alle comunicazioni elettroniche), GU L 201, 31/7/2002, pp. 37–47.
•
Direttiva 98/34/CE del Parlamento e del Consiglio europeo del 22 giugno
1998 sulla procedura d’informazione nel settore delle norme e delle regolamentazioni tecniche, GU L 204, 21/7/1998, pp. 37–48.
•
Regolamento del Consiglio (CE) no 44/2001 del 22 dicembre 2000 concernente la competenza giurisdizionale, il riconoscimento e l’esecuzione delle
decisioni in materia civile e commerciale, GU L 12, 16/1/2001, pp. 1–23.
•
Regolamento (CE) no 593/2008 del Parlamento e del Consiglio europeo del
17 giugno 2008 sulla legge applicabile alle obbligazioni contrattuali (Roma I),
GU L 177, 4/7/2008, pp. 6–16.
•
Regolamento (CE) no 864/2007 del Parlamento e del Consiglio europeo
dell’11 luglio 2007 sulla legge applicabile alle obbligazioni extracontrattuali
(Roma II), GU L 199, 31/7/2007, pp. 40–49.
•
Legge sui diritti del paziente (Gazzetta Ufficiale RS, no 15/08; ZPacP)
•
Legge sulla tutela dei dati personali (G.U. RS, no 86/2004 – con modifiche e
integrazioni, 94/2007-UPB1; ZVOP-1).
131
telemedicina DAL PUNTO DI VISTA DELLA
TUTELA DEI DATI PERSONALI
Marko Potokar
garante per la protezione dei dati personali, [email protected]
Gli elementi fondamentali, quando parliamo di acquisizione e trattamento dei dati
personali in forma elettronica, sono l’utilizzo di un’adeguata infrastruttura dell’informazione, la relativa gestione professionale e il rispetto coerente delle norme
affermate nel campo della tutela delle informazioni. Per garantire un grado adeguato di sicurezza informativa e di gestione della tecnologia dell’informazione è
consigliabile rispettare le direttive e le buone prassi indicate dagli standard di
sicurezza. Tra questi ultimi vi sono gli standard riconosciuti a livello internazionale
ISO/IEC 27001 (Tecnologia dell’informazione – Tecniche di sicurezza – Sistemi
per la gestione della tutela delle informazioni – Requisiti) e ISO/IEC 27002 (Tecnologia dell’informazione – Tecniche di sicurezza – Codice per gestire la tutela
della informazioni) che, se propriamente implementati, oltre ai requisiti generali nel campo della tutela delle informazioni, coprono anche le disposizioni della
Legge sulla tutela dei dati personali. Nell’articolo sarà presentato il sistema di
gestione della tutela delle informazioni come modello per un’adeguata tutela delle
informazioni nonché l’aspetto della tutela dei dati personali nel campo della telemedicina nel caso delle teleconsultazioni.
Parole chiave: Legge sulla tutela dei dati personali, dati personali sensibili, tutela
delle informazioni, SGSI, teleconsultazione
Abstract
Appropriate IT infrastructure, its correct management and strict upholding of the
rules governing information safety are key elements in electronic data procurement and management. It is advisable to take into consideration the guidelines
and good practice cited in safety standards in order to secure the appropriate level
of information safety and IT management. Standards ISO/IEC 27001 (Information
technology - Security techniques - Information security management systems Requirements) and ISO/IEC 27002 (Information technology - Security techniques
- Code of practice for information security management) are amongst the most
used international standards that, when appropriately implemented and together
with general requirements in information safety, will result in compliance with the
Slovenian Personal Data Protection Act. In this article the information security
management system as a model for appropriate information protection and a view
on personal data protection in tele-medical tele-consultation will be presented.
Keywords: Personal Data Protection Act, sensitive personal data, data protection, ISMS, tele-consultation
Riassunto
132
1 INTRODUZIONE
L’utilizzo delle moderne tecnologie, con l’automatizzazione dei processi e con il
conseguente risparmio di tempo, con una comunicazione veloce e illimitata geograficamente parlando, con possibilità inimmaginabili di accesso ad informazioni
e di accumulo di conoscenze, con nuove modalità di divertirsi e rilassarsi, ci ha
agevolato moltissimo la vita. Al contempo oggigiorno è sempre più difficile garantire la tutela dei dati personali e proteggere le persone da violazioni della loro
privacy. Inoltre tali violazioni avvengono spesso a nostra insaputa e non ci rendiamo nemmeno conto delle conseguenze delle violazioni. Ciò vale soprattutto
per i dati personali sensibili che ai sensi della Legge sulla tutela dei dati personali
(di seguito ZVOP-1) costituiscono una categoria di dati personali tutelata in modo
particolare.
Con lo sviluppo del commercio elettronico si sono affermate nuove vie commerciali e nuovi modalità di comunicazione, ma con loro anche nuovi rischi legati ad
abusi sulle informazioni, il che richiede un programma efficace per la tutela delle
informazioni da parte dei responsabili. La legislazione e la regolamentazione, sia
quella del governo che dell’industria, sono ancora in fase di sviluppo e cercano di
tutelare gli utenti e le organizzazioni che operano in modo elettronico. Oltre alle
altre leggi (Legge sul commercio elettronico e la firma elettronica, Legge sulle comunicazioni elettroniche, Legge sui diritti d’autore e simili, Codice penale, Legge
sui dati segreti ecc.) da noi le più note sono la Legge sulla tutela dei dati personali
(di seguito ZVOP-1), che regola i procedimenti e i provvedimenti organizzativi,
tecnici e giuridici con i quali si impediscono violazioni incostituzionali, illegali e
ingiustificate della privacy e della dignità dell’individuo nel trattamento dei dati
personali, e lo standard di sicurezza ISO/IEC 27001/2, che tra l’altro presenta i
requisiti per verificare l’identità dell’utente, per il controllo dell’accesso e per garantire la disponibilità e l’integrità dei dati.
2 TUTELA DELLE INFORMAZIONI
Tutelare le informazioni significa garantire la loro integrità, riservatezza e disponibilità. In caso di commercio elettronico i requisiti fondamentali per garantire il
vantaggio concorrenziale sono un accesso ai dati tempestivo e preciso, una disponibilità ininterrotta dei sistemi, una conservazione sicura dei dati commerciali
e riservati (dati personali dei clienti, dati sulle transazioni, sulle carte di pagamento
e di credito ecc.), il bisogno di sviluppo costante di nuovi sistemi e, come importante via commerciale, anche l’offerta di prodotti e servizi tramite Internet. Nell’applicazione dei requisiti di sicurezza, la singola organizzazione deve individuare i
propri bisogni di sicurezza. Per ottenere una sicurezza informativa adeguata e la
gestione della tecnologia dell’informazione, l’organizzazione può rispettare diversi
standard o raccomandazioni (COBIT, ITIL ecc.). Uno degli standard più noti e affermati è lo standard internazionale ISO/IEC 27001 (Tecnologia dell’informazione
– Tecniche di sicurezza – Sistemi di gestione della sicurezza delle informazioni
– Requisiti) e ISO/IEC 27002 (Tecnologia dell’informazione – Tecniche di sicurezza – Codice per la gestione della sicurezza delle informazioni), che stabilisce
l’introduzione del sistema di gestione della sicurezza delle informazioni (SGSI) e
la sua gestione dopo l’introduzione.
133
Nella gestione della sicurezza delle informazioni incontriamo l’approccio processuale. La gestione è un processo con entrate e con una ‘parte processuale’ che
le converte in uscite. Il processo di tutela delle informazioni viene descritto con
l’aiuto del noto cerchio PDCA (Plan, Do, Check, Act), che garantisce un controllo costante e miglioramenti del processo della tutela delle informazioni. Con
l’approccio processuale affrontiamo subito la fase d’instaurazione del sistema di
gestione della sicurezza delle informazioni (SGSI) e l’analisi dei rischi. Incominciamo con l’indicare le fonti informative che vanno poi incluse all’interno dei processi.
Dobbiamo indicare e determinare i pertinenti processi ai quali collaborano le fonti
informative definite. Continuiamo con la valutazione dei rischi: valutazione delle
fonti, individuazione delle vulnerabilità e delle minacce e determinazione della
gravità dei singoli rischi. L’obiettivo è di portare i rischi inaccettabili a livello stabilito dal criterio di accettabilità. Otteniamo tale riduzione con l’adozione di controlli
adeguati, ma anche assicurando i rischi presso una compagnia di assicurazioni o
trasferendo i rischi su un’altra persona. Segue l’elaborazione del piano del trattamento dei rischi che costituisce il piano formale per introdurre i provvedimenti per
la riduzione dei rischi. In esso, tra l’altro, definiamo le responsabilità per il trattamento dei rischi, le priorità, il costo dei provvedimenti, le tecnologie (anche nuove)
necessarie, il lavoro necessario per l’introduzione e la formazione, e il termine per
la realizzazione. I risultati del trattamento dei rischi definiscono i controlli di cui
abbiamo bisogno; nel piano di trattamento invece stabiliamo più dettagliatamente
e valutiamo le possibilità di scelta del trattamento del rischio. Stabiliamo dettagliatamente come ridurre il rischio e quanto ciò ci costerà. Un eventuale costo (troppo)
elevato richiede la riconferma della gestione. Il trattamento dei rischi che, a primo
impatto era sembrato il migliore, si rivela inadeguato e va migliorato o modificato,
ovvero ritorniamo al punto di tale trattamento. In tal caso utilizziamo il cerchio di
miglioramento (PDCA) per raggiungere gli obiettivi fissati della gestione. E così ha
inizio un nuovo cerchio.
La gestione della sicurezza delle informazioni è costituita quindi dall’instaurazione
e dal mantenimento del sistema per garantire la compatibilità della strategia della
tutela delle informazioni con gli obiettivi commerciali dell’organizzazione e la conformità con le leggi e i regolamenti in vigore. Pertanto al momento dell’adozione
del SGSI bisogna identificare le questioni giuridiche e le altre questioni normative
esistenti ed eventuali, che influiscono sulla sicurezza delle informazioni e con ciò
valutiamo il loro influsso sulla gestione d’affari dell’organizzazione. La sicurezza,
ovvero la protezione delle informazioni contro diverse minacce, va ottenuta con
l’introduzione di adeguati controlli che riducono i rischi esistenti ad un livello accettabile. Ovviamente bisogna scegliere controlli tali che siano conformi alle leggi
e ai regolamenti nazionali e internazionali. L’ISO/IEC 27002 come controlli chiave
(dal punto di vista della legge), importanti per l’organizzazione, indica la sicurezza
dei dati e la tutela dei dati personali, la sicurezza delle registrazioni dell’organizzazione e il diritto di proteggere la proprietà intellettuale.
2.2 Seguire il funzionamento del SGSI
Seguire l’introduzione del SGSI è un aspetto importante per garantire la sicurezza delle fonti dell’informazione, anche se di solito alla conclusione del processo
gli dedichiamo troppo poca attenzione. Solitamente al momento dell’introduzione
dei controlli di sicurezza definiti dall’analisi dei rischi dell’informazione, si suppone che il processo di protezione sia concluso. Ma le organizzazioni dimenticano
2.1 Sistema di gestione della sicurezza delle informazioni
134
che i controlli introdotti richiedono di essere seguiti costantemente affinché sia
garantito il loro funzionamento presente e futuro nel modo richiesto e corretto,
a fronte di eventuali cambiamenti nell’ambiente. L’orientamento basato sul controllo dell’efficacia dell’applicazione del sistema di gestione della sicurezza delle
informazioni si ritrova nel requisito dello standard ISO/IEC 27001 – bisogna stabilire e mantenere documentati i processi per la progettazione e l’esecuzione di
valutazioni interne che devono diventare parte integrante di ogni programma di
instaurazione, mantenimento e sviluppo del sistema di gestione della sicurezza
delle informazioni. I controlli di sicurezza introdotti sono efficaci solo a condizione
che vengano verificati durante l’attività commerciale concreta. Seguendo il sistema di sicurezza le attività di verifica vanno progettate sistematicamente, mentre
l’individuazione di controlli di sicurezza obsoleti, ovvero non conformi ai requisiti
previsti, non va lasciata al caso.
Nella prima fase di esame del SGSI si tratta di garantire l’adeguata funzionalità
dei controlli di sicurezza, in seguito anche di esaminare l’efficacia o la vulnerabilità
dei servizi e delle protezioni introdotte. L’esame del sistema di sicurezza introdotto
deve scoprire eventuali punti deboli e permettere azioni adeguate per eliminarli
ovvero migliorarli. Lo standard ISO/IEC 27001 prevede l’esame del SGSI introdotto nella fase denominata verifica (Check), con cui sono stabilite le modalità di
esame. La fase di verifica garantisce azioni per un funzionamento adeguato e positivo dei controlli di sicurezza, la descrizione dei processi per la gestione e il funzionamento di questi controlli e la descrizione dei processi per esaminare i rischi
riguardanti i cambiamenti della tecnologia o l’emergere di nuovi rischi. I cambiamenti futuri possono essere previsti solo se si seguono attentamente la tecnologia
e le esigenze commerciali e se si verificano nuove minacce e rischi. Nel cerchio
PDCA quindi la valutazione interna rientra nella fase “verifica”, ma anche, tenendo
conto delle misure di correzione da essa derivanti, nella fase “agisci” (Do).
Oltre alla valutazione interna esistono anche altre modalità di verifica, come: la
verifica di routine, i processi di autogestione e i controlli da parte della leadership.
Le verifiche di routine comprendono l’esame del SGSI come parte della normale
attività commerciale, ad esempio la verifica volta a prevenire modifiche involontarie e non autorizzate delle impostazioni, dei dati e altro. L’autogestione è un tipo di
controllo che permette di segnalare un qualsiasi errore durante il funzionamento
dell’attrezzatura o l’esecuzione di un determinato processo; lo scopo delle verifiche della leadership invece è che almeno una volta all’anno si verifichino l’efficacia del SGSI, la possibilità del suo miglioramento ed eventuali altri provvedimenti.
3 LEGGE SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI
Con la legge sulla tutela dei dati personali (ZVOP-1) vengono stabiliti i diritti, gli
obblighi, i principi e i provvedimenti con i quali si prevengono le violazioni incostituzionali, illegali e ingiustificate della privacy e della dignità della persona durante il
trattamento dei dati personali (ZVOP-1, 2005). Per comprendere la legge è importante conoscere e intendere i termini fondamentali definiti dalla legge in questione,
come ad esempio le definizioni di dato personale, raccolta di dati personali, trattamento dei dati personali. Il trattamento dei dati personali è definito come un qualsiasi atto o serie di atti effettuati in relazione ai dati personali che vengono trattati
automaticamente o che durante il trattamento manuale fanno parte della raccolta
di dati personali o sono dedicati all’inclusione nella raccolta dei dati personali; si
135
Inoltre bisogna tener conto anche delle disposizioni generali della ZVOP-1, che
determinano i casi d’applicazione della legge e le eccezioni per la non applicazione della ZVOP-1. L’articolo 7 della ZVOP-1 stabilisce che la legge non si applica
nel caso in cui le persone trattino i dati personali esclusivamente a scopi personali, di vita famigliare o per altri bisogni privati. Così la ZVOP-1 non costituisce una
base giuridica per prendere provvedimenti in caso, ad esempio, di una persona
che controlla il movimento delle persone per strada o registra ciò che sta succedendo nell’appartamento del vicino. Ma ciò non significa che la persona lesa non
abbia tutela giuridica se è stato violato il suo diritto di privacy (Legge sulla tutela
dei dati personali, ZVOP-1 con commento, 2006).
Dal punto di vista della sicurezza dei dati personali trattati conformemente alla
legge, è invece fondamentale rispettare le disposizioni dell’articolo 24 della
ZVOP-1, che stabilisce che la sicurezza dei dati personali comprende processi e
provvedimenti organizzativi, tecnici e logico-tecnici con i quali vengono tutelati i
dati personali; si previene la distruzione casuale o volontaria non autorizzata dei
dati, la loro modifica o perdita e il trattamento non autorizzato in modo tale che si
proteggano i locali, l’attrezzatura e il software del sistema, incluse le unità d’entrata-uscita; si protegge il software di applicazione, con il quale vengono trattati i dati
personali; si impedisce un accesso non autorizzato ai dati personali durante il loro
trasferimento, incluso il trasferimento tramite mezzi di telecomunicazione e rete; si
garantisce un modo efficace di bloccaggio, distruzione, cancellazione o anonimizzazione dei dati personali e permette una constatazione futura su quando i singoli
dati personali sono stati inclusi nella raccolta dei dati personali, utilizzati o in altro
modo trattati e da chi, e cioè per un periodo nel quale sia possibile la tutela legale
del diritto dell’individuo a causa della trasmissione o del trattamento inammissibile dei dati personali (ZVOP-1, 2005).
Inoltre è stabilito che in caso di trattamento dei dati personali accessibili tramite un
mezzo di telecomunicazione o tramite la rete, l’hardware, il software del sistema e
di applicazione devono garantire che il trattamento dei dati personali nel corso delle raccolte di dati personali sia nei limiti delle autorizzazioni dell’utente dei dati personali. I procedimenti e i provvedimenti indicati per tutelare i dati personali devono
essere conformi al rischio rappresentato dal trattamento e dalla natura dei singoli
dati personali trattati. I funzionari, gli impiegati e le altre persone che trattano i dati
personali hanno l’obbligo di tutelare la privacy dei dati personali dei quali vengo-
tratta soprattutto di raccolta, ottenimento, iscrizione, ordinazione, constatazione
ecc. Lo scopo di una definizione così ampia è che il campo di applicazione della
ZVOP-1 sia definito nel modo più ampio possibile, in quanto una tale definizione
include praticamente tutte le azioni che possono essere svolte con i dati personali.
Le disposizioni della ZVOP-1 vengono, infatti, utilizzate soltanto quando si tratta di
trattamento di dati personali (articolo 1 della ZVOP-1). Un dato personale, infatti,
in base alla disposizione del primo comma dell’articolo 6 della ZVOP-1, è qualsiasi
dato relativo alla persona, indipendentemente dalla forma nella quale è espresso;
secondo la disposizione del secondo punto dello stesso articolo per “persona” si
intende una persona fisica stabilita o individuabile cui fa riferimento il dato personale, tenendo conto del fatto che la persona fisica è individuabile se può essere
identificata indirettamente o direttamente. Inoltre è importantissimo che il modo di
identificazione non comporti costi eccessivi, uno sforzo sproporzionato e non richieda molto tempo. È cruciale per l’esistenza del dato personale che si tratti di un
dato in base al quale è possibile identificare l’individuo. Ciò significa che in base al
dato personale sia possibile identificare direttamente o indirettamente l’individuo.
136
no a conoscenza durante lo svolgimento delle loro funzioni, delle loro mansioni e
compiti. Questi sono tenuti a tutelare la segretezza dei dati personali anche dopo
il termine della funzione, dell’impiego, dell’esecuzione dei lavori o dei compiti o dei
servizi di trattamento contrattuale. L’obbligo di tutela è stabilito dall’articolo 25 della
ZVOP-1, che stabilisce che i responsabili dei dati personali e gli incaricati del trattamento contrattuale hanno l’obbligo di garantire la tutela dei dati personali come
stabilito dall’articolo 24 di questa legge. I responsabili dei dati personali nei loro
atti stabiliscono le procedure e i provvedimenti volti alla tutela dei dati personali e
stabiliscono le persone responsabili per determinate raccolte di dati personali e le
persone che per la natura del loro lavoro possono trattare determinati dati personali. In caso l’infrastruttura dove sono conservati (e trattati) i dati personali si trovi
in un paese terzo, è importante conoscere e garantire anche le disposizioni sulla
trasmissione dei dati personali in paesi terzi. Inoltre è fondamentale anche garantire procedure adeguate in caso di trattamento di dati personali sensibili.
Illustriamo più dettagliatamente anche i principi di proporzionalità e finalità che,
insieme ai principi di legalità e onestà, sono i principi fondamentali della legge.
Il principio di proporzionalità stabilisce che tutti i dati personali trattati debbano
essere adeguati e avere rilevanza adeguata alle finalità per le quali si raccolgono
e trattano. Il principio di finalità (in ingl.: the finality principle) è il principio fondamentale della tutela dei dati personali. È stabilito dall’articolo 16 della ZVOP-1, che
stabilisce che i dati personali possono essere raccolti solo per scopi determinati e
legali e non possono essere trattati in futuro in modo non conforme a questi scopi,
se la legge non stabilisce diversamente (ZVOP-1, 2005). Nel caso del trattamento
dei dati personali il principio di finalità deriva dal secondo comma dell’articolo 38
della Costituzione delle Repubblica di Slovenia, secondo il quale la finalità per
la quale i dati possono essere trattati deve essere stabilita dalla legge. Questa
disposizione costituzionale significa che tutte le circostanze legate al trattamento
dei dati personali devono essere stabilite dalla legge, soprattutto la finalità del trattamento dei dati personali. Nell’ordinamento giuridico della Repubblica di Slovenia
è affermato il principio di finalità severa. Le finalità, infatti, devono essere chiare,
determinate e definite prima della raccolta dei dati. Pertanto è logico che la finalità
del trattamento ovvero della raccolta dei dati personali debba essere stabilita previamente dalla legge. Una regolamentazione tale ha senso soprattutto dal punto
di vista della sicurezza contro eventuali abusi di dati personali.
3.1 Dati personali sensibili
I dati personali sensibili e garanzia della loro sicurezza hanno un posto particolare nella ZVOP-1, poiché si tratta di una categoria speciale di dati personali
che vanno nel profondo della rivelazione della personalità della persona. Per dati
personali sensibili s’intendono i dati sulla provenienza razziale, etnica o nazionale,
sul credo politico, religioso o filosofico, sull’appartenenza a sindacati, sullo stato
di salute, sulla vita sessuale, sull’iscrizione o cancellazione dai registri penali o
registri condotti in base alla legge che tratta le sanzioni (di seguito: registri che
trattano le sanzioni); dati personali sensibili sono anche le caratteristiche biometriche se con il loro utilizzo è possibile identificare l’individuo in relazione a una delle
circostanze indicate qui sopra (ZVOP-1, 2005).
Il trattamento dei dati personali sensibili è regolato dall’articolo 13 della ZVOP-1,
che tra l’altro afferma che i dati personali sensibili possono essere trattati solo nel
137
caso la persona abbia presentato espressamente il proprio consenso, di regola
in forma scritta, nel settore pubblico stabilito anche dalla legge, ovvero se a scopi
di tutela sanitaria dei cittadini e degli individui e di conduzione o svolgimento dei
servizi sanitari, i dati vengono trattati da operatori sanitari o collaboratori sanitari
conformemente alla legge. I dati personali sensibili durante il trattamento devono
essere espressamente indicati e tutelati in modo tale che alle persone non autorizzate non sia possibile accedervi, tranne nel caso del punto 5 dell’articolo 13
della ZVOP-1. Durante il trasferimento dei dati personali sensibili tramite reti di
telecomunicazione questi sono tutelati adeguatamente solo se si trasmettono con
l’utilizzo di metodi criptografici e firma elettronica in modo tale che sia garantita
la loro illeggibilità ovvero non sia possibile riconoscerli durante il trasferimento
(ZVOP-1, 2005). È importante anche la disposizione dell’articolo 22 della ZVOP-1,
che al comma 3 stabilisce che il responsabile dei dati personali per ogni trasmissione dei dati personali deve garantire che in futuro sia possibile constatare quali
dati personali siano stati trasmessi, a chi, quando e su che base, ovvero per il
periodo nel quale è possibile la tutela legale del diritto dell’individuo a causa della
trasmissione inammissibile dei dati personali.
Le TELECONSULTAZIONI NELL’AMBITO DEL PROGETTO IntegrAid
DAL PUNTO DI VISTA DELLA TUTELA DEI DATI PERSONALI
Il progetto IntegrAid studia e trasmette buone prassi, formando addetti sanitari
e non sanitari nel campo dell’assistenza medica d’urgenza in relazione alle loro
mansioni e compiti. Tale progetto comprende anche il campo della telemedicina
in quanto prevede l’instaurazione di una rete per teleconsultazioni mediche tra
diverse organizzazioni sanitarie. La teleconsultazione medica offre aiuto nel trattamento del paziente in tempo reale, senza perdite di tempo tra la creazione delle
informazioni, che costituiscono la base per prendere decisioni, e il momento nel
quale vengono prese decisioni riguardanti il paziente. Le teleconsultazioni mediche nell’ambito del progetto IntegrAid sono trasferimenti di dati audiovisivi (AV)
relativi al paziente da un istituto sanitario all’altro o all’interno dello stesso istituto.
Si tratta di tre tipi di trasferimento dati:
•
•
•
Il trasferimento del segnale AV dalla sala operatoria e del segnale AV dall’ambulatorio. Il trasferimento delle immagini DICOM della diagnostica radiografica tramite
il server Conquest a ciò dedicato.
Il trasferimento delle immagini DICOM all’interno del portale teleradiologico
esistente e funzionante del Ministero della salute.
Per trasferire informazioni AV, ad ogni attivazione del Sistema per le teleconsultazioni tra gli istituti in teleconsultazione, si stabilisce un canale sicuro VPN (Parere
sulla ammissibilità dell’utilizzo delle teleconsultazioni per esigenze di aiuto professionale a distanza della cura in casi urgenti dal punto di vista della tutela dei dati
personali, 2014).
Quando l’applicazione della telemedicina prevede il trattamento di dati personali dei pazienti come definiti dall’articolo 6 della Legge sulla tutela dei dati
personali e ai sensi della definizione ampia di “informazioni sullo stato di salute”
dell’articolo 45 della Legge sui diritti del paziente (ZPacP, 2008), si aprono tre
questioni:
4
138
•
•
•
la questione delle basi giuridiche per lo scambio e per altri trattamenti di dati
relativi alla salute e altri dati personali dei pazienti, p.es. immagini, video,
voce, singoli documenti o singole trascrizioni (articoli 9 e 10 della ZVOP-1),
la questione dell’identificazione del responsabile (uno o più) e del trattamento
contrattuale dei dati personali (articoli 6 e 11 della ZVOP-1) e
la questione dei procedimenti tecnici e organizzativi atti alla sicurezza dei dati
personali (articoli 14 e 24 ovvero 25 della ZVOP-1).
I dati personali nel settore pubblico possono essere trattati solo se il trattamento
dei dati personali e i dati personali trattati sono stabiliti dalla legge. Per legge
si può stabilire che determinati dati personali vengano trattati solo col previo
consenso della persona (ZVOP-1, 2005). Dal punto di vista dell’esistenza di basi
giuridiche per il trattamento dei dati personali (cioè la tutela dei dati personali in
senso stretto) tutte e tre le forme di teleconsultazione sono lecite ovvero legali.
Ciò vale sia nel caso di trattamento di dati anonimizzati che nel caso di trattamento dei dati di determinati pazienti o pazienti che possono essere individuati.
In tal caso la base giuridica si ritrova nel comma 6 dell’articolo 44 della Legge
sui diritti del paziente (ZPacP, 2008). In nessun caso il consenso del paziente è
necessario.
La questione di chi sia il responsabile dell’eventuale nuova raccolta di dati personali (ai sensi della definizione dall’articolo 6 della ZVOP-1) ovvero ancora più
importante, se sono presenti anche elementi di trattamento contrattuale dei dati
personali (p.es. se le soluzioni informative sono gestite da un’impresa esterna in
base a contratto; se i dati vengono eventualmente conservati da un terzo offerente; quale sia il ruolo del Ministero della salute nella terza variante è importante
perché ai sensi dell’articolo 11 della ZVOP-1 bisogna stipulare anche un contratto
speciale con l’incaricato del trattamento contrattuale dei dati personali.
Dal punto di vista della garanzia dei procedimenti e dei provvedimenti per l’assicurazione dei dati personali, tutte e tre le forme di teleconsultazione dovrebbero,
se possibile, garantire lo scambio anonimizzato dei dati dei pazienti (il consultante
non dovrebbe conoscere l’identità del paziente perché ciò di regola non è necessario). Riguardo all’anonimizzazione invece bisogna mettere in evidenza che non
è sempre possibile ottenerla in modo semplice (WP 29, no 5/2014).
Se lo scambio anonimizzato dei dati per ragioni oggettive non ha senso o non si
può eseguire, bisogna garantire:
•
•
•
che i dati personali inviati da un esecutore di servizi sanitari all’altro non siano
leggibili da parte di persone non autorizzate e che durante il percorso non sia
possibile modificarli (p.es. tramite canale VPN);
i metodi per l’autenticazione e autorizzazione degli utenti (p.es. utilizzo
dell’username e della password conferita e della firma elettronica);
la tracciabilità del trattamento dei dati personali, e cioè annotando i dati su
chi, quando e perché ha trattato determinati dati personali in un determinato
modo.
I requisiti descritti provengono dagli articoli 14 e 24 ovvero 25 della ZVOP-1.
Oltre ai provvedimenti classici descritti, tutti gli esecutori che partecipano all’attività sanitaria devono provvedere ad una limitazione più alta possibile dei diritti
d’utenza degli utenti diretti dei sistemi di servizi di telemedicina – ciò significa:
139
•
•
•
5
che i dati personali possono essere trattati solo dalle persone che collaborano direttamente alle consultazioni e sono professionalmente competenti per
farlo,
che i dati personali possono essere trattati solo per garantire un trattamento
dei pazienti sicuro, adeguato e di qualità e
che i dati personali non possono essere trattati (p.es. utilizzati) all’infuori del
trattamento dello stato di salute concreto ovvero del problema di salute del
paziente a cui i dati personali si riferiscono.
CONCLUSIONI
Gli elementi fondamentali nell’acquisizione e nel trattamento dei dati personali in
forma elettronica sono l’utilizzo di un’adeguata infrastruttura informativa, la sua
gestione professionale e il rispetto coerente delle regole affermate nel campo
della tutela delle informazioni (garantire riservatezza, integrità e disponibilità). La
progettazione e l’introduzione della sicurezza dei sistemi di informazione e delle
pertinenti tecnologie dell’informazione offrono all’organizzazione la possibilità di
proteggere le fonti di informazione e del rimanente patrimonio dell’organizzazione.
Dobbiamo renderci conto che la tutela delle informazioni e il processo di trattamento elettronico dei dati non possono avere successo senza uno sviluppo
adeguato della cultura di sicurezza all’interno dell’organizzazione, senza formazione sugli aspetti di sicurezza e stimolo delle motivazioni per proteggere le fonti
di informazione dell’organizzazione. Lo standard di sicurezza ISO/IEC 27001
raccomanda che la formazione degli impiegati venga svolta almeno una volta
all’anno; l’obiettivo fondamentale dei programmi di sensibilizzazione legati alla
sicurezza, di formazione e istruzione invece è soprattutto garantire la consapevolezza delle persone incluse nel processo di sicurezza - la leadership, ovvero
chi ha potere decisionale, i responsabili, gli addetti alla manutenzione, gli utenti
comuni – sull’obiettivo e la necessità di introdurre e mantenere il programma di
sicurezza.
6 FONTI
•
BS ISO/IEC 27001:2005: Information Security Management Systems - Requirements. (2005). BSI.
•
BS ISO/IEC 27002:2005: Information Technology – Security Techniques –
Code of practice for information security management. (2005). BSI.
•
IT Governance Institute: COBIT. (2005). USA.
•
Mnenje o dopustnosti uporabe telekonzultacij za potrebe strokovne pomoči
na daljavo pri zdravljenju v urgentnih primerih s stališča varstva osebnih podatkov. (2014). Splošna bolnišnica Izola.
Il procedimento di tutela delle informazioni, oltre a proteggere la missione critica
dell’organizzazione, all’eliminazione di minacce ovvero riduzione di queste ad un
livello accettabile, comprende anche la tutela dei dati personali, conformemente alle disposizioni giuridiche e normative. La tutela delle informazioni è definita
come la garanzia della loro integrità, disponibilità e riservatezza.
140
•
Telekonzultacije za potrebe strokovne pomoči na daljavo v urgentnih primerih
z vidika varstva osebnih podatkov – SPLOŠNE USMERITVE INFORMACIJSKEGA POOBLAŠČENCA. (2014). Informacijski Pooblaščenec RS.
•
WP 29 št. 5/2014 pridobljeno na http://ec.europa.eu/justice/data-protection/
article-29/documentation/opinion-recommendation/files/2014/wp216_en.pdf
•
Legge sul garante per la tutela dei dati (ZInfP). 2005. Gazzetta ufficiale RS,
no 51/2007 / Zakon o Informacijskem pooblaščencu (ZInfP). 2005. Uradni list
RS, št. 51/2007.
•
Legge sul controllo ispezionale (ZIN-UPB1). 2007. Gazzetta Ufficiale RS, no
51/2007. / Zakon o inšpekcijskem nadzoru (ZIN-UPB1). 2007. Uradni list RS,
št. 51/2007.
•
Legge sui diritti del paziente (ZPAcP). 2008. Gazzetta Ufficiale RS, no
15/2008. / Zakon o pacientovih pravicah (ZPAcP). 2008. Uradni list RS, št.
15/2008.
•
Legge sulla tutela dei dati personali (ZVOP-1). (2005). Gazzetta Ufficiale RS,
no 94/2007. / Zakon o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1). (2005). Uradni list
RS, št. 94/2007.
•
Legge sulla tutela dei dati personali (ZVOP-1) con commento / Zakon o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1) s komentarjem. (2006). Ljubljana: Narodna in
univerzitetna knjižnica.
141
TELECONSULTAZIONI MEDICHe
NEL PROGETTO IntegrAid - LE PRIME ESPERIENZE
Peter Golob
Splošna bolnišnica Izola (Ospedale Generale di Isola), [email protected]
Sandi Šverko
Simon Ralca
Le teleconsultazioni si usano nella medicina sempre più spesso per minimizzare
le differenze dell’accessibilità di abitanti ai servizi sanitari. L’articolo presenta il
concetto delle teleconsultazioni, instaurato in quadro del progetto IntegrAid e le
esperienze con il funzionamento del sistema. In quadro del progetto IntegrAid
sono instaurati due sistemi per la teleconsultazione. Il promo permette la teleconsultazione audio-video tra le istituzioni nella rete delle teleconsultazioni. In
questo sistema è possibile scambiare l’immagine del campo visivo, della diascopia radiografica, dell’immagine US, l’immagine della sala operatoria e contemporaneamente discutere. Il secondo sistema serve per il trasferimento del materiale
radiografico più vasto tra le istituzioni, inclusa la possibilità di post-processo del
materiale nell’istituzione ricevitoria. In entrambi i casi si usa per lo scambio dei
dati un collegamento VPN SSL a banda larga e la codificazione dei dati. La teleconsultazione è documentata con la registrazione nel relativo server. Parole chiavi: teleconsultazione, telemedicina, pronto soccorso, trasferimento,
IntegrAid
ABSTRACT
Tele-consultations are used ever more frequently to decrease the differences in
access to subspecialized health services. The article presents tele-consultation
concept, established in the scope of IntegrAid project, including first experience
using the system. The IntegrAid project set up two tele-consultation systems. The
first one is used for audio-video tele-consults in the tele-consultation network. The
system allows the transfer of picture from operative field, X-ray C-arm, ultrasound
imaging, operating room (OR) view as well as the picture from OR computer desktop. It allows for simultaneous discussion related to the content of the data sent.
The second system has been designed to support the transfer of larger X-ray
imaging files, including the possibility to post-process the data in the receiving
hospital. In both cases the exchange of data is done using safe broadband VPN
SSL connection and data encoding. The tele-consult is documented by recording
it to a pre-set server.
Key words: tele-consultation, telemedicine, emergency, transfer, IntegrAid
Riassunto
142
1 INTRODUZIONE
In tutti i sistemi sanitari esistono le differenze nell’accessibilità degli utenti ai servizi sanitari. Queste differenze di solito non sono il risultato della diversificazione dei
diritti ai servizi sanitari ma di certi fatti obiettivi, che peggiorano lo stato di accesso
ai servizi sanitari a certi gruppi. Questi fatti obiettivi sono: lo stabilimento della
popolazione nella maggior parte non urbana non equalizzata, la razionalizzazione
della rete sanitaria, che si dimostra nella concentrazione di casi delle patologie
rare nei centri d’alto livello, un po’ meno le differenze nelle capacità economiche
di regioni o di stati.
Quando non si tratta d’ineguaglianza dei diritti ai servizi, le differenze nell’accessibilità si dimostrano maggiormente per i tempi d’accesso fino all’istituzione sanitaria, dove un certo servizio è disponibile. Così i servizi al primo livello sanitario
sono più accessibili di quelli al secondo o terzo livello, perché il medico di famiglia
è di regola accessibile nella comune di residenza, gli ospedali regionali servono
a più comuni, i centri clinici universitari che rappresentano il terzo livello invece
in Slovenia esistono soltanto due. Nel sistema del genere, per usare il servizio, il
paziente deve “seguire” l’istituzione. Per il paziente sarebbe più conveniente se il
servizio si avvicinasse a lui.
Uno dei modi per la riduzione delle differenze nell'accessibilità ai servizi sanitari
è l'uso delle tecnologie moderne dell'informatica e comunicazioni (TIC). I tentativi di usare TIC per migliorare e unificare l'accesso ai servizi sanitari non sono
novità in mondo. Le TIC più nuove nella telemedicina sostituiscono o almeno
integrano ancora la più usata consultazione via telefono. Questa è (era) la base
per la determinazione del bisogno di trasferimento di paziente nell'istituzione di
livello più alto o per l'integrazione del parere dello stato di paziente e del trattamento necessario.
Le TIC più nuove nella telemedicina si sono mostrate dei mezzi più effettivi per la
consultazione del paziente della conversazione per telefono. (Dharmar, Romano
e altri 2013). In base alla consultazione telemedicinale con l'uso delle TIC moderne si può raggiungere il miglioramento di certi indici del trattamento di paziente
nell'ambito regionale (Dharmar, Kuppermann e altri 2013, Herrington e altri 2013,
Brennan e altri 1999) o ridurre la necessità di trasferire il paziente (Herrington e
altri 2013). Anche nei casi quando la consultazione telemedicinale può contribuire
alla riduzione del tempo necessario per il trasferimento (Kepplinger e altri 2014).
Per questo la telemedicina con l'uso delle TIC moderne diventa sempre più una
parte integrale della tecnologia per il trattamento di gravemente ammalati o lesionati (Lambrecht e altri 1999, Aucar e altri 2000, Latifi e altri 2007, Charash e
altri 2011 e Gerhardt e altri 2014). Anche la Risoluzione sul piano nazionale della
provvidenza sanitaria 2008−20131 già nell’introduzione conclude che l’introduzione della telemedicina contribuirà alla qualità, alla sicurezza e alla quantità dei
servizi sanitari.
1 Risoluzione sul piano nazionale della provvidenza sanitaria 2008-2013 »Gli utenti e
operatori dei servizi sanitari contenti« (ReNPZV). Gazzeta ufficiale RS, n. 72/2008 del
17/7/2008, p. 9978
143
2 TELECONSULTAZIONI NEL QUADRO DEL PROGETTO IntegrAid
In quadro del progetto IntegrAid nella rete per le teleconsultazioni collaborano
l’Ospedale generale di Isola (SB Izola), il Centro clinico universitario di Ljubljana
(UKC Ljubljana), l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste”
(AOUTS Cattinara), l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia”, Udine (AOUD), l’Unità sanitaria locale di Ilirska Bistrica (ZD Ilirska Bistrica)
e l’Unità sanitaria locale di Sežana (ZD Sežana). Nel progetto abbiamo preso per
l’obiettivo la realizzazione del sistema di teleconsultazioni, il quale permetterebbe
una trasmissione veloce ed efficace del materiale illustrativo di paziente tra le
istituzioni nella teleconsultazione contemporaneamente con la trasmissione della
voce ovvero contemporaneamente con la possibilità della discussione sul contenuto del materiale oggetto della consultazione.
2.1 IL BISOGNO DELLE TELECONSULTAZIONI
Prima del trasferimento l’istituzione ricevente deve essere informata sul caso e
fornita con la documentazione per la valutazione della necessità del trasferimento
e dei bisogni sanitari del paziente da trasferire. Dall’altra parte ci sono i casi nei
quali il trasferimento a causa del peggioramento istantaneo del paziente o per
l’instabilità evidente non è possibile e il trattamento deve prendere l’inizio e continuare nell’istituzione nella quale il paziente è stato trasportato (p.es. SB Izola),
anche se di regola certi tipi di trattamento devono essere compiuti nell’istituzione
di terzo livello. Il bisogno della consultazione può verificarsi soltanto dopo l’inizio
del trattamento nell’istituzione e dopo lo sviluppo della malattia o lesione.
Fin d’ora abbiamo discusso via telefono, dove il medico consultatore informa il
medico consultante del caso. Il medico consultatore di regola aggiunge alla consultazione del materiale illustrativo disponibile e necessario per prendere decisioni sull’oggetto. Nella maggior parte di casi è chiaro chi deve essere chiamato per la consultazione. È meno chiaro come inoltrare il materiale illustrativo diagnostico al consultante. Di regola il consultante sceglie l’indirizzo e-mail per spedire le immagini.
Appena il consultante verifica le immagini spedite, segue un’altra conversazione
sul caso. La comunicazione è di regola limitata al segnale audio (conversazione)
e alle sequenze o immagini radiografiche particolari o le immagini CT. La perdita
del tempo in tale conversazione, a causa del corso in sequenza delle attività (dibattito – spedizione del materiale – dibattito), può ancora essere notevole. Dopo la
fine della conversazione ad eccezione della registrazione del medico consultatore
nella documentazione medica del paziente in questione non esiste una traccia
verosimile del contenuto della conversazione.
2 Eccezionalmente lo sarà l’Ospedale universitario Cattinara a Trieste (AOUTS), se si
tratta di un cittadino italiano e lo richiede sia lo stato clinico o la vicinanza dell’istituzione,
sia se lo desidera il malato.
Nei casi urgenti bisogna trasferire il paziente per il proseguimento del trattamento
dall’istituzione secondaria a quella terziaria. Per la regione Litorale–Carsica tale
istituzione è il Centro clinico universitario a Ljubljana.2 Anche per i pazienti trattati al
primo livello può nascere il bisogno di consultazione con il secondo livello, relativo al
trattamento o della razionalità di trasferimento ai livelli secondario o terziario.
144
Durante il trattamento del paziente, oltre alle immagini radiografiche, si crea anche altro materialein forma di immagini. In modo intraoperatorio sono a disposizione le immagini della diascopia radiografica in diretta (anche nella forma di
CT intraoperatorio), immagine US, l’immagine dal campo operativo, l’immagine
endoscopica e l’immagine di tutto quello disponibile alle persone che prendono
cura del paziente dal sistema informatico d’ospedale. Nella forma odierna tutti
questi sorgenti di dati non possono essere tramandati al consultante, neanche è
possibile raggiungere la consultazione e la visione contemporanea. La consultazione esistente così chiede un corso consecutivo e non permette di inoltrare tutto
il materiale, che poteva essere a disposizione al consultante.
Per una consultazione più efficace bisogna assolutamente accorciare il tempo necessario per la consultazione in modo che la consultazione del caso scorre contemporaneamente con la revisione del materiale e di rendere possibile al consultante di accedere a tutto il materiale illustrativo nel momento determinato, più che
la consultazione viene documentata in modo adeguato. Questo possono garantire
i sistemi per la telemedicina/teleconsultazione con sopporti della TIC moderna.
In quadro del progetto IntegrAid abbiamo determinato i seguenti obiettivi:
•
•
•
La trasmissione del segnale audio-video in tempo reale, quindi nel momento
della generazione del segnale,
registrazione e salvataggio delle teleconsultazioni in forma elettronica,
affidabilità, facilità d’impiego e sostenibilità economica del sistema per le teleconsultazioni.
Il gruppo progettistico IntegrAid ha ristabilito due sistemi per le teleconsultazioni.
Il primo sistema permette la teleconsultazione audio-video (AV teleconsultazione)
dalla sala operatoria SB Izola e dalla sala conferenze del Reparto per la chirurgia SB Izola, e dagli ambulatori di pronto soccorso delle ZD Sežana e ZD Ilirska
Bistrica su livello sanitario più alto3 in diretta4. Questo rende possibile la rivista
del materiale video contemporanea da tutt’e due le locazioni (di trasmissione e di
ricezione) con la relativa conversazione. Il secondo sistema è destinato allo scambiamento sicuro e veloce delle immagini di controllo radiografico già effettuato in
formato DICOM. Anche qui esiste la possibilità di dibattiti successivi con la rivista
delle immagini contemporanea via le teleconsultazioni AV.
2.2 TELECONSULTAZIONI AUDIO-VIDEO IN DIRETTA
Nell’ambito del progetto IntegrAid abbiamo abilitato le seguenti vie per la teleconsultazione A-V in diretta (nel primo posto è l’istituzione consultatore – trasmittente
e in secondo la consultante – istituzione di ricevimento):
•
•
dalla ZD Ilirska Bistrica alla SB Izola,
dalla ZD Sežana alla SB Izola,
3 Eccezionalmente lo sarà l'Ospedale universitario Cattinara a Trieste (AOUTS), se si tratta di un cittadino italiano e se lo richiede sia lo stato clinico o la vicinanza dell'istituzione
sia se lo desidera il malato.
4 Ad eccezione della sala operatoria della SB Izola, nelle altre località è possibile trasferire l'equipaggiamento a un'altra posizione con le operazioni minime, se con tempo
questo risulta necessario.
145
•
•
•
•
dalla SB Izola al UKC Ljubljana5,
dalla SB Izola alla AOUTS (Cattinara, Trieste),
dalla SB Izola alla AOUD (Udine),
dalla SB Izola alla SB Izola.
Il diagramma della rete del progetto di teleconsultazione IntegrAid è visualizzato
nell’immagine 1.
La ZD Ilirska Bistrica e la ZD Sežana hanno la possibilità di consultare la SB Izola
e di spedire in consultazione l’immagine in diretta presa dalla camera nell’ambulatorio di pronto soccorso. La SB Izola ha la possibilità di mostrare alle istituzioni
correlate (UKC Ljubljana, AOUTS (Cattinara, Trieste) e AOUD (Udine) le immagini dalle varie sorgenti, disponibili nella sala operatoria nella sala conferenze del
Riparto per la chirurgia. È disponibile anche il collegamento dalla sala operatoria
nella sala conferenze del Reparto della chirurgia della SB Izola.
5 Una chiamata da SB Izola può essere ridirezionata a più punti dell' UKC Ljubljana, nei
quali c'è la possibilità di rispondere: UKC LJ travma4 nel 4o piano della KO per la traumatologia, UKC LJ travma nella sala di controllo del pronto soccorso, UKC LJ travma8E
da otto individualmente determinati consulenti, membri del gruppo progettistico della
UKC e neurologo della UKC Ljubljana nella KO per la neurochirurgia.
Immagine 1. Il diagramma della rete per le teleconsultazioni, parte del progetto
IntegrAid – la direzione della freccia dall’istituzione trasmittente a quella ricevente (livello primario ZDIB-1: Zdravstveni dom Ilirska Bistrica / à sanitaria locale di
Ilirska Bistrica, ZDS-1: Zdravstveni dom Sežana / à sanitaria locale di Sežana,
livello secondario SBI-2: Splošna bolnišnica Izola / Ospedale generale di Isola,
livello terziario UKCLJ-3: Univerzitetni klinični center Ljubljana / il Centro clinico
universitario di Ljubljana, AOUTS-3: Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste”, AOUD-3: Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della
Misericordia”, Udine).
146
Le possibili sorgenti del segnale video dalla SB Izola sono:
•
•
•
•
•
•
l’immagine del campo operativo,
l’immagine della sala operativa,
l’immagine dall’arco C radioscopico, diascopia e C intraoperatorio incluso,
l’immagine dall’apparecchio US,
l’immagine dal computer nella sala operatoria, il quale permette l’accesso a
tutti i dati extra-ospedalieri (HIS, impax...).
l’immagine endoscopica
La scelta di sorgente del segnale video nella SB Izola è garantita attraverso il
sistema di “video-routing” in quadro della integrazione della gestione della sala
operativa. Attraverso il touch-screen è possibile determinare, quale dei segnali video va direzionato nella teleconsultazione. Lo scambio tra le sorgenti del segnale
video e consentito anche all’operatore.
Per l'attivazione della teleconsultazione è stato preparato dal grupo progettistico il
protocollo per l'attivazione della teleconsultazione (Štrancar Fatur e altri, 2013). Il
protocollo definisce i numeri di chiamata delle istituzioni delle consultazioni e le locazioni dei computer di queste istituzioni, dov'è possibile ristabilire il collegamento
sicuro con l'istituzione trasmittente (consulente). Nel protocollo ci sono anche gli
altri dati e istruzioni per una realizzazione facile e sicura della teleconsultazione
particolare e lo standard minimo di comunicazione nella teleconsultazione.
Il primo passo per ristabilire la teleconsultazione AV è la richiesta (telefonica) di
attivazione dall'istituzione trasmittente (consultatore) a quella di ricezione (consulente). Dopo il ricevimento della chiamata di attivazione il consulente nella località... nella località di ricezione deve accedere al computer, che può ristabilire
il tunnel VPN SSL per il collegamento con la località remota6. Dopo la ristabilizzazione del tunnel VPN SSL il consulente deve avviare il lettore che abilita la
decodificazione del segnale dell’istituzione trasmittente. Per l’avvio del lettore il
consulente deve essere provvisto del nome d’utente e della password. Dall’altra
parte bisogna avviare i dispositivi periferici per la presa del segnale video e audio
e convertire il segnale audio-video e audio al codificatore.7
Oltre alla realizzazione dei passi citati bisogna sempre avviare la registrazione
della teleconsultazione. La registrazione si avvia via server, che permette un’attivazione semplice e la fine della registrazione.8 La registrazione della consultazione è possibile soltanto nel server della SB Izola, per cui è per l’avvio della registrazione sempre responsabile la SB Izola sola. Il protocollo dell’attivazione prevede
anche la verificazione dell’avvio della registrazione da parte della SB Izola.
I passi necessari per la teleconsultazione AV dalla parte di ricevente (consulente)
sono quindi:
6 Le à dei computer sono scelte in questa maniera, é si aspetta ì la discrepanza minore
tra l'attivazione e arrivo alla locazione dell'istituzione ricevitoria.
7 La teleconsultazione nel progetto IntegrAid usa il codificatore ENC-300 e lettore X- player della Teracue.
8 L'interfaccia per la registrazione per il progetto è stata programmata da Marjan Pregelj
(SB Izola).
147
•
•
•
•
•
•
•
•
accedere al computer che può ristabilire il collegamento sicuro9,
instaurare il tunnel VPN SSL,
attivare il lettore per la codificazione,
controllare il funzionamento del microfono,
preparare la registrazione10,
controllare il funzionamento della registrazione11,
iniziare con la registrazione,
iniziare la teleconsultazione.
I passi necessari per la teleconsultazione AV dalla parte trasmittente (consultatore) sono:
•
•
•
•
•
•
preparare la sorgente video e audio per la teleconsultazione,
accertare che il codificatore sia in funzione e che riceve il segnale audiovideo,
preparare l’avvio della registrazione12,
attivare la teleconsultazione,
iniziare la registrazione dopo la stabilizzazione del contatto tra le parti13,
iniziare la teleconsultazione.
Non di rado è per la consultazione necessario e sufficiente solo l’accertamento
radioscopico (p.es. CT della testa, MRI angiografia delle vene pelviche...). In questi casi nel quadro del progetto oltre alle teleconsultazioni AV è ristabilita anche
la possibilità della teleconsultazione della diagnostica radiografica già realizzata.
La tele-consultazione con l’uso dell’immagine radiografica è possibile realizzare
in due modi. Un modo si usa per te teleconsultazioni trans-confinanti e l’altro per
quelle nella Slovenia.
Nel territorio dell’oltre confine abbiamo reso possibile la teleconsultazione con le
immagini radiografiche con la soluzione di programma » Conquest server «, dove si
deposita le indagini radiografiche, che vogliamo trasmettere nella teleconsultazione. Da questo server, dopo il ripristino del collegamento sicuro, l’indagine viene trasferita al computer dell’istituzione ricevente. In questo modo non è abilitato soltanto
il controllo di queste immagini ma anche il post-processo del materiale a proposito
delle richieste da parte di consulente. La consultazione si realizza più tardi in diretta
con l’uso del sistema per la teleconsultazione AV. Il segnale video nella consultazione sono i segnali dal computer locale, su quale nella consultazione tutt’e due i
collaboratori verificano insieme il materiale sul sistema locale per la revisione delle
immagini radiografiche. La consultazione è registrata sul server nella SB Izola.
Un sistema uguale potrebbe essere usato anche in Slovenia, ma abbiamo deciso
9 Questo passo include il presupposto che il consulente sa dove sono le località e che
queste sono facilmente accessibili (bastano ovvero sono nelle posizioni, dove i consulenti stano).
10 Se il ricevente è la SB Izola.
11 L’attivazione della registrazione sempre da parte della SB Izola.
12 L’attivazione della registrazione da parte della SB Izola.
13 Se la trasmittente è la SB Izola
2.3 TELECONSULTAZIONE IN BASE ALLA DIAGNOSTICA
RADIOGRAFICA GIÀ REALIZZATA
148
che per questo scopo nella in Slovenia già stabilito il Portale teleradiologico del
Ministero della salute.14 Con l’uso di questo portale è anche possibile mandare al
consulente le immagini nel formato DICOM. L’attivazione della consultazione scorre attraverso il sistema del Portale teleradiologico. Dopo la trasmissione dell’ordine per la teleconsultazione nel portale, il consulente riceve il messaggio SMS
della richiesta per la consultazione in arrivo. Il consulente risponde con il risultato
nel Portale teleradiologico. Se necessario è possibile anche la consultazione in
diretta con l’uso del sistema per la teleconsultazione AV, come descritto sopra.
In entrambi i casi, la teleconsultazione in base alle immagini radiografiche occorre
più tempo (per la teleconsultazione) perché la consultazione scorre nei passi consecutivi. Teleconsultazione in base alle immagini radiografiche quindi rende possibile l’accesso a distanza alle quantità maggiori delle immagini inclusa la possibilità
di elaborazione del materiale successivo secondo i bisogni del consulente. In confronto con la consultazione telefonica però non cambia molto la tempistica.
3 LA DOCUMENTAZIONE DELLA TELECONSULTAZIONE
Una delle parti negative della solita consultazione via telefono e la tracciabilità degli eventi durante la consultazione. Il parere del consulente è registrato dal medico
consultatore nella documentazione del paziente, per il quale è stata necessaria
la consultazione. Le forme delle teleconsultazioni, stabilite da progetto IntegrAid
favoriscono una documentazione migliore. Dalla teleconsultazione AV e dalla teleconsultazione radiologica via Conquest server, tutta la consultazione si registra
sul server della SB Izola. Dalla teleconsultazione nel Portale teleradiologico è
invece registrata nella forma del risultato nel Portale.
Quando si usa il Portale teleradiologico, bisogna collegare già ordine al paziente
particolare. Per la teleconsultazione AV i dati che definiscono il paziente devono
essere registrati nell’interfaccia per la registrazione. La registrazione della consultazione non può essere avviata se non sono inseriti i dati identificativi della
persona, l’oggetto della consultazione e la direzione della consultazione. L’interfaccia dopo da sola genera i dati che permettono la registrazione del server e
l’identificazione successiva del record e la sua lettura. In questo modo la registrazione è collegata a un paziente particolare, alla data, ora, durata e direzione della
consultazione.
La consultazione registrata può essere più tardi rielaborata conservando il record
originale. Perché l’avvio di registrazione della consultazione non è collegato al
ristabilimento del collegamento per la teleconsultazione AV, può capitare il processo della teleconsultazione senza registrazione. Per evitare questo abbiamo
provato con il protocollo dell’attivazione, che controlla se la registrazione è stata
attivata.
Inoltre nel progetto IntegrAid abbiamo provveduto il diario della teleconsultazione (Štrancar Fatur e altri, 2013). Il diario serve per la registrazione dei dati consecutivi nella teleconsultazione e contiene i dati necessari per l’attivazione della
14 http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/eZdravje/Strokovni_dialog/eZdravje_Teleradiologija_Strokovne_podlage_06052010.pdf e https://telerad.cs.ezdrav.
si/ (zadnji dostop 31.3.2014)
149
registrazione dalla teleconsultazione AV e i dati che dovrebbero essere riferiti
all’inizio della teleconsultazione da medici in contatto, seguendo il protocollo
dell’attivazione e lo standard minimo della comunicazione. Il diario tiene la SB
Izola, nel ruolo di locazione di collegamento tra tutti i livelli sanitari nella consultazione (immagine 1) luogo in cui, dove si salvano i record delle teleconsultazioni AV. Il diario serve anche come dispositivo per la possibile identificazione delle
registrazioni sul server. Anche le altre istituzioni nella rete possono tenere i loro
diari delle teleconsultazioni.
4 La formazione del PERSONALE e istruzioni per l’uso
A proposito dello stato nella teleconsultazione esistono 4 differenti stati funzionali.
L’individuo può essere il consulente o il consultatore nella consultazione AV e il
consulente o il consultatore nella consultazione RTG. Perché gli ultimi due stati
usano due sistemi ci sono ancora di più stati effettivi: consulente nella consultazione RTG teleradiologica, consultatore nella consultazione RTG teleradiologica,
consulente nella consultazione RTG conquest e consultatore nella consultazione
RTG conquest. Per tutti gli stati abbiamo preparato le istruzioni disponibili riguardo agli stati possibili secondo la locazione particolare. La situazione più complessa è nella SB Izola, dove esistono tutti gli stati citati.
Dal punto di vista del funzionamento di successo, è necessario che le persone
coinvolte nelle teleconsultazioni mostrino un’adeguata conoscenza delle istruzioni
in relazione al loro stato. La conoscenza di procedura della teleconsultazione e
della risoluzione degli eventuali problemi nella teleconsultazione è la chiave per
una realizzazione delle teleconsultazioni di successo.
5 CONCLUSIONE
In quadro del progetto IntegrAid abbiamo stabilito due sistemi per la teleconsultazione. Il sistema per la teleconsultazione AV permette uno spettro largo di sorgenti
delle informazioni sullo stato del malato nella teleconsultazione e contemporaneamente la discussione del caso. Il sistema per la teleconsultazione della realizzazione diagnostica con le immagini radiografiche sopporta il trasferimento di maggiori quantità dei dati tra le istituzioni e permette di post-processare i dati secondo
il bisogno del consulente. La teleconsultazione AV serve anche come il modo
di registrazione della teleconsultazione per le immagini radiografiche. Usando i
tunnel VPN SSL e la codifica del dati nella teleconsultazione è assicurata una
sicurezza adeguata, senza un effetto negativo alla velocità o alla qualità della
trasmissione in diretta dei dati. Per un uso effettivo di queste tecnologie, deve
essere accettato dagli utenti l’inseguimento invece è collegato alla formazione
adeguata sugli scopi e sull’uso della tecnologia della teleconsultazione. Il sistema
della teleconsultazione AV può essere usato anche per la formazione a distanza,
il così detto telementoring.
Per un lavoro effettivo e di successo con il sistema per la teleconsultazione è
necessaria un’adeguata formazione. Per questa ragione abbiamo unito tutte le
istruzioni per l’uso nell’uno solo relativo allo stato dell’individuo nella teleconsultazione.
150
6 fonti
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Štrancar Fatur, K., Ralca, S., Golob, P. 2013 Il diario della teleconsultazione.
Progetto IntegrAid, Splošna bolnišnica Izola
151
SOLUZIONE TECNICA DELLE TELECONSULTAZIONI
NELL’AMBITO DEL PROGETTO IntegrAid –
pro & contro RISPETTO AD ALTRE SOLUZIONI
TECNICHE
Bogdan Dugonik
Fakulteta za elektrotehniko, računalništvo in informatiko Maribor,
Univerza v Mariboru / Facoltà di elettrotecnica e informatica, Università di Maribor
[email protected]
Dejan Dinevski
Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru / Facoltà di Medicina, Università di Maribor
Nell’articolo è presentata l’implementazione tecnica del sistema telemedico del
progetto IntegrAid. Il sistema telemedico è realizzato con lo scopo di offrire consulenza a distanza ad un medico meno esperto da parte di un medico esperto, con il
supporto delle tecnologie audio/video, informatiche e comunicative (ICT), in caso
di interventi urgenti o del trattamento di un paziente infortunato. Sono descritti i
principi base del funzionamento del sistema del progetto IntegrAid, l’hardware e
il software e le tecnologie informatiche e comunicative utilizzate. È riportata la
valutazione della sicurezza, dell’affidabilità e della facilità di utilizzo del sistema. Il
sistema del progetto IntegrAid viene comparato con alcuni altri sistemi telemedici,
presenti sul mercato.
Parole chiave: telemedicina, audio/video in streaming, video su richiesta
Abstract
This paper presents the technical implementation of IntegrAid project telemedical
system. The telemedical system has been built with the aim of supporting a less
experienced doctor by an experienced one in emergency situations, surgeries, or
patient treatments on distance using audio/video and information-communication
technologies. Basic principles of IntegrAid project operation system, hardware,
software and the information-communication technologies employed are described. An assessment of safety, reliability and user-friendliness of the system is
given. Finally, the IntegrAid project system is compared with telemedical systems
available on the market.
Key words: telemedicine, streaming audio / video, video on demand
Riassunto
152
1 INTRODUZIONE
I sistemi elettronici moderni assieme alle tecnologie informatiche e comunicative
(ICT) hanno un ruolo importante nella medicina. Le potenti reti a banda larga
permettono un veloce trasferimento dei dati, tra i quali ci sono anche l’audio e
video. Per poter trasferire i dati audio e video tramite le reti, questi devono essere
convertiti ovvero compressi in file meno ampi. A tale scopo utilizziamo strumenti
di codifica per la compressione dati (Dugonik et al., 2011). I dati video e audio
sono trasferiti dal punto A verso la lontana location B nella qualità adeguata, dove
vengono trasmessi con ritardi minimi.
Le basi del trasferimento dei dati audio e video sono presentate nel capitolo 2.
Nel capitolo 3 presentiamo gli obbiettivi principali del progetto IntegrAid. Nel capitolo 4 presentiamo la realizzazione tecnica del sistema telemedico del progetto
IntegrAid e spieghiamo il concetto nonché gli scenari di collegamento tra singoli
centri. I procedimenti per una comunicazione sicura tramite reti pubbliche sono
descritti nel capitolo 5. Nel capitolo 6 presentiamo le parti nel sistema del progetto
IntegAid, il video server, il codificatore, il router e l’attrezzatura per la trasmissione
e la comunicazione. I pregi e i difetti della realizzazione presentata sono esposti
nel capitolo 7. Nel capitolo 8 compariamo il sistema con alcune altre soluzioni
tecniche presenti sul mercato.
2
IL TRASFERIMENTO DELLE IMMAGINI E DEL SUONO TRAMITE LA
RETE IP
Due decenni addietro il trasferimento dell’immagine e del suono tramite rete era
un’operazione lunga, che richiedeva molto tempo. A causa di connessioni lente e
cattive (rete telefonica e modem analogico con velocità 56 kbs) il flusso dei dati
spesso si interrompeva e il tutto doveva essere ripetuto. Il veloce sviluppo delle
tecnologie di rete ha permesso, in alcuni anni, non solo il trasferimento di immagini, ma anche dell’immagine live – del video (Dugonik et al., 2011). All’inizio i dati
video dovevano essere trasferiti completamente e salvati su un computer remoto
e solo dopo che il trasferimento fosse terminato potevano essere trasmessi. Nel
1995 l’impresa RealNetworks ha eseguito per prima il trasferimento del video tramite rete, e questo poteva essere trasmesso già durante il trasferimento stesso.
L’immagine era in formato QCIF, le immagini trasferite in un secondo erano meno
di 15, la trasmissione a causa della bassa trasmittanza della rete spesso si interrompeva (Dinevski, et al., 2011). Seguirono Microsoft con Windows Media Player,
Apple con QuickTime4 e Adobe con la tecnologia Flash. La digitalizzazione dei
sistemi televisivi (DVB-T “Digital Video Broadcasting – Terrestrial”, DVB-S “Digital
Video Broadcasting – Satellite”) ha portato ad uno sviluppo veloce dei sistemi per
la compressione del video. Conosciamo due modalità base per lo streaming del
video, quello diretto (trasmissione dal vivo) e su richiesta (in qualsiasi momento).
2.1 Compressione dell’immagine e del suono
Per poter trasmettere i dati audio e video tramite rete, bisogna comprimerli. Per
la compressione abbiamo bisogno di un apparecchio codificatore che può essere
in versione hardware o software. Gli algoritmi codificatori “codec” (“coding/decoding algorithm”) riducono molto i dati video e audio, ma l’immagine e il suono mantengono ancora la qualità, comparabile a quella prima della compressione (Skalar
153
et al., 2008). Poiché le tecnologie video più moderne formano file molto complessi
in un’unità di tempo rispetto alle tecnologie più vecchie, lo sviluppo costante di
nuovi metodi di codificazione è un must. Il video format SD (“Standard Definition”)
è stato sostituito dal più moderno HD (“High Definition”), che ha quadruplicato
la risoluzione dell’immagine e i dati. Il metodo di codifica H.262/MPEG-2, che
bastava per comprimere il video e l’audio nella qualità SD è stato sostituito dal
codec MPEG-4 AVC (“Advanced Video Coding”), che permette la trasmissione
dell’audio e dell’immagine nella risoluzione HD (Sulivan et al., 2013). Il codificatore
Teracue nel sistema del progetto IntegrAid utilizza lo standard di codifica H.264/
MPEG-4 AVC. Nel 2013 è stato presentato e confermato il suo erede, chiamato
H.265 HEVC (“High Efficiency Video Coding”) (Gary et al.). Questo con lo stesso
numero di bit trasferisce il video e l’audio nella risoluzione 4K (4096 × 2160 pixel).
Prevediamo che in breve le tecnologie HD esistenti non prenderanno il posto della
nuova 4K ad alta risoluzione, ma le reti a banda larga con l’utilizzo del nuovo sistema di codifica H.265 HEVC otterranno un usufrutto più efficace della larghezza
di banda della rete.
Lo scopo del progetto IntegrAid è di garantire il supporto tecnico per la realizzazione di teleconsultazioni con l’utilizzo di tecnologie informatiche e comunicative
in caso di assistenza a pazienti a rischio vita nell’area transfrontaliera (Golob et
al., 2009). Le tecnologie informatiche e comunicative devono facilitare ai cittadini
l’accesso ai servizi sanitari tramite l’assicurazione di aiuto d’esperti a distanza in
caso di interventi urgenti. L’utilizzo delle tecnologie informatiche e comunicative,
in caso di rischio di vita, deve contribuire sostanzialmente al miglioramento del sistema logistico per un trasferimento più efficace dei pazienti tra le istituzioni nella
regione transfrontaliera.
4
SOLUZIONI TECNICHE PROPOSTE PER LA REALIZZAZIONE DEL
PROGETTO IntegrAid
Prendendo in considerazione i principali obiettivi posti, è stata proposta la soluzione tecnica per la realizzazione del sistema di teleconsultazione con l’integrazione di nuove apparecchiature e tecnologie informatiche e comunicative
esistenti. La soluzione tecnica deve garantire il trasferimento fluido dei contenuti
audio e video e dei dati radiologici tramite una connessione internet a banda
larga sicura tra singoli centri partner.
Nel progetto IntegrAid sono inclusi più centri. Oltre alla Splošna bolnišnica Izola/
Ospedale generale di Isola (SB Izola), partner leader del progetto, collaborano
anche le seguenti istituzioni partner: Univerzitetni klinični center Ljubljana (UKC
Ljubljana), Zdravstveni dom Ilirska Bistrica (ZD Ilirska Bistrica), Zdravstveni dom
Sežana (ZD Sežana) e le istituzioni oltreconfine: l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste” (AOUTS (Cattinara)) di Trieste e l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “S.Maria della Misericodia” (AOUD) di Udine. Il progetto ha
già previsto in anticipo la modalità di comunicazione e la direzione del trasferimento del flusso audio/video (Golob et al., 2009). L’obiettivo del gruppo di progetto
IntegrAid era un sistema telemedico semplice, facile per l’utente; i tempi di ritardo
3 PROGETTO IntegrAid – OBBIETTIVI E REQUISITI POSTI
154
(latenza) nella conversione e il trasferimento di segnali audio e video tramite la
rete dovevano essere i più brevi possibile.
L’immagine 1 mostra lo schema della realizzazione proposta del sistema informatico e teleconsultativo del progetto IntegrAid. Alla location del partner leader si
trova la maggior parte della tecnologia informatica e comunicativa. Il progetto ha
previsto e stabilito alcuni scenari possibili, legati al collegamento e alla direzione
di flussi audio/video per singole istituzioni partner incluse – centri di teleconsultazione.
Esempio 1. Consultazioni mediche tra lo SB Izola e l’AOUD (Udine), l’AOUTS
(Cattinara, Trieste) ovvero l’UKC Ljubljana
•
•
•
trasferimento del flusso audio/video dal vivo dallo SB Izola verso l’AOUD (Udine) e del flusso audio per gli scopi di consultazione nella direzione opposta,
trasferimento del flusso audio/video dal vivo dallo SB Izola verso l’AOUTS
(Cattinara, Trieste) e del flusso audio per gli scopi di consultazione nella direzione opposta,
trasferimento del flusso audio/video dal vivo dallo SB Izola verso l’UKC Ljubljana
e del flusso audio per gli scopi di consultazione nella direzione opposta.
Il procedimento della realizzazione del collegamento ICT è il seguente. La persona autorizzata dello SB Izola chiama per telefono la location remota (p. es.
AOUTS (Cattinara, Trieste), dove vuole spedire il contenuto audio e video. Alla
location remota la persona autorizzata su un computer scelto a tale proposito con
un software adeguato (sul computer sono già preconfigurati i collegamenti per la
ricezione video/audio e per il collegamento audio di ritorno) instaura una connessione SSL (Secure Sockets Layer) sicura verso lo SB Izola, dopodiché incomincia
a ricevere il flusso audio/video desiderato. La persona autorizzata allo SB Izola
con il programma iCuePlayer o tramite l’interfaccia web sul server inserisce i dati
metadata (istruzione software preparata in anticipo) per avviare la registrazione
(server video). Lo SB Izola dopo il termine della consultazione interrompe la registrazione.
155
Esempio 2. Teleconsultazioni mediche tra lo ZD Ilirska Bistrica, lo ZD Sežana
ovvero l’UKC Ljubljana e lo SB Izola
•
trasferimento del flusso video/audio dal vivo dallo ZD Ilirska Bistrica, dallo ZD
Sežana ovvero dall’UKC Ljubljana verso lo SB Izola e del flusso audio nella
direzione opposta.
La persona autorizzata dello ZD Ilirska Bistrica ovvero Sežana o dell’UKC Ljubljana
chiama la persona autorizzata allo SB Izola e si accorda per la consultazione. Allo
SB Izola la persona autorizzata su un computer scelto a tale proposito con software
adeguatamente installato a tale scopo aderisce al flusso audio/video desiderato con
il collegamento preconfigurato per il flusso audio di ritorno (talkback). Dopodiché la
persona autorizzata allo SB Izola tramite software iCuePlayer o interfaccia web sul
server inserisce i dati metadata ed avvia la registrazione. Lo SB Izola dopo il termine della consultazione interrompe la registrazione.
L’immagine 2 rappresenta l’esempio di trasferimento del flusso audio/video dal vivo
dallo SB Izola fino ad una delle location partner (Ljubljana, Trieste o Udine). Nella direzione di ritorno si trasmette solo l’audio per gli scopi di teleconsultazione.
Alla Splošna bolnišnica Izola/Ospedale generale di Isola si trova un’unità attrezzata
(sala operatoria) con tutta l’attrezzatura tecnica ICT per la trasmissione del flusso
audio/video e comprende: l’attrezzatura per catturare l’immagine e il suono (camere, microfoni, interruttori video), altoparlanti per trasmettere il suono di ritorno,
il codificatore portatile, collegato alla rete locale IP (“Internet Protocol”). Il medico
Immagine 1: Schema del sistema informatico teleconsultativo del progetto IntegrAid realizzato (Golob et al, 2009)
156
che offre aiuto in forma di teleconsultazione tramite un collegamento sicuro, segue
il corso degli eventi nella sala operatoria dell’istituzione leader tramite un segnale
audio/video con il programma XPlayer™. Il suono lo percepisce attraverso degli
auricolari; si è provveduto al collegamento per la trasmissione del segnale audio di
ritorno (talkback). Alla location di Izola/Isola è prevista la possibilità di estensione
del sistema in più unità. Gli auricolari con microfono integrato vengono utilizzati
per aumentare la comprensione e per prevenire lo sviluppo della microfonicità. Ciò
potrebbe essere annullato anche con un software adeguato che elimini la microfonicità (“Echo Cancelling”).
Immagine 2: Rappresentazione della trasmissione del flusso audio/video e del
flusso audio di ritorno tra i centri di teleconsultazione remoti
5 INSTAURAZIONE DI VIE DI TRASMISSIONE SICURE
L’instaurazione di vie di trasmissione sicure entra in questione soprattutto quando
si parla del trasferimento dati tramite reti pubbliche, come nell’esempio del sistema del progetto IntergrAid. I rischi legati alla sicurezza possono essere eliminati
con l’instaurazione di una rete privata apparente VPN, che si realizza con l’instaurazione di tunnel privati. Esiste un gran numero di modalità e protocolli per instaurare tali tunnel. Spesso si utilizza il protocollo IPSec. IPSec adempie alla maggior
parte dei requisiti di sicurezza, p.es. la confidenzialità, l’autenticità e la credibilità
dei dati trasmessi tramite questo protocollo.
Un esempio tipico di utilizzo del VPN è il collegamento di più unità remote di una
ditta. Il tunnel è trasparente e deve provvedere che i dati trasmessi tramite esso
siano sicuri (codificati). Il tunnel può essere costante, ma esistono anche tunnel
che vengono generati solo se necessario e che si chiudono dopo il termine della
comunicazione.
157
Affinché i dati siano sicuri nel passaggio attraverso la rete pubblica (tramite il
tunnel) vengono codificati. Utilizziamo uno dei protocolli criptografici. Secure
Sockets Layer (SSL) che / perché / poiché è uno dei protocolli criptografici che
permette una comunicazione sicura su internet. Il protocollo SSL è molto diffuso
dovunque ci sia il bisogno di trasferire dati di natura confidenziale. Il protocollo
SSL protegge i dati contro l’intrusione solo durante la loro spedizione e non
quando arrivano al computer d’arrivo. Perciò la protezione dei dati va garantita
in modo particolare (accesso fisico ai server, protezione dei computer con password ecc).
Lo SB Izola ha instaurato una comunicazione sicura con gli altri centri tramite canali permanenti con l’aiuto dell’apparecchio SSL VPN Juniper Mag 2600 2 . Questo
permette di instaurare fino a cento canali privati. Le reti di tutte le istituzioni partner
– centri di teleconsultazione in Slovenia sono protetti da firewall.
6
REGISTRAZIONE, TRASMISSIONE, MEMORIZZAZIONE E GESTIONE
DEI FILMATI VIDEO
La funzione di registrazione, memorizzazione e trasmissione successiva in modalità VOD (“Video On Demand”) viene assunta dal video server. Il video server è
un sistema informatico con il software iCue™ Server3. I dati sul server sono sicuri
e adeguatamente protetti contro l’eventuale collasso di singoli dischi.
Per memorizzare contenuti video/audio (A/V) bisogna garantire una capacità adeguata delle unità di memoria a dischi. Premettendo che il video e l’audio sono registrati e codificati per la trasmissione a 5 Mb/s, un’ora di registrazione memorizzata
sul disco occuperebbe 2 GB di spazio.
6.1 Sistema iCue™
Per gestire il flusso audio/video (organizzazione, registrazione, trasmissione) è utilizzato il sistema iCue™ Teracue, composto da tre parti:
1 http://www.juniper.net/us/en/products-services/software/junos-platform/junos-pulse/
2 http://www.juniper.net/as/en/products-services/security/mag-series/
mag2600/#specifications
3 http://www.teracue.com/dirlist/download/02.Datasheets/04.Recording-Playback/iCue_
Server_Datasheet_EN.pdf
Per garantire il collegamento sicuro tra lo SB Izola e Cattinara o Udine è stata
utilizzata la modalità di connessione SSL VPN, che viene garantita per il periodo della comunicazione stessa. Sul computer, dedicato alla comunicazione
al centro remoto (Italia), è istallato il software Junos Pulse1, che permette una
connessione SSL VPN dinamica. Nell’instaurazione della connessione vengono verificati la location d’accesso, l’apparecchio con il quale si effettua l’accesso e l’identità dell’utente. L’utente che desidera instaurare una connessione
sicura, avvia sul computer il programma Junos Pulse, iscrive il suo username
e la password per l’identificazione. Dopo aver instaurato la connessione con
successo, avvia il programma “Xplayer” e incomincia a trasmettere l’audio e il
video.
158
•
•
•
iCue™Server – per registrare e memorizzare i contenuti AV, scaricare contenuti AV esterni, gestire i dati metadata e indicizzazione, garantire la funzione
video su richiesta (VOD).
iCue™ Player4 – lettore video (quantità ampliata di diritti) con video editor
iCue™TV – interfaccia grafica per collegare e gestire il video con l’aiuto di
STB (“Set-top box”). Set-top box è un apparecchio che permette di trasformare il segnale digitale (video/audio) dal collegamento IP nel segnale di forma
adatta per trasmettere l’immagine e il suono sul televisore (proiettore).
6.2 Server iCue™ Server
L’interfaccia utente del video server iCue Server™ è dedicato all’accesso per gestire il server stesso, memorizzare e verificare i contenuti audio e video. Il server
sostiene più format video, MPEG-2 SD/HD e MPEG-4 AVC H.264 SD/HD. Dal
server possiamo trasmettere dal vivo o su richiesta contenuti audio/video tramite
STB su ogni televisore o con proiettori nella massima qualità. Gli utenti trasmettono il video tramite un collegamento sicuro con il video player XPlayer. Il server
video iCue Server™ viene utilizzato anche per convertire i video in diversi video
format, si eseguono inoltre compiti amministrativi e la statistica.
6.3 Programma per il controllo, la trasmissione e la gestione di contenuti
AV - iCue™ Player
iCue™Player è un player con funzioni ampliate. Permette di trasmettere, gestire,
cercare, indicizzare i video file dal server, dal vivo o su richiesta. Con brevi lassi
temporali (<550 ms) può convertire il video in altri formati.
Con il programma iCue™Player è possibile gestire determinate funzioni del video server iCue™Server, p. es. avviare il procedimento per registrare il video
sul server, indicizzare i filmati memorizzati, rinominare i file ecc. Il programma
iCue™Player è installato sul video server allo SB Izola.
6.4 Programma per trasmettere contenuti AV XPlayer™
Il player XPlayer™5 è un programma, dedicato alla trasmissione del video in streaming ed è installato sui computer di tutti gli utenti aventi diritto con accesso remoto. Ha un’interfaccia semplice e facile da utilizzare per gli utenti (Immagine 3),
è possibile installarlo in ambienti web.
4 http://www.teracue.com/ iCue_Player_Datasheet
5 http://www.teracue.com/dirlist/download/02.Datasheets/03.Decoding-STB-Player/
XPlayer_Datasheet%20EN.pdf
159
6.5 Router MC-ROUTE
Il router Mc-Route 6 viene utilizzato per convertire i contenuti dalla modalità
“multi cast” in “unicast” e viceversa, per il routing e lo spostamento di AV in
streaming, come si deduce dall’immagine 4. L’apparecchio è installato alla location di Izola/Isola. Mc-Route converte il segnale video dalla modalità “multi
cast”, a disposizione nell’ambito dell’ambiente di rete protetto dello SB Izola/
Isola, alla modalità “unicast” e lo reindirizza fino a determinate location dei
centri partner. Nella direzione opposta MC-Route riceve segnali dalle location
partner “unicast”, li converte in “multi cast” e li trasmette nella rete all’interno
dello SB Izola/Isola.
Immagine 4: Principio di funzionamento del router MC-ROUTE
6.5.1 Modalità unicast – trasmissione a un utente
Nella modalità “unicast” per ogni streaming si instaura la connessione tra la fonte e
l’utente singolarmente. Si tratta della connessione punto-punto, dove i pacchetti si
6 http://www.teracue.com/dirlist/download/02.Datasheets/02.Encoding-Transcoding/
MC-ROUTE_Datasheet_EN.pdf
Immagine 3: Interfaccia grafica del player XPlayer™
160
spediscono sempre da una fonte verso una determinata location. Il carico della larghezza di banda è alto, poiché le larghezze di banda sui router si sommano secondo la quantità delle richieste di contenuto ricevute dalla fonte del contenuto video.
6.5.2 Modalità multicast – trasmissione selettiva a più utenti
La modalità multi cast è la più adatta per la trasmissione di contenuti trasmessi dal
vivo: programmi televisivi e radio (IPTV7 e radio online). Si tratta di una modalità di
trasmissione da un punto a più punti. La modalità di trasmissione è simile a quella
broadcast, la differenza principale è che il flusso dei dati viene percepito solo da
quei clienti che lo richiedono.
6.6 Codificatore video
Il codificatore video è un apparecchio che comprime i dati d’entrata AV secondo un
determinato algoritmo in un format streaming audio-video d’uscita, adatto al trasferimento via rete con il protocollo IPTV (“Internet Protocol Television”). Nell’ambito del progetto IntegrAid si utilizzano due tipi di codificatori, Teracue ENC-300DVI8 e Teracue ENC-300-HDSDI9. Si differenziano per i collegamenti d’entrata e
d’uscita, dal punto di vista delle funzioni sono identici. L’immagine 5 rappresenta
la configurazione generale del codificatore Teracue ENC-300-DVI, che converte
il segnale audio e video dal collegamento d’entrata DVI (Digital Video Interface) o
HDMI (High Definition Multimedia Interface) in segnale video d’uscita audio/video
streaming per la trasmissione nella rete web locale ovvero pubblica. La compressione si realizza in modalità hardware secondo lo standard di codifica MPEG-4
H.264. Il codificatore hardware rispetto alla versione software ha un vantaggio,
ovvero i tempi di ritardo sono più brevi (latenza bassa).
Immagine 5: Codificatore ENC-300-DVI
7 IPTV –Internet Protocol Television – ricezione del segnale televisivo con il protocollo IP.
Il televisore ha bisogno di un apparecchio interfaccia supplementare Set Top Box, che
converte i segnali audio e video con il protocollo IP in segnali AV che possono essere
trasmessi su un televisore normale.
8 http://www.teracue.com/ ENC-300-DVI_Datasheet
9 http://www.teracue.com/ ENC-300-HDSDI_Datasheet
161
Il codificatore comprime il video in due modi: CBR (“Constant Bit Rate”) oppure
VBR (“Variable Bit Rate”). A seconda della trasmittanza di banda della rete a
disposizione sono possibili tre livelli di compressione, la velocità dati del segnale video d’uscita è tra 250 kbs e 14 Mbs. All’entrata del codificatore DVI e
HDMI colleghiamo il segnale video che può avere i seguenti format: 1920x1200,
1600x1200, 1280x1024, 1024x768, 800x600, 720x480. L’esecutore del progetto ha previsto la conversione del segnale d’entrata dal format 1920x1080/25p
al format 1280x720/25p con una velocità streaming di 3 Mb/s. Il segnale video d’entrata può essere all’uscita in format MPEG-4 AAC LC, con frequenza
48kHz/16 bit, mentre l’audio d’uscita è codificato per una velocità streaming di
16 kbs.
Il codificatore può essere regolato tramite la rete da una persona autorizzata
(username e password) con l’aiuto dell’interfaccia web, o tramite connettore USB
(“Universal Communication Port”). Il codificatore va connesso alla rete IP tramite
connettore standard Ethernet 10/100Tx.
L’utilizzo della telemedicina nel campo della medicina d’urgenza permette di offrire l’aiuto di un medico esperto o di un altro specialista ad un medico con meno
esperienze in caso di interventi urgenti ovvero nella cura del paziente infortunato.
Per una realizzazione di successo della telepresenza è necessario garantire un
ambiente che registri la trasmissione fluida dei movimenti, il suono sincronizzato
e la trasmissione di altre immagini. La soluzione informatico-tecnica presentata
nell’ambito del progetto IntegrAid adempie sia dal punto di vista tecnico che di
sicurezza agli obiettivi posti, ovvero con l’aiuto di tecnologie ICT instaura un ambiente telemedico adatto nell’ambiente regionale e transfrontaliero per offrire servizi a distanza, soprattutto l’assistenza ad un medico meno esperto che esegue
l’intervento in caso di aiuto medico urgente.
L’hardware e il software AV utilizzati (codificatori, server video, router, player) sono
il prodotto dell’impresa Teracue, che è presente sul mercato da molto tempo e
nel campo delle tecnologie menzionate ha esperienze e referenze. L’altra parte
dell’hardware e del software (struttura della rete, interruttori, protezione antincendio, SSL VPN) fa parte dell’infrastruttura ICT già esistente e si utilizza anche per
gli altri compiti dei centri. Le apparecchiature e gli elementi sono compatibili tra di
loro sia dal punto di vista dell’hardware che del software.
Il sistema è ideato in modo tale che dal punto di vista tecnico dovrebbe adempiere a tutti gli obbiettivi posti dal progetto IntegrAid. La prassi mostrerà se,
forse, in alcune situazioni potranno verificarsi problemi di collegamento e trasmissione dei flussi AV. La possibilità che sugli apparecchi per la codificazione
AV, sulla rete stessa, sul router o anche sui computer sui quali si trasmettono i
contenuti si verifichino ritardi di tempo che possano ostacolare i procedimenti
di lavoro, è molto bassa. I tempi di ritardo teorici calcolati sono adeguati e
nella prassi devono garantire una trasmissione fluida degli avvenimenti ovvero
dell’immagine dal vivo. Sicuramente il sistema va testato regolarmente e verificato nella prassi.
7DEFINIZIONE DEI VANTAGGI E DEI DIFETTI (Pro&CONTRO) DELLA SOLUZIONE INFORMATICO-TECNICA DEL PROGETTO IntegrAid E COMPARAZIONE CON ALTRE SOLUZIONI POSSIBILI
162
Affinché il sistema telemedico del progetto IntegrAid serva allo scopo e garantisca
gli obbiettivi posti del progetto, si propongono le seguenti attività:
•
•
•
•
•
•
•
tutto l’hardware ICT va mantenuto regolarmente,
il software va aggiornato regolarmente,
il sistema va testato periodicamente,
le persone autorizzate (gli utenti) devono conoscere bene tutti gli elementi e
le funzioni del sistema e del suo funzionamento. Devono essere scritte e a
disposizione le istruzioni d’utilizzo,
vanno effettuati saltuari test e training del personale, soprattutto in caso di
utilizzo poco frequente del sistema,
tutti i numeri di telefono importanti dei consultatori, degli operatori e di altre
persone responsabili devono essere sempre accessibili,
devono essere redatti protocolli degli eventi e dei verbali in caso di eventuali
problemi.
Il sistema può essere ampliato (più unità incluse) e aggiornato, il che permette un
miglioramento della mobilità del sistema. Con l’introduzione di tecnologie mobili la
trasmissione del video e dell’audio sarebbe possibile anche dall’ambulanza. Con
l’introduzione del tablet o del cellulare la mobilità dei consultatori aumenterebbe,
poiché non sarebbero più legati ad una determinata location.
La sicurezza del sistema è buona. Per il trasferimento dei dati nella rete pubblica
si utilizzano connessioni chiuse permanenti ovvero dinamiche SSL VPN. Il server
video è installato all’interno del firewall ed è protetto contro le intrusioni dall’esterno. I dischi per la registrazione dell’audio e del video sono organizzati in modo
corretto nei campi RAID10. I dati sono così protetti contro la perdita a causa di un
eventuale collasso di singole unità. I computer sono installati in modo sicuro in
ambienti protetti e accessibili solo a persone autorizzate.
Dal punto di vista dell’utente dividiamo il sistema in utenti primari (che garantiscono e permettono la trasmissione del flusso video) e in utenti secondari (consultatori). I primi devono garantire il funzionamento di tutte le apparecchiature con le
quali verrà (verrà 3° singolare) catturato e trasmesso sia l’audio che il video fino
ai consultatori. Devono avviare in tempo le dispense preparate in anticipo per l’instaurazione della comunicazione, verificare il ricevimento del flusso audio/video
dal consultatore remoto e verificare il funzionamento del flusso audio in direzione
opposta. Devono inoltre attivare la dispensa per la registrazione del flusso audio/
video sul server video e terminare la registrazione dopo la fine della sessione.
L’utente consultatore che si trova nell’area transfrontaliera (Italia) deve instaurare
una connessione dinamica SSL VPN sicura con l’avvio del programma Junos Pulse, iscrivere il proprio username e la propria password per l’identificazione e dopo
aver ricevuto la conferma sulla sicurezza della connessione avviare il programma
Xplayer per la trasmissione del segnale audio e video.
10 RAID - “Redundant array of independent disks” è una modalità standard di collegamento di due o più hard disk e della loro gestione. Con diverse modalità di collegamento
otteniamo così una maggiore sicurezza dei dati in caso di eventuale collasso di singole
unità, ma anche maggiori velocità di lettura e iscrizione dei dati.
163
8 COLLOCAMENTO DEL SISTEMA TRA LE ALTRE SOLUZIONI
L’offerta di oggi dell’attrezzatura ICT, soprattutto di tecnologie “Web Streaming” è
ampia, perciò può essere ampia anche la comparazione tra sistemi. Esistono alcune imprese con soluzioni realizzate in modo simile per la realizzazione della telemedicina a chiave, p. es.: Vidyo, Helix Media11, Teradec12 , Streambox13, Eyevis14,
Unreal Streaming Technologies15, Image Stream Medical16, Barco17, Vitec Video
Innovations18, Techex19, Matrox 20, Tandberg21, LifeSize22 . Le imprese presenti da
tempo e affermate sul mercato sono Cisco Systems e Polycom, ambedue offrono
i sistemi di teleconferenza per l’utilizzo in medicina.
Polycom per la trasmissione dell’immagine e del suono utilizza il protocollo standard H.323 e SIP. Trasmette il video e l’audio tramite rete in alta definizione 1080p
con 60 immagini al secondo. Il collegamento tra singole unità è semplice, veloce e
sicuro, poiché tutti i dati trasmessi tramite la rete pubblica sono codificati con una
chiave di codifica AES di 256 bit. La registrazione del video e dell’audio è possibile
ed è garantita. Il sistema è semplice per gli utenti, è flessibile e permette il collegamento tra diversi sistemi (televisore, computer, tablet, cellulare).
Perché i sistemi di videoconferenza siano utilizzabili in medicina, questi devono
adempiere ad un gran numero di criteri e requisiti di sicurezza. Negli USA sono
stabiliti dai regolamenti HIPAA 23 (Health Insurance Portability and Accountability
Act). Un altro sistema che adempie a questi criteri è anche Vsee24. Utilizza un
11
12
13
14
15
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17
18
19
20
21
22
23
24
http://www.realnetworks.com/
http://www.teradek.com/
http://www.streambox.com/solutions/medical
http://eyevis.de/en/products/streaming-solutions/
http://www.umediaserver.net/bin/med_web.pdf
http://www.imagestreammedical.com/
http://www.barco.com/en/Products-Solutions/AV-streaming
http://www.vitec.com/industries/medical/
http://www.techex.co.uk/medical/or-to-lecture-theatre
http://www.matrox.com/graphics/en/solutions/medical_imaging/other/
http://www.cisco.com/c/en/us/solutions/telepresence/ttg.html
http://www.lifesize.com/en/solutions/industry/healthcare
http://www.hhs.gov/ocr/hipaa
http://vsee.com/
Nel 1995 sono stati presentati i primi sistemi di teleconferenza per la trasmissione
del suono e del video live tramite reti con il protocollo TCP/IP. La trasmissione
dell’immagine e del suono avviene tramite la modalità pacchetto, definita con lo
standard H.323 (ITU-T). Le tecnologie di rete dell’epoca permettevano un trasferimento al massimo di 15 immagini al secondo nella dimensione CIF (dopo QCIF).
Anche i procedimenti, ovvero gli standard per la compressione dei dati audio e
video, erano allora meno efficaci. I sistemi di teleconferenza si sono sviluppati velocemente, oggi con loro è possibile trasmettere anche un’alta qualità di immagine
e di suono. Oggi i sistemi di teleconferenza sono molto diffusi e si utilizzano anche
in medicina. Nonostante sul mercato ci siano molti sistemi di videoconferenza,
nella medicina, a causa di alti standard e criteri di sicurezza in vigore, ne vengono
utilizzati solo alcuni.
164
modo di codificazione avanzato per la compressione del video e il cifrario dei dati
garantisce la loro sicurezza. Tutti i dati trasmessi da VSee tramite reti pubbliche
vengono codificati con la chiave di sicurezza AES di 256 bit. VSee non è dedicato solo alla comunicazione, ma permette il collegamento di apparecchiature
elettroniche mediche supplementari; il video e l’audio sono ad altra definizione.
VSee permette di registrare collegamenti di videoconferenza sul computer locale.
Alla domanda se il sistema VSee potrebbe essere utilizzato anche per la teleconsultazione in casi urgenti, potrebbe rispondere solo un test dell’apparecchio nel
sistema.
L’impresa Vidyo25 ha sviluppato il proprio concetto di attrezzatura da conferenza e
comunicazione che si basa sul software, viene utilizzata la tecnologia informatica
standard (P. Moorhead 2014). Le tecnologie avanzate sono semplici per l’utente,
sono chiare e sono consigliate per l’utilizzo nella telemedicina26. La trasmissione
dell’audio e del video da un punto all’altro è in definizione HD. L’utente finale può
trasmettere il video e l’audio in qualsiasi piattaforma tecnologica (computer, tablet,
cellulare), la connessione con il sistema può essere effettuata anche con altri sistemi di videoconferenza, come Polycom, Cisco, LifeSize e altri. Il sistema verifica
continuamente il traffico nella rete e gli si adatta in modo dinamico. Così in ogni
momento garantisce la trasmissione del video e dell’audio nella massima qualità
possibile. Tutto il traffico è codificato, il sistema adempie ai requisiti HIPAA. Permette la registrazione di video in alta definizione e permette la trasmissione del
video a richiesta. Il produttore vede il proprio vantaggio nell’impostazione software, poiché è più adattabile rispetto a quella hardware e nell’utilizzo di attrezzatura
informatica standard che rende il sistema più economico. La qualità del video
e del suono trasmesso è ottima, poiché sono installati i metodi di codifica per
la compressione più moderni. Il vantaggio dell’impostazione software è un’implementazione veloce di metodi e standard nuovi (H.265 HEVC è già in fase di
verifica e introduzione nel loro sistema) delle tecnologie per la compressione (J.
Sullivan et al, 2014).
9 CONCLUSIONE
Lo scopo della realizzazione del sistema nell’ambito del progetto IntegrAid è
garantire, con l’utilizzo delle tecnologie informatiche e comunicative, il supporto
tecnico per la realizzazione di teleconsultazioni in caso di trattamento di pazienti a rischio vita sul territorio transfrontaliero, che devono facilitare ai cittadini
l’accesso ai servizi sanitari tramite l’assicurazione di aiuto di esperti a distanza
in caso di interventi urgenti. Soprattutto in casi urgenti il tempo è cruciale e il
sistema per le teleconsultazioni mediche deve essere in stato di 24/7. Il sistema
del progetto IntegrAid può adempiere ai compiti previsti a condizione che tutti
gli elementi che costituiscono il sistema vengano attivati dagli utenti nel minor
tempo possibile (apparecchi audio/video, camere, microfoni, altri apparecchi
audiovisivi e altri sistemi) e che gli utenti instaurino in tempo breve le vie di
comunicazione necessarie per la trasmissione dell’audio e del video. Con un
uso regolare l’utilizzo del sistema è semplice. Tutti i flussi video trasmessi nella
25 http://www.vidyo.com/solutions/healthcare/
26 http://www.forbes.com/.. Vidyo Gets The Jump On Next Generation Telemedicine: But
What About Cisco Systems And Polycom
165
teleconferenza tra singole istituzioni partner-centri, incluso il suono di ritorno
del consultatore, vengono memorizzati in alta qualità sul server video per una
trasmissione successiva. Il video sul server può essere trasmesso in qualsiasi
momento da ogni utente avente diritto come video su richiesta. Le persone autorizzate possono gestire, cancellare il video o possono modificare i suoi parametri. Il sistema può essere ampliato e aggiornato. Il tempo e la prassi mostreranno
se avrà senso aggiornarlo anche per tecnologie mobili e aumentare con ciò la
mobilità del sistema e dei consultatori.
•
B. Dugonik, R. Meolic: Uporaba video spletnih portalov za izobraževanje na
daljavo, ERK 2011, pp. 433-436
•
B. Skalar Digital Communications: Fundamentals and Applications, Prentice
Hall, 2008
•
Gary J. Sullivan, Jens-Rainer Ohm, Woo-Jin Han, Thomas Wiegand, Overview of the High Efﬁciency Video Coding HEVC Standard, 2014
•
D. Dinevski, Kelc R., B. Dugonik: Video communication in telemedicine. V:
Advances in telemedicine: technologies, enabling factors and scenarios, Rijeka: InTech 2011, pp. 211-232
•
P. Moorhead, Finally Telemedicine ThatWorks, St. David’s Medical Center in
Austin, Texas, Moor-Insights-and-Strategy, 2014
•
P. Golob, K. Štrancar, P. Fatur: documentazione del progetto IntegrAid, 2009
10 FONTI
166
L’aspetto TRANSFRONTALIERO dell’uso delle
teleconsultazioni mediche – i problemi
Ernest Starič
SmartCom d.o.o., [email protected]
Tiziano Tommasini
L’Azienda Ospedaliero Universitaria »S. Maria della Misericodia«, Udine
[email protected]
Sandi Šverko
Simon Ralca
Peter Golob
L’Ospedale Generale di Isola (Splošna bolnišnica Izola)
RIASSUNTO
Nella zona transfrontaliera i servizi sanitari non sono armonizzati. L’istituzione sanitaria centrale del livello secondario dalla parte slovena dell’area Italia-SloveniaCroazia è L’Ospedale Generale di Isola (Splošna bolnišnica Izola), che esegue il
trattamento ospedaliero delle malattie urgenti per la popolazione delle regioni Litorale - Carso e Notranjska – Carso, è il primo ospedale dell’UE disponibile anche
agli altri cittadini dell’UE, ammalati o lesionati nelle zone citate oppure nella parte
settentrionale dell’Istria croata. In quadro del progetto IntegrAid cerchiamo, con
l’aiuto delle tecnologie informatiche e di comunicazioni, di superare le differenze
nel trattamento degli stati medici d’urgenza nella zone transfrontaliere. Cercando
di realizzare i fini determinati abbiamo trovato certe limitazioni tecniche, organizzative e altre, le quali cerchiamo di descrivere nell’articolo.
Parole chiave: teleconsultazioni transfrontaliere mediche, via di trasporto internet, velocità della rete internet, IntegrAid
Abstract
In the cross-border region of Slovenia-Italy-Croatia, medical care between countries is not harmonized. On the Slovenian side, Izola General Hospital is the central hospital for the regions of Obalno-kraška and Notranjsko-kraška, performing
not only the emergency treatment for Slovenian residents, but also for other EU
citizens who are injured or get seriously sick either in Slovenia or in the northern
part of the Croatian Istria. In order to decrease the differences in emergency medical assistance in the cross-border region, the information and communication
technologies have been tested through medical tele-consultation in the scope of
IntegrAid project. The article discusses the technical, organizational and other
obstacles that have been encountered.
Key words: cross-border medical tele-consultation, internet transmission path,
network throughput, IntegrAid
167
1 INTRODUZIONE
Il servizio medico di pronto soccorso è l’area del servizio sanitario che richiede
un’organizzazione effettiva di alta professionalità nel livello sia locale, sia regionale, di ogni stato. Nella zona transfrontaliera il trattamento medico di questo tipo
non è armonizzato. Dal punto di vista pratico ciò significa che per il trattamento di
uno straniero, anche se cittadino dello stato confinante, bisogna investire gli sforzi
organizzativi e amministrativi aggiuntivi; gli operatori sanitari devono rispondere
alle varie questioni sia legali, sia professionali. Si conclude che per il trattamento
degli argomenti medici nella zona transfrontaliera occorrono le differenze.
In quadro del progetto IntegrAid abbiamo tra l’altro stabilito l’obiettivo di offrire,
con l’aiuto della tecnologia informatica e di comunicazioni, nella SB Izola il trattamento precoce migliore, prendendo in considerazione che per certi stati bisogna
rincorrere al trattamento del terzo livello. Con l’uso della telemedicina come il più
efficace per la comunicazione, il coordinamento, come anche per la trasmissione
di dati personali sensibili più sicura, è possibile agevolare uno sfruttamento delle
capacità sanitarie più efficaci. Certi stati urgenti richiedono il trasferimento del paziente da livello secondario a quello terziario. Il supporto di telemedicina ai trasferimenti dentro le reti partner renderebbe possibile della comunicazione diretta e
dello scambio dei dati all’interno del sistema con la destinazione specifica. Così si
potrebbe ottenere più alto grado di sicurezza, tracciabilità e affidabilità del trasferimento dei dati secondo il principio “tutto in un posto solo”. Contemporaneamente
potrebbe servire per la razionalizzazione dei trasferimenti con una riduzione dei
trasferimenti non necessari a causa delle informazioni incomplete, necessarie per
la decisione del trasferimento.
Realizzando gli obiettivi nella prassi abbiamo incontrato certi problemi tecnici e
altri, descritti nell’articolo.
2
ASPETTI TECNICI DELLE TELECONSULTAZIONI NELLA ZONA TRA
L’ITALIA E LA SLOVENIA
In quadro del progetto IntegrAid sono in corso le teleconsultazioni mediche nella
zona transfrontaliera tra la SB Izola e l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste” (AOUTS (Cattinara)) di Trieste e l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericodia« (AOUD) di Udine. In quadro delle teleconsultazioni si trasmettono i dati video, audio e radiografici via collegamento sicuro
internet. Tutt’e tre i tipi dei dati citati si trasmettono dalla SB Izola in direzione
L’istituzione sanitaria centrale del livello secondario nella parte slovena dell’area
Italia-Slovenia-Croazia è L’Ospedale Generale di Isola (SB Izola), che esegue
il trattamento ospedaliero degli stati di malattie urgenti per la popolazione delle
regioni Litorale - Carso e Notranjska – Carso, è il primo ospedale dell’UE disponibile anche agli altri cittadini dell’UE, ammalati o lesionati nelle zone citate oppure
nella parte settentrionale dell’Istria croata. Inoltre sono le regioni Litorale - Carso
e Notranjska – Carso anche le zone di transito importanti. Per gli stati medici che
richiedono il trattamento nel terzo livello, la SB Izola si appoggia al Centro Universitario Clinico di Lubiana (UKC Ljubljana), distante 120 km, anche se nella regione
confinante in Italia ci sono due ospedali universitari con le stesse capacità di trattamento delle urgenze vitali di quelle a Ljubljana, distanti l’una 35 e l’altra 120 km.
168
AOUTS (Cattinara - Trieste) oppure nell’AOUD (Udine), dall’altra parte si trasmette
nella direzione degli ospedali transconfinanti nella SB Izola soltanto il suono. La
teleconsultazione va interamente registrata nella SB Izola.
Con l’aiuto dell’instaurazione di collegamento annunciato in anteprima e stato progettato e realizzato l’accertamento degli aspetti tecnici.
169
Alla fine del febbraio del 2014 gli esperti per l’internet dell’AOUD fecero le prove aggiuntive e hanno stabilito che l’AOUD accede all’internet via interfaccia di
1Gbit. Hanno stabilito inoltre che il collegamento (ingl. link) “WAN” con la rete
Insiel a Trieste possiede una larghezza della banda di 100 MBit/s con il tasso
medio di occupazione del 40 %. I problemi non sono stati spiegati. Prendendo
in considerazione che si tratta del collegamento internazionale (transfrontaliero),
la ditta SmartCom è approcciata alla difficoltà in modo analitico stabilendo come
obiettivo di definire la via di transito dell’internet e localizzare l’impatto negativo
sulla via di transito.
2.1. VIA DI TRANSITO
La via di transito dell’internet è la via tra il punto di accesso (p.es. la SB Izola) e il
punto di uscita dei dati (p.es. l’AOUD ovvero l’AOUTS). È stato determinato che
la via di transito tra la SB Izola e la ditta Insiel (internet provider per ambedue le
istituzioni partner italiane, l’AOUTS e l’AOUD) attraversa più provider dei servizi
internet:
•
•
•
•
•
la rete T-2 (Slovenia),
la rete “Level 3Communications” (Italia),
la rete “TelecomItalia” (Italia),
la rete “Fastweb” (Italia),
la rete “Insiel” (Italia)
Tranne la via di transito tra la SB Izola e l’AOUD/AOUTS (Insiel) è stata analizzata
per referenza anche la via di transito tra la SB Izola e la SmartCom ed è stato determinato che la via di transito internazionale dalla SmartCom all’AOUD/AOUTS è
la stessa che quella tra la SB Izola e l’AOUD/AOUTS. Sta attraversando gli stessi
provider dei servizi internet. La via descritta in seguito nell’articolo sul progetto
IntegrAid viene chiamata la via di transito “standard”.
Per localizzare le mancanze nella via di transito, il gruppo progettistico dell’IntegrAid ha deciso di analizzare la via di transito tra la SB Izola e l’AOUD/AOUTS attraverso un secondo connettore, cioè connettore DSL, che in prassi significa che
la comunicazione veniva fatta al di là della rete Insiel. La prova è stata eseguita
il 24/04/2014.
È stato determinato anche che la via di transito passa attraverso tanti internet
provider, quelli della via “standard”:
Da teleconsultazioni transfrontaliere è stato stabilito il ritardo occasionale della
trasmissione del suono e dell’immagine. Per questo la ditta SmartCom, fornitore
dei dispositivi per la realizzazione delle teleconsultazioni in quadro del progetto
IntegrAid, ha attuato una serie delle misurazioni con appositi istrumenti (IxiaIxChariot). Per evitare i possibili errori nella pagina del server nella località centrale
(i.e SB Izola), sono state attuate le misurazioni da due server (iCueServer e MCRoute). Le prime misurazioni sono state attuate nella relazione USB Izola – AOUD
il 23/1/2014. I risultati mostravano una cattiva velocità effettiva/errori nella via di
transito tra la SB Izola e l’AOUD. Dopo la consultazione gli esperti hanno concluso
che la cause plausibili sono nel passaggio locale (italiano) sull’internet, in livello
del firewall. È stata stabilita un’ipotesi temporanea sull’esistenza della limitazione
del router di traffico in relazione alla velocità effettiva dei pacchi per secondo
(pps), in altre parole l’asimmetria della presa internet.
170
•
•
•
la rete T-2 (Slovenia),
la rete Cogent/PSI (Italia),
la rete Fastweb (Italia).
La differenza tra le vie standard e non-standard (al di là della rete Insiel) sta nel
fatto che la via non-standard non attraversa le tre reti italiane (le reti “Level 3 Communications”, “Telecom Italia”, “Insiel”). Questa differenza potrebbe significare
che il problema del trasferimento dei dati si trova nelle tre reti citate.
Il risultato delle prove citate è un’illustrazione schematica di ambedue le vie di
transito, “standard” e “non standard” (immagini 1 e 2), con l’allegato della soddisfacente velocità del trasferimento dei dati (immagine 3).
Immagine 1: Lo schema della via di transito “standard”
International link
S.p.A.
T-2
Legend:
National links
Fastweb SpA
Smart Com d.o.o.
AOUTS (Catinara)
AOUD (Udine)
SB Izola
Datum:
Opis spremem be:
Investitor:
International links
Izvajalec:
d.o.o.
Izdelal:
Objekt:
Smart Com d.o.o.
SMART
COM
Vrsta načrta:
28.02.2014
Ernest Starič
Preveril:
Network Path SB Izola - Udne/Catinara
Potrdil:
Merilo:
Št. spr.:
IntegrAid
SMART COM
LJUBLJANA
Ime in priimek:
Podpis:
Datum:
171
Immagine 2: Lo schema della via di transito “non-standard”
International link
Fastweb SpA
Cogent/PSI
T-2
Legend:
National links
International links
DSL connection
Smart Com d.o.o.
AOUD (Udine)
SB Izola
Datum:
Opis spremem be:
Investitor:
d.o.o.
Izdelal:
Objekt:
Smart Com d.o.o.
SMART
COM
Vrsta načrta:
24.04.2014
Ernest Starič
Preveril:
Network Path SB Izola – Udne via DSL
Potrdil:
Merilo:
Št. spr.:
IntegrAid
SMART COM
LJUBLJANA
Ime in priimek:
Datum:
Podpis:
Immagine 3: L’immagine schematica delle misurazioni
PC with Junos Pulse
S.p.A.
PC with Junos Pulse
International link
T-2
Legend:
National links
International links
PC with Junos Pulse
Links verified with IxChariot (good quality)
Links verified with IxChariot (poor quality)
Links to be verified with IxChariot
Fastweb SpA
Links to be verified with IxChariot (optional)
IxChariot Server with
Junos Pulse
Smart Com d.o.o.
AOUTS (Catinara)
MCRoute Server
with IxChariot
client
AOUD (Udine)
iCue Server with
IxChariot client
SB Izola
PC with Junos Pulse
PC with Junos Pulse
Datum:
Opis spremem be:
Investitor:
Izvajalec:
d.o.o.
Izdelal:
Objekt:
Smart Com d.o.o.
SMART
COM
Vrsta načrta:
28.02.2014
Ernest Starič
Preveril:
Network Path with proposed measurements for
Potrdil:
Merilo:
Št. spr.:
IntegrAid
SMART COM
LJUBLJANA
Ime in priimek:
Podpis:
Datum:
SB Izola - Udne/Catinara
Izvajalec:
172
2.3. Le misurazioni della velocità del trasferimento
Sono state eseguite varie misurazioni con gli strumenti già menzionati IxiaIxChariot. Contemporaneamente sono state eseguite le misurazioni tra i server all’interno
della rete della SB Izola, tra il server della SB Izola e SmartCom (test della parte
della rete in Slovenia) e tra il server della SB Izola e le AOUD/AOUTS. È stato stabilito che la velocità effettiva della rete tra la SB Izola e le AOUD/AOUTS è peggiore che la velocità effettiva dentro la Slovenia, p.es. tra la SB Izola e la SmartCom,
il che crea i ritardi della trasmissione del suono e immagine. L’immagine 4 mostra
un esempio del flusso dei dati con la velocità effettiva soddisfacente, l’immagine 5
invece, quando la velocità non è buona.
Immagine 4: Esempio del flusso dei dati con la velocità effettiva della rete soddisfacente
Immagine 5: Esempio del flusso dei dati con la velocità effettiva della rete non
soddisfacente
173
Il risultato della collaborazione degli esperti della ditta SmartCom, Insiel e il gruppo progettistico IntegrAid è il cambiamento della configurazione nella rete della
ditta Insiel, la quale ha migliorato la velocità effettiva della rete Insiel, come si
vede dall’immagine 6. Dopo il miglioramento effettuato, la velocità effettiva non è
stata ancora ottimale (immagine 6). Se il cambiamento per migliorare la velocità
effettiva soddisfa l’attuazione della teleconsultazione ordinaria tra la SB Izola e
l’AOUD/AOUTS bisogna provare con la realizzazione della teleconsultazioni (audio – video in diretta in tempo reale).
Immagine 6: Esempio del flusso dei dati dopo il cambiamento effettuato dentro
la rete della ditta Insiel
Dopo la realizzazione del miglioramento nella rete della ditta Insiel sono stati attuati i test aggiuntivi tra la SB Izola e l’AOUD (immagine 7), i quali mostravano che
sul flusso dei dati influenzano anche gli elementi della rete dell’AOUD (gestiti da
ditta Insiel e dipartimento IT dell’AOUD), i quali possono essere migliorati.
Nel corso del test del flusso dei dati è stata fatta anche la consultazione tra la SB
Izola e l’AOUD, che mostrava una piccolissima degradazione del flusso audio. I
ritardi dell’audio e video non sono stati notati.
La ragione per la velocità effettiva non ideale è da cercare nelle reti d’altri internet
provider italiani lungo la via del transito. A causa della natura dell’internet e dell’accordo attuale sul livello della fornitura di servizi internet (ingl. SLA - Service Level
Agreement) da partner nel progetto particolare, probabilmente non sarà possibile
migliorare il collegamento tra la SB Izola e le AOUD/AOUTS fino alla situazione
ideale, perché non abbiamo l’influenza sugli internet provider, attraverso i quali
sono realizzati la trasmissione tra la Slovenia e la ditta Insiel. Ciò sarebbe possibile con un accordo diverso ovvero con la presa a nolo del collegamento con la
larghezza della banda e la qualità del servizio garantita (ingl. ingl. QoS – Quality
of Service).
174
Immagine 7: Esempio del flusso dei dati nell’AOUD dopo l’ottimizzazione dentro
la rete della ditta
Tabella 1 mostra un estratto dei risultati delle misurazioni effettuate dalla SmartCom in collaborazione con la SB Izola, AOUD e AOUTS con l’istrumento di misurazione IxiaIxChariot i gg. 23/1/2014, 9/4/2014, 24/4/2014, 28/5/2014, 29/5/2014
e 3/6/2014.
Tabella 1: Estratto di risultati delle misurazioni effettuate dalla ditta SmartCom in
collaborazione con la SB Izola, AOUD e AOUTS con l’istrumento di misurazione
IxiaIxChariot
Punto d’accesso nella via
di transito
Punto d’uscita nella via di transito
SB Izola “MC-Routeserver”
SB Izola iCueserver
La stima qualitativa
della velocità effettiva
in via di transito
Buona velocità effettiva
SmartCom d.o.o.
Buona velocità effettiva
AOUD (via “standard”, per la Insiel)
Cattiva velocità effettiva
AOUTS (via “standard”, per la Insiel)
Cattiva velocità effettiva
AOUD (via “non standard”, al di à della Buona velocità effettiva
rete Insiel – collegamento DSL)
AOUD (via “standard”, per l’Insiel dopo Soddisfacente velocità
il miglioramento della à effettiva della effettiva
rete)
175
3
GLI ALTRI ASPETTI PRATICI DELLE tele-consultazioni nella
ZONA TRA LA SLOVENIA E ITALIA
Per l’attivazione della teleconsultazione dal gruppo progettistico IntegrAid è stato
preparato un protocollo. Il protocollo definisce i numeri di chiamata delle istituzioni
consulenti e le località dei computer in queste istituzioni, dov’è possibile instaurare
il collegamento sicuro con l’istituzione trasmittente (consultatore). Nel protocollo
sono indicati gli altri dati e le istruzioni per la realizzazione di una teleconsultazione efficiente e sicura e lo standard minimo della comunicazione in quadro della
teleconsultazione (Štrancar Fatur e altri, 2013).
Il protocollo per l’attivazione della teleconsultazione definisce anche la lingua per
la realizzazione della teleconsultazione con l’istituzione transfrontaliera. È definito
di usare – nelle conversazioni con gli ospedali italiani – di regola, la lingua inglese.
È accettabile anche italiano, sloveno, se ciò rende la conversazione più facile.
Nel caso che il medico consulente o consultatore stabiliscono che nessuna delle
lingue (inglese, italiano, sloveno) si può usare per un adeguato dialogo, la teleconsultazione non si realizza. Ciò significa che la lingua può significare un ostacolo
serio per l’uso ordinario delle teleconsultazioni nella zona transfrontaliera. A causa dell’ottima conoscenza delle lingue citate tra i membri del gruppo progettistico,
questo problema non c’era.
4 CONCLUSIONE
In quadro delle teleconsultazioni mediche transfrontaliere del progetto IntegrAid
i dati video, audio e radiografici vengono trasmessi dalla SB Izola nelle istituzioni
Italiane (AOUD e AOUTS) via internet, precisamente via un collegamento internet sicuro. In quadro degli accertamenti della compatibilità tecnica del sistema
instaurato, la ditta SmartCom in collaborazione con il gruppo progettistico IntegrAid e con internet provider italiano in base alle analisi fatte da esperti, ha definito la via di transito dell’internet ed ha localizzato gli effetti negativi lungo la via
di transito. In base al cambiamento della configurazione nella rete del provider
italiano, la velocità effettiva migliorava il che contribuiva alla realizzazione più
effettiva della teleconsultazione medica transfrontaliera. Si stima che i risultati
ancora migliori, considerando l’adeguatezza del sistema instaurato, potrebbero
essere raggiunti con una presa a nolo differente del collegamento internet i.e.
con la presa a nolo del collegamento di comunicazione diverso con larghezza
della banda e qualità garantita. Tranne i problemi tecnici, anche la lingua potrebbe rappresentare un problema per una realizzazione della teleconsultazione
transfrontaliere.
In quadro delle teleconsultazioni – provini, si mostrava che l’attivazione della teleconsultazione (cioè come effettivamente chiamare l’istituzione consultatore)
rappresenta un problema serio. Prendendo in considerazione l’orario 24 per 24,
7 giorni la settimana per i casi urgenti, la risposta dell’istituzione consulente per
l’attivazione della teleconsultazione potrebbe essere risolta con l’introduzione del
protocollo di attivazione nelle procedure operative standard dell’istituzione consulente.
176
5 fonti
•
Starič, E., 2014. Rapporto no. 2, SmartCom d.o.o.
•
Štrancar Fatur, K., Ralca, S., Golob, P. 2013 Protokol aktivacije tele-konzultacije (Protocollo dell’attivazione della teleconsultazione). Progetto IntegrAid,
Ospedale generale Isola
177
PROGETTO TeleKap – LE PRIME ESPERIENZE
Bojana Žvan
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo /
Centro clinico universitario di Lubiana, Clinica di neurologia,
Dipartimento clinico per la neurologia vascolare e la terapia neurologia intensiva,
[email protected]
La rete TeleKap è una via efficace per ampliare il trattamento di qualità dell’ictus
acuto in ospedali lontani con lo scopo di migliorare l’esito della malattia. Reti simili
si sono visibilmente sviluppate nell’ultimo decennio e si sono inserite nel trattamento di pazienti con ictus acuto. Per incoraggiare lo sviluppo della telemedicina
nel trattamento dell’ictus nel mondo, l’Organizzazione Europea Contro l’Ictus (The
European Stroke Organization – ESO) e l’Associazione Americana per il Cuore
e l’Ictus (American Heart Association/American Stroke Association – AHA/ASA)
hanno incluso nelle proprie direttive le raccomandazioni per lo sviluppo delle reti
TeleKap. Il TeleKap offre ai pazienti che subiscono un ictus acuto una diagnosi a
distanza, il che permette una cura ottimale e un trattamento ottimale dei pazienti
in aree clinicamente non ben sviluppate. La rete infatti permette agli ospedali lontani dal punto di vista geografico di accedere alla consultazione con un esperto in
malattie cerebrovascolari.
Il sistema centralizzato, nel trattamento dell’ictus acuto, porta a ritardi di tempo nel
trattamento preospedaliero a causa di lunghe distanze, mentre i sistemi decentralizzati hanno a disposizione neurologi vascolari esperti 24 ore al giorno, 7 giorni
a settimana (24/7) sul luogo stesso. Per risolvere questo problema nel 2003 nella
Baviera Sud in Germania è stato implementato un progetto telemedico per il trattamento integrativo dei pazienti con ictus (TEMPiS) con lo scopo di garantire una
teleconsultazione 24/7 dei neurologi vascolari e al contempo permettere un’istruzione intensiva nel campo della medicina e garantire un trattamento di qualità dei
pazienti in tutti gli ospedali regionali, inclusi nella rete. I dati del registro della rete
TEMPiS mostrano un funzionamento di successo del servizio di consulenza a distanza in un periodo lungo 11 anni e un miglioramento importante del trattamento
con la trombolisi.
L’esempio ha motivato e ha influito sullo sviluppo dell’organizzazione orizzontale
anche nel nostro Paese della rete TeleKap, che incomincerà a funzionare subito
dopo il periodo pilota tra aprile e settembre 2014.
Parole chiave: ictus, rete TeleKap, trombolisi
Riassunto
178
Abstract
A telestroke network is an effective way to extend quality acute stroke care to
remote hospitals and to improve patient outcomes. Such networks have remarkably grown in the past decade and have entered mainstream care for patients
with acute stroke worldwide. The European Stroke Organization and the American Heart Association/American Stroke Association have both issued guidelines
encouraging the formation of telestroke networks and development of teleconsultation services. Telestroke enables patients suffering acute stroke to be remotely evaluated, thereby allowing optimal treatment and management even in
clinically underserved areas and removing geographical disparities in access to
stroke expert care.
In Southeast Bavaria/Germany centralized systems suffer from prehospital time
delays due to long transportation distances, while decentralized systems struggle
with the 24/7 availability of experienced on-site vascular neurologists. To overcome these issues in 2003, the Telemedical Project for integrative Stroke care
(TEMPiS) was established in order to provide a 24/7 teleconsultation service by
stroke experts as well as intensive medical education and quality assurance to
all regional network hospitals. Registry data of the TeleStroke network TEMPiS
suggest sustainability of the telemedical consultation service within an 11-years
period and relevant improvement in the delivery of thrombolysis.
This example motivated and influenced the development of horizontal organization of the network TeleKap also in our country, which will be rolled out immediately after successful completion of a pilot period between April and September
2014.
Key words: stroke, TeleStroke network, thrombolysis
179
1
INTRODUZIONE
I pazienti che hanno subito l’ictus ischemico acuto, trattati con la trombolisi, hanno
il 30 % in più di possibilità di sopravvivenza e di vita senza impedimenti funzionali (Hacke W, 2004, 768-774; Žvan B., 2013, 35-44). Purtroppo la trombolisi è
efficace solo nel caso i pazienti vengano trattati in 4 ore e mezza dal verificarsi
dei sintomi dell’ictus. Oltre alla trombolisi per determinati pazienti si utilizza anche il trattamento endovascolare. I pazienti che hanno subito l’ictus e che vivono
lontano dalle città più grandi, nelle quali il neurologo è presente 24 ore al giorno,
probabilmente sono soggetti ad un trattamento acuto meno efficace di quelli che
hanno il neurologo vicino. Con l’aiuto della rete TeleKap, dopo aver effettuato il
test pilota, nella Slovenia cureremo adeguatamente più pazienti vicino a casa e
nel più breve tempo possibile e con ciò miglioreremo l’esito della malattia e diminuiremo le spese delle cure sanitarie (Žvan B., 2013, 35-4 4).
2
trattamento dell’ictus ischemico acuto con la
trombolisi in slovenia
Una comprensione migliore della patofisiologia dell’ictus ha portato al riconoscimento dell’ictus come stato medico urgente e il trattamento trombolitico ha un
grande effetto sul suo esito. Il trattamento trombolitico deve essere effettuato indipendentemente dalla serietà e dal tipo di ictus e ovviamente deve essere utilizzato
il più presto possibile dopo i primi sintomi e i primi segnali e sempre nel rispetto di
indicazioni severe. Prima sarà eseguito il trattamento trombolitico, minore sarà la
mortalità e le emorragie (Hacke W, 2004, 768-774).
La Slovenia è stata il pioniere del trattamento trombolitico in Europa, poiché questo tipo di trattamento è presente già dal 1997. Nonostante le ricche esperienze, i
dati del registro mostrano che dopo l’iniziale trattamento entusiastico il trattamento al livello preospedaliero è rimasto uguale, mentre il trattamento in alcuni ospedali si è addirittura prolungato, nella maggior parte invece non è percepibile un
progresso. Dal registro a nostra disposizione non si intravvede l’intero trattamento
in tutti gli ospedali, poiché la maggior parte degli ospedali non include i pazienti
nel registro oppure dopo un buon lavoro iniziale in questo campo non lo prosegue
(Švigelj V, 2014, 23-39).
La Slovenia è, per la maggior parte, un’area rurale che copre un territorio di
20.273 km² con 2 milioni di abitanti e registra circa 4.400 ictus all’anno. Al momen-
L’ictus è quell’evento cardiovascolare che provoca più paura tra le persone. Nonostante le previsioni che la malattia per cause di ictus legato all’età diminuirà, la
sua prevalenza, a causa dell’invecchiamento della popolazione e di nuovi metodi di
cura, aumenterà. Purtroppo l’ictus anche tra i giovani di età compresa tra i 20 e i 54
anni sta aumentando in modo importante (Kissela BM, 2012, 1). Questo è un avviso
alla società che bisogna sviluppare il più presto possibile una strategia migliore di
prevenzione del trattamento dell’ictus acuto. L’inabilità tra le persone che si sono
ammalate da giovani, dura, infatti, più a lungo, le spese a causa dell’impedimento e
la perdita dei giorni di lavoro sono perciò maggiori (Kissela BM, 2012, 1781-1787).
I dati sloveni per il periodo 2007–2011 mostrano (Šelb Šemrl J e Šelb J, 2013, 2334), che sarebbe possibile ridurre la mortalità causata dall’ictus del il 35 % circa, se
in tutte le regioni slovene la riducessimo al grado di mortalità presente a Ljubljana.
180
to ci sono solo 4 ospedali dove possiamo effettuare la trombolisi 7 giorni a settimana, 24 ore al giorno in presenza del neurologo. L’accesso al trattamento acuto
per i pazienti che hanno subito un ictus non è soddisfacente e le ragioni non sono
solo le grandi distanze e i troppi pochi specialisti nel campo della neurologia vascolare, ma anche una cattiva sensibilizzazione del pubblico esperto e laico. Oltre
alla trombolisi per il trattamento dell’ictus ischemico acuto, negli ultimi anni si sta
affermando anche il trattamento con la ricanalizzazione meccanica intravenale,
che è più efficace soprattutto in caso di ostruzioni prossimali di grandi arterie del
cervello, casi in cui la trombolisi molto probabilmente ha meno successo rispetto
all’ostruzione di arterie più piccole (Adams HP, 2013, 828-830). Questo metodo
è a disposizione in Slovenia 7 giorni a settimana e 24 ore al giorno solo nell’UKC
Ljubljana, perciò i pazienti con ictus ischemico acuto in altre regioni hanno meno
possibilità di un veloce utilizzo di tutta la gamma di provvedimenti sanitari.
3 LA RETE TeleKap
Il sistema centralizzato nel trattamento dell’ictus ischemico acuto porta a ritardi di
tempo nel trattamento preospedaliero a causa di lunghe distanze, mentre i sistemi
decentralizzati hanno a disposizione esperti neurologi vascolari 24 ore al giorno,7
giorni a settimana (24/7) sul luogo stesso. Per risolvere questo problema nel 2003
nella Baviera Sud in Germania hanno implementato un progetto telemedico per
la cura integrativa dei pazienti che hanno subito un ictus (TEMPiS) con lo scopo
di garantire una teleconsultazione 24/7 dei neurologi vascolari e al contempo permettere un’istruzione intensiva nel campo della medicina e garantire un trattamento di qualità dei pazienti in tutti gli ospedali regionali, inclusi nella rete (Barna PM.,
2014, 61-67). I dati del registro della rete TEMPiS mostrano un funzionamento di
successo del servizio di consulenza a distanza in un periodo lungo 11 anni e un
miglioramento importante del trattamento con la trombolisi. Nell’ultimo decennio in diverse parti del mondo si sono visibilmente sviluppate le reti di telekap che si sono incluse nel trattamento dei pazienti con ictus
acuto. Per incoraggiare lo sviluppo della telemedicina nel trattamento dell’ictus nel mondo l’Organizzazione Europea contro l’Ictus (The European Stroke
Organization – ESO) (Ringleb PA, 2011, internet) e l’Associazione Americana
per il Cuore e l’Ictus (American Heart Association/American Stroke Association
– AHA/ASA) (January CT, 2014, in press) hanno incluso nelle loro direttive le
raccomandazioni per lo sviluppo delle reti con centri di teleconsultazione. TeleKap permette ai pazienti che subiscono un ictus acuto una diagnosi a distanza,
il che permette un trattamento ottimale dei pazienti in aree clinicamente non
ben sviluppate. La rete, infatti, permette agli ospedali lontani dal punto di vista
geografico, di accedere ininterrottamente alla consultazione con un esperto in
malattie cerebrovascolari.
Per migliorare queste condizioni e seguendo il modello TEMPiS, anche nella
Slovenia abbiamo incominciato ad implementare il trattamento dei pazienti che
hanno subito un ictus ischemico acuto con l’aiuto della telemedicina. Con la rete
TeleKap garantiremo 7 giorni a settimana e 24 ore al giorno la possibilità di consultare un neurologo vascolare e con ciò miglioreremo la qualità del trattamento
dei pazienti che hanno subito l’ictus, aumenteremo il numero dei pazienti trattati
con la trombolisi, ed a determinati pazienti invece, in caso di trombolisi senza
successo, offriremo anche la possibilità del trattamento intravenale.
181
4 I PAZIENTI NELLA RETE TeleKap
Il primo vantaggio è il supporto dato all’internista che spesso non si fida delle
proprie conoscenze quando ha davanti un paziente con ictus acuto. Quando
il paziente ha segni tipici dell’ictus (emiplegia, afasia), nella maggior parte dei
casi non ci sono grandi problemi con la diagnosi. In molti altri casi, quando il
quadro clinico non è conforme alle idee comuni della maggior parte dei medici
sull’ictus (p. es. la sindrome di Wallenberg, monoparesi isolata dell’arto inferiore
per la sindrome dell’arteria cerebri anterior, stato delirante e disfasia sensoria in
caso di ictus temporo-parieto-occipitale,…), l’aiuto del neurologo è necessario.
L’altro vantaggio è la velocità dei provvedimenti. I pazienti con ictus ischemico
acuto devono ricevere il trombolitico il più presto possibile, massimo in 4 ore e
mezza. Ogni secondo perso diminuisce la possibilità di ricevere un trattamento
di successo (Hacke W, 2004, 768-774). Se dovessimo trasportare il paziente
nell’UKC Ljubljana, in Slovenia perderemo almeno 1 ora, il che diminuirebbe
il rapporto delle prospettive di successo dal 2,5 al 2,0 o al 1.5, tenendo conto
che il rapporto delle prospettive 1 significa che la terapia è del tutto inefficace. Il
sistema TeleKap permette, in ogni ospedale regionale, 24 ore di accesso video
del neurologo vascolare che si rende ben conto dell’urgenza dei provvedimenti
eseguiti velocemente, con ciò probabilmente diminuiamo in modo importante
il tempo dall’avvenimento al trattamento dell’ictus ischemico acuto e miglioriamo la possibilità di un buon esito per il paziente. Il terzo vantaggio del sistema
TeleKap invece è la possibilità che il neurologo, in base allo status clinico e
agli esami radiologici, tramite una conferenza televideo scelga direttamente i
pazienti candidati per il trattamento intravenale. Il paziente è candidato per la
ricanalizzazione meccanica quando ha un’ostruzione del segmento prossimale
M1 dell’arteria cerebrale media, dell’arteria basilare e carotide interna. Solitamente effettuiamo un trattamento combinato quando già nel primo periodo dopo
l’ictus ischemico il paziente riceve il trombolitico, dopodiché continuiamo con il
trattamento intravenale quando l’arteria dopo la trombolisi sistematica non si è
ricanalizzata. Con ciò la velocità e la possibilità del trattamento a disposizione
dei pazienti della regione di Ljubljana si avvicina ai pazienti in tutte le parti della
Slovenia.
5 COMMENTI E DILEMMI
Dato che il periodo dall’evento al trattamento con la trombolisi è la variabile più
importante che determina l’invalidità finale, la mortalità e la possibilità di complicazioni, tutti quelli che partecipano al trattamento del paziente con ictus ischemico acuto devono agire il più velocemente ed efficacemente possibile. Gli eventi
devono essere previsti in anticipo e perciò le chiamate telefoniche devono essere
eseguite ancora prima di avere a disposizione tutte le informazioni. I pazienti con
emiplegia acuta e afasia possono essere valutati velocemente, in alcuni minuti,
l’infermiera prepara la via intravenosa, preleva il sangue, dopodiché si continua
verso il laboratorio CT. Quando è dimostrato che il paziente ha l’ostruzione della
grande arteria cerebrale, accessibile al trattamento endovascolare, può nascere
la domanda del perché non si decida di effettuare un trattamento endovascolare
immediato? Nonostante il trattamento endovascolare si stia lentamente afferman-
I pazienti inclusi nel trattamento con l’aiuto della rete TeleKap hanno tre vantaggi,
offerti da questo sistema.
182
do come una delle forme di trattamento dell’ictus ischemico acuto, fino ad oggi il
trattamento con rtPa è ancora l’unica terapia di ictus ischemico acuto sostenuta
con prove (Chimowitz MI., 2013, 952-955). Il trattamento endovascolare entra in
gioco solo in due casi. Quando ci sono chiare controindicazioni per la trombolisi
oppure quando il trattamento con la trombolisi non ha successo. Il trasporto immediato nell’UKC Ljubljana deve essere organizzato solo alcuni minuti dopo il
bolus rtPa, se lo stato neurologico non migliora. Perciò il paziente riceve il resto
del rtPa nell’ambulanza che con luci blu si dirige verso l’UKC Ljubljana, il neurologo vascolare invece chiama subito l’equipe per il trattamento intravenoso che
deve già attendere il paziente. È efficace anche la rivascolarizzazione eseguita
in modo veloce.
6 CONCLUSIONE
Le esperienze dei sistemi telemedici nel mondo e le esperienze iniziali del trattamento con l’aiuto della rete TeleKap in Slovenia hanno dimostrato chiaramente
il vantaggio del trattamento telemedico che offre l’aiuto ai medici negli ospedali
regionali con un servizio neurologico troppo modesto o addirittura assente, poiché così permette la consultazione video dal vivo con un neurologo vascolare nel
centro. Oltre a migliorare la qualità del trattamento dei pazienti con segni di ictus
ischemico acuto, questo sistema aumenta anche l’utilizzo della trombolisi, diminuisce le spese causate da trasporti non necessari dei pazienti in un centro lontano,
aumenta l’informazione del pubblico esperto e non sull’ictus e migliora l’efficacia
dell’inclusione di servizi di riabilitazione (Žvan B., 2013, 35-44).
La rete in futuro influirà sullo sviluppo della tecnologia telemedica anche in altri
campi della medicina.
7 fonti
•
Adams HP, Froehler MT. 2013. Emergency management of acute ischemic
stroke: The evolving roles of intravenous and endovascular therapy. JAMA
Neurology, 70(7): 828-830.
•
Barna PM. 2014. Telestroke network TEMPiS as a support in treatment of
ischemic stroke in bavaria. in: žvan b, zaletel m. akutna možganska kap ix.
učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. ljubljana: društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 61-67.
•
Chimowitz MI. 2013. Endovascular treatment for acute ischemic stroke—still
unproven. New England Journal of Medicine, 368(10): 952-955.
•
Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP.
2004. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis
of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 363:768-774.
•
January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC Jr, Cigarroa JE, et
al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial
Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, Mar 28. pii: S0735-1097(14)01740-9. doi: 10.1016/j.
jacc.2014.03.022. [Epub ahead of print]
•
Kissela BM, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O in sod.
2012. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial
population. Neurology, 23; 79(17): 1781-1787.
•
Ringleb PA, Bousser MG, Ford G, Bath P, Brainin M, Caso V, et al. 2011. Ischemic stroke and transient ischemic attack. Accessibile tramite: http://www.
efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2011_Ischaemic_stroke_and_transient_ischaemic_attack.pdf
•
Šelb Šemrl J, Šelb J. 2013. Presežne smrti zaradi možganske kapi v Sloveniji
v obdobju 2007-2011. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska VIII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje
možganskih in žilnih bolezni, 23-34.
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Švigelj V. 2014. Zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo s
trombolizo: ali smo v Sloveniji izboljšali terapevtsko okno. In: Žvan B, Zaletel
M. Akutna možganska kap IX. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce.
Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 23-39.
•
Žvan B. Svetovanje pri akutni možganski kapi v sistemu TeleKap. 2013. V:
Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska VIII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. ljubljana: društvo za preprečevanje možganskih in žilnih
bolezni, 35-44.
183
Splošna bolnišnica
Izola
Ospedale generale
Isola
Univerzitetni klinični
center Ljubljana
Zdravstveni dom
Ilirska Bistrica
Zdravstveni dom
Sežana
Azienda U.L.S.S.
n.13-Mirano-DoloNoale
Azienda OspedalieroUniversitaria
“Ospedali Riuniti
di Trieste”
Azienda OspedalieroUniversitaria
“S.Maria della
Misericordia” Udine
Standardni projekt/IntegrAid/Integriran pristop k izboljšanju nujne medicinske pomoči na čezmejnem
območju sofinanciran v okviru Programa čezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija 2007-2013 iz sredstev
Evropskega sklada za regionalni razvoj in nacionalnih sredstev.
Progetto standard/IntegrAid/per Approccio integrato al miglioramento dell’assistenza medica di urgenza
nell’area transfrontaliera finanziato nell'ambito del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera
Italia-Slovenia 2007-2013, dal Fondo europeo di sviluppo regionale e dai fondi nazionali.

pdf Zbornik posveta - Splošna bolnišnica izola

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