Alopecia androgenetica

Alopecia androgenetica: un aggiornamento sui meccanismi patogenetici
e sulle terapie disponibili.
L’alopecia androgenetica (AGA) è la forma più comune di perdita dei capelli, che può colpire sia gli
uomini che le donne. La prevalenza dell’AGA in entrambi i sessi cresce con l’avanzare dell’età. Nella
popolazione caucasica, il 30% degli uomini sopra i 30 anni e il 50% di quelli sopra i 50 ne sono affetti.
Entro gli 80 anni, l’80% circa della popolazione caucasica maschile va incontro ai segni dell’AGA.
Ciclo di crescita del capello e patogenesi della calvizie maschile
(Male Pattern Hair Loss – MPHL)
In media una persona ha in testa 100.000-150.000 follicoli, il cui ciclo di crescita consiste di 3 fasi
principali: 1) crescita (ànagen), la cui durata determina la lunghezza del capello, 2) transizione che segna
la fine della crescita attiva del capello (càtagen), 3) riposo funzionale (tèlogen), durante il quale il capello
si trova ancora nel follicolo pilifero ma le attività vitali sono completamente cessate.
Questo capello, nonostante si possa definire "morto", resta ancora per un periodo sul cuoio capelluto
prima di cadere. I cicli dei follicoli, geneticamente programmati, si susseguono tra lunghe fasi di crescita
e brevi periodi di riposo. Normalmente, circa l’85-90% dei follicoli sono nella fase ànagen, il 10-14%
nella fase tèlogen e l’1-2% in quella di càtagen. Tuttavia, ad ogni passaggio al successivo ciclo, la durata
della fase ànagen diminuisce mentre quella della fase tèlogen aumenta.
La perdita dei capelli si verifica quando c’è un aumento significativo del numero di capelli in tèlogen
rispetto a quelli in ànagen, ed è caratterizzata da una serie di aspetti chiave che includono l’alterazione
nelle dinamiche del ciclo follicolare, la miniaturizzazione dei follicoli e fattori ormonali locali come gli
androgeni.
Alterazione della dinamica del ciclo follicolare
Negli uomini con alopecia androgenetica, la durata della fase ànagen diminuisce mentre aumenta quella
della fase tèlogen. Dato che la lunghezza del capello è determinata dalla fase ànagen, ogni passaggio
attraverso il ciclo fa sì che la lunghezza del nuovo capello ànagen sia più corta di quella del suo
predecessore. Alla fine, la durata della fase ànagen è così corta da non permettere al nuovo capello di
acquistare una lunghezza sufficiente per raggiungere la superficie cutanea.
I capelli tèlogen, che vengono così a rappresentare una percentuale più alta dei capelli totali, sono
ancorati più debolmente al follicolo rispetto ai capelli ànagen, e questo spiega il loro diradamento. In
aggiunta, il periodo di latenza tra la fase tèlogen e la successiva ricrescita ànagen diventa più lungo,
portando così alla riduzione del numero di capelli presenti sullo scalpo.
Miniaturizzazione dei follicoli
La miniaturizzazione dei follicoli è un altro fenomeno che accompagna la caduta dei capelli, dove la
dimensione dei follicoli si reduce ad ogni ciclo successivo. Così una percentuale degli ampi follicoli
terminali si miniaturizza, rendendo i capelli significativamente più diradati e più suscettibili alla caduta.
Androgeni
Nella prima metà del ventesimo secolo, gli androgeni erano ritenuti uno dei fattori che contribuiva a
determinare la MPHL. Più recentemente, certi androgeni e in particolare il deidrotestosterone (DHT) e il
testosterone, così come il recettore degli androgeni, hanno dimostrato di giocare un ruolo essenziale nella
MPHL. Nel cuoio capelluto non calvo, il testosterone entra nella cellula follicolare e viene convertito in
DHT attraverso l’enzima 5-alfa-reduttasi, che esiste in due forme, I e II. Entrambi gli isomeri sono
presenti nei follicoli del cuoio capelluto.
Mentre l’esatta funzione fisiologica del tipo I non è nota, c’è una forte evidenza che la 5-alfa-reduttasi di
tipo II contribuisca in maniera significativa al determinismo della MPHL. In aggiunta, il trattamento con
finasteride, un inibitore selettivo del tipo II, rallenta la progressione della MPHL e produce la ricrescita
dei capelli in una percentuale di soggetti che arriva fino al 56%. Dopo la sua conversione, il DHT si lega
al recettore per gli androgeni e agisce come un fattore di trascrizione per i geni dipendenti dagli
androgeni.
Nel cuoio capelluto calvo, la concentrazione della 5-alfa-reduttasi è aumentata; pertanto c’è
un’aumentata produzione di DHT. Anche la concentrazione del recettore per gli androgeni risulta
aumentata, portando ad un abnorme aumento dei geni adrogeno-dipendenti. Fino a poco tempo fa, il
luogo di azione degli androgeni nel follicolo dei capelli era incerto, mentre studi recenti suggeriscono che
questi agiscano a livello della papilla dermale, un sito critico per la crescita dei capelli.
Ricerche condotte in vitro sembrano suggerire che le cellule delle papille dermali nei soggetti calvi
producano dei fattori inibitori che causano la formazione di papille dermali più piccole, e quindi capelli
più piccoli nella MPHL.
Terapie indicate per il trattamento dell’AGA
Minoxidil
Il minoxidil è un vasodilatatore arteriolare che agisce specificatamente aprendo i canali del potassio. È
stato introdotto per la prima volta negli anni ’70 come agente anti-ipertensivo orale ma, dopo aver
osservato l’ipertricosi come effetto collaterale, divenne un agente topico per stimolare la crescita dei
capelli. È ancora dibattuto il meccanismo di azione del minoxidil.
Tra le varie ipotesi, è possibile che eserciti proprietà vasodilatatorie e di angiogenesi, stimolando la
proliferazione cellulare, la sintesi di DNA e l’apertura dei canali del potassio, con effetti anti-androgenici
e immunosoppressivi. Anche se non è possibile definirne l’esatto meccanismo di azione, diversi studi
placebo-controllati hanno dimostrato l’efficacia del minoxidil. Uno studio ha confrontato l’efficacia della
soluzione topica al 5% con quella al 2% e si è visto che gli uomini nel gruppo trattato con la soluzione al
5% hanno riportato una crescita dei capelli superiore del 45% rispetto a quelli nel gruppo 2%.
Un altro studio randomizzato in doppio cieco condotto con minoxidil al 5% versus placebo ha
evidenziato un incremento statisticamente significativo nella conta dei capelli e nella valutazione
soggettiva del benessere dei capelli nei soggetti trattati con principio attivo. Secondo gli esperti, il
minoxidil sembra essere più efficace quanto più recente è la comparsa della perdita dei capelli. Risulta
invece molto più difficile contrastare una perdita di capelli significativa. In aggiunta, va sottolineato che
se i pazienti smettono di usare il minoxidil, anche tutti i suoi benefici vengono persi.
Finasteride
La finasteride è un potente inibitore della 5-alfa-reduttasi di tipo II che riduce i livelli di DHT nel siero e
nel cuoio capelluto, mentre aumenta i livelli di testosterone nel cuoio capelluto. Aumenta il tasso di
crescita e lo spessore dei capelli. La finasteride è stata approvata nel 1997 per il trattamento dell’alopecia
androgenetica negli uomini dopo che un ampio studio randomizzato, in doppio-cieco, placebocontrollato, ne ha dimostrato l’efficacia.
In totale, 1.553 uomini con alopecia di grado lieve-moderato sono stati randomizzati al trattamento orale
con finasteride 1 mg/die oppure a placebo per un anno. In aggiunta, 1.215 uomini hanno continuato la
fase di estensione in cieco per il secondo anno di trattamento. L’efficacia è stata valutata attraverso la
conta dei capelli, le valutazioni del paziente e dello sperimentatore e una revisione delle fotografie
effettuata da un panel di esperti. Il trattamento con finasteride ha migliorato lo stato dei capelli del cuoio
capelluto sia a 1 anno che a 2 anni di trattamento attraverso tutte le tecniche di valutazione utilizzate
nello studio.
Nel 51% dei pazienti la perdita dei capelli si è stabilizzata e nel 48% dei pazienti si è osservata la
ricrescita dei capelli. Studi successivi hanno validato l’efficacia e la sicurezza di finasteride negli uomini
con alopecia androgenetica. Nella pratica corrente, si consiglia di assumere finasteride per almeno 12
mesi per poterne valutare gli effetti completi; ad ogni modo, la risposta al trattamento con finasteride può
essere osservata anche dopo quattro mesi. Se efficace, finasteride dovrebbe essere assunto
indefinitamente per impedire che la perdita dei capelli riprenda.
Bibliografia
Schweiger E, Boychenko O, Bernstein R. Update on the pathogenesis, genetics and medical treament of
patterned hair loss. J Drugs Dermatol 2010; 9(11): 1412-19.