Un approccio integrato al bambino e all`adolescente che pesa troppo

[ Come
s i fa
]
Un approccio
integrato
al bambino
e all’adolescente
che pesa troppo
Come definire un modello che contempli
l’integrazione di diverse componenti
per il bambino e l’adolescente che sono
sovrappeso o obesi.
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L
a gravidanza, la nascita, l’avvio della relazione madre-bambino e famiglia-bambino, lo
stile motorio e alimentare dalla nascita sono di
forte impatto per lo stile di vita di ogni individuo. In
Italia sono soprattutto i pediatri di famiglia (PLS) a fornire prevenzione e cure ai bambini. Purtroppo l’obesità
in età evolutiva ha proporzioni tali da essere considerata
un’epidemia globale dall’OMS ed è difficile da gestire sia
a livello terapeutico che preventivo perché condizione
multifattoriale ed ogni strategia isolata risulta insufficiente e inefficace1. I sistemi di sorveglianza come OKkio alla
SALUTE rilevano che dal 2008 al 2012, sia pur con un
lieve calo, l’Italia è ai primi posti in Europa per l’eccesso
ponderale, in particolare nel centro-sud. La sindrome
metabolica, originariamente descritta solo nell’adulto, è
ormai frequente nei bambini con obesità e con diabete 11,
con conseguenze prevedibilmente amplificate per durata,
gravità e velocità di insorgenza. L’OMS ricorda che la
tutela della salute richiede un impegno delle istituzioni
e del mondo politico e chiede di promuovere stili di vita
più salutari. Dopo il fallimento del mito che i problemi
di peso si possano risolvere con la
dieta intesa come restrizione caloriRita Tanas1
Riccardo Lera2
ca e con il movimento inteso come
Guido Caggese3
sport organizzato, in questo articolo
1
UO Pediatria, Azienda
proponiamo un nuovo modello di
Ospedaliera di Ferrara
2
SC Pediatria, Azienda
cura integrato basato sull’EducazioOspedaliera di Alessandria
ne Terapeutica. Un modello simile è
3
Anestesista-Rianimatore,
stato approvato nel giugno 2013 dalla
Ferrara
Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
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Regione Emilia-Romagna1. L’obiettivo è individuare le
risorse umane e organizzative disponibili per fronteggiare
il problema in maniera nuova e soprattutto sostenibile,
partendo dalla rete sanitaria già esistente, rafforzando le
sinergie e collaborazioni tra tutti gli attori che giocano
un ruolo nella promozione della salute dei bambini per
un risultato apprezzabile.
Per la complessità delle cause, la variabilità del grado
e soprattutto le implicazioni sulla salute, gli interventi richiedono lo sviluppo di modalità organizzative specifiche
dei servizi sanitari, che devono configurarsi come servizi in
rete, secondo i principi di integrazione e interdisciplinarietà,
assicurando il monitoraggio e la presa in cura dei soggetti a
rischio più precocemente possibile. La chiave di volta sarà
l’integrazione professionale e organizzativa da realizzare
tra PLS e pediatra ospedaliero ed équipe multidisciplinare,
che, ciascuno nel proprio ruolo, lavorando insieme con la
stessa tipologia di approccio e condividendo formazione, tipo di linguaggio e successivo aggiornamento sia teorico, che
pratico, possono ottenere risultati insperati. Perché questa
modalità di intervento possa essere realizzata, e sostituisca quella attuale in cui i singoli professionisti sviluppano
progetti nel loro ambito specifico in modo frammentario
(mente/corpo e cibo/movimento), è necessario sostenere
l’organizzazione territoriale e creare percorsi formativi adeguati del personale, in particolare dei PLS.
Ruolo del PLS
Il PLS ha un ruolo prioritario nella prevenzione
e cura precoce, che si articola nell’attivazione di percorsi
di prevenzione universale, di prevenzione mirata per i
bambini normopeso a rischio, nel monitoraggio antropometrico per fare diagnosi, nella cura dei soggetti con
sovrappeso/obesità e nelle sua valutazione. Nei casi in
cui si sospetti un’obesità secondaria o grave/complicata
è invece necessario fare riferimento ad un Centro specialistico di 2–3° livello. Tuttavia è fondamentale che il
PLS mantenga un rapporto continuativo con la famiglia
per fornirle un rinforzo motivazionale adeguato prima
durante e dopo l’invio stesso.
Tabella 1. Cut-off del BMI per età secondo l’OMS
per diagnosticare il grado di eccesso ponderale
BMI
Grado di eccesso ponderale secondo l’OMS
Z-score
Percentile
Età < 5 anni
Età ≥ 5 anni
≥1 < 2
≥85 < 97,7°
Rischio sovrappeso
Sovrappeso
≥2<3
≥97,7< 99,9°
Sovrappeso
Obesità
≥3
≥ 99,9°
Obesità
Obesità di grado elevato
Monitoraggio antropometrico
Sovrappeso e obesità sono definiti dall’OMS come
un accumulo eccessivo di grasso corporeo che può nuocere alla salute1. La diagnosi precoce è basata sull’Indice
di Massa Corporea o Body Mass Index (BMI) secondo
la formula BMI=peso (Kg)/altezza (m²) ‒ da supino fino
a 2 anni di età, in piedi dopo i 2 anni ‒ da controllare
sistematicamente, ai bilanci di salute. Il BMI espresso in
percentili o z-score è il parametro universalmente accettato
per definire lo stato nutrizionale nei bambini. Il suo valore
si interpreta con le curve di crescita, in funzione dell’età e
del sesso, secondo valori soglia condivisi. Il “cut off ” indica
il valore oltre il quale aumentano significativamente la morbilità e la mortalità correlate. Nel bambino, diversamente
dall’adulto, i rischi per la salute possono insorgere anche a
distanza di molti anni, pertanto il cut-off deve essere predittivo di obesità in età adulta. In relazione alle più recenti
linee guida si è convenuto di suggerire l’uso delle curve e
dei valori soglia dell’OMS1,2 (Tab. 1): si veda www.who.int/
childgrowth/en/index.htlm al riguardo. Inoltre, dato che il
rischio cardiometabolico è associato all’adiposità viscerale, è
opportuno valutare il rapporto circonferenza minima della
vita/statura in cm (V/A): dai 5 anni di età un rapporto ≥
0,5 è suggestivo di obesità “centrale”1.
Valutazione della curva di crescita
Se la valutazione dei dati antropometrici è utile
per lo screening dell’obesità, interpretare le traiettorie di
crescita e le sue deviazioni precoci permette di attivare
precocemente interventi opportuni. In condizioni fisiologiche ogni bambino dovrebbe crescere lungo la sua curva
percentile di peso e BMI, dipendente dal suo potenziale
genetico, con piccole oscillazioni all’interno di uno stesso spazio percentile (distanza fra 2 linee percentili). Un
Il PLS ha un ruolo prioritario nella prevenzione e cura precoce.
Nei casi in cui si sospetti un’obesità secondaria o grave/complicata
è invece necessario fare riferimento ad un Centro specialistico.
Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
·
Le obesità secondarie
Nella valutazione clinica del PLS è necessario
escludere, attraverso anamnesi ed esame obiettivo accurati,
un’obesità secondaria ad altre malattie: endocrine, ipotalamiche congenite o acquisite, sindromi genetiche, uso di
farmaci. I segni che possono suggerirla sono: un esordio
precoce di obesità progressiva e di grado elevato, la presenza di segni dismorfici o malformativi, i difetti congeniti
della linea mediana, l’ipotonia neonatale, il ritardo psicomotorio e cognitivo, criptorchidismo e ipogenitalismo, un
rallentamento della crescita staturale, la presenza di strie
rubrae, l’irsutismo, la sindrome ipotalamica e trattamenti
farmacologici o radianti/chirurgici al capo.
Prevenzione
Le strategie di prevenzione primaria devono essere
orientate al sostegno e alla promozione attiva dei fattori
protettivi evidence based dalla vita prenatale ai primi
anni di vita, all’età scolare e adolescenziale, coinvolgendo
famiglia, scuola e comunità con un approccio sistemico e
coordinato nel territorio. Nell’ambito della prevenzione
primaria spetta al PLS un ruolo centrale nel sensibilizzare
ed educare i genitori a mettere in atto precocemente una
serie di azioni preventive età-specifiche come suggerito
dalle Società Italiana di Pediatria e di Pediatria Preventiva
e Sociale insieme al Ministero della Salute nel Progetto
“MiVoglioBene”1, al quale si possono aggiungere raccomandazioni per salvaguardare il sonno .
Terapia
La presa in cura deve essere adeguata al paziente e deve tener conto dell’età, della severità dell’obesità,
della presenza di possibili complicanze e predisposizioni familiari così come di fattori psicologici, culturali e
socio-economici. Come raccomandato dall’OMS per la
cura delle malattie croniche2, occorre utilizzare i principi
dell’Educazione Terapeutica del paziente con un approccio
collaborativo centrato sulla famiglia, che miri a favorire il
cambiamento dei comportamenti attraverso un processo di
cura integrata e continuativa basata sull’empowerment2,3:
portare bambino e famiglia a prendere coscienza
del problema, senza colpevolizzazione
identificare le loro rappresentazioni mentali, credenze e valori
motivare il bambino e la sua famiglia alla cura e
mantenere la motivazione nel tempo
aumentare le competenze della famiglia e attivarne
le risorse
tener conto del contesto economico, sociale e culturale in cui vivono, fornendo raccomandazioni
mirate, in particolare nelle famiglie di basse condizioni sociali.
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·
La diagnostica di laboratorio
Gli esami di laboratorio possono essere utili per
escludere forme secondarie e complicanze metaboliche
già presenti. Nel modello regionale3 sono consigliati nel
bambino con obesità, in quello con sovrappeso solo se c’è
familiarità per rischio cardiovascolare (parente di I grado
con ipertensione, diabete, dislipidemia, malattia cardiovascolare) o basso peso alla nascita o rapporto V/A elevato1.
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bambino che mantiene il BMI percentile al 3° o all’85° potrebbe non richiedere interventi, mentre quello che passa
dal 50° all’85° percentile, in più misurazioni, suggerisce un
aumento della velocità di crescita ponderale, e richiede
misure per prevenire l’esordio di nuovi casi con l’età.1,2
I fattori di rischio di sviluppo e persistenza di sovrappeso/obesità1–8 sono:
eccessivo incremento di peso nella prima infanzia
(0–2 anni): una deviazione verso l’alto della curva
“Peso per lunghezza” ≥ 1 z-score, è considerato un
marker di rischio, anche se non si raggiunge il cutoff diagnostico;
early adiposity rebound: la traiettoria “normale” del
BMI riflette le variazioni della massa adiposa secondo
variazioni fisiologiche. Una prima fase di aumento nel
primo anno di vita con picco intorno ai 6 mesi; una
lunga fase di riduzione del fino a ~ 6 anni; una nuova
fase di incremento fino alla pubertà. L’età fisiologica
dell’adiposity rebound è 5–7 anni, quando il BMI dal
suo valore minimo inizia ad aumentare. L’individuazione di tale età è solo retrospettiva e richiede almeno
tre misurazioni a distanza di alcuni mesi. Se il BMI
non si riduce dopo il primo anno di vita o presenta
un’inversione verso l’alto prima, si parla di early adiposity rebound, fenomeno statisticamente a rischio di
obesità persistente nelle età successive.
Altri marker precoci di rischio dal concepimento sono: BMI del padre e della madre prima della gravidanza;
BMI elevato della madre ed eccessivo aumento di peso in
gravidanza; fumo materno, diabete mellito o gestosi del
3° trimestre; crescita eccessiva o scarsa del feto e obesità
in età prescolare.
Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
Tabella 2. Attività fisica (AF) raccomandata secondo l’età del bambino
Età
Indicazioni
< 2 anni. Bambini che non
camminano speditamente
L'AF dovrebbe essere incoraggiata sin dalla nascita, con giochi “al tappeto” e attività acquatiche in ambienti sicuri.
Ridurre al minimo la quantità di tempo speso ”in sedentarietà” (in braccio o seduti) per periodi prolungati.
2–5 anni. Bambini che sanno
camminare bene
I bambini dovrebbero essere fisicamente attivi tutti i giorni per almeno 3 ore, distribuite per tutta la giornata,
dovrebbero ridurre al minimo la quantità di tempo speso ”in sedentarietà” per periodi prolungati riducendo l
o “screen time” e il tempo trascorso in passeggino o in auto.
5–18 anni
Bambini e ragazzi dovrebbero svolgere almeno 60 minuti al giorno di AF di intensità variabile fra media e intensa.
Lo svolgimento di AF superiore ai 60 minuti fornisce ulteriori benefici per la salute.
Familiari adulti
Dovrebbero svolgere almeno 150 minuti / settimana di AF di intensità media o 75 minuti / settimana ad alta intensità
o una combinazione fra le due.
Tabella 3. Competenze dei professionisti di area pediatrica nel modello integrato tra territorio e ospedale
Figure
Compiti
Vantaggi
Criticità
Pediatra
di libera scelta
• Promozione di uno stile di vita sano
in sintonia con scuola e strutture sociali
• Monitoraggio antropometrico
• Prevenzione universale
• Prevenzione mirata dei soggetti
a rischio di S/O
• Terapia dei soggetti con S/O
• Prevenzione per tutti i bambini
e ragazzi
• Cure appropriate per tutti i pazienti
con S/O
• Integrazione e adesione a programma
strutturato bidirezionale di invio
e gestione con facilità di accesso
• Formazione all’ET e al CM
• Presa in cura di circa il 20% dei pazienti
con S ed il 10% dei pazienti con O
• Riduzione del drop-out
• Coordinare la formazione di un Team
multidisciplinare dedicato
• Assicurare la competenza del Team
nell’area pediatrica
• Favorire lo scambio di informazioni
con gli altri livelli di cura
• Cure appropriate per tutti i pazienti
con obesità resistente/ complicata
• Condivisione del Programma ET
• Riduzione del drop-out
• Aderire alla formazione all’ET e al CM
• Prendere in cura tutti i pazienti inviati
da PLS e PS
• Gestione lista d’attesa
• Sostenere la motivazione del PLS
• Promuovere la sua formazione continua
• Assistere i pazienti con obesità
secondaria e complicata
• Comunicare esito delle cure ospedaliere
affidare in modo appropriato
agli altri livelli
• Cure appropriate per tutti i pazienti
con obesità secondaria e complicata
• Migliore aderenza al programma ET
• Riduzione del drop-out
• Programmare e aderire alla formazione
all’ET e al CM
• Prendere in cura tutti i pazienti con O
inviati dal PLS o dal TEAM
• Gestione lista d’attesa
(I livello)
Pediatra
del Team
(II livello)
Pediatra
Specialista
(III livello)
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Abbreviazioni: S – Sovrappeso; O – Obesità; PLS – Pediatra di libera scelta; PS – Pediatra specialista; PT – Pediatra del team; ET – Educazione Terapeutica; CM – Colloquio di motivazione.
Nei casi di sovrappeso/obesità senza complicanze,
l’obiettivo è quello di ottenere una graduale lenta riduzione del BMI z-score il più possibile verso la normalità,
compatibilmente con una buona qualità della vita. Un
semplice mantenimento del BMI z-score ottenuto col
miglioramento dello stile di vita garantisce comunque
la riduzione dell’adipe. Un programma di riduzione del
peso più intensivo può essere necessario solo nei casi di
obesità grave con severe complicanze cardiometaboliche,
respiratorie, ortopediche, epatiche e disabilità psicofisiche. Queste comorbilità, opportunamente spiegate al genitore senza colpevolizzarlo, possono facilitare l’adesione
al programma. La terapia si basa sul miglioramento del
bilancio energetico riducendo l’introito calorico e aumentando il dispendio. Il PLS deve aiutare il bambino
e la sua famiglia a migliorare questo bilancio partendo
dagli aspetti psicologici e sociali che possono essere di
ostacolo. La modulazione della tipologia d’approccio
e dell’intensità dell’intervento varia in funzione della
situazione clinica. L’accompagnamento della famiglia
da parte del PLS prevede interventi molto simili per il
bambino con sovrappeso e obesità:
supportare l’autostima e l’autoefficacia
individuare insieme un obiettivo di cambiamento
relativo alle abitudini alimentari e motorie quotidiane
facilitare la valutazione consapevole dei comportamenti favorevoli e di ostacolo
far emergere le barriere al cambiamento e stimolarne la risoluzione
sostenere i piccoli cambiamenti e supportare nelle
ricadute (resilienza).
Il trattamento attuato deve far parte di un piano terapeutico integrato e potersi avvalere di specifici strumenti
indicati caso per caso, che ne garantiscano continuità,
efficacia ed efficienza: approccio integrato. Esso richiede
un apertura culturale particolare secondo il modello della
family-centered care2,3 e utilizza le tecniche del colloquio
di motivazione per sostenere il cambiamento dei comportamenti, far nascere un’alleanza terapeutica sia con i
bambini/adolescenti che con le famiglie, rispettandone i
principi.2 Il tipo di intervento, che favorisce allo stesso
·
·
·
·
·
Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
Prevenzione
Sovrappeso
I livello
Pediatra
di libera scelta
Obesità secondaria
e complicata
III livello
Pediatra specialista
ospedaliero
tempo il miglioramento globale dello stile di vita familiare
in campo nutrizionale e motorio, si configura in un’educazione metabolica. L’obiettivo dell’intervento nutrizionale
mira ad attuare un cambiamento duraturo delle abitudini
alimentari verso un’alimentazione varia e bilanciata, accettabile e piacevole per la famiglia, caratterizzata da alimenti
ad alto potere saziante e bassa densità calorica, riduzione
delle bevande diverse dall’acqua, nel rispetto dei LARN
per età, sesso, statura, attività fisica svolta. Per migliorare
l’empowerment delle famiglie e la loro aderenza al programma di cambiamento si possono utilizzare strumenti
quali gli atlanti fotografici delle porzioni2 e delle merende ‘www.dors.it/alleg/newfocus/201107/manuale_sc_
infanzia_comp.pdf ).
L’intervento motorio sostiene l’attività fisica generica:
gioco spontaneo, in particolare all’aperto, attività ricreative e percorso casa-scuola. L’attività programmata come
l’Educazione fisica scolastica e quella specifica sportiva
hanno un ruolo integrativo soprattutto nella riacquisizione di strumenti e abilità motorie perdute. L’aumento
dell’attività fisica, secondo le raccomandazioni internazionali,2 deve essere sinergico ad una riduzione della
sedentarietà, trasformando quando possibile periodi di
sedentarietà in occasioni di movimento, anche con l’aiuto
di videogame, “attivi” pedometri o contapassi3, (Tab. 2).
Interventi mirati possono essere rivolti, se necessari, al
miglioramento della qualità/quantità del sonno.
II livello
Team interdisciplinare
coordinato
dal Pediatra del Team
Valutazione del trattamento
e coinvolgimento della Rete Integrata
Dopo la diagnosi e l’avvio dell’intervento terapeutico personalizzato il PLS dovrà valutarne gli effetti
nel tempo attraverso una serie di indicatori: variazioni
dei comportamenti alimentari, motori e sedentari; variazioni della traiettoria del BMI, V/A, pressione arteriosa,
indicatori metabolici. Nei bambini con obesità grave, in
cui l’intervento del PLS non dimostri cambiamenti “misurabili” in nessuna delle aree considerate dopo almeno 6
mesi e nelle famiglie con un grado di motivazione persistentemente insufficiente, è opportuno fare riferimento
ad un percorso più strutturato multidisciplinare, condotto
da personale specializzato. La rete integrata permette di
offrire un’assistenza personalizzata svolta da professionisti formati insieme, che utilizzano strumenti condivisi e
comunicano fra loro. In base all’algoritmo di sorveglianza
della crescita, sono definite 3 differenti situazioni cliniche
che corrispondono a 3 livelli di presa in carico (Fig. 1).
Ogni figura professionale pediatrica ha ruoli differenti
e complementari nel funzionamento ottimale di questa
rete integrata (Tab. 3).
Ruolo del team multidisciplinare
La presa in cura interdisciplinare integrata è
consigliabile nei soggetti con obesità severe/resistenti e
complicate, e in presenza di sofferenza psicologica intensa
o persistente, psicopatologie o disturbi del comportamen-
La rete integrata permette di offrire un’assistenza personalizzata
svolta da professionisti formati insieme,
che utilizzano strumenti condivisi e comunicano fra loro.
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Insuccesso terapeutico
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
Figura 1.
Sorveglianza della crescita
e rete integrata.
Obesità
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Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
to alimentare o alterato controllo degli impulsi, stress
o psicopatologia grave di un familiare convivente. Per
affrontare questi bambini e soprattutto gli adolescenti è
indispensabile la perfetta integrazione dei livelli della rete
che realizzi un percorso terapeutico di durata minima di 3
anni, e la garanzia di prendere in cura tutti i soggetti fino a
21 anni. L’obeso grave è spesso un paziente sofferente, stigmatizzato, poco motivato per multipli fallimenti, che non
si lascia coinvolgere facilmente in programmi terapeutici
complessi e lunghi, a distanza dal proprio domicilio. Nei
suoi confronti il PLS ha l’importante ruolo di effettuare
un colloquio di motivazione per l’invio allo specialista e
al team, nonché promuovere l’aderenza al percorso rimotivando paziente e famiglia nei frequenti abbandoni
e nella delicatissima fase di mantenimento.
Il team è costituito da un dietista/nutrizionista, uno
psicologo sistemico, un esperto di motricità e riabilitazione, coordinati da un pediatra formato che può essere
il pediatra specialista del III livello, tutti disponibili a un
rapporto di fiducia e collaborazione con il bambino e la
sua famiglia e dotati di adeguata strumentazione di supporto. Le varie figure contribuiscono, ciascuna nel proprio
ambito di competenza, a porre una valutazione completa
e mettere in atto trattamenti multifocali. L’integrazione
va attuata attraverso una condivisione di base degli obiettivi, dell’approccio, con frequenti incontri dell’equipe, di
questa col PLS e col nucleo familiare ai fini di una comunicazione della diagnosi e realizzazione di un progetto
terapeutico integrati e condivisi. Per l’elevata presenza di
complicanze, occorre anche prevedere la disponibilità di
specialisti con competenze pediatriche e in alcuni casi
di interventi in regime di ricovero ospedaliero durante il
quale valorizzare il coinvolgimento della famiglia, indispensabile ad un trattamento efficace.
L’intervento del dietista/nutrizionista, preceduto da
una valutazione anamnestica acritica delle abitudini alimentari della famiglia che permetta di stimare l’intake
calorico-nutrizionale e il dispendio energetico, mira a
formulare un intervento nutrizionale equilibrato, personalizzato in base alla situazione clinica (gravità dell’obesità e presenza di complicanze) e a gusti e abitudini del
bambino nei suoi contesti di vita (domestico, scolastico,
sociale). Il professionista con un approccio di tipo cognitivo-comportamentale aiuta la famiglia e il bambino
a riconoscere i propri comportamenti favorenti l’eccesso
ponderale e adottare le modificazioni possibili più adeguate, utilizzando l’automonitoraggio (diario alimentare),
il problem solving, l’identificazione delle possibili situazioni a rischio, la ricerca di strategie per gestire quantità
di cibo e frequenza di assunzione, il rinforzo positivo per
sostenere i comportamenti funzionali, la ristrutturazione
cognitiva per sostituire convinzioni e pensieri disfunzionali con pensieri più razionali.3
L’intervento dello psicologo ha finalità diverse a seconda delle problematiche emerse, risorse, capacità della
famiglia e del bambino. In generale gli obiettivi sono
gli aspetti psicopatologici presenti nella famiglia e/o nel
bambino, la difficoltà nell’elaborare e contenere le emozioni negative, la fame emotiva, le perdite di controllo alimentare o abbuffate, la distorsione dell’immagine
corporea eventualmente presente nel bambino e/o nella
famiglia e i disturbi del comportamento alimentare.
L’intervento dell’esperto di motricità e riabilitazione
utilizza il colloquio motivazionale col gruppo familiare
per favorire il cambiamento e aumentare le occasioni di
movimento nelle attività ricreative, spostamenti casa–
scuola e gioco spontaneo e far emergere le barriere. Esso
mira a costruire un percorso adeguato all’età per bambini
con obesità severa limitante le capacità motorie. Partendo
dalla valutazione delle capacità e abitudini motorie del
bambino e della sua famiglia con l’aiuto di questionari e
diari motori, arriva a definire un piano terapeutico dell’esercizio fisico strutturato per tipo, durata, frequenza, intensità, e livelli di intensità crescenti e adeguati al grado di
obesità e, nel caso di obesità grave/complicata, da svolgere
inizialmente in strutture adeguate con somministrazione protetta. L’obiettivo finale è quello di permettere, se
possibile, al bambino alla fine del percorso di partecipare
senza stigmatizzazione alle attività sportive dei coetanei.
L’approccio educativo, non prescrittivo, intende proporre come obiettivi terapeutici modificazioni soprattutto
qualitative dei comportamenti alimentari e motori disfunzionali. La cadenza delle visite di controllo dipende
da aderenza al percorso, grado di eccesso ponderale, età,
Il team è costituito da un dietista/nutrizionista, uno psicologo
sistemico, un esperto di motricità e riabilitazione, coordinati
da un pediatra formato che può essere lo specialista di 3° livello.
Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
Formazione del personale sanitario
Il modello proposto prevede il contributo di vari
professionisti, ma attribuisce un ruolo chiave al PLS.
Per poter svolgere questo ruolo, in questa come in altre patologie croniche, il PLS deve adottare tecniche di
comunicazione innovative. Il colloquio motivazionale,
rispettando l’autonomia degli individui, la loro libertà di
scelta, riducendo le resistenze che impediscono il cambiamento nel comportamento. Per l’applicazione in modo
omogeneo del presente modello è, quindi, indispensabile
prevedere un percorso formativo per i PLS3 che coinvolga
contemporaneamente tutti gli altri componenti della rete
(team e specialista). La condivisione della formazione
garantirà successivamente l’uso della stessa modalità di
approccio con le famiglie, un buon livello di collaborazione e un lavoro di squadra coerente e coordinato. I temi del
programma di formazione sono elencati nella Tabella 4.
Valutazione del Modello
Il Modello che proponiamo necessita di criteri
per una valutazione periodica organizzativa e operativa
per definirne l’efficacia.
Valutazione organizzativa
Implementazione del modello nelle ASL;
programmazione e svolgimento del percorso di
formazione dei professionisti (PLS, team multi-
·
·
Valutazione di esito
Rilevazione periodica numerica, antropometrica
e della qualità di vita dei bambini dei tre gradi di
eccesso ponderale presi in carico dal PLS, inviati
al team interdisciplinare, inviati al pediatra ospedaliero, che hanno abbandonato il percorso;
rilevazione periodica del numero di bambini con
riduzione del grado di eccesso ponderale e/o con
miglioramento della qualità di vita;
riduzione del BMI z-score medio della popolazione e della prevalenze di eccesso ponderale al
monitoraggio antropometrico dei Bilanci di salute
(0–6 anni), rilevazioni nazionali OKkio alla Salute
(8–9 anni) e HBSC (11–15 anni).
L’obiettivo principale della cura è ottenere una modifica permanente dei comportamenti dello stile di vita,
ovvero quelle trasformazioni che devono avvenire nella
persona e nel suo ambiente tali da permettergli di migliorare le abitudini alimentari e motorie, con un intervento
che coinvolge sia la sfera organica, che psicologica, che
l’ambiente familiare. La riduzione graduale del BMI zscore è un buon indicatore di efficacia del trattamento,
semplice da monitorare. Va ricordato che miglioramenti
della composizione corporea e del rischio cardiometa-
·
·
·
Tabella 4. Programma della formazione dedicata al PLS e al personale
coinvolto nel progetto di cura
Proporre un modello integrato di presa in cura del bambino obeso.
Formare e motivare i PLS alla prevenzione e alla terapia del bambino
sovrappeso e obeso e prepararli all’integrazione con il pediatra specialista
ed il team ASL dedicato della rete.
Formare il team interdisciplinare e l PLS per l’integrazione con gli
strumenti condivisi dell’Educazione terapeutica del paziente, del
colloquio di motivazione e della terapia comportamentale.
Offrire strumenti per un approccio rispettoso e non deridente nel
diagnosticare, valutare il rischio metabolico e di persistenza, sospettare
obesità secondarie, gestire le resistenze e far nascere soluzioni; valutare i
risultati; gestire il drop out.
Il dietista nutrizionista e l’Educazione metabolica per facilitare lo stile di
vita sano; il diario alimentare.
Lo psicologo come formatore nel team multi professionale per sviluppare
competenze per la selezione. Problemi psicologici peculiari del bambino
obeso. Il sostegno alla genitorialità.
Il tecnico di Scienze motorie: ruolo nel valutare la sedentarietà, favorire
la consapevolezza, riabilitare gradualmente al movimento; uso del
contapassi.
La Formazione continua dei 3 livelli della rete. Indicatori di risultato del
programma formativo. Numero dei bambini messi in terapia nei 3 anni
successivi alla formazione ed esito delle cure
39
Gli obiettivi dell’intervento
del team multidisciplinare
Gli obiettivi vanno pianificati all’interno del
team stesso. Alla fine della fase diagnostica i componenti
si riuniscono per definire il quadro clinico, la sua gravità e
scegliere un progetto terapeutico adeguato (ambulatoriale,
day hospital, ospedaliero) che persegua obiettivi sostenibili, raggiungibili e misurabili, con momenti di verifica con
la famiglia. Dopo il trattamento, se si sono raggiunti gli
obiettivi prestabiliti, si pianifica la fase di mantenimento
con controlli più radi e rinvio al PLS per la prosecuzione del programma e il monitoraggio dei risultati. Se
emergono problematiche psico-patologiche o organiche
si inviano famiglia e bambino ai servizi competenti.
·
disciplinare e pediatra specialista);
valutazione da parte dei PLS del grado di eccesso
poderale dei bambini (1 sovrappeso, 2 obesità, 3
obesità grave e complicata).
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
motivazione, distanza dell’abitazione dalla sede del team,
scelte della famiglia e/o degli adolescenti.
Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
bolico sono stati documentati già con una riduzione >
0,25 del BMI z-score. L’obiettivo del trattamento a lungo termine (2–5 anni) è di portare il BMI z-score al di
sotto del valore iniziale, tenendo conto che, soprattutto
in adolescenza, anche il suo stabilizzarsi con un migliore
stile di vita si accompagna ad una riduzione del rischio
cardiometabolico e una migliore qualità della vita; e va
quindi apprezzato e sostenuto.3
Approcci terapeutici con obiettivi troppo ambiziosi
possono causare perdita di massa magra, compromissione
della crescita staturale e sviluppo puberale, disordini del
comportamento alimentare. L’eccessivo calo ponderale
deve far sospettare restrizione calorica da parte dei genitori o degli adolescenti con comportamenti insani e
pericolosi da scoraggiare. Solo nei soggetti con rischio
grave e immediato (sleep apnea, epifisiolisi, malattia di
Blount, pseudotumor cerebri), può essere necessaria una
rapida riduzione del peso.
Una recente revisione sistematica della letteratura4
ha valutato l’effetto del trattamento nelle cure primarie:
12 studi su 17 hanno riportato almeno un effetto positivo
significativo: antropometrico, metabolico o comportamentale. Nessuno studio ha riportato effetti collaterali.
Sono risultati strategici:
formare i medici di base prima dell’intervento terapeutico;
mantenere la loro centralità nella realizzazione e
valutazione dell’intervento;
inserire nel piano di cambiamento comportamentale alimentazione e attività fisica più salutari e
riduzione della sedentarietà nella quotidianità;
utilizzare l’educazione terapeutica, il colloquio di
motivazione e offrire informazioni scritte.
In definitiva in questo come in altri studi recenti svolti
anche in Italia4–7 il trattamento dell’eccesso ponderale da
parte dei medici delle cure primarie si dimostra efficace,
ma richiede un training specifico. Il supporto a lungo
termine che il medico di base ha l’opportunità esclusiva
di esercitare, facilita il mantenimento dei cambiamenti.
Nella maggior parte degli interventi risultati efficaci è
stato utilizzato il colloquio motivazionale.
·
·
·
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
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·
Conclusioni
Il progetto di cure integrate in rete qui presentato,
rispetto ai tanti finora pubblicati, non richiede un grande
impegno economico, ma certamente molta buona volontà
e umiltà da parte di tutti gli operatori e amministratori,
come sempre quando occorre lavorare insieme per un
obiettivo comune. Noi crediamo che la sua realizzazione
possa permettere di affrontare il problema in maniera
globale confrontandosi con successo con una patologia
difficile da trattare, che finora ci ha inflitto tante sconfitte
e sta riducendo la qualità di vita dei nostri bambini e
adolescenti e forse la sua durata.
Caso clinico: Arturo
Lettera d’invio della sua pediatra di famiglia:
Ragazzo di 12 anni, decisamente obeso. Non viene più da anni,
perché, dicono, “sta bene”. Non è poi vero! 2 anni fa durante
un breve ricovero in ospedale per un piccolo incidente, gli fu
riscontrata un’epatite steatosica. Fu seguito per un po’ e mi
fu chiesto di indirizzarlo verso una dietologa. Io parlai solo
con la mamma, perché il ragazzo era già seguito! L’esperienza
con la nutrizionista fu negativa e quindi sospesa! Il ragazzo é
spesso a casa solo, i genitori hanno una trattoria, nella quale
lui mangia. Il problema è avvertito in famiglia, ma oltre a: “Te
lo dico sempre di non mangiare!” non vanno! Sicuramente
anche i miei interventi non sono efficaci”.
I tempo – Anni 10
Da anamnesi e documenti si rileva: ricovero per accertamenti dopo banale incidente. BMI non registrato: lui
ricorda 100kg! Esami. Diagnosi: epatite. Terapia: consigli
dietetici. Dopo 1 mese ripete esami: consigli dietetici e
appuntamento per DH e colloquio dietologico. Diagnosi:
resistenza insulinica. Dopo 3 mesi di “dietoterapia seguita
correttamente”, Kg 83, BMI 33. DH esami, ecofegato e
OGTT: referti e appuntamenti verranno inviati a domicilio. Dopo 4 mesi riceve referti del DH. Diagnosi: obesità
grave, fibrosteatosi e iperinsulinismo che, se persistente,
può esitare in diabete. Non si ritengono utili altre visite,
terapia: dieta spedita a domicilio. Dimissione. Arturo
abbandona tutto.
Tabella riassuntiva I Tempo
Tempo
BMI
zscore
PA
Glicemia/
Insulina
HOMA
ALT/AST
C. Vita
0
2,89?
–
76
–
233/478
–
1 mese
–
–
93/39
9,4
158/306
–
3 mesi
2,52
115/65
90/24
5,3
48/98*
105
*Eco fegato: steatosi e fibrosi significativa. BMI z-score secondo SIEDP.
Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
Il progetto di cure integrate in rete qui presentato
non richiede un grande impegno economico, ma certamente
molta buona volontà e umiltà da parte di tutti gli operatori.
Riflessioni
Cosa è stato fatto? Il PLS ha sempre cercato di prendersi cura del bambino riuscendo a mantenere una buona relazione, ma per una prevenzione così difficile non
aveva gli strumenti. Il centro specialistico ha offerto un
percorso diagnostico intensivo ed uno di terapia nutrizionale, forse tecnicamente perfetti ma scollegati, ed ha
dimesso il paziente nonostante un’obesità grave e complicata. Il ragazzo ci ha provato, ma deluso ha abbandonato
il percorso, realizzando una crescita ponderale enorme
(BMI>40!). La buona relazione con il PLS ha permesso
una ripresa di cure presso un altro 2° livello in età difficile
(adolescenza) con approccio educativo motivazionale,
personalizzato, autogestito, di soli 5 incontri/I anno di
cura con stazionarietà del BMI z-score e miglioramento
dello stile e della qualità della vita al follow-up di 13 mesi.
I genitori coinvolti nel progetto hanno registrato ulteriori
successi personali.
Cosa potremmo fare meglio in futuro? Con professionisti formati, un approccio integrato educativo familiare
su vari livelli e un team interprofessionale dedicato si
poteva:
prevenire meglio l’obesità di un bambino a rischio
prenatale molto elevato;
curare l’obesità in pre-adolescenza, prima che divenisse difficile da gestire con la sola terapia medica,
evitando l’esperienza di fallimenti multipli
·
·
.
Tabella riassuntiva II Tempo
Tempo
BMI zscore
Glicemia
HOMA
ALT/AST
Pressione
Arteriosa
AN
C. Vita
Valgismo
0
3,41
85
–
71/137**
148/90
++
114
21
Dopo 2 m
3,40
–
–
120/65*
+
111,5
–
Dopo 5 m
3,31
–
–
145/70
+
109,5
17
Dopo 8 m
3,29
104/36
9
25/33
125/70
±
109
11
Dopo 13 m
3,39
96/33
7,7
21/22
140/70
±
106,5
10
*Pressione arteriosa rilevata durante la visita cardiologica. **Eco fegato: steatosi moderata. AN – Acantosi nigricans.
41
male. Terapia: cntinuare. Muoversi di più, mangiare un
po’ meno (piatti più piccoli) e più piano. Madre e padre
mantengono tutti i kg perduti!
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
II tempo – Anni 13
6 mesi dopo la lettera della sua PLS, Arturo viene in
ambulatorio su insistenza di genitori e PLS: motivazione
zero! Anamnesi: ragazzo con obesità dai 3–4 anni, figlio di
2 genitori obesi e sempre a dieta, che ritengono l’obesità
malattia orfana di terapia (madre BMI 30, diabete mellito, ipertensione arteriosa; padre BMI 39, ricorda calo
transitorio di 20 Kg in adolescenza con farmacoterapia).
Mangia al ristorante in cui i genitori lavorano; divora 2
porzioni di pasta al forno! Non assaggia neppure frutta e
verdura, beve molte bevande dolci, fa poco movimento,
guarda molta tv/pc. Dal 2010 ha fatto 2–3 diete, esito: in
2 anni aumento di 10 cm e 35 kg!
BMI 40,7. Strie, smagliature e acantosi nigricans. Pesandosi dice: “Però!”. “Però cosa?” chiedo, e lui: “Nell’ultima settimana meno 2,5 kg!” “Come hai fatto?” Lui
risponde solo: “Passeggiate, meno bibite e un lieve miglioramento delle porzioni ai pasti”. Terapia: “Bene, te la
senti di continuare?” “Sì” “Allora fallo!”. Gli chiedo aiuto
a correggere il libro per gli adolescenti che sto scrivendo.
Dopo 1 m viene ad un incontro educativo di gruppo
con la madre.
Dopo 2 m BMI 40,6! Strie, smagliature, acantosi migliorate. Terapia: continuare.
Dopo 5 m BMI 39,7. Ha letto e corretto il libro, si
muove di più. Terapia: continuare. Provare un frutto, minestrone/spinaci. Muoversi con amici/genitori. La madre
è calata 8 kg, il padre 6!
Dopo 8 m BMI 39,3. Ha provato varie verdure “senza
vomitare”. Esami. Terapia: cntinuare.
Dopo 13 m BMI 39,9. Stile di vita migliorato: mangia più verdure, bicicletta 30 minuti/die. Glicemia nor-
Come si fa Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo
AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 1 | gennaio-marzo 2014
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