gestione di uno studio nutrizionale - Osservatorio Enpab

GESTIONE DI UNO STUDIO
NUTRIZIONALE
Esperienze pratiche in uno studio
nutrizionale e gestione della compliance
Dott.ssa Tiziana Stallone
Biologo nutrizionista, PhD
Referente Regionale e Coordinatore della commissione lavoro ENPAB
Direttore responsabile de La Scuola di Ancel
BMI: 32,48
Obesità correlata a: cardiopatie, diabete, cancro
Un maschio su due è sovrappeso
(1 su 10 obeso)
Una donna su 3 è sovrappeso
(1 su 10 obesa)
(l’obesità è maggiore nelle regioni del Sud
e nella popolazione con titoli di studio
medio bassi)
Dati Istat 2009
I dati dell’indagine 2010 di OKkio alla Salute, confermano livelli
preoccupanti di cattive abitudini alimentari, stili di vita sedentari ed
eccesso ponderale: il 22,9% dei bambini misurati è risultato
in sovrappeso e l’11,1% in condizioni di obesità.
Dalle interviste dell’indagine Multiscopo dell’Istat “
Aspetti della vita quotidiana. Anno 2009”, emerge che,
riguardo alla diffusione di sovrappeso e obesità, in Italia nel
periodo 2001-2009, è aumentata sia la percentuale di coloro che
sono in sovrappeso (dal 33,9% nel 2001 al 36,1% nel 2009) sia
quella degli obesi (dall’8,5% nel 2001 al 10,3% nel 2009).
La dieta è fallimentare?
FENS: Federation of European Nutrition Societies
11° Congresso 2011
Una persona su 3 negli Stati Uniti è obesa!
BMI>30
L’obesità non è solamente un problema metabolico,
ma mentale (enorme vulnerabilità).
Nel trattamento dell’obesità è necessario lavorare
non solo di tecnica dietetica ma anche
sulla motivazione!
Compliance vs Adherence
La compliance viene definita come
«la misura in cui il comportamento
del paziente, in termini d’assunzione
di farmaci, mantenimento di una dieta
o di altre variazioni dello stile di vita,
coincide con le
prescrizioni» [Sackett, 1979].
Autorità del prescrittore
Adherence, termine che connota una
maggiore interiorizzazione delle
indicazioni del medico da parte del
paziente o, perlomeno, una
responsabilità reciproca,
interattiva, condivisa sia dal medico
che dal paziente [McDonald, 2002].
Recuperare aspetto umano
nel rapporto prescrittore paziente
Colloquio motivazionale
Il tuo sovrappeso è ora un nostro problema
Colloquio confrontazionale
Lei deve fare quel che dico io!
Promuovere il cambiamento
Non si comunica solo con il linguaggio
verbale, lo si fa anche modulando la voce,
con il corpo e con le espressioni del viso, in
modo quindi paraverbale e non-verbale.
Sempre più viene valutato positivamente l’instaurarsi
di un rapporto partecipato col paziente,
comunicativo, mai frettoloso, sempre mirato a
fornire consigli concreti.
Il RUOLO STRATEGICO DELLA COMUNICAZIONE
La comunicazione inizia dall’ascolto
«prima cerca di capire, poi di farti capire» [Covey]
Bassa compliance per l’obesità:
Asintomatica all’esordio e ad andamento cronico (a lungo termine)
Enfatizzare l’importanza degli aspetti preventivi significa automaticamente fare leva
sulla comunicazione e la consapevolezza del paziente
Il tempo del parlare
Il paziente viene interrotto in media 20 secondi dopo
che ha iniziato a parlare
Quando il paziente si blocca, è importante aspettare almeno tre
secondi: spesso riprende a parlare e le cose più significative
vengono dette per ultime. Raramente i pazienti non interrotti
parlano per più di tre-quattro minuti.
ü  evitare lunghi monologhi;
ü  non minimizzare;
ü  incoraggiare e ascoltare le
domande del paziente e dei familiari;
ü  evitare di essere vaghi e imprecisi;
[McDonald, 2002; Haynes, 2002;
Munger, 2007;Vrijens, 2008]:
L’ascolto e l’interesse verso quanto il paziente ci dice sono il
nodo per la costruzione di un buon rapporto terapeutico
Comprensioni delle motivazioni
dell’incremento del peso
DELTA PESO
ü Oscillazioni significative di peso
ü Situazioni in cui il peso è variato
ü Consapevolezza del proprio peso e
ansia legata al peso.
ü C omprensioni delle motivazioni
dell’incremento del peso.
Dieting: diete incongrue, tentativi
autonomi, comprensione del reale motivo
del fallimento
Le cinque tecniche basali del colloquio motivazionale
ü  Formulare domande aperte
stimolare il dialogo. «Lei deve perdere almeno 10 kg, se ne rende conto?» «Che cosa le fa ritenere impensabile
la possibilità di mettersi a dieta?»
ü  Praticare l’ascolto riflessivo, Riassumere
consiste nel riformulare sinteticamente (in forma affermativa, senza ironia) ciò che ci ha appena detto il
paziente. «Lei intende dire che una dieta che le può abbassare il livello di colesterolo è inutile?»
ü  Sostenere e confermare
«È positivo che lei sia tornato per informarmi
che desidera riprendere la dieta dopo un anno» (non
colpevolizzare, ma sostenere). Sostenere anche quando le perplessità del paziente attaccano
inconsapevolmente la professionalità del medico.
ü  Saper usare la bilancia decisionale
pro e contro della non compliance
ü  Evocare affermazioni automotivanti. confermare i progressi effettuati,
stimolando la prosecuzione dell’iter intrapreso;
Come abbassare la resistenza
[McDonald, 2002; Haynes, 2002;
Munger, 2007;Vrijens, 2008]:
Migliorare la compliance
ü  Impostare un percorso dietetico globale, che tenga
conto dello stile di vita
ü  impostare schemi dietetici più semplici possibile, dare
istruzioni chiare, comprensibili e rapportate al linguaggio del
paziente;
ü  negoziare le priorità con il paziente e accontentarsi
anche di accordi parziali (ma sostanziali ed effettivi),
piccoli passi;
ü  fissare appuntamenti periodici con biglietti
promemoria;
ü  raccomandare al paziente di tenere un diario alimentare
(di particolare importanza nel diabete mellito e
nell’ipertensione);
ü  chiamare telefonicamente i pazienti che hanno
saltato appuntamenti importanti di follow-up;
ü  spiegare chiaramente l’importanza del follow-up.
Come abbassare la resistenza
Il paziente non segue le indicazioni non perché non le abbia capite o per negligenza, ma
perché non è convinto. La direttività del nutrizionista ha un potere molto limitato
nel superare le resistenze del paziente
“blocchi della comunicazione”
ü 
ü 
ü 
ü 
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ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
Dare direttive
Dare avvertimenti minacciosi
Fornire consigli, suggerimenti non richiesti
Fare paternali, dare giudizi morali
Lodare, approvare come se si avesse di
fronte un bambini
Svergognare.
Porre domande in modo serrato,
indagante
Cercare di convincere con la logica
Interpretare, etichettare.
Sdrammatizzare, minimizzare, ironizzare
Minare il clima empatico
Gordon, Rollnick e Miller [Miller, 2002; Gordon, 1970]
Consolidamento dell’avvenuto cambiamento e di prevenzione delle ricadute.
1. rafforzamento dei nuovi comportamenti; far capire al paziente
che il cambiamento è un processo, non un evento. Questo permette di
porre l’attenzione su tutti i tempi affrontati: la lunga indecisione, la
fatica del cambiamento e la soddisfazione e il sollievo attuali.
2. esplicitare la vulnerabilità dello stato di mantenimento. Gli
va ricordato che un ritorno allo stato precedente al cambiamento è
sempre in agguato e che l’unico sistema per non fare la fatica di
cambiare di nuovo è il perseverare in modo costante («L’unico sistema
per non riavere la voglia di fumare è non fumare»);
3. aiutare il paziente a identificare sorgenti alternative di
piacere e soddisfazione. Ciò vale soprattutto per le dipendenze,
tabagismo e alcolismo in primis; le tecniche che aiutano a fare questo
sono state oggetto di studi peculiari e hanno trovato grande
attenzione nel mondo anglosassone dove vengono indicate con il
termine di Contingency Management;