PUNTI PATENTE COLLEGNO (Comunicazione del PROPRIETARIO

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE E/O INVIO
1) all’Ufficio Protocollo – Polizia Municipale – P.zza Del Municipio 1 – 10093
Collegno (TO) negli orari di apertura o con raccomandata con A.R.
2) all’Ufficio Verbali del Corpo di Polizia Municipale in Collegno (TO), in
Piazza Avis 11, negli orari di apertura.
CORPO POLIZIA MUNICIPALE
3) a [email protected] –attenzione- indicare nell’oggetto della mail
la dicitura PUNTI PATENTE COLLEGNO ; l’alleg. non deve superare 2mb.
PUNTI PATENTE COLLEGNO
(Comunicazione del PROPRIETARIO che si dichiara CONDUCENTE)
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47 e 48 del D.P.R. n° 445/2000) resa da:
COGNOME
NOME
Nato il
A
Residente a
In
Mail
Tel/Cell.
PATENTE N°
Cat.
C.I.G.(ciclomotori) n°
Scade il
Data 1° rilascio
In qualità di
proprietario
locatario
Rilasciata/o da
MOT.CIV.
di:
Prefettura
U.C.O.
Neopatentato?
SI
altro:
veicolo TARGATO
In rif. al Verbale n°
DATA violazione
della P.M.di Collegno, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000), sotto la
propria personale responsabilità DICHIARA che, nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione, il veicolo con il
quale è stata commessa la violazione contestata era nella mia disponibilità e sono personalmente responsabile della violazione commessa.
Compilare i campi sottostanti soltanto se la violazione è avvenuta durante l’esercizio dell’attività professionale (es. autotrasportatore) conducendo
un veicolo per il quale è necessaria la carta di qualificazione del conducente (CQC trasporto cose o persone) o il CAP KB o KD.
CQC/CAP tipo KB/KD avente numero
Rilasciata da D.T.T. di
Il
Scade il
Attenzione: ALLEGARE una fotocopia della PATENTE DI GUIDA (sia del fronte che del retro),
con data, firma del titolare e l’annotazione “la presente è copia conforme all’originale”.
Data _____________ Firma Proprietario che si dichiara conducente ____________________________
Parte da compilare al posto della prima, solo se l’effettivo conducente non ha voluto firmare il separato modulo ad egli riservato
Il veicolo era in uso e in disponibilità ad altra persona che, però, non ha voluto compilare e/o firmare la
separata dichiarazione (mod. pag.4 all. al verbale postalizzato).I dati completi dell’effettivo conducente sono:
COGNOME
NOME
Nato il
A
Residente a
In
Mail
Tel/Cell.
PATENTE N°
Categ.
C.I.G.(ciclomotori) n°
Data 1° rilascio
CQC/CAP tipo KB/KD avente numero
Rilasciata da D.T.T. di
Data _____________
Scade il
Rilasciata/o da
MOT.CIV.
di:
Neopatentato?
Il
Prefettura
U.C.O.
SI
Scade il
Firma proprietario veicolo ____________________________
MODALITA’ DI PRESENTAZIONE E/O INVIO
1) all’Ufficio Protocollo – Polizia Municipale – P.zza Del Municipio 1 – 10093
Collegno (TO) negli orari di apertura o con raccomandata con A.R.
2) all’Ufficio Verbali del Corpo di Polizia Municipale in Collegno (TO), in
Piazza Avis 11, negli orari di apertura.
CORPO POLIZIA MUNICIPALE
3) a [email protected] -attenzione - indicare nell’oggetto della mail
la dicitura PUNTI PATENTE COLLEGNO ; l’alleg. non deve superare 2mb.
PUNTI PATENTE COLLEGNO
(Comunicazione del CONDUCENTE diverso dal proprietario)
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47 e 48 del D.P.R. n° 445/2000) resa da:
COGNOME
NOME
Nato il
A
Residente a
In
Mail
Dopo aver preso visione e piena conoscenza del
VERBALE n°
Tel/Cell.
DATA violazione
veicolo TARGATO
della P.M.di Collegno, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000), sotto la
propria personale responsabilità DICHIARA che, nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione, SI TROVAVA
ALLA GUIDA del veicolo con il quale è stata commessa la violazione.
Per l’applicazione delle misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente) comunica di essere titolare di:
PATENTE N°
Cat.
C.I.G.(ciclomotori) n°
Data 1° rilascio
Scade il
Rilasciata/o da
MOT.CIV.
di:
Neopatentato?
Prefettura
U.C.O.
SI
Compilare i campi sottostanti soltanto se la violazione è avvenuta durante l’esercizio dell’attività professionale (es. autotrasportatore) conducendo
un veicolo per il quale è necessaria la carta di qualificazione del conducente (CQC trasporto cose o persone) o il CAP KB o KD.
CQC/CAP tipo KB/KD avente numero
Rilasciata da D.T.T. di
Il
Scade il
Attenzione: ALLEGARE una fotocopia della PATENTE DI GUIDA (sia del fronte che del retro),
con data, firma del titolare e l’annotazione “la presente è copia conforme all’originale”che, ai sensi
dell’art. 38, c. 1 e 3 del T.U. 445/2000 e della risoluzione n. 116/Sesa 29.03.2000 del Dip. della Funz.
Pubblica, è valida agli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per
autenticare la relativa firma.
Data _____________ Firma conducente (diverso dal proprietario) ______________________________
•
•
•
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE
La presente dichiarazione va compilata solo da chi – diverso dal proprietario - si dichiara essere l’effettivo conducente
responsabile della violazione. Va firmata in originale e restituita alla Polizia Municipale di Collegno entro 60 giorni dalla
contestazione/notifica del verbale. Alla dichiarazione DEVE ESSERE ALLEGATA la fotocopia della patente (fronte/retro) (e
per il caso specifico anche della carta di qualificazione del conducente ossia la CQC trasporto cose o persone ovvero del CAP
di tipo KB o KD) con data, firma del titolare e l’annotazione “la presente è copia conforme all’originale”.
La presente dichiarazione NON deve essere compilata, perciò, dal proprietario/obbligato in solido (destinatario della notifica
del verbale) se l’effettivo responsabile/conducente non intenda firmarla. In questo caso, il proprietario del veicolo/obbligato in
solido deve compilare la diversa dichiarazione riservata al Proprietario del veicolo (vedi modulo pag. 3 all. al verbale
notificato), ove indicherà il nominativo di chi si trovava alla guida del mezzo al momento della violazione dando atto che il
conducente effettivo non ha voluto firmare la dichiarazione (vedi modulo a pagina 3 riservato al proprietario del veicolo).
La mancanza della firma del conducente indicato dal proprietario comporta la rinotifica del verbale alla persona indicata come
conducente, con aggravio ulteriore di spese.