dermatologia - tesi tesine temi appunti
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DERMATOLOGIA Concetti di Anatomia e Fisiologia Cutanea La cute: Nella cute si possono riconoscere 3 strati che, dalla superficie in profondità, sono: o Epidermide o Derma o Ipoderma o sottocute Alla cute sono associati gli annessi cutanei: peli, ghiandole sebacee e sudoripare, e unghie. L'organo cutaneo ha una superficie di 1,5-2 m2 e lo sguardo ravvicinato individua un reticolo di fini solchi. La cute si trova in uno stato di permanente stato di lieve tensione elastica secondo le linee di Wallas che sono grossomodo longitudinali sugli arti e trasversali sul tronco. Le incisioni cutanee vanno preferenzialmente eseguite lungo queste linee. La distribuzione della superficie cutanea può essere schematizzata nel modello del 9 che è anche utile nella valutazione della superficie ustionata. In questo modello la superficie cutanea è distribuita in percentuali che sono grossomodo multipli di 9. Epidermide: L'epidermide è lo strato più superficiale del rivestimento cutaneo composto da epitelio pavimentoso stratificato cheratinizzante in cui possiamo riconoscere i classici 4 strati: o Strato basale: singola fila di cellule germinali di forma cuboidale -1- o Strato spinoso (malpighiano): diversi strati cellulari di cellule poligonali o Strato granuloso: poche file di cellule cariche di granuli basofili o Strato corneo: cellule cheratinizzate che hanno perso il loro nucleo e desquamano all'esterno. Tra le cellule dello strato basale sono intercalati i melanociti che producono la melanina sotto lo stimolo della luce solare e la trasferiscono tramite i prolungamenti alle cellule vicine. L'epidermide e i melanociti derivano embriologicamente dal neuroectoderma. Il limite tra l'epidermide e il derma è segnato dalla membrana basale detta anche giunzione dermo-epidermica composta da mucopolisaccardidi neutri e collageno di tipo IV. Derma: Il derma è un tessuto connettivo lasso di derivazione mesodermica composto da sostanza fondamentale (mucopolisaccaridi acidi) e fibre di collagene, fibre reticolari e fibre elastiche. La componente cellulare è scarsa (fibroblasti, istiociti, linfociti). Il derma è suddiviso in: o Derma superficiale (papillare): ricco di sostanza fondamentale, fibre fini e delicate, componente cellulare maggiormente rappresentata. o Derma profondo (reticolare): povero di sostanza fondamentale, carico di fibre grossolane con scarsa componente cellulare. Ipoderma: Detto anche tessuto sottocutaneo che è composto fondamentalmente da tessuto adiposo (quindi di derivazione mesodermica) suddiviso in lobi e -2- lobuli da tralci fibrosi. Il sottocute svolge un ruolo di protezione meccanica e termica e costituisce una risorsa energetica importante per l'organismo. Annessi cutanei: I peli: Possiamo distinguere due tipi di peli: o Peli del vello: peli piccoli, non pigmentati, indipendenti dal controllo ormonale sessuale. Sono ubiquitari, fatta eccezione per la cute peniena distale. o Peli terminali: peli grossi e pigmentati, distribuiti in zone precise e sotto controllo degli ormoni sessuali. Il pelo fa parte del complesso pilosebaceo che è formato da: o Fusto: o stelo o asta del pelo. Si riferisce alla porzione visibile in superficie. o Follicolo pilifero: invaginazione epidermica e la parte più profonda del pelo stesso con le sue cellule germinali costituiscono il follicolo pilifero nel quale sono presenti anche i melanociti responsabili della pigmentazione. o Infundibolo o canale pilosebaceo: canale che va dall'emergenza del pelo in superficie allo sbocco della ghiandola sebacea in profondità. L'accrescimento del pelo è ciclico e si possono individuare 3 fasi: o Anagen: fase di sviluppo -3- o Catagen: fase di involuzione o Telogen: fase di stato Ghiandole sebacee: Sono ghiandole acinose ramificate a secrezione olocrina (intere cellule vengono perse nella secrezione). Il dotto delle ghiandole sbocca nel fondo dell'infundibolo pilosebaceo. Il sebo è un complesso di sostanze lipidiche – uno dei lipidi è lo squalene che è specifico per il sebo umano. Il secreto va a rivestire la superficie cutanea. Le ghiandole sebacee non sono sotto il controllo del sistema nervoso simpatico ma rispondono a stimoli umorali. Ghiandole sudoripare: Ce ne sono due varietà: o Eccrine: sono ubiquitarie, maggiormente rappresentate sui palmi e sulle piante, e intervengono nella termoregolazione. Sono ghiandole tubulari semplici che sboccano indipendentemente dalle strutture -4- pilifere. Il gomitolo ghiandolare sbocca in un dotto secretore che possiede una porzione intradermica a decorso retto e una porzione terminale intraepidermica contorta prima di aprirsi come un poro sulla cute. Il secreto è costituito di acqua e minima quantità di NaCl. o Apocrine: nella secrezione viene persa la parte apicale della cellula. Queste ghiandole sudoripare sono un residuo evolutivo corrispondente alle ghiandole odoripare di altri mammiferi. Nell'uomo sono localizzate nel perineo, nelle ascelle, attorno all'ombelico. Inoltre la ghiandola mammaria può essere considerata come ghiandola sudoripara apocrina modificata. Anche le ghiandole apocrine sono tubulari semplici ma sono di dimensioni superiori rispetto a quelle eccrine. Unghie: Le unghie sono strutture cheratinizzate non pigmentate con funzione protettiva fisica sui tessuti sottostanti. Anatomicamente si riconoscono: o Lamina ungueale: il corpo dell'unghia o Matrice o radice: contiene le cellule germinali o Lunula: matrice che traspare alla base dell'unghia visibile o Perionchio: tessuto che -5- circonda da 3 lati (eccetto quello libero) l'unghia. Irrorazione e innervazione: I vasi sanguigni e linfatici della cute sono organizzati in due plessi: o Il plesso superficiale: tra epidermide e derma o Il plesso profondo: tra derma e sottocute Le fibre nervose seguono i plessi vascolari e sono composti da fibre sensitive cerebrospinali che possono avere terminazioni libere oppure organizzati in corpuscoli sensitivi, e fibre del sistema nervoso autonomo deputate alla regolazione delle funzioni fisiologiche delle componenti cutanee, vasi inclusi. Il film idrolipidico: La cute è rivestita in condizioin di normalità da una pellicola composta da secrezioni sudoripare e da quelle sebacee che formano un film protettivo a contenuto idrolipidico: i lipidi si trovano emulsionati in un mezzo acquoso. Questo film è acido (pH 4,2-5,6) e svolge più di una funzione: o Funzione batteriostatica o Funzione micostatica o Idratazione dello strato corneo Alterazioni Istopatologiche della Cute Ipercheratosi: Il termine si riferisce ad un ispessimento dello strato corneo. L'ipercheratosi può essere ortocheratosica o paracheratosica: o Ipercheratosi ortocheratosica: le cellule dello strato corneo hanno perso regolarmente il nucleo. Questa alterazione si associa costantemente ad una granulosi (o ipergranulosi), cioé un ispessimento dello strato granuloso. o Ipercheratosi paracheratosica: le cellule dello strato corneo ispessito mantengono il nucleo, anche se picnotico. Questa alterazione è accompagnata da -6- una riduzione di spessore fino alla scomparsa dello strato granuloso sottostante. Acantosi: Ispessimento dello strato spinoso che può interessare elettivamente le creste epidermiche intrapapillari (come accade nella psoriasi) oppure essere estesa anche allo strato spinoso più superficiale. Acantolisi: E' una rottura primitiva (quella secondaria va sotto il nome di desmolisi) delle unioni intercellualri dello strato spinoso. È il presupposto per la formazione di vescicole e bolle intraepidermiche. Spongiosi: Non è altro che un edema intercellulare dell'epidermide che costituisce l'inizio della formazione delle vescicole spongiotiche intraepidermiche tipiche dell'eczema. Papillomatosi: La papillomatosi è un'alterazione a carico del derma superficiale con allungamento e ipertrofia delle papille dermiche. Questa lesione è caratteristica della psoriasi. -7- Lesioni Elementari Ci sono 3 gruppi di lesioni primitive che devono essere correttamente identificate per fare una corretta diagnosi di un'affezione dermatologica. Le 3 categorie sono: o Lesioni elementari primitive: lesioni primarie. o Lesioni elementari secondarie: sono l'evoluzione delle lesioni primarie o Lesioni primitive-secondarie: lesioni che in alcune patologie figurano come primitive mentre in altre compaiono come evoluzione di lesioni primarie. Lesioni Primitive: Eritema: Arrossamento cutaneo che scompare alla digitopressione. L'eritema è dovuto a fenomeni vasomotori: dilatazione arteriolare (eritema attivo) in caso di eritema di color rosso vivace oppure dilatazione venulare (eritema passivo) con il conseguente colorito bluastro. Quando interessa la cute è definito esantema, quando colpisce le mucose – enantema. Pomfo: Edema circoscritto del derma di dimensioni e colore vari. Il pomfo è una lesione fugace e molto pruriginosa che si risolve senza esiti cicatriziali. La formazione dei pomfi è tipica dell'orticaria. Vescicola: Rilievo cutaneo di dimensioni inferiori a 0,5 cm circa sostenuto da una cavità contenente liquido sieroso. In base alla loro collocazione istologica si distinguono vescicole intraepidermiche e subepidermiche (o dermo- -8- epidermiche). Le vescicole possono presentarsi in grappoli e in questo caso si parla di raggruppamento erpetico. Bolla: Rilievo cutaneo di dimensioni maggiori rispetto alle vescicole. Le bolle sosno sostenute analogamente da una cavità contenente liquido sieroso. Le bolle, come le vescicole possono essere distinte in intraepidermiche e subepidermiche. Papula: Piccolo rilievo cutaneo (minore di 0,5 cm circa) sostenuto da una componente solida. Le papule possono derivare da: o Ispessimento dell'epidermide o Infiltrazione del derma superficiale da parte di un processo flogistico o neoplastico Le papule possono confluire a formare placche che naturalmente sono di dimensioni più grandi. Una papula di dimensioni maggiori di 0,5 cm circa va sotto il nome di nodulo. Lesioni Secondarie: Crosta: La crosta si forma per essicamento di un substrato liquido preesistente. L'essicamento di un substrato sieroso dà colore giallognolo alla crosta, se si è essicato il sangue il colore della crosta sarà bruno-marrone, in caso di pus – colore giallo carico. Ragade/fissura: Questi termini indicano soluzioni di continuo lineari della cute. La ragade può essere superficiale o profonda a seconda che penetri o meno nel derma. -9- Erosione e ulcerazione: L'erosione è una perdita di sostanza che si limita agli strati superficiali del derma. Guarisce senza cicatrizzazione. L'ulcera invece si riferisce a perdite di sostanza in profondità (oltre il derma superficiale) che guariscono per cicatrizzazione. Le ulcere possono essere l'evoluzione di alcuni noduli. Lesioni Primitive-Secondarie: Pustola: Rilievo cutaneo sostenuto da una cavità contenente pus. Nella psoriasi pustolosa rappresenta la lesione primitiva (pustole sterili – vedi figura) mentre qualsiasi lesione vescicolosa che subisca una sovrinfezione si trasforma in una pustola secondaria. Anche le pustole possono essere intraepidermiche o subepidermiche. - 10 - Squama: Le squame sono il risultato di iuna desquamazione massiva che si rende evidente a occio nudo. Le squame possono essere distinte in base alle loro dimensioni in: o Squame lamellari: grandi o Squame pitiriasiche: piccole Molte lesioni primarie possono evolvere nel corso della loro storia in lesioni desquamanti ma nella psoriasi le squame sono lesioni primarie. Macchia: Per macchia si intende una variazione della normale pigmentazione cutanea in senso ipercromico per eccesso di melanina o in senso ipocromico in caso contrario. Pigmentazione dovuta a stravasi emorragici è denominata petecchia (di piccole dimensioni) o ecchimosi. Nella vitiligine le macchie sono lesioni primarie mentre possono essere secondarie a fenomeni flogistici. - 11 - Malattie Sessualmente Trasmesse Sarebbe più corretto parlare di Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) – infezioni che si possono trasmettere tramite contatto sessuale. I principali agenti patogeni delle IST sono: Treponema pallidum, Neisseria gonorrheae, virus erpetici, HIV, Trichomonas vaginalis e altri ancora. Dal punto di vista epidemiologico il mondo occidentale sta vivendo un'epoca di aumento di incidenza delle IST: la sifilide ad esempio ha registrato un'impennata a partire dal 2002. Il medico deve ricordare che ci sono alcune IST di notifica obbligatoria (ma anonima): gonorrea, sifilide, linfogranuloma venereo e ulcera molle. Sifilide La sifilide è una malattia venerea infettiva cronica con multiple manifestazioni cliniche caratterizzata da periodi di latenza e periodi di manifestazioni attive. Treponema pallidum: L'agente eziologico è il Treponema pallidum (l'unico Treponema patogeno per l'uomo) – una spirocheta con caratteristici movimenti che permettono di identificarlo a microscopio in campo oscuro (microscopio paraboloide) da altri treponemi saprofiti che frequentemente si trovano nell'organismo umano e specie nel cavo orale. Il T. pallidum è mal colorabile con i metodi comuni (Giemsa) ma può essere messo in evidenza mediante impregnazione argentica. A scopo diagnostico questo batterio non è coltivabile. Il T. pallidum ha peculiari caratteristiche antigeniche: la superficie del germe è povera di proteine antigeniche e questo lo rende poco "visibile" al sistema immunitario. Al contrario l'interno della spirocheta è estremamente ricco di antigeni specifici che sono usati nelle reazioni sierologiche. Tali antigeni sono ricavati dallo studio del ceppo treponemico di Reiter – treponema reso non virulento mediante passaggi in terreni di coltura artificiali nei laboratori di ricerca. Questa spirocheta è molto labile e muore rapidamente al di fuori dell'organismo umano, in particolare è sensibile al caldo mentre può rimanere vitale a lungo in condizioni di freddo. - 12 - Epidemiologia: Il 99% dei casi di sifilide è acquisito per contaggio sessuale. I rimanenti rari casi sono dovuti alla via parenterale (trasfusioni incluse) e alla via verticale. Il picco di incidenza della sifilide è a 15-34 anni di età e la malattia colpisce ugualmente maschi e femmine, anche se nelle femmine la diagnosi può essere meno facile. Nei paesi dell'Europa dell'Est la sifilide raggiunge prevalenze fino all'1%. Le fonti di infezione sono: o Lesioni aperte: sifiloma primario, lesioni erose o Sangue, sperma o Latte o Saliva, secrezioni vaginali se ci sono presenti lesioni aperte delle mucose relative. Storia naturale: L'andamento della sifilide è cronico e sono descritte alcune tappe, talune obbligate, talatre facoltative: o Periodo di incubazione: le prime lesioni compaiono in genere entro 20-40 giorni dal contaggio ma il periodo di incubazione può essere di 10-90 giorni. o Sifilide primaria: caratterizzata dal sifiloma primario – lesione mucosa papulosa indolente che si ulcera rapidamente, percui la presentazione clinica è di solito sotto forma di ulcera non dolente nel punto di ingresso del patogeno nell'organismo; spesso è presente anche una linfoadenopatia locoregionale con linfonodi ingranditi, mobili e non dolenti. La lesione è di solito unica anche se possono essere presenti lesioni secondarie, per esempio per autoinoculazione. Il sifiloma primario scompare spontaneamente entro 2 settimane circa. Durante la sifilide primaria la risposta anticorpale è in fase di crescita e pertanto i test sierologici non possono escludere la diagnosi. o Sifilide secondaria: il quadro compare di solito 3-4 (al massimo 1-6) mesi dopo il sifiloma primario. La sifilide secondaria si manifesta nel 90% circa degli infetti. La risposta anticorpale giunge al picco e perciò l'utilità della sierologia in questo periodo è grande. Le manifestazioni - 13 - cliniche della sifilide secondaria sono le lesioni mucocutanee dovute alla diffusione linfoematica dell'agente patogeno (batteriemia), frequentemente è presente una microlinfoadenopatia diffusa. Pertanto dal punto anatomopatologico si tratta di vasculite. Queste manifestazioni esantematose e papulose si risolvono spontaneamente in alcune settimane o mesi. o Sifilide latente: alla risoluzione clinica della sifilide secondaria segue un periodo di quiescenza clinica – cronicizzazione. I test sierologici rimangono positivi. Sono rare ma non impossibili le riacutizzazioni della sifilide latente con manifestazioni mucocutanee. o Sifilide tardiva sintomatica: il 30% degli infetti da treponema pallido manifestano questo stadio tardivo. La clinica è caratterizzata da patologie d'organo gravi, sopratutto a carico dell'apparato cardiovasccolare, nervoso e manifestazioni mucocutanee, tutte di tipo granulomatoso. Le lesioni non sono numerose come nella fase secondaria. Questa fase terziaria si manifesta anni dopo il contaggio. La sintomatologia generale simil-influenzale con artralgie, cefalea, stanchezza, febbricola serale eccetera è rara nella sifilide primaria. Nella sifilide secondaria i sintomi generali sono frequenti e possono essere accompagnati da segni di danno d'organo con un frequente interessamento epatico (innalzamento AST, ALT e sopratutto ALP). Decorsi anomali: o Sifilide acefala (decapitata): la lesione primaria – il sifiloma – non è apprezzabile e la malattia esordisce come sifilide secondaria. Questo andamento anomalo si verifica nei rari casi di contaggio parenterale o verticale. A volte il sifiloma può passare inosservato in quanto localizzato profondamente: cerrvice uterina, canale uretrale o canale anale, faringe. o Sifilide latente: paziente asintomatico con esami sierologici positivi per T. pallidum. In questi casi non si può escludere la presensza di lesioni specifiche in passato. o Sifilide sierologica: si riferisce alla condizione di un paziente trattato e clinicamente guarito che conserva il ricordo immunologico di pregressa infezione sotto forma di alcuni esami sierologici positivi. Bisogna tener presente che gli anticorpi che si - 14 - formano nell'infezione non sono protettivi ed è quindi possibile un nuovo contaggio. Sifilide primaria: Nel 95% dei casi il sifiloma compare in sede genitale, nei maschi la localizzazione più frequente è il solco balanoprepuziale. Clinicamente la lesione è duro alla palpazione e ha bordi rilevati, di solito si presenta ulcerato. Sono descritte diverse varietà di sifiloma in base all'aspetto clinico: o Sifiloma papuloso: papula non ancora ulcerata o Sifiloma ulceroso: papula ulcerata o Sifiloma gangrenoso: con aspetti necrotici o Sifilomi multipli erpetiformi: raggruppamenti di lesioni papulose o Sifilomi lultipli difteroidi: caratterizzati da pseuomembrane di materiale flogistico-necrotico superficiale. Prelevando materiale dalla lesione si può ricorrere alla ricerca diretta del germe al microscopio in campo oscuro che conferma la diagnosi. Le ricerche sierologiche possono dare risultato negativo in questa fase e quindi non possono escludere la sifilide. Il casi dubbi si può effettuare una biopsia della lesione che non è diagnostica (infiltrato flogistico acuto, i treponemi non sono facilmente visibili). Sifilide secondaria: Le lesioni della sifilide secondaria colpiscono principalmente la cute e le mucose e possono essere eritematose o papulose o entrambe, da ciò le denominazioni di sifiloderma eritematoso (o roseola sifilitica) e sifiloderma papuloso. Lesioni muco-cutanee: o Sifiloderma eritematoso: chiazze esantematiche multiple, di solito asintomatiche, cioé non pruriginose. Possono interessare qualsiasi parte del corpo anche se più spesso compaiono sul tronco. o Sifiloderma papuloso: le papule possono avere molte varianti morfologiche ed entrano in diagnosi differenziale con molte dermatosi. Le lesioni papulose interessano più spesso le pieghe cutanee, palmi e piante. Talora le papule sono circondate da un caratteristico anello di desquamazione. Per attrito nelle pieghe - 15 - cutanee le papule possono ulcerarsi e diventare così lesioni aperte sulle quali può essere fatta la ricerca del batterio. o Quando sono presenti entrambi i tipi di lesioni (eritema e papule), l'eritema è il primo a comparire ed è seguito dalla comparsa di papule. Tutte queste lesioni cutanee hanno il loro corrispondente mucoso – enantema e condilomi piani. Istopatologicamente sono caratterizzate da un infiltrato linfoplasmacellulare. Bisogna tener presente che la sifilide secondaria è il periodo di maggiore contaggiosità. Lesioni annessiali: La sifilide secondaria colpisce spesso i peli e i capelli, raramente le unghie. La lesione tipica della sifilide secondaria è l'alopecia che si può manifestare in diverse forme: o Alopecia areolare del cuoio capelluto: a piccole chiazze o Alopecia a colpo di forbice o Diradamento del terzo esterno delle sopracciglia Manifestazioni generali: o Cefalea, malessere o Epatopatia: frequente o Nefropatia Sifilide terziaria: Le manifestazioni tardive della sifilide compaiono nel 30% circa degli infetti non trattati. Le lesioni coinvolgono la cute e le mucose, l'apprato cardiovascolare e il sistema nervoso. Lesioni mucocutanee: o Sifiloderma nodulare: noduli che confluiscono e possono ulcerarsi. Interessano spesso il volto. o Gomme: noduli di maggiori dimensioni con centro colliquato. Hanno una localizzazione ipodermica profonda. Oggigiorno le gomme sono una rarità. Clinicamente si presentano con cute arrossata che va incontro all'ulcerazione con - 16 - margini a picco e fondo necrotico-fibrinoso giallastro. Le gomme possono fistolizzarsi all'esterno oppure nelle cavità interne e possono avere plurimi tramiti fistolosi. Lesioni cardiovascolari: Compaiono nell'80% dei casi e sono riconducibili perlopiù all'aortite luetica che è più frequente nei maschi di razza nera e può portare all'aneurisma aortico. Neurosifilide: Le lesioni nervose dono presenti nel 20% dei casi e le manifestazioni sono alquanto variabili che possono essere divisi in die gruppi: o Sifilide meningovascolare: paralisi di nervi cranici, afasia, deficit di memoria eccetera. o Sifilide parenchimale: si divide in due forme o Tabe dorsale: un 1/3 dei casi. Atassia, disturbi di coordinazione. Abolizione dei riflessi tendinei per infiltrazione delle radici spinali sensivtive e dei cordoni posteriori del midollo spinale. o Paralisi progressiva: meningoencefalite cronica con grave atrofia corticale (più manifesta a livello dei lobi frontale e temporale) che comporta varie alterazioni psichiche: alterazioni della memoria, alterazioni umorali ed affettive, depressione, delirio. Sifilide congenita: La sifilide congenita si acquisisce dalla madre durante la vita intrauterina. La gravità delle manifestazioni nel bambino dipende dallo stadio della sifilide nella madre: tanto più recente è la sifilide della madre tanto più severe sono le manifestazioni del bimbo. Il treponema passa al feto attraverso la placenta e attraverso i villi coriali, perciò la sifilide può essere acquisita dal feto a partire dalla 9°-10° settimana di gestazione. A seconda del periodo di insorgenza delle manifestazioni luetiche nel figlio si distinguono: o Sifilide congenita fetale: le manifestazioni interessano già il feto. Oggi la forma precoce è rara. Le manifestazioni in epoca gestazionale portano perlopiù ad aborto spontaneo ma possono determinare un parto prematuro, ridotto peso alla nascita, malformazioni del nascituro. o Sifilide congenita precoce: le manifestazioni luetiche compaiono entro i 2 anni di età e sono manifestazioni tipiche della sifilide secondaria, frequenti alle palme e piante (vedi figura) ma il coinvolgimento viscerale non è raro, specie - 17 - a carico del fegato. Siccome la cute e le mucose del neonato sono più sottili e non completamente formate le manifestazioni mucocutanee sono più severe e invece delle papule spesso sono presenti le bolle. Un'ulteriore manifestazione frequente è la piorrea nasale dovuta a lesioni purulenti della mucosa nasale. o Sifilide congenita tardiva: si manifesta a 2-30 anni di età. Le manifestazioni sono riferibili a processi cicatriziali di lesioni secondarie profonde. I segni tipici sono a carico del sistema osseo: tibia a sciabola, naso a sella, malformazioni dei denti incisivi (denti di Hutchinson), fronte sporgente (detta fronte olimpica), palato ad ogiva. È stata descritta la triade di Hutchinson che consiste in lesioni ossee, oculari e auricolari (sordità). Diagnosi e guarigione: I criteri classici di guarigione (clinico, microbiologico e sierologico) nel caso della sifilide non sono semplici e spesso la guarigione è dichiarata in base all'eseguita terapia efficace: o Criterio clinico: le manifestazioni della sifilide primaria e secondaria si risolvono spontaneamente. La terapia può accelerare la ritirata dei segni e dei sintomi. o Criterio microbiologico: è impraticabile dal momento che la coltura a scopi diagnostici non è praticabile. La terapia non garantisce la completa eradicazione del germe. Forse a causa di questa non sterilizzazione alcuni esami sierologici si mantengono positivi a vita e possono esserci delle riacutizzazioni sierologiche non accompagnate da manifestazioni cliniche che sono verosimilmente da mettere in realzione alla non eradicazione del germe e quindi con una stimolazione del sistema immunitario da parte degli antigeni treponemici. Anche se la completa sterilizzazione probabilmente non si ottiene il paziente nelle fasi tardive della malattia non è contagioso. o Criterio sierologico: la guarigione può essere dichiarata con un'adeguata interpretazione degli esami di laboratorio. I test di laboratorio si dividono in test aspecifici e test specifici: o Test aspecifici: l'antigene usato da questi test è un antigene ubiquitario non appartenente ai treponemi – la cardiolipina. Questi test costano poco e hanno il preggi odi alta sensibilità. Lo svantaggio in questo caso è rappresentato dalla possibilità di falsi positivi. I test aspecifici possono essere utilmente usati come test - 18 - diagnostici di screening e di follow up in quanto dovrebbero negativizzarsi con la guarigione. In questa categoria rientrano: o WR: Reazione di Wasserman o VDRL: Venereal Disiease Research Laboratory o RPR: Rapid Plasma Reagin o Test specifici: utilizzano antigeni treponemici ricavati dalle specie non patogene per l'uomo. La positività dei test specifici permane a vita dopo il contatto con il germe (salvo TPHA il cui titolo cala dopo la guarigione) e sono pertanto usati per conferma diagnostica (eccetto TPHA utilizzato come screening) in quanto molto specifici. Vanno annoverati tra questi test i test immunoenzimatici ELISA e Western Blot, FTA (Fluorescent Treponema Antibody) e il TPHA (T. pallidum HaemoAgglutination). In genere la positivizzazione dei vari test segue questo ordine: immunoenziamtica, TPHA, test aspecifici. Terapia: L'antibiotico di scelta per la sifilide è la penicillina G che ha effetto treponemicida e non incontra resistenze, inoltre attraversa sia la barriera placentare che quella ematoencefalica. Principi attivi alternativi alla penicillina da usare in caso di allergie sono la tetraciclina, l'eritromicina e l'azitromicina, il ceftriaxone. Il caso di allergia lieve è consigliabile effettuare la desensibilizzazione alla penicillina dal momento che è il farmaco più efficace. Le linee guida del CDC (Center of Disease Control) per la terapia della sifilide sono: o Sifilide precoce (primaria e secondaria): monodose benzilpenicillina G 2,4mU i.m. In caso di allergia: doxiciclina, eritromicina, ceftriaxone. o Sifilide tardiva (terziaria o latente): benzil-penicillina G 7,2mU i.m. di dose totale, vale a dire 2,4mU 1 volta a settimana per 3 settimane. o Neurosifilide: penicillina G acquosa cristallina 18-24mU/die e.v. per 10-14 giorni. Tra le reazioni avverse alla penicillina è utile ricordare una reazione specifica in caso di sifilide che sembra essere dovuta alla liberazione massiva di tossine batteriche del treponema dovute all'effetto del farmaco. La reazione che va sotto il nome di reazione di Jarish-Herxheimer che consiste in febbre, sintomi simil-influenzali, accentuazione della sintomatologia specifica della lue. La reazione si manifesta una tantum poche ore dopo l'introduzione della penicillina e si esaurisce spontaneamente. Eventuale terapia per alleviare i sintomi consiste in cortisonici e apirettici. La reazione di Jarish-Herxheimer è più frequente nelle forme di sifilide precoce. - 19 - Gonorrea e Altre Uretriti Batteriche L'uretrite gonococcica è una delle malattie sessualmente trasmesse più frequenti del mondo. Il germe responsabile è Neisseria gonorrhoeae – diplococco gram- a chicco di caffé, aerobio. La trasmissione richiede un diretto contatto tra mucose percui quasi tutti i casi sono dovuti a trasmissione durante un rapporto sessuale. In base al tipo di rapporto si possono riscontrare oltre all'uretrite (o cervicite nella femmina) la proctite e la faringite, nonché la congiuntivite dal momento che sono prprio questi gli epiteli prediletti dal germe. I batteri attraversando la barriera mucosa stimolano una forte reazione polimorfonucleata e vengono fagocitati provocando abbondanti secrezioni purulente. Raramente i gonococchi possono andare in circolo e provocare lesioni sistemiche fino alla sepsi. L'immunità acquisita non è duratura e non esclude la possibilità di reinfezione. Il periodo di incubazione è breve, di solito tra 1 e 10 giorni (fino a 30 giorni) e l'infezione resta nella maggioranza dei casi localizzata alla mucosa di contatto sessuale. Le forme asintomatiche sono frequenti, infatti nelle femmine più della metà dei casi non presenta alcun sintomo, meno frequentemente l'infezione extragenitale rimane asintomatica ed è solo il 10% dell'uretrite maschile che non manifesta sintomi. Le manifestazioni cliniche sono diverse nei due sessi. Nel maschio l'uretrite gonogoccica si manifesta con abbondanti secrezioni purulenti dall'uretra. Possono esserci sintomi di accompagnamento quali disuria, balanite e linfoadenopatia regionale. Il 25% dei casi maschili è paucisintomatico e solo il 10% è totalmente asintomatico. Altre manifestazioni locali che possono essere presenti sono: o Balanite o Ulvere solitarie o multiple: rare o Ascessi di Littré: interessamento delle ghiandole periuretrali (di Cowper). Le possibili complicanze di diffusione locale ascendente della gonorrea sono: o Prostatite: febbre (a volte con - 20 - brividi), disuria, pollachiuria, dolore perineale, edema e dolorabilità prostatica all'esplorazione rettale o Epididimite: dolore ed edema scrotale monolaterale fino all'obliterazione del dotto deferente. o Infezione delle vescichette seminali. Nella femmina le manifestazioni cliniche sono riconducibili alla cervicite accompagnata nel 75% dei casi da uretrite. La diffusione locale può portare all'interessamento delle ghiandole periuretrali di Skene o di Bartolini. La diffusione ascendente può determinare la salpingite che si manifesta con dolore addominale, febbre, vomito, neutrofilia. Episodi di salpingite aumentano il rischio di infertilità e di gravidanze ectopiche. Congiuntivite da gonococco: Nel neonato la congiuntivite gonococcica può essere determinata dal passaggio attraverso un canale di parto infetto dal germe. La congiuntivite compare clinicamente 4-5 giorni dopo il parto con arrossamento, gonfiore palpebrale. Gli esisti della congiuntivite possono essere lesioni corneali, glaucoma e cecità. Visto il rischio, viene abitualmente praticata la profilassi antigonococcica in gocce a tutti i neonati. Nell'adulto la congiuntivite è più spesso determinata da autoinoculazione a partire dalla localizzazione uretrale. Uretrite da N. meningitidis: Non è una rarità riscontrare il meningococco quale responsabile dell'uretrite. Infatti in germe è un ospite del cavo orale nel 20% della popolazione italiana. La sintomatologia è del tutto sovrapponibile all'infezione gonococcica. Diagnosi: Nell'uretrite maschile sintomatica la diagnosi è clinica ed è confermata dalla ricerca diretta microscopica del gonococco nelle - 21 - secrezioni uretrali con la colorazione di gram (vedi figura). La sensibilità della ricerca diretta è di circa il 100%. L'esame colturale va effettuato allo scopo di ottenere l'antibiogramma. Nelle altre forme di gonorrea la diagnosi è fondata sul solo esame colturale in agar cioccolato. Terapia: La terapia è naturalmente antibiotica, preferibilmente in monodose vista la contagiosità. Il paziente deve astenersi da rapporti durante la terapia. Anche i partners devono essere trattati. L'antibiotico ideale è la penicillina ma attualmente ci sono molti ceppi resistenti (resistenze plasmidiche o cromosomiche) percui l'uso di questo antibiotico è stato abbandonato. Dagli anni 90 sono emerse le resistenze ai chinolonici e alle tetracicline. Le linee guida del CDC indicano come primo approccio (fino all'antibiogramma): o Chinolonici: ciprofloxacina 500mg, ofloxacina 400mg o levofloxacina 250mg o Cefixima 400mg o ceftriaxone 125mg - 22 - La terapia empirica sarà eventualmente corretta in base all'antibiogramma in caso di resistenze. Uretrite da Chlamydia: Nei maschi si manifesta come uretrite subacuta con secrezioni scarse e di natura muco-siero-purulenta, disuria e pollachiuria. Nelle femmine la clamidia provoca una cervicite. Il periodo di incubazione varia da 5 giorni a 1 mese. La diagnosi è sopratutto colturale oppure mediante ricerche di immunofluorescenza con anticorpi monoclonali. La terapia di prima scleta: tetracicline. Bisogna tuttavia ricordare che frequentemente l'infezione da clamidia è trasmessa assieme al gonococco. - 23 - Dermatosi Allergiche Le dermatosi allergiche denominate eczema sono affezioni eterogenee per presentazione clinica ma caratterizzate fondamentalmente dallo stesso processo patologico – la dermatite e il sintomo pruriginoso intenso. Le varie forme di questa affezione passano per le stesse fasi fisiopatologiche: o Fase vescicolosa: vescicole intradermiche formatesi da una spongiosi – edema dello strato spinoso accompagnato da eritema. o Fase umida: la rottura delle vescicole copre la cute lesa con l'essudato sieroso. o Fase di essicazione: l'essudato si raccoglie in croste. o Fase di desquamazione: le croste lasciano il posto alla desquamazione secca e la lesione guarisce con restitutio ad integrum. L'eczema (dermatite) acuta dura 67 giorni e ha il decorso sopra esposto. Ma questo quadro semplificato è una rarità in clinica. Spesso invece l'agente causale persiste e l'eczema da acuto progredisce in subacuto o cronico. L'eczema cronico è caratterizzato da ispessimento cutaneo (dermatite pitiriasiforme dell'anatomopatologo), secchezza con ragadi dolorose. Istologicamente la spongiosi può non essere più presente. La forma subacuta è una forma intermedia: eczema acuto con riacutizzazioni umide. Dermatite da Contatto La dermatite da contatto, detta anche eczema da contatto, fa parte delle dermatiti allergiche ed è un'affezione infiammatoria della cute dovuta al contatto con agenti esterni irritanti o allergizanti, e può avere evoluzione acuta, subacuta o cronica. Si distinguono due tipi di dermatite da contatto: o DIC: dermatite irritativa da contatto, la forma più frequente (interessa circa il 5% della popolazione). La presenza della malattia è determinata da fattori relativi all'agente. Vale a dire che chiunque può avere una dermatite irritativa venendo a contatto con sostanze - 24 - ad alto potere irritante. La variabilità individuale e la sensibilità alla sostanza determineranno la dose dell'agente necessaria a provocare la dermatite. La DIC è una riconosciuta malattia professionale ed è seconda per frequenza solo alla sordità professionale. o DAC: dermatite allergica da contatto, più rara. Avendo una base allergica la presenza della malattia è determinata dalle caratteristiche immunologiche del soggetto e non dal potere irritativo dell'agente. DIC: La dermatite irritativa da contatto predilige il sesso femminile e colpisce spesso le mani. Frequentemente la donna colpita svolge intense attività casalinghe. Il sintomo prurito è spesso riferito dal paziente come bruciore o dolore, meno spesso si presenta come prurito vero e proprio. Frequentemente il paziente è convinto di essere allergico a quasi tutto perche l'irritazione della cute indebolisce la capacità difensiva di barriera cutanea e facilita l'ulteriore irritazione anche da agenti con basso potere lesivo. Caratteristicamente la DIC si localizza solo nell'area di contatto (l'area di applicazione di un cerotto, DIC da cerotto, ad esempio) con l'agente irritante ed è un fattore di differenziazione dalla DAC che si estende oltre la superficie di contatto. DAC: La dermatite allergica da contatto è una reazione immune di tipo IV ad apteni ai quali il soggetto si sia precedentemente sensibilizzato. Gli apteni più frequenti nella DAC sono i metalli, sopratutto il Nichel e il Potassio Bicromato. L'aptene veicolato da una proteina carrier viene presentato alle cellule immunocompetenti a livello linfonodale generando cloni immunitari speficifi che rendono il soggetto ipersensibile non solo in area di applicazione dell'aptene ma a livello sistemico. La sensibilizzazione - 25 - richiede circa 3 settimane ma lo sviluppo della lesione da ipersensibilità ritardata si appalesa in genere entro 48-72 ore dal momento di contatto. Clinicamente le lesioni seguono lo schema generale delle dermatiti allergiche prima esposto: eritema, vescicole intradermiche, croste, desquamazione e guarigione nella fase acuta. Le lesioni si sviluppano non necessariamente nell'area di contatto con l'aptene ma in casi di DAC grave ci sono lesioni distanti dal luogo di applicazione: arti controlaterali, genitali, volto. Si sono delineate alcune varietà clinico-eziologiche della DAC: o DAC professionale: nichel, K bicromato eccetera o DAC extraprofessionale: o DAC da cosmetici: spesso l'aptene responsabile è un conservante o una essenza presente in molti cosmetici o DAC da abbigliamento: in questo caso l'antigene responsabile non è il tessuto del capo di abbigliamento ma più frequentemente è relativo al colore dell'abito – spesso colore blu scuro che è ottenuto mediante l'uso di una sostanza fortemente allergizzante. o DAC da medicamenti: da cerotto, dai conservanti delle creme, dal veicolo del principio attivo. o DAC da farmaci: dovute al principio attivo del farmaco, al veicolo o al conservante. Di maggior riscontro sono i FANS e gli antiistaminici locali. o DAC da fotosensibilizzazione: un aptene innocuo diventa allergizzante mediante una trasformazione sotto la luce solare. Questa DAC può essere: Reazione fototossica: rossore e dolore all'esposizione alla luce che si riscontra con l'uso di farmaci fotosensibilizzanti come le tetracicline. Non è una reazione allergica. Reazione fotoallergica: si manifesta con eczema pruriginoso ed è il caso di dermatite allergica da contatto. - 26 - o DAC aerotrasmesse: l'aptene è veicolato in aria – tipicamente sono apteni di fiori come la primina che si forma nelle primule e si deposita in polvere sulla pelle. La DIC favorisce la comparsa della DAC perche l'irritazione cutanea facilita la penetrazione di apteni e quindi la sensibilizzazione, nonché risulta favorito il contatto successivo con l'aptene. Lo stesso meccanismo di maggiore facilità della DAC si riscontra in soggetti con stasi venosa agli arti inferiori che provoca fenomeni irritativi della cute e inficia l'efficacia della barriera cutanea. In quest'ultimo caso inoltre il paziente suole usare creme che possono fornire l'aptene necessario. Diagnosi di dermatite da contatto: Ci sono molti elementi, sia clinici che anamnestici e di laboratorio, utili per la diagnosi: o Anamnesi: famigliarità, anamnesi lavorativa. o Sede della lesione primaria: la presunta sede di contatto. Può dare un'idea della sostanza responsabile. o Test di laboratorio: test epicutanei (patch test) – applicazione di preparazioni di apteni frequenti diluiti sulla cute per osservare un'eventuale reazione ritardata dpo 48-96 ore nella sede di contatto. La positività del test indica l'avvenuta sensibilizzazione alla sostanza ma sta al clinico capire se quel determinato composto può essere imputato considerando le informazioni cliniche ottenute dal paziente. Terapia delle dermatiti da contatto: La terapia consiste in applicazione topica di creme e unguenti (latti) di cortisonici nell'eczema acuto. La terapia sistemica con cortisonici è poco efficace. L'uso sistemico di antiistaminici non è indicato dal momento che è una reazione di ipersensibilità cellulo-mediata linfocitaria e non mastocellulare, percui l'istamina non gioca un ruolo patogenetico in questa affezione. Dermatite Atopica La dermatite atopica è l'affezione dermatologica più frequente in età pediatrica che colpisce circa il 10-20% dei bambini. Per contro solo il 1-3% permane o insorge in età adulta. Il 90% dei casi insorge prima dei 6 anni di età (e circa il 60% prima di 1 anno) L'incidenza di questa dermatite registra un aumento costante in tutto il mondo. La dermatite atopica è una forma di dermatite cronica (eczema cronico) caratterizzata da lichenificazione – ispessimento cutaneo con - 27 - accentuazione di solchi e creste cutanee. Questa malattia fa parte della triade di malattie atopiche: rinocongiuntivite allergica, asma allergico e dermatite atopica. Quest'ulitma viene divisa in due categorie: o Dermatite atopica estrinseca: accompagnata da elevate IgE sieriche. È la forma più frequente (80%) o Dermatite atopica intrinseca: a patogenesi ignota. Manifestazioni cliniche sovrapponibili alla precedente ma senza evidenze cliniche di atopia e quindi di eziologia sconosciuta. Questa situazione si riscontra nel 20% dei casi. L'incidenza e la prevalenza variano notevolmente in base geografica con maggior incidenza in paesi ricchi. La dermatite atopica è ritenuta una malattia multifattoriale determinata da un'associazione di fattori genetici e ambientali. Sono state proposte varie teorie eziopatogenetiche ma nessuna di queste ha dato una spiegazione esauriente. La predisposizione genetica è confermata dall'alta concordanza tra gemelli, la correlazione famigliare è presente nel 2/3 dei casi di dermatite atopica. La trasmissione secondo questo modello sembra essere poligenica. La teoria allergo-immunologica di atopia e risposta immunitaria orientata in senso Th2 (IL-4, 5, 13) spiega la dermatite atopica estrinseca ma non fornisce indizi sulla patogenesi della forma intrinseca. L'ipotesi igienica secondo la quale l'esposizione alle comuni infezioni dell'infanzia orientino la risposta immune dell'individuo in senso Th1 è stata recentemente confutata. Resta il fatto che molti degli affetti da questa malattia sono soggetti atopici. L'atopia si è dimostrata correlata fortemente ad alterazioni cutanee specifiche che possono favorire l'insorgenza della dermatite atopica: o Ridotto contenuto di ceramidi (hanno un ruolo protettivo) nello strato corneo della cute. o Aumentato contenuto in fosfolipidi (favoriscono la flogosi) della cute o Maggiore colonizzazione cutanea da parte di saprofiti e stafilococco aureo. La risposta immunitaria dell'atopico al germe tende ad essere orientata in senso allergico IgE-mediato. o Xerosi cutanea: secchezza della cute presente nell'80% degli affetti da dermatite atopica. Queste alterazioni della barriera fisica rappresentta dalla cute favoriscono la penetrazione di antigeni, tra cui allergeni, nell'organismo e quindi la sensibilizzazione. Questi fattori favoriscono anche le irritazioni e le infezioni cutanee. Le infezioni infatti possono fungere da fattori scatenanti della malattia. Fattori che possono aggravare il quadro sono gli irritanti primari che non sono allergeni: - 28 - o Sudore o Detergenti forti che seccano la cute o Lana: spesso gli atopici riferiscono che la lana causa prurito o Grattamento: nella dermatite atopica il grattamento incrementa il prurito. Diagnosi e clinica: Il quadro clinico della dermatite atopica (DA) è differente a seconda dell'età del soggetto: o DA del lattante e della prima infanzia: è il quadro più frequente. Le superficie colpite sono principalmente il volto con il caratteristico risparmio della porzione centrale, gli arti (superficie estensoria), a volte è interessato il tronco. Il quadro è quello di un eczema acuto e il sintomo prurito è trasformato in un'insonnia del bambino con eventuali lesioni da grattamento. o DA del bambino (2-10 anni): tipicamente le lesioni sono meno numerose e localizzate prevalentemente a livello delle grandi pieghe cutanee del viso, degli arti (mani e polso) con i carateristici interessamenti periorale, periorbitale e periauricolare. Questo quadro è un eczema subacuto con lichenificazione ed estremo prurito a livello delle lesioni. o DA dell'adulto: quadro come il precedente ma le localizzazioni - 29 - sono poche; spesso sono colpite le mani, specie la mano dominante. La diagnosi di dermatite atopica richiede secondo le norme internazionali la presenza di 3 criteri maggiori e almeno 3 criteri minori: o Criteri maggiori: o Prurito: è il sintomo cardine o Morfologia e distribuzione delle lesioni o Manifestazioni croniche e recidivanti: infatti la dermatite atopica è una malattia cronica che può avere remissioni (sopratutto estive e con un soggiorno al mare) e riacutizzazioni. o Storia famigliare o personale di atopia o Criteri minori: sono numerosi, elenchiamo quelli principali o Xerosi: secchezza della cute. Presente nell'80% dei casi o Ittiosi e iperlinearità palmare: pelle "a scaglie". o Esordio in età precoce o Prick test, patch test o RAST positivo: indirizza verso la condizione di atopia. La RAST (dosaggio sierico di IgE) è l'unico test che può essere eseguito anche in terapia antiistaminica, gli altri test risultano alterati. o Intolleranza a lana, detergenti, sudore eccetera o Andamento stagionale: miglioramento in estate e al mare o Cheratosi pilare: tipo di cute con puntini rossi o Pitiriasi alba: chiazze ipocromiche che possono essere confuse con la vitiligine. o Plica infraorbitaria di Dennie-Morgan: dovuta alla lunga storia di dermatite periorbitale o Chielite e dermatite periorale: sono molto frequenti o Pliche anteriori del collo o Eczema del capezzolo: spesso bilaterale. Entra in diagnosi differenziale con la malattia di Paget del capezzolo (monolaterale) – tumore duttale che ulcera il capezzolo. o Dermografismo bianco o Eczema delle mani o Ragade subauricolare: classica della DA o Reazioni orticarioidi - 30 - Decorso e complicanze: Il decorso della DA è distinto in 4 gradi di gravità: o Severo: dermatite manifesta tutto l'anno senza remissioni o Moderato-severo: migliora in estate o al mare o Moderato: migliora solo in estate ma non al mare o Lieve: remissioni spontanee per più di 3 mesi all'anno Le principali due complicanze della dermatite atopica sono complicanze infettive: o Sovrinfezione da S. aureus: la sovrinfezione trasforma lesioni sterili in infette e va sotto il nome di impetiginizzazione. Si manifesta con lesioni purulenti e peggioramento dell'eczema. o Eruzione varicelliforme di Kaposi: eczema erpetico (vedi figura) da sovrinfezione con VZV – erpes zoster. Terapia: La terapia della DA è sostanzialmente simile alla terapia degli altri disordini eczematosi. o Terapia sistemica: utilizzata in casi gravi e nelle complicanze: o Antiistaminici: sono poco efficaci. I più efficaci sono quelli della 1° generazione dotati di maggiori effetti sedativi. Il vantaggio di questi farmaci sta nella possibilità di somministrarli anche ai lattanti. o Steroidi sistemici: solo in casi particolari per periodi brevi. Bisogna tener presente la possibilità dell'effetto rebound – riacutizzazione alla sospensione. o Ciclosporina A: immunosoppressore usato in condizioni severe. Il migioramento del quadro clinico è rapido – entro 4- - 31 - 8 settimane. La ciclosporina è somministrata in dosi di 5mg/kg (nella psoriasi 3mg/kg). I limiti sono la nefrotossicità e la possibilità di linfomi secondari in terapia prolungata. o Fotochemioterapia: sono utilizzati raggi ultravioletti che migliorano la dermatite atopica: UVA e UVB UVB PUVA: UVA con psoralene – farmaco che potenzia gli effetti dei raggi UV. Il psoralene è epatotossico e può potenziare anche gli effetti cancerogeni della radiazione ultravioletta. In trattamento pertanto vanno usati costantemente gli occhiali da sole per il rischio di cataratta e l'esposizione al sole va limitata. o Terapia topica: i presidi a disposizione sono: o Emollienti ed idratanti cutanei o Antibiotici e antivirali in caso di sovrinfezione o Cosmeteutici (medical devices): sono prodotti a mezza strada tra cosmetici e medicinali, di origini naturali che possideono azioni antiinfiammatorie non steroidee (scavenger di radicali liberi) e non sono rimborsabili dal SSN. Si possono usare per diminuire la dose degli steroidi. o Corticosteroidi topici: è l'arma principale del dermatologo. Il limite principale di questi farmaci è la paura (spesso infondata) del paziente di effetti collaterali. Le molecole disponibili sono numerose e sono somministrate in creme, unguenti, pomate, creme, gel e lozioni. o Antibiotici locali: amupirocina e acido fusidico sono antibiotici che non hanno un corrispettivo sistemico e possono essere usati anche nel trattamento di infezioni cutanee come l'impetigine. o Immunosoppressori topici: tacrolimus e pimecrolimus in unguente o crema. Sono alternative interessanti per gli steroidi topici in quanto sono rapidamente efficaci e ben tollerati. Il limite sta nella recentemente sollevata preoccupazione circa la possibile cancerogenecità (cutanea e linfopoietica). - 32 - Reazioni Cutanee Avverse a Farmaci Le reazioni avverse a farmaci sono in continuo aumento in tutto il mondo e le reazioni cutanee occupano il primo posto per incidenza. Queste reazioni avverse si possono manifestare in svariati modi. In linea di massima in età pediatrica i due sessi sono ugualmente colpiti (forse una leggera prevalenza di maschi) ma in età avanzata senz'altro il sesso femminile è il bersaglio principale. Le classificazioni delle reazioni avverse abbondano: in base alla morfologia della lesione, in base alla gravità della manifestazione, in base alla patogenesi immunologica o meno. Tutte le manifestazioni non sono esclusive delle reazioni ai farmaci e possono avere altre cause. Le principali reazioni avverse di cui ci occupiamo sono: o Esantemi: 25-30%. o Orticaria: 25-30% o Reazioni severe: circa 15% o Reazioni non severe: circa 35% Esantemi e Orticaria La morfologia delle lesioni può somigliare a varie malattie dermatologiche e pertanto sarà utile distinguere le manifestazioni avverse esantematiche in base alla patogenesi in immunologiche e non immunologiche. Le reazioni esantematiche immunologiche comprendono: o Manifestazioni autoimmuni o Ipersensibilità di tipo I, tipo II, III e IV I farmaci imputati sono più frequentemente gli antibiotici, i FANS, i sulfamidici e i composti iodati. A maggior rischio epidemiologico di queste manifestazioni ci sono: o Pazienti con mononucleosi infettiva o Pazienti trapiantati o Pazienti HIV+ In questi casi la probabilità di un'infezione virale provoca problemi di attribuzione di origine dell'esantema: può essere una manifestazione dell'infezione virale oppure può essere dovuto al farmaco somministrato. Il test più affidabile ma per ovvie ragioni usato solo in pochi casi è il test di scatenamento (utilizzabile solo per manifestazioni lievi come l'eritema fisso). Altre indagini a disposizione sono il dosaggio di IgE specifiche (RAST) attendibile se eseguito a poco tempo dalla manifestazione, patch test e prick test. - 33 - Per atribuire la reazione cutanea ad un farmaco bisogna considerare il lasso di tempo trascorso dalla somministrazione del farmaco e l'inizio della sintomatologia e la probabilità che un farmao provochi tale manifestazione. Reazioni di tipo I: orticaria-angioedema Sono reazioni allergiche IgEmediate caratterizzate clinicamente da pomfi (chiazze edematose superficiali e fugaci) e angioedema (edema profondo accompagna to di solito da orticaria). I pomfi durano tipicamente alcune ore mentre l'angioedema permane per alcuni giorni se non trattati. L'immunoreazione si appalesa poche ore dopo una somministrazione orale e dopo pochi secondi o minuti a seguito di una somministrazione parenterale del farmaco responsabile (spesso un β-lattamico). Si deve ricordare che le reazioni allergiche ai farmaci non sono l'unica causa di orticaria-angioedema, per esempio la reazione non immunomediata agli ACE-inibitori, ai composti iodati o agli anestetici. La terapia consiste nella somministrazione di adrenalina o corticosteroidi e.v. con particolare attenzione alla possibilità di edema della glottide che rappresenta una grave emergenza. Reazioni di tipo II: porpora trombocitopenica È una reazione citotossica contro le piastrine che si manifesta con sanguinamento sotto forma di petecchie ed ecchimosi (vedi figura). La conta piastrinica è molto bassa. I farmaci maggiormente responsabili sono i FANS, la furosemide, i sulfamidici e molti altri. Reazioni di tipo III: da immunocomplessi Queste reazioni comprendono diversi quadri clinici: o Orticaria-angioedema: in questo caso però i pomfi persistono per circa 2 - 34 - giorni. Non è rara in corso di malattie autoimmuni. La forma dovuta a farmaci è più rara. o Vasculite allergica o Eritema polimorfo: sindrome di Steven-Johnson o Necrolisi epidermica tossica: TEN (Toxic Epidermic Neclolysis) o Eritema nodoso I farmaci più frequentemente responsabili sono: FANS, antibiotici e composti iodati. Reazioni di tipo IV: Le reazioni avverse da farmaci di tipo immunologico con ipersensibilità di tipo IV comprendono: o DAC o Esantemi maculopapulosi: in dubbio o Eritema fisso: in dubbio Reazioni Cutanee Severe Le reazioni cutanee severe da farmaci comprendono: o Orticaria-angioedema o Eritema essudativo polimorfo o Sindrome di Steven-Johnson o Necrolisi epidermica tossica (TEN – Toxic Epidermal Necrolysis) o altre Dell'orticaria-angioedema si è già parlato. Trattiamo le altre manifestazioni che riconoscono più frequentemente gli antiepilettici, gli antibiotici, i sulfamidi e i FANS come causa. In realtà le prime tre condizioni dopo l'orticaria-angioedema sono uno spettro contunuo riconducibile all'eritema polimorfo e saranno trattate insieme distinguendo i gruppi I-V in ordine di gravità crescente. Il nome della condizione riflette il polimorfismo delle lesioni eritematose a carico della cute. La forma delle singole lesioni è però tipicamente a coccarda o a bersaglio. Le sedi più frequentemente coinvolte sono: il volto, le mani, i piedi, i glutei e la sueprficie estensoria dei gomiti. La misura terapeutica maggiormente efficace è la sospensione del farmaco. Altre misure terapeutiche sono: o Corticosteroidi: utile solo in orticaria, in altre manifestazioni non ha prove di efficacia. - 35 - o Immunoglobuline ad alto dosaggio: modesta efficacia o Terapia di supporto fino alla risoluzione della manifestazione Gruppo I: Eritema polimorfo All'interno del primo gruppo che sono in realtà lesioni relativamente lievi si distinguono alcune forme di eritema polimorfo che sono più frequentemente viste nelle recidive di herpes simplex: o Eritema polimorfo minor: si manifesta con le sole chiazze cutanee a coccarda. o Eritema polimorfo maior: oltre allle chiazze cutanee presenta anche delle lesioni bollose, coinvolgimento mucoso e scollamento fino a 10% della superficie mucosa: labbra, lingua, congiuntiva. Il prurito è un sintomo cardine ed è molto intenso. Gruppo II: Sd. di StevenJohnson (SJS) In questa manifestazioni le mucose sono magiormente colpite rispetto alla cute che manifesta solo un modesto scollamento. Le lesioni principali sono comunque le tipiche lesioni a bersaglio. Gruppo III: Condizione molto simile alla SJS di cui può essere considerata la forma grave con scollamento cutaneo di 10-30% della superficie che comporta aspetto e problematiche relative alle ustioni. È una forma di sovrapposizione tra la SJS e la epidermolisi tossica. - 36 - Gruppo IV: TEN La TEN (Toxic Epidermal Necrolysis)si manifesta con uno scollamento cutaneo maggiore di 30% e un eritema diffuso su tutto il corpo. Chiaramente è la situazione più grave che richiede un trattamento di terapia intensiva. La TEN è una condizione rara con incidenza di 1/1,5 milioni ma ha registrato un aumento di incidenza negli ultimi anni che può essere dovuto all'incremento di soggetto sieropositivi che vanno più facilmente incontro a questa manifestazione. Oltre alla sieropositività ci sono altri fattori di rischio individuati quali le malattie autoimmuni e terapia immunosoppressiva e l'età avanzata. Le principali cause di TEN sono: o Anticonvulsivanti: specie lamotrigina o Sulfamidici: largamente usati come profilassi in HIV+ o Antibiotici o FANS L'epidermolisi tossica registra una mortalità del 30% circa e la causa di morte principale in questi casi è la sepsi. Ci sono delle possibili complicanze oculari da TEN quali le sinecchie e la congiuntivite secca. Eritema nodoso: L'eritema nodoso è una manifestazione severa con patogenesi da immunocomplessi che predilige il sesso femminile e può essere dovuta a farmaci (preparati anticoncezionali estroprogestinici – causa numero 1, aspirina, FANS) oppure manifestarsi in gravidanza o in corso di infezioni (sopratutto da S. aureus) senza correlazione a farmaci. Essendo una malattia da immunocomplessi si tratta di una vasculite che interessa i vasi dei setti interlobulari del tessuto adiposo sottocutaneo. Si manifesta con ecchimosi e petecchie. DRESS: La DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) è una severa manifestazione cutanea da farmaci che si manifesta con - 37 - eritema a livello cutaneo accompagnato da un importante interessamento sistemico (epatico, polmonare, cardiovascolare) ed eosinofilia. Tra i farmaci le cause principali sono: o Antiepilettici o Barbiturici o Antidepressivi o Allopurinolo o Sulfasalazina La DRESS spesso si manifesta in concomitanza con un'infezione da un virus erpetico umano HHV-6. La diagnosi clinica di DRESS può essere confermata con test epicutanei. AGEP: L'AGEP (Acute Generalized Esantematic Pustulosis) si manifesta con un quadro di esantema e pustole estese alla gran parte della superficie cutanea ed entra in diagnosi differenziale con la psoriasi pustolosa. Reazioni non Severe Eritema fisso: L'eritema fisso è l'unica manifestazione avversa cutanea a farmaci che permette di eseguire un test di scatenamento in quanto non severa. Coinvolge sopratutto i genitali e l'eritema compare tipicamente nello stesso posto dopo ogni contatto col farmaco responsabile. La lesione evolve da una chiazza eritematosa rossa a bolla che si risolve con la desquamazione. A volte la guarigione lascia esiti pigmentati. - 38 - I farmaci responsabili sono numerosi ma i più frequenti sono il paracetamolo e l'aspirina. Le chiazze eritematose possono essere più di una (eritema fisso multiplo) e in tal caso l'eritema fisso può raramente precedere l'eritema polimorfo minor, maior o perfino la TEN. - 39 - Patologie della Cheratinizzazione Psoriasi Esistono diverse forme di psoriasi di cui la più frequente è la psoriasi volgare di cui ci occuppiamo per solo accennare alle forme speciali. La psoriasi colpisce ugualmente i due sessi ed è una malattia cronica caratterizzata da riacutizzazioni con decorso imprevedibile. Classicamente si manifesta con ispessimento epidermico che provoca una desquamazione lamellare. Le sedi elettive delle lesioni psoriasiche sono i gomiti, le ginocchia, il cuoio capelluto e le unghie. Una forma speciale è la psoriasi palmo-plantare. Le lesioni cutanee della psoriasi mostrano caratteristiche cliniche peculiari: o Segno clinico di Brock: consiste nel grattamento metodico della placca psorisica che espone la superficie sottostante alla squama. Questa procedura diventa clinicamente attendibile se si tratta della psoriasi che presenta tipicamente: o Aspetto a goccia di cera della squama staccata. o Cuticola sottosquamosa: lo scollamento della squama rende visibile la superficie sottostante che è una placca eritematosa. o Segno di Auspitz: sanguinamento puntiforme dal fondo della lesione. o Isomorfismo reattivo: detto anche fenomeno di Koebner, consiste nella - 40 - comparsa di una stria di lesioni psoriasiche al semplice graffio o grattamento della cute precedentemente non interessata. Lo stesso si verifica in caso di una cicatrice chirurgica. o Onicopatia psoriasica: si può manifestare con i seguenti rilievi che non sono tuttavia né obbligatori ne esclusivi della psoriasi ma sono estremamente resistenti alla terapia: o Depressioni cupoliformi piccole dell'unghia dette anche pitting ungueale (non specifico) o Chiazze a macchie d'olio o Unghia a midollo di sambuco: unghia ispessita Le forme cliniche speciali sono: o Eritrodermia psoriasica: più dell'80% della superficie cutanea è interessata. Il paziente può andare incontro alle complicanze tipiche degli ustionati. o Psoriasi palmo-plantare: interessa i plami e le piante ed entra in diagnosi diffrenziale con le micosi e la dermatite da contatto. Le lesioni plantari devono essere differenziate dalla sifilide secondaria. - 41 - o Psoriasi inversa: detta anche intertriginosa o invertita. Interessa le pieghe cutanee maggiori quali l'inguine e le ascelle. D.d. con le micosi cutanee. o Psoriasi pustolosa: caratterizzata da pustole sterili. In base all'estensione delle lesioni pustolose può essere: o Palmo-plantare o Figurata o Generalizzata: forma grave assieme alla psoriasi artropatica e l'eritrodermia psoriasica. o Artrite psoriasica: o psoriasi artropatica: coinvolge le articolazioni delle mani e dei piedi e le grosse articolazioni. Le mani possono assumere l'aspetto di colpo di vento tipicamente attribuito all'Artrite Reumatoide ma la ricerca del fattore reumatoide è negativa. Istopatologia: Le alterazioni istologiche riscontrate all'esame bioptico nella psoriasi sono: o Alterazioni dello strato corneo: o Paracheratosi: ispessimento dello strato corneo con mantenimento dei nuclei cellulari o Microascessi di Munro: ascessi sterili contenenti grandi quantità di polimorfonucleati o Assenza dello strato granuloso: accompagna costantemente l'ispessimento dello strato corneo o Acantosi che interessa solo le creste interpapillari. o Assottigliamento dello strato spinoso sovrapapillare. Le papille dermiche assumono l'aspetto definito "a dita di guanto". - 42 - Nella cute psoriatica inoltre sono state riscontrate alterazioni a carico dello strato basale quale aumento del numero delle mitosi ed un'aumentata velocità di migrazione cellulare verso gli strati superficiali. Tale accelerazione comporta che le cellule raggiungano lo strato corneo in 3 giorni invece dei 30 giorni fisiologicamente previsti. Gli studi genetici effettuati sulla psoriasi hanno concluso che è plausibile una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta oppure una trasmissione poligenica multifattoriale. Resta fermo il fatto che l'eziologia della psoriasi rimane tuttora non definita. Terapia: o Terapia locale: o Cheratolitici: acido salicilico che promuove la desquamazione o Riducenti (catrame e derivati, derivati della vitamina D) e corticosteroidi: riducono l'ispessimento delle placche epidermiche. o Retinoidi o Terapia sistemica: o Steroidi: sono usati poco per la frequenza dell'effetto rebound – riacutizzazione della malattia alla sospensione della terapia. o Metotrexate o ciclosporina o PUVA o UVB o Retinoidi o Bagni di sole e di mare (eliobalneoterapia) spesso migliorano la sintomatologia - 43 - Bullosi Autoimmuni Le patologie bollose autoimmuni comprendono 3 quadri sostanzialmente simili tra di loro nella presentazione clinica: o Pemfigo o Pemfogoide: la più frequente o Dermatite erpetiforme di Duhring: la più rara tra le tre Tutte e tre le condizioni sono patologie croniche caratterizzate da periodi di remissione e riacutizzazioni. Pemfigo Il pemfigo colpisce sia la cute che le mucose di maschi e femmine in ugual misura. Le lesioni iniziali interessano le mucose, sopratutto il cavo orale, successivamente compare l'interessamento periorifiziale per poi manifestrasi la malattia cutanea che predilige le grandi pieghe cutanee. La lesione elementare del pemfigo è la bolla intraepidermica che può traformarsi in pustola o passare direttamente alla fase di erosione con croste che evolvono lasciando esiti discromici. Nel pemfigo si manifesta il fenomeno di polimorfismo lesionale evolutivo detto anche polimorfismo falso che si riferisce alla contemporanea presenza di più tipi di lesioni che sono tutte riconducibili alle diverse fasi evolutive della stessa lesione elementare – la bolla in questo caso. Le bolle delle zone declivi del corpo possono avere contenuto sieroematico dovuto verosimilmente all'azione della forza di gravità. - 44 - Il segno di Nikolsky è caratteristicamente positivo nel pemfigo al contrario delle altre condizioni bollose autoimmuni. Il segno si riferisce alla facilità di scollamento della cute apparentemente sana. Esercitando pressione e trazione su una superficie cutanea adesa ad un piano osseo sottostante (tipicamente la cute sternale) lo scollamento diventa evidente. Eziopatogenesi: Le caratteristiche eziopatogenetiche del pemfigo sono gli autoanticorpi IgG diretti contro le giunzioni intercellulari che provocano acantolisi formando i presupposti per la formazione delle bolle e vescicole intraepidermiche. Il pemfigo può essere indotto da farmaci come D-penicillammina, captopril, penicillina e molti altri. Diagnosi: o Segno di Nikolsky positivo o Esame citologico di Tzank: si striscia il tessuto del fondo della lesione su un vetrino e lo si colora con Giemsa. Nel pemfigo questo semplice esame evidenzia cellule acantotiche tondeggianti circondate da un alone chiaro. o Biopsia della cute sana: la ricerca diretta degli anticorpi con l'imunofluorescenza (IF) è positiva evidenziando depositi anticorpali a livello dei ponti intercellulari. o Immunofluorescenza indiretta: incubando il siero del paziente con l'esofago della scimmia si realizza la stessa reazione e i depositi anticorpali possono essere evidenziati con l'immunofluorescenza. Terapia: o Terapia locale: antisettici, antibiotici e steroidi o Terapia sistemica: steroidi, azatioprina, ciclofosfamide - 45 - Dermatite Erpetica di Duhring La dermatite erpetica colpisce i maschi leggermente più delle femmine. Interessa solo raramente le mucose ed ha associazioni con la celiachia e, meno spesso, com altre malattie autoimmuni. Il decorso di questa dermatite è cronico con esacerbazioni. Le lesioni elementari sono le vescicole, le bolle, le chiazze eritematose, e i pomfi realizzando il fenomeno del polimorfismo vero (detto anche polimorfismo eruttivo) in cui più lesioni elementari sono presenti indipendentemente. Clinicamente si manifesta con prurito, bruciore e dolore. Quest'ultimo non è tipico del pemfigo e del pemfigoide. Lo stato generale del paziente non è tipicamente compromesso come lo è invece nelle riacutizzazioni sia del pemfigo che del pemfigoide. Le vescicole e le bolle sono subepidermiche dovute a depositi di autoanticorpi IgA agli apici delle papille dermiche. Questi depositi sono evidenziabili tramite l'immunofluorescenza diretta su campione bioptico. L'immunofluorescenza indireta invece è negativa. Il segno di Nikolsky è caratteristicamente negativo, così come è negativo l'esito dell'esame citologico di Tzank che evidenzia nella dermatite erpetiforme cellule connettivali ed ematiche ma non cellule acantotiche. In età pediatrica le manifestazioni possono essere limitate e in questo caso si pone il problema di diagnosi differenziale con la scabbia e la dermatite da contatto. La terapia sistemica prevede l'impiego di un immunomodulatore DDS (diamino-difenil-sulfone). - 46 - Pemfigoide Bolloso Il pemfigoide bolloso detto anche pemfigoide senile predilige l'età avanzata e coinvolge sia la cute che le mucose. Lo stato generale del paziente, anche in virtù della fascia di età colpita, è spesso compromeso nelle riacutizzazioni. Nel pemfigoide coesistono sia il polimorfismo evolutivo che quello eruttivo vero. Il segno di Nikolsky e l'esame di Tzank sono negativi. Istologicamente si repertano delle vescicole subepidermiche che sono dovute a depositi di autoanticorpi IgG diretti contro la membrana basale dell'epidermide.. questi depositi sono evidenziati dall'immunofluorescenza diretta su campione bioptico. Vista la somiglianza alle due condizioni precedenti entrano in diagnosi differenziale il pemfigo e la dermatite di Duhring. La terapia locale si avvale di antisettici, antibiotici e steroidi, mentre per la terapia sistemica si utilizzano i cortisonici che sono molto utili nelle riacutizzazioni. - 47 - Acne e Malattie Correlate Acne Volgare L'acne volgare è definita come dermatosi polimorfa (che presenta più lesioni elementari) da infiammazione del follicolo pilosebaceo. L'acne volgare colpisce l'85-100% delle persone nel corso della vita e coinvolge aree cutanee ad alta densità di follicoli piliferi come il volto, il torace ed il dorso. Nell'acne volgare le lesioni elementari sono di due tipi: o Lesioni non infiammatorie: papule e comedoni o Lesioni infiammatorie: papule, pustole e noduli. Il tipo prevalente della lesione e la quantità delle lesioni infiammatorie determina i sottotipi e la gravità della patologia. L'acne volgare colpisce diverse fasce di età che contribuiscono ad arrichire la denominazione dei sottotipi. La fascia di età più colpita è l'adolescenza (M>F) ma non sono rare le manifestazioni in adulto (F>M) ad insorgenza in età adulta o acne non guarito dall'adolescenza. Le alterazioni fisiopatologiche che contribuiscono ala comparsa dell'acne volgare sono: o Iperproliferazione dell'epitelio follicolare con la conseguente ostruzione dello sbocco della ghiandola sebacea associata. L'ipertrofia sembra essere dovuta agli effetti degli ormoni androgeni ed ipersensibilità ad essi. Nell'effetto androgeno sembra essere determinante il diidrotestosterone prodotto dal testosterone ad opera della 5-α-reduttasi. L'ostruzione dello sbocco di sebo provoca la comprasa del comedone che può essere: o Aperto: punto nero o Chiuso: appare come una papula bianca. La papula può infiammarsi trasformandosi in pustola oppure progredire a formare una cisti sebacea. o Eccesso di sebo: la produzione di sebo in eccesso è stimolata dagli ormoni androgeni. Altri ormoni giocano un ruolo nell'iperproduzione del sebo – GH e Insulin-like-Growth Factor (ILGF). La pelle grassa e la seborrea sono strettamente associati all'acne volgare. o Presenza ed attività di Propionibacterium acnes: gram+, anaerobio obbligato. È un normale residente del follicolo pilosebaceo. Questo - 48 - germe produce delle lipasi che digeriscono i lipidi del sebo trasformandoli in acidi grassi liberi. Sia gli antigeni del batterio che gli acidi grassi liberi fungono da stimoli flogistici. o Infiammazione: responsabile delle lesioni flogistiche. Clinica: La sintomatologia è assente se si esclude dolore alla pressione in corrispondenza delle lesioni infiammatorie. Bisogna però considerare che il disaggio psicosociale arrecato al paziente dalla condizione patologica è notevole. sono: Le lesioni elementari dell'acne volgare o Comedoni o Papule o Pustole o Noduli o Cisti o Cicatrici: le cicatrici sono spesso deformanti e possono dare origine a cheloidi in persone predisposte. Le lesioni si distribuiscono al volto (sopratutto mento, guance, fronte). Le varietà cliniche riconosciute di acne volgare sono: o Acne comedonica: in assenza di lesioni infiammatorie. È la forma più lieve. o Acne lieve: comedoni e papule infiammate o Acne moderata: comedoni, papule e pustole o Acne nodulo cistica: la forma più grave. o Altre varietà: o Acne neonatale o Acne escoriante giovanile: deriva da manipolazioni delle lesioni percui non ci sono lesioni flogistiche ma solo - 49 - escoriazioni dovute al currettage autopraticato. o Acne tropicale o Acne aestivalis: peggiora al sole o Acne conglobata o Acne da farmaci: i farmaci maggiormente coivolti sono acido isonicotinico, ormoni, difenilidantoina, iodati e bromuri. o Cloracne Terapia: La terapia dell'acne volgare è volta a correggere le alterazioni fisiopatologiche della malattia, vale a dire correggere la cheratinizzazione, eradicare o ridurre la presenza di P. acnes, ridurre la flogosi e deprimere la secrezione sebacea. I presidi terapeutici a disposizione si dividono in locali e sistemici: o Farmaci topici: o Antibiotici: sopratutto macrolidi come l'eritromicina e la clindamicina. o Acido retinoico: possiede molti effetti tra cui antiflogistico, antisettico e desquamante o Acido azelaico: effetto antiflogistico o Benzoilperossido: antimicrobico o Farmaci sistemici: o Antibiotici: minociclina 100mg/die, doxiciclina 100-200mg, tetraciclina 1gr, eritromicina 1gr, josamicina 1gr, azitromicina 500mg. La resistenza del P. acnes alla terapia - 50 - non è rara percui è consigliabile utilizzare principi attivi diversi per terapia topica e quella sistemica oppure più antibiotici contemporaneamente. o Ormoni: sono utili in femmine con segni di iperandrogenismo (ipertricosi, ovaio policistico eccetera). I farmaci usati sono i progestinici con effetto antiandrogeno come il ciproterone acetato. Le pillole anticoncezionali vanno cambiate se il progestinico contenuto ha effettti androgeni. o Isotretinoina: derivato della vitamina A, usato a dosaggio giornaliero di 0,5-1mg/kg/die per raggiungere una dose cumulativa complessiva di 50mg/kg (6 mesi di 0,5mg/kg/die). L'isotretinoina è molto efficace nel ridurre la secrezione sebacea (e sudoripara, per cui ha come effetto collaterale la secchezza cutanea). Essendo però un farmaco teratogeno la sua prescrizione a femmine è possibile solo previa: Accertamento di due test di gravidanza negativi Prescrizione di contraccettivi orali Consenso informato Ricetta per 1 mese da rinnovare mensilmente. Molti trattamenti sono inutili nonostante siano publicizzati o tradizionalmente accettati come efficaci nell'acne: fermenti lattici, diete, vaccini, zinco solfato, ansiolitici, elioterapia eccetera. La terapia di scelta nelle forme lievi è l'acido retinoico, nelle forme pustolose si aggiunge a questo anche un trattamento antibiotico. Nelle forme severe il trattamento di scleta è rappresentato dall'isotretinoina. Acne Rosacea L'acne rosacea è una dermatosi cronica localizzata alle aree vasomotorie (centrali) del volto caratterizzata da eritema persistente che dura da almeno 3 mesi. Questa dermatosi manifesta lesioni primarie e secondarie che interessano le superfici convesse del volto – glabelle, congiuntiva, mento, zigomi. La diagnosi di acne rosacea richiede la presenza di 1 o più manifestazioni primarie: o Eritema persistente o Eritema transitorio (flushing) o Papule e pustole - 51 - o Teleangectasie Le manifestazioni secondarie includono: bruciore, pizzicore, placche, secchezza, manifestazioni oculari, edema molle o duro, fima (ispessimento nodulare del derma (specie in anziani e spesso coinvolge il naso). A differenza dell'acne volgare non ci sono comedoni. Ci sono alcune varianti di acne rosacea basate sulle manifestazioni: o Rosacea vascolare: flushing ed eritema persistente con o senza teleangectasie. Ci sono correlazioni con fattori scatenanti legati all'alimentazione (alcool, caffé, cibi piccanti), all'ambiente (cambiamenti caldo-freddo, esercizio fisico, bagno caldo) e alle emozioni. o Rosacea papulo-pustolosa: vanno aggiunte alle manifestazioni precedenti le papule e le pustole. o Iperplasia sebacea: fima, di solito in corrispondenza del naso e spesso colpisce soggetti anziani. o Rosacea oculare: manifestazioni oculari con edema ed eritema congiuntivale, sensazione di corpo estraneo. o Rosacea granulomatosa: placche con papule e pustole. Eziopatogenesi: L'eziologia del disturbo è sconosciuta ma sono noti molti fattori scatenanti che sono importanti perche un'efficace terapia è quella di evitare questi triggers. Oltre ai fattori ambientali, alimentari e emozionali è riconosciuto il ruolo di ormoni (squilibri ormonali, come accade in menopausa) e infettivi. Il Demodex folliculorum è un acaro che può essere presente in piccole quantità sulla cute sana. Si è visto che in soggetti affetti dall'acne - 52 - rosacea la popolazione di questo acaro è espansa. Il D. folliculorum si annida nel follicolo e si nutre del sebo. Vista la correlazione parte della terapia è volta all'eradicazione dell'acaro. Terapia: Un'adeguata igiene personale è di fondamentale importanza. L'evitare i fattori scatenanti è una terapia efficace. Ci sono però anche dei presidi farmacologici topici e sistemici volti all'eradicazione dell'acaro. La terapia topica: zolfo, metronidazolo. In terapia sistemica si possono utilizzare le tetracicline e lo stesso metronidazolo. Bisogna ricordare che l'uso dei cortisonici peggiora sensibilmente l'acne rosacea ed è pertanto da evitare. Pitiriasi Rosea di Gibert La pitiriasi di Gibert è una malattia esantematica maculo-papulosa diffusa. Questa eruzione eritematodesquamativa benigna è considerata avere un'origine virale in quanto sono stati riscontrati le seguenti correlazioni: o La comparsa dell'eruzione avviene generalemente dopo la risoluzione di un episodio infettivo delle alte vie aeree o Sono frequenti i foci famigliari o L'incidenza è aumentata in soggetti immunocompromessi o Picchi di incidenza primaverili ed autunnali - 53 - Clinica: La pitiriasi rosea di Gibert è caratterizzata dalla chiazza madre alla quale seguono eruzioni multiple: o Chiazza madre: chiazza eritematosa di 2-10cm che compare frequentemente nella regione del collo ed ha margini netti con desquamazione. o Eruzione generalizzata: segue la comparsa della chiazza madre dopo circa 2 settimane. L'eruzione è caratterizzata da chiazze piccole (macule o placche) a disposizione tipica da albero di Natale – orientamento discendente da entrambi i lati del corpo. La pitiriasi di Gibert si risolve spontaneamente nel giro di 4-6 settimane. Il prurito che accompagna nel 75% dei casi l'eruzione può essere alleviato con anti-istaminici orali. La guarigione è facilitata dall'applicazione topica di farmaci con effetto antiinfiammatorio non steroideo. - 54 -