formulario assenso al viaggio minori - Ambasciata d`Italia

ATTO DI ASSENSO/AFFIDAMENTO
AL VIAGGIO DEL MINORE
All’Ambasciata d’Italia in Belgrado
IZJAVA SAGLASNOSTI ZA PUTOVANJE MALOLETNOG LICA
Ambasadi Italije u Beogradu
I sottoscritti (Dolepotpisani):
1. ___________________________________________________________________________
nome e cognome della madre (ime i prezime majke)
___________________________________________________________________________
luogo e data di nascita della madre ( mesto i datum rođenja majke)
2. ___________________________________________________________________________
nome e cognome del padre (ime i prezime oca)
___________________________________________________________________________
luogo e data di nascita del padre ( mesto i datum rođenja oca)
come genitori del minore (kao roditelji maloletnog lica):
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nome e cognome del minore (ime i prezime maloletnog lica)
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luogo e data di nascita del minore ( mesto i datum rođenja maloletnog lica)
con il presente dichiarano il proprio assenso al viaggio del predetto minore in Italia,
affidandolo alla persona di seguito indicata:
(ovim daju svoju saglasnost za putovanje maloletnog lica u Italiju, u pratnji sledeće osobe)
____________________________________________________________________________
nome e cognome dell’accompagnatore (ime i prezime pratioca)
____________________________________________________________________________
luogo e data di nascita dell’accompagnatore ( mesto i datum rođenja pratioca)
---------------------------------------------------firma della madre (potpis majke)
Belgrado, lì ___________________________
( datum)
----------------------------------------------------firma del padre (potpis oca)