Scheda di raccolta dati - Agenzia Regionale di Sanità della Toscana

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Archivio regionale sulle lesioni midollari
Scheda di raccolta dati
Documento del 29 novembre 2011 a cura di:
(1) Settore Epidemiologia dei Servizi Sociali Integrati, Osservatorio di Epidemiologia, Agenzia
Regionale di Sanità della Toscana
(2) Agenzia Regionale per la Cura del Medulloleso
Contatti:
Monica Da Frè
Tel: 055 4624 370
Fax: 055 4624 330
Email: [email protected]
Sito web: www.ars.toscana.it
via P. Dazzi, 1 – 50141 Firenze
Tel +39 055 462431 / fax +39 055 4624330
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SEZIONE 1: ANAGRAFICA PAZIENTE [la compila il primo centro]
Codice paziente:
____________________________ [In automatico nella maschera]
Ospedale Primo Ricovero: __________________________________________________________________
Provenienza del paziente: 118, DEA, altro ospedale (specificare: ___________________________________)
Se DEA, data di accesso al DEA: _
Data di ricovero:
_/__/____
Ora:
__:__
__/__/____
Ora:
__:__
Cognome:
______________________________________________________________________
Nome:
______________________________________________________________________
Sesso:
M
Data di nascita:
__/__/____
F
Comune di nascita (se estero riportare lo stato): __________________________________________________
Codice Fiscale:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cittadinanza:
1. italiana
Residenza:
Via/Piazza: _____________________________________________________ N. _____
CAP: |_|_|_|_|_|
Comune: ________________________________________________ Provincia: ______
Domicilio:
Via/Piazza: _____________________________________________________ N. _____
CAP: |_|_|_|_|_|
Comune: ________________________________________________ Provincia: ______
2. straniera (se straniera specifica: ____________________________)
Numeri di telefono (compreso prefisso):
1. |_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|_| (corrisponde a: ________________________________________________)
2. |_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|_| (corrisponde a: ________________________________________________)
3. |_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|_| (corrisponde a: ________________________________________________)
4. |_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|_| (corrisponde a: ________________________________________________)
5. |_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|_| (corrisponde a: ________________________________________________)
6. |_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|_| (corrisponde a: ________________________________________________)
Medico di medicina generale:
Stato civile:
_______________________________________________ ASL: __________
1 celibe/nubile
2 coniugato/a
3 separato/a di fatto
4 separato/a legalmente
5 divorziato/a
6 vedovo/a
Composizione del nucleo familiare:
1. Vive solo
4. Comunità
2. Familiari conviventi
5. Altro
Se familiari conviventi specificare (più di una risposta possibile):
Titolo di studio:
1. nessuno
2. licenza elementare
3. licenza media inferiore o avviamento professionale
4. diploma di scuola media superiore
5. laurea o titoli ulteriori
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3. Persone assistenti
1. coniuge
3. fratelli
5. genitori
2. patner
4. figli
6. altri parenti
Condizione professionale unica o prevalente:
1. Occupato
2. in cerca di nuova occupazione
3. in cerca di prima occupazione
4. In servizio di leva o servizio civile sostitutivo o volontario
5. casalinga
6. Studente
7. Inabile al lavoro
8. Persona ritirata dal lavoro
9. In altra condizione (specificare: _________________________________________)
Se lavoratore:
A) alle dipendenze come:
1. dirigente
2. direttivo, quadro
3. Impiegato, intermedio
4. Capo operaio, operaio subalterno ed assimilati
5. Apprendista
6. Lavoratore a domicilio per conto di imprese
B) In conto proprio come:
7. Imprenditore
8. libero professionista
9. Lavoratore in proprio
10. Socio di cooperativa di produzione di beni e/o prestazioni di servizio
11. Coadiuvante
Se lavoratore:
Settore di occupazione:
1. Agricoltura
2. Industria
3. Commercio
4. Artigianato
5. Servizi
6. Pubblica amministrazione
7. Altro
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SEZIONE 2: EZIOLOGIA [la compila il primo centro]
Data della lesione/paralisi:
__/__/____
Causa della lesione/paralisi:
1. traumatica
Ora:
__:__
2. non traumatica
Se TRAUMATICA, specificare la causa: [1]
1 = aggressione;
2 = autolesionismo;
3 = incidente sul lavoro;
4 = incidente domestico;
5 = incidente scolastico;
6 = incidente sportivo (specificare sport: _____________________________________________________);
7 = incidente in strada;
9 = incidenti in altri luoghi chiusi;
10 = in itinere;
11 = infortunio sul lavoro da circolazione stradale;
12 = incidente balneare;
Se TRAUMATICA, specificare la dinamica: [2]
1. incidente stradale
1. pedone
2. bicicletta
3. ciclomotore o motociclo
Specificare se:
4. motocarro o motofurgone
1 conducente
5. quadriciclo leggero
2 passeggero
6. autovettura
7. autobus/filobus/tram
8. veicoli pesanti per trasporto merci
(autocarro, autotreno con rimorchio,
autosnodato o autoarticolato)
9. veicolo speciale, trattore stradale o
motrice, trattore agricolo
10. veicolo a trazione animale o a braccia
2. tuffo (in acqua)
3. caduta
1. dall’alto
2. a livello del suolo
4. arma da fuoco o arma da taglio
Specificare:
1. Balcone/finestra
2. Albero
3. Fasce/rive/dirupo
4. Scaleo
5. Impalcatura
6. Letto
7. Altro (specificare: _______________)
1. scale
2. sedia se seduto
3. Altro (specificare: _______________)
(specificare: ________________________________________)
5. urto contro corpo contundente
6. altro
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specificare: _________________________________________
Se NON TRAUMATICA, specificare la causa:
1. congenito
2. ernia del disco
3. stenosi del canale
4. altra compressione (specificare: ________________________________)
5. ischemia midollare
6. emorragia midollare
7. aneurisma aortico
8. altra causa vascolare (specificare:_______________________________________)
9. mielite virale o batterica
10. spondilodiscite
11. altra causa infettiva (specificare:_______________________________________)
12. neoplastico
13. iatrogeno (incluso post-chirurgico e post-intervento per aneurisma aortico)
14. siringomielia
15. altro (specificare: _________________________________)
Codice ICD IX: |_|_|_|.|_|_|
Codice ICD XX: |_|_|.|_|
[3]
[4]
Presenza di lesioni cerebrali:
Lesioni traumatiche associate:
0. no
0. no
1. sì
1. sì (descrivere: ________________________________)
CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA in entrata [5]
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Gestione vescica:
1. Catetere vescicale a permanenza
2. Cateterismo a intermittenza
3. Autocateterismi
4. Catetere sovrapubico
5. Minzione riflessa
6. Valsalva o Credè
7. Minzione volontaria
Gestione alvo:
1. Incontinenza fecale
2. Regolazione con farmaci
3. Manovre riflesse
4. Evacuazione volontaria
5. Lavaggio transanale
Terapia medica in fase acuta:
1. NASCIS
2. Altro (specificare: ________________________________________________________________________)
3. Nessuna
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SEZIONE 3: INTERVENTO CHIRURGICO DELLA COLONNA
[ogni centro può inserire più di un intervento]
Intervento chirurgico della colonna:
1. Decompressione/Decompressione e stabilizzazione via anteriore/posteriore (specificare)
2. Dati non pervenuti
3. Altro (es. Halo-vest) (specificare: _____________________________________________________)
4. Nessun intervento
Data dell’intervento: _ _ / _ _ / _ _ _ _
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Ora:
__:__
SEZIONE 4: ESITO DEL RICOVERO
[Compilazione da parte di ogni centro alla fine del ricovero del paziente]
Esito del ricovero
1. Deceduto
Data del decesso: _
_/__/____
2. Dimesso
Data di dimissione: _
_/__/____
3. Trasferito presso altra struttura Data di trasferimento: _
_/__/____
Se dimesso:
Modalità di dimissione:
1. a domicilio
2. a domicilio con ADI
3. a domicilio + trattamento fisioterapico ambulatoriale
Dimissione volontaria:
0. no
1. sì
Posizione assicurativa:
1. Invalidità civile
2. INAIL
3. Altro (specificare: ______________________)
4. ancora da definire
Se trasferito:
Trasferimento presso: 1. Altro reparto dello stesso ospedale:
2. Altro ospedale: ________________________________________________________
Reparto
1. Unità Spinale
3. Neurochirurgia
5. Ortopedia
2. Terapia Intensiva
4. Neurologia
6. Recupero e riabilitazione funzionale
Per tutte le modalità di dimissione:
Complicanze secondarie durante il ricovero:
Paraosteoartropatie (POA):
0. no
1. sì
Spasticità:
0. no
1. sì
Retrazioni muscolo-tendinee:
0. no
1. sì
Lesioni da decubito:
0. no
1. sì
Osteomielite:
0. no
1. sì
Trombosi venosa profonda (TVP): 0. no
1. sì
Tromboembolia polmonare (TEP): 0. no
1. sì
Dolore neuropatico:
0. no
1. sì
Complicanze urologiche durante il ricovero:
Infezione urinaria:
0. no
1. sì
Calcoli renali/vescicali:
0. no
1. sì
Reflusso vescico-ureterale:
0. no
1. sì
Insufficenza renale:
0. no
1. sì
Altro:
0. no
1. sì (descrivere: ________________________________________)
CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA in uscita [5]
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Gestione vescica:
1. Catetere vescicale a permanenza
2. Cateterismo a intermittenza
3. Autocateterismi
4. Catetere sovrapubico
5. Minzione riflessa
6. Valsalva o Credè
7. Minzione volontaria
Gestione alvo:
1. Incontinenza fecale
2. Regolazione con farmaci
3. Manovre riflesse
4. Evacuazione volontaria
5. Lavaggio transanale
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Istruzioni per la compilazione della scheda
[1] CAUSA DELLA LESIONE TRAUMATICA]
L’infortunio sul lavoro comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa
violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte o un’inabilità permanente
al lavoro, assoluta o parziale, ovvero un’inabilità temporanea assoluta che importi
astensione dal lavoro per più di tre giorni
L'
infortunio di tipo domestico è un incidente che presenta determinate
caratteristiche:
• comporta la compromissione temporanea o definitiva delle condizioni di salute di
una persona, a causa di lesioni di vario tipo
• si verifica indipendentemente dalla volontà umana
• si verifica in un’abitazione, intesa come l’insieme dell’appartamento vero e proprio
e di eventuali estensioni esterne (balconi, giardino, garage, cantina, scala ecc).
(Fonte: Istat, indagini multiscopo)
Incidente in strada
E'il fatto verificatosi nelle vie o piazze aperte alla circolazione nel quale risultano
coinvolti veicoli (o animali) fermi o in movimento e dal quale siano derivate lesioni
alle persone (Fonte: Istat, Conferenza di Vienna, 1968)
Incidente in itinere: incidente stradale avvenuto lungo il tragitto per recarsi e tornare
dal lavoro
Infortunio sul lavoro da circolazione stradale: incidente stradale durante l’orario di
lavoro
Incidente balneare
Gli incidenti balneari si collocano tra gli eventi accidentali che occorrono in luoghi
quali fiumi, piscine, porti, scogliere, spiagge libere, stabilimenti termali, stabilimenti
balneari ed in mare.
[2] DINAMICA DELLA LESIONE TRAUMATICA
Cadute dall’alto: sono incluse anche le cadute da dirupo, cadute dal letto, cadute da
scaleo (scala a pioli).
Cadute dal livello suolo: sono incluse anche le cadute dalle scale o dalla sedia se
seduto.
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[3] Codici ICD9
Codici ICD9 per le lesioni traumatiche
806 Frattura della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale
Incl.: qualsiasi condizione classificabile in 805 con:
lesione trasversa completa o incompleta (del midollo spinale)
ematomielia
lesione:
cauda equina
nervo
paralisi
paraplegia
quadriplegia
trauma spinale
806.0 Frattura chiusa della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale
806.00 Frattura chiusa del tratto C1-C4 con lesione non specificata del midollo spinale
Regione cervicale SAI con lesione del midollo spinale SAI
806.01 Frattura chiusa del tratto C1-C4 con lesione completa del midollo
806.02 Frattura chiusa del tratto C1-C4 con sindrome midollare anteriore
806.03 Frattura chiusa del tratto C1-C4 con sindrome midollare centrale
806.04 Frattura chiusa del tratto C1-C4 con altra lesione specificata del midollo
Livello C1-C4 con:
lesione incompleta del midollo spinale SAI
sindrome del midollo spinale posteriore
806.05 Frattura chiusa del tratto C5-C7 con lesione non specificata del midollo spinale
806.06 Frattura chiusa del tratto C5-C7 con lesione completa del midollo
806.07 Frattura chiusa del tratto C5-C7 con sindrome midollare anteriore
806.08 Frattura chiusa del tratto C5-C7 con sindrome midollare centrale
806.09 Frattura chiusa del tratto C5-C7 con altra lesione specificata del midollo spinale
Livello C5-C7 con:
lesione incompleta del midollo spinale
806.1 Frattura esposta delle vertebre cervicali con lesione del midollo spinale
806.10 Frattura esposta del tratto C1-C4 con lesione non specificata del midollo spinale
806.11 Frattura esposta del tratto C1-C4 con lesione completa del midollo spinale
806.12 Frattura esposta del tratto C1-C4 con sindrome midollare anteriore
806.13 Frattura esposta del tratto C1-C4 con sindrome midollare centrale
806.14 Frattura esposta del tratto C1-C4 con altra lesione specificata del midollo
Livello C1-C4 con:
sindone del midollo spinale posteriore
806.15 Frattura esposta del tratto C5-C7 con lesione non specificata del midollo spinale
806.16 Frattura esposta del tratto C5-C7 con lesione completa del midollo
806.17 Frattura esposta del tratto C5-C7 con sindrome midollare anteriore
806.18 Frattura esposta del tratto C5-C7 con sindrome midollare centrale
806.19 Frattura esposta del tratto C5-C7 con altra lesione specificata del midollo spinale
Livello C5-C7 con:
esione incompleta del midollo spinale
sindone del midollo spinale posteriore
806.2 Frattura chiusa del tratto dorsale (toracico) della colonna con lesione del midollo spinale
806.20 Frattura chiusa del tratto T1-T6 con lesione non specificata del midollo spinale
Regione toracica SAI con trauma del midollo spinale SAI
806.21 Frattura chiusa del tratto T1-T6 con lesione completa del midollo
806.22 Frattura chiusa del tratto T1-T6 con sindrome midollare anteriore
806.23 Frattura chiusa del tratto T1-T6 con sindrome midollare centrale
806.24 Frattura chiusa del tratto T1-T6 con altra lesione specificata del midollo
Livello T1-T6 con:
806.25 Frattura chiusa del tratto T7-T12 con lesione non specificata del midollo spinale
806.26 Frattura chiusa del tratto T7-T12 con lesione completa del midollo
806.27 Frattura chiusa del tratto T7-T12 con sindrome midollare anteriore
806.28 Frattura chiusa del tratto T7-T12 con sindrome midollare centrale
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806.3
806.4
806.5
806.6
806.8
806.9
806.29 Frattura chiusa del tratto T7-T12 con altra lesione specificata del midollo
Livello T7-T12 con:
Frattura esposta del tratto dorsale (toracico) della colonna vertebrale con lesione del midollo
spinale
806.30 Frattura esposta di T1-T6 con lesione non specificata del midollo spinale
806.31 Frattura esposta di T1-T6 con lesione completa del midollo spinale
806.32 Frattura esposta di T1-T6 con sindrome midollare anteriore
806.33 Frattura esposta di T1-T6 con sindrome midollare centrale
806.34 Frattura esposta di T1-T6 con altra lesione non specificata del midollo spinale
Livello T1-T6 con:
806.35 Frattura esposta del tratto T7- T12 con lesione non specificata del midollo spinale
806.36 Frattura esposta del tratto T7- T12 con lesione completa del midollo
806.37 Frattura esposta del tratto T7- T12 con sindrome midollare anteriore
806.38 Frattura esposta del tratto T7- T12 con sindrome midollare centrale
806.39 Frattura esposta del tratto T7- T12 con altra lesione specificata del midollo spinale
Livello T7-T12 con:
Frattura chiusa del tratto lombare della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale
Frattura esposta del tratto lombare della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale
Frattura chiusa di sacro e coccige con lesione del midollo spinale
806.60 Frattura chiusa di sacro e coccige con lesione non specificata del midollo spinale
806.61 Frattura chiusa di sacro e coccige con lesione completa della cauda equina
806.62 Frattura chiusa di sacro e coccige con altra lesione della cauda equina
806.69 Frattura chiusa di sacro e coccige con altra lesione del midollo spinale
806.7 Frattura esposta di sacro e coccige con lesione del midollo spinale
806.70 Frattura esposta di sacro e coccige con lesione non specificata del midollo
806.71 Frattura esposta di sacro e coccige con lesione completa della cauda equina
806.72 Frattura esposta di sacro e coccige con altra lesione della cauda equina
806.79 Frattura esposta di sacro e coccige con altra lesione del midollo spinale
Frattura chiusa di vertebra non specificata con lesione del midollo spinale
Frattura esposta di vertebra non specificata con lesione del midollo spinale
952 Traumatismo del midollo spinale senza segni di lesione vertebrale
952.0 Cervicale
952.00 Traumatismo del segmento C1-C4 con traumatismo del midollo spinale non specificato
Traumatismo del midollo spinale, regione cervicale SAI
952.01 Traumatismo del segmento C1-C4 con lesione completa del midollo spinale
952.02 Traumatismo del segmento C1-C4 con sindrome del cordone anteriore
952.03 Traumatismo del segmento C1-C4 con sindrome del cordone centrale
952.04 Traumatismo del segmento C1-C4 con altro traumatismo del midollo spinale specificato
Lesione incompleta del midollo
spinale a livello C1-C4:
SAI
con sindrome del cordone
posteriore
952.05 Traumatismo del segmento C5-C7 con altro traumatismo del midollo spinale non specificato
952.06 Traumatismo del segmento C5-C7 con lesione completa del midollo spinale
952.07 Traumatismo del segmento C5-C7 con sindrome del cordone anteriore
952.08 Traumatismo del segmento C5-C7 con sindrome del cordone centrale
952.09 Traumatismo del segmento C5-C7 con altro traumatismo del midollo spinale specificato
spinale a livello C5-C7:
SAI
posteriore
952.1 Traumatismo dorsale [toracico]
952.10 Traumatismo del segmento T1-T6 con traumatismo del midollo spinale non specificato
Traumatismo del midollo spinale, regione toracica SAI
952.11 Traumatismo del segmento T1-T6 con lesione completa del midollo spinale
952.12 Traumatismo del Traumatismo del segmento T1-T6 con sindrome del cordone anteriore
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952.2
952.3
952.4
952.8
952.9
952.13 segmento T1-T6 con sindrome del cordone centrale
952.14 Traumatismo del segmento T1-T6 con altro traumatismo del midollo spinale specificato
Lesione incompleta del midollo spinale a livello T1-T6:
SAI
posteriore
952.15 Traumatismo del segmento T7-T12 con altro traumatismo del midollo spinale non specificato
952.16 Traumatismo del segmento T7-T12 con lesione completa del midollo spinale
952.17 Traumatismo del segmento T7-T12 con sindrome del cordone anteriore
952.18 Traumatismo del segmento T7-T12 con sindrome del cordone centrale
952.19 Traumatismo del segmento T7-T12 con altro traumatismo del midollo spinale specificato
spinale a livello T7-T12:
SAI
posteriore
Traumatismo lombare
Traumatismo sacrale
Traumatismo della coda equina
Traumatismo di sedi multiple del midollo spinale
Traumatismo di sede non specificata del midollo spinale
Codici ICD9 per le lesioni non traumatiche
192.2 Tumori maligni del midollo spinale
Cauda equina
198.3 Tumori maligni secondari di encefalo e midollo spinale
323 Encefalite, mielite, ed encefalo mielite (considerare solo le mieliti)
Incl.: encefalomielite acuta disseminata
meningoencefalite, eccetto quella batterica
meningomielite, eccetto quella batterica
mielite (acuta):
ascendente
traversa
Escl.: batterica:
meningoencefalite (320.0-320.9)
meningomielite (320.0-320.9)
323.0 Encefalite in malattie virali classificate altrove
Codificare per prima la malattia di base:
malattia del graffio di gatto (078.3)
mononucleosi infettiva (075)
ornitosi (073.7)
Escl.: encefalite (in):
altre malattie virali del sistema nervoso centrale (049.8-049.9)
arbovirus (062.0-064)
herpes simplex (054.3)
infezione da virus lenti - prioni (046.0-046.9)
parotite (072.2)
poliomielite (045.0-045.9)
rosolia (056.1)
virale SAI (049.9)
323.1 Encefalite in malattie da Rickettsie classificate altrove
Codificare per prima la malattia di base (080-083.9)
323.2 Encefalite in malattie da protozoi classificate altrove
Codificare per prima la malattia di base:
malaria (084.0-084.9)
tripanosomiasi (086.0-086.9)
323.4 Altre encefaliti da infezioni classificate altrove
Codificare per prima la malattia di base
Escl.: encefalite (in):
meningococcica (036.1)
sifilide:
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323.5
323.6
323.7
323.8
323.9
SAI (094.81)
congenita (090.41)
toxoplasmosi (130.0)
tubercolosi (013.6)
meningoencefalite da ameba
freeliving [Naegleria] (136.2)
Encefalite post vaccinica
Encefalite
Encefalomielite
Encefalite postinfettiva
Codificare per prima la malattia di base
Escl.: encefalite:
post morbillo (055.0)
post varicella (052.0)
Encefalite tossica
Codificare per prima la malattia di base come intossicazione da:
tetracloruro di carbonio (982.1)
derivati della idrossichinolina (961.3)
piombo (984.0-984.9)
mercurio (985.0)
tallio (985.8)
Altre cause di encefalite
Cause non specificate di encefalite
336.1 Mielopatie vascolari
Edema del midollo spinale
Ematomielia
Infarto acuto del midollo spinale (embolico) (non embolico)
Mielopatia subacuta necrotica
Trombosi arteriosa del midollo spinale
336.9 Malattie non specificate del midollo spinale
Compressione del midollo SAI
Mielopatia SAI
Escl.:
mielite (323.0-323.9)
stenosi spinale (canale) (723.0, 724.00-724.09)
724.0 Stenosi del canale vertebrale, eccetto la regione cervicale
724.00 Stenosi del canale vertebrale, sede non specificata
724.01 Stenosi del canale vertebrale toracico
724.02 Stenosi del canale vertebrale lombare
724.09 Stenosi del canale vertebrale, altre sedi
013.6 Encefalite o mielite tubercolare (considerare solo le mieliti)
013.60 Encefalite o mielite tubercolare, non specificato
013.61 Encefalite o mielite tubercolare, esame batteriologico o istologico non effettuato
013.62 Encefalite o mielite tubercolare, risultato dell'
esame batteriologico o istologico non conosciuto (allo
stato attuale)
013.63 Encefalite o mielite tubercolare, esame microscopico dell’espettorato positivo
013.64 Encefalite o mielite tubercolare, esame microscopico dell’espettorato negativo, ma con esame
colturale positivo
013.65 Encefalite o mielite tubercolare, esame batteriologico negativo, ma tubercolosi confermata
istologicamente
013.66 Encefalite o mielite tubercolare, esami batteriologici o istologici negativi, ma tubercolosi
confermata in laboratorio con altri metodi
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[4] Codici ICD10
Codici ICD10 per le lesioni traumatiche
S14
S14.0
S14.1
Traumatismo di nervi e del midollo spinale a livello del collo
Commozione ed edema del midollo spinale cervicale
Altri e non specificati traumatismi del midollo spinale cervicale
Traumatismi del midollo spinale cervicale S.A.I.
S24
Traumatismo di nervi e del midollo spinale a livello del torace
S24.0 Commozione ed edema del midollo spinale toracico
S24.1 Altri e non specificati traumatismi del midollo spinale toracico
S34 Traumatismo di nervi e del midollo spinale a livello dell’addome, dei lombi e della pelvi
S34.0 Commozione ed edema del midollo spinale lombare
S34.1 Altro traumatismo del midollo spinale lombare
S34.3 Traumatismo della cauda equina
T06
Altri traumatismi interessanti regioni corporee multiple, non classificati altrove
T06.0 Traumatismi dell’encefalo e di nervi cranici con traumatismi di nervi e del midollo spinale a livello del
collo
Traumatismi classificabili in S04.- e S06.- con traumatismi classificabili in S14.T06.1 Traumatismi di nervi e del midollo spinale interessanti altre regioni corporee multiple
T09
Altri traumatismi della colonna vertebrale e del tronco, livello non specificato Esclude:
traumatismo da schiacciamento del tronco S.A.I. (T04.1) traumatismi multipli del tronco (T00-T06)
sezione trasversa del tronco (T05.8)
T09.3 Traumatismo del midollo spinale, livello non specificato
Codici ICD10 per le lesioni non traumatiche
C70
C70.1
C72
C72.0
C72.1
Tumore maligno delle meningi
Meningi spinali
Tumore maligno del midollo spinale, dei nervi cranici e di altre parti del sistema nervoso centrale
Esclude: meningi (C70.-) nervi periferici e sistema nervoso autonomo (C47.-)
Midollo spinale
Cauda equina
G04 Encefalite, mielite ed encefalo mielite
Include: mielite ascendente acuta
meningomielite
Esclude: encefalomielite mialgica benigna (G93.3)
encefalopatia:
•
alcolica (G31.2)
•
S.A.I. (G93.4)
•
tossica (G92)
sclerosi multipla (G35)
mielite:
•
necrotizzante subacuta (G37.4)
•
trasversa acuta (G37.3)
G04.1 Paraplegia spastica tropicale
G04.2 Meningoencefalite e meningomielite batteriche, non classificate altrove
G04.8 Altre encefaliti, mieliti ed encefalo mieliti
Encefalite ed encefalomielite post-infettiva
G05*
Encefalite, mielite ed encefalomielite in malattie classificate altrove
Include: meningoencefalite e meningomielite in malattie classificate altrove
G05.0* Encefalite, mielite ed encefalomielite in malattie batteriche classificate altrove
Encefalite, mielite od encefalomielite:
•
listeriosica (A32.1†)
•
meningococcica (A39.8†)
•
in sifilide:
o congenita (A50.4†)
o tardiva (A52.1†)
•
tubercolare (A17.8†)
G05.1* Encefalite, mielite ed encefalomielite in malattie virali classificate altrove
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Encefalite, mielite od encefalomielite (in/da):
•
adenovirus (A85.1†)
•
citomegalovirus (B25.8†)
•
enterovirus (A85.0†)
•
herpes virus [herpes simplex] (B00.4†)
•
influenza (J09†, J10.8†, J11.8†)
•
morbillo (B05.0†)
•
parotite epidemica (B26.2†)
•
post-varicellosa (B01.1†)
•
rosolia (B06.0†)
•
zoster (B02.0†)
G05.2* Encefalite, mielite ed encefalomielite in altre malattie infettive e parassitarie classificate altrove
Encefalite, mielite od encefalomielite in:
•
naegleriasi (B60.2†)
•
malattia di Chagas (cronica) (B57.4†)
•
toxoplasmosi (B58.2†)
•
tripanosomiasi africana (B56.-†)
Meningoencefalite eosinofila (B83.2†)
G06
G06.1
G06.2
G08
Ascessi e granulomi intracranici ed intrarachidiani
Utilizzare un codice aggiuntivo (B95-B97) se si desidera identificare l agente infettivo
Ascesso e granuloma intrarachidiani
Ascesso (embolico) del midollo spinale [qualsiasi sede]
Ascesso o granuloma intrarachidiano:
•
epidurale
•
extradurale
•
subdurale
Ascesso extra durale e subdurale non specificati
Flebite e tromboflebite intracraniche ed intrarachidee
•
embolia
)
•
endoflebite )
•
flebite
)
settica dei seni venosi e delle vene intracraniche
•
tromboflebite )
ed intrarachidiane
•
trombosi
)
Esclude: flebiti e tromboflebiti intracraniche:
•
complicanti:
o aborto, gravidanza ectopica o molare (O00-O07, O08.7)
o gravidanza, parto e puerperio (O22.5, O87.3)
•
di origine non piogena (I67.6)
flebiti e tromboflebiti intrarachidiane non piogene (G95.1)
G09 Sequele di malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale
Nota: Questa categoria deve essere usata per indicare stati, la cui classificazione primaria [di una sola
causa] è G00-G08 (escludendo le categorie con asterisco (*)), come cause di sequele, che sono di per
sé classificabili altrove. Le “sequele” comprendono condizioni morbose specificate come tali, i postumi o
quelle presenti un anno o più dopo l esordio della condizione causale. Per l uso di questa categoria fare
riferimento alle linee guida per la codifica della morbosità e mortalità riportate nel 2° volume.
G37
G37.3
G37.4
G95
G95.0
G95.1
Altre malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale
Mielite trasversa acuta in malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale
Mielite trasversa acuta S.A.I.
Esclude: sclerosi multipla (G35)
neuromielite ottica [Devic] (G36.0)
Mielite subacuta necrotizzante del sistema nervosa centrale
Altre malattie del midollo spinale
Esclude: mielite (G04.-)
Siringomielia e siringobulbia
Mielopatie vascolari
Edema del midollo spinale
Ematomielia
Flebite e tromboflebite spinali di origine non piogena
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G95.2
G95.8
G95.9
Mielopatia cronica subacuta
Trombosi arteriosa del midollo spinale
Esclude: flebite e tromboflebite intraspinali, tranne quelle di origine non piogena (G08)
Compressione midollare non specificata
Altre malattie specificate del midollo spinale
Vescica midollare S.A.I.
Mielopatia:
•
da farmaci
•
da raggi
Utilizzare un codice aggiuntivo per la causa esterna (settore XX), se si desidera identificare l‘agente
esterno.
Esclude: vescica neurogena:
•
S.A.I. (N31.9)
•
dovuta a sindrome della cauda equina (G83.4)
disfunzione neuromuscolare della vescica senza menzione di lesione del midollo spinale (N31.-)
Malattia del midollo spinale non specificata
Mielopatia S.A.I.
Dorsopatie (M40-M54)
La seguente sottoclassificazione supplementare che serve ad indicare la localizzazione, può essere utilizzata, se
lo si desidera, con le categorie appropriate della classe delle dorsopatie diverse da M50 e M51; vedere anche la
nota a pag 563.
0. Localizzazioni vertebrali multiple
1. Regione occipito-atlanto-assiale
2. Regione cervicale
3. Regione cervicotoracica
4. Regione toracica
5. Regione toracolombare
6. Regione lombare
7. Regione lombosacrale
8. Regione sacrale e sacro-coccigea
9. Localizzazione non specificata
M43.3
M46.2
Sublussazione atlantoassiale recidivante con mielopatia
Osteomielite vertebrale
M47.0† Sindromi da compressione dell arteria spinale anteriore e dell arteria vertebrale (G99.2*)
M47.1
Altre spondilosi con mielopatia
Compressione spondilogena del midollo spinale† (G99.2)
Esclude: sublussazione vertebrale (M43.3-M43.5)
M48.0
Stenosi del canale midollare
Stenosi caudale
M49.0* Tubercolosi della colonna vertebrale (A18.0†)
Gibbo di Pott
M49.4* Spondilopatia neuropatica
Spondilopatia neuropatica in:
•
siringomielia e siringobulbia (G95.0†)
•
tabe dorsale (A52.1†)
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[5] CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA STANDARD DELLE LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE
La scheda di valutazione utilizzata nella Classificazione neurologica internazionale standard dell’ASIA permette di
registrare i dati raccolti dall’esame clinico, focalizzando i seguenti elementi fondamentali : il livello neurologico, la
completezza della lesione, il grado di deficit e l’evoluzione del quadro neurologico.
Terminologia
Tetraplegia: il termine di tetraplegia si riferisce alla condizione clinica conseguente ad una lesione del midollo
spinale con perdita parziale o totale della funzione motoria e/o sensitiva nei segmenti del corpo innervati dai
segmenti cervicali, toracici, lombari e sacrali, con conseguente deficit totale o parziale e/o sensitive ai quattro arti
e al tronco e agli organi pelvici. Il termine non include le lesioni del plesso brachiale o dei nervi periferici al di fuori
del canale neurale.
Paraplegia: il termine di paraplegia si riferisce alla condizione clinica conseguente a una lesione del midollo
spinale con perdita parziale o totale della funzione motoria e/o sensitiva nei segmenti del corpo innervati dai
segmenti toracici, lombari o sacrali. Nella paraplegia la funzione degli arti superiori è risparmiata. A seconda del
livello lesionale, possono essere interessati il tronco, gli arti inferiori e gli organi pelvici. Il termine viene usato
anche per le lesioni della cauda equina e del cono midollare, ma non per le lesioni del plesso lombosacrale o dei
nervi periferici al di fuori del canale neurale.
Dermatomero: rappresenta l’area cutanea innervata dai neuroni sensitivi di una data singola radice segmentale.
Miomero: viene così definito l’insieme di fibre muscolari innervate da ogni singola radice motoria segmentale.
Livello neurologico motorio e sensitivo: per livello neurologico si intende il segmento più caudale
neurologicamente integro da entrambi i lati del corpo. Spesso vi è un’asimmetria tra i due emisomi per quanto
riguarda l’integrità motoria e/o sensitiva. Perciò, per definire il livello neurologico, si debbono identificare quattro
diversi segmenti: destro-sensitivo, sinistro-sensitivo, destro-motorio, sinistro-motorio. Se non specificato, definisce
il segmento più distale dove entrambe le funzioni sono integre bilateralmente.
Lesione neurologica completa: il termine è utilizzato quando è assente qualsiasi attività sensitiva o motoria nei
più bassi segmenti sacrali (S4-S5) ed è assente qualsiasi funzione motoria o sensitiva al di sotto del livello
neurologico.
Zona di conservazione parziale (ZPP): termine utilizzato solo nelle lesioni complete per indicare i metameri
sensitivi e motori caudali rispetto al livello neurologico che rimangono parzialmente innervati. Ad esempio se il
livello neurologico sensitivo destro è C5, ma qualche percezione sensitiva si estende fino a C8, la ZPP è C8.
Lesione incompleta: il termine è utilizzato quando si ha la conservazione parziale della motilità attiva e/o della
sensibilità al di sotto del livello neurologico e comprendente i livelli S4-S5 (risparmio sacrale).
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ESAME DELLA SENSIBILITÀ
L’esame della sensibilità viene svolto testando la sensibilità tattile superficiale e dolorifica bilateralmente in tutti i
dermatomeri.
La sensibilità tattile superficiale può essere valutata con un tocco leggero o con un batuffolo di cotone,
preferibilmente nelle zone prive di peli, strisciando sulla cute ed evitando di esercitare qualsiasi pressione. E’
consigliabile procedere in senso disto-prossimale, in quanto è più nettamente delimitabile il passaggio dalla zona
insensibile alla zona sensibile.
La sensibilità viene classificata come di seguito:
0= assente
1= alterata (ipoestesia, disestesia, iperestesia)
2= normale
NT= non testabile
Se alcuni dermatomeri non sono esaminabili (es. lesioni di plesso, fratture) vengono indicati nella scheda di
valutazione come NT (non testabili).
La sensibilità dolorifica è valutata sugli stessi punti con uno spillo, possibilmente monouso, la cui punta sia in
grado di produrre su di una persona normale una modica percezione dolorosa. Se il paziente non è in grado di
distinguere tra puntura e tocco, la sensibilità dolorifica è considerata assente (=0).
L’esame bilaterale dei dermatomeri deve essere accompagnato dall’esame dello sfintere anale esterno tramite
esplorazione rettale manuale. La sensibilità viene valutata come assente o presente (scrivere SI o NO sulla
scheda di valutazione). Qualsiasi sensazione percepita nell’area anale durante questa fase dell’esame indica che
la lesione è di tipo incompleto.
Punti sensori chiave
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4 e S5
protuberanza occipitale
fossa sopraclaveare
bordo superiore dell’articolazione acromion-claveare
parte laterale della piega del gomito
pollice
dito medio
mignolo
parte mediale (ulnare) della piega del gomito
apice dell’ascella
terzo spazio intercostale sulla linea emiclaveare
quarto spazio intercostale (linea mammaria)
quinto spazio intercostale (a metà tra T4 e T6)
sesto spazio intercostale (a livello del processo xifoideo)
settimo spazio intercostale a metà tra T6 e T8
ottavo spazio intercostale ( a metà tra T6 e T10)
nono spazio intercostale (a metà tra T8 e T10)
decimo spazio intercostale (ombelico)
undicesimo spazio intercostale (a metà tra T10 e T12)
punto a metà del legamento inguinale
a metà distanza tra T12 e L2
parte medio-anteriore della coscia
spondilo femorale-mediale
malleolo mediale
dorso del piede in corrispondenza della terza articolazione metatarso- falangea
parte laterale del tallone
fossa poplitea sulla linea mediana
tuberosità ischiatica
area perianale (si riporta come un livello)
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dorso
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dorso
ESAME MOTORIO
L’esame motorio comprende la valutazione bilaterale dei muscoli chiave. Ogni muscolo andrebbe esaminato in
sequenza prossimo-distale.
La forza muscolare è classificata come segue:
0 = paralisi totale
1 = contrazione visibile o palpabile
2 = movimento attivo, range motorio completo, gravità eliminata
3 = movimento attivo, range motorio completo, contro gravità
4 = movimento attivo, range motorio completo, contro gravità e contro resistenza moderata
5 = movimento attivo, range motorio completo, contro gravità e contro resistenza normale
5* = muscolo in grado di esercitare, secondo il giudizio del medico, una resistenza sufficiente per essere
considerato normale se fattori inibitori identificabili non erano presenti
NT = non testabile. Paziente non in grado di esercitare uno sforzo in modo affidabile o muscolo non disponibile
per il test a causa di fattori come immobilizzazione, dolore da sforzo o contrattura.
L’esame bilaterale dei miotomi deve essere accompagnato dall’esame dello sfintere anale esterno tramite
esplorazione rettale manuale per la valutazione della contrazione dello sfintere. La forza di contrazione dello
sfintere viene valutata come assente o presente (scrivere SI o NO sulla scheda di valutazione). Qualsiasi attività
motoria volontaria indica che la lesione è di tipo incompleto.
C5
C6
C7
C8
T1
Arto Superiore (C5 – T1)
flessione del gomito (bicipite e brachiale)
estensione del carpo (estensore radiale del carpo lungo e breve)
estensione del gomito (tricipite)
flessione delle dita (flessore profondo delle dita) sino al dito medio
Abduzione del mignolo
L2
L3
L4
L5
S1
Arto Inferiore (L2- S1)
flessione dell’anca (ileo-psoas)
estensione del ginocchio (quadricipite)
flessione dorsali della caviglia (tibiale anteriore)
estensione dell’alluce
flessione plantare della caviglia (gastrocnemio, soleo)
LIVELLO NEUROLOGICO
Per quei miotomi dove non è possibile un esame muscolare specifico, ovvero da C1 a C4, da T2 a L1 e da S2 a
S5, il livello neurologico viene giudicato sovrapponibile a quello sensitivo.
Per convenzione un muscolo è considerato neurologicamente integro quando ha una validità almeno di grado 3 e
la forza dei muscoli del metamero prossimale è 5. Ad esempio, se non c’è alcuna attività nei muscoli innervati da
C7, quelli di C6 hanno validità 3 e quelli di C5 hanno validità 5, il livello neurologico è C6. Per quanto riguarda il
livello sensitivo per convenzione il dermatomero è integro quando la sensibilità è interamente normale. Se esiste
una zona intermedia di ipoestesia fra zona normalmente innervata e zona priva di sensibilità, questa viene
comunque considerata territorio lesionale ed il livello neurologico è rappresentato dal metamero integro
immediatamente prossimale. Viene generalmente raccomandato di non utilizzare un unico livello per descrivere la
lesione ma che vengano specificati entrambi i livelli, sensitivo e motorio, sui due lati del corpo, in modo da ridurre
al minimo le possibilità di errore e valutare meglio l’evoluzione.
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AIS (ASIA IMPAIRMENT SCALE – Scala delle lesioni ASIA)
Nella valutazione della completezza è fondamentale l’esame della regione anale. Molte lesioni incomplete sono
individuate esclusivamente per la conservazione di qualche attività a questo livello (sacral sparing) e inoltre è
proprio agli ultimi metameri sacrali che lo shock spinale si risolve precocemente.
La valutazione del grado di deficit è fatta utilizzando l’ASIA Impairment Scale (Classificazione di Frankel
modificata dall’ASIA) come di seguito:
A Completa: Deficit sensitivo e motorio completo a livello S4-S5.
B Incompleta: Deficit motorio completo con conservazione della sensibilità al di sotto del livello neurologico che
include i segmenti S4-S5.
C Incompleta: la motilità volontaria è conservata al di sotto de livello neurologico e più della metà dei muscoli
chiave ha una validità inferiore a 3.
D Incompleta: La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e almeno la metà dei
muscoli chiave ha una validità uguale o superiore a 3.
E Normale: nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi sfinterici, ma
possibili alterazione dei riflessi.
Fanno parte delle lesioni incomplete le seguenti sindromi cliniche:
•
Sindrome centro-midollare
•
Sindrome di Brown-Sèquard
•
Sindrome midollare anteriore
•
Sindorme del cono midollare
•
Sindrome della cauda equina
ZONA DI CONSERVAZIONE PARZIALE (ZPP)
Termine utilizzato solo nelle lesioni complete per indicare i metameri sensitivi e motori caudali rispetto al livello
neurologico che rimangono parzialmente innervati. Ad esempio se il livello neurologico sensitivo destro è C5, ma
qualche percezione sensitiva si estende fino a C8, la ZPP è C8.
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TAPPE DI CLASSIFICAZIONE
Per la determinazione della classificazione di soggetti con lesioni del midollo spinale, si raccomanda l’ordine
seguente:
1. Determinare i livelli sensori dei lati destro e sinistro.
2. Determinare i livelli motori dei lati destro e sinistro.
Nota: nelle regioni in cui non vi sia alcun miotoma da testare, si presume che il livello motorio sia lo stesso del
livello sensitivo.
3. Determinare il singolo livello neurologico.
Questo è il segmento più basso in cui la funzione senso-motoria è normale su entrambi i lati ed è la più prossima
alla testa dei livelli sensitivo e motorio determinati nelle tappe 1 e 2.
4. Determinare se la lesione è Completa o Incompleta (preservazione dell’integrità del sacro).
Se contrazione anale volontaria = No E tutti i punteggi S4-5 = 0 E qualsiasi sensazione anale = No, in tal caso la
lesione è COMPLETA.
Negli altri casi la lesione è incompleta.
5. Determinare il grado di AIS:
La lesione è completa?
Se la risposta è NO:
Se la risposta è SÌ, AIS = A Registrare la ZPP (zona di preservazione
parziale) Per ZPP, indicate il dermatoma o miotomo più basso su ciascun
lato con una certa (punteggio non nullo) preservazione.
La lesione motoria è incompleta?
Se la risposta è NO, AIS = B
Se SÌ: (Sì = contrazione anale volontaria, funzione motoria più di tre livelli al di sotto del livello motorio di un dato
lato.)
Almeno la metà dei muscoli chiave al di sotto del (singolo) livello neurologico sono di grado 3 o
superiore?
Se NO
Se SÌ
AIS = C
AIS = D
Se la funzione senso-motoria è normale in tutti i segmenti , AIS = E
Nota: AIS = E viene utilizzato nel seguente test di follow-up quando un soggetto con una SCI documentata ha
recuperato le funzioni normali. Se ad un test iniziale non si riscontra alcun deficit, il soggetto è neurologicamente
integro; l’AIS non si applica.
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Scheda di raccolta dati - Agenzia Regionale di Sanità della Toscana

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