URP - Segnalazioni dei cittadini - ex Azienda per l`Assistenza
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URP - Segnalazioni dei cittadini - ex Azienda per l`Assistenza
- Segnalazioni dei cittadini Direttamente presso l’URP – sede di Via Giovanni Sai n. 1-3 – II piano lunedì – venerdì : dalle 8.00 alle 11.30 Tramite posta UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO – Via Giovanni Sai n. 1-3 – 34128 Trieste Attraverso le apposite Cassette dislocate presso le sedi aziendali a maggior affluenza Telefono 040-3997180 Fax n. 040-3997181 E-mail [email protected] PRESENTATORE: Sig./Sig.ra______________________________________________________________________________ Nome e cognome Via___________________________________________________________Tel.______________________ PER CONTO DI: Sig./Sig.ra______________________________________________________________________________ Nome e cognome Via__________________________________________________________ Tel.______________________ OGGETTO DEL RECLAMO/SUGGERIMENTO/SEGNALAZIONE/ELOGIO La ricostruzione del fatto risulta più agevole se la segnalazione perviene all’Azienda entro il termine indicativo di 15 gg. dall’avvenimento. (data, eventuale operatore/figura professionale coinvolta, luogo del fatto, ecc…): N.B.: È necessario che il diretto interessato sottoscriva la dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali a norma di legge, riportata sul retro del modulo. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Mod.: 01 Rev: 08 Data: 31.05.2016 Via Giovanni SAI 1-3 34128 Trieste (TS) Parco di San Giovanni Centralino:040 3991111 Fax: 040 3997185 C.F. e P. IVA 01258370327 www.asuits.sanita.fvg.it – pec: [email protected] Pag. 2 a 2 ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ DATA______________________ FIRMA______________________________________ Per la trattazione di questa segnalazione, da parte dell’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico dell’ASS n.1 Triestina, acconsento al trattamento dei miei dati personali, secondo le modalità di cui alla presente Informativa sulla privacy. DATA______________________ FIRMA______________________________________ INFORMATIVA SULLA PRIVACY Il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196 denominato “Codice in materia di protezione dei dati personali”, disciplina le modalità attraverso le quali le pubbliche amministrazioni devono garantire alle persone la riservatezza nel trattamento dei dati personali (nome, cognome, età, sesso etc) e sensibili (stato di salute, fede religiosa, etc) eventualmente forniti dai cittadini. La informiamo, pertanto, ai sensi dell’art. 13 del decreto citato che: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per: - verificare le circostanze del disservizio segnalato - fornirLe la risposta - elaborare le relazioni periodiche sulla partecipazione dei cittadini al miglioramento dei servizi (nell’ambito delle quali non appaiono riferimenti ai nominativi delle persone autrici delle segnalazioni); 2. Per il trattamento dei dati verranno utilizzati supporti cartacei, informatici e/o telematici, idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza; 3. Fornire i dati è facoltativo, ma l’eventuale rifiuto di fornirli o non autorizzarci espressamente al trattamento per le finalità indicate non ci consentirà di darLe una risposta alla segnalazione; 4. I dati da Lei forniti saranno comunicati, solo se necessario ai fini della verifica delle circostanze segnalate, esclusivamente alle persone, che come noi, sono tenute alla riservatezza nell’ambito degli altri servizi dell’Azienda; 5. In ogni momento potrà, ai sensi dell’art. 7 del DLgs. 196/03: - ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano; - ottenere la comunicazione dei dati forniti in forma agevolmente comprensibile; - verificare i dati forniti o modificarli chiedendone la correzione, l’integrazione, la cancellazione o il blocco; 6. Titolare del trattamento dei Suoi dati è l’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste mentre per le esigenze di cui al punto 5 potrà rivolgersi all’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico. Mod.: 01 Rev: 08 Data: 31.05.2016