Modulo per rilascio informazioni a terzi

MODULO DI AUTORIZZAZIONE AL RILASCIO
DI INFORMAZIONI A TERZI
ATTENZIONE: Barrare con una X la casella corrispondente
Il nominativo inserito in questo modulo e’:

Nuovo

Da aggiungere ai nominativi già forniti

In sostituzione di tutti i nominativi forniti in precedenza

In sostituzione del Sig./Sig.ra.................................................
NOME DELLA SOCIETA’:
___________________________________________
RIFERIMENTO SOCIETARIO:
___________________________________________
NOME E COGNOME DELLA PERSONA DELEGATA:
___________________________________________
DATA DI NASCITA DEL DELEGATO:
___________________________________________
PASSWORD DI IDENTIFICAZIONE DEL DELEGATO:
___________________________________________
FIRMA DEL DELEGATO PER CONSENSO AL TRATTAMENTO
DEI DATI FORNITI AL FINE DELL’IDENTIFICAZIONE
PER IL RILASCIO DI INFORMAZIONI:
___________________________________________
Data,
NOME E COGNOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
FIRMA
TIMBRO DELL’AZIENDA
Questo modulo, debitamente compilato in tutte le sue parti, dovrà essere restituito in originale a:
AMERICAN EXPRESS S.E.L. – EBTA Unit - LARGO CADUTI DI EL ALAMEIN 9 - 00173 ROMA