Prospettive della simulazione nella formazione continua del

Prospettive della simulazione nella formazione
continua del cardiologo
GF Gensini
AOU Careggi,
Firenze
Lucca 30-11-2013
Prospettive della simulazione nella formazione
continua del cardiologo
GF Gensini
AOU Careggi,
Firenze
Lucca 30-11-2013
How Hazardous is Healthcare !
Activity
Fatality Rate
Bungee jumping
1/100
Mt climbing
1/300
Healthcare
1/500
Driving
1/20,000
Scheduled airline
1/8,000,000
European railroads
1/10,000,000
To Err is Human (2001)
INSTITUTE OF MEDICINE
• 44,000 to 98,000 unnecessary deaths
each year
o More Americans are killed in US hospitals every 6 months than
died in the entire Vietnam War
oDeath rate equivalent to three
“jumbo” jet crashed every
two days
Harvey Murff, 2003
La Sanità implica un alto rischio
• Tecnologie avanzate in continuo
sviluppo
• Variabilità costante dei contesti
• Conoscenze in costante rapida crescita
• PRESSIONE per la produzione
• Variabile competenza individuale
• Problemi di gestione delle risorse
umane
• Non è una catena di montaggio
• Prodotto alterato in partenza
Ministero della Salute
Abilità
Abilità tecniche
Abilità
Abilità non tecniche
SICUREZZA e
QUALITA’
QUALITA’
A. De Feo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
The need to know
Learner’s self-concept
Role of the learner’s experience
Readiness to learn
Orientation to learning
Motivation
1.What do your learners need to know?
2.How well do they know themselves?
3.What do they already know from experience?
4.What do they want next?
5.How is the learning connected to their lives?
6.What motivates your learners?
(Malcom Knowles, 1984)
Teoria dell’apprendimento
dell’adulto
Gli adulti: (Malcom Knowles, 1984)
• Sono indipendenti e responsabili
• Hanno accumulato un bagaglio considerevole
di esperienze che rappresentano una risorsa
per l’apprendimento
• Apprezzano l’apprendimento che si integra
con i bisogni quotidiani
• Preferiscono informazioni immediatamente
utili, organizzate per problemi piuttosto che per
argomenti
• Sono maggiormente motivati da necessità
interne che da pressioni esterne
Teoria dell’apprendimento
nell’adulto: Ciclo di Kolb
Esperienza
Concreta
IV
Sperimentazione
Attiva
III
I
Osservazione
Riflessiva
II
Concettualizzazione
Astratta
Teoria dell’apprendimento
nell’adulto: Ciclo di Kolb
Esperienza
Concreta
Sperimentazione
Attiva
Osservazione
Riflessiva
Simulazione
Concettualizzazione
Astratta
Perché usare la simulazione ?
L’ interattività permette di
migliorare l’ apprendimento
facilitando la fissazione dei
concetti esposti
I discenti possono imparare
più velocemente e
partecipano più attivamente
quando possono utilizzare
sistemi interattivi
Najjar, L. J. (1998). Principles of educational
multimedia user interface design. Human Factors,
40(2), 311-323.
Perché usare la simulazione ?
Learning
Teach Others
90%
Collaborative
Simulations
Learn By Doing
75%
Simulations
Discussion Groups
50%
Web Seminars, IM, chat
Demonstration
30%
Animation
Audio Visual
20%
PowerPoint Slides
Lecture
5%
Streaming media
Source: Andersen Consulting
Najjar, L. J. (1998). Principles of educational
multimedia user interface design. Human Factors,
40(2), 311-323.
In Toscana
• Introduzione della simulazione come strumento
formativo
DGR 225/2006: “Azione di coordinamento e sviluppo
delle attività di gestione del rischio clinico”
LI NEE DI I NDI RI ZZO
PER LA FORM AZI ONE I N SI M ULAZI ONE
PREM ESSA
La Toscana intende fare sistema su una frontiera formativa e tecnologica quale quella rappresentata
dalla simulazione in medicina. Si tratta in effetti di realizzare una duplice funzione di governo: a)
evitare investimenti senza una strategia quadro che punti piuttosto ad evitare duplicazioni e a
realizzare specializzazioni che valorizzino, integrino e ulteriormente sviluppino le esperienze già in
atto e a partire da questa mappatura consentano di fare investimenti mirati a colmare eventuali
lacune tecnologiche o specialistiche, sperimentando al massimo le innovazioni presenti al momento
nel settore; b) presentare la Toscana come "piattaforma formativa in simulazione" per professionisti,
italiani e europei, che possano vedere la Toscana come una rete formativa plurispecialistica,
consentendogli, per un dato periodo di tempo, secondo un circuito ben organizzato e multipolare, di
sviluppare il proprio sapere e le proprie abilità e competenze.
I punti principali della delibera della Regione Toscana
I punti principali della delibera della Regione Toscana
SIMMED
POSITION
PAPER
IL DOCUMENTO PROGRAMMATICO DELLA
SOCIETA’ SCIENTIFICA ITALIANA PER LA
SIMULAZIONE IN SANITA’
the SIMMED Position Paper
•
Gli Autori:
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o
Dr. Luigi Arru, Presidente dell’Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Nuoro, Nuoro
Dr.ssa Cristiana Benucci, Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze
Dr. Francesco Borgognoni, UOC Pronto Soccorso, USL UMBRIA 1, Perugia
Dr.ssa Iole Brunetti, U.O.C Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Genova - IRCCS San MartinoServizio Elisoccorso Regione Liguria, Genova
Dr. Alessandro Caneschi, Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Ospedale di Empoli
Dr.ssa Anna Cavallini, UO di Neurologia, Ospedale Mondino, Pavia
Dr. Franco Cocchi, Centro di Formazione della USL UMBRIA 1, Perugia
Dr. Marco De Luca, Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze
Dr. Francesco Della Corte, CRIMEDIM - Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina d’Emergenza e
dei Disastri Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università Del Piemonte Orientale “A. Avogadro”,
Novara
Dr. Giovanni Di Luccio, Dipartimento Interistituzionale Integrato (DIPINT) – Azienda Ospedaliero- Universitaria
Careggi Firenze
Dr. Francesco Dojmi Di Delupis, Dipartimento Interistituzionale Integrato (DIPINT) – Azienda OspedalieroUniversitaria Careggi Firenze
Dr. Giuseppe Antonio Fradella, Dirigente Medico, AOU Careggi, Firenze
Prof. Gian Franco Gensini, Presidente SIMMED, Università di Firenze
Dr. Roberto Gianni, Dirigente ASL Fiorentina, Firenze
Dr. Pier Luigi Ingrassia, CRIMEDIM - Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina d’Emergenza e dei
Disastri Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università Del Piemonte Orientale “A. Avogadro”, Novara
Dr. Giuseppe Micieli, UO di Neurologia, Ospedale Mondino, Pavia
Dr. Alessio Nastruzzi, Medico di Medicina Generale, Firenze
Dr. Filippo Ottani, Ospedale G. B. Morgagni – L. Pierantoni – U.O. Cardiologia, Forlì
Dr. Paolo Pisanelli, Dipartimento Interistituzionale Integrato (DIPINT) – Azienda Ospedaliero- Universitaria
Careggi Firenze
Prof. Stefano Perlini, Clinica Medica, Università di Pavia
Prof. Riccardo Pini, Segretario SIMMED, Medicina d’Urgenza, Università di Firenze
Dr. Luca Ragazzoni, CRIMEDIM - Centro di Ricerca Interdipartimentale in Medicina d’Emergenza e dei
Disastri Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università Del Piemonte Orientale “A. Avogadro”, Novara
Dr.ssa Paola Santalucia, Medicina d’Urgenza, Ospedale Policlinico di Milano
Dr.ssa Serafina Valente, Co.chair area Emergenza ANMCO, Firenze
Dr. Manlio Valerio, U.O.C. Pronto Soccorso ASL4 Chiavarese, Genova
Prof. Augusto Zaninelli, Vicepresidente SIMMED, Università di Firenze
the SIMMED Position Paper
1. La formazione attraverso i metodi di simulazione nella sanità
deve essere integrata in tutti i programmi di insegnamento dei
professionisti della salute in tutte le tappe del proprio percorso
educazionale e formativo. Un obiettivo etico dovrebbe essere
prioritario: mai la prima volta sul paziente;
2. L'importanza dell'impatto della formazione attraverso la
simulazione sui fattori umani ed il lavoro di squadra così come la
loro utilità sulla sicurezza delle cure, devono essere largamente
studiate;
3. Una politica nazionale deve permettere alla formazione con la
simulazione di essere valorizzata e universalmente adottata;
the SIMMED Position Paper
4. La formazione iniziale e continua attraverso la simulazione deve
essere oggetto di collaborazione tra le università e le strutture di
cura;
5. I formatori in materia di simulazione devono avere una
competenza reale, validata da un titolo (SSN?-universitario?)
specifico;
6. Ogni Società Scientifica di studio deve identificare alcuni
programmi di formazione con simulazione, adatti alle priorità
delle proprie discipline;
7. L'insieme delle risorse deve poter essere utilizzato secondo criteri
validati (piattaforme accessibili ed equipaggiate, banche di
scenari, programmi di sviluppo professionale);
the SIMMED Position Paper
8. A livello nazionale o regionale gli incidenti più gravi e
significativi devono essere oggetto di ricostruzione nella
simulazione, al fine di analizzarne le cause e prevenirne il
loro ripetersi;
9. La simulazione può essere utilizzata come uno strumento
di valutazione delle competenze dei professionisti in seno
a strutture certificate;
10.I lavori di ricerca della simulazione in sanità devono
essere oggetto di una metodologia rigorosa e di una
collaborazione in rete.
Ministero della Salute
Abilità
Abilità tecniche
Abilità
Abilità non tecniche
SICUREZZA e
QUALITA’
QUALITA’
A. De Feo
Ministero della Salute
Abilità
Abilità tecniche
Abilità
Abilità non tecniche
SICUREZZA e
QUALITA’
QUALITA’
A. De Feo
the quality of having experience, knowledge, and good judgement; the quality of being wise
Changing work patterns and the evolution of increasingly
complex cardiovascular interventions has forced
cardiovascular interventionists to develop a better
understanding of procedural skill acquisition and learning.
Virtual reality simulation offers a uniquelypoised solution
that can augment the learning experience. Virtual reality
simulation can supplant much of the skill acquisition
that was previously acquired only by repeated
practice on patients with the associated risk to those
patient
Simulation is rapidly becoming a mainstay of
cardiovascular education, training, certification, and the
safe adoption of new technology.
If cardiovascular medicine is to continue to lead in the
adoption and integration of simulation, then, it must take
a proactive position in the development of metricbased simulation curriculum, adoption of proficiency
benchmarking definitions, and then resolve to commit
resources so as to continue to lead this revolution in
physician training.
The traditional approach of “see one, do
one, teach one” is slowly being replaced with the
more progressive concept of “learn the
operation before the operating room”
The role of these advanced simulators in fellow
training, post-graduate training, board certification,
and maintenance of certification in procedurebased fields has yet to be clearly determined.
This, coupled with the high cost of simulation
and the lack of large studies showing
improved patientoutcomes, has led to the
relatively slow adoption of simulation
nationwide
Governing bodies including the Accreditation
Council for Graduate Medical Education
(ACGME), National Board of Medical Examiners
(NBME), and American Board of Internal Medicine
(ABIM) are closely examining simulation and
exploring ways simulation may be used to
assure physical procedural competency and
patient safety, with ACGME now mandating
that
simulation
be
incorporated
into
cardiology training.
SIMULATION SURVEY IN USA
Responses were received from about half of the
programs in the US (n= 59; 45%) and this survey
highlighted a number of key issues and
challenges facing simulation today. Of the
respondents, only 24% of programs (n = 14;
24%) reported that they were currently
employing simulation as a teaching modality
in their interventional cardiology fellowship
curricula
Of those who reported using simulators, the
majority of them use the computer-enhanced
mannequins that provide automated feedback to
the trainees.
These programs reported a very short duration
of simulation training, i.e., between 2 and 10
days per year.
Programs noted that simulators are good for
rare or low volume procedures, could provide
objective assessment of technical competence,
and can help trainees with the initial
understanding of a procedure, but do not replace
the real patient experience.
These data suggest that even in programs
currently utilizing simulation, the scope
and effectiveness of the utilization of
simulation is limited, and not entirely
satisfactory in its current state for use as
a consistent teaching or assessment
tool.
CURRENTLY AVAILABLE SIMULATION
PLATFORMS
To date, although most major societies
recognize the efficacy of simulation
based training, none have proposed
a standardized format.
BEYOND INTERVENTIONAL
CARDIOLOGY
For nurses working in the cardiothoracic intensive
care unit (CTICU), we provided the opportunity to
participate in opening a postoperative cardiac
patient’s chest in the hospital’s patient simulation
laboratory, a division of the hospital’s Center for
Innovative Learning.
Advanced Airway Management Simulation Training in Medical Education: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Kennedy CC, Cannon EK, Warner DO, Cook DA. Crit Care Med. 2013 Nov 11. [Epub ahead of print]
Observational or controlled trials instructing medical professionals in direct or fiberoptic intubation, surgical airway, and/or supraglottic airway using
technology-enhanced simulation were included. Two reviewers determined eligibility.
DATA EXTRACTION::
Study quality, instructional design, and outcome data were abstracted independently and in duplicate.
DATA SYNTHESIS::
Of 10,904 articles screened, 76 studies were included (n = 5,226 participants). We used random effects meta-analysis to pool results. In comparison with no
intervention, simulation training was associated with improved outcomes for knowledge (standardized mean difference, 0.77 [95% CI, 0.19-1.35]; n =
7 studies) and skill (1.01 [0.68-1.34]; n = 28) but not for behavior (0.52 [-0.30 to 1.34]; n = 4) or patient outcomes (-0.12 [-0.41 to 0.16]; n = 4). In
comparison with nonsimulation interventions, simulation training was associated with increased learner satisfaction (0.54 [0.37-0.71]; n = 2),
improved skills (0.64 [0.12-1.16]; n = 5), and patient outcomes (0.86 [0.12-1.59]; n = 3) but not knowledge (0.29 [-0.28 to 0.86]; n = 4). We found few
comparative effectiveness studies exploring how to optimize the use of simulation-based training, and these revealed inconsistent results. For
example, animal models were found superior to manikins in one study (p = 0.004) using outcome of task speed but inferior in another study in terms
of skill ratings (p = 0.02). Five studies comparing simulators of high versus low technical sophistication found no significant difference in skill
outcomes (p > 0.31). Limitations of this review include heterogeneity (I > 50% for most analysis) and variation in quality among primary studies.
CONCLUSIONS::
Simulation-based airway management curriculum is superior to
no intervention and nonsimulation intervention for important
education outcomes. Further research is required to fine-tune
optimal curricular design.
•
Critical care is a young specialty that is generally
considered to have developed from the successful use of
invasive ventilation during the 1952 polio epidemic in
Copenhagen
Ibsen described much more than the use of invasive ventilation;
he also described collaborative, multidisciplinary care that
can serve as a model for critical care services to this
day
He described managing severe infections and respiratory failure,
providing cardiovascular support with resuscitation fluids and
vasopressors, monitoring ventilation by measuring carbon
dioxide, placing nasogastric tubes to feed patients, and
conducting daily multidisciplinary rounds. He also described the
importance of backup systems when patients’ lives are
so dependent on technology that even brief technical failures
will prove fatal.
Ibsen B. The anaesthetist’s viewpoint on the treatment of
respiratory complications in poliomyelitis during the epidemic
in Copenhagen, 1952. Proc R Soc Med 1954;47:7
Le competenze del cardiologo intensivista
Evolution of the
Cardiac Intensive Care Units
David A. Morrow
Circulation September 11, 2012
Anno 2013
Anni ‘80
Anni ‘60
We conducted a survey of 123 medical directors of ICUs caring
for cardiac patient
A majority of hospitals utilized a dedicated CICU (68%) and
approximately half of those hospitals employed a ‘closed’ unit
model .
Most CICU directors (87%) surveyed agreed that a closed ICU
structure provided better care than an open ICU and 81% of
respondents identified an unmet need for cardiologists with
critical care training.
Of the ICU directors surveyed, 91% were cardiologist
A large majority of ICU directors believe that there is a
need for cardiologists with advanced skills in critical care.
Ministero della Salute
Abilità
Abilità tecniche
Abilità
Abilità non tecniche
SICUREZZA e
QUALITA’
QUALITA’
A. De Feo
Ministero della Salute
Abilità
Abilità tecniche
Abilità
Abilità non tecniche
SICUREZZA e
QUALITA’
QUALITA’
A. De Feo
Ministero della Salute
Addestramento, formazione e proficiency.
L’utilizzo della simulazione
Le non technical skill per il miglioramento delle
performance professionali
Arezzo, 28 novembre 2013
Angela De Feo
Direzione Generale della Programmazione sanitaria
Ministero della salute
Ministero della Salute
• comunicazione
• lavoro di gruppo
• leadership
• gestione del compito/mandato
• consapevolezza della situazione
• assunzione delle decisioni
Ministero della Salute
identificate attraverso
marcatori comportamentali
ossia comportamenti considerati indicatore (segnalatore) di una
abilità (o insieme di abilità)
osservabili
Rilevabili
e servono per delineare la competenza espressa dal
professionista ed identificare i bisogni di formazione e costruire i
relativi programmi di addestramento.
Ministero della Salute
Abilità
Abilità non tecniche
SIMULAZIONE
«Scena del crimine»
Ministero della Salute
Abilità
Abilità tecniche
Abilità
Abilità non tecniche
1. considerarle un’esigenza di tutta
l’organizzazione e non solo del singolo
professionista
2. promuoverne l’acquisizione a tutti i livelli
.
3. considerarle nella formazione di base e in
quella continua, nella progettazione,
conduzione e valutazione delle unità
operative
Approccio integrato:
– Esperienze formative
multiple che si realizzano
contemporaneamente
– Applicabili a varie
professionalità
Infermieri
Tecnici
Medici
?