Notifica d`incapacità lavorativa per il datore di lavoro

Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Notifica d’incapacità lavorativa per il datore di lavoro
Previdenza professionale
Datore di lavoro
N° contratto
N° assicurato
Interlocutore
Nome
Telefono
Cognome
E-mail
Dati relativi alla persona assicurata
Nome
Stato civile
celibe/nubile
Cognome
in unione domestica registrata
Via/n°
divorziato/a
NPA/luogo
Entrata in servizio
Data di nascita
Grado di occupazione
in %
N° AVS
Salario annuo CHF
Permesso di soggiorno
A
B
C
Altro:
coniugato/a
vedovo/a
Soggetto all’imposta alla fonte
Sì
No
Informazioni sull’attività professionale prima dell’insorgere dell’incapacità lavorativa
1
Funzione e denominazione dell’attività professionale
2
Il rapporto di lavoro è ancora in corso?
Sì
No
In caso negativo, il rapporto di lavoro è cessato in seguito all’incapacità lavorativa?
Sì
No
Licenziamento al
Sì
No
Fine dell’obbligo di continuare a versare il salario da parte del datore di lavoro in data
3
La persona assicurata è attiva presso altri datori di lavoro?
Datore di lavoro: nome
Indirizzo
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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Informazioni sull’incapacità lavorativa
4
Motivo dell’incapacità lavorativa
Da quando sussiste l’incapacità lavorativa?
Malattia
Infortunio
%
Malattia professionale
dal
al
Grado d’incapacità lavorativa
5
Vengono erogate prestazioni dell’assicurazione collettiva di indennità giornaliera in caso di malattia o
dell’assicuratore infortuni?
Assicurazione collettiva di indennità giornaliera in caso di
malattia (IGM)
Sì
No
Assicuratore infortuni (SUVA o altri)
Nome
Nome
NPA/luogo
NPA/luogo
N° sinistro
N° sinistro
Indennità
giornaliera in %
dal
Indennità
giornaliera in %
Indennità
giornaliera in %
dal
Indennità
giornaliera in %
Rendita in %
dal
dal
dal
6
È stato effettuato un annuncio per rilevamento tempestivo all’assicurazione per l’invalidità (AI)?
Sì
No
Sono stati disposti provvedimenti d’integrazione professionale dell’assicurazione per l’invalidità (AI)?
Sì
No
In caso affermativo, tipo dei provvedimenti
dal
al
7
È stata trasmessa all’assicurazione per l’invalidità (AI) la richiesta per l’ottenimento di prestazioni?
Sì
No
Vengono erogate prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità (AI)?
Sì
No
Sì
No
Indennità
giornaliera in %
dal
Rendita in %
8
La persona assicurata potrebbe svolgere un’altra attività in azienda?
Denominazione dell’attività professionale
dal
Dal
Grado di occupazione in %
Salario annuo CHF
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9
È prevista o è già avvenuta la ripresa dell’attività lavorativa?
In caso affermativo, %
Sì
No
da quando
Vostre osservazioni
Documentazione
Si prega di allegare copie della seguente documentazione:
• Referti medici, certificati medici, certificati d’infortunio
• Conteggi delle indennità giornaliere in caso di malattia o infortunio
• Annuncio all’AI
• Decisioni e/o disposizioni di compagnie assicurative nazionali o estere
• Copia della lettera di licenziamento o della conferma di licenziamento
Firma
Apponendo la sua firma conferma la completezza e correttezza dei dati forniti.
Luogo/data
Firma
del datore di lavoro
0583/BV/09.15
Nome/cognome
in stampatello
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA, è autorizzata e incaricata da Pax, Fondazione collettiva LPP, e da Pax, Fondazione per il promovimento della
previdenza in favore del personale, a intraprendere, in qualità di gerente, tutte le azioni in loro nome e per loro conto.
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