Paziente con nuova diagnosi di fibrillazione atriale Caso clinico

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Paziente con nuova diagnosi di fibrillazione atriale
Caso clinico
Alessandro Navazio
FESC, FANMCO
Azienda USL di Reggio Emilia
SOC Cardiologia-UTIC
Ospedale di Guastalla (RE)
Esame obiettivo
Donna, 72 anni
Altezza: 1,65 m
Peso: 73 kg
BMI: 26,6 kg/m2
Pressione arteriosa: 142/89 mmHg
HbA1c: 6,8%
Frequenza cardiaca: 103 bpm, irregolare
Frequenza respiratoria: 15 atti/min
Temperatura corporea: 36,9 ºC
Fumatrice attiva (~10/die)
Regolare attività fisica
BMI = indice di massa corporea; HbA1c: emoglobina glicosilata
3
Anamnesi clinica e trattamenti farmacologici
Diagnosi di infarto miocardico acuto: 2 anni
-ASA 100 mg/die
-Carvedilolo 12,5 mg x 2
-Atorvastatina 20 mg/die
Diagnosi di ipertensione: 15 anni
-Ramipril 10 mg/die
-Amlodipina 5 mg/die
Diagnosi di diabete mellito di tipo 2: 10 anni
- Metformina (1.5g/die)
- Gliburide (15mg/die)
Protesi totale del ginocchio: 9 anni
4
ECG
Si è rivolta al MMG quando si è resa conto di avere la strana sensazione che il
suo cuore battesse troppo forte ed in maniera irregolare nelle ultime 2-3
settimane; è comparsa dispnea per sforzi che prima eseguiva senza problemi
Esame obiettivo senza alterazioni di rilievo, in particolare non segni di
congestione viscerale e</o polmonare
Il MMG spiega alla paziente che il suo polso appare veloce e irregolare per cui
dovrà valutare più approfonditamente la sua frequenza cardiaca con un ECG,
motivo per cui la invia a visita cardiologica
L’ECG a 12 derivazioni rivela:
– Frequenza cardiaca irregolare (media 107 bpm)
– Aritmia da fibrillazione atriale
5
Diagnosi
Il cardiologo spiega alla paziente che l’ECG indica la
presenza di fibrillazione atriale
Il cardiologo spiega alla paziente che, dal momento che
ha una fibrillazione atriale, presenta un rischio aumentato
di formare coaguli di sangue nel cuore, che possono poi
raggiungere il cervello, provocando un ictus. Poiché la
paziente soffre anche di ipertensione e diabete, il rischio
di ictus aumenta ulteriormente
6
Stratificazione del Rischio e Anticoagulazione
Perché stratificare i pazienti con FA
Come stratificare il rischio TE
Implicazioni terapeutiche
Spectrum of Stroke in Atrial Fibrillation
Stroke rate % / year
Lone AF
0.4
Aspirin HTN -
1.1
Aspirin HTN +
3.6
NVAF
4.5
All high risk
7.9
Prior stroke
12
0
2
4
6
8
10
12
CHADS 2 Score
Risk Factor
SCORE
CHF / LV dysfunction
1
Hypertension
1
Age > 75 years
1
Diabetes mellitus
1
Stroke / TIA
2
Gage BF et al. JAMA 2001; 285: 2864-70
CHADS2 Score: Validation for Predicting Stroke
US National Registry of AF
- AFI scheme
Adjusted Stroke Rate %
- SPAF scheme
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
CHADS2 index
N= 1733 pts (65-95 yrs)
18.2
12.5
8.5
5.9
1.9
0
2.8
1
4.0
2
3
4
5
(n= 120) (n= 463) (n= 523) (n= 337) (n= 220) (n= 65)
1 point: recent CHF, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus
2 points: prior stroke or TIA
6
(n= 5)
CHADS2 Score
Gage BF et al,. JAMA 2001; 285: 2864-70
CHA2DS 2 - VASc Score
Risk Factor
Score
Congestive heart failure / LV disfunction
+1
Hypertension
+1
Age ≥ 75 years
+2
Diabetes mellitus
+1
Stroke / TIA / systemic embolism
+2
Vascular disease
(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)
+1
Age 65 - 74 years
+1
Sex category (ie female gender)
+1
Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72
Bleeding Risk
… an assessment of bleeding risk should be
part of the patient assessment before starting anticoagulation…
ESC AF GUIDELINES 2010
HAS-BLED Bleeding Risk Score
H
A
S
B
L
E
D
1 point
1 or 2 points
1
1
1
1
1 or 2 points
Hypertension
Abnormal renal and liver function
Stroke
Bleeding
Labile INRs
Eldery (e.g. age > 65 years)
Drugs or alcohol
Maximum 9 points
Pisters R et al. Chest 2010
CHA2DS2-VASc score
score ≥ 1 = OAC
score 0 = no therapy
HAS-BLED score
score ≥ 3 = high risk
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47
• 125 195 patients with AF who started treatment with warfarin
• rate of hemorrhage = 3.8% per person-year
• risk of major hemorrhage highest during the first 30 days of Rx
with rate of hemorrhage during 5-yr follow-up = 11.8% per person-year
CMAJ 2013;185(2): E121-E127
Incident rate of visits to hospital with hemorrhages in 30-day after the
start of warfarin among patients with AF stratified by CHADS2 score
CMAJ 2013;185(2): E121-E127
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Perché usare il CHA2DS2-VASc ?
Thromb Haemost. 2012;107(6):1172-1179
Patients with atrial fibrillation
and CHADS2 score = 0
Patients with atrial fibrillation
and CHADS2 score = 1
Olesen et al. , Thromb Haemost 2012
Patients With Atrial Fibrillation and CHADS2 score = 0
Patients with atrial fibrillation and CHADS2 score = 1
Risk of stroke/thromboembolism
in patients with AF and CHADS2 score = 0-1
Cox regression analyses adjusted for year of inclusion and antiplatelet treatment
Olesen JB et al. , Thromb Haemost 2012
Refining Stroke Risk Stratification
Beyond CHADS2 / CHA2DS2 - VASc
Echo Markers
- LAA thrombus
- SEC
- LAA dysfunction
- Aortic plaques
Coagulative Markers
- D-dimer
- Fibrinogen
- TAT
Neuro-imaging
- Silent infarct at CT or MRI
- HITS at TCD
- Microbleeds at MRI
Other Markers
- Troponin
- BNP
- C-reactive Protein
AF burden
Standard ECG
Refining Stroke Risk Stratification
Beyond CHADS2 / CHA2DS2 - VASc
Echo Markers
- LAA thrombus
- SEC
- LAA morphology
- Aortic plaques
Coagulative Markers
- D-dimer
- Fibrinogen
- TAT
Neuro-imaging
- Silent infarct at CT or MRI
- HITS at TCD
- Microbleeds at MRI
Other Markers
- Troponin
- BNP
- C-reactive Protein
AF burden
Standard ECG
Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy
for Risk Stratification
in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation
Analysis From the RE-LY Study
Paolo Verdecchia, MD, FACC,*; Giovanni Mazzotta, MD,†; Gianpaolo Reboldi, MD,‡;
Giuseppe Di Pasquale, MD, §; Giuseppe Ambrosio, MD,†; Sean Yang, MSc,║;
Janice Pogue, PhD,║; Lars Wallentin, MD, #; Michael D. Ezekowitz, MD,**;
Stuart J. Connolly, MD,║; Salim Yusuf, MD,║;
On behalf of the RE-LY Study Investigators
ESC Congress, Munich August 27, 2012
Cumulative Hazard Rate
0.08
0.06
0.15
Stroke
Cardiovascular Mortality
Unadjusted HR = 1.51 (95% CI: 1.18-1.93)
p < 0.001
Unadjusted HR = 2.56 (95% CI: 2.14-3.06)
p < 0.001
P=0.001
0.02
LVH
Absent
p<0.001
0.05
LVH
Absent
0
0
0
2353
LVH
No LVH 8019
0.5
1.0
1.5
Duration of Follow-up (years)
2.0
2.5
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
2275
2189
1764
1133
512
2353
2292
2214
1792
1160
529
7877
7718
6248
4100
2058
8019
7915
7789
6330
4169
2101
0.04
All-cause Mortality
1.5
LVH
Present
0.10
0.04
Numbe r at risk
Cumulative Hazard Rate
LVH
Present
Unadjusted HR = 1.95 (95% CI: 1.68-2.26)
p < 0.001
Unadjusted HR = 2.07 (95% CI: 1.47-2.92)
p < 0.001
LVH
Present
1.0
Myocardial infarction
LVH
Present
0.03
p<0.001
0.02
0.5
LVH
Absent
P<0.001
0.01
0
LVH
Absent
0.0
0
0.5
Numbe r at risk
2353
LVH
No LVH 8019
2292
7915
1.0
1.5
2.0
2214
7789
1792
6330
1160
4169
2.5
529
2101
0
2353
8019
0.5
1.0
1.5
2.0
2285
7892
2198
7756
1774
6289
1136
4127
2.5
516
2076
N Engl J Med 2012;367:625-35
Olesen JB et al, N Engl J Med 2012;367:625-35
Circulation 2013;127:224-32
R2CHADS2 Score
Risk Factor
SCORE
Renal impairment (Cl Cr < 60 mL/min)
+2
CHF / LV dysfunction
+1
Hypertension
+1
Age > 75 years
+1
Diabetes mellitus
+1
Stroke / TIA
+2
Piccini JP et al. Circulation 2013;127:224-32
Cumulative incidence of stroke or non-central nervous systemic embolism
according to R2CHADS 2 scores
Circulation 2013;127:224-32
Il giorno dopo…….
Ecocardiogramma
Evenienza 1
Ventricolo sx con normali dimensioni e spessori; EF
55%; ipocinesia infero-posteriore; lieve IM; atrio sx
modicamente dilatato (45 mm; 52 x 41 mm); sez dx nei
limiti; pattern transmitralico da anomalo rilasciamento
La paziente ha presentato spontaneo ripristino del ritmo
sinusale; gli esami bioumorali mostrano TSH nei limiti,
Hb 14.1 g/dl, creatinina 1,31 mg/dl con filtrato calcolato
con la MDRD di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min
6
Anticoagulazione da riconsiderare?
Paroxismal AF and risk of stroke
Intermittent AF
Exclusion criteria
< 60 yrs with lone AF single episode
Intermittent
AF (n= 460)
Sustained AF
(n= 1,552)
Annualized Stroke Rate (% / yr)
14
12
10
7.8
8
6
3.8
4
2
0
8.7
2.3
0.8
43% 36%
Low--Risk
Low
1
32% 34%
Moderate-Risk
Moderate-
24% 30%
High-Risk
High-
Hart RG et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183183-187
Ecocardiogramma
Evenienza 2
Ventricolo sx con normali dimensioni e spessori; EF
55%; ipocinesia infero-posteriore; lieve IM; atrio sx
modicamente dilatato (45 mm; 52 x 41 mm); sez dx nei
limiti
Persiste aritmia da fibrillazione atriale; gli esami
bioumorali mostrano TSH nei limiti, Hb 14.1 g/dl,
creatinina 1,28 mg/dl con filtrato calcolato con la MDRD
di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min
6
Stratificazione del Rischio e Anticoagulazione
Perché stratificare i pazienti con FA
Come stratificare il rischio TE
Implicazioni terapeutiche
Scelta del trattamento anticoagulante
La paziente deve proseguire ASA?
RE-LY®: analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti
Molti pazienti con fibrillazione atriale (35%-40%) mostrano condizioni che richiedono
il trattamento concomitante con farmaci antiaggreganti1,2
Nello studio RE-LY®:3,4
– Il 38.4% dei pazienti ha ricevuto un trattamento concomitante con ASA oppure
clopidogrel durante lo studio
– Il 4.5% dei pazienti sono stati trattati con ASA+clopidogrel
RE-LY® è attualmente l’unico studio sui nuovi anticoagulanti orali in pazienti con
fibrillazione atriale non valvolare che ha consentito l’utilizzo del doppio
trattamento antiaggregante
Obiettivi dell’analisi post-hoc:4
– Confrontare l’efficacia e la sicurezza di dabigatran vs warfarin in relazione all’uso
concomitante di trattamento antiaggregante (ASA e/o clopidogrel)
ASA = Acido acetilsalicilico
1. Douketis JD et al. Thromb Res 2011;127:513–7; 2. Johnson SG et al. Chest 2007;131:1500–7; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–51; 4.
Dans AL et al. Circulation 2013;127:634–40
RE-LY®: analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti –
conclusioni
L’utilizzo concomitante di antiaggreganti non influenza l’efficacia e la sicurezza di
dabigatran
– Dabigatran 150mg BID
• Superiore a warfarin per la prevenzione di ictus/embolia sistemica
• Sovrapponibile a warfarin per il rischio di sanguinamento maggiore
– Dabigatran 110mg BID
• Non-inferiore a warfarin per la prevenzione di ictus/embolia sistemica
• Superiore a warfarin per la riduzione del rischio di sanguinamento maggiore
L’utilizzo concomitante di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento maggiore di
1.6 volte in tutti i gruppi di trattamento
– Il rischio assoluto è più basso con Dabigatran 110mg BID
I risultati del RE-LY con due dosaggi efficaci e sicuri consentono ai medici di
personalizzare la terapia nei singoli pazienti in rapporto ai loro fattori di rischio
ed alle loro preferenze1
BID = due volte al giorno
1. Dans AL et al. Circulation. 2013;127:634-640
La paziente deve proseguire la terapia con ASA?
Evenienza 1: due anni prima NSTEMI con PTCA/BMS su
Cdx
Evenienza 2: due anni prima NSTEMI trattato con terapia
conservativa (stenosi subcritica su Cdx)
8
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
European Heart Journal (2010) 31,
2369–2429
Filtrato calcolato con la MDRD di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min
Dabigatran etexilato: valutazione della funzionalità renale del paziente
prima di iniziare il trattamento
La funzionalità renale deve essere valutata calcolando la
Clearance della Creatinina* prima di iniziare il trattamento
– Per escludere i pazienti con insufficienza renale severa
(CrCl <30 mL/min)
– Dabigatran 110 mg BID dovrebbe essere considerato in pazienti
con insufficienza renale moderata (CrCl 30–50 mL/min) associata
ad un elevato rischio di sanguinamento
*Stimata con la formula di Cockcroft–Gault
BID = due volte al giorno
http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
Albero decisionale
1 – Quali sono gli elementi di valutazione per il calcolo del rischio di ictus? →
CHA2DS2-Vasc
2 – Quale trattamento anticoagulante considerare? → Algoritmo terapeutico –
Linee Guida ESC 2012
3 – Quali sono le evidenze relative al profilo di efficacia e sicurezza di
dabigatran vs warfarin in relazione alla tipologia di fibrillazione atriale? →
analisi di sottogruppo dello studio RE-LY: - tipologia di fibrillazione atriale; uso
concomitante di antiaggreganti
4 - Sono necessari ulteriori elementi prima di iniziare il trattamento con il
nuovo anticoagulante orale? → funzionalità renale del paziente
5 – Qual è il dosaggio di dabigatran più appropriato? → Appropriatezza d’uso
Dabigatran Etexilato: posologia e dose raccomandata
Dabigatran Etexilato 150mg BID:
Dose giornaliera raccomandata
Dabigatran Etexilato 110 mg BID:
• età ≥ 80 anni
• uso contemporaneo di verapamil
• paziente con più elevato rischio di sanguinamento
BID: due volte al giorno
http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
Nuovi Anticoagulanti Orali non VKA Antagonisti
Vantaggi
Dose – risposta prevedibile : dose fissa giornaliera
Non necessità di monitoraggio dell’anticoagulazione
Elevata efficacia e sicurezza
Significativa riduzione del rischio emorragico
Inizio e termine d’azione rapidi: non necessità di bridge con eparina
Minime interazioni farmacologiche
Assenza di interazioni alimentari
65
Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12: 556-
Nuovi Anticoagulanti Orali non VKA Antagonisti
Svantaggi
Aggiustamento empirico del dosaggio
Necessità di nuovi test laboratoristici da eseguire in caso di eventi
emorragici o trombotici
Difficoltà di valutare l’aderenza del paziente alla terapia
Mancanza di antidoto in caso di sovradosaggio o emorragie
Inizio e termine d’azione rapidi: potenziale svantaggio nei pazienti con
bassa aderenza terapeutica
Possibile ridotta consapevolezza della terapia da parte del paziente
Costo elevato
Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12: 556-65
Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi
Tromboembolica della Fibrillazione Atriale
Futuri Scenari Clinici
Pazienti con FA di nuovo riscontro con indicazioni
all’anticoagulazione (naive)
G Ital Cardiol 2013;14(3):215-240
NAO come terapia di scelta?
Problematiche “politiche”, “di equità”……esposizione
ai rischi legati ai NAO in pazienti che potrebbero essere in TTR
ottimale con warfarin….
Optimizing Benefit and Reducing Risk
Hemorrhage
Thrombosis
RISCHIO ISCHEMICO
Optimizing Benefit and Reducing Risk
NE
O ischemico
Alto rischio ischemico
Alto rischio
I
Z
Urischio emorragico
Alto
Basso rischio emorragico
D
N IA
O P
C A
A R
L
E
L
T
E A
D
’ LL
A
Basso rischio ischemico
Basso rischio ischemico
T E
I
L D
Basso rischio emorragico
Alto rischio emorragico
A
U
Q
RISCHIO EMORRAGICO
Innovazione
Efficacia
Costi
Sostenibilità
Tutti i pazienti sono uguali?
“Le alternative terapeutiche provocano
imbarazzo nella scelta?”:
“No, contribuiscono maggiormente ad una
scelta individualizzata “
NOAC Rages…..
NOAC Rages…..
E ora discussione………amichevole,
come sempre……
Problemi Aperti
Per quali pazienti (A chi ?)
Pazienti con FA già in TAO in presenza di specifiche
problematiche
problematiche
Pazienti con FA già in TAO in assenza di specifiche
problematiche
problematiche
problematiche
Pazienti con FA attualmente non in TAO
problematiche
50%)
▪ qualità TAO non soddisfacente (TTR < 55▪ difficoltà logistiche (assistenza domiciliare)
proponibile lo switch dalla TAO ai nuovi farmaci AC
Pazienti con FA già in TAO in presenza di specifiche problematiche
▪ qualità TAO non soddisfacente (TTR < 55-60%)
▪ dosi giornaliere molto basse di VKA
▪ difficoltà logistiche (assistenza domiciliare?)
▪ pregressa emorragia cerebrale
▪ farmaci associati interferenti necessari
▪ non disponibilità (possibilità) ai controlli periodici
proponibile lo switch dalla TAO ai nuovi farmaci AC
problematiche
non ragionevole uno switch immediato ai nuovi farmaci AC
da non trascurare però le preferenze del paziente (?)
(adeguatamente informato)
Pazienti con FA non in TAO
▪
pazienti esclusi dalla TAO a causa di elevato rischio emorragico
dubbi candidati per i nuovi farmaci AC
▪ pazienti esclusi dalla TAO per problemi logistici
possibili candidati ai nuovi farmaci AC, previo accertamento
della compliance
Pazienti in cui (forse) è meglio il warfarin
▪
pazienti con SCA sottoposti a PTCA/stent
dubbi candidati per i nuovi farmaci AC (rischio emorragico)
▪ pazienti anziani con GFR ridotto ma che non presenta
controndicazione assoluta al momento della valutazione
soggetti a variazioni del GFR in relazione a modifiche
anche lievi del quadro emodinamico
▪ pazienti di basso peso (< 60 Kg), specie se anziani; pazienti
con pregressi episodi di emorragie GI
Pazienti candidati a cardioversione elettrica
▪
possibilità di programmare la CVE dopo 4 settimane con NAO
riduzione del periodo preCVE
▪ eseguire CVE a “cielo coperto” fidandosi della compliance del pz
non possibilità di obiettivare la corretta conduzione della tp
Pazienti con stroke ischemico in corso di NAO
Eseguire switch?
A warfarin?
Se warfarin, quale INR?
Ad altro NAO?
Aggiungere ASA?
Pazienti con emorragia in corso di NAO
Dipende dal tipo di emorragia?
Considerare warfarin?
Problemi Aperti
Con quale sorveglianza (Come ?)
Dalla Sorveglianza Laboratoristica
alla Sorveglianza Clinica
Colloquio ad inizio terapia (medico, infermiere)
Controlli clinici periodici (ogni 3-4 mesi ?) per verificare
tolleranza, compliance, eventi emorragici (visite brevi)
Controlli periodici funzionalità renale (cadenza individualizzata)
Trasferimento di risorse infermieristiche e mediche
dall’Ambulatorio TAO alla Sorveglianza clinica?
Problemi Aperti
Con quale sorveglianza (Come ?)
Con quale responsabilità di presa in carico (Da chi ?)
Presa in carico del paziente con FA anticoagulato
con i nuovi farmaci antitrombotici
Possibili Attori
Centri TAO FCSA (solo 20% dei pazienti anticoagulati)
Cardiologie Ospedaliere
(Servizio Ambulatoriale ± Ambulatorio TAO)
Cardiologie Territoriali
Medicine Interne / Geriatrie
(Servizio Ambulatoriale ± Ambulatorio TAO)
Medico di Medicina Generale (NCP, MMG associati)
2 – Quale trattamento anticoagulante considerare? → Algoritmo terapeutico –
Linee Guida ESC 2012
Linee Guida ESC 2012 – Raccomandazioni di impiego
Linea continua = opzione migliore
AVK = antagonisti della vitamina K
* Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche
Linea tratteggiata = opzione alternativa
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
ESC 2012
UPDATE
GUIDELINES
For
ATRIAL
FIBRILLATION

Paziente con nuova diagnosi di fibrillazione atriale Caso clinico

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