DIETA IPOPROTEICA - Sezioni Regionali

Convegno Regionale AMD-SID
Bologna 6 Novembre 2009
Principi di Nutrizione nel
Diabetico Nefropatico: quando
iniziare la dieta ipoproteica ?
Franco Tomasi
U.O. di Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Incidence of End Stage Renal Disease
(ESRD) According to Primary Diagnosis
USRDS. 2004. Available at: http://www.usrds.org/atlas.htm.
100
La terapia precoce rallenta
l’evoluzione verso la Dialisi
No Terapia
75
Terapia
Terapia precoce
50
Filtrato
Glomerulare
(% del normale)
10
0
Dialisi
Anni
4
7
9
11
Come prevenire la progressione della
nefropatia diabetica verso l’I.R.C.
• Controllo della glicemia
• Trattamento
farmacologico e controllo
dell’ipertensione
• Controllo della
dislipidemia
• Restrizione proteica
Diabetes Care, 2009
Standard of Medical Care in Diabetes–ADA
Dieta ipoproteica e IRC
Dieta ipoproteica e CRF
– Una riduzione del’introito proteico e fosforico permette
il controllo di:
urea
paratormone
equilibrio acido-base
insulino-resistenza
– Rende possibile il raggiungimento/mantenimento di
uno stato nutrizionale soddisfacente
– Riduce la mortalità e il ricorso alla terapia sostitutiva
Il ruolo della dieta ipoproteica nel trattamento
dell’insufficenza renale cronica (IRC ) é però
ancora controverso ed esistono, fra i nefrologi,
perplessità sul suo reale valore.
Ikizler TA.
Dietary Protein Restriction in CKD: The debate continues
American Journal of Kidney Diseases 2009; 53(2): 189-91
Quali evidenze a favore di una
dieta a basso contenuto proteico
?
The effect of dietary protein restriction on the
progression of diabetic and non diabetic renal
disease
• Meta-Analisi di 5 RCTs
– 1413 pazienti con nefropatia non diabetica
– 108 pazienti con diabete tipo 1
– Intake proteico da 0.5 a 0.85 g/kg/die vs intake normale
• Risultati:
– Riduzione del rischio di IRC o morte renale nei non diabetici (p=
0.007).
– Riduzione del rischio di progressione della nefropatia (misurato
come declino del VFG o aumento della proteinuria) nei diabetici
(p<0.001) nei confronti dei soggetti con normale assunzione di
proteine.
• Conclusioni:
– La restrizione proteica riduce il rischio di IRC e di morte
renale nelle nefropatie non diabetiche e la progressione
verso l’IRC nelle persone con diabete tipo 1.
Pedrini MT, Ann Intern Med 1996
A meta-analysis of the effects of dietary protein
restriction on the rate of decline in renal
function.
• Meta-Analisi di 13 RCTs (1919 pz) e di 11 NRCTs (329 pz).
– Dieta ipoproteica in pazienti diabetici (231) e non diabetici vs
controlli.
– Intake proteico da 0.6 a 0.8 g/kg/die versus intake normale (da 1
a 1,2 g/kg/die).
• Risultati:
- Riduzione del rischio di progressione della nefropatia (misurato
come declino del VFG) nei pz a dieta ipoproteica rispetto ai
controolli (p<0.05).
- Nei diabetici, effetto renoprotettivo della dieta ipoproteica
maggiore che nei non diabetici e che si incrementa per ogni anno
addizionale di follow-up.
• Conclusioni:
– La restrizione proteica rallenta la velocità di declino della
funzione renale nei diabetici.
Kasiske et al., Am J Kidney Dis, 1998
Ruolo della dieta ipoproteica nella
nefropatia diabetica: lo studio Steno
Nei pazienti diabetici
RR 0,23
Confronto tra LPD vs NPD: 8 studi
randomizzati (outcome: morte renale)
Nei pazienti con nefropatia cronica, non
diabetici, ridurre l’apporto proteico riduce del
31% l’incidenza di morte renale in un anno
Fouque D, Laville M, Boissel J
Low Protein Diets For Chronic Kidney Disease in non diabetic adults Cochrane Database Syst Rev. 2006 ; (2) :CD 001892
Protein restriction for diabetic renal
disease
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002181
Robertson LM , Waugh N, Robertson A
Protein restriction for diabetic renal
disease
Conclusioni: la riduzione dell’apporto proteico è
associata ad un incremento anche se non
statisticamente significativo della VFG ed ad una
dilazione del trattamento dialitico di circa 2 anni.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002181
Robertson LM , Waugh N, Robertson A
Valutazione farmaco-economica
11 buoni motivi per controllare
l’intake proteico
• Adeguato adattamento alla riduzione dell’intake proteico
• Ridotto carico sui nefroni superstiti
• Miglioramento dell’insulino-resistenza
• Riduzione dello stress ossidativo
• Riduzione della proteinuria
• Riduzione dei livelli di PTH
• Miglioramento del profilo lipidico
• Potenziamento dell’efficacia degli ACE inibitori
• Riduzione della mortalità e ritardo dell’inizio della dialisi del 40%
• Numero dei needed to treat favorevole (ogni 18 soggetti/anno mantenuti
a dieta ipoproteica in 1 si evita la morte o l’inizio della dialisi)
• Carenza di motivazioni veramente oggettive per non prescrivere la dieta
ipoproreica alla maggior parte delle persone con IRC
Foque and Aparicio, Nature Cl Practice Nephrol 2007; 3: 383-392
Quando prescrivere la
restrizione proteica ?
• La restrizione dell’introito proteico può
avere effetti benefici nelle persone con
diabete nelle quali la nefropatia
progredisca nonostante un controllo
glicemico e pressorio ottimali e
l’utilizzo di ACE-inibitori e/o di ARB.
AMD-SID Standard Italiani per la Cura del Diabete
Mellito, 2009
“Quale restrizione proteica ?”
It isn’t easy
to lower protein intake
to less
than
0,8 g/kg/day
over
extended period
of time
Hansen HP et al. Kidney Int 2002;62 (1) :220-8
“How low protein ?”
Protein restriction for diabetic renal disease, Waugh NR, 2000
Cochran Database of Systematic Rewiews
«Overall a protein restricted diet (0,3-0,8 g/kg/die) does
appear to slow the progression of diabetic nephropaty
towards renal failure »
Protein restriction for diabetic renal disease, Robertson LM
et al 2007
Cochran Database of Systematic Rewiews
MRDS-Study (Modification diet
in renal disease)
Studio multicentrico,randomizzato, 840 paz con IRC
Riduzione assoluta dell’introito proteico di 0,2 g/kg/die di
proteine determina miglioramento del quadro metabolico
Bellizzi, Giornale Italiano di Nefrologia, 2008
Linee guida per il supporto nutrizionale del paziente con IRC in
terapia conservativa
Energia
Proteine
Fosforo*
Potassio
Sodio
ADA
EDTNA/ERCA
NKF/DOQI
SIN
 35 kcal/kg peso
ideale/die
 35 kcal/kg peso
ideale/die
 35 kcal/kg peso
ideale/die
 35 kcal/kg peso
ideale/die
0.8-1 g/kg peso
ideale/die
60-70% ad elevato
valore biologico
Individualizzato o
8-12mg/kg peso
ideale/die
0.6-1 g/kg peso
0.6-0.75 g/kg peso
ideale/die
ideale/die
50% ad elevato valore 50% ad elevato valore
biologico
biologico
Individualizzato o
600-1000 mg/die
0.7 g/kg peso
ideale/die
75% ad elevato
valore
biologico
Non determinato
Non determinato
Individualizzato o in
base alla kaliemia
2000-2500 mg/die
Non determinato
Introito libero se
VFG > 10
mL/min
Individualizzato o
1-3 g/die
1800-2500 mg/die
Non determinato
NaCl < 100
mEq/die
La dieta ipoproteica predispone
alla malnutrizione?
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002181
Robertson L , Waugh N, Robertson A
Solo uno studio ha evidenziato malnutrizione con una
dieta ipoproteica di 0,6 g/kg/die
Severe dietary protein restriction in overt diabetic nephropathy:
benefits or risks?
C Meloni, M Morosetti, C Suraci, MG Pennafina,C Tozzo, M Taccone-Gallucci
and CU Casciani
Journal of Renal Nutrition 2002
Monitoring of patients on low-protein diets
Quando è prescritta una dieta ipoproteica è
indispensabile una costante supervisione (medico e dietista) al
fine di:
• garantire un buon stato di nutrizione
• minimizzare i rischi in particolare di malnutrizione
• aumentare la compliance
A severely restricted protein diet should be followed under the
supervision of a specialist as there is a theoretical risk of nutritional
deficiencies to occur
(Connor, 2003)
Prior To ESRD Therapy:
Was Patient Under Care of Dietitian?
If Yes
8.8%
22.1%
23.5%
69.1%
18.5%
Yes
< 6 months
No
6-12 months
Unknow n
> 12 months
58.0%
Connor, 2003
Malnutrizione e intervento dietetico
Al fine di evitare il rischio di malnutrizione nei soggetti in
trattamento conservativo con dieta ipoproteica è necessario un
adeguato apporto calorico.
Risultano opportuni frequenti interventi di counselling e di
monitoraggio specialmente nelle persone che presentino un
inadeguato apporto calorico e/o segni di MCP.
L’apporto proteico dovrebbe essere compreso fra 0,8 e 1
g/kg e quello energetico fra le 30 e le 35 kcal/kg.
L’attento controllo dello stato nutrizionale, attraverso la
raccolta dei parametri antropometrici ed ematochimici,
permette di evitare il rischio di MCP e la conseguente riduzione
della massa magra.
Katrina L Campbell Am J Kideney 2008
Monitoraggio dello stato nutrizionale
Esami bioumorali: prealbumina,
transferrina, albumina, linfociti.
Dati antropometrici: peso, altezza,
BMI, BIA, plicometria.
Frequenza
VFG 22-55 mL/min ogni 4mesi
VFG 15-25 mL/min ogni 3mesi
Stima del dispendio energetico e
valutazione dell’intake
nutrizionale: calorimetria indiretta,
BIA, Armband®, diario alimentare.
VFG <15 mL/min ogni 45 gg.
“aderence may be difficult, time consuming
and unpleasent for the patients” (Cianciaruso ,
1998)
• Modifica alla loro dieta
• Introduzione di nuovi alimenti-prodotti ipo-aproteici
• Palatabilità non ottimale
• Difficoltà di integrazione fra cucina dietetica e quella
tradizionale (necessità di tempo per cucinare
separatamente i pasti)
• Difficoltà di integrazione nella vita professionale e di
relazione della terapia dietetica
Compliance
• Coinvolgere il paziente il più possibile
• Il paziente deve comprendere i benefici di un corretto
regime alimentare
• Personalizzare la dieta tenendo conto delle preferenze
alimentari del paziente
• Illustrare accorgimenti culinari per migliorare ed esaltare
la sapidità dei prodotti ipoproteici
• Programmare controlli ravvicinati
Conclusioni (1)
• Nell’ambito del trattamento conservativo della
persona con diabete con IRC la terapia
nutrizionale rappresenta un aspetto di basilare
importanza.
• La dieta ipoproteica rallenta la progressione
verso gli stadi più avanzati dell’IRC, migliora il
quadro metabolico del soggetto, assicura il
mantenimento o il raggiungimento di uno stato
nutrizionale soddisfacente.
Conclusioni (2)
• Un miglioramento della compliance alla dieta
ipoproteica si è verificato negli ultimi anni
grazie alla maggiore palatabilità dei prodotti
dietetici e ad un approccio supportato da
maggiori informazioni e condiviso con la
persona con diabete.
• Fondamentale, nel processo di educazione
terapeutica su tale aspetto, il ruolo del dietista,
ma necessario anche il coinvolgimento
dell’infermiere.