Vol. 48 N. 04

INQUADRAMENTO DEGLI ATTACCHI DI PANICO
SECONDO LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA INTEGRATA (PPI)
Organization of panic attack according to Psicodinamic Psychotherapy
Integrated (PPI)
G. LAGO, C. BOTTONI*, S. AFSHAR**
Istituto Romano Psicoterapia Psicodinamica Integrata (IRPPI)
*Istituto Romano Disturbi d’Ansia e Panico (IRDAP)
**Dipartimento di Psichiatria “Ospedale Careggi” Firenze
Adress reprint requests to: Dr Giuseppe Lago, IRPPI,
Corso Vittorio Emanuele II, 305. 00186-Roma.
Numero telefono: 0668804934
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Riassunto-Summary
A justified diagnostic distinction has brought to define two principal pathologies
correlated to anxiety: anxiety-panic and generalized anxiety.
The anxiety-panic suddenly rises up and create a break in the biography of the
subject, which is forced, from that moment, to deal with a discomfort that
progressively reduces his/her liberty, his/her initiative and it conditions the
choices of it.
On the other side we have Generalized anxiety that it is a ground of crop, a
kind of cloak that for a long time dress the subject with various emotional
symptoms that he feels part of his/her nature do, but that they are the
presuppositions for a maladjustment and a strong decrease of selfextime.
Key words: Psicodinamic Psychotherapy – Anxiethy Disorders – Panic
Disorders.
TESTO
Una giustificata distinzione diagnostica ha portato a definire due patologie
principali dei disturbi d'ansia: l'ansia-panico e l'ansia generalizzata.
L'ANSIA-PANICO insorge repentinamente, spesso in un attacco del tipo fulmine
a ciel sereno, che crea una linea di demarcazione nella biografia del soggetto, il
quale è costretto, da quel momento, ad occuparsi di un malessere che
progressivamente riduce la sua libertà, la sua iniziativa e ne condiziona le
1
scelte.
Dall'altra parte abbiamo l’ANSIA GENERALIZZATA che è un terreno di coltura,
una specie di cappa che da sempre veste il soggetto con vari sintomi emotivi
che egli sente far parte della sua natura, ma che sono i presupposti per un
disadattamento ed un forte calo dell'autostima.
La visione psicodinamica del DAP
La visione psicodinamica cosa dice a questo proposito?
Concentriamo l'attenzione sul DAP, tenendo conto che l'origine multifattoriale
riconosciuta in letteratura riunisce in sé, secondo un'ottica integrata, fattori
biologici, comportamentali, psicodinamici.
E' importante, però, sottolineare la comorbidità tra disturbi d'ansia e disturbi
depressivi, nella loro sfaccettatura. Infatti oggi si parla di "spettro ansiosodepressivo" e non si distinguono più nettamente i due campi, perché si è visto
da statistiche che praticamente l'8O% dei disturbi d'ansia nascondono una
componente depressiva, e viceversa.
Si è venuta a creare, per così dire, una diagnosi di comorbidità e quindi una
diagnosi integrata, anche da questo punto di vista.
L'aspetto psicodinamico più rilevante è il contributo ad un superamento del
riduzionismo biologista che ha visto la nascita della stessa categoria in campo
biologico, o perlomeno organicistico, nel senso che col DSM III è stata
affrontata questa diagnosi, ma con un chiaro intento. Essa sta infatti in Asse I
con l'intento di sottolinearne la radice biologica, strappandola così da quella
che da sempre è stata la diagnosi psicodinamica di isteria d'angoscia, ovvero
agoragobia, o in genere fobia, ecc. In questo caso, invece, circoscrivendo
l'aspetto biologico, si è determinato un riduzionismo da superare.
Nel DAP, è scontato il collegamento con il terreno della personalità. Per
esempio, nessuno contesta che nel DAP ci sia una personalità più o meno
predisposta, con le relative implicazioni riferite a carattere e temperamento,
che fanno parlare di ansia di tratto.
Nel DAP, il modo processuale delle manifestazioni impedisce a chi non possiede
una visione psicodinamica di operare il collegamento diretto con la personalità,
costringendolo a fare uno sforzo per non limitarsi a prendere in considerazione
solo i dati biologici.
Nel disturbo della respirazione collegato al DAP, in effetti, ci sono delle
alterazioni del SNC che potrebbero stabilire una natura iniziale esclusivamente
biologica, che spingerebbe poi eventualmente la personalità ad organizzarsi di
conseguenza.
Noi vogliamo invece creare un collegamento diretto, esattamente come si fa
abitualmente per gli altri disturbi d'ansia.
Chi ci permette di ricorrere a questa visione psicodinamica è anzitutto in senso
generale Eric Kandel il quale, con le sue scoperte e negli ormai famosi articoli
del 1998 e 1999, permette l'uscita dal rigido determinismo bio-genetista e
dimostra che anche l'apprendimento si esprime in forma biogenetica, in modo
totalmente indistinguibile dall'effetto di un tratto temperamentale o dalla
reattività di ordine biologico. Questo significa che, con le sue scoperte, Kandel
convalida la natura biologica dei disturbi mentali ma documenta
scientificamente l'apprendimento, in particolare il modo in cui l'apprendimento
2
si organizza, ovvero in termini biologici-genetici. Con l’apprendimento, si
alterano infatti le espressioni geniche e quindi la malattia "sembra" genetica
perché sta nei geni, ma in realtà è ambientale perché si è formata in base a
stimoli ambientali che hanno modificato l'espressione genica stessa: in sintesi,
queste sono le ricerche per le quali Kandel è stato premiato col premio Nobel
nel 2000.
Quindi bisogna integrare tutto questo nello sviluppo della personalità e nella
organizzazione patologica che viene messa in atto per raggiungere un
equilibrio sufficiente alle necessità esistenziali.
Freud
Andiamo alla concezione freudiana (tabella 1).
La concezione freudiana
NEVROSI D’ANGOSCIA
ANSIA SEGNALE
• Ansia conflittuale:
psicogena, più
graduale, dovuta alla
rimozione di un
pensiero o desiderio
• Ansia impulsiva:
fisiologica, immediata e
caratterizzata dal
panico e altre
manifestazioni
neurovegetative (la
repressione porta
l’ansia)
• In seguito a una
minaccia all’equilibrio
intrapsichico, l’Io è
chiamato a intervenire
per evitare l’affiorare di
pulsioni che potrebbero
infrangere le regole del
Super-io o del mondo
esterno (l’ansia porta
alla repressione)
II CONGRESSO 2006
Istituto Romano di Psicoterapia
Psicodinamica Integrata
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Tabella 1
Freud non aveva dati sui quali basarsi e ciò nonostante aveva organizzato lo
studio e l'inquadramento dell'ansia in un certo modo che, ancora oggi, è
interessante da prendere in considerazione.
Dalla nevrosi d'angoscia egli distinguerà un'ansia conflittuale, psicogena e più
graduale, dovuta alla rimozione di un pensiero o di un desiderio, distinta da
un'ansia impulsiva, fisiologica, immediata, caratterizzata dal panico e da altre
manifestazioni neurovegetative.
Si diceva: la repressione porta all'ansia ed in questo caso si prospetta un
blocco degli impulsi. Freud aveva un termine per definire questi disturbi, li
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chiamava nevrosi attuali, perché erano quei disturbi che faceva derivare da un
presunto "ingorgo" della libido. Sono termini assolutamente desueti, però
rendono bene l'idea di come procedesse il suo ragionamento clinico,
affrontando un tema a lui misterioso, presente in una manifestazione che
sembrava svilupparsi in maniera vivace e immediata, come l’ansia impulsiva.
L'ansia conflittuale, però, gli rimaneva più comprensibile, essendo alla base di
tutte le nevrosi, ossia di tutti i disturbi affrontati dalla psicoanalisi.
Negli anni successivi, Freud arriva a determinare un'altra concezione ancora
più interessante, concezione che non nega la prima ma si associa alla
precedente, e individua l'ansia come segnale.
In seguito a una minaccia all'equilibrio psichico, l'Io è chiamato a intervenire
per evitare l'affiorare di pulsioni che potrebbero infrangere le regole del Superio o del mondo esterno.
A questo punto si inverte il discorso, è l'ansia che porta alla repressione: qui si
instaura una concezione per cui lo stimolo, la manifestazione, induce
un'organizzazione della personalità che tende a contenere quest'ansia, tende
ad evitare che avvenga qualcosa di grave, come una crisi più strutturale.
Riassumendo, la psicodinamica dell'ansia a cosa ci porta? A collegare l'origine
del disturbo con un problema inconscio relativo ai periodi evolutivi e alla
condizione strutturale della personalità.
Nel corso degli anni, nella cultura psicoanalitica, all'unica componente
conflittuale si è affiancata la componente biologica, ormai riconosciuta dalla
maggior parte degli psicoanalisti attuali.
Come riporta uno studio psicodinamico recente, uno dei pochi, forse l'unico
fatto in Italia (Faravelli e Pallanti, 1989), l’ansia di separazione è un tema
significativamente più frequente nei sogni e nei ricordi di pazienti con panico
rispetto ai controlli.
E' una sottolineatura di qualcosa che è avvenuto sia all'interno della
personalità, sia nelle relazioni interpersonali.
L'abbandono dell'esclusiva concezione conflittuale dell'ansia corrisponde, a
nostro avviso, alla convalida della teoria dell'attaccamento rispetto alla teoria
delle pulsioni. Seguendo infatti la seconda impostazione di Freud, quella
dell'ansia come segnale, anziché dell'ansia conflittuale, si riesce a introdurre la
teoria dell'attaccamento in un sistema teorico che, come è risaputo, l’ha
contrastata e condannata per anni. Ultimamente, invece, la teoria
dell’attaccamento è stata accolta dal mondo psicoanalitico (Fonagy), non senza
una certa diffidenza, e numerosi tentativi di dimostrare la validità della
precedente teoria delle pulsioni.
Sistema Attaccamento e DAP
In che modo possiamo la valutazione del Sistema Attaccamento (SA) ci
permette di migliorare la nostra visione psicodinamica rispetto al DAP?
Intanto permette di recuperare una visione intersoggettiva, sia in termini
biologici, sia in termini psicodinamici.
Il disturbo di panico si manifesta come il fenomeno più eclatante di una
accentuata sensibilità alla perdita della sicurezza e della protezione, le quali
conducono alla sostanziale perdita della libertà dell'individuo. Il soggetto
affetto da disturbo di panico si colloca in una zona di “tranquillità” che è assai
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angusta e riduttiva, al fine di consentirgli di sfuggire ai due opposti della
separazione e dell'attaccamento intenso.
Come Scilla e Cariddi, separazione e attaccamento minacciano il suo fragile
equilibrio di personalità. Il Sistema Sessualità (SS), che si organizza nel corso
dello sviluppo evolutivo, si innesta sul SA, subendo le carenze che derivano da
quest’ultimo. La considerazione del SS come sviluppo del SA contraddistingue il
nostro indirizzo psicodinamico integrato (Lago, 2006) e ci differenzia
dall'indirizzo psicoanalitico classico, il quale sostiene la presenza di un SS già
alla nascita (libido, pulsione). Il metodo della PPI (ivi), sorretto dalle conferme
da parte dell'infant research, sostiene che non ci sia una sessualità così
evidente alla nascita, e che non si possa parlare tantomeno di edipo nei primi
mesi o anni di vita. Per la PPI (ivi), la presenza di attaccamento insicuro
(ambivalente, evitante) o disorganizzato, impedisce che la maturazione
sessuale coincida con uno sviluppo corrispondente dell’identità del soggetto.
Le ricerche della psicologia scientifica hanno accertato che il SA precede il SS e
quest’ultimo, necessariamente, si innesta sul primo.
Date le carenze del SA, l'immagine corporea, risultato mentale della maturità e
dell'acquisizione di un senso di sé adulto, risulta inconsistente e fittizia. Il
soggetto è costretto a ricorrere alla "protesi" di un falso sé, costituita mediante
l'adeguamento a criteri autoprotettivi, ma anche esibizionisti e idealizzati.
Quindi si parla della formazione di un falso sé che è concetto molto
interessante proposto da Hellen Deutch e poi sviluppato da Winnicott, un
concetto sicuramente utile, con il quale si definisce la funzione innanzitutto di
maschera, di scudo nei confronti della realtà esterna e delle relazioni
interpersonali. Il falso sé si alimenta alla luce di fattori narcisistici ed
esibizionistici, ed inseguendo anche una forma di idealizzazione astratta che è
poi quella che guida il soggetto verso un ideale di autoaffermazione in termini
narcisistici.
L’organizzazione DAP
Per meglio sintetizzare gli aspetti della personalità, proponiamo questo termine
di organizzazione del disturbo di attacchi di panico o DAP (tabella 2).
Il falso sé rende precario l'equilibrio del soggetto e minacciosa una crisi di
stabilità; esso è costituito da aspetti imitativi, da identità illusoria e idealizzata,
da aspetti razionali, con ottusità dei propri livelli emotivi, da aspetti anaffettivi,
con anestesia emotiva. Il tutto organizzato in modo da formare questa entità
psicocomportamentale che è il falso sé.
La crisi di panico, così, si caratterizza per la perdita catastrofica della sicurezza
illusoria, per l'emergenza di vissuti emotivi prima negati ed elusi, per una
percezione di vulnerabilità e frammentazione del SA.
C’è una contrapposizione tra lo stato non autentico, che sarebbe il falso sé e la
condizione critica, con la perdita catastrofica della sicurezza illusoria, a causa
dell’emergenza dei vissuti emotivi prima alienati e ottusi. Il soggetto, a questo
punto, si percepisce vulnerabile e frammentato, sfociando in atteggiamenti
depressivi o paranoidi. Sono due atteggiamenti che si alternano nello stesso
soggetto, oppure uno dei due può prevalere.
5
L’organizzazione DAP
FALSO SÉ
CRISI DI PANICO
• Rende precario
l’equilibrio del
soggetto e minacciosa
una crisi di stabilità
• Aspetti imitativi
(identità illusoria,
idealizzata)
• Aspetti razionali
(ottusità per i propri
livelli emotivi)
• Aspetti anaffettivi
(anestesia emotiva)
• Perdita catastrofica
della sicurezza
illusoria
• Emergenza dei vissuti
emotivi prima alienati
e ottusi
• Percezione di
vulnerabilità e
frammentazione del
sé
• Atteggiamenti
depressivi o paranoidi
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Psicodinamica Integrata
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Tabella 2
Ci permettiamo pertanto di criticare la versione psicodinamica classica, ma
appoggiandoci a degli argomenti validi, che speriamo di dimostrare.
Il limite della visione psicodinamica anche attuale ed aperta al riconoscimento
della componente biologica del DAP, consiste, a nostro avviso, nel permanere
della concezione conflittuale intrapsichica, cioè considerare soltanto il conflitto
intrapsichico all'interno delle varie istanze, quelle classiche della topica
freudiana, Es, Io e Super-Io, la qualcosa significa rimanere intrappolati in un
discorso senza prospettiva.
In sostanza, il soggetto entrerebbe in crisi - sostiene l'ipotesi classica -per
un'insight sul proprio vero sé, con perdita dell'idealizzazione e ferita
narcisistica. Il soggetto quindi ha un falso sé, egli crede di avere questa
identità falsa che espone all'esterno, ma in un determinato momento della sua
vita un evento esterno o una coincidenza fra esterno e interno gli rivela il vero
sé; egli allora apre uno sguardo sulla sua vera realtà, si rende conto di essa
(insight) e quindi entra in crisi.
Noi contestiamo tutto questo. Non riconosciamo alcuna presa di coscienza
mentale nel DAP. Questo autoinsight potrebbe esserci benissimo in altre
dimensioni conflittuali, come avviene classicamente in una dimensione
conflittuale cronica. Ma, secondo noi, non riguarda il DAP, il quale si manifesta
senza alcuna presa di coscienza. Il nostro soggetto con DAP non è in grado di
pervenire ad alcun insight sulla sua realtà interna!
Il soggetto con DAP vive, a nostro avviso, lo scompenso di un equilibrio
precario: c'è un disturbo biologico già precedente che si è instaurato, anche se
di natura legata all'apprendimento (Kandel), esso comunque rimane un
disturbo biologico, infatti lo scompenso dell’equilibrio precario si manifesta con
la confusione: il nostro soggetto si presenta a noi confuso e disorientato, altro
che insight! Altro che presa di coscienza sui suoi problemi personali! Non c’è
6
una vera messa in crisi o destrutturazione! Un soggetto ansioso è curabile
molto bene con la psicoterapia, e con la psicoterapia psicodinamica in
particolare, anche senza l'aggiunta di psicofarmaci. Ma se il soggetto si
presenta da noi con un attacco di panico, è assolutamente impossibile per noi
intervenire unicamente con la psicoterapia, anche perché con questa sua crisi il
soggetto ha messo bene in evidenza delle grosse lacune, carenze del SA che si
esprimono in termini assolutamente non consapevoli e dipendono da
esperienze emotive e affettive tali da suscitare un malessere continuo.
La Psicoterapia Psicodinamica Integrata
La Scuola IRPPI* ha approntato un metodo del quale facciamo una sintesi.
Proponiamo per inquadrare la personalità di base un’organizzazione in tre livelli
mentali (tabella 3):
- protomentale,
- pensiero inconscio,
- pensiero verbale
PSICOTERAPIA PSICODINAMICA
INTEGRATA
•
Propone un’organizzazione mentale su
tre livelli:
•
•
•
•
Protomentale
Pensiero Inconscio
Pensiero Verbale
Postula il lavoro di mentalizzazione
nella relazione terapeutica, per
consentire lo sviluppo del
Protomentale in Pensiero Inconscio e
in Pensiero Verbale
Tabella 3
*Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata
Il lavoro che svolgiamo nella relazione terapeutica è la mentalizzazione
(Fonagy), cioè un lavoro di psicoterapia che consiste nello sviluppo di questi tre
livelli mentali.
Innanzitutto bisogna tenere conto, a nostro avviso, di due inconsci e non di un
inconscio unico (tabella 4). L'inconscio non può più essere considerato
unicamente secondo la concezione classica, perché ci sono state delle scoperte
scientifiche che hanno permesso di distinguere due aspetti dell'inconscio, il
Protomentale che è appunto un inconscio preverbale, presimbolico,
preriflessivo, legato alle prime esperienze di vita e alla vita emotiva e affettiva
7
e che dipende dalla memoria implicita. Quest’ultima non permette il ricordo e
quindi non si può richiamare alla coscienza e non è analizzabile secondo la
psicoanalisi perché non è rimossa, restando così assolutamente sconosciuta
allo stesso soggetto. La memoria implicita è capace di esprimersi solo in forma
comportamentale, mentre non si esprime mai attraverso una entità che
possiamo definire anche lontanamente "rappresentazione".
I due inconsci
PENSIERO INCONSCIO
PROTOMENTALE
• Inconscio preverbale,
presimbolico, preriflessivo,
legato alle prime esperienze
di vita e alla vita emotivoaffettiva in generale
• Dipende dalla memoria
implicita, la quale non
permette il ricordo ma
consente la riedizione
dell’esperienza emozionale
in occasione di certi stimoli
psicofisici
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• Inconscio simbolico,
prelinguistico, nel quale
si formano le immagini
mentali, relative alla
sintesi delle esperienze
protomentali
• Dipende dalla memoria
esplicita, che comporta
la formazione di ricordi
autobiografici e la
ricostruzione di
un’immagine storica del
sé
Istituto Romano di Psicoterapia
Psicodinamica Integrata
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Tabella 4
La memoria implicita, quindi; non permette il ricordo ma consente invece la
riedizione di esperienze emozionali in occasione di certi stimoli psicofisici. Cioè,
quando il soggetto si trova, per esempio, in una situazione di separazione e di
abbandono, egli vive l'angoscia. Se non si trova in quella determinata
situazione, non vive l’angoscia e non ne è consapevole; così egli non ne può
divenire consapevole fino a che non c'è uno stimolo che gli susciti la crisi:
questo è l'inconscio Protomentale.
Il Pensiero Inconscio invece è un inconscio simbolico, prelinguistico, nel quale
si formano le immagini mentali relative alla sintesi delle esperienze
protomentali: le esperienze emotive vengono organizzate e quindi sintetizzate,
e si trasformano in elementi del pensiero, un pensiero che ancora è inconscio e
che però si può esprimere anche a parole una volta che viene alla coscienza,
cioè una volta che, trovandosi nella memoria esplicita, venga organizzato sotto
forma di ricordo, ricordo autobiografico o di immagine storica di sé.
In questo la psicoterapia può lavorare molto bene ed facilitare questo affiorare
delle immagini e la traduzione in parole del pensiero inconscio.
Occorre sottolineare che il Pensiero Inconscio è definibile concettualmente
come “un attività mentale organizzata, prelogica e prelinguistica, che si
esprime in maniera non verbale, questo però non vuole assolutamente essere
né un concetto reificato, né altro, ma soltanto un'organizzazione mentale che
noi possiamo cogliere nella relazione con il paziente, ma che non possiamo
fotografare né con la neuroimaging, né ipotizzarla come processo
8
neurofisiologico, perché è un qualcosa di contenuto, ma fa parte di quelle
realtà che i neuroscienziati chiamano qualia, in quanto non si possono studiare
col metodo fisico e biologico, ma si devono per forza ricavare attraverso
metodi concettuali.
Gli elementi emotivi e affettivi che compongono il Protomentale, contenuti e
organizzati, prima grazie alla madre e poi dal soggetto stesso, con
l'interiorizzazione della relazione di attaccamento, vanno a configurare flussi di
immagini mentali, ovvero rappresentazioni di sé e dell'altro da sé.
Sono queste le immagini che compongono la dimensione inconscia.
I sogni sono un esempio concreto della capacità produttiva del Pensiero
Inconscio, in grado di fondere memorie implicite, esplicite e fantasie. Le
fantasie sono eventi aggiuntivi dinamici, per cui il soggetto arricchisce con un
apporto personale creativo ciò che viene elaborato dalle esperienze emozionali
e affettive dovute all'esterno, pervenendo così ad una forma di simbolizzazione
non verbale. Il sogno è una forma di simbolizzazione non verbale che lega il sé
al Protomentale, nel momento in cui riesce ad organizzare gli affetti e le
emozioni.
Con il nostro metodo si interviene su questi tre livelli. L'intervento biologico
attraverso i farmaci assume in questa metodica la funzione di modificare la
produzione di elementi emotivi e affettivi non mentalizzati e di equilibrare o
riequilibrare la sintonia mente-corpo.
Il contemporaneo uso della parola che ricostruisce ed interpreta nel contesto di
una relazione empatica, può consentire lo stabilirsi innanzitutto di una funzione
vicariante di organizzazione in pensiero del Protomentale in eccesso,
contribuendo ad aumentare la produzione di immagini e fantasie nel Pensiero
Inconscio del paziente.
La relazione terapeutica, comprendente anche l'uso dei farmaci, avrà quindi
l'obiettivo di ristabilire la sanità di base, ossia di riorganizzare il SA, fornendo
una nuova opportunità di esperienza sicura di attaccamento e favorendo un
buon livello di mentalizzazione, fino alla perdita della fatuità di linguaggio e
l'acquisizione di un Pensiero Verbale coerente.
PPI e DAP
Dopo aver esposto in linee generali il tema, vediamo di riassumere la nostra
concezione del DAP secondo i tre livelli mentali della PPI (tabella 5). I livelli
mentali vanno comunque considerati nella loro reciproca articolazione e si
riferiscono alla personalità che più facilmente produce il DAP:
Protomentale: vediamo esservi un eccesso, una labilità biologica, attaccamento
insicuro o disorganizzato; c'è un'angoscia depressiva che è legata alla perdita
di un legame precedente, cioè il soggetto manifesta depressione per
un’angoscia di perdita, oppure manifesta un'angoscia paranoide perché ha
paura di un nuovo legame. Il soggetto è tra Scilla e Cariddi, tra l'angoscia di
separarsi e l'angoscia di legarsi, così cerca di navigare in mezzo a queste due
rocce, ma ogni tanto va a finire o nell'una o nell'altra.
9
PPI e DAP
PROTOMENTALE
- Quota in eccesso
- Vulnerabilità
biologica
- Attaccamento
insicuro o
disorganizzato
- Angoscia
depressiva (perdita
di un legame
precedente)
- Angoscia
paranoide (paura di
un nuovo legame)
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PENSIERO INCONSCIO PENSIERO VERBALE
- Difficoltà di
mentalizzazione
(disturbo fino al
blocco)
- Immagini mentali di
sé e dell’altro da sé
incomplete
- Pensiero onirico
improntato alla
contrapposizione tra
piano esteticonarrativo e piano
affettivo
Istituto Romano di Psicoterapia
Psicodinamica Integrata
- Organizzazione del
Falso Sé secondo
vari livelli di
inconsistenza a
seconda della
gravità della
diagnosi
- Fatuità e
razionalizzazione
- Esibizionismo/
/Vergogna
- Conformismo
- Perfezionismo
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Tabella 5
Pensiero Inconscio: caratterizzato da una difficoltà di mentalizzazione, un
disturbo che arriva fino al blocco; le immagini mentali di sé e dell'altro da sé
sono incomplete, il pensiero onirico (che si manifesta nei sogni) è improntato
alla contrapposizione tra il piano estetico-narrativo, la struttura narrativa del
sogno, ed il piano affettivo che si distacca ed emerge con molta chiarezza.
Pensiero Verbale: organizzato secondo il falso sé, secondo livelli vari di
inconsistenza e secondo la gravità della crisi (e della diagnosi); notiamo
fatuità, razionalizzazione, esibizionismo. Il sistema emozionale della vergogna
induce ad evitamenti e a comportamenti manipolativi, al conformismo e al
perfezionismo. Sono tutti comportamenti che arricchiscono l'armamentario del
falso sé.
Aspetti controtransferali e diagnostici
Vediamo di analizzare anche aspetti controtransferali che è possibile mettere in
evidenza nella relazione terapeutica quando ci si trova di fronte ai vari tipi di
DAP.
Abbiamo distinto tre patologie fondamentali che vengono definite con termini
“contenitori", tali cioè da racchiudere le principali aree patologiche delle
malattie mentali.
SDOPPIAMENTO ISTERICO.
Il soggetto compreso in quest’area, che comprende un po’ tutte le nevrosi,
richiede accudimento e sostegno, propone una dipendenza di tipo infantile, in
un modello di relazione figlio-genitore. Inoltre, nutre aspettative magiche di
guarigione e manipola in vista di vantaggi secondari. La fenomenologia è più
simile all’ansia generalizzata ma può sovrapporsi al DAP. Il terapeuta ha fin da
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subito la sensazione che il soggetto potrà apprendere dall’esperienza e
superare la sua condizione, modificando la struttura del sé.
POLARIZZAZIONE BORDERLINE.
Racchiude i disturbi di personalità. Il soggetto, in quest’area, trasmette
angoscia, quindi il terapeuta che lo incontra vive l'angoscia catastrofica sulla
propria pelle, investito com'è dal vissuto del paziente. Il soggetto minimizza la
componente psicologica: egli vuole affrontare soltanto la componente
somatica, di cui si lamenta; tende ad indicare eventi scatenanti che sviano
l'attenzione dalla propria struttura di personalità, cioè contestualizza
ottimamente la crisi, allontanando quello che dovrebbe invece evidenziarsi
sulla base dell'indicazione dell'ansia segnale, ossia la fragile struttura del sé.
FRAMMENTAZIONE PSICOTICA.
L'attacco di panico non è specifico di questa patologia, però notiamo anche
come gli psicotici abbiano delle manifestazioni simili, ma dobbiamo tenere
presente la diagnosi differenziale, infatti in questo caso si parla di terrore e non
di angoscia. Notiamo la perplessità, e possiamo vedere quella classica
manifestazione psicopatologica che è la "wahnstimmung", cioè l’atmosfera che
non esprime con chiarezza il contenuto del delirio, ma è già angoscia delirante.
Il terapeuta può avvicinarsi alla diagnosi con un’operazione personale di
valutazione e di sensibilità chiamata "praecoxgefhull", come ci insegnano gli
psichiatri fenomenologi (Lago, 2002), oppure considerare l'incomprensibilità
della crisi secondo la diagnostica jaspersiana, o ancora valutare il "senso del
vuoto".
Questa del "senso del vuoto" è un tipo di valutazione che si fa empaticamente
nel rapporto-incontro con il paziente.
Sintetizzando quella che è la diagnosi psicodinamica del DAP secondo il nostro
metodo, abbiamo:
SDOPPIAMENTO ISTERICO: il soggetto manifesta impotenza e difficoltà di
autonomia. In questo caso noi consideriamo la crisi come salutare, perché
interrompe il comportamento manipolativo ed esibizionistico dell'isterico.
L'intervento consente la ripresa del lavoro di mentalizzazione e l’integrazione
mancante tra il SA e il SS (Lago, cit.).
Il DAP in un'isteria o in una nevrosi in genere è un segno buono, cioè è un
bene che si manifesti la crisi derivata dall’incontro con stimoli in grado di
attirare il soggetto verso una presa di coscienza e una considerazione per il suo
livello di sviluppo incompleto. Le crisi di questo tipo sono produttive e
nell'intervento psicoterapeutico i soggetti trovano il modo di arrivare ad una
soluzione.
POLARIZZAZIONE BORDERLINE: invece si manifesta con crisi catastrofiche che
spingono il soggetto verso comportamenti evitanti e a manovre difensive, per
diminuire il senso di catastrofe. Il principale sforzo del soggetto è quello di
ritornare allo status quo ante, alla situazione precedente, senza assimilare
alcun cambiamento o elaborare le esperienze traumatiche. Si tratta di
manifestazioni gravi che concorrono al malessere somatico, per cui bisogna
11
fare sempre la diagnosi differenziale. Si è visto che c'è una quota percentuale
alta (40%) di disturbi cardiaci denunciati in Pronto Soccorso che sono invece
attacchi di panico (); il soggetto con questi attacchi presenta tachicardia con
dolore retrosternale, e spesso gli vengono fatte tutte le analisi del caso, per
scoprire poi che non ha una malattia organica. La condizione scissa tra un polo
affettivo ed uno idealizzato è dovuta alla disorganizzazione del SA e al disturbo
del processo di mentalizzazione (ivi). La risoluzione del DAP è possibile con
l’aiuto di farmaci ma diventa definitiva solo con la fine del disturbo di
personalità.
FRAMMENTAZIONE PSICOTICA: la crisi è una "perdita della pelle" manierata, il
manierismo tipico dello psicotico, che nei momenti di scompenso va incontro
ad agitazione psicomotoria. L'elemento scatenante può essere, ad esempio,
una minaccia all'equilibrio autistico che, in questo caso, si manifesta con un
disturbo che assomiglia al DAP. Ma è quasi sempre una crisi delirante
allucinatoria che però, nelle sue prime manifestazioni, può sembrare qualcosa
per cui fare ricorso all’internista; le ragioni comunque sono sempre insite nella
rottura di un equilibrio di compenso psicotico.
Questa crisi si vede nelle fasi acute più che nelle psicosi croniche. La crisi può
essere confusa con l'attacco di panico: non si tratta però di un attacco di
panico ma di un episodio di scompenso psicotico.
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