Localizzazione “alta” della malattia di Crohn: aspetti

IBD CORNER
Localizzazione “alta” della malattia
di Crohn: aspetti endoscopici,
diagnosi, terapia
Salvatore OLIVA, Salvatore CUCCHIARA, UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile Sapienza - Università di Roma
N
egli ultimi anni nei pazienti con IBD,
la maggiore frequenza e facilità di esecuzione delle esofagostroduodenoscopie (EGDS) ha fatto aumentare l’interesse verso la localizzazione “alta” della malattia
di Crohn (MC), definita appunto come un’infiammazione in qualsiasi punto tra l’esofago e le prime
anse duodenali.
Inoltre, il vecchio paradigma secondo cui la presenza di una infiammazione in qualsiasi punto
dell’intestino (al di fuori del colon) precludesse la
diagnosi di colite ulcerosa (CU), è stato messo in
discussione. Diversi studi hanno dimostrato la reale frequenza delle lesioni alte da malattia di Crohn
e l’utilità dell’esecuzione dell’endoscopia alta nel
sospetto di IBD.
Tuttavia, ad oggi, non ci sono ancora criteri validati per definire questo tipo di lesioni, né chiare
raccomandazioni per l’esecuzione dell’EGDS nei
pazienti adulti con IBD senza sintomi caratteristici
di interessamento alto.
PREVALENZA
La prevalenza della localizzazione alta varia significativamente nelle diverse casistiche a seconda
dell’indicazione all’EGDS (di routine o come valutazione dei pazienti con sintomi suggestivi). I
primi studi infatti, eseguiti solo su pazienti sintomatici, riportavano una prevalenza tra l’1 e il 5%
(1-4). Allo stesso modo, altri 2 report più recenti
evidenziavano come tale percentuale fosse intorno
al 3-4%, sempre in pazienti sintomatici o addirittura con complicanze nel tratto alto (stenosi e/o
fistole) (5-6).
In contrasto a questi dati, nelle casistiche basate su EGDS di routine in tutti i pazienti (anche
asintomatici), delle lesioni macroscopicamente
evidenti, anche se lievi, vengono descritte tra il
30 e il 64% dei casi (7-8). E tali percentuali salgono ulteriormente nel caso si considerino anche
le lesioni microscopiche, presenti fino al 70% dei
casi (9-10). Più recentemente, in età pediatrica,
delle alterazioni, anche lievi, del tratto intestinale
alto sono state descritte in circa il 64% dei casi in
bambini con MC che si sottoponevano ad EGDS
di routine a prescindere dalla presenza di sintomi
(11-12). La stessa percentuale (68%) è stata osservata anche in un recente report in pazienti adulti
alla diagnosi (13). Sfortunatamente, il significato
di queste lesioni non è stato ancora pienamente stabilito, ma sicuramente conferma la natura
di infiammazione pan-enterica della malattia di
Crohn. Infatti, in un recente report che conferma
la maggiore prevalenza di queste lesioni soprattutto nelle nuove diagnosi, si è visto come
Considerando solo questi dati sembrerebbe che
la prevalenza della malattia di Crohn alta sia più
elevata nei bambini piuttosto che negli adulti. In
realtà tale differenza è semplicemente legata alla
differente pratica endoscopia in queste due fasce
d’età.
Negli adulti, infatti, si tende ad eseguire l’EGDS
soprattutto in presenza di sintomi suggestivi,
mentre in età pediatrica tale esame viene considerato di routine assieme alla ileocolonscopia. Due
recenti studi, infatti, hanno confermato l’assenza di differenze tra l’età pediatrica e quella adulta
per questo tipo di localizzazione (14-15). Inoltre, sembrerebbe che la localizzazione alta sia più
frequente nei ragazzi più grandi, con percentuali
che sono del 5% nella fascia 0-5 anni, del 10%
tra 6-12 anni, e superiori al 13% nei ragazzi tra i
13-17 anni. Per questo, sebbene ci sia una grande
disomogeneità nella descrizione delle lesioni alte,
queste non sembrerebbero essere più frequenti in
età pediatrica rispetto al passato.
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CLASSIFICAZIONE E DEFINIZIONE
La vecchia classificazione di Vienna considerava
la localizzazione alta come un’entità a se stante,
senza contemplare la possibilità di una coesistenza
con altre localizzazioni (16).
Fortunatamente, la classificazione di Montreal e
la sua versione modificata per l’utilizzo pediatrico
(la classificazione di Parigi) hanno invece inserito
la possibilità che la localizzazione alta (nominata
L4) sia coesistente ad altre localizzazioni (L1-3)
(17). Questa sostanziale differenza nella classificazione riflette la maggiore attenzione e consapevolezza verso la localizzazione alta. Tuttavia,
la classificazione di Montreal non specifica nel
dettaglio la tipologia di lesioni compatibili con
la definizione di L4 né la sua precisa estensione
(Tabella 1). La classificazione pediatrica di Parigi, invece, fa un passo in avanti in questo senso,
descrivendo meglio la localizzazione e dividendo
la classificazione L4 in due sub-categorie (L4a,
L4b) a seconda che la malattia si localizzi prossimalmente o distalmente al legamento di Treitz
(Tabella 1). Ovviamente, la presenza di stenosi
o di ulcerazioni estese nello stomaco/esofago è
chiaramente identificativa di questo tipo di localizzazione, mentre le singole ulcere aftoidi non
possono sempre essere considerate come connesse
alla MC.
Il consorzio Nord Americano per la Genetica delle IBD, per esempio, ha arbitrariamente stabilito
un cut-off superiore a 10 erosioni per la definizione L4. Mentre le alterazioni istologiche senza
presenza di lesioni macroscopicamente evidenti,
inclusa anche la presenza di un granuloma, non
sono considerate come sufficienti per la classificazione di MC gastroduodenale. Alla luce di
questa variabilità di interpretazione nelle lesioni
alte, diventa difficile stimare la reale incidenza e
fare degli studi di correlazione genotipo-fenotipo
che definiscano la tipologia di pazienti realmente
coinvolta da questa localizzazione.
Tabella 1 - Classificazioni di Vienna, Montreal e Parigi a confronto
Age at diagnosis
VIENNA
MONTREAL
PARIGI
A1 below 40 y
A1 below 16 y
A1a below 10y
A2 above 40 y
A2 between 17 and 40 y
A1b 10<17 y
A3 above 40 y
A2 17<40y
A3 >40y
Location
L1 ileal
L1 ileal
L1 distal 1/3 ileum ±
limited cecal disease
L2 colonic
L2 colonic
L2 colonic
L3 ileocolonic
L3 ileocolonic
L3 ileocolonic
L4 upper
L4 isolated upper disease *
L4a Upper disease
proximal to Ligament
of Treitz
L4b Upper disease
distal to ligament of
Treitz and proximal to
distal 1/3 ileum
Behaviour
B1 non‐stricturing,
non‐penetrating
B1 non‐stricturing,
non‐penetrating
B1 non –stricturing
non penetrating
B2 stricturing
B2 stricturing
B2 stricturing
B3 penetrating
B3 penetrating
B3 penetrating
B2B3 stricturing and
penetrating
p perianal disease modifier
†
* L4 is a modifier that can be added to L1–L3 when concomitant upper gastrointestinal disease is present.
† “p” is added to B1–B3 when concomitant perianal disease is present.
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La società europea di Gastroenterologia Pediatrica
(ESPGHAN) ha recentemente pubblicato le linee
guida per la valutazione dei bambini con sospetta IBD. Queste raccomandazioni, definite anche
“criteri di Porto”, stabiliscono la necessità di effettuare una valutazione con endoscopia alta in
tutti i casi di sospetta IBD in età pediatrica (18).
In contrasto invece a ciò che attualmente avviene
nell’adulto, dove non ci sono ancora chiare raccomandazioni a riguardo e solo nei casi dubbi o con
sintomi alti, viene raccomandato l’utilizzo della
EGDS alla diagnosi (19)
Il razionale di eseguire anche l’EGDS si basa principalmente su due fattori: la possibilità di fare una
valutazione completa delle lesioni da MC e di stabilire un adeguato trattamento in base all’estensione;
la capacità di discriminare più facilmente tra MC e
CU nei casi di lesioni localizzate esclusivamente al
colon. Ovviamente quest’ultimo punto diventa superfluo nei casi di MC localizzata anche al piccolo
intestino o all’ileo terminale. Per cui storicamente la
localizzazione all’interno del tratto intestinale è stata
utilizzata come determinante nella diagnostica delle
IBD (20).
Tuttavia diversi report in letteratura hanno evidenziato come questo paradigma non sia vero in
senso assoluto (19). Negli ultimi anni, infatti, è
stato descritto un interessamento alto anche nella
colite ulcerosa, definito appunto “gastroduodenite
associata a CU” (21). Per questo motivo la valutazione delle lesioni alte deve essere effettuata con
cautela e da personale esperto prima di classificare
tale quadro come una L4. Sfortunatamente, spesso diventa difficile descrivere le lesioni proprio
per la mancanza di specificità e di letteratura a
riguardo. In questi casi la malattia infiammatoria
continua quindi ad essere considerata come “non
classificata” (IBD-U secondo l’acronimo inglese).
Gli aspetti endoscopici alti da MC solitamente
includono iperemia, erosioni, ulcerazioni, (Figura
1 e 2) stenosi (Figura 3 e 4) e apertura di fistole.
Mentre la gastrite senza ulcerazioni si osserva più
frequentemente nella CU. Gli aspetti istologici invece includono l’edema della mucosa, la presenza
di infiammazioni, erosioni, ulcerazioni, alterazioni dei villi e di granulomi. Questi ultimi vengono
identificati con maggiore frequenza (40-68%) nelle biopsie gastriche che in quelle coloniche (13.655.6%). Per questo anche nell’adulto, come in età
pediatrica, bisognerebbe raccogliere 2 biopsie per
Figure 1, 2, 3 e 4
IBD corner
IL RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
NELLA VALUTAZIONE
DELLE SOSPETTE IBD
Figura 1: ulcere aftoidi dell’antro.
Figura 2: ulcere del fondo gastrico.
Figura 3: stenosi del piloro.
Figura 4: stenosi del piloro.
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segmento (esofago, stomaco e duodeno) nei casi di
EGDS per sospetta IBD.
Tuttavia mentre nell’adulto la presenza di lesioni
alte correla fortemente con la presenza di altre localizzazioni, in età pediatrica è frequente trovare
anche solo delle lesioni esclusivamente localizzate
al tratto alto (12-28%). Per questo motivo in età
pediatrica l’ESPGHAN e la ECCO raccomandano sempre l’esecuzione alla prima valutazione per
sospetta IBD, di una EGDS contestualmente alla
ileocolonscopia, a prescindere dalla presenza di
sintomi alti.
SINTOMATOLOGIA
Sebbene la maggior parte dei pazienti con una localizzazione alta risulti completamente asintomatico, in una discreta percentuale di casi il sintomo
maggiormente indicativo è la presenza di dolore
addominale nei quadranti superiori (durante e/o
immediatamente dopo il pasto).
Meno frequentemente si possono riscontrare anche nausea e vomito. La perdita di peso, che spesso si osserva, sembrerebbe maggiormente legata
ad un comportamento di difesa, piuttosto che ad
un vero e proprio malassorbimento. Tuttavia lo
scarso appetito e la nausea deve essere sempre valutato con attenzione per la possibile presenza di
una stenosi pilorica e/o duodenale. Per cui, anche
in assenza di sintomi caratteristici, è sempre fondamentale prestare attenzione a qualsiasi segno
che possa suggerire la presenza di una complicanza. Nei casi ancora più infrequenti di localizzazione esofagea può essere presente disfagia e dolore
toracico.
anche se l’aggiunta di farmaci come gli Inibitori
di pompa protonica, potrebbe comunque aiutare nell’ottenimento del mucosal healing a questo
livello. Inoltre, l’utilizzo di terapie anche con biologici potrebbe essere giustificato dal fatto che la
localizzazione alta si associa più frequentemente
ad un decorso negativo.
Take home message
- Negli ultimi anni nei pazienti con IBD,
la maggiore frequenza e facilità di esecuzione
delle EGDS ha fatto aumentare l’interesse verso
la localizzazione “alta” della malattia di Crohn.
- La prevalenza della localizzazione alta varia
significativamente nelle diverse casistiche,
tuttavia può raggiungere percentuale
comprese tra il 30 e 64% in pazienti
senza sintomi caratteristici.
- Gli aspetti endoscopici alti da MC solitamente
includono iperemia, erosioni, ulcerazioni,
stenosi e apertura di fistole.
Mentre la gastrite senza ulcerazioni si osserva
più frequentemente nella CU.
- Bisognerebbe sempre raccogliere 2 biopsie
per segmento (esofago, stomaco e duodeno)
nei casi di EGDS per sospetta IBD.
- La localizzazione alta non necessita
di trattamenti molto differenti dalle altre
localizzazioni, eccetto forse per l’aggiunta
di Inibitori di pompa protonica. L’utilizzo di
terapie più aggressive, come la terapia biologica,
potrebbe essere giustificato
per la maggiore severità della prognosi
in questo tipo di localizzazione.
TERAPIA DELLA MC
GASTRODUODENALE
Le attuali strategie terapeutiche della localizzazione alta derivano da dati estrapolati da studi su pazienti con MC con una localizzazione cosiddetta
“classica”. Negli ultimi anni, infatti la terapia con
gli anti TNF-alpha è diventata di cruciale importanza anche nelle localizzazioni alte. Per esempio
nello studio ACCENT I, il 56% dei pazienti con
localizzazione gastroduodenale avevano risposto
alla terapia con infliximab già dopo 2 settimane
di trattamento. Per cui in generale, sembrerebbe
che la localizzazione alta non necessiti di trattamenti molto differenti dalle altre localizzazioni,
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CORRISPONDENZA
Dr. SALVATORE OLIVA
U.O.C. di Gastroenterologia
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Dipartimento di Pediatria
Sapienza - Università di Roma
Tel. +39 328 6751724
E-mail: [email protected]
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