progettazione di cambiamento per assicurare un servizio di

PROGETTO PER UN SERVIZIO DI NUTRIZIONE
CLINICA IN OSPEDALE
Lavoro di tesi
CLAUDIO MERCOLLI
Relatore: Dr.ssa LUISA LOMAZZI
Lugano, 31 dicembre 2005
INDICE
Introduzione………………………………………………………..…………….…pag 4
Obiettivi e metodologia…..……………………………….…………..…………….pag 7
1
Comprensione del fenomeno della malnutrizione ospedaliera..…….……….….pag 9
1.1, Inquadramento del problema della malnutrizione in ospedale……..………pag 9
1.2, Chi è il soggetto malnutrito.………....………………..……………..…....pag 13
2
Malnutrizione e fattori di valutazione…….…………………………………...pag 15
2.1, Giornate di degenza sprecate in seguito agli stati di malnutrizione……....pag 15
2.2, I costi……….………………………………………….……..…...………pag 18
2.3, Schema riassuntivo delle cause e delle conseguenze della malnutrizione..pag 22
3 Nutrizione e qualità……..………………………………………….………..…pag 23
3.1, La nutrizione ospedaliera e i fattori di qualità…………………..………...pag 23
3.2, Tendenze internazionali…….…...……………………….………………..pag 26
3.3, Tendenze nazionali…..……....………………..……………………....…..pag 27
4
Progetto per un servizio di nutrizione clinica in ospedale ticinese………..…..pag 28
4.1, Stakeholders del servizio di nutrizione clinica…………………….….…..pag 29
4.2, Struttura manageriale organizzativa…….……………………….…..……pag 32
4.3, Organigramma del servizio di nutrizione clinica..….…………...….…..…pag 35
4.4, Struttura del servizio di nutrizione clinica all’interno di ogni ospedale......pag 40
4.5, Obiettivi del servizio……..…………………………………….….………pag 41
4.6, Missione del servizio di nutrizione clinica ……………………..…….......pag 41
4.7 Implementazione del servizio di nutrizione clinica……..……………........pag 42
4.8, Fase di monitoraggio e perfezionamento………………..………………...pag 43
5
Fattori che possono garantire il successo del servizio..……….…...............…..pag 44
5.1, Trasversalità del servizio…………………………...…………………..…pag 44
5.2, Interdisciplinarietà nella composizione del gruppo nutrizionale.…………pag 44
5.3, Creare il consenso e la domanda in modo che la richiesta d’intervento provenga
dal basso (bottom up)…...……………………………………………….…pag 45
5.4, Clinical governance…..……..…………………….……...…….…............pag 45
5.5, Linee guida…..……………..………..…..……………….…….…............pag 47
5.6, Valutazione dello stato nutrizionale e trattamento in ospedale…..……….pag 49
2
5.7, Processo per il rilevamento dello stato nutrizionale………..….....…….…pag 52
6
Riflessione sugli aspetti d’azione e sui comportamenti per rendere praticabile il
progetto..………………………….……………...…………………………….pag 58
6.1, Azioni per implementare il progetto………………….…………........…...pag 61
7
Conclusioni e vantaggi generati dall’introduzione di un servizio di nutrizione clinica
…….……………………………………………………………………………….pag 65
7.1, Sostenibilità economica………..………………………………………….pag 69
7.2, Conclusioni….…………………...................................................…..........pag 70
Allegati…………………………...........................................................…......….…pag 72
Appendice……....………………….......................................................…..........…pag 74
Bibliografia ……………….……….......................................................…......……pag 79
3
INTRODUZIONE
Ridurre i costi per i trattamenti medici, diminuire la durata del ricovero, aumentare il
benessere del paziente, sono tre problemi tipici del mondo sanitario, con implicazioni
economiche, gestionali, sanitarie, etiche, di cui se ne parla frequentemente ed esistono
numerosi tentativi di soluzione per affrontarli. Ciononostante c’è una possibilità la cui
importanza è sottostimata; si tratta della prevenzione e del trattamento della
malnutrizione ospedaliera.
Nel 1859 Florence Nightingale scriveva: “Thousands of patients are annually starved in
the midst of plenty” e malgrado ciò le recenti indagini sui pazienti ricoverati negli
ospedali europei continuano a mostrare un’inaccettabile frequenza di condizioni di
malnutrizione con una prevalenza che varia dal 30 al 60% (Constans et all 1992),
(Edington et all 1997), (Edington et all 2000), (Larsson et all 1994), (Mc Whriter &
Pennington 1994), (Mowé et all 1994), (Volkert et 1992).
Sovente le carenze nutrizionali non sono determinate da un’alimentazione insufficiente
ma dalla malattia che genera queste carenze in modo diretto o concomitante; infatti c’é
una correlazione tra la gravità dell’evoluzione di numerose patologie ed il manifestarsi
della malnutrizione. Il miglioramento delle cure ha permesso a numerosi pazienti di
sopravvivere ad affezioni gravi, è così accresciuto il numero di persone fragili,
maggiormente dipendenti, per le quali è indicato un apporto nutrizionale mirato ed
adeguato. Paradossalmente negli ospedali la presa in carico di pazienti malnutriti, di cui
fanno parte questi pazienti fragili, è insufficiente se non addirittura inesistente.
Nel 2003 il Consiglio d’Europa ha redatto un rapporto nel quale indica che numerosi
pazienti ricoverati negli ospedali acuti e negli stabilimenti di cura sono esposti a carenze
nutrizionali.
In Svizzera si constata che la prevenzione, il rilevamento ed il trattamento della
malnutrizione giungono tardivamente causando così una crescita dei costi. Secondo
Tucker and Miguel (Nutrition Reviews 1996) due giorni di terapia nutrizionale
permettono un giorno in meno di degenza.
I principali ostacoli ad una corretta nutrizione clinica all’interno degli ospedali europei
sembrano dipendere da cinque fattori:
1. Mancanza di responsabilità chiaramente definite riguardo al management della
nutrizione clinica.
4
2. Insufficiente formazione e istruzione del personale medico ed infermieristico sul
tema della malnutrizione ospedaliera.
3. Mancanza di informazione e consapevolezza da parte degli stessi pazienti.
4. Scarsa collaborazione e cooperazione all’interno dei gruppi curanti.
5. Ridotto coinvolgimento delle direzioni amministrative.
Anche l’Ufficio Federale della Salute Pubblica ha condotto un’inchiesta in 50 ospedali
svizzeri nelle tre regioni linguistiche.
I risultati dell’inchiesta hanno messo in evidenza un certo numero di lacune legate alla
nutrizione clinica di carattere sia organizzativo, sia strutturale, come riportato nella
seguente figura n°1.
Figura n°1: Problemi, in ordine di priorità, indicati come principali cause della
malnutrizione ospedaliera.
Fonte: Bollettino 51/04. Ufficio federale della salute pubblica.
140
128
120
94
100
88
86
80
78
60
39
40
35
35
24
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Principali problemi all’origine della sottostima degli stati nutrizionali.
1. la formazione del personale curante.
2. la cooperazione interna.
3. la motivazione del personale.
4. il sovraccarico di lavoro.
5. le responsabilità non definite.
5
6. l’interesse del paziente.
7. gli aspetti finanziari.
8. il sostegno da parte della direzione dell’ospedale.
9. l’influenza del paziente stesso.
Secondo gli intervistati esistono diverse ragioni per spiegare la sottostima delle carenze
nutrizionali dei pazienti e la loro mancata presa in carico; c’è unanimità nel ritenere
quale causa principale l’insufficiente formazione del personale sanitario in merito alla
nutrizione clinica. Altri motivi sono la scarsa cooperazione interna e l’assenza di
responsabili della nutrizione clinica chiaramente definiti.
6
OBIETTIVI E METODOLOGIA
Con questa tesi intendo segnalare e attirare l’attenzione:
•
Sulla necessità di organizzare e disporre di servizi di nutrizione clinica all’interno
degli ospedali, in particolare dell’EOC.
•
Dimostrare come la conoscenza e la consapevolezza della malnutrizione ospedaliera
è importante per comprendere ed intervenire sul reale problema del paziente,
impiegando in maniera mirata le risorse disponibili.
•
Favorire la redazione di linee guida condivise che consentono l’appropriatezza della
terapia e dei costi.
•
Capire come nella pratica lo strumento delle linee guida può influenzare le decisioni
e migliorare l’approccio al paziente malnutrito.
Per sviluppare questo lavoro ho svolto una ricerca bibliografica ed ho visitato i servizi
di nutrizione clinica dell’ospedale universitario vodese di Losanna (CHUV) e
dell’Inselspital di Berna accompagnato dai rispettivi medici capo servizio: professor
Michel Roulet al CHUV ed il dottor Zeno Stanga all’Inselspital; con i quali ho potuto
avere uno scambio di opinione.
Il reperimento della bibliografia e l’osservazione diretta sul campo nei due ospedali, mi
hanno dato la possibilità di sviluppare le mie considerazioni per la mia tesi di Master
che spero possa servire ad implementare dei servizi di nutrizione clinica all’interno
degli ospedali EOC. Essendo questi organizzati in rete, perciò ospedale multisito, si
possono sviluppare delle sinergie e delle interazioni che permettono dei benchmarking,
oltre a favorire delle economie di scala.
La tesi è strutturata in due parti.
1) Nella prima parte evidenzio l’inquadramento, la comprensione e la valutazione della
tematica.
7
2) Nella seconda parte definisco la progettazione di un servizio di nutrizione clinica con
il relativo impatto sull’organizzazione e l’outcome clinico.
8
1,
COMPRENSIONE
DEL
FENOMENO
DELLA
MALNUTRIZIONE
OSPEDALIERA.
1.1, INQUADRAMENTO DEL PROBLEMA DELLA MALNUTRIZIONE IN
OSPEDALE
Nel corso degli ultimi decenni il modo di alimentarsi è profondamente cambiato. Pur
disponendo di una maggior varietà e ricchezza di cibi si assiste a dei disturbi del
comportamento alimentare che generano carenze nutrizionali, malnutrizione e
sottonutrizione. La malnutrizione costituisce ancora un problema maggiore non soltanto
nei Paesi in via di sviluppo, ma anche nei Paesi ricchi dell’occidente. Il termine
malnutrizione raggruppa la classica malnutrizione proteico-calorica, il deficit
nutrizionale isolato (carenza specifica) ed i comportamenti alimentari inadeguati
(malbouffe).
I disturbi del comportamento alimentare favoriscono vie più una carenza alimentare,
l’obesità può anch’essa essere la conseguenza di una denutrizione.
A livello mondiale i maggiori rischi di morbilità e mortalità generati dalle malattie non
trasmissibili comprendono: l’ipertensione, l’alto tasso di colesterolo nel sangue,
l’inadeguato apporto di frutta e verdura, il sovra peso o l’obesità, la vita sedentaria ed il
consumo di tabacco. Questi fattori di rischio sono strettamente legati con lo stile di vita,
le abitudini alimentari e l’attività fisica.
Una cattiva alimentazione e una vita sedentaria sono responsabili della maggior parte
delle malattie non trasmissibili e generano problemi cardiovascolari, diabete di tipo 2,
certi tipi di cancro.
Le malattie non trasmissibile con i loro fattori rischio si stanno diffondendo oltre che
nelle classi con reddito medio basso, anche nelle classi povere contribuendo ad
accrescere le disparità e le ineguaglianze sociali ed economiche.
Il divario sociale accentua ulteriormente le conseguenze negative del modo di mangiare,
inoltre l’evoluzione del trend demografico e i nuovi stili di vita confermano la
correlazione con l’aumento della mortalità per malattie non trasmissibili.
Da sempre è risaputo che un’adeguata e sufficiente alimentazione è essenziale per il
benessere dell’uomo. Gli antichi testi di medicina, come ad esempio quelli di Ippocrate,
9
spiegano come i medici, fin dai tempi remoti, sottolineavano l’importanza della
nutrizione per la cura del paziente.
Oggi si sa come nutrire correttamente un paziente in quasi tutte le condizioni, sia che
non riesca a masticare, sia che non venga alimentato per via orale. Malgrado le
numerose conoscenze nel campo della nutrizione clinica permane un divario tra queste e
la realtà.
La denutrizione oltre ad essere un fatto ricorrente è purtroppo poco rilevata.
Sono pochi gli ospedali in cui sistematicamente avviene il rilevamento dello stato
nutrizionale del paziente.
Per un ospedale è importante identificare, già al momento dell’ammissione dei pazienti,
coloro che sono a rischio o già in stato di denutrizione.
È importante valutare le condizioni nutrizionale del paziente con adeguati sistemi quali
la recente e rapida perdita di peso, la misura del body mass index (BMI) e il quantitativo
di cibi assunti.
Ciò permette di impostare e gestire correttamente il piano di cure.
La non consapevolezza e la mancanza di un’attenzione particolare alle conseguenze
cliniche della malnutrizione sono le ragioni principali di questa sottostima e ciò
contribuisce all’aumento delle complicazioni del quadro clinico dei pazienti, al
prolungamento della loro degenza ed all’aumento dei costi sanitari.
Gli stati di denutrizione tendono ad aumentare sia per l’aumento dei pazienti anziani, sia
per l’esecuzione di interventi chirurgici sempre più complessi.
L’invecchiamento della popolazione è associato ad un aumento progressivo della
prevalenza della denutrizione proteico calorica.
È importante comprendere il ruolo della nutrizione in una prospettiva più vasta, poiché
l’alimentazione veicola numerosi valori che fanno parte della persona e della società.
L’accesso ad una sana e sicura alimentazione è un diritto fondamentale dell’uomo.
Mangiare non significa unicamente nutrirsi, è anche un piacere della vita che
contribuisce a rafforzare lo stato di salute.
Il mangiare è vita ed è un diritto dell’uomo; mangiare è anche fonte di piacere con
importanti e simboliche funzioni di tipo sociale, culturale e religiose. Ciò che noi
mangiamo e beviamo coinvolge il nostro stato di salute, il nostro benessere e riflette la
nostra cultura ed i nostri valori.
10
Il concetto di sottonutruzione, prerogativa dei Paesi in via di sviluppo, è presente anche
nella nostra società, ma con delle sfumature differenti soprattutto in rapporto agli aspetti
epidemiologici, ai problemi diagnostici ed al loro significato clinico. Le prime
pubblicazioni concernenti la malnutrizione proteico-calorica negli adulti ospedalizzati,
sono apparse negli anni ’70. Differenti studi hanno messo in evidenza un’elevata
prevalenza nei pazienti ospedalizzati per diverse patologie mediche (malattie digestive,
renali, metaboliche, croniche e neoplastiche) o chirurgiche. Un’alta prevalenza di
malnutrizione è stata riscontrata in certe fasce della popolazione ed in certe classi
sociali, presso i residenti di istituzioni psichiatriche e nelle persone anziane.
L’impatto dello stato nutrizionale sulla mortalità e la morbilità dei pazienti geriatrici è
importante; infatti i pazienti anziani sovente sono afflitti da patologie ad evoluzione
cronica, le funzioni immunitarie sono alterate e sono così esposti ad un rischio
accresciuto di infezioni. Questi stati associati tra loro interagiscono attivamente con lo
stato nutrizionale del paziente.
Il problema è amplificato dall’aumento demografico della popolazione anziana.
In Svizzera nel 2000 le persone oltre i 65 anni rappresentavano il 15.4% della
popolazione.
Gli scenari dell’ufficio federale di statistica prevedono i tassi evidenziati nella figura 2.
Figura n°2: Percentuale di persone > 65 anni nei prossimi anni in Svizzera.
Fonte: Ufficio federale federale di statistica. Enciclopedia statistica della Svizzera.
SCENARIO.
anno
2000
2010
2020
2030
2040
2050
15.4%
17.2%
19.6%
22.3%
23.3%
22.8%
È logico presumere che l’influenza negativa della malnutrizione, associata anche ad altri
fattori sulla morbilità e la mortalità dei pazienti geriatrici, e dunque della durata del
soggiorno ospedaliero, avrà delle ripercussioni sui costi ospedalieri.
Le conseguenze negative di una carenza nutrizionale sono accentuate dalla difficoltà del
personale sanitario nel riconoscere questa condizione.
11
Altre cause sono interne agli ospedali; insufficiente cooperazione, assenza di
responsabili chiaramente definiti, mancanza d’interesse per l’argomento, sovraccarico di
lavoro.
Mancano norme di nutrizione, le responsabilità all’interno non sono chiaramente
definite per la mancanza di direttive e la cooperazione interdisciplinare è difficile.
L’identificazione del paziente sottonutrito è un punto da migliorare, indicatori come il
peso, l’altezza ed i problemi di ingestione del cibo non sono controllati in modo
sistematico. Questi dati possono essere raccolti rapidamente e con pochi costi favorendo
l’identificazione dei pazienti a rischio di sottonutrizione.
In molti casi si assiste alla presa a carico dei pazienti sottonutriti durante
l’ospedalizzazione, ma al momento della dimissione ed al rientro a domicilio le
procedure sono abbandonate.
Il lavoro di informazione e di sensibilizzazione si impone, molti infatti ignorano che
evitando la denutrizione si favoriscono delle economie nei costi sanitari.
La nutrizione e l’alimentazione è una parte esenziale della cura dei pazienti.
12
1.2, CHI È IL SOGGETTO MALNUTRITO
Malnutrizione significa cattiva nutrizione ma é molto di più della misura di quanto noi
mangiamo.
Clinicamente la malnutrizione é caratterizzata da un’assunzione inadeguata di proteine e
micronutrienti e ciò genera infezioni e malattie.
Lo stato nutrizionale é risultato di una complessa interazione tra il cibo che mangiamo,
il nostro stato generale di salute e l’ambiente in cui viviamo, in breve: alimentazione,
salute e cure sono i tre pilastri del benessere.
La malnutrizione si riscontra comunemente sia tra ammalati cronici, sia tra pazienti
acuti. La denutrizione esercita un’influenza negativa sulle funzioni muscolari,
immunitarie e mentali e ritarda il processo di guarigione. Circa il 10% di pazienti al
proprio domicilio con cancro o altre malattie croniche, quali malattie polmonari o
cardiache, sono sottonutriti. In due studi (1), (2) sulle condizioni nutrizionali delle
persone ultra 70enni del Mendrisiotto, condotti dall’ospedale della Beata Vergine
coordinati dal dr PL Quadri è stato dimostrato che il 15% manifestava uno stato di
sottonutrizione.
Lo stato di malnutrizione tende a peggiorare durante il ricovero in seguito alla mancata
identificazione dello stesso da parte dei medici e del personale infermieristico. Essi non
gestiscono questo stato di cose per una mancanza di consapevolezza dell’importanza e
dell’influenza che ciò ha sull’outcome clinico.
La malnutrizione prevale in certi gruppi di pazienti:
•
anziani 50%.
•
pazienti con malattie respiratorie 45%.
•
pazienti con malattie intestinali 80%.
•
pazienti con tumori maligni 85%.
1) Quadri P. et all. Mini Nutritional Assessment and cost care. Mini Nutritional
Assessment: Research and practice in the elderly. Nestlé nutrition workshop series
clinical & performance programme. Volume 1 141 – 148.
2) Quadri P et all. Pasti a domicilio: un servizio integrato per le persone anziane.
Tribuna medica ticinese 57, maggio 1992.
13
Oltre al piano di cura mirato alla prescrizione di farmaci e alle procedure mediche, è
auspicabile una miglior integrazione del paziente in un piano di cura che tenga conto
dell’aspetto nutrizionale e di cosa e quanto assume il paziente sottoforma alimentare.
La malnutrizione è comune nella pratica clinica perciò i pazienti dovrebbero essere
sottoposti a screening per identificare il loro rischio di malnutrizione. Lo screening
dovrebbe essere collegato ad un’appropriata valutazione nutrizionale e a un piano
terapeutico nutrizionale. Ciò permetterebbe di aumentare il benessere e l’outcome
riducendo le complicazioni, il tasso di mortalità e favorire la riduzione dei costi.
La durata del ricovero ospedaliero tende sempre più a ridursi, in genere è compresa tra i
5 ed i 10 giorni, ciò non deve portare a pensare che è superfluo interessarsi di nutrizione
clinica.
La formazione e la sensibilizzazione dei medici e del personale infermieristico è
fondamentale per garantire un intervento adeguato alle necessità del paziente.
Differenti studi e rilevamenti hanno dimostrato che sono numerosi i pazienti ricoverati
in condizione di sottonutrizione.
14
2, MALNUTRIZIONE E FATTORI DI VALUTAZIONE
2.1, GIORNATE DI DEGENZA SPRECATE IN SEGUITO AGLI STATI DI
MALNUTRIZIONE
Diversi studi hanno dimostrato che negli ospedali dei Paesi occidentali un numero
significativo di pazienti si trovano in uno stato di sottonutrizione al momento
dell’ammissione in ospedale (Mc Whirter & Pennington, 1994), (Corish et all. 2000),
(Edington et all. 2000), (Kelly et all. 2000) e alcuni pazienti continuano perdere peso
durante il ricovero in ospedale (Mc Whriter & Pennington 1994), (Bruun et all 1999),
(Gariballa et all 1998), (Ulander et all 1998), (Corish et all 2000).
Dal 30 al 60% dei pazienti presentano uno stato di malnutrizione e di questi, dal 10 fino
al 25% la malnutrizione è considerata severa (3), (4), (5).
In una popolazione anziana ospedalizzata e apparentemente ben nutrita la prevalenza
della sottonutrizione proteico-calorica varia dal 10 al 70%. L’incidenza della
malnutrizione al momento del ricovero è stata messa in evidenza anche dalle seguenti
ricerche:
referenza
n°
reparto
casi
incidenza
della
malnutrizione
Detsky / JAMA 1994
202
Chirurgia
44 %
Bistrian / JAMA 1976
131
Chirurgia
40 %
Giner / Nutrition 1996
129
Cure intensive
43 %
Füllöp / Arch Geriatr 1991
552
Geriatria
34 %
Reilly / JPEN 1988
365
Medicina interna
59 %
Larsson / Nord Med 1994
382
Medicina interna
29 %
3) Chima CS et all.1997 Relationship of nutritional status to length of stay, hospital
costs.
4) Edington J. et all. Clin Nutr. 2000, Prevalence of malnutrition on admission to four
hospitals in England.
5) Bruun LI et all. Clin. Nutr. 1999, Prevalence of malnutrition in surgical patients.
15
In uno studio del Nutrition Care Management è stato dimostrato che pazienti con fattori
rischio di malnutrizione restavano ricoverati in media 18 giorni rispetto a 10.5 giorni dei
pazienti senza rischio di malnutrizione (6).
Questi dati sono allarmanti in quanto le complicazioni associate alla denutrizione
generano un rischio accresciuto di contrarre infezioni, problemi di cicatrizzazione delle
ferite, aumento del soggiorno e dei costi ospedalieri, e riduzione della qualità di vita.
Ciò è ancora più grave sapendo che in genere sono i gruppi di pazienti più vulnerabile a
subire questa condizione: cioè gli anziani.
La denutrizione è un fattore insidioso che deteriora lo stato generale del paziente,
rallenta la sua guarigione, genera delle complicazioni che aumentano i bisogni ed il
consumo dei servizi e delle prescrizioni sanitarie; tutto ciò causa un aumento dei costi.
A parità di malattia un paziente denutrito raddoppia il suo periodo di ospedalizzazione.
Non soltanto lo stato nutrizionale alterato predispone alle patologie infettive ma
inversamente, uno stato infettivo può alterare lo stato nutrizionale. Stabilire se lo stato
infettivo è la causa o la conseguenza di uno stato di malnutrizione è difficile.
Diverse
ricerche
dimostrano
che
l’applicazione
di
protocolli
adeguati
e
un’organizzazione mirata favoriscono la prevenzione degli stati di malnutrizione (7).
Il punto debole in ospedale é la mancata o la tardiva identificazione del paziente
sottonutrito, esistono molte ragioni per spiegare la sottostima della sottoalimentazione e
la mancata presa a carico di questi casi. La non consapevolezza e la mancanza di
un’attenzione particolare alle conseguenze cliniche della malnutrizione sono le ragioni
principali di questa sottostima.
Questa malnutrizione iatrogena è la conseguenza di un inadeguato sistema nutrizionale,
della mancante sensibilizzazione del personale, del fallimento dello screening per la
malnutrizione, dell’assenza di monitoraggio dei pazienti.
6) Hugh N. Tucker et all. Nutritio Reviews, April 1996; Cost containment through
nutrition intervention.
7) Howard P. Proceeding of the Nutrition Society. 2001; Practical nutritional support:
working together to make it happen.
16
Allo stato attuale vi sono dei parametri come la pressione arteriosa e la temperatura che
sono rilevati di routine già al momento dell’ammissione, per contro lo stato nutrizionale
che può generare significativi problemi clinici non è rilevato.
Per ridurre le carenze nutrizionali in ospedale una delle misure principali che si impone
è la formazione iniziale degli operatori e la formazione continua, ne deriverebbe una
migliore presa di coscienza e di comprensione ed una focalizzazione sul tema della
sottonutrizione.
I pazienti che ricevono una corretta nutrizione hanno maggiori probabilità di ridurre la
degenza, minori complicazioni post-operatorie e minor necessità di farmaci o altre
prescrizioni mediche.
Si raggiunge questo risultato attraverso la realizzazione e l’applicazione di linee guida
condivise il cui outcome sarà l’appropriatezza dell’intervento terapeutico, l’aumento del
benessere del paziente, la sua soddisfazione, la riduzione dei costi e degli sprechi.
17
2.2, I COSTI
La malnutrizione ospedaliera genera dei costi evitabili. I maggiori costi sono generati
dall’aumentata morbidità, dalle complicazioni, dall’aumento sia della durata di degenza
media, sia dall’utilizzazione delle infrastrutture mediche.
La denutrizione proteico calorica favorisce l’apparizione di complicazioni quali le
infezioni, il ritardo della cicatrizzazione, il prolungamento della degenza, da 3.3 giorni
più elevata in caso di denutrizione moderata a 5.6 giorni in caso di denutrizione severa
(8), (9) ed un aumento della convalescenza con conseguente aumento dei costi generali
per la cura.
Impatto economico della malnutrizione ospedaliera:
referenza
n° casi durata della degenza media costi
(ddm)
supplementari
per paziente
Tucker / Nutr Rev 1996
600
DDM ↑: 5.8 giorni
$ 8264
Robinson / JPEN 1987
100
DDM ↑: 7.4 giorni
$ 8999
Shaw-Stiffel / Nutrition 245
DDM ↑: 7.0 giorni
1993
Herrmann / Arch Intern 15’511 DDM ↑: 4.5 giorni
Med 1992
Re-Ospedalizzazione: 3 % ↑
I pazienti con denutrizione severa sono esposti a rischio elevato di mortalità durante il
primo anno seguente al ricovero ospedaliero (10).
8) Pichard C. et all. Clin. Nutr. 2004;
Nutritional assessment: Lean body mass
depletion at hospital admission is associated with increased length of stay.
9) Z. Stanga et all. Forum Med Suisse. 2001. Malnutrition. Conséquences lors d’une
maladie aigué.
10) Covinsky KE. et all. Geriatric Soc. 1999;
The relationship between clinical
assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical
patients.
18
Lo stato di malnutrizione esacerba la condizione di malattia generando complicazioni
che hanno effetti sulla crescita dei costi. I pazienti malnutriti utilizzano maggiori risorse
sanitarie, ad esempio maggior numero di visite dal proprio medico, maggiori
prescrizioni sanitarie e maggiori necessità di ricovero in ospedale (11).
Esiste una grande variabilità dei costi e della durata media del ricovero in ospedale. Un
aumento significativo di queste due variabili è presente nei pazienti con alterazioni dei
parametri nutrizionali.
I costi della nutrizione clinica sono minori in confronto dei costi generati dal
prolungamento della degenza e dai trattamenti conseguenti alle complicazioni causate
dalla malnutrizione. L’evidenza mostra che un supporto nutrizionale a pazienti
sottonutriti aumenta la percentuale di recupero, riduce le complicazioni, riduce la durata
del ricovero, riduce i costi per giornata di cura ed i costi totali, vedi i confronti nella
figura n°3.
Figura n°3: Confronto dei tassi di complicazione tra pazienti in buone condizioni
nutrizionali e pazienti malnutriti.
Fonte: Clin Nutr 2003; 22, 235-239. Isabel et all.
Complicazioni e mortalità
25%
20%
15%
pazienti in buone
condizioni nutrizionali
10%
pazienti malnutriti
5%
0%
complicazioni complicazioni
infettive
di altro genere
non infettive
mortalità
11) C.J. Green. Clinical Nutrition. 1999. Existence, causes and consequences of
disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and
financial benefits of nutritional intervention.
19
La gravità della malattia gioca un ruolo importante sui costi e nella durata del
soggiorno, ma la sottonutrizione è anch’essa associata ad un aumento dei costi e della
durata del ricovero; il trattamento eziologico della malattia ed il trattamento alimentare
precoce sono due importanti condizioni per interrompere questo circolo vizioso.
È più che mai confermata la correlazione tra scostamento dal peso ideale, sotto o sovra
peso, e maggior consumo di servizi sanitari, perciò aumento delle spese (12).
Dunque organizzando e diffondendo un servizio di nutrizione clinica si contribuisce
effettivamente a promuovere il contenimento dei costi dell’ospedale. Inoltre bisogna
considerare dei costi e benefici intangibili che riguardano la qualità di vita del paziente.
Studi condotti in Inghilterra, Francia e Danimarca (13), (14), (15), (16) hanno mostrato
che la mancanza di un preciso piano di alimentazione mirato alle necessità dei pazienti
ricoverati causa uno spreco tra il 30 ed il 60% dei cibi serviti in ospedale.
Anche l’inappropriata prescrizione di alimentare il paziente per via parenterale anziché
per via enterale è motivo di crescita dei costi.
L’adeguata alimentazione dei pazienti ricoverati genera dei vantaggi di carattere sia
clinico, sia finanziario.
Da un servizio di nutrizione clinica bisogna perciò attendersi dei costi-benefici. Ad ogni
paziente dev’essere garantito un intervento nutrizionale semplice, sicuro ed economico,
che permetta di raggiungere gli obiettivi di cura stabiliti.
12) Kim A. Heithoff et all. Clinical Therapeutics. Volume 19. 1997. The association
between body mass and health care expenditures.
13) Allison SP, Hospital food as treatment. Br Assoc Parent Ent Nutr 1999.
14) Almdal T, et all., Food production an wastage in relation to nutritional intke in a
general district hospital.
15) Barton AD et all., High food wastage and low nutritional intakes in hospital
patients, Clin Nutr 2000; 19, 445-449.
16) Valla C., Food intake in medical and surgical hospitalised patients. Clin Nutr 2000
supl 1.
20
Allo stato attuale la sottonutrizione ed i benefici promossi da un adeguato intervento di
nutrizione clinica sono purtroppo sottostimati.
La valutazione del rapporto costo-beneficio è sempre una sfida sia per l’economista, sia
per il curante, dato che i fattori che interferiscono sono numerosi e difficili da
ponderare.
Un servizio di nutrizione clinica deve assicurare il regolare controllo dell’applicazione
dei protocolli che favoriscono il miglior uso delle risorse e l’efficienza dei costi.
Riassumendo: l’assenza della presa a carico dei casi di malnutrizione ha come
conseguenza: il peggioramento dello stato di salute del paziente, l’efficacia della cura é
minore per cui vi è uno spreco di terapia, si hanno maggiori complicazioni sia infettive,
sia non infettive, c’è una mancanza di un’adeguata utilizzazione del cibo.
21
2.3, SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE CAUSE E DELLE CONSEGUENZE
DELLA MALNUTRIZIONE
Diminuito
introito
Aumento
perdite
MALNUTRIZIONE
Alterazioni del
metabolismo
Aumento del
fabbisogno
•
•
•
•
Deplezione riserve tessutali.
Alterazioni funzionali e/o microstrutturali.
Alterazioni strutturali macroscopiche.
Segni e sintomi clinici.
Primarie
Secondarie
•
•
•
•
•
•
•
Rallentamento della
guarigione delle
ferite.
Ridotta funzionalità
intestinale.
Ridotta funzionalità
muscolare.
Ridotta risposta
ventilatoria.
Ridotta risposta
immunitaria.
Aumentato rischio di
infezioni.
•
•
•
•
•
•
Aumento della
morbilità.
Aumento della durata
della degenza.
Maggior impiego di
farmaci.
Aumento della durata
della convalescenza.
Ridotta qualità di vita.
Aumento della
mortalità.
Aumento dei costi di
gestione sanitaria.
22
3, NUTRIZIONE E QUALITÀ
3.1, LA NUTRIZIONE OSPEDALIERA E I FATTORI DI QUALITÀ
La valutazione della soddisfazione dei pazienti dev’essere tenuta in considerazione.
La strategia per promuovere la qualità delle cure negli ospedali dell’EOC si è
intensificata negli ultimi anni. L’obiettivo principale di questa strategia è quello di
garantire la soddisfazione del cliente, attenendosi nel contempo ad un controllo dei
costi. Tale obiettivo implica l’adozione della definizione di qualità delle cure promossa
dalla norma ISO, che definisce la qualità come l’insieme delle proprietà e delle
caratteristiche di un prodotto o di un servizio che permettono di soddisfare i bisogni
impliciti o espliciti di un cliente.
Le inchieste condotte in ospedali europei dall’istituto Picker, in merito all’alimentazione
ospedaliera, hanno messo in evidenza le seguenti richieste dei pazienti:
•
in caso di pazienti con difficoltà del linguaggio migliorare la comprensione nella
scelta e nella composizione del menù.
•
i menù dovrebbero tener conto dei valori culturali del paziente e le relative esigenze
di dieta.
•
rivedere criticamente le modalità di trasportare, servire e presentare i piatti.
•
gli alimenti devono stimolare l’appetito (attenzione particolare va data al gusto
dell’alimento servito, agli aspetti olfattivi ci sono cibi con spiccati aromi che
possono limitare la voglia di mangiare, anche il senso della vista può essere fattore
di desiderio o meno nello stimolare l’appetito, così come l’ambiente che circonda il
paziente).
•
è importante tenere conto che certi pazienti non hanno appetito per cui occorre
prevedere delle particolari preparazioni degli alimenti.
•
l’organizzazione del lavoro del personale sanitario deve tener conto delle esigenze
alimentari del paziente, per cui sono da evitare trattamenti medico-sanitari negli
orari dei pasti (ci sono farmaci il cui effetto indesiderato è l’apparizione della
nausea).
•
occorre garantire la necessaria assistenza ai pazienti che necessitano d’aiuto durante
i pasti.
23
•
i pazienti devono disporre del tempo necessario per mangiare.
•
i pazienti devo poter ordinare con anticipo ciò che desiderano mangiare.
•
i pazienti devono poter consumare piccoli snack in diversi momenti della giornata.
Il non apprezzamento dei cibi serviti in ospedale in generale è causato da:
•
25% cibi poco appetitosi.
•
22% mancanza di scelta dal menù.
•
14% insufficiente grado di cottura dei cibi.
•
9% orario inadeguato nel servizio dei pranzi.
In genere il cibo servito ai pazienti è di buona qualità ma molti pranzi non sono
consumati per mancanza di appetito da parte del paziente in seguito alla sua malattia. Il
dolore e gli effetti secondari di alcuni medicamenti che causano nausea, anoressia,
sintomi gastro intestinali, alterazioni del gusto e dell’olfatto possono generare la
mancanza di appetito; il personale medico ed infermieristico devono essere coscienti di
questi effetti secondari dei farmaci.
Fin’ora non è stato possibile stabilire in che misure la denutrizione influisce sui sensi
dell’olfatto e del gusto. In ogni caso diverse malattie, quali cancro, insufficienza renale
e malattie epatiche, sono associate ai disturbi di questi sensi.
Anche il modo come i piatti sono preparati e come sono presentati i cibi sul vassoio
possono causare il mancato consumo degli alimenti, così come il cibo servito freddo o
nel momento meno opportuno.
Altre ragioni sullo spreco di cibo possono essere influenzati dagli aspetti culturali, etnici
e religiosi a cui il paziente appartiene (17). Questi pazienti sono particolarmente
vulnerabile perché l’informazione data può essere non compresa (18), (19).
17) Savage J, Patients’nutritional care in hospital: an ethnographic study of
nurses’role and patients’ experience. 2005. NHS Estates.
18) Holmes S. Nutrition: a necessary adjunct to hospital care? Soc Health 1999, 119175-9.
19) Mc Glone PC. et all. The feeding of patients in hospital: a review. Soc Health, 1995,
282-8.
24
Lo spreco di cibo ed alimenti, secondo gli studi citati precedentemente (Allison / Almdal
T, / Barton AD / Valla C.), rappresenta, incredibilmente, il 40% della produzione, e
riflette sia un problema clinico, sia economico.
La possibilità di far scegliere al paziente ciò che desidera mangiare permette la
riduzione dello spreco, motiva il paziente a mangiare meglio, rendendolo più
soddisfatto. La scelta degli alimenti dovrebbe essere individualizzata e flessibile, ogni
paziente dovrebbe poter ordinare dei supplementi di cibo ed essere informato in merito
a questa possibilità.
Fattori quali l’orario nel servire i cibi, la durata del tempo di mangiare, la possibilità di
scegliere ciò che si desidera mangiare il più possibile vicino all’orario del pranzo o della
cena, sembrano rendere maggiormente soddisfatto il paziente rispetto a ciò che
consuma.
Perturbazioni che hanno effetti negativi durante il momento del pranzo e sulla quantità
di cibo ingerita, sono ad esempio le visite mediche o il fatto di aver applicata una flebo.
Tutti i pazienti devono ricevere gli alimenti preparati dalla cucina dell’ospedale,
quest’ultima deve garantire l’appetibilità, la sicurezza alimentare ed i nutrienti
necessari.
Tutti i cibi caldi devono essere serviti ad un temperatura variabile dai 60 ai 70°.
Il personale di cucina e di reparto devono ricevere un’informazione ed un’educazione
appropriata in merito alla sicurezza ed all’igiene alimentare.
Inoltre ogni paziente dovrebbe poter avere la possibilità di scegliere se mangiare a letto,
in camera o in un locale adeguatamente arredato e predisposto per consumare i cibi.
L’influenza del servizio di distribuzione alimentare e lo spreco di cibo dev’essere
esaminata.
Va garantita la flessibilità del servizio riguardo alle attese del paziente, la possibilità di
scelta di cibi e grandezza delle porzioni servite.
Anche l’individualità e la discrezione sono concetti da assicurare.
Tutti i pazienti devono essere informati sull’importanza di un corretto trattamento
nutrizionale, sia all’ammissione, sia alla dimissione dall’ospedale.
25
3.2, TENDENZE INTERNAZIONALI
La nutrizione è perciò un fattore essenziale nella cura e nel trattamento ospedaliero;
malgrado ciò é impressionante scoprire che da un terzo fino alla metà dei pazienti
ricoverati negli ospedali dell’Europa occidentale soffre di sottonutrizione.
La sottonutrizione è un problema insufficientemente diagnosticato e trattato.
La maggior parte dei pazienti riceve in media una quantità minore di cibo necessario
alle loro esigenze nutrizionali così che durante la degenza continuano a perdere peso.
Perdita ponderale durante la degenza
64% dei pazienti di medicina (McWhriter and Pennington 1994), (Corish et all. 2000).
27% dei pazienti geriatrici (Incalzi et all. 1996).
50% dei pazienti di chirurgia viscerale e ortopedica e 89% dei pazienti di chirurgia
generale (Bruun et all. 1999), (Ulander et all. 1998).
64% dei pazienti affetti da apoplessia (Gariballa et all. 1998).
Il comitato dei ministri europei, conscio dei costi generati dalla mancata gestione dei
casi di sottonutrizione, ha diramato ai vari governi degli stati membri della Comunità
europea delle direttive (20), elaborate da gruppi di esperti, da introdurre nei loro
ospedali.
È interessante notare come questo problema accomuni dei Paesi con politiche e sistemi
sanitari diversi tra loro. Tutto ciò conferma l’elevato costo generato dalla malnutrizione.
Su questa base il consiglio d’Europa ha condotto un’inchiesta in otto nazioni per
conoscere l’organizzazione dei servizi di ristorazione, delle pratiche professionali
mediche, infermieristiche e delle dietiste, in merito all’identificazione dei pazienti
sottonutriti, al trattamento ed al controllo dei problemi alimentari. Diverse centinaia di
questionari, elaborati da esperti in nutrizione clinica, sono stati compilati da centri
ospedalieri di grandezza variabile. I risultati hanno messo in evidenza cinque ostacoli
principali che non permettono il rilevamento della sotto nutrizione pre-esistente il
ricovero ed il trattamento corretto durante l’ospedalizzazione.
20) Resolution ResAp 2003 on food and nutritional care in hospitals. Council of Europe
Committee of ministers.
26
1) Carenza di figure responsabili chiaramente definite in merito alla nutrizione
ospedaliera.
2) Mancanza di formazione e di sensibilizzazione ai problemi nutrizionali nell’insieme
del personale ospedaliero.
3) Debole
influenza
dei
pazienti
e
dei
loro
famigliari
sull’importanza
dell’alimentazione.
4) Assenza di collaborazione tra i differenti professionisti della salute per la messa in
pratica e l’applicazione di una politica alimentare.
5) Insufficiente partecipazione del management ospedaliero ai problemi alimentari.
Diverse iniziative sono state messe in atto per migliorare l’organizzazione
dell’alimentazione negli ospedali, in particolare si distinguono due proposte:
1. La pubblicazione di linee guida per la distribuzione di alimenti, la cura nutrizionale
ed il supporto nutrizionale.
2. La costituzione all’interno degli ospedali di comitati di nutrizione clinica.
3.3, TENDENZE NAZIONALI
A livello nazionale c’è una forte variabilità regionale nella presenza di servizi di
nutrizione clinica negli ospedali, sono maggiormente presenti in Svizzera romanda
rispetto alla Svizzera tedesca ed al Ticino, ed in genere sono presenti in quelli più grandi
e o di media grandezza mentre sono meno presenti nelle strutture di piccola dimensione.
Non esistono raccomandazioni a livello nazionale, malgrado ciò in Svizzera, negli
ospedali universitari di Berna e Ginevra sono attivi dei servizi di nutrizione clinica,
coordinati da medici opinion leader di chiara fama internazionale.
L’alimentazione ospedaliera è stata a lungo considerata argomento non prioritario. Per
contro una corretta e apprezzata alimentazione è estremamente importante e dev’essere
ritenuta parte integrante ed essenziale delle cure mediche, in questo modo può
migliorare l’outcome clinico e la soddisfazione del paziente stesso.
27
4, PROGETTO PER UN SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA IN UN
OSPEDALE TICINESE
Dopo aver inquadrato il tema, in questa parte indicherò come precedere, come
svilupparlo e divulgarlo nella pratica.
La strutturazione di un progetto adattato all’EOC necessita di una lettura doppia; dove
da una parte è disegnato l’impianto organizzativo, mentre dall’altra sono definiti i
contenuti pratici.
Negli ospedali è urgente prendere coscienza della necessità di rafforzare il campo della
nutrizione.
Un servizio di nutrizione clinica assicura degli effetti benefici sulle condizioni di salute
e sulla qualità di vita del paziente ricoverato. Un ottimo stato nutrizionale è il
prerequisito per un ottimo trattamento. La premessa essenziale è che la nutrizione
clinica è parte integrante del trattamento e della cura del paziente. Sono pochi gli
ospedali che dispongono di un servizio di nutrizione clinica mirato alle esigenze del
paziente. Ciò favorirebbe le possibilità di riconoscere la nutrizione clinica come campo
specialistico e autentica misura terapeutica. Il servizio di nutrizione clinica sviluppa
l’organizzazione del proprio lavoro sostanzialmente su una specializzazione di ordine
clinico.
Ci sono tutte le ragioni per far si che un minimo di struttura di questo servizio possa
essere organizzato, rafforzando ciò che già esiste, ad esempio ripensando ad alcuni
elementi dell’organizzazione in funzione di una maggior efficacia ed efficienza, o
organizzando ex novo un servizio che dovrà garantire una strategia d’intervento sia al
paziente, sia al personale.
Per implementare un servizio di nutrizione clinica si dovrà prestare particolare
attenzione alla storia e alla cultura all’interno del contesto in cui si vuole introdurre la
nuova organizzazione. Perciò l’intervento necessiterà di una fase di check up nella quale
si analizzano i punti di forza e le aree di miglioramento, seguirà una fase di
progettazione e di attuazione.
28
L’organizzazione del servizio dovrà essere il più semplice possibile, avere
caratteristiche di flessibilità in grado di modificarsi secondo le attese e le aspettative
dell’utenza, cioè sia i pazienti, sia i collaboratori.
4.1, STAKEHOLDERS DEL SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
È fondamentale definire chi sono gli stakeholders chiave del servizio di nutrizione
clinica, in questo modo il servizio é consapevole delle attività prioritarie da svolgere ed
é attento ad ogni incombente cambiamento nel servizio che deve fornire. Il grado di
consapevolezza e di conoscenza degli avvenimenti esterni al servizio hanno un impatto
sulla variabile organizzativa interna.
Il comitato di nutrizione clinica gioca un ruolo centrale nella cooperazione con gli
stakeholders affinché si sviluppino dei cambiamenti comportamentali, a livello
individuale, famigliare o di comunità, riguardo alla corretta alimentazione.
Il comitato nutrizionale ha un ruolo di educazione e informazione verso gli altri
professionisti e promuove attività di ricerca.
Anche la sensibilizzazione degli stakeholdes si raggiunge attraverso l’organizzazione di
meeting e conferenze. Speciale enfasi dev’essere data all’educazione e all’informazione
del pubblico in merito alla corretta nutrizione.
Gli scopi sono sia di migliorare la qualità tecnica fornita, sia di migliorare i costi ed i
benefici.
Gli stakeholders sono suddivisi in utenza diretta, utenza potenziale e utenza allargata.
29
STAKEOLDERS ESTERNI
Pazienti ambulanti
STAKEOLDERS INTERNI
Pazienti degenti
suddivisi per strati di patologia e utenza:
suddivisi per strati di patologia e utenza:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pazienti geriatrici.
pazienti pre o post intervento
chirurgico.
bambini.
pazienti oncologici.
pazienti diabetici o con ridotta
tolleranza al glucosio.
pazienti con asma o con insufficiente
capacità respiratoria.
pazienti con piaghe da decubito, per cui
elevato fabbisogno di proteine.
pazienti con insufficienza renale o
dializzati.
Medici della regione,
privilegiando in particolare coloro che
sono responsabili di case per anziani.
Fornitori di alimenti e di farmaci, in
particolare i rappresentati dei prodotti
sostitutivi agli alimenti.
Medici consulenti.
Scuole sanitarie.
Scuole dell’obbligo.
Associazioni.
Servizi di aiuto domiciliare.
Case per anziani.
Strutture psichiatriche.
pazienti di geriatria.
pazienti di chirurgia viscerale.
bambini.
pazienti di cure intensive.
pazienti oncologici.
pazienti diabetici o con ridotta
tolleranza al glucosio.
• pazienti con asma o con insufficiente
capacità respiratoria.
• pazienti in stato di stress metabolico.
• pazienti con piaghe da decubito, per cui
elevato fabbisogno di proteine.
• pazienti con insufficienza renale o
dializzati.
Medici.
Farmacisti.
Medici consulenti interni.
Amministratori dell’ospedale.
Servizio di cure palliative
Servizio di igiene ospedaliera.
Personale di cura.
Cucina e ristorazione.
30
altri
ospedali
comunità
consulenti
pazienti
comitato nutrizionale
steering
committe
servizi
dell’ospedale
Il servizio assicura al paziente a domicilio i consigli necessari per la buona gestione
dell’alimentazione enterale.
Molta importanza ha la sensibilizzazione e l’intervento sui servizi di assistenza
domiciliare sia per assicurare la continuità delle cure, in particolare riguardo
all’alimentazione entrale, sia per la prevenzione degli stati di malnutrizione la cui
frequenza si riscontra facilmente nelle perone anziane, sole.
31
4.2, STRUTTURA MANAGERIALE ORGANIZZATIVA
Prendendo in esame gli ospedali dell’EOC la struttura del servizio di nutrizione clinica
può articolarsi con un organismo centrale, composto da una sola persona, che coordina i
vari servizi di nutrizione clinica presenti nei diversi ospedali.
Si costituisce così una rete che permette interrelazioni e sinergie che producono risultati
tangibili ma anche intangibili come ad esempio lo scambio di idee, di conoscenze e di
competenze. Inoltre la messa in rete permette di vedere cosa fanno gli altri servizi
favorendo il benchmarking.
La rappresentazione di questa struttura é la seguente:
Ospedale
di Locarno
équipe referente
locale
Ospedale
di Bellinzona
sede
Faido équipe
referente locale
Ospedale di
Bellinzona
sede
Acquarossa
équipe referente
locale
Ospedale
di Mendrisio
équipe referente
locale
Coordinatore
centrale
della
nutrizione
clinica
Clinica di
riabilitazione di
Novaggio
équipe referente
locale
Ospedale
di Lugano
sede Civico
équipe referente
locale
Ospedale
di Lugano
sede Italiano
équipe referente
locale
Ospedale
di Bellinzona
équipe referente
locale
Il coordinatore centrale dovrà assicurare l’organizzazione e la qualità del servizio.
32
Per organizzazione si intende ottimizzare la coordinazione dei servizi di nutrizione
clinica nei vari ospedali e assicurare la continuità delle cure.
Per qualità si intende l’apporto permanente mirato al miglioramento della presa a carico
del paziente per un trattamento ottimale.
È necessario esplicitare e chiarire cosa si vuole ottenere da un servizio di nutrizione
clinica, perciò è fondamentale definire chi sono i responsabili e chiarire esattamente i
ruoli dei vari attori coinvolti.
Uno studio condotto in Danimarca sull’assegnazione delle responsabilità per la
prescrizione nutrizionale ai pazienti (21) ha mostrato che l’86% dei medici si sentivano
responsabili della prescrizione nutrizionale, ma altrettanto il 76% delle infermiere
pensavano che erano loro responsabili della prescrizione.
Questo dimostra l’importanza di definire chiaramente le descrizioni di responsabilità e
l’assegnazione di incarichi e compiti precisi per ogni gruppo professionale coinvolto
nella nutrizione clinica del paziente.
La mancanza di responsabilità nella pianificazione e nella gestione delle cure
nutrizionali è di impedimento all’avvio di un servizio di nutrizione clinica.
Occorre definire le regole di funzionamento del servizio, gli obiettivi, gli organi del
servizio, le responsabilità, le riunioni allargate, comprendere i livelli apicali di
responsabilità. Maggiore è la visibilità e la formalizzazione dei meccanismi operativi,
minore è la confusione o i comportamenti discrezionali, non sempre coerenti con gli
obiettivi del servizio, da parte dei collaboratori. È fondamentale garantire la più grande
trasparenza sia dal funzionamento del servizio, sia delle prestazioni e dei risultati
ottenuti.
L’organizzazione è intesa come il quantitativo di risorse e attività necessarie al
conseguimento degli obiettivi, al come combinare le risorse e le attività in gruppi di
lavoro, al come assegnare le responsabilità per garantire il raggiungimento degli
obiettivi.
21) Rasmussen HH et all. Clinical nutrition in Danish hospitals: a questionnaire-based
investigation among physicians and nurses. Clin Nutr 1999; 18: 153-8.
33
Gli elementi essenziali dell’organizzazione sono le risorse umane, le risorse fisiche:
strumentali e ambientali, infine le risorse economiche.
Il processo organizzativo si realizza attraverso:
•
la definizione di responsabilità, con la divisione dei compiti, l’attribuzione dei ruoli
operativi ed il coordinamento degli interventi.
•
la definizione del servizio base, componente essenziale del servizio, cioè la
consulenza al paziente.
•
la definizione dei servizi associati, elementi associati al servizio di base come la
formazione al personale nel campo della nutrizione clinica.
L’organizzazione dovrà conciliare gli aspetti di produzione, che si traducono ad
esempio con il numero di consulenze effettuate equivalenti ad un certo tempo in
personale, con gli aspetti d’interesse dei vari gruppi professionali che interagiscono tra
loro, perciò sarà importante il clima sociale.
34
4.3, ORGANIGRAMMA DEL SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
Il servizio di nutrizione clinica è integrato nel settore medico e agisce in modo
trasversale in ogni reparto dell’ospedale.
Posizionando il coordinatore centrale direttamente subordinato all’area sanitaria, così
come gli steering committee direttamente subordinati alle direzioni locali, si assicura il
concetto di trasversalità.
Direzione
generale
Responsabile
area sanitaria
Coordinatore
centrale per la
nutrizione clinica
Gruppo nutrizionale
interospedaliera con i
rappresentanti dei tre
board.
Board
medici
Board
dietiste
Direzione
locale
dei singoli ospedali
Board
infermieri
Steering committee di nutrizione clinica
medico
dietista
infermiere
Comitato di nutrizione clinica
35
Il coordinatore centrale
I compiti della figura centrale si riassumono in:
•
Coordinare i servizi periferici.
•
Promuovere l’informazione.
•
Mettere a punto misure preventive sulla malnutrizione.
•
Attività di public relation.
•
Promuovere la formazione sulla nutrizione clinica negli ospedali e nelle scuole
sanitarie.
•
Sviluppare progetti.
•
Contatti con le ditte fornitrici.
Lo steering committee
All’interno di ogni ospedale è essenziale costituire uno steering committee le cui attività
di base sono la valutazione del paziente sottonutrito o a rischio di diventarlo, la
pianificazione della terapia nutrizionale, la prescrizione di eventuali trattamenti enterali
o parenterali, l’identificazione di complicazioni associate al supporto nutrizionale e la
relazione con i costi. Il suo intervento dovrà favorire l’ottimizzazione delle cure
nutrizionali in ogni servizio, monitorare i risultati e controllare l’uso delle risorse.
Le potenzialità dello steering committee si esprimono nel problem solving, nella
gestione e nel controllo dei casi di malnutrizione. I vantaggi sono molteplici: aumento
dell’efficienza, flessibilità e velocità nella presa a carico del paziente, crescita della
motivazione dei collaboratori. Per raggiungere questo obiettivo lo steering committee
dovrà assicurare incontri puntuali e regolari con i diversi professionisti, fornire
informazioni chiare e precise. Dovrà essere versatile e capace di rispondere ai
cambiamenti a quali si confronta.
Lo steering committee sarà composto da un medico, nella misura di un 20%, che funga
da opinion leader, dalla responsabile delle dietiste e da un infermiere.
La presenza di dietiste in ogni ospedale dell’EOC è la garanzia di possibilità d’avvio del
servizio.
Gli infermieri in prevenzione delle infezioni possono essere gli altri componenti dello
steering committee. Essi fungeranno da interfaccia tra il servizio di nutrizione clinica ed
36
il servizio di prevenzione delle infezioni ospedaliere, dato l’accresciuto rischio da parte
dei pazienti sottonutriti di contrarre infezioni nosocomiali.
Queste figure, che rappresentano il cuore del servizio di nutrizione clinica all’interno
dell’ospedale, giornalmente si incontrano e lavorano assieme. Sono responsabili dello
sviluppo di procedure e decidono chi, dal reparto, devono coinvolgere per valutare e
trattare il paziente dal punto di vista nutrizionale.
I principali compiti di queste figure professionali sono:
Dietista. Valuta lo status nutrizionale del paziente e la quantità di cibo che assume.
Calcola le esigenze nutrizionali. Partecipa con gli altri membri dello steering committee
alla supervisione dell’alimentazione enterale e parenterale.
Istruisce e forma i collaboratori, i pazienti ed i loro famigliari.
Infermiere. Supervisiona i protocolli per il trattamento enterale e parenterale,
l’appropriatezza dei dispositivi venosi nel caso di alimentazione parenterale. La
nutrizione parenterale è particolarmente complessa rispetto alla nutrizione enterale,
perciò scrupolosi protocolli devono essere definiti ed applicati al fine di evitare
infezioni.
Partecipa all’applicazione di sonde naso-gastriche, gastrostomie e l’applicazione di vie
venose.
Agisce congiuntamente con il medico e la dietista nella gestione degli aspetti pratici
della nutrizione nei reparti.
Istruisce e forma i collaboratori, i pazienti ed i loro famigliari.
Medico. Tiene il collegamento e mantiene i rapporti con i medici che gestiscono il
paziente. È responsabile della posa di cateteri intravenosi e gastrostomie.
Prescrive la nutrizione parenterale.
È responsabile di tutti gli aspetti della nutrizione clinica del paziente.
Lo steering committee permette di:
•
Promuovere l’attenzione sull’alimentazione artificiale.
•
Ridurre i costi generati da inadeguate prescrizioni di alimentazione artificiale.
37
•
Incoraggiare i controlli regolari dei pazienti che necessitano dell’intervento di
nutrizione clinica e l’applicazione dei relativi protocolli per assicurare un efficiente uso
delle risorse.
L’outcome generato dal trattamento nutrizionale può essere valutato in numerosi modi.
•
Prevenzione del deterioramento delle condizioni mentali e delle funzioni fisiche.
•
Riduzione delle complicazioni generate dalla malattia o dalle conseguenze dei
trattamenti medici.
•
Accelerazione della dimissione e riduzione della convalescenza.
•
Riduzione del consumo di risorse, ad esempio durata del ricovero, contenimento di
altre prescrizioni.
Lo steering committee ha il compito di coordinare un comitato multidisciplinare di
nutrizione clinica nel quale sono rappresentati il personale della cucina, la direzione
dell’ospedale, il servizio di ristorazione, i medici, gli infermieri, le dietiste, la
farmacista, i quali supervisionano e sorvegliano ogni aspetto della nutrizione
ospedaliera, dalla ristorazione all’alimentazione artificiale. Raccolgono nuove
informazioni nel campo della nutrizione e promuovono la formazione e l’aggiornamento
del personale curante. Ad ogni membro del comitato competono attività e responsabilità
precise e definite.
Si definisce multidisciplinare un gruppo di professionisti che lavorano per lo stesso
paziente ed agiscono nel medesimo contesto.
Il comitato ha un ruolo centrale cooperando e collaborando con gli altri stakeholders
dell’ospedale per creare un ambiente che rafforzi ed incoraggi l’adozione di pratiche
giuste. Il comitato nutrizionale funge da supporto per il sostegno delle iniziative dello
steering committee.
Per evitare un gruppo numeroso, difficile da riunire, è meglio invitare ed estendere la
convocazione secondo l’argomento da trattare.
Un ulteriore allargamento del comitato nutrizionale è rappresentato dalla partecipazione
di consulenti specialisti convocati a dipendenza delle esigenze e delle necessità.
38
Le responsabilità ed i ruoli dei componenti il gruppo nutrizionale devono essere scritti e
conosciuti all’interno dell’ospedale.
La supervisione del servizio qualità favorisce l’orientamento culturale verso
l’erogazione delle prestazioni.
Ogni ospedale, a discrezione, può sviluppare un servizio di clinica ambulatoriale, questo
servizio non dev’essere necessariamente replicato in ogni ospedale ma terrà conto delle
esigenze regionali.
Un ambulatorio di nutrizione clinica può occuparsi di pazienti obesi, pazienti diabetici,
pazienti con carenze e squilibri alimentari.
Il servizio ambulatoriale è fonte di sicure entrate finanziarie per l’ospedale.
Dovrà essere definito un set di indicatori per monitorare l’appropriatezza del servizio.
Indicatori possono essere:
•
la messa a punto di un metodo semplice per rilevare lo stato nutrizionale del
paziente al momento del ricovero.
•
il chiaro riconoscimento di figure all’interno dell’ospedale che sono responsabili
della nutrizione clinica.
•
la pubblicazione di pieghevoli all’attenzione dei pazienti sull’importanza della
corretta nutrizione.
•
le raccomandazioni specifiche a certi gruppi di pazienti.
•
il numero di pasti non consumati che ritornano in cucina.
•
il numero di lezioni erogate al personale in merito alla nutrizione clinica.
•
i risultati di interviste ed indagini sui pazienti in merito all’alimentazione all’interno
dell’ospedale.
39
4.4, STRUTTURA DEL SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA ALL’INTERNO
DI OGNI OSPEDALE
Medico
Dietista
Infermiere
Steering committee
Servizio della
qualità
Comitato di nutrizione
clinica
Rappresentanti:
cucina,
direzione,
servizio di ristorazione,
medici,
infermieri,
dietiste,
AREE CONCETTUALI DI COMPETENZA
Ristorazione
Protocolli
Guidelines
Standard
Acquisti
Informazione
e
formazione
Ambulatorio
di nutrizione
clinica
Alimentazione
normale
Enterale
Parenterale
40
La divisione gerarchica stabilisce la linea di comando ed i vari livelli con le
responsabilità di prendere decisioni. La struttura organizzativa, così come definita, ha
pochi livelli gerarchici per cui è una struttura appiattita.
Il servizio di qualità controlla una serie di indicatori specifici definiti con il servizio di
nutrizione clinica.
Il comitato nutrizionale, dato il suo carattere mutidisciplinare, offre le garanzie di
sicurezza ed efficacia, attivandosi come task force secondo un criterio ed una logica di
flessibilità.
4.5, OBIETTIVI DEL SERVIZIO
•
Screening per l’individuazione precoce di pazienti in stato di malnutrizione.
•
Identificare il paziente malnutrito o a rischio di diventarlo.
•
Valutazione diagnostica complessiva per l’elaborazione del piano di trattamento.
•
Perfezionare la risposta terapeutica più adeguata.
•
Monitorare i risultati e valutare l’appropriatezza della scelta assistenziale.
4.6, MISSIONE DEL SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
•
Soddisfare le esigenze e le necessità alimentari dei pazienti tenendo conto del loro
stato di salute in stretta collaborazione con il servizio di ristorazione ed il servizio
delle cure.
•
Promuovere l’importanza dell’alimentazione dei pazienti (alimentazione normale e
regimi).
•
Dare consigli, informazioni e fornire i mezzi della presa a carico nutrizionale
adattata ai medici e al personale curante.
•
Garantire nel limite del possibile i bisogni nutrizionali dei pazienti.
•
Identificare i pazienti ad alto rischio di denutrizione e prenderli in carico.
•
Assicurare in collaborazione con il servizio di ristorazione che l’alimentazione
fornita sia equilibrata.
•
Assicurare la ricerca e l’insegnamento nel campo della nutrizione clinica.
41
Le attività del servizio sono di carattere:
•
preventivo, ad esempio identificando gli stati di malnutrizione ospedaliera.
•
curativo, assicurando l’intervento e l’assistenza ai pazienti in stati di
sottonutrizione.
La responsabilità del servizio è di aiutare a prevenire la malnutrizione, le carenze
nutrizionali, identificare i problemi correlati alla malnutrizione, definire delle diete e
delle raccomandazioni adeguate alla malattia e programmare degli interventi puntuali.
4.7, IMPLEMENTAZIONE DEL SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
Per promuovere l’introduzione del servizio di nutrizione clinica occorre, a monte,
sensibilizzare e rendere consapevoli dell’importanza di questo servizio, un pubblico
bersaglio composto da diverse figure chiave, per renderle coscienti del problema della
malnutrizione ospedaliera ma anche del ruolo positivo di un servizio nutrizionale.
Sarà fondamentale una campagna d’informazione ed un lobbing orientato ai potenziali
opinon leader come: i medici, i direttori amministrativi e sanitari, i capi infermieri, i
responsabili dei servizi della qualità e della formazione, i rappresentanti di associazioni
e organismi di categoria, gli esponenti della società medica e della sanità pubblica,
coinvolgendoli come attori in prima persona. Le azioni di promozione passano
attraverso conferenze, tavole rotonde, indagini d’opinione, ricerche scientifiche, il cui
effetto è di rendere consapevoli e coscienti i vari attori delle problematiche e delle
conseguenze finanziarie della malnutrizione.
In seguito si potranno mettere in atto diverse iniziative per migliorare l’organizzazione
interna del servizio di nutrizione clinica; ad esempio:
•
Definizione e attivazione dello steering committee.
•
Costituzione di una équipe multidisciplinare.
•
Definizione chiara di responsabilità delle categorie di personale in materia di cure
nutrizionali.
•
Definizione di standard nutrizionali, protocolli e guidelines specifiche attraverso la
raccolta di materiale internazionale discusso e condiviso attraverso incontri di
gruppi multidisciplinari.
42
•
Identificare sia al momento dell’ammissione in ospedale, sia durante la degenza, chi
è il paziente esposto a rischio di sottonutrizione
•
Organizzazione di programmi di formazione.
4.8, FASE DI MONITORAGGIO E PERFEZIONAMENTO
In modo permanente saranno valutati i seguenti temi chiave: qualità, risultati e
performances, gestione delle risorse umane, gestione dei processi (protocolli diagnostici
e terapeutici).
Un servizio di nutrizione clinica deve collegare ciò che produce la cucina con tutte le
discipline cliniche coinvolte. Dovrà assicurare la riduzione dei rischi generati da
un’alimentazione inadeguata.
La qualità del servizio nutrizionale in geriatria, pediatria e cure intensive deve
coinvolgere i responsabili di questi servizi.
Le
raccomandazioni
dovranno
contenere
i
principi
base
della
nutrizione,
l’organizzazione del servizio, la composizione del gruppo nutrizionale con le specifiche
responsabilità e collaborazioni, la comunicazione ai pazienti e la formazione del
personale.
43
5, FATTORI CHE POSSONO GARANTIRE IL SUCCESSO DEL SERVIZIO
5.1, TRASVERSALITÀ DEL SERVIZIO
È importante favorire il dialogo tra il servizio ed i diversi team dei reparti in quanto le
esigenze nutrizionali del paziente sono correlate al tipo di patologia di cui è affetto,
tant’è che anche l’industria dell’alimentazione artificiale tende a settorializzare i propri
prodotti a seconda del tipo di patologia da trattare.
5.2, INTERDISCIPLINARIETÀ NELLA COMPOSIZIONE DEL GRUPPO
NUTRIZIONALE
La nutrizione è per definizione transdisciplinare, interessa numerosi specialisti
(endocrinologi, diabetologi, gastroenterologi, pediatri, medici intesivisti, medici
internisti, chirurghi, ecc.) È necessaria la capacità di lavorare in gruppo perché un
intervento mirato sullo stato nutrizionale del paziente dipende da molteplici fattori, per
cui la risposta efficace dipende dall’apporto di più figure professionali. È perciò
importante aprirsi ed accogliere i rappresentanti maggiormente motivati di ogni
specialità. L’attività è prioritaria nei reparti in cui sono maggiormente presenti dei
pazienti malnutriti o ad alto rischio di denutrizione.
AMMISSIONE
REPARTI
DELL’OSPEDALE
SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
DIMISSIONE
44
5.3, CREARE IL CONSENSO E LA DOMANDA IN MODO CHE LA
RICHIESTA D’INTERVENTO PROVENGA DAL BASSO (BOTTOM UP)
È fondamentale lavorare sulla motivazione del personale di cura, in particolare gli
infermieri. In questo modo si valorizza e si riconoscono quelle risorse di autoorganizzazione e auto-apprendimento che le persone hanno già costruito nel tempo. (A.
Tanese). Lavorare in stretto contatto con la linea di produzione ha il vantaggio di
prevenire e ridurre le resistenze o i corporativismi.
5.4, CLINICAL GOVERNANCE DEL SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
La clinical governance è la struttura attraverso la quale il servizio è tenuto a rendere
conto per accrescere la sua qualità, per migliorarsi e per salvaguardare i propri standard
di cura sviluppando un ambiente di eccellenza nelle cure fornite. In questo modo i
professionisti sono in grado di garantire i migliori esiti qualitativi alle loro attività.
Punto focale della clinical governance è incoraggiare tutti gli attori a riesaminare le
modalità di lavoro nell’ambito del servizio, mettendo in discussione gli aspetti
professionali e organizzativi e gli stessi confini culturali di riferimento.
Una sfida nuova, un’alternativa alla tradizionale autonomia autoreferenziale,
un’occasione di confronto con altri sistemi per una efficace collaborazione trasversale.
È importante il monitoraggio costante degli eventi critici, percepiti come clinicamente
rilevanti da parte degli operatori.
Il ritorno informativo tempestivo permette di poter intervenire sui problemi assistenziali
in tempi il più possibile rapidi. La valutazione della qualità delle prestazioni deve tener
conto della diversa complessità assistenziale dei singoli pazienti.
L’analisi ed il monitoraggio dell’assistenza rappresentano il cuore della clinical
governance.
L’audit clinico rappresenta la base necessaria per esprimere le proprie capacità di
controllo e verifica dei processi assistenziali erogati e dei loro esiti.
Gli audit clinici permettono di capire se si adottano le linee guida, il legame tra audit
clinico e linee guida è molto importante.
Premessa indispensabile per la conduzione dell’audit clinico è la capacità da parte del
team di rilevare, in modo continuativo e sistematico, le informazioni necessarie per
consentire un monitoraggio delle prestazioni.
45
L’obiettivo è di permettere una miglior integrazione pluridisciplinare, sviluppare dei
protocolli basati sull’evidenza scientifica e rafforzare la trasparenza.
Indicatori specifici e quantitativi devono facilitare l’evoluzione della qualità
dell’organizzazione del servizio. Il monitoraggio delle attività permette il confronto dei
risultati con gli obiettivi stabiliti, gli indicatori consentono di individuare gli
scostamenti. Anche le inchieste di soddisfazione, oltre alle non conformità, ai reclami
dei clienti e dei partner, alle proposte di miglioramento ed alle richieste di nuove
prestazioni devono permettere di integrare direttamente la qualità, l’efficienza e
l’efficacia nella gestione del servizio.
Il successo della clinical governance si esprime nella capacità di acquisire e
condividere, in forma sistematica, le informazioni sulla qualità clinica delle prestazioni
erogate. Senza questa capacità, l’idea stessa di governare la pratica clinica risulta
velleitaria, dal momento che non si governa ciò che non si conosce.
Una serie di attività sono state identificate per promuovere questo processo.
Aumento della qualità
Responsabilità
chiaramente definite
Audit clinici
Risk management, rischi
igienici, sicurezza
CLINICAL
GOVERNANCE
Sviluppo
professionale
permanente
Evidence based
pratice
Attenzione centrata al
paziente
La costituzione di un comitato di nutrizione clinica permette di soddisfare i criteri di una
clinical governance, attraverso strumenti omogenei e perciò adozione di linee guida.
46
5.5, LINEE GUIDA
Le linee guida sono strumenti che servono ad orientare l’intervento professionale verso
l’efficacia e l’appropriatezza. Sono raccomandazioni di comportamento elaborate in
modo sistematico e finalizzato ad indirizzare il professionista a prendere decisioni
appropriate in specifiche circostanze cliniche. Questa definizione sottolinea la loro
funzione a supporto al processo decisionale degli operatori nelle scelte da adottare di
fronte ai problemi clinici.
Le linee guida devono svilupparsi attraverso la raccolta della letteratura internazionale
ed essere elaborate in gruppi multidisciplinari; infatti non è un solo attore che interviene
nella cura, ci sono più professionisti, la linea guida riflette quindi questa
multidisciplinarietà. Il modo in cui le linee guida sono elaborate è l’elemento chiave per
assicurare la qualità dei processi. Linee guida mulidisciplinari hanno più possibilità di
essere applicate.
La loro attuazione deve permettere di colmare la lacuna che c’è nella pratica.
Le linee guida devono:
•
tener conto delle evidenze scientifiche.
•
essere regolarmente riviste ed aggiornate in funzione dell’evoluzione scientifica.
•
permettere di definire il piano di sensibilizzazione e di educazione del personale.
•
essere scritte in linguaggio semplice, snelle e facili da applicare in modo che gli
infermieri le adottino.
•
essere chiare, misurabili, raggiungibili ed efficaci.
Ogni reparto deve disporre di linee guida e istruzioni sulla nutrizione clinica con precise
istruzioni sulla terapia, mirate alla tipologia di pazienti ricoverati. Infatti non è
sufficiente emettere delle indicazioni sull’organizzazione del servizio di nutrizione
clinica ma è importante dettagliare le istruzioni.
Le linee guida devono assicurare che la valutazione, lo stato del paziente e le sue
necessità nutrizionali siano considerati come elementi importanti e necessari nelle cure
a lui erogate.
47
È importante l’ottima intesa e collaborazione tra i diversi attori: amministratori,
personale della ristorazione, personale delle cure, al fine di potersi coordinare per
migliorare la qualità delle cure ed il sostegno nutrizionale ai pazienti ricoverati.
Misure necessarie affinché il paziente possa consumare gli alimenti che rispondano ai
sui bisogni.
Fattore
1
Riferimento alla buona pratica
Identificazione e valutazione per definire Aggiornarsi
i bisogni nutrizionali dei pazienti.
in
materia
di
ricerca
nutrizionale per migliorare l’evoluzione
di tutti i pazienti identificati come a
rischio.
2
Pianificazione,
applicazione
e Dei programmi di cura fondati sulla
valutazione delle cure erogate ai pazienti evoluzione nutrizionale in corso sono
che hanno bisogno di una valutazione concepiti, applicati e valutati.
nutrizionale.
3
Ambiente
favorevole
(vista,
suoni).
4
odori, Garantire un ambiente favorevole nel
quale il paziente consuma i pasti.
Aiuto nella presa degli alimenti e delle I pazienti ricevono le cure e l’aiuto
bevande.
necessario di cui hanno bisogno per
mangiare e bere.
5
Ottenere gli alimenti.
I pazienti, qualunque siano i loro bisogni
in materia di comunicazione, dispongono
di informazioni sufficienti per ottenere
degli alimenti.
6
Alimenti serviti.
Gli
alimenti
serviti
dal
servizio
rispondono ai bisogni di ogni paziente.
7
Alimenti disponibili.
I pazienti consumano i pasti ad orari fissi
e se vogliono possono ottenere un pranzo
diverso e ricevere dei piccoli snack in
ogni momento.
8
Presentazione degli alimenti.
Gli alimenti sono serviti e presentati in
modo da considerare le preferenze dei
48
pazienti.
9
Controllo.
La
quantità
di
cibo
effettivamente
consumata è controllata e registrata. In
caso
di
problemi
delle
misure
di
intervento sono adottate.
10 Mangiare per migliorare lo stato di Tutte le possibilità sono adottate per
salute.
incoraggiare il paziente a mangiare e
migliorare il proprio stato di salute.
5.6, VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE E TRATTAMENTO IN
OSPEDALE
Si può affermare che da un punto di vista medico la sottonutrizione ospedaliera è un
tema sottostimato e che non ha priorità. La mancanza di un rilevamento che identifica il
paziente in stato di sottonutrizione o a rischio di diventarlo e che può beneficiare del
servizio nutrizionale, è il primo fattore limitante allo sviluppo del sistema. Attualmente
lo stato di malnutrizione non è rilevato sistematicamente. Sia i medici, sia gli infermieri,
non hanno l’abitudine di individuare questa condizione. Una semplice valutazione
clinica dello stato nutrizionale dà dei risulti comparabili a quelli di sofisticati
rilevamenti.
La valutazione dello stato nutrizionale del paziente serve a identificare chi sono i
pazienti che si trovano in uno stato di sottonutrizione o sono esposti a rischio di
diventarlo, oltre a prevedere le complicazioni che potrebbero generarsi.
Screening per definire il rischio nutrizionale.
Lo scopo di uno screening nutrizionale è di prevedere quale sarà l’outcome clinico in
seguito ad un trattamento nutrizionale. È importante valutare lo stato nutrizionale del
paziente con adeguate misure quali: la perdita di peso, la misura del body mass index
(BMI) e la quantità di cibo che in genere assume.
I parametri per l’identificazione dei pazienti a rischio di sottonutrizione e la gestione
degli stessi devono essere chiaramente specificati.
49
Lo screening dev’essere semplice e di immediata compilazione. Lo screening deve
permettere una valutazione nutrizionale semplice, non costosa, senza l’esigenza di
esami di laboratorio, deve permettere di identificare i pazienti a rischio.
Fondamentale per ogni piano nutrizionale è l’identificazione dei pazienti a rischio, in
quanto permette di orientare tutti gli elementi del processo di cura atti a sostenere e
sopperire le necessità nutrizionali del paziente.
Ci sono gruppi di pazienti maggiormente vulnerabili e suscettibili di malnutrizione
come:
•
bambini,
•
anziani,
•
persone con disabilità fisiche che limitano la capacità di nutrirsi,
•
persone che hanno delle difficoltà nella comprensione,
•
malati mentali.
•
persone appartenenti a particolari gruppi culturali o religiosi.
Durante il primo giorno di ricovero in ospedale è necessario rilevare i seguenti
parametri:
•
peso ed altezza,
•
quali alimenti e bevande apprezza e quali rifiuta,
•
eventuali allergie alimentari e necessità di diete terapeutiche,
•
particolare richieste alimentari influenzate dal suo ambiente sociale e culturale,
•
difficoltà fisiche nell’assumere cibi e bevande,
•
necessità di disporre di un aiuto per alimentarsi.
I supporti nutrizionali possono essere indicati in quattro tipi di intervento:
1. Assicurare la normale alimentazione di cibo e bevande per via orale.
2. Aggiunta supplementare di cibi, bevande e integratori alimentari.
3. Introduzione dell’alimentazione artificiale enterale per sopperire alla carenza di
parte o di tutti i cibi e bevande.
4. Introduzione dell’alimentazione parenterale.
50
I benefici che derivano dalla corretta alimentazione sono sia di carattere clinico, sia di
carattere finanziario
Una buona parte dei pazienti ricoverati sono sottonutriti già al momento
dell’ammissione in ospedale, ciò significa che durante la degenza lo stato di
sottonutrizione peggiora ulteriormente. La valutazione del paziente con potenziale
rischio di sottonutrizione dev’essere effettuata attraverso uno status nutrizionale ed in
base alla gravità della malattia.
Il metodo per effettuare lo screening nutrizionale deve essere basato sull’EBM in modo
da assicurare l’identificazione del paziente che può beneficiare di un supporto
nutrizionale.
Il metodo di valutazione dello stato di nutrizione, per essere universale, deve possedere
caratteristiche quali: la semplicità di esecuzione, l’invasività assente o modesta,
l’applicabilità ad un’ampia fascia di popolazione, l’economicità.
Lo screening nutrizionale dev’essere facile da imparare e semplice da usare.
L’identificazione dei pazienti sottoalimentati è in effetti molto semplice da imparare.
stato nutrizionale
composizione corporea
funzionalità
corporea
bilancio energetico
stato di salute
L’influenza dell’età, della crescita e del sesso dev’essere presa in considerazione
quando si determina il rischio nutrizionale.
Il rischio nutrizionale di tutti i pazienti dovrebbe essere rilevato sistematicamente al
momento dell’ammissione in ospedale.
La valutazione dovrebbe essere ripetuta regolarmente, a dipendenza del rischio
nutrizionale del paziente, durante il soggiorno in ospedale.
51
Aggiornamenti e sviluppi dei metodi di rilevamento devono essere costanti e mirati
all’uso ospedaliero.
L’identificazione di pazienti a rischio nutrizionale dev’essere seguita da una valutazione
generale, da un piano di cura e di trattamento comprendente la dieta, il controllo del
cibo assunto ed il controllo del peso.
Allegato 1 e 2 esempi di schede per il rilevamento dello stato nutrizionale.
5.7, PROCESSO PER IL RILEVAMENTO DELLO STATO NUTRIZIONALE.
Lo stato di malnutrizione non è rilevato in maniera sistematica, non è riconosciuto e
nemmeno accettato, nonostante ciò l’identificazione del rischio nutrizionale del paziente
è la prima tappa nel trattamento della denutrizione.
Screening – Valutazione – Terapia nutrizionale
Ospedalizzazione
paziente
Stato di nutrizione
stabile
Nessun rischio di
malnutrizione
Pianificare
dimissione
ReRe-Screening
ogni settimana
Screening
Alto rischio di
malnutrizione
Evtl. controlli
ambulatoriali
Alto rischio di
malnutrizione
Valutazione
Fine della
terapia
Peggioramento dello
stato nutrizionale
Pianificare terapia
nutrizionale
Eseguire terapia
nutrizionale
Monitoraggio
del paziente
Miglioramento dello
stato nutrizionale
Schema di processo proposto dal dr Z. Stanga, responsabile medico del servizio di
nutrizione clinica dell’Inselspital di Berna.
Attualmente il rilevamento dello stato nutrizionale non avviene come parte integrante
della valutazione clinica di routine, perciò i pazienti denutriti non beneficiano di un
trattamento nutrizionale appropriato.
52
L’introduzione del rilevamento per identificare i pazienti a rischio facilita anche la
strategia di formazione del personale, infatti questo è il fattore chiave di miglioramento.
L’obiettivo prioritario dev’essere un’alimentazione appropriata ad ogni singolo caso.
Il riconoscimento e l’accettazione della terapia nutrizionale quale trattamento medico ha
delle implicazioni considerevoli nel campo etico.
Identificazione e prevenzione delle cause della sottonutrizione.
Le cause della denutrizione sono molteplici; la difficoltà a preparare i pasti, lo stato di
povertà, le condizioni socio-familiari difficili, la perdita di appetito, la difficoltà a
deglutire, la depressione. Anche in ambito ospedaliero esistono numerose cause di
alimentazione insufficiente: lo stato di malattia, la necessità di un intervento operatorio,
la prescrizione di regimi particolari, i pranzi poco appetibili, i disturbi digestivi, il
dolore.
Le diverse cause correlate alla sottonutrizione dovrebbero essere sempre considerate per
ogni paziente.
L’uso di medicamenti con effetti collaterali quali anoressia, nausea, sintomi
gastrointestinali, cambiamento del senso gustativo e olfattivo, dovrebbero essere evitati
o per lo meno i medici e gli infermieri dovrebbero essere consapevoli di questi effetti
indesiderati.
La prescrizione di regimi “niente per bocca” o digiuni non dovrebbero essere prescritti
di routine.
La denutrizione ha numerose e diverse conseguenze. Sul piano soggettivo il paziente
diventa apatico e depresso, ciò genera un abbassamento del morale e della volontà di
guarire. La sensazione generale di atonia riduce l’appetito e la capacità d’alimentarsi. I
muscoli respiratori perdono tono favorendo il rischio accresciuto di infezioni polmonari
e della capacità respiratoria nocendo alla funzione cardiaca, da qui il rischio di
insufficienza cardiaca. Le funzioni gastro intestinali sono indebolite, la mobilità ridotta.
Le conseguenze della denutrizione per i pazienti ricoverati, ed in particolare per i casi
critici, è l’indebolimento muscolare, una cicatrizzazione lenta, una morbilità
postoperatoria ed una mortalità più elevata.
53
Supporto nutrizionale.
Il supporto nutrizionale dev’essere mirato al singolo paziente, è parte integrante del
trattamento e dev’essere considerato sistematicamente, va rivisto ed aggiornato
settimanalmente in funzione dei quantitativi di cibo assunto dal paziente, dalle
variazioni di peso e dalle eventuali variabili cliniche.
Il volume delle alimentazioni artificiali e degli scarti devono essere documentati.
Nessun paziente deve ricevere un’alimentazione artificiale senza un’adeguata
valutazione delle indicazioni, dei rischi e dei benefici.
Per i pazienti che necessitano di un supporto nutrizionale si dovrebbe impostare il
trattamento nutrizionale già prima dell’ammissione in ospedale, laddove è possibile, in
ogni caso al più presto al momento dell’ammissione e continuare dopo la dimissione.
I rapporti medici devono contenere informazioni circa lo stato nutrizionale di ogni
paziente.
Diverse misure devono essere prese ed in buon numero in maniera coordinata per
garantire al paziente un apporto alimentare sufficiente durante il ricovero in ospedale.
La fasi sono:
1) Identificare il paziente esposto a rischio nutrizionale.
2) Controllare la quantità di alimenti assorbiti.
3) Modificare il menu in funzione delle preferenze del paziente.
4) Vegliare affinché il paziente, il cui appetito è ridotto, possa consumare i pasti in un
ambiente a lui favorevole.
5) Preparare e distribuire i pranzi.
54
Modello della catena alimentare
PAZIENTE
Rilevamento
dello stato
Menù
appropriato
Preparazione
Distribuzione
Servizio
La catena alimentare contiene: il concetto dell’identificazione del paziente a rischio
nutrizionale, un controllo permanente, la definizione di un progetto di cure nutrizionali e
di menu adatti ad ogni malato. Un punto debole nella catena può avere conseguenze
negative sul consumo alimentare.
Ad esempio é stato dimostrato che l’ultima tappa della catena, che consiste nel servire il
cibo al paziente, può fallire ed annullare gli sforzi profusi da chi ha tentato di produrre
un alimento sano e gustoso.
Per assicurare l’efficacia della catena alimentare è fondamentale garantire le seguenti
raccomandazioni:
•
Organizzare un servizio di nutrizione flessibile ed individualizzato al singolo
paziente.
•
Offrire al paziente la possibilità di scegliere sia tra differenti menu, sia la grandezza
delle porzioni.
•
Possibilità di offrire da mangiare al paziente anche al di fuori degli orari di
distribuzione del pranzo e della cena.
•
Adattare le porzioni alle necessità del paziente.
55
•
Garantire un ambiente piacevole dove il paziente mangia.
•
Se necessario aiutare il paziente a mangiare.
L’assenza di appetito rimane una delle cause più significative della sottonutrizione
ospedaliera. Il concetto di catena alimentare è suggerito per favorire l’assunzione di
cibo, questa comporta l’informazione al paziente sulla relazione tra il suo stato
nutrizionale e l’evoluzione della sua malattia, o la sua tolleranza al trattamento, un
adattamento agli orari dei pranzi secondo il programma di cura, un’assistenza
nutrizionale nel caso di un rifiuto spontaneo degli alimenti.
In questo processo, la collaborazione interdisciplinare tra il paziente, il suo ambiente
diretto, i medici, gli infermieri, le dietiste ed i collaboratori del servizio di ristorazione è
determinate. Malgrado questa importanza in realtà è raramente funzionante.
La nutrizione ospedaliera non si limita ad una prestazione alberghiera bensì è parte del
trattamento clinico.
È importante definire degli standard relativi alla preparazione dei cibi, alla qualità e
all’equilibrio nutrizionale, al sapore delle pietanze ed alla temperatura delle stesse.
È importante essere consapevoli che l’alimentazione va al di là della terapia (area
medica), rinvia al campo delle cure (area infermieristica), al gusto (area della
ristorazione), ai costi (area dell’amministrazione) e al piacere (area del paziente).
La pratica clinica corrente non riconosce l’insufficienza dello stato nutrizionale di molti
ammalati, per cui diversi ammalati non beneficiano di alcun supporto nutrizionale.
Il rischio nutrizionale deve perciò essere sempre rilevato indipendentemente dalla
gravità dell’ammalato.
Alimentazione normale.
L’alimentazione per via orale dev’essere la via da privilegiare per la prevenzione della
sottonutrizione nei pazienti.
Una buona pratica che assicuri il necessario apporto alimentare ai pazienti va
documentata. Rilevare, documentare e valutare l’apporto alimentare ai pazienti a rischio
nutrizionale è essenziale.
56
L’impiego di alimenti liquidi va limitata solo nei casi in cui c’è un’evidente indicazione
clinica, non dev’essere usata correntemente quale sostitutivo ai cibi.
L’uso di alimentazione artificiale inizia quando è inappropriato alimentare il paziente
con gli alimenti ordinari.
Alimentazione artificiale.
Per alimentazione artificiale si intende la somministrazione di nutrienti in forma liquida
tramite sonde o cateteri posizionati direttamente nello stomaco o nell’intestino
(alimentazione enterale), o direttamente in vena, vene centrali o periferiche,
(alimentazione parenterale).
Standard d’uso devono essere stabiliti ed implementati, devono garantire sicurezza
nell’erogazione.
Anche una miglior prescrizione e gestione dell’alimentazione artificiale permette di
contenere i costi e raggiungere delle economie. Infatti l’alimentazione parenterale è
maggiormente
costosa
rispetto
all’alimentazione
entrale,
perciò
un’adeguata
alimentazione artificiale è molto importante sia per il benessere del paziente, sia in
termine di costi.
La decisione di quale metodo di alimentazione artificiale prescrivere rinvia agli aspetti
etici e richiama i criteri di equità, solidarietà, partecipazione del paziente, chiarezza
dell’informazione e libertà di scelta del paziente.
Per un affondo sulle questioni etiche rimando alle riflessione formulate dal professor
Roulet nel riassunto in appendice.
57
6, RIFLESSIONI SUGLI ASPETTI D’AZIONE E SUI COMPORTAMENTI PER
RENDERE PRATICABILE IL PROGETTO
L’innovazione organizzativa deve entrare a far parte del patrimonio di conoscenze,
competenze e cultura dell’organizzazione. Il cambiamento dev’essere considerato come
un processo, vale a dire come un insieme dinamico di azioni e relazioni di diversi
elementi coinvolti nel cambiamento. (A. Tanese).
Il cambiamento è una dimensione complessa da governare, spesso impopolare, difficile
da prefigurare nelle sue implicazioni.
Il cambiamento deve garantire dei vantaggi e dei benefici tangibili. L’intervento
dev’essere caratterizzato da un’estrema attenzione al clima organizzativo e alla
valorizzazione di tutte le risorse, anche potenziali, presenti.
La garanzia di successo del team di nutrizione clinica passa attraverso il consenso del
personale di cura. La visione del cambiamento è di tipo processuale perciò dinamico, si
muove all’interno della struttura ed è auto-prodotto dagli individui. Infatti ognuno è
soggetto attivo nella costruzione del clima e del contesto organizzativo in cui opera.
La qualità e la capacità del cambiamento dipende dalle relazioni tra le varie parti nello
sviluppare un nuovo assetto organizzativo considerato non come qualcosa da subire ma
come processo da costruire in prima persona. Le variabili rilevanti sono gli attori e le
conoscenze. Essendo le persone le leve su cui agire, per l’implementazione del
cambiamento organizzativo, è necessario che i collaboratori dispongano, oltre che ad un
adeguato sostegno ed accompagnamento individuale, anche dei mezzi necessari per
gestire le nuove esigenze che il cambiamento comporta.
Per ottenere questo consenso è fondamentale che il servizio di nutrizione clinica:
•
renda trasparente i propri obiettivi ed i propri compiti attraverso un processo di
comunicazione e di condivisione.
•
ci sia convergenza tra gli obiettivi personali e quelli organizzativi.
•
coinvolga i collaboratori nel miglioramento continuo delle procedure operative.
•
valuti lo stato dell’arte e ricerchi eventuali spazi di ottimizzazione.
•
definisca gli standard di servizio e delle aree di eccellenza.
•
valuti le competenze esistenti e lo studio di eventuali piani formativi.
•
analizzi le criticità delle attività per individuare le strategie di ottimizzazione.
58
Elaborare la strategia di cambiamento significa inserirsi all’interno del sistema e farlo
evolvere, costruendo in modo progressivo e diverso le relazioni ed i rapporti umani che
lo caratterizzano.
È perciò necessario un lavoro di informazione, infatti una delle misure principali
consiste nel migliorare la formazione degli operatori, da ciò ne deriva una miglior presa
di coscienza, una miglior comprensione ed una maggior attenzione focalizzata alla
denutrizione. L’opportunità di sviluppare l’interesse per la nutrizione clinica, in
particolare per gli infermieri, è una aspetto che la formazione deve enfatizzare. La
formazione, se opportunamente progettata, rappresenta una forte leva di sviluppo e
attivazione di motivazione al cambiamento, sia personale, sia organizzativo.
Occorrerà perciò vegliare che si stabilisca una cultura efficace dell’informazione.
Senza il coinvolgimento delle persone nel processo di cambiamento, il progetto è
destinato a fallire.
Il cambiamento é efficace se produce come risultato delle modifiche nella direzione
auspicata.
L'innovazione deve entrare a far parte del patrimonio di conoscenze e competenze dei
collaboratori.
CONOSCENZA
REALE
STRATEGIA DI
CAMBIAMENTO
PARTECIPAZIONE
e
COMUNICAZIONE
INTERNA
Apprendimento di nuove
capacità colletive,
ristrutturazione
progressiva di
comportamenti, relazioni
e cultura.
59
Il team di nutrizione clinica deve fungere da servizio e supporto e far si che il personale
di linea richieda il suo intervento.
Il team di nutrizione clinica dev’essere costantemente aggiornato in modo da essere un
riferimento (moral learning) per gli altri professionisti dell’ospedale ai quali saranno
erogate le lezioni e la formazione.
È importante avviare campagne di informazione e formazione in modo capillare.
Questi incontri sono l’opportunità per un’evoluzione professionale continua.
La formazione e l’educazione dei professionisti circa l’importanza della nutrizione
clinica e della sicurezza sono elementi vitali.
La definizione di valide procedure cliniche e protocolli sono parti essenziali del risk
management.
È fondamentale che il personale sanitario sia consapevole dell’importanza della
nutrizione clinica per cui di routine deve rilevare lo stato nutrizionale del paziente, così
come di routine rileva la temperatura o la pressione arteriosa.
Per sensibilizzare il personale sanitario sarà importante ricorrere alla diffusione regolare
di newsletters e altre comunicazione affinché siano evidenti i benefici del servizio di
nutrizione clinica. Inoltre un calendario di incontri formativi ed informativi permette di
verificare i progressi ottenuti.
Mantenere il servizio di nutrizione clinica al centro dell’attenzione è un ulteriore
elemento per il successo del team.
60
6.1, AZIONI PER IMPLEMENTARE IL PROGETTO
Informazione (prevenzione, educazione sanitaria, sviluppo organizzativo, sviluppo
professionale).
Una politica d’informazione sia al personale, sia ai paziente dev’essere assicurata.
Speciale enfasi va data all’istruzione e alla formazione del personale in merito alla
nutrizione clinica. Giornate di formazione aperte sia al personale dell’ospedale, sia a
strutture sanitarie esterne sono da promuovere. L’insegnamento deve assicurare
l’appropriatezza dell’intervento ed il contenuto della formazione deve focalizzarsi sulle
seguenti aree di conoscenza:
2. Elementi di base della nutrizione umana.
•
Composizione corporea.
•
Proteine.
•
Lipidi.
•
Glucidi e fibre alimentari.
•
Vitamine e sali minerali.
•
Oligoelementi.
•
Metabolismo dei macronutrienti.
•
Regolazione ormonale e nutrizione
•
Bisogni energetici e nutrizionali dal neonato all’adulto.
•
Bisogni nutrizionali durante la gravidanza e l’allattamento.
•
Alimentazione nelle persone anziane.
•
Interazione tra alimentazione e medicamenti.
•
Aspetti dietetici.
3. Nutrizione clinica e malnutrizione.
•
Valutazione dello stato nutrizionale.
•
Malnutrizione ospedaliera.
•
Supporto nutrizionale.
•
Nutrizione entrale e parenterale.
•
Il digiuno.
61
•
Denutrizione nella persona anziana.
•
Nutrizione e anemia.
4. Nutrizione, obesità e diabete.
•
Approcci terapeutici all’obesità.
•
Fattori predittivi: aumento e perdita di peso.
•
Regimi dimagranti.
•
Aspetti clinici, genetici e metabolici del diabete.
•
Diabete e attività fisica.
5. Nutrizione umana nella pratica quotidiana.
•
Applicazione dei concetti di nutrizione nello studio medico, con le dietiste, con i
professionisti della salute.
•
Programmi di nutrizione nelle scuole dell’obbligo.
•
Ricerca nutrizionale.
6. Nutrizione: fattori di protezione e fattori di rischio.
•
Nutrizione e cancro.
•
Nutrizione ed ipertensione.
•
Nutrizione ed osteoporosi.
•
Nutrizione ed arteriosclerosi.
•
Nutrizione ed allergie alimentari.
•
La dieta mediterranea.
•
Epidemiologia nutrizionale.
•
Nutrizione e alcool.
•
Nutrizione e OGM.
Comunicazione, educazione e consapevolezza degli operatori.
Per il personale ospedaliero, siano essi medici o infermieri, la nutrizione non figura tra
le priorità, ad eccezione dei regimi alimentari speciali, e ciò è un ostacolo importante
nella diffusione del concetto di nutrizione clinica. La consapevolezza della relazione tra
62
alimentazione e salute, apporto alimentare ed output vanno promosse. L’insegnamento
deve vertere sia sugli aspetti preventivi, sia sugli aspetti curativi del supporto
nutrizionale oltre all’importanza del rilevamento dello stato nutrizionale del paziente
ricoverato, dell’impostazione della terapia nutrizionale e del regolare controllo.
Fondamentale è disporre di dettagliate guidelines a cui il personale può fare riferimento.
Messaggi semplici e coerenti devono essere preparati e diffusi, essi saranno comunicati
attraverso diversi canali ed in forme appropriate. Anche l’organizzazione interna sulla
distribuzione degli alimenti in ospedale è un aspetto per il quale il personale dev’essere
informato.
Gli scambi di opinione e di informazione vanno incoraggiati.
La formazione del personale è il punto su cui diffondere la filosofia del servizio e
realizzare un cambiamento che verte alla qualità. La finalità della formazione è di
sviluppare le potenzialità degli operatori per metterli in grado di svolgere il proprio
ruolo. Inoltre con la formazione si cerca di favorire il cambiamento degli atteggiamenti
di fronte a situazioni che si modificano rapidamente e coinvolgono profondamente tutte
le dimensioni culturali e valoriali delle professioni sanitarie.
Regolari contatti tra il personale curante ed il servizio nutrizionale devono essere
assicurati per accrescere la cooperazione.
Uno o più rappresentanti del gruppo curante e del gruppo nutrizionale saranno designati
per garantire la comunicazione e l’informazione sulla nutrizione clinica.
Va sviluppata la sensibilizzazione e la consapevolezza sul rischio di sottonutrizione, il
monitoraggio e le tecniche di nutrizione.
Importante è separare ciò che è l’area della ristorazione dall’area della nutrizione
clinica.
L’effetto della sensibilizzazione degli operatori si manifesta nel medio termine, a questo
proposito sono significativi i risultati che il professor Kondrup ha rilevato dopo un anno
di formazione e di educazione ai medici ed alle infermiere in merito alla nutrizione
clinica (22).
22) Kondrup J. / Implementation of nutritional assessment of patients clinical tools /
Forum “Denutrition dans les hôpitaux suisse / Berna 24 giugno 2004.
63
Applicazione dei concetti
Screening sistematico dei pazienti.
Dopo 1 anno di Risultato
training
precedente
20%
4%
Registrazione della dieta che il paziente deve 65%
31%
ricevere.
Rilevamento sistematico del peso.
65%
39%
Maggior aiuto al paziente nell’assunzione 75%
40%
degli alimenti.
Il concetto di nutrizione clinica dovrebbe essere incluso nei programmi di formazione
del personale sanitario. Questa raccomandazione è fortemente sostenuta dal rapporto del
consiglio d’Europa (23).
23) Council of Europe. Public health committee. Committee of experts on nutrition,
food safety and consumer health. Nutrition programmes in hospitals. Report and
raccomandations. 2002.
64
7, CONCLUSIONI E VANTAGGI GENERATI DALL’INTRODUZIONE DI UN
SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
La riduzione della degenza ospedaliera spinge a credere che la presa in carico
nutrizionale non è indispensabile, quest’idea è un ostacolo alla realizzazione del servizio
nutrizionale.
I benefici per i pazienti, per i medici, in particolare i chirurghi, e per gli amministratori
degli ospedali, sono la morbilità e la mortalità post operatoria ridotta, migliori risultati
chirurgici ed una riduzione dei costi per l’ospedale.
criterio
indicatore
Aumentata accuratezza
•
diagnostica
Numero di pazienti che annualmente ricevono una
valutazione nutrizionale durante il ricovero.
•
Numero
di
pazienti
malnutriti,
rilevati
tramite
screening alla loro ammissione in ospedale.
•
Numero di pazienti malnutriti che hanno ricevuto un
trattamento nutrizionale adeguato.
•
Confronto del peso del paziente all’ammissione e alla
dimissione dall’ospedale.
•
Inserimento degli stati di malnutrizione nella codifica
APDRG.
Miglior stato funzionale
•
del paziente.
Risultati delle inchieste interne sulla soddisfazione
percepita dal paziente.
•
Riduzione delle giornate di degenza, confronto con
dati precedenti.
Minor uso di farmaci.
•
Confronto con gli anni precedenti in merito al
consumo di certi medicamenti per certe categorie di
pazienti.
•
Confronto con gli anni precedenti sul consumo di
prodotti per l’alimentazione enterale e parenterale.
•
Numero di pazienti che hanno ricevuto l’alimentazione
enterale.
65
•
Numero di pazienti che hanno ricevuto l’alimentazione
parenterale.
•
Percentuale di infezioni rilevate nei dispostivi venosi
per l’alimentazione parenterale.
Riduzione delle infezioni
•
ospedaliere.
Dati sugli studi di prevalenza delle infezioni e
confronto con gli anni precedenti.
•
Numero di non conformità avvenute durante l’anno in
merito all’igiene e alla sicurezza alimentare, rilevate
durante la preparazione dei cibi.
Miglioramento della
•
qualità della vita.
Regolare
informazione
ai
pazienti
prima
della
dimissione.
•
Distribuzione di opuscoli informativi sugli effetti della
corretta nutrizione mirati a precise categorie di
pazienti.
Aumento della
•
Confronto con i periodi precedenti.
•
Rilevamento dei dati sui giorni di degenza e confronto
sopravvivenza.
Riduzione dei giorni di
degenza e dimissioni
con periodi precedenti.
rapide.
Diminuzione dei costi
• Definizione di standard che indicano quando inizia e
complessivi
quando termina il supporto nutrizionale.
dell’assistenza.
Maggior soddisfazione dei
•
pazienti e degli operatori.
Dati delle inchieste sulla soddisfazione percepita sia
dai pazienti, sia dal personale.
•
Distribuzione
di
questionari
in
merito
all’apprezzamento dei menu preparati dalla cucina
dell’ospedale.
•
Disporre di un calendario e di un programma di
educazione permanente in merito alla nutrizione in
generale e alle tecniche nutrizionali.
•
Numero di lezioni sulla nutrizione impartite al
66
personale e a gruppi di pazienti.
•
Organizzazione annuale di un simposio o di un forum
accademico, aperto anche al pubblico, sulla nutrizione
clinica.
•
Promozione e marketing della buona immagine del
cibo servito in ospedale, visibilità della produzione
attraverso articoli sui giornali.
•
Uso del benchmarking per realizzare una guida
gastronomica all’interno degli ospedali.
Centralità della relazione con l'utenza.
Migliorare la qualità dei cibi serviti e il modo di presentarli aiuta il paziente a rimanere
in ospedale nel modo più confortevole possibile.
Promuovere l’umanizzazione e la personalizzazione dell’assistenza a tutti i pazienti,
consapevoli dell’esistenza di fasce più vulnerabili della popolazione come i bambini, i
malati psichici, gli anziani e le persone gravemente ammalate.
Una miglior comunicazione tra operatori e pazienti rappresenta non soltanto un
momento di tutela del cittadino e di salvaguardia del principio della sua
autodeterminazione, ma un elemento importante per la qualità dell’assistenza dei
servizi. Infatti, la comunicazione è l’elemento che consente di ottenere la collaborazione
consapevole del paziente, condizione essenziale per il raggiungimento degli obiettivi
clinici desiderati. È importante incoraggiare il paziente ad una forma di partecipazione
più attiva, aiutandolo ad utilizzare al meglio il servizio di nutrizione clinica.
L’educazione al paziente è finalizzata all’aumento del suo grado di indipendenza
nell’operare le scelte di alimentazione corretta che assicurano la soddisfazione del
paziente stesso. L’informazione deve tenere conto del livello cognitivo dell’utente e
delle eventuali barriere nella comunicazione.
Sia il paziente, sia i famigliari devono essere coinvolti nelle decisioni di scelta dei
trattamenti terapeutici.
Massimizzando le possibilità di scelta secondo le preferenze individuali si promuove la
qualità di vita del paziente.
67
Sovente il paziente non ha la possibilità di mangiare quando ha lo stimolo di mangiare.
In Danimarca ed in Svezia per facilitare l’accesso agli alimenti a disposizione dei
pazienti ricoverati sono stati introdotti dei frigoriferi e forni a micro onde nei reparti,
oltre alla messa a disposizione di cibi liquidi o semi solidi. Questi alimenti in forma
liquida si sono dimostrati molto efficaci nei casi in cui il paziente ingerisce una limitata
quantità di cibo solido (Lennard-Jones 1992 / Kondrup 2001). In ogni caso questa forma
di alimentazione dev’essere usata unicamente in chiare condizioni cliniche.
Il paziente è spesso costretto ad assumere a letto i pranzi in una posizione scomoda ed in
un ambiente non sempre gradevole, per la presenza di eventuali pazienti in condizioni
precarie.
L’informazione del servizio di nutrizione clinica ed il suo utilizzo ottimale devono
essere messi a disposizione del pubblico affinché tutti gli interessati ne possano
beneficiare.
Il ruolo dell’ospedale non si conclude con la dimissione del paziente, il medico di
famiglia del paziente dev’essere informato della situazione nutrizionale del suo paziente
nel momento che questo ritorna al domicilio.
Aspettative da parte del paziente e delle famiglie
Soluzione ai problemi di salute.
Riduzione dei tempi di ospedalizzazione.
Aumento della sicurezza.
Miglior sostegno dopo il ricovero.
Aspettative da parte dei professionisti
Incremento della propria autonomia professionale.
Autonomia nella gestione delle risorse.
Aspettative da parte dell’ospedale
Miglioramento dell’equilibrio economico finanziario, costi e ricavi.
Migliore rapporto tra risultati ottenuti e risorse impiegate.
68
I diversi ospedali dell’EOC hanno la possibilità di sviluppare il benchmarking del
servizio di nutrizione clinica confrontandosi sui seguenti punti:
•
Implementazione dello screening nutrizionale.
•
Valutazione e gestione del paziente che necessita di un trattamento nutrizionale.
•
Assistenza del paziente su cosa e quanto mangia e beve.
•
Facilità con la quale il paziente può ottenere degli alimenti.
•
La distribuzione di pranzi appropriati.
•
La disponibilità a servire degli alimenti a pazienti che per motivi di organizzazione
sanitaria non hanno potuto pranzare o cenare.
•
La presentazione dei piatti.
•
La promozione della salute alimentare.
7.1, SOSTENIBILTÀ ECONOMICA
In base alle conclusioni di JE Lennard Jones (24) l’adeguata alimentazione ai pazienti
ricoverati in ospedale in condizione di sotto nutrizione permette di ridurre la degenza
fino a 5 giorni (25).
Stima dell’investimento finanziario per un ospedale, cash out flow.
Gli stipendi sono stabiliti sulla base di 5 anni di esperienza professionale.
stipendio annuo compresa la tredicesima
medico capo clinica al 20%
Fr. 30140
infermiere al 100%
Fr. 70206
dietista al 100%
Fr. 67990
Totale degli stipendi
Fr. 168336
Oneri sociali 15%
Fr. 252504
Totale costi del personale
Fr. 420840
24) JE Lennard Jones, A positive approach to nutrition as treatment, King’s Fund
Centre, Jannuary 1992.
25) JE Lennard Jones, Malnutrition in UK Under recognised and costly reveals.
November 2003.
69
In base a questo assunto si può stimare il seguente risparmio (calcolo basato sull’attività
2004 dell’ospedale della Beta Vergine di Mendrisio).
Presupponendo che il 10% dei pazienti ricoverati nei reparti di medicina e chirurgia
sono in uno stato di malnutrizione ciò significa che:
Numero di pazienti ricoverati in medicina e chirurgia nel 2004
3977
10% stimati come malnutriti e adeguatamenti trattati
397
Costo di 1 giornata di cura, media tra medicina Fr 656 e chirurgia Fr 931 Fr 793.50
Risparmio per 1 paziente: Fr 793.50 x 5 giornate di degenza
Fr 3967.50
Risparmio per 397 pazienti: Fr 3967.50 x 397 pazienti
Fr 1575097
7.2, CONCLUSIONI
La letteratura medica ha messo in evidenza come la malnutrizione è comune negli
ospedali dei Paesi occidentali, sono state realizzate numerose ricerche che evidenziano
come un servizio di nutrizione clinica permette di migliorare gli outcomes, ridurre i
costi e generare dei benefici.
È stato ampiamente dimostrato come la sottonutrizione ha conseguenze negative sulla
qualità di vita del paziente, sulle implicazioni cliniche e finanziarie. La spesa generata
dagli effetti secondari degli stati di malnutrizione è enorme, così come la spesa dovuta
ad alimenti non consumati e sciupati.
Malgrado questa evidenza l’introduzione di un servizio è sottostimata per diverse
ragioni.
Un numero significativo di pazienti ospedalizzati in stato di sottonutrizione è raramente
identificato e trattato, ciò significa che solo una minoranza di pazienti ricevono il
supporto nutrizionale adeguato. Malgrado ciò tutti i pazienti hanno diritto ad attendersi
che le loro necessità nutrizionali siano prese a carico durante l’ospedalizzazione.
Un’adeguata assunzione di cibi è un ottimo prerequisito per un ottimale outcome
medico e chirurgico. I pazienti in un buon stato nutrizionale sono degli indicatori di
qualità delle cure erogate.
La preparazione ed il servizio dei pasti sono visti unicamente come compiti del servizio
alberghiero e di ristorazione e non rientra come parte esenziale della cura e del
trattamento dei pazienti.
70
C’è una generale mancanza di consapevolezza tra il personale sia sanitario, sia di
direzione sulle complicazioni generate dalla malnutrizione.
La maggior causa di fallimento del supporto nutrizionale è collegata all’assenza di
formazione e istruzione del personale, per questa ragione è fondamentale operare una
comunicazione ed un’informazione per coinvolgerli e sensibilizzarli.
Il quadro descritto stimola ad elaborare, introdurre e valutare in maniera
interdisciplinare, un servizio di nutrizione clinica, con competenze specifiche, che
assicuri la miglior qualità di vita possibile alla persona malata e alla sua famiglia, ed i
suoi interventi siano basati su conoscenze scientificamente valide e costantemente
aggiornate.
Il servizio di nutrizione clinica dovrà assicurare gli obiettivi di economicità
nell’impiego delle risorse, promuovere la massima qualità di cura consentita, garantire
l’autodeterminazione del paziente ed erogare il servizio a tutti i pazienti ad un costo
sostenibile.
La combinazione tra scienza della nutrizione con l’organizzazione di un servizio di
nutrizione clinica all’interno dell’ospedale, è la chiave per assicurare un’alimentazione
appropriata alle condizioni di salute del paziente, ciò permetterà di prevenire le
complicazioni generate dalla malnutrizione, oltre a rispettare i vincoli economici e di
compatibilità della spesa.
71
ALLEGATI
Allegato 1 esempio di scheda per il rilevamento dello stato nutrizionale.
SCREENING IN PRACTICE / metodo di valutazione dello stato nutrizionale
Nome del paziente………………………………………………………………………...
Data………………………………………………………………………………………..
SI
Le risulta faticoso masticare il cibo?
2
Al momento del pasto preferisce bere qualcosa piuttosto che mangiare?
4
Si sente sazio appena inizia a mangiare?
2
Negli ultimi mesi il suo appetito è diminuito?
1
Ha spesso nausea?
4
Da qualche tempo le sembra di “navigare” nei suoi abiti?
1
Ha bisogno di qualcuno per preparare il cibo?
2
Il paziente è dimagrito?
6
Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi senza volerlo?
4
Totale dei punti delle caselle cerchiate
Tabella dei punti
Tabella dei rischi
0 - 6 punti
Poco o nessun rischio.
Non sono necessarie misure immediate. Rivalutare regolarmente.
7 - 16 punti
Rischio potenziale.
Prevedere la prescrizione di un complemento nutrizionale.
17 > punti
Paziente denutrito.
Prescrivere
un
complemento
nutrizionale
ed
avvisare
immediatamente il servizio di nutrizione clinica.
72
Allegato 2 esempio di scheda per il rilevamento dello stato nutrizionale.
Rischio di malnutrizione secondo Kondrup J.
Can food intake in hospital be improved? Clin Nutr 2001; 20 (suppl 1) 153 - 156
Peggioramento
dello
stato Score Gravità della malattia (stress Score
nutrizionale
metabolico)
Nessun peggioramento
0
Nessun stress metabolico
0
1° grado (leggero)
1
1° grado (leggero)
1
•
Perdita di peso > 5% in 3 mesi.
•
Frattura del femore.
•
Ha mangiato meno nelle ultime
•
Pazienti
settimane (50 - 75%).
2° grado (medio)
2
•
Perdita di peso > 5% in 2 mesi.
•
BMI 18,5 - 20.5 oltre ad uno stato
ultime
Interventi
ha
viscerali
Pazienti
geriatrici
•
Ictus.
50%).
•
Chemioterapia.
3
3° grado (grave)
•
Perdita di peso > 5% in 1 mese.
•
Trauma cranico.
•
BMI 18,5 oltre alla riduzione
•
Politrauma.
dello stato generale.
•
Ustioni estese.
•
Pazienti intensivi.
•
Nelle
ultime
settimane
ha
con
ospedalizzazioni lunghe.
mangiato meno della metà (25 -
3° grado (grave)
2
maggiori.
•
settimane
Radioterapia.
2° grado (medio)
•
generale ridotto.
Nelle
con
complicanze acute.
•
•
cronici
3
mangiato praticamente nulla (0 25%).
Punteggio totale (stato nutrizionale e malattia):…………………………………………..
•
meno di 3 punti: tenere presente una terapia nutrizionale se il paziente si sottoporrà
ad un intervento chirurgico pesante che potrebbe portare il suo punteggio a 3 in
breve tempo.
•
3 o più punti: inizio della terapia nutrizionale.
73
APPENDICE
LIMITI ETICI DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Riflessioni del professor Michel Roulet, medico responsabile dell’unità di nutrizione
clinica del Centro Ospedaliero Universitario Vodese (CHUV), Losanna.
Aspetti generali dell’etica clinica.
L’etica clinica ha come base il rispetto della persona ed il riconoscimento delle sue
scelte, tiene conto della sua identità, delle sue abitudini di vita, della sua storia
personale.
Almeno quattro principi etici possono essere evocati a proposito della nutrizione.
1. Il principio del beneficio e del non maleficio, corrispondenti all’obbligo morale
di fare tutto ciò che è possibile nell’interesse del paziente e di non nuocergli
intenzionalmente.
2. Il principio dell’autonomia, che si basa sull’autodeterminazione ed il rispetto dei
diritti del paziente. Il medico deve ottenere il consenso del paziente per ogni
intervento sanitario al fine di rispettare l’indipendenza del paziente, i suoi valori
e la sua dignità.
3. Il principio della proporzionalità e della futilità, in cui il medico non può
ricorrere ad un trattamento per prolungare la vita di un paziente allorché le
misure da adottare comportano più sofferenze che benefici. Tale trattamento è
considerato come futile.
4. Il principio di giustizia, esprime il diritto del paziente a ricevere le medesime
cure alle stesse condizioni, qualunque sia la sua origine e le sue condizioni
sociali. Ciò implica un’equità sia nelle cure, sia nell’impiego delle risorse.
Nel corso degli ultimi decenni l’applicazione di questi principi etici si è iscritta nel
quadro dell’evoluzione della relazione medico paziente, passando da una attitudine
paternalistica ad un’attitudine di autonomia del paziente e della sua famiglia. Da allora
la ricerca del bene per l’altro ha lasciato supporre che i professionisti (ed i famigliari)
conoscessero ciò che il paziente intende per bene per se stesso. L’autodeterminazione
del paziente è sempre più al centro del dibattito, evitando che la tecnologia ed il potere
medico impongano la loro logica.
74
Applicazione di questi principi etici alla nutrizione artificiale
Due situazione cliniche, tra le tante, possono servire da riflessione:
1. Una situazione acuta di nutrizione artificiale in un paziente ospedalizzato
malnutrito.
2. Una situazione cronica evolutiva di nutrizione artificiale in un paziente demente.
Nutrizione artificiale e malnutrizione ospedaliera
Denutrizione e alimentazione insufficiente sono problemi che si riscontrano
frequentemente all’ospedale.
Secondo il principio della beneficenza, la nutrizione artificiale dev’essere applicata in
tutti i pazienti malnutriti.
Non c’è alcun dubbio sul fatto che mangiare sia utile per conservare il miglior stato
possibile di salute. Deficit metabolici appaiono dopo 10 / 15 giorni di digiuno parziale
se lo stato nutrizionale è integro, ma più rapidamente se lo stato nutrizionale è alterato
(perdita di peso dal 10 al 15% del peso abituale). La morte avviene dopo 90 / 100 giorni
di digiuno completo.
È provato che la malnutrizione ha un impatto negativo sullo stato di salute. Le sue
complicazioni sono molteplici e a volte mortali: infezioni, anemie, escare da decubito,
disturbi della memoria, depressione, cadute, fratture. Aumenta i costi delle patologie
associate in seguito alla durata del soggiorno, all’apparizione di infezioni nosocomiali
su un terreno predisponente e sensibile nel quale è necessaria la prescrizione di
antibiotici. Un’interdipendenza stretta esiste tra patologie e malnutrizione e ciò genera
una spirale discendente.
La nutrizione artificiale può permettere il miglioramento dello stato di salute di un
paziente malnutrito?
Gli studi attuali basati sull’evidenza non permettono un’affermazione categorica
dell’esistenza di questi benefici. L’assenza dell’evidenza di benefici nella nutrizione
artificiale non significa l’evidenza di una loro assenza. Tant’è che non sarà possibile
distinguere
l’impatto
di
una
malattia
sullo
stato
nutrizionale
e
l’impatto
dell’insufficiente apporto alimentare sulla malattia.
È perciò impossibile concludere che un supporto nutrizionale è inutile.
75
Che dire del principio del non maleficio? A volte, i parenti dei pazienti pensano che
prolungare la vita attraverso la nutrizione artificiale corrisponda ad un prolungamento
delle sofferenze e perciò è meglio non impiegarla. Ma che pensare allora delle
sofferenze generate dalla denutrizione con le sue complicazioni? È un’ulteriore
sofferenza che si aggiunge a quella che i parenti devono già gestire. Occorre certamente
riconoscere che la nutrizione artificiale può essere all’origine di complicazioni dovute
alla posa di supporti nutrizionali (cateteri, sonde) e del loro impiego. Per questa ragione
la scelta di questi supporti dovrà essere effettuata da un medico formato e competente
nel campo della nutrizione clinica.
In merito al principio di equità e giustizia la situazione è allarmante. La prevalenza della
malnutrizione in ospedale va dal 30 al 50% a secondo degli studi. Questa patologia è
raramente riconosciuta e trattata, tant’è che a volte si aggrava durante la degenza. È
dunque urgente istruire i curanti nel riconoscerla e nel prenderla a carico, al fine che il
paziente possa beneficiare di un trattamento al quale ha diritto nel nome del principio
dell’equità e della giustizia.
Se questa strategia di formazione dovesse realizzarsi, il carico finanziario necessario per
la nutrizione artificiale per oltre il 30% dei pazienti sarebbe considerevole. Nessuna
legge o principio etico potrebbero invocare l’assenza di risorse come motivo di non
trattamento. È qui si legittima l’esistenza di un gruppo specialistico in nutrizione che
secondo criteri precisi valida o meno l’indicazione di un supporto nutrizionale.
L’ultimo principio etico da considerare è l’autonomia. Se un paziente è informato delle
conseguenze deleterie a corto termine della malnutrizione, egli dovrebbe facilmente
accettare di ricorrere a misure attive di prevenzione. Ciononostante far bere e mangiare
è un atto che tocca aspetti simbolici ed emozionali che oltrepassano le barriere culturali,
etniche e socio-economiche. Però il grande pubblico non ha coscienza dei pericoli della
malnutrizione e dei vantaggi dei supporti nutrizionali, perciò non sarà in grado di
esigere la nutrizione artificiale. Occorre rispettare la volontà del paziente che rifiuta
questo sostegno terapeutico, a condizione che a tutti i pazienti denutriti sia proposta la
una terapia di nutrizione artificiale durante il soggiorno ospedaliero.
76
Nutrizione artificiale e demenza
Una conseguenza drammatica dell’invecchiamento della popolazione è l’aumento
dell’incidenza della demenza. I pazienti dementi hanno sovente dei disturbi nella
deglutizione ed un’incapacità a nutrirsi. Occorre perciò prevedere il ricorso alla
nutrizione artificiale enterale, il più sovente per sonda naso-gastrica o gastrostomia.
Ma gli studi concernenti i benefici di una nutrizione artificiale nelle persone
istituzionalizzate, fragili, anziane e colpite da demenza non sono soddisfacenti. La
mortalità, come le polmoniti da inalazione, la morbilità infettiva non sembrano differire
dall’impiego o meno di un supporto nutrizionale, così come per la prevenzione ed il
trattamento delle ulcere da decubito.
I benefici della nutrizione restano insufficienti per influenzare significativamente la
prognosi. La nutrizione artificiale può così anche avere degli inconvenienti. Il paziente
può essere privo del bisogno di mangiare, può presentare della diarrea, vomito. Il
mantenimento di un supporto nutrizionale può anche richiedere l’utilizzazione di un
contenimento fisico nel paziente che strappa la sua sonda alimentare. Allorché appare
un’agitazione secondaria alle misure di contenimento, il ricorso a sedativi può rivelarsi
necessario.
Considerando i principi di futilità e proporzionalità, il rischio appare superiore ai
benefici ed una nutrizione artificiale non dovrebbe essere instaurata in pazienti dementi.
In ugual misura la difficoltà ad alimentarsi è un indicatore della gravità della demenza
che segnala che probabilmente il paziente entra in una fase evolutiva terminale della sua
malattia. L’aiuto ad un’alimentazione orale risponde ad un’attitudine profondamente
umana di compassione facente parte integrante delle azioni elementari di cura. La
nutrizione artificiale dev’essere assimilata ad un atto terapeutico in quanto sottomette
l’individuo a dei rischi ed a dei disagi.
L’applicazione del principio di proporzionalità mira a permettere al paziente di morire.
Ma attenzione, ciò non significa in alcun caso eutanasia che significa mettere fine
deliberatamente e rapidamente alla vita di una persona.
77
In questo caso cosa pensare della salvaguardia del principio di autonomia del paziente
demente il quale ha perso la sua competenza decisionale? Ciò resta una problema reale,
a meno che il paziente ha redatto delle direttive anticipate prima dell’inizio della
malattia. Nel caso contrario, saranno i parenti o il rappresentante legale del paziente che
saranno sollecitati per la presa della decisione.
Conclusioni
Al termine di questa presentazione non esaustiva, si rileva che applicare dei semplici
principi etici alla nutrizione artificiale modifica profondamente la pratica clinica. La
riflessione etica mette in evidenza la bontà della redazione di direttive anticipate.
Mostra che l’assenza di considerazione dei medici e dei curanti per i problemi
nutrizionali nei pazienti malnutriti ricoverati può corrispondere ad una forma di
negligenza delle cure. Inoltre la messa in atto sistematica di una nutrizione artificiale in
un paziente demente può essere considerata come accanimento terapeutico. Un équipe
specializzata in nutrizione clinica con un’attività trasversale all’interno dell’ospedale
può permettere di garantire le indicazioni e le tecniche di nutrizione artificiale.
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