Anamnesi ed esame obiettivo maschile

Clinica infertilità
Anamnesi del maschio infertile
CENTRO DI CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI MASCHILI
Dipartimento di Istologia, Microbiologia e Biotecnologie Mediche
Anamnesi ed esame
obiettivo maschile
Dati
anamnestici
generali
Anamnesi
familiare
Anamnesi
patologica
remota
Malattie
dell’apparato
uro-genitale
Età
Infertilità
Orchidopessi
Aborti
spontanei
Febbre alta
(nei mesi
precedenti)
Criptorchidismo
Razza
Pubertà
precoce o
ritardata
Ernia inguinale
Religione
Orchiectomia
Nati morti
Malattie
surrenaliche
Traumi
testicolari
Detorsione
funicolo
Malattie
genetiche
ed
endocrine
Bronchiecta
sie
Torsione
funicolo
Varicocelectomia
Fibrosi
cistica
Orchiti
Professione
Infertilità
primaria o
secondaria
Diabete
mellito
Interventi
chirurgici alle
vie genitali
Tubercolosi
Durata
infertilità
Infezioni
croniche
Prof. Carlo Foresta
Libido
Erezione
Vasectomia
Alcool
Epididimovasostomia
Fumo
Allergie
Prostatiti
Prostatectomia
Vescicoliti
Interventi
vescicali
Uretriti
Dermatosi dei
genitali
Frequenza
dei rapporti
Sport
Nefropatie
Farmaci
Rapporti in
periodo fertile
Idrocelectomia
Vasovasostomia
Neuropatie
Esposizione a
fattori
ambientali e
occupazionali
Anamnesi
sessuale
Abitudini
alimentari
Epididimiti
Epatopatie
Abano marzo 2009
Malattie
sessual mente
trasmesse
Anamnesi
lavorativa e
stile di vita
Ipospadia
Circoncisione
Uso di
stupefacenti
Sauna
Dispareunia
della partner
Caratteristiche
della
eiaculazione
Caratteristiche
dell’orgasmo
Pantaloni
stretti
L’obesità (BMI > 30 kg/m2)
si associa a ridotto
volume testicolare e ridotta
spermatogenesi
Distribuzione pilifera: peli
radi o distribuzione
femminile possono essere
segno di ipoandrogenismo.
Per valutare le anomalie
nello sviluppo sessuale
secondario si usa la scala di
Tanner.
In età puberale una lieve
ginecomastia può essere
normale. La ginecomastia
può derivare anche dalla
esposizione a estrogeni
esopgeni o endogeni o a
farmaci (digitale,
spironolattone)
Generale
Urogenitale
Peso
Altezza
Pene
Pressione
arteriosa
Testicoli
Esame
fisico generale
Vasi
deferenti
Caratteri
sessuali
secondari
Eventuale ipospadia, fimosi, frenulo
corto, cicatrici, placche fibrotiche,
deviazioni, lesione infiammatorie
Epididimi
Una palpazione leggera deve
consentire di apprezzare la
dimensione e la struttura.
Non devono essere
presenti noduli
Varicocele
Esplorazione
inguinale
Ginecomastia
Dopo ortostatismo per
qualche minuto.
Importante la manovra
del Valsalva.
L’esame va eseguito
in ortostatismo.
Il volume testicolare può
essere valutato con
l’orchidometro.
Esplorazione
rettale
Può essere omessa in
assenza di sospetto di
patologie alle ghiandole
accessorie
Devono essere
entrambi
palpabili senza
dolore e noduli
Cicatrici chirurgiche,
lesioni infettive,
linfonodi
CARTELLA CLINICA
ESAME OBIETTIVO
1
Sede
CLASSIFICAZIONE DELLA ALOPECIA ANDROGENETICA
SECONDO HAMILTON
Stadio 1: arretramento simmetrico fronto-temporale con eventuale e successivo arretramento
della linea frontale; non rappresenta, un preludio obbligatorio alla calvizie;
Stadio 2: accentuazione dello stadio 1 con leggero arretramento della linea frontale e
diradamento del vertice;
Stadio 3: le due zone alopeciche, anteriore e posteriore, tendono a confluire e persiste solo
una stretta striscia di capelli;
Stadio 4: alopecia definitiva fronto-parietale e del vertice con permanenza di una alta
"corona" di capelli nella zona temporo-occipitale;
Stadio 5: come il 4 ma con "corona" residua di ridotte dimensioni.
ANDROGENIZZAZIONE
Valutazione dell'apparato pilifero
(modificato da Ferriman e
Gallway)
GINECOMASTIA
Clinicamente la classificazione della ginecomastia proposta da Simon nel
1973 appare ancora oggi valida:
Definizione
Barba
1
2
3
4
5
Nessun pelo
Qualche pelo isolato
Barba leggera
Barba normale
Barba molto fitta
Petto
1
2
3
4
5
Addome
1
2
3
4
Nessun pelo
Peli isolati alla linea mediana
Peli diffusi
Peli molto folti e diffusi
Dorso
1
2
3
4
5
Nessun pelo
Peli in sede sacrale
Estensione di 3/4 del dorso
Copertura completa della regione
Peluria molto folta
Braccia
1
2
3
4
Nessun pelo
Peli sparsi
Peli su tutta la superficie
Pelo fitto su tutta la superficie
Gambe
1, 2, 3, 4
Nessun pelo
Qualche pelo isolato
Copertura di 3/4 del petto
Copertura completa del petto
Peluria molto folta
Come le braccia
Dimensioni del pene
Popolazione
 I grado- minimo aumento di volume della ghiandola; clinicamente visibile il
rilievo mammario.
 II grado - modesto aumento del volume ghiandolare, clinicamente molto
Grado
Circa 95%
accentuato il rilievo mammario.
Dimensione
totale
Pene
flaccido
pene
eretto
Lunghezza
9 cm ± 4cm
15 cm ± 3 cm
diametro a metà corpo
3 cm ± 1 cm
4 cm ± 1 cm
lunghezza
9 cm ± 2 cm
15 cm ± 1.5 cm
diametro a metà corpo
3 cm ± 0.5 cm
4 cm ± 5
 IIb grado - aumento del volume ghiandolare, con eccesso cutaneo.
 III grado- marcato aumento del volume ghiandolare; notevole eccesso
cutaneo che configura una ptosi di vario grado.
Circa 65%
2
Posizione testicolare e anomalie di
discesa dei testicoli
1.
Criptorchidismo congenito (intra-addominale, inguinale, etc)
2.
T. in ascensore (ascending testis o criptorchidismo acquisito):
3.
Gliding testis: appena sotto l’anello inguinale ext e posizionabile
4.
T. retrattile o alto scrotale: in posizione scrotale alta, posizionabile
5.
T. mobile o migrante: in posizione scrotale, risale in canale inguinale
6.
Testicolo in sede: in posizione scrotale, che non risale mai in canale
Varicocele e Inferilità
testicolo non criptorchide alla nascita o testicolo criptorchide disceso
spontaneamente e poi risalito stabilmente in canale inguinale. Difficile
manipolazione.
manualmente solo in sede alto scrotale da dove risale immediatamente.
manualmente in sacca scrotale dove può rimanere per un certo periodo e
retrattile in sede alta per riflesso cremasterico.
spontaneamente (riflesso cremasterico, rapporti sessuali, freddo, etc) o con
manipolazione e ritorna in sacca scrotale spontaneamente o con
manipolazione.
La dilatazione delle vene del
testicolo induce un danno
per:
- Aumento della temperatura
- Stasi venosa ed edema
inguinale nemmeno per riflesso cremasterico o con manipolazione.
Diagnosi
-Esame obiettivo dello scroto
-Posizione supina ed in ortostasi,
ambiente caldo per evitare la
contrazione del dartos.
-Manovra di Valsalva
-Varicocele secondario non si riduce in posizione supina (ostruzione
meccanica al flusso testicolare in caso di una massa retroperitoneale
(sarcoma, linfoma, trombo nella v. renale o cava inf. da cr renale).
Prevalence of varicocele
• Unselected group of men: 10-18% (WHO,1985)
• Subfertile men: 19-41%, average 30% (Aafjes,
1985)
-Eco-color-doppler scrotale
-Flebografia (studio delle recidive, studi clinici)
3
VARICOCELE
• 25-30% %di incidenza come causa di infertilità maschile
• Definizione : dilatazione delle vene del plesso pampiniforme testicolare
• Frequenza : 10-15%giovani adulti
• Sede : 90%a sx ( v. spermatica sx sfocia perpendicolarmente nella v.
Renale omolaterale )
• Danno spermatogenetico :
- Temperatura intrascrotale
- Reflusso cataboliti renali e surrenalici
- Ipossia
• Clinica : pesantezza e/o dolenzia testicolare, gonfiore accentuato
dalla stazione eretta
• Diagnosi : Ecocolordoppler testicolare - evidenziazione del reflusso
con manovra di Valsalva - ( Grado I,II,III )
•Terapia : Chirurgica, Embolizzazione
CLINICA DEL KLINEFELTER
Classificazione clinica del varicocele (sec. Dubin e Amelar, 1970)
Varicocele subclinico: varicocele non visibile né evidenziabile clinicamente ma solamente
tramite valutazione ecocolordoppler
1° grado: varicocele non visibile e clinicamente palpabile soltanto all’esecuzione della
monovra di Valsalva (evocabile)
2° grado: varicocele non visibile ma evidenziabile alla palpazione (palpabile)
3° grado: varicocele visibile e facilmente palpabile (visibile)
Il sospetto di un varicocele subclinico e di 1° grado
va sempre confermato con l’ecodoppler scrotale
Klinefelter's syndrome
Infertilità
Ipotrofia testicolare
Ridotta androgenizzazione
Calo della libido
Ginecomastia
Disfunzione erettile
Osteoporosi
Anemia
Riduzione massa magra
Riduzione forza muscolare
Obesità addominale
Disturbi cognitivi
4


“Prototypic” phenotype (Hyperestrogenic Hypogonadism)
“Non classical” phenotypes


Clinical signs
Spermatogenic potential


“Prototypic” phenotype (Hyperestrogenic Hypogonadism)
“Non classical” phenotypes


Clinical signs
Spermatogenic potential
Prevalence of postnatal diagnosis of Klinefelter syndrome in Denmark in the year 2000
Bojesen A and Gravholt C H (2007) Klinefelter syndrome in clinical practice
Nat Clin Pract Urol 4: 192–204 doi:10.1038/ncpuro775
5
Componenti SM
6
Ageing
7
Modificazioni ormonali nell’anziano
T libero
(nmol/l)
0.775
SHBG (10-8
mol/l)
T totale
(nmol/l)
8
25
SHBG
0.5
7
20
T totale
0.375
6
0.25
5
15
T libero
10
0.125
5
18-29 30-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-100 >100
anni
Vermeulen A., Ann Med, 25: 531 (1993)
8