La nutrizione enterale del neonato pretermine prima e dopo la

La nutrizione enterale del neonato
pretermine prima e dopo la dimissione
Valentina Bozzetti
18 gennaio 2014
Importanza della nutrizione
Qual è l’obiettivo ?
CRESCITA IDEALE
Secondo le raccomandazioni dell’AAP
tasso di crescita e rispetto della composizione corporea
sovrapponibile a quella di un feto di pari età gestazionale
“while maintaining normal concentrations of blood and tissue nutrients”
Favorire lo sviluppo
neurofunzionale
Neonato 24 sg
Neonato a termine
Velocità di crescita post-natale
del neonato pretermine
Popolazione:
Popolazione 1660 nati in USA di peso compreso tra 500 e 1500 gr
DEFICIT PONDERALE vs
FETO 50°°P
24-25 sett
850 g
26-28 sett
780 g
28-29 sett
715 g
Neonati con morbilità maggiori curve ancora più a dx
Ehrenkranz RA et all. Longitudinal growth in of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics. 1999; 104:280-9
Deficit calorico
e proteico
Feeding issues in preterm infants: Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000; R J COOKE, N D EMBLETON
Al momento della dimissione il
97% degli ELBW sono:
- pretermine (34-36 settimane pc)
- di basso peso (1.800 grammi)
- spesso EUGR (<3°-10°p.le)
Alexander GR et al: United States national reference for fetal growth. Obst Gynecol 1996; 87:163-168
FASE DI TRANSIZIONE
FASE DI STABILIZZAZIONE
FASE DI CRESCITA
Caso clinico, S.B.
ANAMNESI
• Nasce a 24.5 EG; pPROM; GBS+++
• Peso 630 gr, Lunghezza 31 cm, CC 21 cm
AGA
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
• Prematurita’ severa
• Insufficienza respiratoria
• PDA
• IVH II grado
• Sepsi
• Ipoglicemia ed iponatremia
• Anemia
• Ossigenodipendenza
• ROP
O2
DIPENDENZA
SEPSI
IVH
Insufficienza
respiratoria
ANEMIA
ASPETTI FISIOLOGICI E METABOLICI CHE
OSTACOLANO L’ALIMENTAZIONE DI QUESTI
NEONATI:
• Elevata attività metabolica
• Maggior turn-over proteico
• Maggior fabbisogno glucidico e lipidico
• Inadeguatezza dei riflessi di suzione e di deglutizione
• Ridotta capacità gastrica
• Limitata produzione di enzimi digestivi e di fattori di crescita
• Ridotta attività peristaltica intestinale
• Alta incidenza di condizioni stressanti ( ipossiemia,sepsi,ecc)
EFFETTI DELL’ALIMENTAZIONE
POSTNASCITA
Crescita ed evoluzione delle varianti antropometriche
Sviluppo psicointellettivo
Patterns biochimici e/o metabolici
Resistenza e/o maggiore suscettibilità insulinica
Fabbisogni
FABBISOGNO KCAL
A.A.P.
120 kcal/kg/die
150 ml/kg/die
BPD e IUGR
ESPGHAN
110 - 135 kcal/kg/die
135-200 ml/kg/die
FABBISOGNO LIPIDICO
A.A.P.
50 % calorie totali
ESPGHAN
4,8 – 6,6 gr/kg/die
FABBISOGNO PROTEICO
A.A.P.
2,5-4,0 gr/kg/die
ESPGHAN
3,5-4,5 gr/kg/die
Espghan 2010
Chi ha bisogno di proteine?
L’utilizzo degli aa da parte degli enterociti
puo’ diminuirne in maniera significativa la
biodisponibilita’ sistemica
Van Goudover EAPS 2010
Obiettivo: non solo aumento di peso…
Il gruppo che assumeva elevati apporti proteici (> 3g/kg/die) mostrava un aumento
significativo in massa magra rispetto al gruppo a scarso apporto proteico (< 3 g/kg/die)
Catch-Up Growth
Dipende da:
• Peso alla nascita
• E.G.
• Target genetico
• Crescita in utero: rallentam acuto vs cronico; precoce vs tardivo
• Problematiche neurologiche
• Decorso clinico
• Nutrizione
Dura fino al 2’-3’ anno di vita
Deficit persiste in adolescenza
Entità della crescita correla con lo sviluppo neuromotorio
Crescita c.c. correla in maniera direttamente proporzionale con
punteggio Bayley
…e dopo?
…è sempre un bene questa crescita di recupero?
Programming
Fase intrauterina
La malnutrizione in utero causa adattamenti in grado di favorire un rischio
di futuro sviluppo di obesità, diabete e malattia cardiovascolare (“Fetal
Origin” hypothesis) ovvero Ipotesi di Barker
Fase extrauterina
Il Tasso di Crescita dalle prime due settimane a tutto il primo anno di vita
modulerebbe la predisposizione a sviluppare patologie nel corso delle
successive epoche della vita “Metabolic programming is the phenomenon whereby a
nutritional stress/stimulus applied during critical periods of early development permanently alters an
organism's physiology and metabolism, the consequences of which are often observed much later in life.”
.
(Dover, Trans Am Clin Climatol Assoc. 2009;120:199-207)
Complicanze metaboliche
tardive del neonato pretermine
“… Premature children with greater weight gain had lower insulin sensitivity …”
Fiona M Regan et al. The impact of early nutrition in premature infants on later childhood insulin sensitivity and growth. Pediatrics. 2006;
118(5):1943-9
“… Low birth weight was associated with an increased risk of adult hypertension and
diabetes …”
Curhan GC et al. Birth weight and adult hypertension, diabetes mellitus, and obesity in US men. Circulation. 1996;94(12) 118(5):3246-50
“… high-fat feeding caused diet-induced obesity … and insulin resistance … [animals]”
Thompson NM et al. Prenatal and postnatal pathways to obesity: different underlying mechanisms, different metabolic outcomes. Endocrinology. 2007;1…
“… the risk for HBP in adults born preterm could be already modulated in the neonatal
nursery …”
Johansson Stefan MD et al. Risk of High Blood Pressure Among Young Men Increases With the Degree of Immaturity at Birth. Circulation. 2005;112(22): 3430-6
“… nutrition in early life has a major impact on health into early adulthood, notably on
cardiovascular disease risk …”
Lucas A. Long-term programming effects of early nutrition -- implications for the preterm infant. J Perinatol. 2005;25 Suppl 2:S2-6
…dal punto di vista pratico…
MONITORARE LA CRESCITA
• COMPILAZIONE GROWTH
CHARTS
• VALUTAZIONE GROWTH
RATES:
Peso (g/Kg/die):
CC (cm/sett):
Lunghezza (cm/sett):
10-15
0,8
0,9
MONITORARE I PARAMETRI BIOCHIMICI
INDICI BIOCHIMICI
VALORI
INDICATIVI di
DEFICIT
SIGNIFICATO
Urea
( urea=BUN*2,14)
< 1,8 mg%
Intake proteico insufficiente
Proteine tot
< 44 g/L
Intake proteico insufficiente
Prealbumina
< 10 mg%
Intake proteico insufficiente
RBP
< 1,05 mg%
Intake proteico insufficiente
ALP
> 450 IU/L
Intake di Ca,P insufficiente
Ridotta deposizione ossea
Fosforo
< 4,5 mg%
Intake di P insufficiente
Quale alimentazione?
LATTE PER
PREMATURI ?
LATTE
MATERNO ?
?
LATTE MATERNO
FORTIFICATO ?
LATTE MATERNO
VANTAGGI:
SVANTAGGI:
protezione antiinfettiva
> biodisponibilità nutrienti
migliore tolleranza
proprietà immunologiche/ormonali
maturazione gastro-intestinale
performances neuro-cognitive
legame madre-bambino
crescita somatica
inizio precoce del divezzamento
Cumulative rate of achieving full enteral feeding
Sisk P M et al. Pediatrics 2008;121:e1528-e1533
NECESSARIA
FORTIFICAZIONE
ENERGIA
Kcal/100mL
PROTEINE
gr/100mL
CARBOIDRATI
gr/100mL
LIPIDI
gr/100mL
CA
mg/100mL
P
mg/100mL
R
Prot/100 kcal
HU
70
1,3
7
4
22
14
1,85
FM 85
88
2,1
10,6
4
73
48
2,38
APTAMIL
BMF
85
2,1
9,6
4
87
59
2,47
QUANDO INIZIARE?
quando l’apporto enterale supera i 100 mL/Kg
o
quando l’alimentazione è esclusivamente enterale
Multicomponent fortification of human milk is associated with
short-term improvements in weight gain, linear and head
growth.
LATTI PER PREMATURI
Energy kcal/100ml
Protein
g/100ml
Protein/Energy g/100kcal
SIMILAC 24
83
2,2
2,65
FORMULAT 0
83
2,2
2,65
HUMANA-0B
75
2
2,67
MELLIN 0
75
2
2,67
PRE-HUMANA
80
2,2
2,75
PLASMON 0
82
2,3
2,8
PRE-NIDINA
80
2,3
2,87
MILTINA LB
75
2,3
3
PRE-APTAMIL
80
2,4
3
HUMANA 0VLB
84
3,1
3,7
FORMULAT PRE- 0
83
2,76
3,3
• Elevata densità calorica
• Elevato apporto proteico
• Miscela lipidica con MCT e Lc-PUFA omega 3 e 6
• Miscela glucidica con lattosio e maltodestrine
• Elevato contenuto di minerali, oligoelementi e vitamine
Quali differenze?
Fabbisogni
Kg/24h
Nutrienti per 100 mL
HU
Formule
pretermine
Formule
termine
PDF
Energia
(Kcal)
110-130
70
85
67
74—80
Proteine
(gr)
3,5-4
1,3
2,4-3,1
1,5
1,8-2,2
CHO
(gr)
5,8-11,4
7
7,9
7,2
7,5
Lipidi
(gr)
5,3-7,8
4
4
3,4
4,2
Calcio
(mg)
120-230
22
108
60
90
P
(mg)
60-140
14
50
27
45
In sintesi…
< 1500gr
AGA e SGA
HU fortificato
Formula per prematuri
1500 -2000gr AGA
HU
Formula PDF
1500 – 2000gr SGA
HU fortificato
Formula per prematuri
…e dopo la dimissione?
Come alimentare il pretermine
dopo la dimissione ?
•American Academy of Pediatrics 1998: formule per pretermine post-discharge fino a 9 mesi dopo la
dimissione.
•Cooke 2001, Semin Neonatol : formule per pretermine post-discharge fino a 3-6 mesi dopo la dimissione.
(Se non LM)
•Carver 2001, Pediatrics, formule PDF fino ai 12 mesi di età
•Lucas 2001 Pediatric (Trial): formule per pretermine post-discharge fino a 9 mesi dopo la dimissione
(miglior crescita peso e lunghezza già a 4 mesi età corretta, miglior lunghezza a 18 mesi).
•Aggett 2002: Pediatr Gastroenterol Nutr
discharge per periodo non precisato
latte materno non fortificato o formule per pretermine post-
•The American Society for Nutritional Sciences 2002: dimettere con formule per pretermine postdischarge.Non ci sono evidenze basate sull’evidenza per fornire specifiche raccomandazioni nutrizionali
per il pretermine dopo la dimissione
•Picaud 2003: latte materno non fortificato o formule per pretermine post-discharge fino a 2 mesi postdimissione ovvero 1 mese circa di età corretta. Dati da confermare in ulteriori studi.
•Fewtrell 2003 Semin Neonatol: formule per pretermine post-discharge fino a 3 mesi di età corretta o fino al
raggiungimento del 50° centile o fino all’inizio dello svezzamento.
• Koo 2003: J Am Coll Nutr latte materno non fortificato o formule per pretermine post-discharge fino a 6
mesi dopo la dimissione o fino a quando le variabili antropometriche sono rientrate nei range di norma.
•The Academy of Breastfeeding Medicine 2004: latte materno non fortificato o formule per pretermine
post-discharge fino a 6-9 mesi dopo la dimissione
•Koo 2006 Am J Clin Nutr : RCT: con formule a termine miglior crescita vs PDF
Alimentazione con formule PDF
Energia
Proteine
Ca
P
Popolazione
Periodo nutriz
Kcal/100ml
g/100ml
mg/100ml
mg/100ml
(peso,EG)
(mesi)
Autori
anni
72
1.85
70
35
<1,850
9
Lucas, 92
72
1.85
70
35
< 1,750
9
Lucas, 01
74
1.9
78
46
<1,800; <37
12
Carver, 01
80
2.2
108
54
<1,750; <35
6
Cooke, 03
74
1.8
80
40
<1,750; <35
2
De Curtis, 02
80
2.4
100
50
< 1,500
3
Agosti, 03
OPZIONI NUTRIZIONALI DOPO
LA DIMISSIONE
Latte materno (fortificato??)
Formule di partenza standard
Formule post-discharge (PDF)
Formule per prematuri
…REQUISITI…
• Adeguato apporto proteico
• Adeguato R prot/calorie
• Adeguati apporti calcio-fosforo
• Presenza di MCT e LC-PUFA
• Accettabile osmolarità
LATTI PER LA DIMISSIONE
Energia
Kcal/100mL
Proteine
gr/100mL
Proteine/energia
gr/100Kcal
FORMULAT -0
83
2,2
2,6
FORMULAT PRE-1
75
1,8
2,4
SIMILAC SPECIAL NEO
74
1,9
2,57
APTAMIL PDF
75
2
2,67
MILTINA 0
75
2
2,67
HUMANA 0B
75
2
2,67
HU + FM 85
88
2,1
2,38
• ridotto contenuto di lattosio per minimizzare intolleranza intestinale
• MCT per favorire assorbimento grassi
• maggiore apporto proteico (stimolaz. crescita catch-up)
• incrementato apporto di calcio e fosforo
• addizionato di LCPUFA
• > zinco e vitamine
• polimeri del glucosio
In sintesi, quale latte?
< 1500 AGA alla dimissione
HU fortificato
Latte PDF
< 1500 SGA alla dimissione
HU fortificato
Latte per prematuri
1500 -2000 AGA alla dimissione
HU
Latte pre1/1
1500 – 2000SGA alla dimissione
HU fortificato
Latte PDF
PUNTI CRITICI
• Non tutti i neonati VLBW sono a = rischio di alterazione di crescita;
SGA e EUGR rischio maggiore
• Benefici PDF specialmente a breve termine (dimissione – 40 SG);
studi a lungo termine scarsi
• Sesso fattore che influenza manipolazione dietetica; maschi miglior
outcome
• Formule PDF > predisposizione alla sindrome metabolica
• Importanza delle influenze ambientali (status socio-economico,
famigliare…)
SUPPLEMENTAZIONI
FERRO
P.N. 1.500 – 2.000 g : 2 mg/Kg/die
• P.N. 1.000 – 1.500 g : 3 mg/Kg/die
• P.N.
< 1.000 g
: 4 mg/Kg/die
Nelle fromule per prematuri: 1,2 – 1,5 mg/100 mL.
Supplementare gli ELBW, gli allattati al seno e i bambini con Hb in calo.
AC.FOLICO
Coenzima nella biosintesi di purine e pirimidine e nel metabolismo
aminoacidico
Fabbisogno:
. NEONATO A TERMINE: 65 – 140 mcg/die
. NEONATO PRETERMINE: 50 – 60 mcg/Kg/die
Apporti enterali nel pretermine raccomandati: 20 – 60 mcg/100 Kcal
(soddisfatti nelle formule per prematuri e PDF)
SUPPLEMENTAZIONE VITAMINICHE
PROBLEMI NEL PRETERMINE:
• Ridotto passaggio della vitamina D (interruzione della gestazione)
• Ridotte riserve lipidiche
• Ospedalizzazione prolungata (no esposizione luce solare)
Alcuni VLBW un ulteriore aumento del fabbisogno di nutrienti e vitamine:
• Ritardo di crescita extra-uterino
• Malassorbimenti, sd intestino corto
• Broncodisplasia
• Anemia
Oltre che nei casi sopra elencati, i supplementi vitaminici sono indicati dopo la
dimissione sempre in caso di alimentazione con latte materno non fortificato e
in alcuni casi di alimentazione con latte standard tipo 1
In caso di alimentazione con latte PDF fino al 3 mese di età corretta non è
necessaria l’integrazione con vitamine, ad eccezione della vitamina A e D
Vitamine?
Fabbisogni
24 h
Nutrienti per 100 mL
HU
Vitamina
A* mcg
210-450
Vitamina
D U.I.
150-400
Vitamina
E mg
6-12
Vitamina
K mg
Formule
Formule
pretermine termine
HU
fortificato
PDF
170-250
150
100-144
130
140
4
80
60
200
68
0,4-3
3,2
1,4
5,4
1-2
0,2
11
7,6
6,3
6
21
100
68
130
90
4-11
15
10
12
11
(mcg/Kg)
(IU)
(mg/Kg)
8 – 10
(mcg/Kg)
Vitamina
B1 mg
180-240
Vitamina
C mg
18 – 24
(mcg/Kg)
(mg/Kg)
*0,3 mcg retinolo = 1 U.I
1 mcg vit D = 40 U.I.
Fabbisogno vitamina D
400 UI/die
LM pre :
8 UI/100 ml (12-16 UI/kg/d)
LM fortificato: 8+100 UI /100 ml (160-200 UI/kg/d)
formule PRE-0: 70-160 UI/100 ml (100-240 UI/kg/d)
formule PDF: 66 UI/100 ml (100 UI/kg/d)
formule 1:
40 UI/100 ml (60 UI/kg/d)
LM maturo:
6 UI/100 ml (9 UI/kg/d)
5L
360 mL
315-570 mL
600 mL
1L
6,6 L
Prevenzione rachitismo / osteomalacia
Prevenzione di patologie immunitarie
Miglior profilo glicemico in DM I, riduzione sintomi AR, SM (evidenza III)
Lo status vitaminico materno in gravidanza e allattamento influenza:
-Massa ossea a 9 anni di età (evidenza II-3)
-Gravità dell ’asma a 3 anni di età (evidenza II-2)
-Suscettibilità al diabete mellito tipo I (evidenza II-2)
-Anomalie smalto denti decidui e permanenti (evidenza II-3) e carie
FOLLOW-UP NUTRIZIONALE
(integrato)
Valutazione accrescimento staturo-ponderale:
• Parametri auxologici (compilazione curve di crescita corrette per eta’
gestazionale)
• Indici nutrizionali biochimici
• Bilancio introiti (calorico-proteici)
Strategie di aumento intake:
• Integratori glico-proteici
• Polimeri del glucosio
• Trigliceridi MC
Valutazione capacita’ ad alimentarsi e strategie alternative
ETA’
PESO (gr/die)
LUNGHEZZA
(cm/sett)
CC
(cm/mese(eta’))
0-3 ms
25 - 30
0,7 - 1
1,6 – 2,5 (1 mese)
3 – 12 ms
10 - 15
0,4 – 0,6
0,8 – 1,4 (4 mesi)
0,3 – 0,8 (8 mesi)
0,2 – 0,4 (12 mesi)
Take Home Messages
I soggetti VLBW, e soprattutto gli ELBW, hanno fabbisogni
nutrizionali peculiari, molto diversi dagli altri soggetti Prematuri:
4 g di proteine / kg / die con un rapporto Proteine / Energia non
inferiore a 3g/100 Kcal costituiscono una nutrizione ADEGUATA,
non aggressiva
Quando vi è necessità di una crescita di recupero (catch-up growth)
questi intake possono diventare insufficienti
Vi puo’ essere l’esigenza formule per prematuri, oltre che di idonei
fortificatori del latte umano, anche oltre il temine
A proposito del divezzamento,va chiaramente determinato un
programma nutrizionale differenziato a seconda del tipo di latte
assunto, della classe di rischio (AGA,SGA,IUGR) con o senza
patologie correlate
ERITROPOIETINA: Neonati di E.G.=< 32 sett.e/o P.N.=<1.500 g
INIZIO TRATTAMENTO
Il più precocemente possibile dopo che siano soddisfatte le seguenti condizioni:
• Situazione respiratoria stabile
• PP > 50.000/mmc
Il trattamento non deve essere iniziato o deve essere sospeso in presenza di:
• DIC, Sepsi o infezioni congenite
• PA diastolica > 60 mmHg, PA sistolica > 80 mmHg
• IVH 3° grado
• Piastrinosi > 500.000/mmc
DURATA TRATTAMENTO: 6 sett. ( se il neonato non viene dimesso prima )
POSOLOGIA: 200 UI/Kg per 3 volte alla settimana e.v. o s.c.
SUPPLEMENTAZIONI:
• Fe per os a partire dal 30° g di vita
• Vit.E . Ephinal 0,7 ml/Kg ogni 15 gg i.m. o p.o.
CONTROLLI:
• PA ( rischio ipertensivo ) : 1 misurazione/die per tutta la durata del trattamento
• Prima dell’inizio della terapia: es.emocromocitometrico + reticolociti, sIderemia e ogni 15 gg
circa dall’inizio fino al termine della terapia