ACTA N. 33-2006++completo

Volume nº 33 - Anno 2006
ASPETTI TECNICI NELLA UTILIZZAZIONE DELLA
VITE TRASVERSA BIORIASSORBILE CON
EFFETTO DI SOSPENSIONE E COMPRESSIONE
NELLA RICOSTRUZIONE LCA.
RISULTATI A MEDIO TERMINE IN ATLETI
DR. R. FABBRINI, DR. A. TUCCIARONE
Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico - Latina
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni sono aumentati i sostenitori dell’utilizzo del gracile e semitendinoso
(G-ST) nella ricostruzione del LCA (legamento crociato anteriore) rispetto ad altri tipi di
trapianto.
I vantaggi dell’uso del G-ST in termini di resistenza di forza e di aumento dell’area di
contatto rispetto al T.R. sono ampiamente riportati in lavori sperimentali in letteratura.
Tuttavia bisogna rilevare che i risultati clinici descritti in letteratura non sono omogenei
in quanto influenzati da numerose variabili, non ultimo il sistema di fissazione adottato.
Dal Novembre 2002 utilizziamo gli hamstring duplicati e fissati con una vite posizionata
nel femore per via transcondilica, fissazione tibiale con vite interferenziale, dello stesso
materiale della vite femorale, più cambra.
La vite Bilok ST (Atlantech M. D. Ltd) è bioriassorbibile e osteoinduttiva, costituita per
il 70 % da acido polilattico e per il 30 % da beta-tricalcio fosfato, si può definire a compressione multidirezionale, presentando entrambe le caratteristiche di compressione e di
sospensione (Fig. 1 e 2).
Fig. 1
Fig. 2
Lo studio retrospettivo prende in esame pazienti sportivi valutati con esami clinici e strumentali a distanza.
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NOTE DI TECNICA CHIRURGICA
Eseguiamo di routine un bilancio artroscopico per la valutazione delle lesioni articolari.
Successivamente preleviamo i tendini Gracile e Semitendinoso: mediante un’ incisione longitudinale, centrata sulla zampa d’ oca, sezioniamo i tendini a livello della loro inserzione
tibiale, li armiamo con vycril n. 2 e utilizzando un tendon stripper chiuso completiamo il
prelievo dalla giunzione miotendinea; armiamo poi sempre con vycril n. 2 i due capi tendinei prossimali e pretensioniamo gli hamstring sulla stazione di lavoro. Torniamo alla fase
artroscopica per il trattamento di eventuali lesioni associate, la pulizia della gola intercondiloidea, la sua plastica se necessaria, il tunnel tibiale con ausilio di un centratore e l’half tunnel con guida femorale. Utilizziamo una guida ad U trasversa (Atlantech Medical Devices
Ltd) per eseguire il tunnel transcondilico, che viene fresato 8 mm. di diametro e maschiato
9 mm.; con un dilatatore a T cannulato, passiamo attraverso il tunnel traverso e pratichiamo
una nicchia sulla parete mediale dell’half tunnel che serve da alloggiamento per il nasello
della vite, controllando il tutto con l’artroscopio posizionato all’interno dell’half tunnel
femorale (Fig. 3).
Fig. 3: Utilizzo del dilatatore per eseguire
la nicchia sulla parete mediale dell’ half tunnel
Trasciniamo i tendini G-ST duplicati, attraverso i tunnel tibiale e femorale, posizionando
l’ artroscopio nel tunnel transcondilico (Fig. 4)
Fig. 4: Trascinamento dei T. G e ST duplicati
e sempre sotto controllo visivo, passiamo al di sotto dell’ ansa dei tendini, il filo guida di 1
mm. in Nitinol a memoria di forma (Fig. 5),
Fig. 5: Passaggio del filo guida nell’ ansa dei tendini
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che farà da guida al dilatatore a T cannulato, creando l’ alloggiamento definitivo per la vite
bioriassorbibile Bilok St (Atlantech M. D. Ltd) nel tunnel traverso (Fig. 6).
Fig. 6: T. G e ST duplicati vengono dilatati per
l’ alloggiamento del nasello della vite Bilok ST
A questo punto eseguiamo 20 cicli di flesso-estensione con un tensiometro applicato ai
4 fasci distali ed infine eseguiamo la fissazione tibiale con una vite ad interferenza Conica
Bilok T bioriassorbibile (Atlantech M. D. Ltd), dello stesso diametro del tunnel, posizionata
al centro dei 4 fasci con il ginocchio flesso a 20°.
A discrezione del chirurgo, ma sempre previo utilizzo del dilatatore a T cannulato potra’
essere usata un vite Bilok T di diametro + 1 rispetto al tunnel, in relazione alla qualita’ dell’osso spongioso tibiale. Associamo fissazioni corticale esterna con cambra.
Dalla tecnica di fissazione femorale descritta si evince, che il neolegamento viene compresso nell’ half tunnel sui tre piani principali: anteriore, prossimale e posteriore, assicurandone la rigidita’ necessaria a favorire la fissazione biologica.
MATERIALI E METODI
Dalla casistica generale, attualmente i pazienti trattati con tale tecnica superano i 400
casi, abbiamo estrapolato 84 atleti pazienti prevalentemente di sesso maschile (51 maschi –
21 femmine) di età media di 31 anni (min.16-max41), tutti praticanti sport, 7 a level top, 24
competitivi, 53 amatoriali; trattati per ricostruzione artroscopica del LCA con G-ST duplicato che avessero un follow-up minimo dall’intervento di 18 mesi max 30 mesi.
Il tempo intercorso dal trauma al trattamento è stato minimo di 20 giorni max 8 mesi.
I pazienti che erano affetti da lesione legamentosa associata, precedenti lesioni o che
presentassero grave lesione condrale sono stati esclusi. La fissazione tibiale è avvenuta con
una vite ad interferenza dello stesso composito della transcondilica ma di disegno diverso e
cambra (doppia fissazione).
Tutti i pazienti sono stati operati dallo stesso chirurgo (il primo autore), il protocollo riabilitativo accelerato pur se personalizzato ha seguito le stesse linee per tutti i casi, ed è
stato diviso in tre fasi: la prima fase dalla prima alla quarta settimana; la seconda dalla
quinta settimana alla 20 settimana; la ripresa allo sport dal quinto al settimo mese.
L’analisi ha incluso uno studio radiografico eseguito nell’immediato post-operatorio a 1
mese e di routine 6, 12, 18 e 24 mesi ed esami RM a distanza di 6 mesi 12 e 24 mesi, solo
per un numero limitato a completamento di indagine abbiamo richiesto una TC.
La RM è ci è servita oltre a valutare l’osteointegrazione del trapianto anche le modifiche
subite dalle viti. In 2 casi per traumi intercorsi a distanza nello stesso ginocchio trattato per
ricostruzione del LCA abbiamo avuto la possibilità di eseguire un second look.
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RISULTATI
Secondo la scheda di valutazione IKDC sono stati valutati: pazienti normali (56%),
quasi normali (40%), 4 anormali e 0 severamente anormale (categoria D).
Alla valutazione con KT 1000 manual maximum test abbiamo riscontrato: 88% pazienti
con una traslazione inferiore a 3 mm., 12% casi tra 3 e 5 mm.. 0% superiore a 5 mm..
Pivot Shift (glide) 19%.
13 su 84 hanno diminuito l’attività sportiva: 6 per sintomatologia dolorosa, 4 per cambio
stile di vita (in questo gruppo rientrano pazienti che non praticavano lo sport agonistico e la
motivazione dell’abbandono è stata quella di un timore di un nuovo trauma), 3 per sopraggiunti nuovi traumi. Il test “ One leg hop test ” è risultato ottimo al quinto mese nel 85%
dei pazienti.
Le rdx non hanno evidenziato alterazioni di rilievo eccetto che un “allargamento” nel
tunnel tibiale di dimensione inferiore ai 2 mm nel 18% dei casi.
Le RM eseguite hanno evidenziato sempre la buona integrazione del neo –lca le modifiche strutturali della vite sono cominciate a rendersi più evidenti solo nei casi con f.u. superiore ai 15 mesi.
CONCLUSIONI
L’utilizzo degli hamstring nella ricostruzione del l.c.a. è ormai (tranne casi particolari di
controindicazione) per noi diventato il golden standard.
A nostro avviso quest’ultimi offrono indiscutibilmente vantaggi di una ridotta morbilità
post-operatoria e una migliore cosmesi.
La scelta nella metodica di fissazione non è da trascurare, in quanto questo tipo di trapianto essendo costituito unicamente da tessuto tendineo ha un più lungo periodo di “ligamentizzazione” e definitivo ancoraggio biologico. La ricostruzione con vite bilok ST a
sospensione e compressione multidirezionale, vite ad interferenza tibiale e cambra permette
di avere un 90% di ottimi risultati, come abbiamo visto, nei pazienti sportivi.
Il “glide” residuo che talvolta si può riscontrare a distanza di qualche mese dall’intervento, abbiamo notato essere maggiormente presente in quei pazienti con “lassità” fisiologica
nel ginocchio controlaterale, quasi fosse un adattamento naturale del neo-lca al morfotipo
ed al complesso sistema capsulo-legamentoso del ginocchio.
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