Il coping nei genitori di figli affetti da patologia tumorale. Una
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Il coping nei genitori di figli affetti da patologia tumorale. Una
SCIENZE INFERMIERISTICHE Monika Wolfsgruber Infermiera e tutor clinico, S.P.S.S. Claudiana-Brunico, Polo didattico dell’Università di Verona Il coping nei genitori di figli affetti da patologia tumorale. Una revisione della letteratura Julia Oberparleiter Infermiera, Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale Regionale di Bolzano Franco Mantovan Tutor clinico, Professore a contratto, S.P.S.S. Claudiana-Brunico, Polo didattico dell’Università di Verona [email protected] RIASSUNTO Obiettivo. La diagnosi di tumore di un bambino, di un proprio figlio, costituisce per tutta la famiglia e ancora di più per i genitori una situazione di stress e di pericolo. L’obiettivo di questa revisione della letteratura è di evidenziare le abilità di coping messe in atto dai genitori che vivono l’esperienza di malattia tumorale dei propri figli. Metodo. È stata eseguita una ricerca accurata nelle banche dati PubMed/Medline, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, COCHRANE e TripDataBase senza alcun limite di tempo. Sono stati ritenuti validi 22 dei 52 articoli analizzati. Risultati. Vengono descritte le principali strategie di coping utilizzate: l’integrazione familiare, la visione ottimistica, la risoluzione attiva del problema e la ricerca di informazioni, il sostegno sociale, la fede, nonché il rifiuto e il comportamento passivo. Discussione. Le strategie di coping producono effetti negativi o positivi a seconda della personalità, del vissuto e delle abilità di coping apprese dall’individuo e dalla famiglia. Il mantenimento di pensieri positivi fanno parte delle strategie di coping più utili. La fa- 18 L’INFERMIERE 5-6/2009 INTRODUZIONE I tassi di cancro infantile nei Paesi sviluppati sono aumentati nel corso degli ultimi 20 anni (Fotiadou et al., 2008). Il cancro nell’età infantile costituisce il quarto tipo di tumore maligno più comune dopo quello al seno, ai polmoni e al colon (Fotiadou et al., 2008). La medicina ha raccolto tuttavia negli ultimi decenni successi tali che ad una migliore prognosi e ad un miglior trattamento, sia aumentata anche la sopravvivenza a lungo termine . Il bambino è l’espressione della vita, dei desideri e delle aspettative per il futuro, rimane pertanto psicologicamente inspiegabile per i genitori come il proprio figlio possa ammalarsi di tumore. Nei genitori dei bimbi affetti da patologia tumorale, la speranza verso il futuro della famiglia viene intaccata nel momento della comunicazione della diagnosi. Quando ad un bambino viene diagnosticato un tumore, i pensieri dei genitori si concentrano prevalentemente sulla diagnosi e sul rischio del trattamento (Sung et al., 2008). È importante che i genitori possano comprendere correttamente la prognosi della malattia del proprio figlio, in maniera tale che essi, assieme a lui, riescano a prendere decisioni appropriate perchè informati e consapevoli degli effetti della terapia e delle opzioni della terapia di supporto (Sung et al., 2008). I genitori per poter affrontare la diagnosi e il più o meno lungo percorso di malattia del proprio figlio, devono avere una stabilità psi- cologica tale da permettere loro di riuscire a supportare, secondo le loro capacità, il bambino malato. La famiglia e i membri che la costituiscono, cerca di affrontare questa difficile situazione e di superarla, attraverso la messa in atto delle più svariate abilità di coping. Secondo Tewes & Wildgrube (1992), il coping viene definito come la modalità in cui le persone cercano di superare situazioni ed esperienze stressanti e fortemente cariche di emozioni. La ricerca ha ormai dimostrato che non vi è una strategia di coping che sia più o meno efficace ma è la persona che affronta la fonte stressogena, che valuta se essa sia di beneficio, o corrisponda ad una sfida oppure costituisca una minaccia potenziale (Lazarus e Folkmann 1984 in Knipping, 2007). L’obiettivo di questa revisione della letteratura consiste nell’evidenziare le modalità con cui i genitori dei figli affetti da malattia tumorale affrontano questa esperienza . MATERIALI E METODI Strategia di ricerca Per la ricerca, terminata a settembre 2009, sono state consultate le seguenti banche dati in lingua inglese e italiana senza considerare l’aspetto temporale: PubMed/Medline, CINAHL/EBSCO HOST, PsycINFO, Embase, The Cochrane Library e TripDataBase. Sono stati utilizzati i seguenti MeSH Term: parents o family, child, neoplasms o leukemia, adaptation psychological. La ricerca è stata completata e associa- INFERMIERISTICHE miglia è da considerarsi di grande aiuto per il mantenimento e lo sviluppo di strategie e abilità positive all’elaborazione della situazione familiare. La qualità delle informazioni permette ai genitori e ai loro figli di decidere in piena consapevolezza. Conclusioni. Non si possono indicare le strategie di coping più o meno utili ai genitori per elaborare ed affrontare con miglior efficacia l’esperienza di malattia tumorale di un figlio, ma è utile che esse vengano valutate. ta ai termini MeSH mediante le seguenti parole chiave: famil(ies), child(ren) o pediatric(s), cancer o tumor o neoplasm e coping (Tabella n. 1) . Questi termini sono stati combinati con gli operatori booleani AND e OR. Sono stati identificati 52 articoli corrispondenti alla tematica della revisione, che a una SCIENZE prima valutazione, soddisfano i criteri di inclusione (tabella n.2). Questi sono stati pubblicati tra il 1993 e la fine del 2009. Sono stati ritenuti validi per dare risposta ai quesiti 22 degli articoli inclusi nella rassegna (tabella n. 3). Il diagramma di flusso (fig. n.1) descrive le fasi di ricerca e di selezione della letteratura. Dei 52 articoli analizzati, 30 PAROLE CHIAVE Genitori, bambini, cancro e coping SUMMARY Objective. The diagnosis of cancer regarding the own child, causes the whole family and even more for the parents a state of stress and danger. The objective of this literature review is to highlight the skills of coping implemented by parents who live the experience of cancer of their children. Method. We have performed an accurate research in the databases PubMed / Medline, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Cochrane and TripDataBase. The Autors did not limit the research regarding the publication time. 22 of the 52 articles analyzed, have been considered valid. Results. The most frequently used coping strategies, have been described : family integration, the optimistic view, the resolution of the problem and active search for information, social support, faith and the rejection and passive behavior. Discussion. Coping strategies produce negative or positive effects depending on the personality, experience and coping skills learned by the individual and the family. Maintaining positive thoughts is the most useful part of the coping strategies. The family is considered a great help for the maintenance and development of strategies and skill for a positive family situation. The quality of information enables parents and their children to decide in full awareness. Conclusions. It was not possible to identify the coping strategies more or less useful to parents to deal and face with best efficacy the experience of cancer illness of the own child, but generally it is important to describe and to evaluate them. KEYWORDS. Parents, child, cancer and coping. Tabella 1 - STRATEGIA DI RICERCA 1.PubMed/Medline (National Library of Medicine) dal 1993 al 2009 (“neoplasms”[mesh] OR “leukemia”[mesh] OR cancer OR tumor) AND (“parents”[mesh] OR “family”[mesh] “parent-child relations”[mesh] OR families) AND (child “[mesh] OR children OR pediatric*”) AND (“adaptation, psychological”[mesh] OR coping) 2.CINAHL/EBSCO HOST dal 1993 al 2009 (parent*) AND (child* OR pediatri*) AND (cancer OR tumor OR leukemia OR neoplasm*) AND (coping) 3.Embase dal 1993 al 2009 canc* AND child* AND coping AND parent* OR famil* [embase]/lim 4.PsycINFO dal 1993 al 2009 Parent* AND coping AND child* AND cancer 5.TripDataBase dal 1993 al 2009 canc* AND child* AND coping AND parent* OR famil* 6.The Cochrane Library canc* AND child* AND coping AND parent* OR famil* Tabella 2 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE UTILIZZATI PER SELEZIONARE LA RICERCA BIBLIOGRAFICA Criteri di inclusione Il bimbo e non i genitori sono affetti dalla malattia tumorale. I genitori utilizzano le strategie di coping Il bimbo non si trova nello stadio terminale della malattia. Criteri di esclusione Le strategie di coping si riferiscono ai bambini malati o ai loro fratelli Il bimbo è già deceduto o si trova nello stadio terminale della malattia Tabella 3 - TIPO DI STUDIO E RELATIVI ARTICOLI ED AUTORI Revisioni della letteratura Studi clinici controllati Studi longitudinali Studi descrittivi/esplorativi Studi trasversali Studi qualitativi n. 2: Klassen et al, 2007; Grootenhuis & Last, 1997 n. 2: Othman et al., 2009; Fotiadou et al, 2008 n. 7: Goldbeck et al., 2001; Goldbeck 2001; WijnbergWilliams et al., 2006; Sloper, 2000; Rajajee et al, 2007; Clarke-Steffen, 1997; Hoekstra-Weebers et al, 1998 n. 5: Schneider & Manell, 2006; Patistea, 2005; Yeh, 2004; Sung et al., 2009; Mack et al., 2009 n. 1: Norberg, 2005 n. 5: Scott-Findlay & Chalmers, 2001; Patterson et al, 2004; Van Dongen-Melman et al, 1998; Wong & Chan, 2006; Nicholas et al., 2009 L’INFERMIERE 5-6/2009 19 SCIENZE INFERMIERISTICHE Figura 1 - DIAGRAMMA DI FLUSSO DELLE FASI DI RICERCA E DI SELEZIONE DELLA LETTERATURA Titoli di articoli corrispondenti ai criteri di inclusione ed esclusione (n) = 52 Abstracts di articoli corrispondenti ai criteri di inclusione ed esclusione (n) = 30 Articoli (Abstracts) esclusi perché non analizzavano le strategie di coping e la qualità della vita (n) = 22 Articoli analizzati nella versione completa ritenuti validi ai fini della rassegna della letteratura (n) = 22 Articoli (versione completa) esclusi perché ritenuti di qualità insufficiente (n) = 8 sono stati scartati da tale revisione o perché non corrispondevano completamente ai criteri d’inclusione o di esclusione, oppure perché la loro qualità non è risultata sufficiente (presentavano bias di diversa natura o la metodologia con cui erano stati condotti non risultava sufficientemente valida), mentre 22 sono stati ritenuti rilevanti sia per la corrispondenza dei criteri di inclusione sia per la qualità metodologica con cui essi sono stati condotti. Gli studi quantitativi, qualitativi e le revisioni della letteratura sono stati esaminati in termini di qualità per la loro attendibilità, chiarezza e applicabilità mediante la Checklist sviluppata da Behrens & Langer (2006). RISULTATI Per facilitare l’organizzazione dei dati provenienti dagli articoli inclusi nella revisione, sono state utilizzate le macrocategorie descritte nella CHIP (Coping Health Inventory for Parents) (Mc Cubbin et al. 1983), strumento che misura le strategie di coping dei familiari. Integrazione familiare, cooperazione, visione positiva e la comunicazione La famiglia è da considerarsi, per il bambino e per i membri della stessa, di grande aiuto per poter affrontare la malattia tumo- 20 L’INFERMIERE 5-6/2009 rale (Goldbeck et al., 2001, Grootenhuis et al., 1997, Klassen et al., 2007, Sloper, 2000). La strategia di coping, in particolare l’integrazione familiare, viene valutata dai genitori come molto utile (Patistea, 2005) e nello studio di Patterson et al. (2004) il sostegno familiare viene inserito al primo posto tra le risorse familiari. Rajajee et al. (2007) hanno evidenziato che genitori che dispongono di un buon sostegno familiare, reagiscono meglio allo stress psicologico negativo rispetto ad altri che non dispongono di tale supporto. L’esperienza di padri profondamente colpiti dalla condizione del loro bambino con diagnosi di tumore maligno, studiata da Nicholas et al. (2009), comprende il sostegno alla famiglia e la messa a disposizione di risorse sufficienti per il mantenimento della famiglia. I padri affrontano la loro situazione in maniera attiva per superare la tristezza e l’accresciuta incertezza causata dalla malattia del proprio figlio (Nicholas et al., 2009). Il mantenimento di una visione ottimistica provoca da un lato, un aumento della gioia di vivere (Fotiadou et al., 2008), dall’altro anche un maggior livello di ansia e di depressione. Il mantenimento di pensieri positivi fanno parte delle strategie di coping più utili (Goldbeck et al., 2001, Patistea, 2005, Patterson et al., 2004, Yeh, 2004). La pro- gnosi della malattia influenza comunque l’ottimismo nei genitori di bambini affetti da tumore (Sung et al., 2009). La comunicazione viene valutata dagli esaminati a livello di cooperazione e include anche le strategie di coping quali la risoluzione attiva del problema e la ricerca d’informazioni. Alcuni genitori valutano la comunicazione di forte aiuto (Yeh, 2004, ScottFindlay & Chalmers, 2001, Van Dongen-Melman et al., 1998, Patterson et al., 2004). Nello studio di Patistea (2005) la comunicazione è stata invece indicata come meno utile rispetto ad altre strategie di coping, quali la ricerca del supporto nella famiglia o il mantenimento di una visione positiva. Mack et al. (2009) indicano che la qualità delle informazioni mediche relative alla prognosi della malattia, facilita la fiducia nei sanitari, comporta “pace interiore” e migliora le loro capacità di sopportare l’esperienza di vita da affrontare a causa della malattia del proprio figlio. Sono stati identificati anche risultati tra di loro controversi in merito alla ricerca d’informazioni. In alcuni genitori l’informazione può generare ansia (Wong & Chan, 2006) mentre in altri permette di ottenere una sensazione di controllo sulla situazione (Averill in Meitar, 2004). Mantenimento del sostegno sociale, autostima e stabilità psicologica La ricerca di sostegno sociale comporta in alcuni dei genitori indagati l’aumento di stress psicologico negativo (Grootenhuis et al., 1997, Klassen et al., 2007), in altri viceversa lo diminuisce (Sloper, 2000), mentre INFERMIERISTICHE per altri ancora ha un’influenza positiva (Goldbeck et al., 2001). Tuttavia questa strategia di coping, sembra avere un ruolo importante per riuscire ad elaborare lo stress psicologico presente nei genitori dei bimbi affetti da patologia tumorale. Solo Norberg et al. (2005) non concordano con tale risultato. Credere in Dio o la ricerca di forza nella fede viene valutata in maniera diversa a seconda dell’individuo. In alcuni casi la religione permette di sopprimere i pensieri negativi (Rajajee et al., 2007), mentre chi non crede in Dio, descrive una forma di spiritualità che lo aiuta a produrre pensieri positivi (Schneider & Manell, 2006). Nicholas et al. (2009) riportano come i padri combattino l’impatto devastante del tumore del proprio figlio, attraverso la spiritualità e un impegno perché la famiglia rimanga integra. Non è emerso quanto siano utili strategie di coping, quali il rifiuto o il comportamento passivo dei genitori. Con il passare del tempo dalla comunicazione della diagnosi, i genitori che rifiutavano la situazione manifestavano maggior stato depressivo e ansia (Norberg et al., 2005). Comprensione della situazione clinica attraverso il colloquio con il personale clinico o altri genitori Quest’ambito è costituito nel modo in cui la persona si rapporta con la nuova situazione. Uno schema di reazione facilitante può essere visto come una strategia di coping con cui i genitori vivono meno l’ansia e lo stress (Norberg et al., 2005). Questa strategia tuttavia comporta, qualora la relazione tra i genitori dovesse deteriorarsi a causa della situazione familiare, un aumento dello stress (Hoekstra-Weebers et al., 1998). Con il tempo comunque questo comportamento dei genitori sembra perdere d’importanza (Hoekstra-Weebers et al., 1998), forse in relazione al fatto che a distanza di cinque anni dalla comunicazione della diagnosi, la malattia rientra nella “normalità” (Wijnberg-Williams et al., 2006). I genitori cercano di attribuire alla malattia del figlio un significato, tentando di raggiungere una certa “normalità” nella vita quotidiana (Clarke-Steffen, 1997). Le madri a differenza dei padri cercano di individuare una specifica causa della malattia, al di fuori di quella clinica (Grootenhuis et al., 2004). Alcuni degli indagati, identificano in quest´esperienza, degli aspetti positivi (Patterson et al., 2004), altri, vivono la malattia del proprio figlio come una sfida (Grootenhuis et al., 1997) mentre altri ancora la vivono come parte del loro destino (Wong & Chan, 2006). Per permettere ai genitori e ai loro figli di prendere decisioni sugli effetti della terapia e delle opzioni della terapia di supporto, è importante che vengano ben informati sulla prognosi della malattia del proprio figlio (Sung et al., 2008). DISCUSSIONE Dall’analisi degli studi risulta come le abilità di coping adottate dai genitori con bambini malati di tumore siano diverse tra loro. Tuttavia non si possono generalizzare tali risultati per individuare quali siano le strategie di coping più o meno utili ad elaborare ed affrontare con miglior efficacia l’esperienza di malattia tumorale di un figlio. Dagli studi si deduce come ogni individuo reagisca ed elabori le proprie strategie sulla base di esperienze personali, delle caratteristiche legate alla personalità, all’ambiente socio culturale in cui vive e a seconda del proprio vissuto. Per ciò che concerne le strategie di coping quali, l’integrazione familiare, la cooperazione, la comunicazione, sembra che la strategia più utile per i genitori riguarda il mantenimento di pensieri positivi. Peraltro, nelle strategie di coping riferite alla compren- SCIENZE sione della situazione clinica attraverso il colloquio con il personale clinico o altri genitori, è risultato evidente che la famiglia possa essere considerata di grande aiuto per il mantenimento e lo sviluppo di strategie ed abilità positive all’elaborazione della situazione familiare. CONCLUSIONI Non sono state ricavate delle implicazioni generali da poter applicare in ogni situazione. Tuttavia il personale sanitario dovrebbe, nell’eseguire un accertamento olistico, mirare ad analizzare le abilità di coping personale e familiare, prima che vengano trasmesse informazioni riguardanti la diagnosi, la terapia o la prognosi della malattia del bambino affetto da patologia tumorale. In tal modo si possono ottenere indicazioni su come gli individui e la famiglia affrontino situazioni stressanti della vita e quindi fornire loro un supporto professionale specifico e adeguato ai loro bisogni. Inoltre la qualità delle informazioni trasmesse, permette ai genitori e ai loro figli di decidere in piena consapevolezza (Sung et al., 2008). È utile anche sottolineare l’importanza di sostenere i genitori nella speranza di guarigione dalla malattia dei propri figli supportandoli individualmente nelle relazioni interpersonali che avvengono tra gli operatori sanitari e i genitori stessi. I padri (Nicholas et al., 2009) e le madri dei bambini affetti da patologia tumorale, dovrebbero venir aiutati a superare quelle differenze che hanno inciso negativamente su sé stessi e sui propri figli nell’elaborare e nell’affrontare la malattia. Un supporto psico- educativo può aumentare i livelli di conoscenza dei genitori di bambini oncologici gravemente malati e potenziare le proprie abilità di coping (Othman et al., 2009). Non si può affermare in sintesi, quali delle strategie di coping siano le maggiormente adottate dai genitori di figli con patologia tumorale. L’INFERMIERE 5-6/2009 21 SCIENZE INFERMIERISTICHE BIBLIOGRAFIA lung von Studien. In: Behrens J, Langer G, eds. Evidence-based Nursing and Caring. (2. vollständige überarbeitete und ergänzte Auflage). Bern: to understand the caregiving experience of parents of children with cancer: a systematic review of factors related to parental health and well- being. Support Care Cancer, 15(7), 807-818. • Knipping C. (2007). Lehrbuch Palliative Care. Bern: Hans Huber Verlag, 374. impact of childhood cancer on the family: a qualitative analysis of strains, resources, and coping behaviours. Psycho-Oncology, 13(6), 390-407. • Rajajee S, Ezhilarasi S, Indumathi D (2007). Psychosocial problems in families of children with cancer. Indian Journal of Pediatrics, 74(9), 837-839. Hans Huber Verlag, 133-258. • Mack JW, Wolfe J, Cook EF, Grier EH, Cleary PD, • Schneider AM, Manell CR (2006). Beacon in the Weeks JC. (2009). Peace of Mind and Sense of Purpose as Core Existential Issue Among Parents of Children with Cancer. Arch Pediatr Adolesc, 163(6), 519-524. • Nicholas DB, Gearing RE, McNeill T, Fung K, Lucchetta S, Selkirk EK (2009). Experience and Resistance Strategies utilized by Fathers of Children with cancer. Soc Work Health Care, 48(3), 260275. storm: an exploration of the spirituality and faith of parents whose children have cancer. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing, 29(3), 3-24. • Scott-Findlay S, Chalmers K (2001). Rural familie`s perspectives on having a child with cancer. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 18(5), 205-216. • Behrens J, Langer G. (2006). Kritische Beurtei- • Clarke-Steffen L. (1997). Reconstructing reality: family strategies for managing childhood cancer. Journal of Pediatric Nursing, 12(5), 278-287 • Fotiadou M, Barlow JH, Powell LA, Langton H. (2008). Optimism and psychological well- being among parents of children with cancer: an exploratory study. Psycho- Oncology, 17(4), 401409. • Goldbeck L. (2001). Parental coping with the diagnosis of childhood cancer: gender effects, dissimilarity within couples, and quality of life. PsychoOncology, 10, 325-335. • Goldbeck L, Braun J, Storck M, Tönessen D, Weykreter H, Debatin K.M. (2001). Adaption of parents of the diagnosis of a chronic desease in their child. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 51(2), 62-67. • Goldbeck L. (2006). The impact of newly diagnosed chronic paediatric conditions on parental quality of life. Quality of Life Research, 15(7), 11211131. • Grootenhuis M A, Last BF (1997). Adjustment and coping by parents of children with cancer: a review of the literature. Supportive Care in Cancer, 5(6), 466-484. • Hoekstra-Weebers JE, Jaspers JP, Kamps WA, Klip EC (1998). Gender differences in psychological adaption and coping in parents of pediatric cancer patients. Psycho- Oncology, 7(1), 26-36. • Klassen A, Raina, P, Reineking S, Dix D, Pritchard S, O´Donnell M. (2007). Developing a literature 22 L’INFERMIERE 5-6/2009 • Mc Cubbin H I, Mc Cubbin M A, Patterson J M, Cauble, A E, Wilson L R, and Warwick W. (1983). CHIP-Coping Health Inventory for Parents: An Assessment of Parental Coping Patterns in the Care of the Chronically Ill Child. Journal of Marriage and Family, 5, 359-370. • Meitar D. (2004). The family of the child with cancer. In: Kreitler S, Arush MWB, eds. Psychosocial Aspects of Pediatric Oncology. England: John Wiley & Sons, 229-246. • Norberg LA, Lindblad F, Boman KK (2005). Coping strategies in parents of children with cancer. Social Science & Medicine, 60(5), 965-975. • Othman A, Bluden S, Mohamad N, Hussin ZAM, Osman ZJ (2009). Piloting a psycho-education program for parents of pediatric cancer patients in Malaysia. Psycho-Oncology, 10.1002/pon. 1584. • Patistea, E. (2004). Description and adequacy of parental coping behaviours in childhood leukaemia. International Journal of Nursing Studies, 42(3), 283-296. • Patterson MJ, Holm KE, Gurney JG (2004). The • Sloper P. (2000). Predictors of distress in parents of children with cancer: a prospective study. Journal of Pediatric Psychology, 25(2), 79-91. • Sung L, Klassen RJ, Dix D, Pritchard S, Yanifsky R, Ethier M-C, Klassen A (2009). Parental optimism in poor prognosis pediatric cancers. PsychoOncology, 18, 783-788. • Tewes U, Wildgrube K. (1992) Psychologie Lexikon. München und Wien, R. Oldenburg Verlag. • Van Dongen-Melman JE, Van Zurren FJ, Verhulst FC. (1998). Experiences of parents of childhood cancer survivors: a qualitative analysis. Patient Education and Counseling, 34(3), 185-200. • Wijnberg-Williams BJ, Kamps WA, Klip EC, Hoekstra-Weebers JE (2006). Psychological adjustment of parents of pediatric cancer patients revisted: five years later. Psycho-Oncology, 15(1), 1-8. • Wong MY, Chan SW (2006). The qualitative experience of Chinese parents with children diagnosed of cancer. Journal of Clinical Nursing, 15 (8), 710717. • Yeh CH (2004). Gender differences in the use of coping strategies among Taiwanese parents whose children have cancer. Cancer Nursing, 27(2), 100-107.