DOMANDA e DISDETTA pasti anziani

MODULO DOMANDA PASTI A DOMICILIO
Egregio Signore,
SINDACO DI ZERMEGHEDO
OGGETTO: Richiesta fornitura pasti a domicilio
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………..
Nato a………………………………….il ……………………………………………….
Residente a Zermeghedo in via……………………………..n. …..tel …………………..
CHIEDE
L’Attivazione del servizio pasti a domicilio:
Pranzo
Di comunicare:
1)
di vivere da solo/a
2)
di vivere in coppia
3)
di vivere nel nucleo familiare di cui è capofamiglia il Sig : .:……………………………………
Il sottoscritto indica come referente cui rivolgersi in caso di necessità il Sig:
Cognome e Nome
Indirizzo
Recapito telefonico
Si impegna inoltre di comunicare presso gli Uffici Comunali quanto segue:
entro le ore 8,30 del mattino, la richiesta di non voler usufruire del pasto giornaliero.
comunicare l’entrata in un Istituto/ospedale
eventuali variazioni
di versare una quota per il servizio suddetto, deliberata dal Comune stesso.
Zermeghedo, lì
IL RICHIEDENTE
_________________________
Spett.le
Comune di Zermeghedo
Ufficio Servizi Sociali
Piazza Regaù, 1
36050 Zermeghedo
OGGETTO: Disdetta servizio consegna pasto a domicilio
Io sottoscritto/a________________________
per conto del sig./ra ______________________ residente a Zermeghedo in Via _______________.
CHIEDE
Di poter :
disdire a partire dal giorno ________________
il servizio di consegna pasti a domicilio.
Zermeghedo, lì
_________________________
( firma )