Malattie del Fegato

U.O.C.Trapianti d’Organo, Ospedale Sant’
Eugenio
Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Direttore: Prof. Giuseppe Tisone
EMBRIOLOGIA DEL FEGATO
• Il Fegato nasce dal DIVERTICOLO EPATICO, evaginazione
dell’endoderma del futuro duodeno discendente, entro il SETTO
TRASVERSO, mesodermico da cui deriva la CAPSULA.
• La forte crescita del PARENCHIMA (EPATOCITI) lo sposta nella
cavità addominale, pur mantenendosi adeso al DIAFRAMMA
mediante il LEGAMENTO CORONARIO.
• Il dotto COLEDOCO origina dalla COLECISTI e mantiene il
rapporto col duodeno.
ANATOMIA EPATICA
• SEGMENTI EPATICI
• ANATOMIA VASCOLARE
• VIE BILIARI
• Il fegato, viene suddiviso in segmenti sulla base della
ramificazione portale, arteriosa e biliare;
• Ognuno dei segmenti ha quindi un proprio peduncolo
vascolare che lo rende un’unità a sé stante. Il sistema venoso
sovraepatico drena il sangue da segmenti epatici contigui,
intersecandosi quindi con il sistema portale.
• La conoscenza della suddivisione anatomica su criteri
funzionali è la base delle moderne tecniche di chirurgia
resettiva epatica.
L’arteria epatica comune origina dal tripode celiaco assieme all’arteria gastrica di
sinistra ed alla arteria splenica; da qui si dirige al fegato nel piccolo omento,
posta a sinistra del coledoco ed anteriormente rispetto alla vena porta.
Dopo aver dato tre rami principali – l’arteria gastroduodenale, la sopraduodenale
e la gastrica di destra – si divide in due rami, destro e sinistro.
Il ramo destro dà origine all’arteria cistica.
La vena porta confluisce al fegato il sangue proveniente dallo stomaco, da tutto
l’intestino, dal pancreas e dalla milza. Origina posteriormente alla testa del
pancreas dall’unione della vena mesenterica superiore con la vena splenica; nel
legamento epato-duodenale è sita in un piano posteriore rispetto all’arteria ed al
coledoco.
Il sistema di efflusso venoso del fegato origina dalle vene centrolobulari,
le quali drenano nelle sublobulari e quindi nelle tre vene sovraepatiche
che si portano nella vena cava a livello diaframmatico. Sono inoltre
presenti alcune vene epatiche minori, come quelle provenienti dal I
segmento, che sboccano separatamente nella cava inferiore.
La vena sovraepatica destra drena il sangue refluo dei due settori destri
del fegato (segmenti V,VI,VII e VIII);
la vena sovraepatica media riceve sangue dal settore anteriore destro
(segmenti V e VIII) e dal settore mediano sinistro (segmento IV);
la vena sovraepatica sinistra dai due settori sinistri (IV, II e III).
L’anatomia dell’albero biliare epatico rispecchia l’organizzazione
morfofunzionale dell’apparato vascolare del fegato.
Le vie biliari intraepatiche, dall’unione delle diramazioni biliari,
attorniate da sottili arborizzazioni del sistema arterioso,
formano i rami segmentari, la cui unione dà origine ai dotti
epatici destro e sinistro.
• A livello dell’ilo epatico il dotto di
sinistra (più lungo rispetto al
destro) confluisce col destro a
costituire il dotto epatico comune
(anteriore e laterale rispetto alla
biforcazione del tronco venoso
portale). Il dotto epatico comune,
il cui calibro medio è di 5-6 mm,
decorre insieme alle altre
formazioni del peduncolo epatico
– arteria alla sua sinistra e tronco
portale posteriormente – nel
contesto del legamento
epatoduodenale.
•
Si identifica una zona anatomica nota come triangolo di Calot,
delimitata cranialmente dalla faccia ventrale del lobo epatico destro,
lateralmente dal dotto cistico e medialmente dal dotto epatico
comune.
•
A partire dalla confluenza con il dotto cistico, il dotto epatico comune
prende il nome di coledoco e decorre per una lunghezza di 5-9 cm
insieme agli altri elementi del peduncolo epatico, fino a sboccare nella
faccia posteriore della II porzione duodenale presso la papilla di Vater.
FUNZIONI DELLA BILE
• DIGESTIONE DEI GRASSI TRAMITE ATTIVAZIONE DEGLI
ENZIMI LIPOLITICI E PROTEOLITICI INTESTINALI E
PANCREATICI
• TRASPORTO ED ASSORBIMENTO DEI PRODOTTI TERMINALI
DELLA DIGESTIONE (Ac.grassi, collesterolo, calcio e vitamine)
• FUNZIONE EMUNTORIA: ASSICURA LA CLEARANCE DI
PRODOTTI QUALI BILIRUBINA, COLESTEROLO, METABOLITI
DI ORMONI STEROIDEI, NONCHE’ DEI FARMACI
COMPOSIZIONE DELLA BILE
ACQUA
SALI BILIARI
BILIRUBINA
COLESTEROLO
AC.GRASSI
LECITINA
Na+
K+
Ca++
ClHCO 3-
Bile epatica
97.5%
1.1
0.04
0.1
0.12
0.04
145mEq/L
5 mEq/L
5 mEq/L
100 mEq/L
28 mEq/L
Bile colecistica
92%
6
0.3
0.3-9
0.3-1.2
0.3
130mEq/L
12 mEq/L
23 mEq/L
25 mEq/L
10 mEq/L
PRODUZIONE DELLA BILE
• La bile epatocitaria viene prodotta con flusso continuo ad un
regime che oscilla tra 25-30 ml/h
• La bile si raccoglie nella colecisti dove in seguito al
riassorbimento attivo del sodio si osserva una riduzione
dell’acqua ed un aumento della concentrazione dei lipidi e della
bilirubina
• Durante il pasto si osserva contrazione della colecisti e
rilasciamento dello sfintere di Oddi con passaggio della bile nel
coledoco e nel duodeno.
• Fattori stimolanti:
- fattori ormonali (colecistochinina, secreta dalla mucosa
duodenale in risposta al transito degli alimenti, soprattutto dei
grassi; la gastrina, la secretina e la ceruleina)
- regolazione neurogena (riferibile a stimoli vagali) che agisce
causando il rilascio dello sfintere di Oddi e contrazione della
colecisti.
Anche stimoli gustativi, olfattivi, visivi e psichici possono
influenzare lo svuotamento colecistico.
FISIOLOGIA DEL FEGATO
Funzione Metabolica
• Ghiandola Esocrina

Sintesi ed Escrezione della bile
• Metabolismo Glucidico  Il fegato, unitamente al tessuto muscolare, è la
principale sede di deposito dei carboidrati. I carboidrati vengono immagazzinati
sotto forma di glicogeno, a partire da esosi e pentosi assorbiti nell’intestino,
mediante un meccanismo enzimatico detto gluconeogenesi. Il glicogeno viene
successivamente trasformato, mediante glicogenolisi, in glucosio, quando
l’organismo ne fa richiesta.
• Metabolismo lipidico  Acidi grassi, gli acidi neutri, il colesterolo
ed i fosfolipidi, sono sintetizzati, immagazzinati ed eliminati
principalmente dal fegato. Dopo l’assorbimento a livello intestinale,
acidi grassi ed colesterolo vengono complessati a livello epatico a
costituire le lipoproteine, con vettori specifici che ne permettono il
trasporto nel circolo, consentendo così una ridistribuzione dei lipidi
ai diversi tessuti periferici. Inoltre il fegato è il luogo principale di
sintesi ed esterificazione di colesterolo endogeno, oltre ad essere
l’unico organo deputato al suo smaltimento.
• Metabolismo proteico  la sintesi proteica avviene nel fegato a
partire dagli aminoacidi, assorbiti a livello intestinale. Sempre a
partire dagli aminoacidi il fegato è in grado di produrre, per
deaminazione, zuccheri ed acidi grassi. Nel fegato dunque gli
aminoacidi vengono assemblati in proteine. Il fegato è l’unico organo
in grado di produrre albumina e α-globuline plasmatiche, oltre che βe γ-globuline. Il prodotto terminale del metabolismo proteico è l’urea.
• Fattori della coagulazione  particolare classe di proteine che
intervengono nei meccanismi dell’emostasi. Il fegato è il principale
produttore di fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, VIII, IX, X, XI,
XII. Per alcuni di essi (protrombina, fattori VII, IX, X) è inoltre
necessaria la presenza di sufficienti quantità di vitamina K. Il fegato
interviene poi direttamente nei meccanismi che controllano la
coagulazione rimuovendo dal torrente circolatorio gli attivatori del
plasminogeno e prevenendo così una fibrinolisi incontrollata.
• Metabolismo vitaminico  il fegato è il principale luogo di deposito
ed utilizzo delle vitamine. Una volta assunte con la dieta, per
divenire attive, esse devono essere più o meno rimaneggiate e
quindi affiancate agli enzimi di cui risultano essere attivatori o
catalizzatori.
ALTRE FUNZIONI DEL FEGATO
• Funzione detossificante  ormoni steroidei, metalli derivati da
degradazione proteica o farmaci e sostanze chimiche; queste
sostanze vengono inattivate, rese solubili o degradate attraverso
svariati meccanismi di riduzione, ossidazione, acetilazione,
metilazione, esterificazione e coniugazione.
• Funzione immunitaria  La partecipazione del fegato alle attività
del sistema immunitario è mediata dalle cellule di Kupffer, costituenti
del sistema reticolo-endoteliale. Esse fanno del fegato un efficiente
filtro che rimuove dal circolo ematico batteri, pigmenti ed altre
scorie.
• Emodinamica  Misure dirette ed indirette del flusso nel fegato
hanno dimostrato che esso riceve circa ¼ della gittata cardiaca; di
tale quantità ¼ è proveniente dall’arteria epatica e ¾ provengono
dalla vena porta. Nel complesso si ha un flusso di sangue di circa
1500 ml/min. Nel complesso, il 25-30% in volume del fegato è
costituito da sangue, e circa metà di questo sangue può essere
rapidamente messo in circolo dal fegato quando la situazione lo
richieda. Risulta chiaro come il fegato giochi un ruolo fondamentale
nella omeostasi volemica.
• Rigenerazione epatica  fenomeno di fondamentale significato
biologico la cui conoscenza è la base necessaria per lo studio ed il
trattamento delle malattie del fegato. L’epatocita normale di un
fegato adulto mostra un minimo ritmo di duplicazione di DNA, con
basso indice mitotico. La distruzione o la rimozione di una parte del
parenchima dà l’avvio ad una attività mitotica e ad un ritmo rapido di
replicazione del DNA tale per cui si assiste ad un processo di
ipertrofia compensatoria del parenchima residuo sino al ripristino
della massa globale con un recupero totale di tutte le funzioni
metaboliche.
In seguito alla rimozione dei 2/3 del fegato si assiste alla completa
rigenerazione dell’organo in circa 2-3 mesi, sempre che il fegato
residuo sia normale. Alcuni studi hanno indicato insulina e
glucagone come sostanze ormonali ad effetto epatotrofico.
VALUTAZIONE FUNZIONALE
DEL FEGATO
• Serie di test biochimici effettuabili su un campione di plasma,
basato sul dosaggio plasmatico di un gruppo di enzimi che si
trovano normalmente all’interno delle cellule e sono assenti in
circolo, se non in una concentrazione minima dovuta al
normale turnover cellulare.
• L’innalzamento dei loro livelli plasmatici è quindi un indice di
danno epatico. Tuttavia tali dosaggi, pur sensibili, non sono
altrettanto specifici, in quanto tali enzimi non sono contenuti
solo negli epatociti,ma anche nel tessuto muscolare ed in
quello osseo, e possono aumentare anche in corso di malattie
che comportino un incremento del ricambio cellulare
(neoplasie, leucemie, anemie emolitiche).
• TRANSAMINASI (AST e ALT): enzimi citoplasmatici diffusi in
molti tessuti ed hanno quindi una bassa specificità.
Costituiscono un indice di danno cellulare. Possono essere
maggiormente indicative di danno epatico quando:
– i valori sono molto elevati (500-1000 U/l) e permangono tali
per più di 24-48 ore;
– l’aumento maggiore è a carico delle ALT (> specificità);
– CPK: (enzima specifico di necrosi muscolare) è normale.
• Fosfatasi alcalina: è un enzima sintetizzato dal tessuto osseo,
dall’intestino, dal rene e, in minor grado, dagli epatociti.
L’elevazione della sua concentrazione sierica è indice di
colestasi.
• Gamma glutamil-transpeptidasi (GGT): è l’enzima che facilita il
trasporto degli aminoacidi attraverso la membrana cellulare
degli epatociti. Il suo aumento nel siero è indice di danno
cellulare, di colestasi e di tossicità da alcool e/o da farmaci
colestatici.
• Lattico-deidrogenasi (LDH), leucinamino-peptidasi (LAP),
aldolasi, ornitin-carbossitransferasi (OCT) sono analoghi alle
transaminasi e sono tutti indici di grave necrosi epatocellulare.
E’ inoltre possibile indagare sullo stato funzionale degli
epatociti, mediante lo valutazione della presenza nel plasma
dei prodotti (proteine ed enzimi sintetizzati unicamente dal
fegato) delle diverse vie metaboliche:
• Attività protrombinica: Sebbene esistano metodi per la
determinazione sierica del fibrinogeno, dei fattori V e VIII e della
protrombina, essi non sono comunemente utilizzati come
indice di danno epatico.
• Bilirubina totale e frazionata, utilizzata per la valutazione della
capacità escretoria dell’epatocita.
• La proteinemia totale e frazionata e l’elettroforesi sierica
forniscono preziose informazioni sulla capacità sintetica
dell’epatocita. I valori sierici delle proteine totali, dell’albumina
sono ridotti in situazioni di grave scompenso epatico.
• Ammoniemia. deriva in parte dal metabolismo proteico, ma
soprattutto, attraverso il circolo portale, dall’intestino, ove è
elaborata dalla flora batterica durante la digestione delle
proteine alimentari Normalmente essa è trasformata nel fegato
in urea, prodotto idrosolubile non tossico. Ogni qualvolta però
vi sia un deficit a carico del metabolismo epatico la
concentrazione di ammoniaca plasmatica aumenta Si suppone
abbia un ruolo preminente nella encefalopatia epatica.
VALUTAZIONE STRUMENTALE
• L’ecografia: è la metodica più utilizzata nella diagnosi di malattie
epatobiliari. È una tecnica non invasiva, di basso costo e di rapido
impiego; essa peraltro richiede un notevole grado di abilità
individuale nell’esecuzione e, soprattutto, nell’interpretazione dei
dati, con una attendibilità che è direttamente proporzionale
all’esperienza dell’investigatore
• Ecografia intraoperatoria: indispensabile nella pianificazione
strategica di ogni intervento resettivo epatico. La sensibilità
diagnostica è superiore e fornisce dati indispensabili (sulla
vascolarizzazione segmentaria epatica, sulla presenza di piccoli
noduli satelliti attorno ad un focolaio neoplastico, sull’infiltrazione
neoplastica dei vasi venosi, sulla distanza del tumore dalla trancia di
resezione.
• Tomografia computerizzata: Ha le stesse indicazioni della ecografia e
possibilità diagnostiche assai simili. La possibilità di introdurre
durante l’esecuzione dell’indagine un mezzo di contrasto nei vasi, nelle
vie biliari o nel tubo digerente permette una più accurata definizione
dei rapporti esistenti tra tessuti normali e patologici. La TC consente
una precisa localizzazione topografica della lesione, identifica le
possibili infiltrazioni di tumori epatici in organi adiacenti
– Risonanza magnetica nucleare: si è dimostrata superiore alla TC ed
all’ecografia nell’identificazione e caratterizzazione di alcune lesioni
epatiche. Sebbene meno dannosa per il paziente, presenta costi
molto più elevati e tempi di esecuzione più lunghi rispetto alla TC.
– Colangiografia: permette di visualizzare l’anatomia delle vie biliari
intra- ed extraepatiche mediante introduzione nelle stesse di mezzo
di contrasto radiopaco iodato. La colangiografia permette di
valutare la sede della lesione, e nei casi di patologia neoplastica, la
possibile infiltrazione delle vie biliari.L’indagine può essere eseguita
con diverse tecniche:
-Colangiografia endovenosa
-Colangiografia percutanea transepatica
-Colangiografia retrograda endoscopica (CPRE)
• Biopsia epatica: L’ecografia e la TC sono indagini certamente assai
accurate, ma la precisione diagnostica può essere ottenuta
esclusivamente su prelievo tramite agobiopsia. E’ controindicata nel
sospetto di cisti da echinococco, per una possibile reazione
anafilattica e nel sospetto di angioma epatico per il rischio di
emorragie. La biopsia epatica è inoltre fondamentale nella diagnosi
differenziale e nel follow up di diverse malattie epatiche (epatiti acute
e croniche, cirrosi) e nella diagnosi precoce di reazione di rigetto nei
fegati trapiantati.
GRAZIE E….
BUONO STUDIO!