Screening per il tumore della mammella Ruolo dei medici di

Screening per il tumore della
mammella
Ruolo dei medici di medicina
generale
Riportare al singolo paziente
le evidenze dei grandi numeri
Prevenzione:due direttrici parallele
Gli studi di popolazione
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Health Insurance Plan (HIP) iniziato nel 1975
dimostrava riduzione mortalità del 30%
postmenopausa
Primi studi svedesi e danesi: riduzione mortalità
in post menopausa ma non in pre, studi più
recenti di Malmo e Gothenburg riduzione
mortalità anche in pre
Studi canadesi: Nessuna riduzione di mortalità
tra 40-49 anni ,aumento delle diagnosi precoci
sopra i 50 anni ma nessuna riduzione di
mortalità né nessun beneficio dall’apporto
dell’esame clinico annuale (radiologi non
dedicati allo screening)
Studio di Edinburgo :riduzione di mortalità 4549
Studio di Firenze: riduzione mortalità
postmenopausa
Metanalisi danese Cochrane
L’approccio individuale
In questo humus culturale la medicina
generale intercetta ed interpreta le
istanze di prevenzione orientandosi
sempre più verso una medicina di
iniziativa volta all’insegnamento
dell’autoesame, all’identificazioni dei
casi a rischio,alla prescrizione
opportunistica della mammografia,alla
costituzione di coorti di pazienti da
sottoporre a screening. Numerosi studi
vengono condotti su tali argomenti.
(Tra cui lo studio nazionale STEP sulla
mammografia spontanea ,promosso
dalla MG varesina ,ASL di Varese ed
ITM)
Prevenzione: due ottiche parallele
Ottica di popolazione
Si producono,sul finire degli
anni novanta, sufficienti
evidenze di efficacia
dimostranti che l’anticipazione
diagnostica ottenuta mediante
la mammografia,
somministrata in modo
controllato in un programma
di screening di popolazione,
riduce la mortalità, almeno
nella fascia d’età tra i 50 e 69
anni, del20-45%
Ottica del singolo
La MG produce numerose
evidenze che dimostrano la
sua centralità nel promuovere
qualsiasi iniziativa di
prevenzione che deve
necessariamente interessare il
singolo paziente
Si determinano così le condizioni perché la prevenzione
promossa dagli studi di popolazione incontri quella applicata
alla singola donna
Lo screening mammografico, ormai non è più pratica
sperimentale ma entra nella pratica clinica e si confronta
con la realtà della Medicina Generale
A partire dal 2000,” la Regione Lombardia progressivamente
attiva nelle diverse Aziende Sanitarie Locali , in collaborazione
con le Aziende Ospedaliere del territorio, programmi di
prevenzione oncologica secondaria.”
Ruolo dei medici di medicina generale
In assenza di programmi
di screening
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il MMG ha un ruolo vicariante rispetto
all’assenza di un programma di
prevenzione organizzato
Prescrive la mammografia con un
approccio opportunistico utilizzando i
diversi presidi diagnostici offerti dal
territorio
Impossibile controllo su appropriatezza ed
esiti
Non documentata efficacia di riduzione
mortalità
In presenza di
programmi di screening
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•
Il MMG ha un ruolo di promotore nei
confronti dell’adesione delle proprie
assistite al programma di prevenzione
organizzato
Consapevole delle differenze ,limiti ed
efficacia dello screening organizzato
rispetto alla mammografia
spontanea,diventa tramite tra le
conoscenze acquisite e l’informazione alle
proprie assistite
Deve perciò necessariamente essere
coinvolto anche nel feedbach su
andamento ed esiti del programma di
screening
Quali conoscenze ed informazioni dagli
studi alla pratica clinica?
• I numeri dello screening
• Adesione e periodicità
• Tutte le mammografie sono uguali?
• I risultati ottenuti in un contesto sperimentale
sono trasferibili alla pratica clinica?
1)Quali sono i numeri dello screening?
Riduzione della mortalità del 20-30-45%?
Benefici e eventi avversi per 1000 donne di età => 50 anni sottoposte a mammografia ogni 2
anni per un periodo di 10 anni(20 anni*).Confronto tra 1000 donne sottoposte a screening e
1000 senza screening.
Fonti: (Barrat et al BMJ 2005; NHSBSP 2006; NCI 2006; Zackrisson BMJ 2006,Kerlikowske, Domenighetti,Paci 2009 )
screening
Non screening
Decessi per tumore al seno
4-8
6-12*
Decessi evitati grazie allo screening (in 20 anni 2700 MRX per
evitare un decesso)
2-4*
Diagnosi di tumore al seno (invasivo + DCIS)
30
Sovradiagnosi: diagnosi di tumori al seno che
non sarebbero evoluti (over treatments)
4*-15
Risultati falsi positivi: sospette diagnosi di
cancro al seno non confermate dopo ulteriori esami
250
Biopsie chirurgiche di approfondimento
50
Risultati falsi negativi
2
20
Il MMG ( che con 1000 assistiti ha una ventina di casi incidenti nell’arco della sua attività professionale) vedrà sulla
propria popolazione più facilmente gli effetti collaterali dello screening che i benefici
Adesione e periodicità
• Una bassa adesione ed una periodicità non costante nel ripetere il test di
screening compromettono l’efficacia del programma
• Tasso desiderabile di adesione secondo la Regione Lombardia è pari al 75%
• La donna aderisce più facilmente a programmi di prevenzione se il suo
medico l’invita a farlo
• La motivazione da parte del medico ad invitare la donna ad aderire è
influenzata dalle proprie convinzioni ed informazioni e non dalla semplice
adesione a linee guida
(Es: Nel 2005 il 71% dei GP francesi invitava le propri assistite ad aderire
allo screening,ma nel 2008 erano saliti al 77% a seguito del diffondersi
delle informazioni,mentre,nonostante le linee guida lo raccomandino,
meno del 40% dei GP canadesi lo fanno,forse perché influenzati dai
risultati non così positivi delle loro sperimentazioni )
Tutte le mammografie sono uguali?
• Il messaggio alla donna è quello di fare genericamente la mammografia
• I dati delle organizzazioni sanitarie che parlano di copertura
mammografica, sommano mammografia di screening o non
(Es: I dati francesi parlano di copertura complessiva nel 2008 del 90%
rappresentato per il 66% dallo screening.
La Regione Lombardia riporta: “nel 2008 circa 8 donne su 10 tra i 50 ed i
69 anni hanno effettuano una mammografia e di queste 6 dentro
programmi di screening “)
• Lo studio STEP dimostrerebbe un certo grado di protezione anche per la
mammografia spontanea
• Ma nonostante tutto ciò, in presenza di un programma di screening ,
l’appello( del MMG) non dovrebbe essere genericamente rivolto a fare la
mammagrafia, ma a fare lo screening
I risultati ottenuti in un contesto sperimentale
sono trasferibili alla pratica clinica?
•
Secondo l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro di Lione (IARC) partecipare allo
screening organizzato su invito attivo, secondo quanto indicato dalle linee guida
internazionali (50-69 anni con mammografia biennale), riduce del 35% la probabilità di
morire per cancro della mammella
•
La IARC ha ribadito che il trasferimento dei risultati ottenuti negli studi controllati al servizio
sanitario e ai programmi di sanità pubblica conseguenti, richiede che siano assicurati almeno
gli stessi livelli qualitativi (se non superiori) degli stessi studi controllati. Per raggiungere
questo obiettivo occorre non solo una buona formazione degli operatori, ma anche lo
sviluppo di un adeguato programma di assicurazione di qualità, come raccomandato dalle
Linee guida europee
•
“E’ irragionevole sottoporsi a una mammografia senza sapere che è necessario verificare se
il centro mammografico segue protocolli condivisi da esperti .Questo è ciò che i programmi
di screening, rendendo i dati pubblici ,cercano di fare. Dati che sono una base essenziale per
tutti coloro che lavorano negli screening, ma anche la base per l'informazione da dare alle
donne.” (Paci)
•
Quindi il trasferimento dei risultati sperimentali sarebbe possibile (ed i protocolli dello
screening lo ribadiscono) solo se si riproducono le condizioni controllate della
sperimentazione nell’intera filiera della pratica che va dalla mammografia alla terapia.
Ruolo dei medici di medicina generale
Primary care physicians play a key
role in breast cancer screening