Progetto di ricerca sanitaria finalizzata

Progetto di ricerca sanitaria finalizzata
La sindrome del tunnel carpale in Piemonte:
stime di occorrenza
e ruolo delle esposizioni lavorative
Giugno 2006
Autori: Antonella Bena(1), Carlo Mamo(1), Oscar Argentero(2), Alberto Baratti(3), Santina
Bruno(4), Fabrizio Ferraris(5)
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Servizio
Servizio
Servizio
Servizio
Servizio
regionale di Epidemiologia – ASL 5 - Grugliasco
di Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL8 – Chieri
di Medicina del lavoro - Ospedale di Savigliano – ASL 17
di Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL18 – Alba
di Medicina del lavoro - Ospedale di Biella – ASL 12
Hanno collaborato al progetto:
Eugenio Boux
Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Biella – ASL 12
Angelo Dettoni
Ortopedia e Traumatologia - Ospedale San Lazzaro di Alba – ASL 18
Paolo Ghiggio
Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Ivrea – ASL 9
Ernesto Indemini
Ortopedia e Traumatologia - Ospedale Maggiore di Chieri – ASL 8
Francesco Leonardi
Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Savigliano - ASL 17
Renato Misischi
Ortopedia e Traumatologia - Ospedale Santa Croce di Moncalieri – ASL 8
Roberto Scagnelli
Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Saluzzo - ASL 17
Luisella Gilardi
DoRS - Centro di Documentazione per la Promozione della Salute
Intervistatori
Anna Aldrighetti
Barbara Artiglia
Vilma Giachelli
Marina Ligustri
Elena Lora
Brunella Muraro
Simone Quaglia
Lorella Sterpi
Servizio
Servizio
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Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL8 – Chieri
Medicina del lavoro - Ospedale di Biella – ASL 12
Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL18 – Alba
Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL8 – Chieri
Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL18 – Alba
Medicina del lavoro - Ospedale di Biella – ASL 12
Medicina del lavoro - Ospedale di Savigliano – ASL 17
Medicina del lavoro - Ospedale di Savigliano – ASL 17
La presente ricerca è stata condotta con l’ausilio di un finanziamento concesso
dalla Regione Piemonte nell’ambito del programma di ricerca sanitaria finalizzata
2002.
22
INTRODUZIONE
La sindrome del tunnel carpale (STC) è la più frequente neuropatia periferica dell'arto
superiore (3). Il tunnel carpale è un canale localizzato al polso, formato dalle ossa carpali,
sulle quali è teso il legamento traverso del carpo, un nastro fibroso che costituisce il tetto
del tunnel stesso, inserendosi, da un lato, sulle ossa scafoide e trapezio e dall'altro sul
piriforme ed uncinato (ossa del carpo della mano). In questo canale passano strutture
nervose (nervo mediano), vascolari e tendinee (tendini dei muscoli flessori delle dita).
Prolungati e/o ripetitivi movimenti di flesso-estensione del polso (in minor misura anche la
flessione delle dita) provocano un ripetuto allungamento di nervi e tendini che scorrono nel
tunnel, dando luogo ad infiammazione; l'aumento di calibro dei tendini flessori riduce le
dimensioni del canale, determinando la compressione del nervo mediano. Ne deriva la
sintomatologia caratterizzata da parestesie alle prime tre dita e/o dolore, spesso irradiato
all'avambraccio, prevalentemente notturno o mattutino, con correlata impotenza funzionale.
Radicolopatie cervicali, plessopatie brachiali, polineuropatie in genere, possono
frequentemente dar origine a sintomi che simulano una STC. Per la diagnosi, i neurologi si
basano
sull'esame
obiettivo
neurologico
e
sull'esame
elettromiografico
ed
elettroneurografico; essendo i test elettrici positivi in genere solo nelle fasi avanzate di
compressione, per valutare l'opportunità di un intervento i chirurghi tendono a dare
maggiore importanza alla sintomatologia ed alle probabilità di successo dell'intervento (7).
Nel contempo, l'ecotomografia si sta affermando come esame di primo livello (86).
L'eziologia della STC è complessa, multifattoriale. Innanzitutto, vi è una predisposizione
individuale, legata alla conformazione anatomica di polso e tunnel (2) (54). A determinare
la sofferenza del nervo mediano potrebbe concorrere un ispessimento (iperidrosi), legato a
fattori ormonali, dei tendini dei muscoli della mano, anche essi contenuti nel canale carpale;
ne consegue che molti studiosi hanno puntato l'attenzione su fattori individuali quali squilibri
ormonali (ad es. conseguenti a gravidanze, farmaci o altre malattie), partendo dalla
considerazione che tali squilibri potrebbero spiegare perché la STC colpisca più
frequentemente le donne, indipendentemente dallo svolgimento di attività a rischio (35)
(84) (48) (32) (81). Uno studio svolto su gemelli ha suggerito che i fattori genetici possano
spiegare fino alla metà delle STC nel sesso femminile, indipendentemente dall'esposizione a
fattori ambientali (45). Per quanto riguarda il ruolo di altre patologie nell'insorgenza della
sindrome (es. il diabete), questo è probabilmente basso e comunque difficilmente rilevabile
in studi osservazionali di limitate dimensioni (28) (75) (55) (41).
Indipendentemente dai fattori individuali, l’esistenza di una relazione causale tra attività
lavorativa e insorgenza di STC è stata evidenziata da tempo in numerose ricerche (67) (75)
(44) (85). Il National Institute of Occupational Safety and Health (15) sottolinea l’esistenza
di una forte associazione fra l’esecuzione sul lavoro di movimenti ripetitivi, movimenti
forzati, vibrazioni e STC, correlazione resa ancora più forte in caso di co-presenza di questi
fattori o della loro combinazione con una postura non neutra del polso. Hanno un ruolo
fattori ergonomici, psico-sociali ed organizzativi (58), la frequenza e lunghezza delle
operazioni svolte, la brevità delle pause (70) (66) (60) (77) (82) (79).
Soprattutto i lavoratori manuali soggetti a movimenti ripetuti (addetti alle operazioni di
assemblaggio a catena, di cassa, di taglio e cucito, di lavaggio e stiratura, di preparazione di
cibi, di macelleria, di confezionamento, di carpenteria, nonché lavori di dattilografia e uso
prolungato del computer, l'uso di taluni strumenti musicali) hanno maggiori probabilità di
andare incontro a tale sindrome (44) (73). L'industria degli alimenti, dei servizi, i trasporti,
le costruzioni sono alcune delle attività in cui si è osservata una più alta prevalenza della
sindrome (78). Secondo alcuni autori, circa la metà dei casi di STC in età lavorativa è
riconducibile a cause occupazionali (25) (78).
Alcuni studi hanno provato a stimare la prevalenza di sindrome del tunnel carpale nella
popolazione generale, utilizzando una definizione di caso basata sia sull'esame clinico che
sui test di conduzione nervosa.
Uno studio effettuato tra il 1983 e il 1985 in un campione di popolazione olandese
riportava una prevalenza (diagnosi clinica e strumentale) di STC del 5,8% per le donne e del
33
0,6% per gli uomini (29). Una indagine svolta su un campione di popolazione inglese (area
di Manchester) ha stimato una prevalenza di alterazione della conduzione del nervo
mediano, diagnosticata con test di conduzione nervosa, variabile dal 7 al 16%, senza
rilevare differenze tra i generi (36); questo studio ha posto anche l'accento sulla non
perfetta corrispondenza tra STC sintomatica e presenza di alterazioni di conduzione
nervosa. In un recente studio svedese, condotto in un campione di popolazione di età 25-74
anni, si è osservata una prevalenza di dolore cronico all’arto superiore associato ad
impotenza funzionale del 21% (IC 95%: 19.2-22.5%), con prevalenze del 15.5% per la
spalla e il braccio, del 7.3% per il gomito e l’avambraccio e del 10% per la mano e il polso
(43). Un precedente studio trasversale condotto in Svezia nel 1997, ha stimato una
prevalenza del 14% di soggetti con dolore riferito alla zona di distribuzione del nervo
mediano: la prevalenza di STC diagnosticata all'esame clinico è risultata del 3,8%, mentre
la prevalenza di STC diagnosticata tramite test di conduzione nervosa è stata del 4,9%; la
prevalenza di STC confermata sia dall'esame clinico che strumentale è stata del 2,7% (1 su
5 dei soggetti sintomatici) (6). Uno studio degli stessi autori ha stimato che nella
popolazione generale vi è una prevalenza del 0,7% di casi non diagnosticati di STC di
severità analoga a quelli sottoposti a intervento (5).
Da un punto di vista metodologico, bisogna sottolineare il problema della definizione di
caso di STC basata su dati rilevati tramite questionario autocompilato, essendo tale
strumento di rilevazione affetto da elevati livelli di misclassificazione, con tendenza alla
sovrastima (80).
Gli studi riguardanti gruppi occupazionali si sono naturalmente focalizzati su mansioni e
attività comportanti carichi e frequenze elevati o posture di lavoro incongrue, rilevando
prevalenze superiori a quelli della popolazione generale: si sono indagati gli addetti
dell'industria del confezionamento carni (prevalenze stimate dall'11 al 21%) (42) (51), la
produzione di sci (prevalenza del 15% nei soggetti sottoposti a movimenti ripetuti, 3% negli
altri) (14), gli addetti ai mattatoi (prevalenze dal 5 all'8%, secondo la mansione) (40),
l'industria della costruzione di prodotti in metallo (prevalenza del 12%) (38), la silvicoltura
(prevalenza del 21%) (18), i dentisti (prevalenze dal 3 all'8%) (46) (4), gli apprendisti delle
costruzioni (prevalenze dall'8 al 9%) (71), l’industria delle calzature (prevalenze dal 12 fino
a oltre il 20%) (68) (69), gli infermieri anestesisti (prevalenza del 16%) (33), i tessitori di
tappeti (prevalenza del 21% basata su anomala conduzione nervosa) (19).
Un recente studio inglese svolto su addetti alle miniere richiedenti indennizzo per
sindrome da vibrazioni all'arto superiore, ha rilevato la presenza contemporanea di tale
sindrome e di STC nel 15% dei richiedenti: una percentuale che gli autori hanno considerato
inferiore all'atteso (21).
Negli Stati Uniti sono inoltre stati sviluppati sistemi di sorveglianza che forniscono dati
aggiornati sulla quota di casi lavoro-correlati ed in particolare sulle occupazioni, le attività
economiche e le circostanze di esposizione che ne determinano l’insorgenza (27) (26) (83).
Meno numerosi sono gli studi di incidenza, in genere basati sulla rilevazione di casi
trattati chirurgicamente, che hanno mostrato valori caratterizzati da ampia variabilità
geografica: in uno studio britannico (regione del Trent) si sono rilevati tassi per area
varianti da 0,43 a 0,74*1000 (20), mentre in uno studio statunitense (stato del Maine) si
sono rilevati tassi per area varianti da 0,82 a 2,87*1000 (57). In un altro studio
statunitense l'incidenza in un biennio è risultata del 3.46*1000 (65). Sui dati della seconda
Survey Nazionale sulla Medicina Generale in Olanda del 2001 (17), comprendenti una
popolazione di quasi 400 mila soggetti, è stata stimata un’incidenza annua di disturbi a
carico dell’arto superiore del 6.5%, più elevata nelle donne (7.6%) che negli uomini (5.6%),
con una prevalenza del 15% (12% tra gli uomini e 17% tra le donne).
In tutti i paesi occidentali si segnala un aumento della quota di casi di patologie
muscolo-scheletriche da sforzi e movimenti ripetuti (sovraccarico biomeccanico) riconosciuti
di origine lavorativa (WMSDs). In Europa, nel 1998, oltre il 60% dei disturbi muscoloscheletrici degli arti superiori riconosciuti come malattia professionale erano casi di STC
(34). I dati dell’INAIL relativi alle WMSDs nel periodo 1996-2000 mostrano un notevole
44
incremento sia delle malattie denunciate, sia di quelle riconosciute: dai 931 casi denunciati
e 10 accolti nel 1996 si è passati ai 1960 casi denunciati e 1061 riconosciuti nel 2000 (24).
Le più frequenti patologie esaminate nel 2000 erano la sindrome del tunnel carpale (57%),
le tendiniti del polso, della mano e della spalla (19%), le epicondiliti (10%) e le ernie e
discoartrosi (7%). Il numero di denunce all’Inail di WMSDs è divenuto il più frequente, dopo
le ipoacusie, tra le malattie professionali “non tabellate”. Nel 2004 le denunce riguardanti la
sola sindrome del tunnel carpale sono state 941 (49). Naturalmente tali dati riflettono la
sempre maggiore sensibilità al problema, che si traduce in un aumento delle denunce,
piuttosto che un incremento reale dei casi di origine professionale.
Nel 2000, delle WMSDs riconosciute dall'Inail, il 39% derivava dal settore
metalmeccanico, l’11% dal settore tessile e dell’abbigliamento, il 9.5% dall’industria
alimentare, il 4.6% da quella ceramica, il 4% dall’edilizia, il 2.4% dalla lavorazione del
legno, il 2.2% dal settore calzaturiero, il 2% da quello dei trasporti (24). Circa un quarto
delle WMSDs denunciate proviene dal Piemonte, che risulta al secondo posto per numero di
denunce, dopo l’Emilia-Romagna.
Occorre sottolineare che i sistemi informativi basati su dati assicurativi sono affetti da
un’importante sottonotifica; per stimare la frequenza della malattia si raccomanda dunque
l’uso di più fonti informative in associazione (59) (72).
L'impotenza funzionale determinata dalla STC può avere pesanti ripercussioni in ambito
lavorativo. In uno studio sui casi compensati condotto nello stato di Washington dal 1987 al
1989, il 17.5% dei casi con sindrome del tunnel carpale aveva assenze dal lavoro per
malattia superiori a 6 mesi, il 12% superiori ad un anno, e il 7.4% superiori a 2 anni (22).
Nei soggetti trattati chirurgicamente possono residuare disabilità che frequentemente
causano cambiamenti nell’occupazione (63) (47). In uno studio condotto nel Maine nel
1992-93, il 45% dei pazienti aveva dichiarato di aver cambiato lavoro o di non essere al
lavoro a 30 mesi dall'intervento chirurgico (56).
Sebbene la STC sia una patologia in costante aumento, con costi crescenti per i singoli e
la collettività, le informazioni relative alla realtà italiana, al di fuori dell'ambito assicurativo,
sono piuttosto limitate. Sono relativamente pochi gli studi italiani che hanno indagato
l'eziologia professionale, anche perché essendo la STC una patologia multifattoriale è
difficile una valutazione valida del rischio attribuibile legato all'occupazione. Gli studi svolti,
in genere trasversali, e alcuni dei semplici case report, hanno focalizzato l'attenzione su
alcune delle occupazioni a rischio nell'industria meccanica e nell'artigianato (13) (10) (11)
(30) (31) (39) (61). Sono state pubblicate anche due esperienze di sorveglianza basate sui
pazienti ospedalizzati: la prima survey, con disegno caso-controllo, condotta in Toscana, ha
rilevato eccessi di rischio più elevati nei comparti del tessile e delle pelletterie (9); la
seconda, condotta in Lombardia, fondata sull'intervista dei soli casi, ha stimato una quota
del 34% come di probabile origine professionale (12). Un recente documento di consenso di
un gruppo di lavoro nazionale ha riassunto le linee guida per l'identificazione dei rischi in
ambito lavorativo ed il riconoscimento dei casi di malattie muscolo-scheletriche degli arti
superiori di origine professionale (24); parallelamente, è emersa la necessità di definire
criteri condivisi per la classificazione di tali patologie, tuttora incerta (23).
Per quanto riguarda più specificatamente l’esperienza piemontese, occorre ricordare che
le prime segnalazioni ai Servizi di Prevenzione e Sicurezza sui Luoghi di Lavoro di STC di
possibile origine professionale risalgono agli inizi degli anni ’90. I comparti interessati
furono inizialmente il metalmeccanico e il cartotecnico. Nel 1994, con il patrocinio della
Regione Piemonte e dell’Università degli Studi, si tenne, per la prima volta, una giornata di
studio in cui fu trattata in maniera organica la materia (Giornata di studio sulla patologia da
sforzi ripetuti - Torino, 23/6/1994). Negli anni successivi seguirono altre iniziative,
promosse dai diversi soggetti interessati alla tutela della salute nei luoghi di lavoro
(Convegno Fiom CGIL: Patologia da sforzi ripetuti. Nuova malattia professionale? – Torino,
5/2/1996). Particolare attenzione da parte della Regione Piemonte fu, sin dall’inizio, rivolta
alla formazione degli operatori delle ASL che, sul campo, si trovavano a dover affrontare,
sempre più frequentemente, queste problematiche (Corso di aggiornamento per personale
55
medico e tecnico su metodologie di indagine e di valutazione del rischio – Torino,
21/2/1995). Nella seconda metà degli anni ’90, alcune indagini della magistratura torinese
su casi di STC, contribuirono, a loro volta, a dare ulteriore impulso allo studio della materia,
soprattutto sugli aspetti di riprogettazione dei luoghi di lavoro a maggior rischio, che
culminò nell’emanazione delle linee guida piemontesi in materia di rischi da vibrazioni e da
movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori (Regione Piemonte, dicembre 1996).
Dalla necessità di fornire un quadro della patologia nella nostra regione è scaturita una
ricerca che si è svolta secondo due direzioni. Da una parte si è valorizzato il patrimonio
informativo rappresentato dai ricoveri ospedalieri, al fine di dimensionare il fenomeno e la
sua distribuzione sul territorio; nelle pagine che seguono si descrive la distribuzione dei casi
di STC giunti all'intervento chirurgico in Piemonte, stimando incidenza e prevalenza della
patologia a livello regionale e locale. Dall'altra parte si è provato a dare una stima dei casi di
STC di possibile eziologia professionale attraverso un’indagine, limitata territorialmente,
condotta tramite intervista con questionario standardizzato dei casi operati, anche al fine di
valutare l'affidabilità della metodologia utilizzata; si è valutato il possibile peso eziologico di
una serie di fattori individuali o ambientali (specie lavorativi), in parte già descritti come
fattori di rischio, in parte solo sospetti.
Il presente report riassume e presenta i principali risultati della ricerca, cercando di
fornire dati utili agli operatori della prevenzione, e sperando di promuovere interesse e dare
suggerimenti per ulteriori indagini, anche a livello locale.
66
DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DEI CASI GRAVI DI
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE IN PIEMONTE
È stata condotta un’analisi geografica dei casi di STC che sono stati ricoverati negli
ospedali piemontesi tra il 1996 ed il 2003 per sottoporsi all'intervento chirurgico. Si tratta di
una quota limitata di casi, che in letteratura è segnalato rappresentare in media il 50% dei
casi clinicamente diagnosticati (83) (1). L’analisi è stata limitata ai casi gravi per due motivi
principali:
- semplicità e chiarezza dei criteri di inclusione dei casi;
- possibilità di reperire informazioni su tutti i casi verificatisi in residenti in Regione
Piemonte con basso investimento di risorse.
Il progetto presenta spunti di originalità per la realtà italiana: non sono frequenti in
letteratura gli esempi di analisi geografica dei casi ospedalizzati (20) (57). Il progetto
riveste un certo interesse anche per quel che riguarda i casi attribuibili all’esposizione
professionale. Se, infatti, è ragionevole ipotizzare che le esposizioni extraprofessionali siano
distribuite omogeneamente sul territorio regionale, l’individuazione di cluster di casi in
eccesso potrebbe coincidere con esposizioni di tipo professionale o con differenti pratiche
cliniche nel processo decisionale che porta all’intervento chirurgico.
Materiali e metodi
Sono stati raccolti i record dei soggetti residenti in Regione Piemonte che hanno avuto
un ricovero (ordinario o in day hospital) presso qualsiasi struttura pubblica o privata della
Regione. Sono stati recuperati anche i casi residenti in Piemonte ma ricoverati presso
ospedali di altre regioni italiane.
Le analisi sono state ristrette ai soggetti in età lavorativa (15-64 anni) per rendere più
specifiche le considerazioni riguardanti l’esposizione lavorativa.
I casi sono stati definiti operativamente a partire dal codice di intervento chirurgico
(0443: liberazione del tunnel carpale), considerando anche i casi in cui esso non era
segnalato come codice principale.
Sono state stimate:
- l’incidenza nel 2002-2003, applicando una verifica sui ricoveri ripetuti a partire dal
1995, al fine di considerare solo i casi di primo ricovero (in questo studio il termine
incidenza non va quindi inteso come casi di nuova diagnosi ma come primi ricoveri);
- la prevalenza nel 1996-2003 per quattro sottoperiodi biennali, al fine di valutarne
l’andamento nel tempo; la verifica sui ricoveri ripetuti, in questo caso, è stata fatta
all’interno di ogni singolo biennio considerato.
Per ogni indicatore sono stati calcolati:
- tassi grezzi annuali stratificati per classi quinquennali d’età, per sesso e per ASL di
residenza;
- tassi standardizzati annuali per età stratificati per ASL di residenza e per sesso1;
- rischi relativi stratificati per ASL di residenza e per sesso (calcolati come rapporto tra
il tasso standardizzato di ogni ASL e quello calcolato sul totale della Regione);
Sono state costruite mappe a livello comunale calcolando il rapporto osservati/attesi
standardizzato per età2, individuando i comuni che superano la significatività statistica al
95%. Trattandosi di eventi rari e unità geografiche piccole, si è scelto di utilizzare stimatori
del rischio bayesiani completi (metodo di Besag, York e Molliè). Inoltre sono stati individuati
cluster spaziali con il metodo offerto dal software BDCD (L. Knorr-Held, G. Rasser), che
calcola stime bayesiane del rischio ricercando in particolare discontinuità e clustering
spaziale. Dai parametri relativi al numero di cluster più probabile ed alla configurazione
territoriale che massimizza la devianza spiegata, forniti dalla procedura, sono stati ricalcolati i rapporti osservati/attesi degli aggregati configurati.
1
2
standardizzazione diretta, utilizzando come popolazione standard la popolazione europea.
standardizzazione indiretta, utilizzando come tassi di riferimento quelli della popolazione europea.
77
Risultati
Per permettere al lettore il maggior numero di percorsi di lettura autonomi, si è scelto di
presentare sistematicamente tabelle, grafici e cartine che illustrano la distribuzione per
sesso, periodo, età, ASL e comune di residenza dei ricoveri ospedalieri per sindrome del
tunnel carpale in soggetti residenti in Regione Piemonte nel periodo 1996-2003. Di seguito
vengono invece riportati alcuni commenti ai risultati più significativi.
Incidenza di sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003
Le analisi di incidenza sono state effettuate sul biennio disponibile più recente. Sono
stati considerati solo i residenti che per la prima volta, a partire dal 1995, hanno avuto un
ricovero in un ospedale del Piemonte per sindrome del tunnel carpale nel 2002-03. Si tratta
di 8.573 pazienti perlopiù di sesso femminile (6.907 casi, pari al 81% del totale), con un
rapporto F:M di 4:1 (tabella 1). Nelle tabelle 2 e 3 sono riportati i tassi grezzi annuali per
età nei due sessi: l’andamento aumenta con l’età con un picco nella fascia 50-54 anni tra le
donne. Negli uomini invece l’andamento è in continuo aumento, raggiungendo il massimo
nella fascia d’età 60-64 anni. Nelle tabelle 4 e 5 è riportata la distribuzione dei ricoveri, i
tassi di incidenza annuali grezzo e standardizzato per età, ed il rischio relativo (rispetto al
totale della Regione Piemonte) secondo l’ASL di residenza nei due sessi. Tra le donne l’ASL
con il rischio più elevato è quella di Asti (38% più alto rispetto al totale regionale); tra gli
uomini è l’ASL di Mondovì (77% in eccesso). Le ASL che presentano eccessi significativi per
uno dei due sessi sono quelle di Alba (F: 28%; M: 62%), Biella (F: 26%), Vercelli (F: 17%;
M: 31%), Novi Ligure (M: 31%), Omegna (F: 22%), Novara (F: 15%), Chieri (F: 11%).
Nelle figure 1 e 2 è rappresentata la distribuzione dei ricoveri per area geografica nei due
sessi, utilizzando stimatori di tipo bayesiano non parametrico calcolati a livello comunale. In
tal modo è possibile seguire meglio le variazioni geografiche, che non sono forzate
all’interno dei confini amministrativi delle ASL. Tra le donne, le aree con i rischi maggiori
sono quelle dell’albese, dell’astigiano, del biellese, del novarese e del verbano-cusio-ossola.
Per gli uomini sono stati individuati rischi elevati nelle zone del monregalese, dell’albese,
dell’astigiano e del verbano-cusio-ossola.
Prevalenza di sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003
La prevalenza in Piemonte di soggetti sottoposti ad intervento chirurgico per sindrome
del tunnel carpale è stata seguita per 4 bienni consecutivi tra il 1996 ed il 2003. Si tratta in
totale di 33.010 soggetti in età compresa tra i 15 ed i 64 anni, per l’82% donne. Nelle
tabelle 6 e 7 si riporta il numero di soggetti per fascia d’età e per sesso nei quattro periodi
considerati: il numero di casi trattati presso gli ospedali piemontesi è in continuo aumento
nel tempo in entrambi i sessi. L’andamento dei tassi grezzi per età è pressoché parallelo nei
4 periodi considerati (figure 3 e 4): in tutti i periodi è confermato il picco di prevalenza tra i
45 ed i 50 anni tra le donne e nella fascia 60-64 anni tra gli uomini. Queste due fasce d’età
sono anche quelle dove si registrano gli aumenti più marcati nel trend temporale. La
prevalenza aumenta dal 1996 al 2003, con un andamento più ripido alla fine del periodo tra
gli uomini (figure 5 e 6). Il divario tra i tassi di prevalenza nei due sessi tende a diminuire: il
rapporto F:M nel 1996-97 è di 5:1, mentre nel 2002-2003 il rapporto è diminuito a 4,4:1.
Analizzando tali andamenti per ASL si nota che in tutte le ripartizioni territoriali si registra,
per entrambi i sessi, un aumento nel corso del periodo considerato (tabelle 8 e 9). Fa
eccezione l’ASL di Ivrea che vede una diminuzione del tasso tra il primo ed il quarto biennio
in entrambi i sessi. Inoltre, tra gli uomini, si registra una sostanziale stabilità tra inizio e fine
periodo nelle ASL di Biella e Cuneo. L’ASL di Asti ha il tasso di prevalenza del 2002-03 più
elevato nel sesso femminile, seguita dalle ASL di Alba, Biella, Mondovì e Vercelli. Tra gli
uomini, nello stesso biennio, sono da segnalare tassi di prevalenza elevati nelle ASL di
88
Mondovì, Alba ed Asti. Nelle tabelle 10-14 si riporta il dettaglio della prevalenza per sesso,
età e per ASL relativamente al biennio più recente disponibile (2002-03).
VALUTAZIONE DEL PESO EZIOLOGICO LEGATO ALLA PROFESSIONE
Parallelamente all'utilizzo di banche dati correnti (dimessi ospedalieri) per la stima dei
casi di STC per area regionale, era tra gli obiettivi della ricerca stimare il peso delle cause
lavorative nell'insorgenza della malattia, indagando quale quota di casi fosse attribuibile a
tali cause e se vi fossero attività lavorative e/o mansioni che presentassero una significativa
associazione con l'insorgenza della malattia. Naturalmente, per meglio valutare il peso
eziologico dell'attività lavorativa, era indispensabile raccogliere informazioni il più possibile
dettagliate anche sui fattori di rischio non occupazionali, riconosciuti o sospetti.
Lo studio è stato condotto in collaborazione con alcuni Servizi territoriali regionali che si
erano dichiarati interessati (i Servizi di Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro
delle ASL 8 di Chieri e 18 di Alba; i Servizi di Medicina del Lavoro Ospedalieri di Savigliano e
di Biella) e già partecipanti a precedenti ricerche con il Servizio regionale di Epidemiologia.
Aver condotto la ricerca su un numero selezionato di aree geografiche conduce
inevitabilmente ad alcuni limiti nell'interpretazione dei risultati, ma ha consentito vantaggi di
ordine operativo che verranno discussi di seguito.
Materiali e metodi
Per la rilevazione dei dati di interesse si è utilizzato un questionario (allegato 1) da
compilarsi tramite intervista al paziente, effettuata da un operatore appositamente
addestrato. Come base di partenza si è utilizzato il questionario predisposto per uno studio
caso-controllo multicentrico sulla STC coordinato dall’Unità Operativa di Medicina del Lavoro
del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna (62). Alla definizione del questionario hanno
contribuito gli epidemiologi ed i medici del lavoro responsabili dello studio, adeguandolo in
base agli obiettivi specifici e alle realtà geografiche indagate. Ulteriori modifiche sono state
apportate dopo una prima serie di interviste utilizzate per la validazione del questionario,
sulla base dei suggerimenti proposti dagli intervistatori.
Il questionario definitivo è composto da 6 sezioni: dati anagrafici e personali (compresa
istruzione e indici antropometrici); attività extralavorative (sport, hobby); storia riproduttiva
(per le donne); anamnesi patologica; dati anamnestici e clinici specifici della STC; anamnesi
lavorativa (con descrizione dei movimenti di polsi e mani effettuati). Come ricordato nel
paragrafo introduttivo, nel questionario si è cercato di tenere conto di tutti i possibili fattori
di rischio della malattia, che sono molteplici. Non sono state raccolte informazioni sulle
abitudini di vita (es. fumo, alcool) in quanto vi è scarsa evidenza sul ruolo di tali fattori nella
patologia (64). Per non produrre un questionario di dimensioni eccessive, si è focalizzata
l’attenzione sui fattori di rischio ben conosciuti, limitandosi a brevi domande sui fattori di
rischio solo sospetti o comunque di minore rilevanza. Nel definire le domande del
questionario e le modalità dell'intervista si è cercato di tenere conto anche della necessità di
non sottoporre i pazienti a una fatica o stress eccessivi, trattandosi di soggetti appena
sottoposti ad un intervento chirurgico, sebbene generalmente ben tollerato e di bassa
invasività.
L'operatore incaricato dell'intervista contattava i pazienti sulla base delle liste fornite dai
centri chirurgici. L’intervista avveniva durante il day-hospital programmato, nel periodo
successivo allo svolgimento dell’intervento. L'intervistatore aveva anche il compito di
illustrare al paziente le finalità dello studio e fornire i chiarimenti richiesti. I pazienti
venivano sottoposti all'intervista solo dopo la presa visione e firma di un modulo di consenso
informato. Gli intervistatori sono stati preparati al loro compito attraverso incontri in cui si
sono illustrati gli obiettivi dello studio e la struttura del questionario. Durante il periodo di
svolgimento delle interviste si è comunque attuato un monitoraggio periodico delle attività
99
svolte, attraverso incontri tesi a uniformare le modalità di compilazione del questionario tra
gli intervistatori e a segnalare eventuali problemi anche di ordine organizzativo.
Per la codifica delle attività economiche e delle professioni si sono utilizzate:
- la classificazione ISIC (International Standard Industrial Classification) delle attività
economiche (http://unstats.un.org/unsd/cr/registry/)
- la classificazione ISCO (International Standard Classification Of Occupations) delle
mansioni (www.ilo.org/public/english/bureau/stat/isco/index.htm).
Popolazione in studio: soggetti eligibili per lo studio erano considerati tutti i pazienti, di
età inferiore ai 65 anni, sottoposti a intervento chirurgico per STC negli ospedali presenti nei
territori delle ASL di Biella, Moncalieri, Savigliano ed Alba.
Definizione di caso: ogni soggetto di età inferiore a 65 anni afferente presso gli ospedali
partecipanti allo studio per essere sottoposto ad intervento chirurgico per STC (liberazione
del tunnel carpale, denominata anche "neurolisi del nervo mediano del polso").
Disegno dello studio: trasversale, con raccolta dei dati tramite intervista. Non vi è stato
campionamento: l'intervista si è proposta a tutti i casi di STC operati presso le strutture in
studio, compatibilmente con la possibilità degli operatori di coprire tutte le giornate in cui si
svolgevano interventi chirurgici.
Il disegno trasversale dello studio e l'aver indagato i soli casi di malattia non consente una
stima reale di frazione attribuibile, che sarebbe stimabile solo conoscendo l'incidenza della
malattia in esposti e non esposti.
Valutazione della possibile eziologia professionale: tre medici del lavoro hanno
valutato "in cieco" (cioé senza conoscere il nome dei soggetti ed il reparto di intervento
chirurgico, che avrebbe dato indicazioni sull'area di residenza) le risposte al questionario,
attribuendo un giudizio di probabilità (su 4 livelli: <10%; 10-50%; 50-90%; >90%) di
eziologia professionale per ogni caso di STC intervistato, utilizzando un modulo
appositamente predisposto (allegato 2).
Per garantire la maggiore omogeneità di lettura, un primo gruppo di 20 questionari è stato
letto da tutti i valutatori e i risultati della valutazione sono stati discussi insieme, cercando
di definire dei criteri di valutazione univoci. Durante il periodo di svolgimento dello studio, in
cui ogni valutatore leggeva questionari diversi, si è effettuata una nuova prova di
concordanza su 23 questionari scelti a caso che sono stati spediti contemporaneamente a
tutti i valutatori, senza che essi ne fossero a conoscenza.
Periodo di svolgimento delle interviste: 1 giugno 2003 - 30 novembre 2004 (ad Alba da
giugno a novembre 2004).
Metodi di analisi
Sia le distribuzioni di frequenza per le variabili di interesse, sia gli Odds Ratio3, si sono
ottenuti utilizzando procedure di analisi presenti nel software SAS (SAS 8.2, Cary, NC, USA,
2001).
La concordanza tra valutatori è stata calcolata tramite indice K (di Cohen) di
concordanza. Il Kappa di Cohen (37) indica la proporzione di accordo potenziale, escludendo
il caso, effettivamente raggiunto dai valutatori. L'indice K può essere semplice o pesato
(quando tiene conto della "distanza" tra valutazioni effettuate su scale con più di due livelli).
L'interpretazione del risultato non è necessariamente univoca e dipende anche da cosa si sta
3
L'Odds Ratio è una misura di associazione calcolabile in studi trasversali e studi caso-controllo che, sotto certe
condizioni, approssima e può essere letta come un Rischio Relativo (calcolabile solo in studi di incidenza,
longitudinali)
10
10
valutando e dal tipo di valutazione svolta. I valori che vengono più comunemente accettati
per una interpretazione dell'indice K sono i seguenti:
0,75 < K < 1
→ ottima concordanza
0,40 < K < 0,75
→ buona concordanza
K < 0,40
→ debole concordanza
Risultati
Sono stati intervistati 260 pazienti. 3 soggetti hanno rifiutato l'intervista.
I reparti partecipanti, caratteristiche cliniche e anamnestiche dei soggetti in studio
I reparti di intervento presenti nei territori delle tre ASL coinvolte già dalle fasi iniziali
dello studio hanno contribuito con un numero sostanzialmente simile di casi (tabella 15).
L'ospedale di Alba, coinvolto in una fase più avanzata, ha comunque permesso di
intervistare 37 pazienti.
Sono stati intervistati 193 donne (il 74% del totale) e 67 uomini. L'età media era di 48,4
anni in entrambi i sessi (mediana: 51 negli uomini, 49 nelle donne). La maggior parte dei
soggetti intervistati rientrava nel range di età 40-59 anni (72.7%) (tabella 16).
Il 52% dei soggetti ha dichiarato di usare sul lavoro principalmente la mano destra e il
6% di usare principalmente la sinistra, mentre il 42% ha dichiarato di svolgere (o avere
svolto) attività richiedenti un impegno equivalente di entrambe le mani.
Una parte del questionario era intesa ad indagare l'eventuale peso eziologico di attività
extralavorative. Si sono pertanto poste una serie di domande mirate su particolari attività
del tempo libero o sportive che potessero rappresentare un fattore di rischio per la
patologia, poiché richiedenti sforzi ripetuti e prolungati di polsi e mani. Il 69% dei soggetti
(73% tra le donne, 55% tra gli uomini) non ha dichiarato di svolgere attività sportive
potenzialmente a rischio; le frequenze risultanti risultavano pertanto poco indicative (tabella
17). Per quanto riguarda le attività nel tempo libero, il giardinaggio/orticoltura è risultata
l'attività svolta con maggiore frequenza negli uomini (34%) e nelle donne (31%); nel sesso
femminile, come atteso, vi è anche una elevata prevalenza di soggetti che hanno indicato
come attività ricreativa principale il lavoro all'uncinetto e ricamo (17%) o il lavoro a maglia
(15%).
Come ricordato in introduzione, la STC è una patologia ad eziologia complessa, con
diversi fattori che da soli o in concomitanza possono favorirne l'insorgenza (28). Alle donne
sono state chieste informazioni riguardo l'attività riproduttiva, al fine di indagare una
eventuale associazione della sindrome con gli ormoni sessuali femminili, così come
suggerito da alcuni autori, in particolare per la possibile relazione col numero di gravidanze
e con l'uso di farmaci ad azione ormonale (contraccettivi e terapia sostitutiva) (70) (35) (8).
L'11% delle donne non ha avuto gravidanze, mentre circa il 9% ha avuto più di tre
gravidanze. 101 donne (52,3%) hanno dichiarato di essere in menopausa (20,4% nelle
donne con meno di 50 anni; 85,8% se di età superiore ai 50). L'età media (e mediana) delle
donne in menopausa è di 54 anni. Nel 46,5% delle donne in menopausa, questa è comparsa
prima dei 50 anni. 23 delle donne in menopausa (22,8%) pratica o ha praticato terapia
ormonale sostitutiva. Questa percentuale è del 29% nelle donne di età tra 50 e 59 anni. Tali
percentuali sono lievemente superiori all'atteso: secondo dati del centro di screening
mammografico del CPO Piemonte, rilevati in un campione di donne sottoposte a screening
nel 2001, il 22,5% delle donne di età 50-59 faceva o aveva praticato terapia sostitutiva
(CPO Piemonte, 2001, dati non pubblicati). Si conferma la difficoltà ad evidenziare un ruolo
dei farmaci ormonali nella genesi della patologia, difficoltà condivisa con valutazioni svolte
recentemente in casi operati (41). Va comunque ricordato che non si possono trarre
11
11
conclusioni da dati ottenuti tramite rilevazioni di tipo trasversale e su campioni di dimensioni
contenute.
Per quanto riguarda le donne non in menopausa, il 14,3% ha dichiarato di usare
contraccettivi orali, ma non si hanno dati locali che consentano un confronto.
Una sezione del questionario era dedicata alle malattie concomitanti che avrebbero
potuto determinare o favorire la comparsa della sindrome (76). La prevalenza di diabete
mellito è risultata del 6% (10,4% negli uomini, 4,7% tra le donne), l'artrite reumatoide del
2,3%, disturbi della funzione tiroidea dell'8,8%, mentre altre condizioni indagate, come
l'amiloidosi o il lupus, hanno presentato frequenze trascurabili, non superiori a 1 o 2
soggetti. Si notano alcune differenze con la popolazione generale di pari età: ad esempio, la
prevalenza di diabetici autoriferiti nella fascia di età 45-64 in Piemonte nel 2000 era del
5,6% tra gli uomini e 3,9% tra le donne (52), tuttavia il ridotto numero di soggetti in studio
non consente di evidenziare differenze significative.
Il 32% dei soggetti soffriva o aveva sofferto di patologie da sovraccarico (es. tendiniti,
De Quervain, epicondiliti), che potrebbero indicare una storia lavorativa con sovraccarico
degli arti superiori. Solo un soggetto ha dichiarato di soffrire di patologie congenite agli arti
superiori, mentre 11 soggetti (il 4,2%) avevano sofferto di patologie di natura traumatica
agli arti superiori. Da sottolineare che circa l'8% aveva subito fratture al polso sede
dell'intervento.
Per quanto riguarda la storia clinica della malattia, il 31% dei pazienti si è operato entro
l'anno successivo a quello della comparsa delle prime parestesie e il 44% entro i due anni
successivi alla comparsa dei sintomi (tabella 18). In totale, circa il 70% dei soggetti è stato
operato entro i 5 anni successivi. Vi è comunque una percentuale rilevante di pazienti, circa
il 15%, che ha aspettato più di dieci anni prima di operarsi. Un outcome interessante è la
proporzione di soggetti che ha cambiato mansione lavorativa a causa dei disturbi: 5,4% dei
pazienti (7% nei soggetti con una attività lavorativa temporalmente compatibile come
fattore causale); in uno studio americano era risultata del 10% nei 6 mesi precedenti
l'intervento (56).
Il 71% dei soggetti ha riferito di soffrire (o aver sofferto) di STC anche all'arto
controlaterale.
Valutazione dell'eziologia professionale
76 soggetti (29%) non avevano una storia lavorativa compatibile temporalmente con
una eziologia professionale della sindrome: in questi casi, pertanto, non era plausibile
ipotizzare una eziologia professionale, almeno in base alle informazioni raccolte.
Tra i 184 soggetti (130 donne e 54 uomini) che sono stati valutati per la possibile
eziologia lavorativa, essendovi un possibile nesso temporale con l'insorgenza della malattia,
si evidenziano come attività maggiormente frequenti (tabella 19) le attività dei servizi
sanitari, l'industria alimentare, i servizi di ristorazione e bar, la vendita di alimenti,
l'industria tessile, la fabbricazione di prodotti metallici.
Tra le professioni (tabella 20) si riscontrano frequenze più elevate per gli addetti a
servizi domestici e alla persona, addetti agli alimenti, negozianti, operatori tessili, lavoratori
di ristoranti.
107 soggetti (41,5%) avevano svolto attività extralavorative che, secondo i valutatori,
potevano avere determinato la sindrome. 96 pazienti (37,2%) presentavano patologie
concomitanti che potevano determinare o favorire l'insorgenza della malattia. 55 soggetti
(21,4%) presentavano patologie concomitanti (es. da sovraccarico) che rafforzavano
l'ipotesi di una eziologia professionale della sindrome.
Secondo le valutazioni svolte, per 66 soggetti (44 donne e 22 uomini), rappresentanti il
25% di tutti i casi intervistati (e il 36% dei soggetti valutati per l'eziologia lavorativa), si
ipotizza una eziologia professionale (probabilità considerata superiore al 50%).
12
12
Con relazione
temporale lavorosindrome
Probabilità di
nesso causale con
il lavoro svolto
Nr.
di casi
% sul totale dei
casi valutati
(n=184)
% sul totale dei
casi intervistati
(n=260)
< 10%
10-50 %
50-90 %
> 90%
52
66
46
20
28
36
25
11
20
25
18
8
184
100
Totale
Senza relazione
temporale lavorosindrome
Totali
76
29
260
100
Il peso di fattori extralavorativi e lavorativi
Utilizzando un'analisi di regressione logistica per stimare la dimensione del peso di
possibili fattori eziologici in sottogruppi di pazienti definiti da caratteristiche individuali
importanti, quali es. il sesso, emerge che nelle donne la probabilità che siano state le
attività extralavorative a far insorgere la malattia sia superiore, seppur non
significativamente, rispetto agli uomini (OR controllato per età: 1.66; I.C.90% 0.93-2.94).
Tra le donne è anche maggiore la probabilità che siano presenti patologie favorenti
l'insorgenza della malattia (OR controllato per età: 1.47; I.C.90% 0.84-2.59). Mentre risulta
minore rispetto agli uomini la probabilità di una eziologia lavorativa della malattia (OR
controllato per età: 0.70; I.C.90% 0.40-1.22). Va sottolineato che l'attività di casalinga non
è stata considerata un’attività lavorativa e non le si è pertanto attribuito un giudizio di
probabilità, anche alla luce dei pochi dati presenti in letteratura.
Il comparto tessile, nel confronto con gli altri comparti, è stato valutato come
responsabile di determinare con elevata probabilità la malattia (OR controllato per età e
genere: 2.25; I.C.90% 1.00-5.09). Una stima alta si ottiene anche per l'industria degli
alimenti (OR controllato per età e genere: 2.55; I.C.90% 1.00-6.50). Tali valori sono simili
se, anziché il comparto, si analizzano le mansioni (OR degli addetti alla produzione di
tessuti: 1.79; I.C.90% 0.81-3.94; OR degli addetti alla produzione di alimenti: 2.37;
I.C.90% 1.01-5.55).
La concordanza tra osservatori
Riguardo alla possibilità che il soggetto esaminato svolgesse attività extralavorative che
potessero avere determinato la STC, i tre valutatori hanno raggiunto un indice di
concordanza pari a 0,52, mentre minore era l'accordo sulla possibilità che patologie
concomitanti potessero avere determinato o favorito la comparsa della sindrome (K= 0,27).
Riguardo alla possibilità che il soggetto soffrisse di patologie che rafforzassero l'ipotesi di
una eziologia professionale della STC, i valutatori hanno raggiunto un indice di concordanza
pari a 0,64.
I valutatori assegnavano un giudizio di probabilità all'eziologia professionale solo se
ritenevano che il periodo di attività svolta fosse congruente con la comparsa dei sintomi di
STC: riguardo al giudizio sul nesso temporale si è raggiunto un notevole grado di
concordanza (K= 0,85).
Su 13 soggetti sono stati espressi giudizi sul grado di probabilità di eziologia lavorativa
da tutti i valutatori: il K semplice è risultato 0,38, quello pesato 0,51.
Il ridotto numero di soggetti (n= 23) sui quali si è valutata la concordanza determina
tuttavia ampi intervalli di confidenza delle stime.
Considerando la difficoltà della valutazione svolta, legata alle ancora presenti incertezze
sui fattori eziologici della malattia indagata, i valori di concordanza riscontrati possono
sicuramente considerarsi buoni.
13
13
DISCUSSIONE
L'incidenza in Piemonte per area
I risultati presentati in questo report mostrano importanti variazioni geografiche in
Piemonte nell’incidenza di STC trattata chirurgicamente. Variazioni analoghe sono state
segnalate anche in altri Paesi (20), anche se occorre interpretare tali risultati con cautela.
Infatti le differenze di frequenza di malattia possono essere molto diverse tra Paesi non solo
a causa di una diversa distribuzione dei fattori causali. Un confronto corretto dovrebbe
essere basato su tassi standardizzati per età e utilizzando la stessa popolazione standard di
riferimento, visto che i tassi di STC trattati chirurgicamente aumentano all’aumentare
dell’età e la distribuzione per età dei pazienti trattati nei diversi centri potrebbe essere
anche molto diversa. Inoltre, i criteri di diagnosi e selezione per l'intervento possono
differire anche tra strutture limitrofe, determinando un’ampia variabilità all'interno della
stessa area.
Nella tabella successiva si riportano i tassi di incidenza di STC trattata chirurgicamente
in diverse aree geografiche. Si vede che le frequenze variano in modo considerevole,
andando da un minimo di 40 ad un massimo di 144 casi per centomila abitanti. All’interno
degli stessi Paesi inoltre, sono riportate notevoli variazioni per area geografica. Per esempio,
i tassi calcolati nel 1996-97 nei distretti della Regione di Trent (Gran Bretagna) variavano da
74 a 42 casi per centomila, con un tasso medio sull’intera Regione di 56 casi per centomila
(20). Il tasso misurato nel 1993 nel Maine (Stati Uniti), decisamente superiore a quello
calcolato negli altri Paesi, presentava variabilità fino a tre volte tra i centri (57).
Incidenza di STC trattata chirurgicamente in diverse aree geografiche (da Burke, 2000)
Periodo in studio
Paese
Autore
Tasso per
100.000
abitanti
1987
Svezia
Andersen, 1987
40
1989
Derby, Gran Bretagna
Burke et al, 1991
61
1993
Maine, USA
Keller et al, 1998
144
1993-94
Danimarca
Ebskov et al, 1997
61
1994-95
Montreal, Canada
Rossignol et al, 1997
90
1995-96
Trent, Gran Bretagna
Burke, 2000
54
1996-97
Trent, Gran Bretagna
Burke, 2000
56
Il tasso di incidenza media annuale misurato in Piemonte nel 2002-03 (sul totale delle
età e per entrambi i sessi) è di 146 casi per centomila abitanti, con notevole variazioni
geografiche (da 68 nell’ASL di Ivrea a 265 nell’ASL di Asti). Si tratta di valori decisamente
più elevati di quelli riportati negli altri Paesi europei; i valori regionali sono più in linea con i
livelli misurati negli Stati Uniti.
Riassumendo, le cause che sottostanno a tali differenze di incidenza (basata sui ricoveri)
tra diverse aree geografiche sono molteplici e possono essere legate a variazioni:
1. nella distribuzione dei fattori di rischio e quindi nella prevalenza di STC;
2. nella propensione a ricorrere ad un intervento chirurgico da parte dei soggetti
sintomatici;
3. nell’accuratezza di formulazione della diagnosi e di individuazione della necessità di
ricorrere ad un intervento chirurgico da parte dei medici.
Va sottolineato che, a causa della variabilità di criteri diagnostici, una certa variabilità tra
centri nell’incidenza di casi trattati chirurgicamente è comunque inevitabile (20); ne
14
14
consegue che il tasso medio regionale può essere interpretato come un indicatore di bisogno
e di ricorso al trattamento chirurgico. In Piemonte tale indicatore segnala che il ricorso
all'intervento di decompressione del nervo mediano si attesta su livelli alti e che si sta
verificando un aumento nel corso del tempo. Per comprendere se tale aumento sia legato ai
casi lavoro-correlati sarebbe utile condurre una survey su base campionaria, basata su un
questionario standardizzato, che rilevi la prevalenza di esposizioni a rischio e le loro
variazioni geografiche. Una simile rilevazione sarebbe utile in Italia, ove non sono disponibili
dati di questo tipo; se condotta come estensione speciale dell’indagine trimestrale Istat sulle
forze di lavoro e ripetuta nel tempo con cadenza da stabilire, risulterebbe anche economica.
Per quel che riguarda le possibili variazioni tra centri nell’accuratezza diagnostica e
terapeutica, questo studio è in grado solo di formulare alcune ipotesi di lavoro da
sviluppare. La decompressione del nervo mediano è il trattamento di elezione per i casi
severi di sindrome del tunnel carpale, In attesa di validare l'efficacia a lungo termine del
trattamento endoscopico, la chirurgia "aperta" rimane il trattamento di elezione (74). Un
trattamento adeguato entro i tempi consigliati è in grado di garantire al paziente una buona
guarigione senza sequele. D’altra parte, la STC, se non adeguatamente trattata, può
aggravarsi e divenire fortemente invalidante con gravi conseguenze per il paziente, ma
anche per la società. Occorre infine rilevare che i casi trattati chirurgicamente sono un
sottoinsieme di quelli che ne avrebbero teoricamente bisogno (5). È stato infatti stimato
che, in una popolazione generale, il 20% dei soggetti con STC accertata hanno
probabilmente bisogno di trattamento chirurgico, pari ad una prevalenza di 700 casi per
100.0004; il giudizio, basato sulla gravità della sintomatologia e della disabilità misurate
attraverso un questionario validato, è giudicato conservativo dagli autori stessi. Questo
lavoro ci dà la possibilità di stimare anche per la nostra Regione la quota di casi
potenzialmente operabili e quindi i margini di miglioramento nell’appropriatezza di
trattamento di questa patologia. Si tratta di pazienti che possono aggravarsi e che
rappresentano un carico umano e sociale notevole, oltre che un aumento dei costi per il
sistema sanitario regionale; sono infatti soggetti che hanno pesanti ripercussioni in ambito
lavorativo, con prolungate assenze dal lavoro e/o necessità di cambiamenti
dell’occupazione. In considerazione dell’elevato numero di casi trattati annualmente (8000
piemontesi nel 2003 hanno avuto un ricovero per liberazione del tunnel carpale), sarebbe
certamente utile approfondire la pratica clinica attuale e, conseguentemente, sviluppare e
testare linee guida che coinvolgano i servizi sanitari a tutti i livelli (medicina di base,
diagnostica, chirurgia, riabilitazione), anche per ragioni più generali di equità nell’erogazione
delle prestazioni al cittadino.
La valutazione eziologica e il peso lavorativo
Le analisi delle interviste effettuate ha permesso di valutare che nel 26% dei casi
intervistati le attività lavorative svolte potevano aver determinato la comparsa dei sintomi
con una elevata probabilità (cioè superiore al 50%). Tale percentuale riflette la quota di casi
realmente attribuibile all'occupazione nella popolazione generale? Le principali revisioni
presenti in letteratura si sono focalizzate sulla stima della frazione attribuibile negli esposti
(quindi in gruppi lavorativi considerati a maggior rischio), riportando percentuali oscillanti
tra il 50 e il 90% (44) (73) (83). Se nella nostra ricerca si aumenta la sensibilità,
considerando positivi anche i giudizi di probabilità superiori al 10%, la percentuale di casi
attribuibili all'occupazione diventa pari al 51%.
Si tenga presente che i valutatori, al momento di dare un giudizio di probabilità basato
su dati anamnestici non rilevati direttamente, tendono ad essere cauti nell'assegnare un
giudizio di probabilità. Va ricordato che i valutatori hanno assegnato giudizi di alta
probabilità soprattutto in soggetti occupati nel comparto tessile, sottolineando da un lato
l'alto rischio di STC presente nelle mansioni correlate ma anche una certa sensibilità dei
4
Lo studio è stato condotto in Svezia su un campione di 3000 soggetti in età compresa tra 25 e 74 anni, selezionati a
caso dalla popolazione generale.
15
15
medici del lavoro a questo settore, ben conosciuto e tradizionalmente importante nella
realtà produttiva piemontese.
Considerando validi i risultati ottenuti, nel senso che non vi sono stati bias evidenti nella
rilevazione dei dati e la concordanza tra valutatori è ritenuta accettabile, ne deriva che i dati
ottenibili da uno studio di tipo trasversale in un contesto territoriale limitato, pur se privo di
un gruppo di controllo, sono estrapolabili ad un contesto territoriale più ampio. Studi di
incidenza in gruppi occupazionali individuerebbero un’analoga quota di casi gravi da
sottoporre ad intervento chirurgico. Dunque se consideriamo una frazione attribuibile alla
professione anche solo del 25% nei casi operati, vi sarebbero più di 1000 casi all’anno che
potrebbero riconoscere un’eziologia professionale e che dovrebbero essere segnalati agli
SPreSAL in quanto malattia professionale probabile. Inoltre, considerando che, secondo dati
di letteratura, la quota di casi lavoro-correlati sottoposti ad intervento chirurgico
rappresenta una percentuale variabile tra il 40 ed il 60% dei casi clinicamente diagnosticati
(83) (1), ne deriva che il numero di casi presenti sul territorio che dovrebbero essere
segnalati potrebbe arrivare fino a 1500 all’anno.
Nel 2004 sono giunte ai Servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro
piemontesi 474 notizie di malattia professionale riguardanti patologie da sovraccarico
biomeccanico dell’arto superiore. Non è possibile, se non con ulteriori indagini ad hoc,
separare tra queste i casi di STC; si tratta comunque di un numero di gran lunga inferiore
rispetto all’atteso, che potrebbe essere almeno in parte attribuito ai più volte segnalati
problemi di sottonotifica di patologia professionale in Italia. Vi sono anche differenze nella
frequenza di denuncia tra diverse aree, che corrispondono solo parzialmente alle variazioni
geografiche descritte per i ricoveri ospedalieri. È plausibile che le differenze nelle
segnalazioni non esprimano soltanto le diversità di contesto produttivo, con differenti
frequenze di addetti a maggior rischio, ma in parte derivino anche dalle diversità dei flussi
informativi attivati nelle diverse ASL. Le differenze osservate lasciano ipotizzare diversità nei
criteri di segnalazione da parte dei medici nelle diverse aree della Regione. Sul totale delle
notizie di malattia professionale giunte ai Servizi SPreSAL nel 2004, si vedono al primo
posto per frequenza le ipoacusie (49%) seguite dalle malattie muscoloscheletriche (18%).
Ciò potrebbe essere sinonimo di una certa inerzia nella segnalazione delle "patologie
emergenti" a favore di quelle più tradizionali, come i danni all'udito. A questo si possono
aggiungere disguidi nei flussi attivati nelle diverse ASL: i referti possono essere inviati agli
SPreSAL in relazione alle funzioni di polizia giudiziaria, ma anche direttamente all’Autorità
Giudiziaria; in alcune zone persiste la prassi dell’invio delle denunce agli Ispettorati
provinciali del lavoro; in alcune aree sono stati attivati sistemi di ricerca attiva delle malattie
professionali.
Il numero di casi attribuibile alla professione stimato in questo studio è anche di molto
superiore alle denunce di malattia professionale giunte all’Inail: il rapporto annuale 2004
(49) riporta che in tutta Italia sono stati denunciati 941 casi di STC.
Casi di STC denunciati nel periodo 2000-2004 in Italia. Fonte: Inail (49)
2000
2001
2002
2003
2004
29
28
45
67
77
industria
835
890
660
727
864
totale
864
918
705
794
941
agricoltura
In Piemonte nel 2004 sono stati denunciati 551 casi di malattie muscoloscheletriche; i
casi definiti positivamente sono 283 (50). Anche se in questo caso non sono pubblicati i dati
riguardanti i soli casi di STC, è evidente che la quota di casi denunciati è assai inferiore a
quella teoricamente attesa sulla base dei risultati di questa ricerca. La probabile
sottonotifica dei casi di origine professionale rende utile condurre campagne informative
16
16
rivolte ai medici sui diritti assicurativi dei lavoratori potenzialmente interessati e sugli
obblighi giuridici relativi al referto.
Tali considerazioni, anche in assenza di un’analisi più approfondita sui casi di STC,
suggeriscono la necessità di interventi per garantire un miglioramento dei flussi informativi,
al fine di consentire agli SPresAL la raccolta della totalità delle notizie di malattia
professionale e per ridurre la frequenza delle denunce omesse o ritardate. Tali sistemi di
sorveglianza passiva, gli unici esistenti attualmente in Piemonte, potrebbero utilmente
integrarsi a vicenda: dopo un approfondimento per individuare quanti sono i casi di STC sul
totale delle malattie muscoloscheletriche segnalate agli SPreSAL e/o denunciate all’Inail, si
potrebbe effettuare un confronto tra i due sistemi informativi. È infatti probabile che i casi
siano solo in parte gli stessi e che l’unione dei due database permetta di incrementare il
numero di soggetti noti al sistema pubblico della prevenzione.
Ma se l’obiettivo è quello di aumentare il numero dei casi noti a tale sistema al fine di
aumentare le conoscenze che permettano di avviare idonei interventi preventivi e/o
risarcitivi, è necessario passare dalla sorveglianza passiva a quella attiva, coinvolgendo in
prima persona i sanitari che intervengono durante il percorso diagnostico e terapeutico. Il
disegno potrebbe prevedere la somministrazione di un questionario breve da parte dei
chirurghi che effettuano l’intervento, per lo screening dei casi. Successivamente,
l’applicazione di un questionario più approfondito (per esempio quello disegnato per questo
studio) da parte di personale sanitario degli SpreSAL porterebbe all’individuazione dei casi
con probabile eziologia professionale, per i quali svolgere indagini sul luogo di lavoro.
L'impianto di un sistema di sorveglianza attivo dovrebbe pertanto fondarsi sulla
collaborazione degli SPreSAL con altri ruoli sanitari e prevedere attività di formazione mirate
al riconoscimento del problema (individuazione delle esposizioni e conoscenza degli
strumenti preventivi). Per individuare cluster di casi aziendali, finalizzati all’identificazione di
luoghi di lavoro presso i quali avviare prioritariamente interventi preventivi, si potrebbe
partire da una segnalazione accertata e cercare altri casi nei compagni di lavoro tramite
record-linkage con l’archivio dei dimessi ospedalieri.
CONCLUSIONI
Le analisi geografiche condotte tramite i dati delle dimissioni ospedaliere, oltre a fornire
utili spunti di valutazione, rappresentano una opportunità da sviluppare, essendo le prime
fatte in Italia, potenzialmente estensibili a tutto il territorio nazionale e ripetibili
periodicamente nel tempo. I risultati possono essere di interesse sia per medici clinici sia
per medici del lavoro.
Proprio l'evidenziazione di ampie differenze territoriali e temporali (in aumento) del
numero di ricoveri, rende importante programmare attività che mirino a standardizzare sul
territorio regionale i criteri diagnostici e quelli per l’indicazione all’intervento.
E' possibile l'attivazione di sistemi di sorveglianza, previa una attenta valutazione dei
criteri di qualità ed affidabilità, al fine di aumentare il numero di casi noti al sistema
pubblico della prevenzione. In tal modo sarà possibile avviare idonei interventi preventivi
oltre che indagini a fini risarcitivi.
E' probabile che questo tipo di patologia acquisisca col tempo sempre maggiore rilevanza
nell'ambito delle malattie professionali: è quindi importante programmare interventi di
educazione/formazione rivolti ai lavoratori a rischio e ai datori di lavoro, affinché con una
più razionale organizzazione del lavoro si riducano i rischi di insorgenza ed aggravamento
della sindrome, nonché aumentare la sensibilizzazione dei medici al problema della
prevenzione secondaria dei pazienti con sintomi iniziali attribuibili a STC.
17
17
BIBLIOGRAFIA
1) Adams ML, Franklin GM, Barnhart S. Outcome of carpal tunnel surgery in Washington
State workers' compensation. Am J Ind Med 1994; 25(4):527-36.
2) Alford JW, Weiss AP, Akelman E. The familial incidence of carpal tunnel syndrome in
patients with unilateral and bilateral disease. Am J Orthop 2004; 33(8):397-400.
3) Anonymous. Diagnosis of the carpal tunnel syndrome. Lancet 1985; 1(8433):854-55.
4) Anton D, Rosecrance J, Merlino L, Cook T. Prevalence of musculoskeletal symptoms and
carpal tunnel syndrome among dental hygienists. Am J Ind Med 2002; 42(3):248-57.
5) Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, McCabe S, Ornstein E, Severe carpal tunnel
syndrome potentially needing surgical treatment in a general population. J Hand Surg
2003; 28 A(4):639-44.
6) Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of
carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282(2):153-58.
7) Bachmann LM, Juni P, Reichenbach S, Ziswiler HR, Kessels AG, Vogelin E. Consequences
of different diagnostic 'gold standards' in test accuracy research: Carpal Tunnel
Syndrome as an example. Int J Epidemiol 2005; 34:953-55.
8) Bahrami MH, Rayegani SM, Fereidouni M, Baghbani M. Prevalence and severity of Carpal
Tunnel Syndrome (CTS) during pregnancy. Electromyogr Clin Neurophysiol 2005;
45(2):123-25.
9) Baldasseroni A, Tartaglia R, Carnevale F. Rischio di sindrome del tunnel carpale in alcune
attivita' lavorative. Med Lav 1995; 86(4):341-51.
10) Barbieri PG. [Carpal tunnel syndrome in workers engaged in the assembly of
manufactured products in various industries in the province of Brescia]. Med Lav 1996;
87(6):686-92.
11) Barbieri PG, Colombini D, Rocco A, Custureri F, Paderno G. [Outbreak of carpal tunnel
syndrome of the upper limbs in automobile seat assemblers: results of exposure
evaluation and clinical investigation]. Med Lav 1996; 87(6):646-55.
12) Barbieri PG, Pezzotti C, Rocco A. Sorveglianza epidemiologica attiva e prevenzione delle
patologie da sovraccarico biomeccamico degli arti superiori: l’esperienza di un servizio
territoriale di medicina del lavoro. G Ital Med Lav Ergon 2001; 23(2):143-50.
13) Barbieri PG, Colombini D, Occhipinti E, Vigasio A, Poli R. Epidemia di patologie muscolo
tendinee degli arti superiori (CTD) in un gruppo di addetti al montaggio di passeggini.
Med Lav 1993; 84(6):487-500.
14) Barnhart S, Demers PA, Miller M, Longstreth Jr WT, Rosenstock L. Carpal tunnel
syndrome among ski manufacturing workers. Scand J Work Environ Health 1991;
17(1):46-52.
15) Bernard B. Musculoskeletal Disorders (MSDs) and Workplace Factors: A Critical Review
Of Epidemiologic Evidence for Work-Related Muskuloskeletal Disorders of the Neck,
Upper Extremity, and Low Back. Chapter 5: Hand/Wrist Muskuloskeletal Disorders
(Carpal Tunnel Syndrome, Tendinitis, Hand Arm Vibration Syndrome): Evidence for
Work-Relatedness. DHHS (NIOSH); 1997:97-141.
http://www.cdc.gov/niosh/ergosci1.html
16) Bland JDP, Rudolfer SM. Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of
the United Kingdom, 1991-2001. J Neurol Neosurg Psychiatry 2003; 74(12):1674-79.
17) Bot S, VanderWaal J, Terwee C, VanderWindt D, Schellevis
18
18
F, Bouter L, Dekker J.
Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general
practice. Ann Rheum Dis 2005; 64(1):118-23.
18) Bovenzi M, Rui F, Versini W, Tommasini M, Nataletti P. Sindrome da vibrazioni manobraccio e patologie degli arti superiori correlate con il lavoro forestale. Med Lav 2004;
95(4):282-96.
19) Budak F, Yenigun N, Ozbek A, Orhan S, Komsuoglu S. Carpal tunnel syndrome in carpet
weavers. Electromyogr Clin Neurophysiol 2001; 41(1):29-32.
20) Burke F. Carpal tunnel syndrome: Reconciling "Demand Management" with clinical need.
J Hand Surg 2000; 25 B(2), 121-27.
21) Burke FD, Lawson IJ, McGeoch KL, Miles JNV, Proud G. Carpal tunnel syndrome in
association with hand-arm vibration syndrome: A review of claimants seeking
compensation in the mining industry. J Hand Surg [Br] 2005; 30(2):199-203.
22) Cheadle A, Franklin G, Wolfhagen C, Savarino J, Liu PY, Salley C, Weaver M. Factors
influencing the duration of work-related disability: A population- based study of
Washington State workers' compensation. Am J Public Health 1994; 84(2):190-96.
23) Colombini D, Menoni O, Occhipinti E, Battevi N, Ricci MG, Cairoli S, Sferra C, Cimaglia G,
Missere M, Draicchio F, Papale A, Di Loreto G, Ubiali E, Bertolini C, Piazzino DB. Criteri
per la trattazione e classificazione dei casi di malattia da sovraccarico biomeccanico degli
arti superiori nell’ambito della medicina del lavoro. Med Lav 2005; 96(suppl 2):5-24
24) Colombini D, Occhipinti E, Cairoli S, Battevi N, Menoni O, Ricci MG, Sferra C, Balletta A,
Berlingo' E, Draicchio F, Palmi S, Papale A, DiLoreto G, Barbieri PG, Martinelli M, Venturi
E, Molteni G, DeVito G, and Grieco A. Le affezioni muscolo scheletriche degli arti
superiori e inferiori come patologie professionali: quali e a quali condizioni.Documento di
consenso di un gruppo di lavoro nazionale. Med Lav 2003; 94(3):312-29.
25) Cummings K, Maizlish N, Rudolph L, Dervin K, Ervin A. Occupational disease
surveillance: carpal tunnel syndrome. MMWR 1989; 38(28):485-89.
26) Davis L, Wellman H, Hart J, Cleary R, Gardstein B, Sciuchetti P. A comparison of data
sources for the surveillance of work related carpal tunnel syndrome in Massachusetts.
Am J Ind Med 2004; 46:284-96.
27) Davis L, Wellmann H, Punnett L. Surveillance of work related carpal tunnel syndrome in
Massachusetts, 1992-1997: A report from the Massachussetts Sentinel Event
Notification System for Occupational Risks (SENSOR). Am J Ind Med 2001; 39(1), 5871.
28) de Krom M, Kester ADM, Knipschild PG, Spaans F. Risk factors for carpal tunnel
syndrome. Am J Epidemiol 1990; 132(6):1102-10.
29) de Krom M, Knipschild PG, Kester ADM, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel
syndrome: Prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 1992; 45(4):373-76.
30) Delbianco M, Olivetti G, De Donato SR, Ricciotti M, Campana A. [The risk of vibrations to
the hand-arm system and cumulative trauma disorders in shoe manufacturing: a clinical
case report]. Med Lav 1993; 84(4):306-10.
31) dell'Omo M, Muzi G, Cantisani TA, Ercolani S, Accattoli MP, Abbritti G. [Bilateral median
and ulnar neuropathy at the wrist in a parquet floorer]. Occup Environ Med 1995;
52(3):211-13.
32) Dias JJ, Burke FD, Wildin CJ, Heras-Palou C, Bradley MJ. Carpal tunnel syndrome and
work. J Hand Surg [Br] 2004; 29(4):329-33.
33) Diaz JH. Carpal tunnel syndrome in female nurse anesthetists versus operating room
nurses: Prevalence, laterality, and impact of handedness. Anesth Analg
19
19
2001;93(4):975-80.
34) European Agency for Safety and Health at Work. Work-related neck and upper limb
muskuloskeletal disorsers. Office for Official Publications of the European Communities .
Luxembourg 1999.
35) Ferry S, Hannaford P, Warsky M, Lewis M, Croft P. Carpal tunnel syndrome: A nested
case-control study of risk factors in women. Am J Epidemiol 2000; 151(6):566-74.
36) Ferry S, Pritchard T, Keenan J, Croft P, Silman AJ. Estimating the prevalence of delayed
median nerve conduction in the general population. Br J Rheumatol 1998; 37(6):63035.
37) Fisher LD, van Belle G. Biostatistics. John Wiley & Sons, Inc. New York 1993:256-57
(pp.991).
38) Forde MS, Punnett L, Wegman DH. Prevalence of musculoskeletal disorders in union
ironworkers. J Occup Environ Hyg 2005; 2(4):203-13.
39) Fortuna R, Grisostomi E, Grisostomi C. [Carpal tunnel syndrome in shoe hemmers]. Chir
Organi Mov 1989; 74(3-4):79-82.
40) Frost P, Andersen JH, Nielsen VK. Occurrence of carpal tunnel syndrome among
slaughterhouse workers. Scand J Work Environ Health 1998; 24(4):285-92.
41) Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risk factors in carpal
tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2004; 29(4):315-20.
42) Gorsche RG, Wiley JP, Renger RF, Brant RF, Gemer TY, Sasyniuk TM. Prevalence and
incidence of carpal tunnel syndrome in a meat packing plant. J Occup Environ Med
1999; 56(6):417-22.
43) Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C, Johnsson, R, and Ornstein E. Chronic upper
extremity pain and co-occuring Symptoms in a general population. Arthritis Rheum
2003; 49(5), 697-702.
44) Hagberg M, Morgenstern H, Kelsh M. Impact of occupations and job tasks on the
prevalence of carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health 1992; 18(6):33745.
45) Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S, Macgregor AJ, Spector TD. The genetic contribution to
carpal tunnel syndrome in women: A twin study. Arthritis Rheum 2002; 47(3):275-79.
46) Hamann C, Werner RA, Franzblau A, Rodgers PA, Siew C, Gruninger S. Prevalence of
carpal tunnel syndrome and median mononeuropathy among dentists. J Am Dent Assoc
2001; 132(2):163-70.
47) Higgs PE, Edwards D, Martin DS, Weeks PM. Carpal tunnel surgery outcomes in workers:
effect of workers' compensation status. J Hand Surg [Am ] 1995; 20(3):354-60.
48) Hooftman W, VanPoppel M, VanderBeek A, Bongers P, VanMechelen W. Gender
differences in the relations between work related physichal and psychosocial risk factors
and musculoskeletal complaints. Scand J Work Environ Health 2004; 30(4), 261-78.
49) INAIL . Rapporto annuale 2004.Roma, luglio 2005.
50) INAIL. Rapporto Annuale Regionale 2004: Piemonte. Milano, 2005 ottobre.
51) Isolani L, Bonfiglioli R, Raffi GB, Violante FS. Different case definitions to describe the
prevalence of occupational carpal tunnel syndrome in meat industry workers. Int Arch
Occup Environ Health 2002; 75(4):229-34.
52) ISTAT. Indagine multiscopo sulle famiglie. Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari
1999-2000. Roma 2001.
20
20
53) ISTAT. 8° censimento dell’Industria e dei Servizi.
http://censimenti.istat.it/html/ind_home.asp ultimo aggiornamento: ottobre 2005
54) Kamolz LP, Beck H, Haslik W, Hogler R, Rab M, Schrogendorfer KF, Frey M. Carpal
tunnel syndrome: a question of hand and wrist configurations? J Hand Surg [Br] 2004;
29(4):321-24.
55) Karpitskaya Y, Novak CB, Mackinnon SE. Prevalence of smoking, obesity, diabetes
mellitus, and thyroid disease in patients with Carpal tunnel syndrome. Ann Plast Surg
2002; 48(3):269-73.
56) Katz JN, Lew RA, Bessette L, Punnett L, Fossel AH; Mooney N, Keller RB. Prevalence and
predictors of long-term work disability due to carpal tunnel syndrome. Am J Ind Med,
1998, 33(6):543-50
57) Keller RB, Largay AM, Soule DN, Katz JN. Maine carpal tunnel study: Small area
variations. J Hand Surg [Am] 1998; 23(4):692-96.
58) Knardahl S. Psychological and social factors at work: Contribution to musculoskeletal
disorders and disabilities. G Ital Med Lav Erg 2005; 27(1):65-73.
59) Korrick SA, Rest KM, Davis LK, Christiani DC. Use of state workers' compensation data
for occupational carpal tunnel syndrome surveillance: A feasibility study in
Massachusetts. Am J Ind Med 1994; 25(6):837-50.
60) Leclerc A, Franchi P, Cristofari MF, Delemotte B, Mereau P, Teyssier- Cotte C et al.
Carpal tunnel syndrome and work organisation in repetitive work: A cross sectional
study in France. Study Group on Repetitive Work. J Occup Environ Med 1998;
55(3):180-87.
61) Lucchini R, Fazioli R, Cortesi I, Alessio L. Prevalenza di Sindrome del Tunnel Carpale in
lavoratrici che effettuano lavorazioni complesse con gli arti superiori . Med Lav 2000;
91(1):24-31.
62) Mattioli S, Mancini G, Fucksia S, Gnudi F, Arduini R, Baldasseroni A, Barbieri G, Barbieri
PG, Bena A, Bovenzi M, Broccoli M, Campo G, Cancellieri MP, Caso MA, Colao AM,
Dell’Omo M, Fateh-Moghadam P, Franceschini F, Galli P, Ghersi R, Gobba F, Lucchini R,
Mandes A, Marras T, Mauro B, Sgarrella C, Tartaglia R, Veneri L, Violante FS. Fase di
avanzamento degli studi promossi dal gruppo collaborativo MODS. G Ital Med Lav Ergon.
2003; (suppl 3): 206-07.
63) Nancollas MP, Peimer CA, Wheeler DR, Sherwin FS. Long-term results of carpal tunnel
release. J Hand Surg [Br] 1995; 20(4):470-74.
64) Nathan PA, Keniston RC, Lockwood RS, Meadows KD. Tobacco, caffeine, alcohol, and
carpal tunnel syndrome in American industry: A cross-sectional study of 1464 workers. J
Occup Environ Med 1996; 38(3):290-98.
65) Nordstrom DL, DeStefano F, Vierkant RA, Layde PM. Incidence of diagnosed carpal
tunnel syndrome in a general population. Epidemiology 1998; 9(3):342-45.
66) Nordstrom DL, Vierkant RA, DeStefano F, Layde PM. Risk factors for carpal tunnel
syndrome in a general population. Occup Environ Med 1997; 54(10):734-40.
67) Punnett L,Wegman DH. Work-related musculoskeletal disorders: The epidemiologic
evidence and the debate. Journal of Electromyography and Kinesiology 2004; 14:13-23.
68) Roquelaure Y, Mariel J, Dano C, Fanello S, Penneau-Fontbonne D. Prevalence, incidence
and risk factors of carpal tunnel syndrome in a large footwear factory. Int J Occup Med
Environ Health 2001; 14(4):357-67.
69) Roquelaure Y, Mariel J, Fanello S, Boissiere JC, Chiron H, Dano C et al. Active
epidemiological surveillance of musculoskeletal disorders in a shoe factory. Occup
21
21
Environ Med 2002; 59(7):452-58.
70) Roquelaure Y , Mechali S, Dano C, Fanello S, Benetti F, Bureau D et al. Occupational and
personal risk factors for carpal tunnel syndrome in industrial workers. Scand J Work
Environ Health 1997; 23(5):364-69.
71) Rosecrance JC, Cook TM, Anton DC, Merlino LA. Carpal tunnel syndrome among
apprentice construction workers. Am J Ind Med 2002; 42(2):107-16.
72) Rosenman KD, Gardiner JC, Wang J, Biddle J, Hogan A, Reilly MJ, Roberts K, Welch E.
Why most workers with occupational repetitive trauma do not file for workers'
compensation.[see comment]. J Occup Environ Med 2000; 42(1):25-34.
73) Rossignol M, Stock S, Patry L, Armstrong B. Carpal tunnel syndrome: What is
attributable to work? The Montreal study. Occup Environ Med 1997; 54(7):519-23.
74) Scholten R, Gettitsen A, Uitdehaag B, Geldere D, Vet H, Bouter L. Surgical treatment
options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004,
18(4):CD003905
75) Silverstein BA, Fine LJ, Armstrong TJ. Occupational factors and carpal tunnel syndrome.
Am J Ind Med 1987; 11:343-58.
76) Solomon DH, Katz JN, Bohn R, Mogun H, Avorn J. Nonoccupational risk factors for
carpal tunnel syndrome. J Gen Intern Med 1999; 14(5):310-14.
77) Szabo RM. Carpal tunnel syndrome as a repetitive motion disorder. Clin Orthop Rel Res
1998; 1(351):79-89.
78) Tanaka S, Wild DK, Seligman PJ, Halperin WE, Behrens VJ, Putz-Anderson V. Prevalence
and work-relatedness of self-reported carpal tunnel syndrome among U.S. workers:
Analysis of the Occupational Health Supplement data of 1988 National Health Interview
Survey . Am J Ind Med 1995; 27:451-70.
79) Thomsen JF, Hansson GA, Mikkelsen S, Lauritzen M. Carpal tunnel syndrome in
repetitive work: A follow-up study. Am J Ind Med 2002; 42(4):344-53.
80) Thomsen JF, Mikkelsen S. Interview data versus questionnaire data in the diagnosis of
carpal tunnel syndrome in epidemiological studies. Occup Med (Lond) 2003; 53(1):5763.
81) Treaster DE, Burr D. Gender differences in prevalence
musculoskeletal disorders. Ergonomics 2004; 47(5):495-526.
of
upper
extremity
82) Viikari-Juntura E, Silverstein B. Role of physical load factors in carpal tunnel syndrome.
Scand J Work Environ Health 1999; 25:163-85.
83) Wellman H, Davis L, Punnett L, Dewey R. Work related carpal tunnel syndrome ( WRCTS ), in Massachusetts, 1992-1997: Source of WR-CTS, outcomes, and employer
intervention practices. Am J Ind Med 2004; 45(2), 139-52.
84) Wluka AE, Cicuttini FM, Spector TD. Menopause, oestrogens and arthritis. Maturitas
2000; 35(3):183-99.
85) Yassi A. Repetitive strain injuries. Lancet 1997; 349, 943-47.
86) Ziswiler HR, Reichenbach S, Vogelin E, Bachmann LM, Villiger PM, Juni P. Diagnostic
value of sonography in patients with suspected carpal tunnel syndrome: A prospective
study. Arthritis Rheum 2005; 52(1):304-11.
22
22
Incidenza media annuale di sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003
Tabella 1 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, tassi di incidenza media annuale e rischi standardizzati per età nei due sessi
sesso
osservati
totali
popolazione
media
annuale
tassi std.
x 100.000
lim. conf.
95%
RR
lim. conf.
95%
Uomini
1666
1407318
54.4
51.9-57.1
1.00
-
Donne
6907
1398655
227.2
221.9-232.7
4.17
3.88-4.32
Tabella 2 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, femmine: tassi grezzi di incidenza media annuale per classi quinquennali d’età
classe
di età
osservati
totali
popolazione
media annuale
tassi
x 100.000
lim. conf.
95%
15-19
11
86166
6.4
3.5-11.5
20-24
62
101823
30.4
23.7-39.0
25-29
192
138621
69.3
60.1-79.8
30-34
413
161676
127.7
116.0-140.7
35-39
635
170915
185.8
171.9-200.8
40-44
768
155231
247.4
230.5-265.5
45-49
1046
145312
359.9
338.8-382.4
50-54
1730
148744
581.5
554.8-609.6
55-59
1192
141978
419.8
396.6-444.3
60-64
858
148191
289.5
270.8-309.5
Totale
6907
1398655
246.9
241.2-252.8
Tabella 3 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, maschi: tassi grezzi di incidenza media annuale per classi quinquennali d’età
Classe
di età
osservati
totali
popolazione
media annuale
tassi
x 100.000
lim. conf.
95%
15-19
9
91218
4.9
2.6-9.5
20-24
21
105370
10.0
6.5-15.3
25-29
63
143386
22.0
17.2-28.1
30-34
117
167589
34.9
29.1-41.8
35-39
166
175569
47.3
40.6-55.0
40-44
190
157800
60.2
52.2-69.4
45-49
223
145851
76.4
67.0-87.2
50-54
279
145387
96.0
85.3-107.9
55-59
271
137343
98.7
87.6-111.1
60-64
327
137807
118.6
106.5-132.2
Totale
1666
1407318
59.2
56.4-62.1
23
23
Tabella 4 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, femmine: tassi di incidenza medi annuali grezzi e standardizzati per età, e rischi relativi secondo
l’ASL di residenza
ASL
ASL 1-4
Torino
ASL 5
Collegno
ASL 6
Ciriè
ASL 7
Chivasso
ASL 8
Chieri
ASL 9
Ivrea
ASL10
Pinerolo
ASL11
Vercelli
ASL12
Biella
ASL13
Novara
ASL14
Omegna
ASL15
Cuneo
ASL16
Mondovì
ASL17
Savigliano
ASL18
Alba
ASL19
Asti
ASL20
Alessandria
ASL21
Casale M.to
ASL22
Novi L.
Area totale
osservati tassi grezzi
totali
X 100.000
lim. conf.
95%
tassi std
x 100.000
lim. conf.
95%
rischio lim. conf.
relativo
95%
1239
215.2
203.5-227.5
194.4
183.7-205.6
0.86
0.80-0.91
600
251.3
232.0-272.3
228.4
210.7-247.5
1.01
0.92-1.09
293
218.2
194.6-244.7
200.7
178.9-225.1
0.88
0.79-0.99
275
210.8
187.3-237.2
195.0
173.2-219.6
0.86
0.76-0.97
537
271.6
249.6-295.6
252.6
232.0-275.0
1.11
1.02-1.21
150
123.8
105.5-145.2
112.2
95.5-131.9
0.49
0.42-0.58
188
224.3
194.4-258.8
206.5
178.8-238.5
0.91
0.79-1.05
322
287.7
257.9-320.9
266.0
238.2-297.0
1.17
1.05-1.31
363
314.5
283.8-348.6
286.3
258.1-317.6
1.26
1.13-1.40
599
277.5
256.2-300.7
261.4
241.2-283.4
1.15
1.06-1.25
332
296.7
266.4-330.4
276.7
248.3-308.5
1.22
1.09-1.36
211
211.5
184.8-242.0
201.2
175.7-230.4
0.89
0.77-1.02
154
296.2
252.9-346.9
276.3
235.5-324.1
1.22
1.03-1.43
215
206.8
180.9-236.4
195.7
171.1-223.8
0.86
0.75-0.99
317
307.3
275.3-343.1
291.0
260.5-325.1
1.28
1.14-1.43
429
340.1
309.4-373.8
313.8
285.3-345.2
1.38
1.25-1.52
284
245.4
218.4-275.7
223.5
198.8-251.4
0.98
0.87-1.11
188
258.9
224.4-298.6
234.0
202.5-270.5
1.03
0.89-1.19
211
242.8
212.1-277.8
217.4
189.6-249.2
0.96
0.83-1.10
6907
246.9
241.2-252.8
227.2
221.9-232.7
1.00
-
24
24
Tabella 5 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, maschi: tassi di incidenza medi annuali grezzi e standardizzati per età, e rischi relativi secondo
l’ASL di residenza
ASL
ASL 1-4
Torino
ASL 5
Collegno
ASL 6
Ciriè
ASL 7
Chivasso
ASL 8
Chieri
ASL 9
Ivrea
ASL10
Pinerolo
ASL11
Vercelli
ASL12
Biella
ASL13
Novara
ASL14
Omegna
ASL15
Cuneo
ASL16
Mondovì
ASL17
Savigliano
ASL18
Alba
ASL19
Asti
ASL20
Alessandria
ASL21
Casale M.to
ASL22
Novi L.
Area totale
osservati tassi grezzi.
totali
X 100.000
lim. conf.
95%
tassi std.
X 100.000
lim. conf.
95%
rischio lim. conf.
relativo
95%
268
48.0
42.6-54.1
44.0
39.0-49.7
0.81
0.71-0.92
144
60.4
51.3-71.1
56.3
47.7-66.4
1.03
0.87-1.23
62
45.7
35.6-58.6
41.0
31.9-52.6
0.75
0.58-0.97
62
47.4
37.0-60.8
43.3
33.7-55.6
0.80
0.62-1.03
119
60.3
50.4-72.2
55.9
46.7-67.0
1.03
0.85-1.24
36
29.1
21.0-40.4
26.9
19.4-37.4
0.49
0.35-0.69
39
45.5
33.2-62.2
40.8
29.7-55.9
0.75
0.54-1.03
87
76.3
61.9-94.2
71.3
57.7-88.1
1.31
1.05-1.63
68
58.2
45.9-73.8
52.7
41.4-67.0
0.97
0.76-1.24
122
55.5
46.4-66.2
52.1
43.6-62.3
0.96
0.80-1.15
82
71.3
57.4-88.5
64.5
51.9-80.2
1.19
0.95-1.48
58
56.2
43.5-72.7
51.7
40.0-67.0
0.95
0.73-1.24
57
103.0
79.4-133.5
96.4
74.3-125.2
1.77
1.36-2.31
63
57.6
45.0-73.7
54.1
42.2-69.4
0.99
0.77-1.28
95
90.1
73.7-110.2
87.9
71.8-107.6
1.62
1.31-1.99
112
87.5
72.7-105.3
79.6
66.1-95.9
1.46
1.21-1.77
72
62.2
49.4-78.4
55.7
44.1-70.2
1.02
0.81-1.30
48
66.1
49.8-87.7
58.7
44.1-78.0
1.08
0.81-1.44
72
80.5
63.9-101.4
71.3
56.3-90.3
1.31
1.03-1.67
1666
59.2
56.4-62.1
54.4
51.9-57.1
1.00
-
25
25
Figura 1 - casi incidenti di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età
15-64 anni, femmine: rischi bayesiani medi controllati per età.
Figura 2 - casi incidenti di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età
15-64 anni, maschi: rischi bayesiani medi controllati per età.
26
26
Prevalenza di sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003
Tabella 6 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64
anni, femmine: numero di casi prevalenti per classi quinquennali d’età e periodo temporale
Classe di età
Casi prevalenti
1996-97
Casi prevalenti
1998-99
Casi prevalenti
2000-01
Casi prevalenti
2002-03
15-19
8
4
11
11
20-24
72
97
102
71
25-29
182
249
206
207
30-34
333
469
410
455
35-39
470
680
700
717
40-44
605
843
910
895
45-49
887
1076
1117
1201
50-54
1132
1545
1689
1980
55-59
938
1139
1147
1374
60-64
576
770
903
973
Totale
5203
6872
7195
7884
Tabella 7 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64
anni, maschi: numero di casi prevalenti per classi quinquennali d’età e periodo temporale
Classe di età
Casi prevalenti
1996-97
Casi prevalenti
1998-99
Casi prevalenti
2000-01
Casi prevalenti
2002-03
15-19
6
5
6
9
20-24
29
30
28
23
25-29
45
70
62
67
30-34
86
100
112
127
35-39
98
124
148
181
40-44
132
175
191
204
45-49
140
228
201
245
50-54
180
227
272
301
55-59
192
227
252
302
60-64
172
212
286
361
Totale
1080
1398
1558
1820
27
27
Figura 3 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni,
femmine: andamento dei tassi grezzi di prevalenza media annuale per classi quinquennali d’età,
stratificati secondo il periodo.
700
tassi x 1000.000
600
500
400
300
200
100
0
15-19
20-24
25-29
30-34
1996-97
35-39
1998-99
40-44
45-49
2000-01
50-54
55-59
60-64
2002-03
Figura 4 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni,
maschi: andamento dei tassi grezzi di prevalenza media annuale per classi quinquennali d’età,
stratificati secondo il periodo.
140
tassi x 100.000
120
100
80
60
40
20
0
15-19
20-24
25-29
1996-97
30-34
35-39
1998-99
28
28
40-44
45-49
2000-01
50-54
55-59
2002-03
60-64
Figura 5 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni,
femmine: andamento dei tassi di prevalenza media annuale grezzi e standardizzati per età, secondo il
periodo temporale.
300
tassi x 100.000
250
200
150
100
50
0
1996-97
1998-99
2000-01
Tassi grezzi
2002-03
Tassi std
Figura 6 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni,
maschi: andamento dei tassi di prevalenza media annuale grezzi e standardizzati per età, secondo il
periodo temporale.
70
tassi x 100.000
60
50
40
30
20
10
0
1996-97
1998-99
2000-01
Tassi grezzi
29
29
Tassi std
2002-03
Tabella 8 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64
anni, femmine: andamento dei tassi di prevalenza media annuale standardizzati per età secondo l’ASL
di residenza ed il periodo temporale
ASL
ASL 1-4 Torino
ASL 5 Collegno
ASL 6 Ciriè
ASL 7 Chivasso
ASL 8 Chieri
ASL 9 Ivrea
ASL10 Pinerolo
ASL11 Vercelli
ASL12 Biella
ASL13 Novara
ASL14 Omegna
ASL15 Cuneo
ASL16 Mondovì
ASL17 Savigliano
ASL18 Alba
ASL19 Asti
ASL20 Alessandria
ASL21 Casale M.to
ASL22 Novi L.
Regione Piemonte
1996-97
1998-99
125.4
171.8
169.0
155.7
190.4
188.7
176.7
150.7
229.7
170.4
154.6
212.3
204.1
151.7
295.4
225.6
189.0
123.7
173.5
170.9
188.4
204.3
210.9
215.2
229.9
267.5
202.0
215.6
299.4
239.1
216.0
218.1
202.4
172.0
369.1
279.0
212.6
261.2
240.8
225.2
2000-01
2002-03
tassi std. x 100.000
199.1
210.1
220.9
195.3
256.2
181.7
281.1
237.7
285.3
274.3
257.7
207.6
215.3
192.4
390.5
305.9
232.8
298.2
220.9
236.5
222.3
261.9
230.7
219.1
288.9
123.2
236.3
300.3
322.5
293.7
316.2
230.2
314.0
220.2
346.8
363.4
253.3
270.2
250.1
259.4
Tabella 9 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64
anni, maschi: andamento dei tassi di prevalenza media annuale standardizzati per età secondo l’ASL
di residenza ed il periodo temporale
ASL
ASL 1-4 Torino
ASL 5 Collegno
ASL 6 Ciriè
ASL 7 Chivasso
ASL 8 Chieri
ASL 9 Ivrea
ASL10 Pinerolo
ASL11 Vercelli
ASL12 Biella
ASL13 Novara
ASL14 Omegna
ASL15 Cuneo
ASL16 Mondovì
ASL17 Savigliano
ASL18 Alba
ASL19 Asti
ASL20 Alessandria
ASL21 Casale M.to
ASL22 Novi L.
Regione Piemonte
1996-97
1998-99
22.7
31.1
33.1
26.3
30.9
46.3
39.0
32.6
57.8
30.9
34.3
61.0
35.1
31.8
58.1
50.9
43.6
20.0
46.0
35.1
31.2
38.1
39.1
41.5
43.8
61.9
44.8
46.6
63.5
43.9
43.5
47.4
63.4
41.2
80.0
51.7
59.0
45.9
61.8
45.4
2000-01
2002-03
tassi std. x 100.000
30
30
35.0
46.9
46.1
37.2
57.5
49.3
44.6
59.0
86.1
54.1
45.3
64.5
57.4
37.4
87.1
64.5
55.9
55.1
49.9
50.8
47.9
61.3
43.6
46.1
62.7
30.6
47.1
76.7
58.6
54.2
69.8
57.4
105.8
58.2
94.6
89.6
62.6
62.5
77.3
59.4
Tabella 10 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni: tassi di prevalenza media annuale e rischi standardizzati per età nei due sessi
sesso
osservati
totali
popolazione
media annuale
tassi std.
X 100.000
lim. conf.
95%
RR
lim. conf.
95%
Uomini
Donne
1820
7884
1407318
1398655
65.3
279.3
62.4-68.4
273.2-285.6
1.00
4.28
1.00-1.00
4.07-4.50
Tabella 11 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, femmine: tassi grezzi di prevalenza media annuale per classi quinquennali d’età
classe di età
osservati totali
popolazione media
annuale
tassi x 100.000
lim. conf.
95%
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Totale
11
71
207
455
717
895
1201
1980
1374
973
7884
86166
101823
138621
161676
170915
155231
145312
148744
141978
148191
1398655
6.4
34.9
74.7
140.7
209.8
288.3
413.2
665.6
483.9
328.3
281.8
3.5-11.5
27.6-44.0
65.2-85.6
128.4-154.3
194.9-225.7
270.0-307.8
390.5-437.3
636.9-695.5
459.0-510.2
308.3-349.6
275.7-288.1
Tabella 12 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, maschi: tassi grezzi di prevalenza media annuale per classi quinquennali d’età
classe di età
osservati totali
popolazione media
annuale
tassi x 100.000
lim. conf.
95%
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Totale
9
23
67
127
181
204
245
301
302
361
1820
91218
105370
143386
167589
175569
157800
145851
145387
137343
137807
1407318
4.9
10.9
23.4
37.9
51.5
64.6
84.0
103.5
109.9
131.0
64.7
2.6-9.5
7.3-16.4
18.4-29.7
31.8-45.1
44.6-59.6
56.4-74.1
74.1-95.2
92.5-115.9
98.2-123.1
118.1-145.2
61.8-67.7
31
31
Tabella 13 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, femmine: andamento dei tassi di prevalenza medi annuali grezzi e standardizzati per età, e dei
rischi relativi secondo l’ASL di residenza
ASL
ASL 1-4
Torino
ASL 5
Collegno
ASL 6
Ciriè
ASL 7
Chivasso
ASL 8
Chieri
ASL 9
Ivrea
ASL10
Pinerolo
ASL11
Vercelli
ASL12
Biella
ASL13
Novara
ASL14
Omegna
ASL15
Cuneo
ASL16
Mondovì
ASL17
Savigliano
ASL18
Alba
ASL19
Asti
ASL20
Alessandria
ASL21
Casale M.to
ASL22
Novi L.
Area
totale
osservati tassi grezzi.
totali
x 100.000
lim. conf.
95%
tassi std.
X 100.000
lim. conf.
95%
rapp. sul lim. conf.
totale
95%
1418
246.3
233.8-259.4
222.3
210.9-234.3
0.86
0.81-0.91
688
288.2
267.5-310.6
261.9
243.0-282.4
1.01
0.93-1.09
337
251.0
225.5-279.2
230.7
207.3-256.7
0.89
0.80-0.99
309
236.8
211.9-264.8
219.1
195.9-245.0
0.84
0.75-0.95
615
311.1
287.5-336.7
288.9
266.8-312.7
1.11
1.03-1.21
165
136.1
116.9-158.6
123.2
105.6-143.7
0.47
0.41-0.55
215
256.5
224.4-293.2
236.3
206.5-270.3
0.91
0.79-1.04
364
325.2
293.5-360.4
300.3
270.7-333.2
1.16
1.04-1.29
409
354.4
321.7-390.5
322.5
292.5-355.6
1.24
1.12-1.37
671
310.9
288.3-335.3
293.7
272.1-316.9
1.13
1.05-1.23
379
338.7
306.2-374.5
316.2
285.6-350.1
1.22
1.10-1.35
241
241.6
212.9-274.1
230.2
202.7-261.3
0.89
0.78-1.01
175
336.6
290.2-390.3
314.0
270.3-364.7
1.21
1.04-1.41
242
232.8
205.2-264.0
220.2
194.1-249.9
0.85
0.75-0.97
378
366.4
331.3-405.3
346.8
313.3-383.8
1.34
1.20-1.48
497
394.0
360.8-430.2
363.4
332.6-397.0
1.40
1.28-1.53
322
278.2
249.4-310.3
253.3
226.9-282.8
0.98
0.87-1.09
217
298.8
261.6-341.3
270.2
236.1-309.1
1.04
0.91-1.19
242
278.4
245.5-315.8
250.1
220.0-284.2
0.96
0.85-1.10
7884
281.8
275.7-288.1
259.4
253.7-265.2
1.00
-
32
32
Tabella 14 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64
anni, maschi: andamento dei tassi di prevalenza medi annuali grezzi e standardizzati per età, e dei
rischi relativi secondo l’ASL di residenza
ASL
ASL 1-4
Torino
ASL 5
Collegno
ASL 6
Ciriè
ASL 7
Chivasso
ASL 8
Chieri
ASL 9
Ivrea
ASL10
Pinerolo
ASL11
Vercelli
ASL12
Biella
ASL13
Novara
ASL14
Omegna
ASL15
Cuneo
ASL16
Mondovì
ASL17
Savigliano
ASL18
Alba
ASL19
Asti
ASL20
Alessandria
ASL21
Casale M.to
ASL22
Novi L.
Area
totale
osservati tassi grezzi.
totali
x 100.000
lim. conf.
95%
tassi std.
x 100.000
lim. conf.
95%
rapp. sul lim. conf.
totale
95%
292
52.3
46.6-58.7
47.9
42.6-53.8
0.81
0.71-0.91
157
65.8
56.3-77.0
61.3
52.3-71.8
1.03
0.87-1.22
66
48.7
38.2-61.9
43.6
34.2-55.6
0.73
0.57-0.94
66
50.5
39.7-64.3
46.1
36.2-58.8
0.78
0.61-0.99
133
67.4
56.9-79.9
62.7
52.8-74.3
1.05
0.88-1.26
41
33.2
24.4-45.0
30.6
22.5-41.7
0.52
0.38-0.70
45
52.5
39.2-70.3
47.1
35.1-63.2
0.79
0.59-1.07
94
82.5
67.4-100.9
76.7
62.5-94.0
1.29
1.05-1.59
76
65.0
51.9-81.4
58.6
46.7-73.5
0.99
0.78-1.24
127
57.7
48.5-68.7
54.2
45.5-64.6
0.91
0.76-1.09
89
77.3
62.8-95.2
69.8
56.6-86.0
1.17
0.95-1.46
64
62.1
48.6-79.3
57.4
44.9-73.4
0.97
0.75-1.24
63
113.8
88.9-145.7
105.8
82.6-135.7
1.78
1.38-2.29
68
62.1
49.0-78.8
58.2
45.9-74.0
0.98
0.77-1.25
103
97.7
80.5-118.5
94.6
77.8-114.9
1.59
1.30-1.94
126
98.4
82.6-117.2
89.6
75.2-106.7
1.51
1.26-1.81
81
70.0
56.3-87.0
62.6
50.3-77.9
1.05
0.84-1.32
51
70.3
53.4-92.4
62.5
47.4-82.4
1.05
0.80-1.39
78
87.2
69.9-108.9
77.3
61.7-97.0
1.30
1.03-1.64
1820
64.7
61.8-67.7
59.4
56.7-62.2
1.00
-
33
33
Studio di valutazione del peso eziologico legato alla professione
Tabella 15 - distribuzione per ospedale dei pazienti intervistati
ASL
Ospedale- reparto
Casi
%
8
8
8
12
12
17
18
Ospedale di Carmagnola - Ortopedia
8
24
35
13
59
84
37
3.1
9.2
13.5
5.0
22.7
32.3
14.2
Ospedale di Chieri - Ortopedia
Ospedale di Moncalieri - Ortopedia
Ospedale di Biella - Ortopedia
Ospedale di Ivrea - Ortopedia
Day surgery di Fossano
Ospedale di Alba - Ortopedia
Tabella 16 - distribuzione per classe di età dei pazienti intervistati
Classe d’età
Frequenza
Percentuale
Frequenza
cumulata
Percentuale
cumulata
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
9
29
91
101
30
03.46
11.15
35.50
38.85
11.54
9
38
129
230
260
003.46
014.62
049.62
088.46
100.00
Tabelle 17 - sport e attività ricreative a potenziale rischio di STC, per genere
17.1 Femmine
SPORT
Nessuno
Bicicletta
Palestra
Sci
Tennis
Nuoto
Pallavolo
Ginnastica a corpo libero
Bocce
Arti marziali/judo
Altri sport
HOBBY
Nessuno
Giardinaggio/orticoltura
Uncinetto/ricamo
Lavoro a maglia
Computer
Cucito
Lettura
Pianoforte
Altri hobby
FREQUENZA
%
142
8
8
6
5
4
4
3
3
2
8
73.6
04.2
04.2
03.1
02.6
02.1
02.1
01.5
01.5
01.0
04.0
FREQUENZA
%
50
60
33
29
7
3
2
2
7
25.9
31.1
17.1
15.0
03.6
01.5
01.0
01.0
03.6
34
34
17.2 Maschi
SPORT
Nessuno
Bocce
Pesistica/body building
Ping pong
Motocross
Tennis
Pallavolo
Bicicletta
Calcio
Altri sport
HOBBY
Nessuno
Giardinaggio/orticultura
Computer
Caccia
Pesca
Lavoro a maglia
Altri hobby
FREQUENZA
%
37
4
4
3
3
3
2
2
2
7
55.2
06.0
06.0
04.5
04.5
04.5
03.0
03.0
03.0
010.4
FREQUENZA
%
29
23
5
2
2
2
4
43.3
34.3
07.5
03.0
03.0
02.9
06.0
Tabella 18 - intervallo in anni tra comparsa dei sintomi e intervento
INTERVALLO
FREQUENZA
%
<1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
>15
21
60
33
35
15
17
15
8
3
3
12
5
2
5
5
2
18
08.11
23.17
12.74
13.51
05.79
06.56
05.79
03.09
01.16
01.16
04.63
01.93
00.77
01.93
01.93
00.77
07.00
35
35
Tabella 19 - frequenze percentuali delle attività economiche svolte, in ordine decrescente
Servizi sanitari
Produzione di altri prodotti alimentari
Servizi di pulizia in edifici
Ristoranti, bar
Vendita al dettaglio alimenti e bevande
Preparazione e filatura fibre
Fabbricazione di prodotti metallici (eccetto macchinari e strumenti)
Fabbricazione di parti ed accessori per autoveicoli e loro motori
Confezione di articoli di abbigliamento (eccetto pellicce)
Servizi non specificati
Istruzione primaria
Costruzioni edili
Coltivazioni agricole associate all’allevamento di animali
Coltivazione di ortaggi, specialità orticole, fiori e prodotti di vivai
Fabbricazione di articoli di maglieria
Vendita al dettaglio di articoli vari
Fabbricazione di autoveicoli
Fabbricazione di prodotti in plastica
Prodotti in legno
Fabbricazione e lavorazione dei prodotti in metallo (esclusi macchine e
impianti)
Commercio al dettaglio al di fuori dei negozi
Fabbricazione di macchine ed apparecchi meccanici
Commercio al dettaglio (escluso quello di autoveicoli e di motocicli)
Attività di servizi alle imprese
Riparazione autoveicoli
Fabbricazione di prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi
Stampa ed attività dei servizi connessi alla stampa
Istruzione
Allevamento animali
Fabbricazione di mobili
Fabbricazione di altri prodotti metallici
Produzione, lavorazione e conservazione di carne, pesce, frutta, oli
Servizi collettivi delle amministrazioni pubbliche
Vendita al dettaglio di carburanti per autotrazione
Servizi di pulizia
Altri comparti
36
36
Percentuale
7.4
7.4
5.9
4.0
4.0
3.5
3.0
3.0
3.0
3.0
3.0
3.0
3.0
2.5
2.5
2.5
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
9.5
Tabella 20 - frequenze percentuali delle professioni svolte, in ordine decrescente
Percentuale
Domestici, addetti alle pulizie ed ai servizi di lavanderia
Addetti alla lavorazione di alimenti
Addetti a dimostrazioni e vendite in negozi, stand, chioschi o mercati
Addetti a macchinari per la produzione di tessuti e la lavorazione di pelli e
cuoio
Camerieri, cuochi
Addetti al settore tessile e dell’abbigliamento
Addetti all’assemblaggio in linee di produzione automatizzate o
semiautomatizzate
Agricoltori, frutticoltori, orticoltori, floricoltori e giardinieri
Addetti a macchinari per la lavorazione di metalli e di minerali
Impiegati esecutivi
Fabbri ferrai e costruttori di utensili
Lavoratori edili e assimilati
Montatori e riparatori di apparecchiature meccaniche
Occupazioni ausiliarie di stampo segretariale
Addetti al settore manifatturiero non qualificati
Impiegati esecutivi nell’area della registrazione dei materiali e dei trasporti
Operatori di servizi alla persona
Venditori ambulanti
Allevatori e coltivatori
Custodi di immobili, pulitori di edifici e simili
Addetti a macchinari per la produzione di alimentari
Addetti alla lavorazione di base dei metalli
Impiegati esecutivi nell’area contabile e assimilati
Infermieri/e professionali e ostetriche
Occupazioni infermieristiche
Altri operatori nei servizi alla persona
Verniciatori ed imbianchini
Addetti all’attività tipografica
Insegnanti delle medie inferiori e delle elementari
Rifinitori edili
Allevatori
Addetti agli impianti per la produzione del vetro e della ceramica
Fattorini e portieri
Autisti
Addetti a macchinari per la stampa e l’editoria
Addetti a macchinari per la produzione di gomma e plastica
Occupazioni giornalistiche e occupazioni artistiche di stampo creativo od
esecutivo
Altre professioni
37
37
9.8
7.4
6.9
6.4
4.4
4.4
3.4
3.4
3.0
3.0
2.5
2.5
2.5
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
6.5
Allegato 1: questionario
STUDIO SULLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE IN PIEMONTE
NUMERO IDENTIFICATIVO: ⎥ddd
Cognome_______________________
Nome_____________________________
Ospedale / Reparto: _____________________________________________________
Data intervento: ⎥dd
giorno
⎥dd mese
⎥dddd anno
⎥dd
giorno
⎥dd mese
⎥dddd anno
Data intervista:
Intervistatore: _______________________________________________
DESCRIZIONE DEL TIPO DI INTERVENTO EFFETTUATO:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
38
38
DATI PERSONALI
NATO/A IL ⎥dd giorno
SESSO:
⎥dd mese
M
⎥dddd anno
F
QUAL’È IL SUO TITOLO DI STUDIO?
nessun titolo di studio
licenza elementare
diploma di scuola media inferiore
diploma di scuola media superiore
laurea
QUAL’È LA SUA ALTEZZA? ⎥ddd cm
QUAL’È IL SUO PESO?
⎥ddd Kg
È DESTRIMANE O MANCINO?
destrimane
PER LAVORARE USA PREVALENTEMENTE:
mancino
la mano destra
la mano sinistra
entrambe
39
39
ambidestro
SPORT
QUALI SPORT PRATICA O HA PRATICATO IN PASSATO?
MOTOCROSS
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
RALLY
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
CICLOCROSS/MTB
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
BOCCE
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
PESISTICA/
BODY-BUILDING
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
BOXE
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
TENNIS
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
PING-PONG
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
ALTRO _________________DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
ALTRO _________________DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
ALTRO _________________DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
40
TEMPO LIBERO
QUALI HOBBY SVOLGE O HA SVOLTO IN PASSATO?
GIARDINAGGIO
DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
LAVORO A MAGLIA
DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
UNCINETTO/RICAMO
DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
COMPUTER
DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
STRUMENTI A CORDA
DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
PIANOFORTE
DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
BATTERIA
DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
ALTRO _________________ DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
ALTRO _________________ DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
ALTRO _________________ DAL ⎥dddd
AL ⎥dddd
ORE/SETT. ⎥dd
41
Per le donne:
STORIA RIPRODUTTIVA
FA USO DI CONTRACCETTIVI ORALI?
NO
SI, ATTUALMENTE
DA QUANTI ANNI LI USA?
⎥dd
NE HO FATTO USO FINO ALL’ANNO ⎥dddd
QUANTE GRAVIDANZE HA AVUTO?
⎥dd
DATA
È IN MENOPAUSA?
MESI DI GESTAZIONE
---------
--------
---------
--------
---------
--------
---------
--------
---------
--------
---------
--------
NO
SI
IN CHE ANNO È ENTRATA IN MENOPAUSA? ⎥dddd
LA MENOPAUSA E’ STATA:
PRATICA TERAPIA SOSTITUTIVA?
NATURALE
NO
DA ⎥dddd
42
CHIRURGICA
SI
A ⎥dddd
ANAMNESI PATOLOGICA CORRELATA
PUO’ INDICARE SE HA SOFFERTO, O SOFFRE DELLE
SEGUENTI MALATTIE ?
HA SOFFERTO O SOFFRE DI ALTRE PATOLOGIE
AGLI ARTI SUPERIORI?
Congenite
Diabete mellito
In terapia insulinica?
NO
Traumatiche
SI
dal _______________________
Amiloidosi
dal __________
Gotta
dal __________
Sclerosi sistemica progressiva
Artrite reumatoide
HA SUBITO FRATTURE AL POLSO ?
NO
dal _______
SE SI, A QUALE POLSO ?
dal __________
Lupus eritematoso sistemico
DESTRO
dal __________
SINISTRO
Malattie della tiroide
In terapia?
SI
ENTRAMBI
NO
SI
dal _______
Insufficienza renale cronica dal __________
LE
PRECEDENTI
PATOLOGIE
DETERMINATO ESITI INVALIDANTI?
NO
HA SOFFERTO O SOFFRE DI PATOLOGIE
SOVRACCARICO AGLI ARTI SUPERIORI?
(es. tendiniti, De Quervain, epicondiliti)
DA
HANNO
SI
IN QUALE ANNO E’ INSORTA LA PATOLOGIA
INVALIDANTE? ⎥dddd
Specificare il tipo di invalidità:
Specificare quali:
_____________________________________________
____________________________________________________
___________________________
____________________________________________________
DEAMBULAZIONE CON APPOGGIO
_____________________________________
NO
SI
da quanto tempo?
ANNO DELLA DIAGNOSI ⎥dddd
(mesi/anni):___________
43
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
ANAMNESI LAVORATIVA
E’ IN PENSIONE?
NO
SI
DAL ⎥dddd
DESCRIZIONE DELLA STORIA LAVORATIVA (DALLA GIOVENTU’ AD OGGI):
att. economica/mansioni e periodi
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
N. __ ____________________________________________________________
DAL ⎥dddd AL ⎥dddd
44
N. __
DITTA N.________
LAVORAZIONE SVOLTA NELLO STABILIMENTO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
MANSIONE PERSONALE:
_____________________________________________________________________________
Quando l’ ha svolta?
Dal ⎥dddd
al ⎥dddd
Descriva il più dettagliatamente possibile il tipo di mansione che svolgeva:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________
Questa attività implicava quotidianamente:
Movimenti delle mani o dei polsi identici o simili, eseguiti a intervalli di pochi secondi
(almeno 2 ore/die)
Sforzi di mani o braccia, a intervalli di pochi minuti. (almeno 2 ore/die)
Afferrare, stringere o schiacciare frequentemente oggetti con le dita (almeno 2
ore/die)
Ripetute pronosupinazioni o flesso-estensioni del polso
Uso di utensili che trasmettono vibrazioni alle mani
COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE INTERVISTATO:
SCARSA
DISCRETA
BUONA
45
MASSIMA
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
A molte domande si risponde mettendo una CROCETTA nell’apposita casella.
F
Esempio: SESSO maschile
M
r
Quando deve rispondere con dei NUMERI, li scriva ordinatamente negli spazi.
Esempio: DATA DI NASCITA
1
5 giorno
0
15 marzo 1962
3
mese
1
9
6
2 anno
Qualche volta dovrà scrivere per esteso, su una riga, in stampatello.
Esempio: MANSIONE PERSONALE ?
OPERAIO METALMECCANICO TORNITORE
Se sbaglia, può fare un cerchio intorno alla risposta sbagliata (o al numero sbagliato) e
mettere una crocetta nel simbolo giusto (oppure può scrivere accanto il numero
corretto).
Esempi di come si correggono gli errori:
SESSO maschile
Fr
M r
Oppure:
DATA DI NASCITA
10 marzo1962
10
1
5 giorno
0
3
mese
1
46
9
6
2 anno
Allegato 2: modulo per la valutazione dell’esposizione professionale
Studio della sindome di tunnel carpale in Piemonte
Modulo per la valutazione dell’eziologia occupazionale
NUMERO IDENTIFICATIVO PAZIENTE: ⎥ddd
VALUTATORE __________________________
In relazione al periodo di comparsa delle prime parestesie notturne:
1) Il soggetto ha svolto attività extralavorative che potrebbero avere determinato la STC?
Si
No
Con quale probabilità? (<10%; 10-50%; 50-90%; >90%): ______________
2) Sono presenti patologie concomitanti che potrebbero avere determinato o favorito la
comparsa della STC?
Si
No
Con quale probabilità? (<10%; 10-50%; 50-90%; >90%): ______________
3) Sono presenti patologie concomitanti che potrebbero rafforzare l’ipotesi di una eziologia
occupazionale della STC?
Si
No
4) Il soggetto stava lavorando da almeno 3 mesi?
Si
No
47
5) Valutazione delle attività lavorative svolte e giudizio di probabilità sul nesso causale
(tenendo in considerazione il ruolo di attività extralavorative e patologie concomitanti)
(<10%; 10-50%; 50-90%; >90%):
n° di
ordine
1
COMPARTO
MANSIONE
codice Istat 91
codice Istat 91
Descrizione per esteso
Descrizione per esteso
PROBABILITÀ CHE L’ATTIVITÀ
SIA CAUSA DI STC
Spazio per annotazioni
2
codice Istat 91
codice Istat 91
Descrizione per esteso
Descrizione per esteso
Spazio per annotazioni
3
codice Istat 91
codice Istat 91
Descrizione per esteso
Descrizione per esteso
Spazio per annotazioni
48