Modulo di iscrizione al concorso

Modulo di iscrizione al concorso (compilare in STAMPATELLO)
“IN VIAGGIO CON L’ARLECCHINO ERRANTE”
Io sottoscritto/a
Cognome ………………………………………………………………………………………………………..
Nome …………………………………………………………………………………………………………….
Residente in …………………………………………………………………………………………………….
Via/Piazza ………………………………………………………………………………………… n° …….…
CAP …………………….. Tel. / Cell. .………………………………………………………………………..
E-mail ………………………...…………………………………………………………….……………………
Tipo di materiale inviato ……………………………………………………………………………………….
DICHIARO
di voler partecipare al creative contest organizzato dalla Scuola Sperimentale dell’Attore “In viaggio con
L’Arlecchino Errante” previa sottoscrizione del consenso al trattamento dei dati personali in fondo al presente
modulo.
DICHIARO ALTRESÌ
di essere a conoscenza e di accettare pienamente i termini di partecipazione al concorso come indicato nel
regolamento “Bando di Concorso In Viaggio con L’Arlecchino Errante” consultabile sul sito internet della Scuola
Sperimentale dell’Attore alla pagina web: www.arlecchinoerrante.com
Dichiaro di essere l’unico autore del materiale partecipante al concorso e che lo stesso è inedito e non è mai
stato utilizzato per partecipare ad altri concorsi.
Dichiaro inoltreche il materiale presentato non viola in nessun modo i diritti di terzi, le leggi e i regolamenti
esistenti e mi assumo ogni responsabilità relativa al contenuto, sollevando sin d’ora gli organizzatori da qualsiasi
responsabilità inerente la pubblicazione dello stesso.
Dichiaro di aver acquisito dalla persona/e ritratta/e l’autorizzazione all’utilizzo dell’immagine ed il consenso
informato al trattamento dei dati personali in essa eventualmente contenuti.
Autorizzo gli organizzatori ad utilizzare e pubblicare il materiale inviato (con indicazione del titolo e nome
dell’autore) per scopi di promozione, esibizione, archivio, didattici e per altri scopi inerenti alla normale attività
della Scuola Sperimentale dell’Attore (l’Artista rimarrà il detentore del diritto d’autore di qualsiasi opera
presentata).
Firma Concorrente
Luogo e data ……………………..
In caso di concorrente minorenne:
Luogo e data ……………………..
……………………………………………...
Firma genitore esercente patria potestà
……………………………………………...
ACQISIZIONE DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.
Il/la sottoscritto/a, in qualità di interessato/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento
ai sensi dell’articolo 13 del d. lsg. n. 196/2003 (e reperibili sul sito internet alla pagina web:
www.arlecchinoerrate.com):
in relazione al trattamento dei dati personali per le finalità strettamente necessarie alla partecipazione
al concorso,
presta il consenso
nega il consenso
(si precisa che negare il consenso con riferimento al trattamento dei dati personali per le
finalità necessarie alla partecipazione al concorso a premi, comporta l’impossibilità di
partecipare al concorso medesimo)
in relazione a tale trattamento dei dati personali per le finalità di informazione e promozione
commerciale dei servizi forniti dal titolare,
presta il consenso
Nome ……………………………….…..…..
nega il consenso
Cognome ……………….……..……………...
Firma Concorrente
Luogo e data ……………………..
In caso di concorrente minorenne:
Luogo e data ……………………..
……………………………………………...
Firma genitore esercente patria potestà
……………………………………………...