“una canzone dal cuore”: “premio d`autore citta

CONCORSO CANORO SPECIALE “UNA CANZONE DAL CUORE”:
“PREMIO D’AUTORE CITTA’ DI ASTI”
FESTIVAL DELLA CANZONE ITALIANA DI NEW YORK
DIRETTORE ARTISTICO DA RADIO ITALIA SOLO MUSICA ITALIANA ANTONIO VANDONI
E-MAIL: [email protected]
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLE SELEZIONI DEL “PREMIO D’AUTORE CITTA’ DI ASTI” DA INVIARE
ALLA MAIL [email protected] ENTRO IL 30 GIUGNO 2016 CON IL RELATIVO VERSAMENTO DI €. 20,00
(quota associativa) COME DA REGOLAMENTO
Cognome ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nome …………………………………………………………… C. Fiscale ………………………………………………………………………..
Nato/a il ………………………………………………a …………………………………………………………………………………….….......
Residente in Via ………………………………………………………………………………………………………...N° ………………………
Città: …………………………………………………………………………………..C.a.p ………………………………Prov. ………………..
Tel. ………...........................................Cell. …………………………………………………………………………..…………………..
E-mail……………………………………………………………………….……….@....................................................................
Titolo del brano inedito (non potrà MAI essere cambiato)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autore/i ………………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Ho preso visione e accetto il regolamento.
Firma ………………………………………………..
Data …………/……………/…..………….
Consenso al trattamento dei dati personali Il sottoscritto dà il consenso al trattamento dei dati
personali, indicati nel presente modulo di iscrizione, ai sensi del D. lgs. 196/2003; dà il consenso
relativamente alla comunicazione e alla diffusione per le finalità previste dal Concorso “Una canzone
dal cuore “ quali la pubblicazione di classifiche, la descrizione del concorso su siti internet, l’eventuale
pubblicazione e diffusione di opuscoli, documenti, libretti o qualsiasi altra comunicazione riguardante
l’evento musicale, foto e video. Firmando si accetta in ogni sua parte il regolamento.
Firma ………………………………………………..
Data …………/……………/…..………….
Firma leggibile del genitore ( se minorenne )
Firma ………………………………………………..
Data …………/……………/…..………….
TEL. PAOLA 348 – 9181513 ANDREA 333 – 1716284
WWW.ASSOCIAZIONEELINOR.COM