Sistemi di codifica di emergenza e urgenza, di S

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UNIVERSITÀ DI PISA
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
“Stato dell’arte dei sistemi di codifica di
emergenza urgenza”
RELATORE
CHIAR.MO PROF. Michele Bienaimè
_________________
CANDIDATO
SIG. Simona Alampi
________________
ANNO ACCADEMICO 2011/2012
Dalla leggenda sulla creazione dell’infermiere…
Quando, il sesto giorno, Dio creò l'infermiere, fu costretto a fare degli
straordinari.
Un angelo gli disse: " Signore, state lavorando da molto a questo modello!"
Il Buon Dio gli rispose:" Hai visto la lunga lista di attributi speciali iscritti
sull'ordinazione?...
…Deve avere nervi di acciaio e una schiena molto resistente……..
Deve poter fare cinque cose alle volte, tenendo sempre una mano libera".
L'angelo scosse il capo e disse:" Sei mani, ma ciò non è possibile!"
"Oh le mani non mi preoccupano", disse il Buon Dio.
"sono le tre paia di occhi di cui deve disporre il modello standard che mi causano
seri problemi..
…L'angelo gli tirò dolcemente la manica e gli disse:
"Andate a dormire Signore, continuerete domani mattina".
"Non posso" rispose il Buon Dio:" Sono già riuscito a far si che non si ammali
mai e che, se dovesse capitare si sappia curare da solo……
…L'angelo fece un giro attorno al modello dell'infermiere "Il materiale è troppo
morbido" sospirò.
"Ma è resistente" replicò il Buon Dio."non puoi immaginarti quanto riesca a
sopportare"…
" L'angelo si avvicinò al modello e si chinò sulla sua guancia sfiorandola con un
dito.
"Qui c'è una fessura" disse "
"Questa fessura è prevista per una lacrima! "
"Perchè?"
"Scende nei momenti di gioia, di tristezza, di delusione, di dolore e
rilassamento",spiegò il Buon Dio.
"Questa lacrima è la sua unica valvola di sicurezza !"
Grazie signore per aver mescolato tre anni fa le carte del mio
destino..
Che non mi avrebbero mai permesso di diventare oggi,
una persona così speciale per gli altri.
INDICE
INDICE............................................................................................ 3
RIASSUNTO..................................................................................... 5
ABSTRACT....................................................................................... 6
PREFAZIONE................................................................................... 1
INTRODUZIONE............................................................................... 3
IL TRIAGE........................................................................................ 4
DEFINIZIONE
E NASCITA........................................................................................... 4
RIFERIMENTI
LEGISLATIVI........................................................................................... 6
IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO................................................... 14
NASCITA
ED INTRODUZIONE NELLO SCENARIO ITALIANO....................................................... 14
OBBIETTIVI
MODELLI
IL
E COMPITI............................................................................................ 16
DI TRIAGE.............................................................................................. 18
PROCESSO DI VALUTAZIONE................................................................................... 23
STRUMENTI
DI TRIAGE........................................................................................... 38
IL TRIAGE DI CENTRALE OPERATIVA................................................ 41
DEFINIZIONE
LA
CENTRALE OPERATIVA DI
D.M. 15
IL
E NASCITA......................................................................................... 41
MAGGIO
1992
MASSA............................................................................ 42
VERSUS
“PROGETTO MATTONI”................................................ 45
MODELLO DISPATCH NELLE CENTRALI OPERATIVE............................................................ 53
STRUMENTI
DI TRIAGE........................................................................................... 60
SISTEMI DI CODIFICA..................................................................... 62
DEFINIZIONE
CODICI
LE
E MODALITÀ DI CODIFICA......................................................................... 62
DI PRIORITÀ VERSUS
CODICI
DI GRAVITÀ.............................................................. 63
CODIFICHE UTILIZZATE NEI SISTEMI DI TRIAGE.............................................................. 66
L’EFFICACIA
DEI SISTEMI DI TRIAGE............................................................................. 68
IL PERSONALE ADDETTO AL TRIAGE................................................ 73
L’INFERMIERE
DEL
L’INFERMIERE
DELLA
LA
P.S.:
PECULIARITÀ E RESPONSABILITÀ.................................................... 73
CENTRALE OPERATIVA:
PECULIARITÀ E CAMPI DI RESPONSABILITÀ.................... 81
FORMAZIONE DEL PERSONALE ADDETTO AL TRIAGE........................................................ 88
MATERIALI E METODI..................................................................... 91
RISULTATI E DISCUSSIONI.............................................................. 95
SITUAZIONE
ATTUALE DEI SISTEMI DI CODIFICA................................................................ 95
UNIFORMITÀ
NELL’ATTRIBUZIONE DEL CODICE................................................................. 98
INDICATORI
DI APPROPRIATEZZA DEL CODICE................................................................. 102
INTEGRAZIONE
TRA
118
E
PRONTO SOCCORSO............................................................ 112
CONCLUSIONI.............................................................................. 119
RISULTATI
OTTENUTI........................................................................................... 119
RIFLESSIONI
STUDI
E SUGGERIMENTI................................................................................. 119
FUTURI.................................................................................................. 122
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA............................................................ I
BIBLIOGRAFIA........................................................................................................ I
SITOGRAFIA.......................................................................................................... I
RINGRAZIAMENTI........................................................................... III
RIASSUNTO
Con il presente elaborato mi sono proposta di analizzare il sistema di codifica del
pronto soccorso e l’attività di dispatch del 118, tramite l’elaborazione dei dati
fornitemi dall’Unità Controllo Gestione della direzione aziendale dell’asl 1 di
Massa Carrara, utilizzando uno specifico programma: Microsoft Access.
Dopo una doverosa introduzione nella quale vengono spiegati in modo esaustivo i
due sistemi di triage con i relativi protagonisti, l’analisi si concentra su tre punti
fondamentali: la valutazione dell’omogeneità tra i vari professionisti (infermieri di
centrale e di pronto soccorso) nell’attribuzione del codice colore, la ricerca di
indicatori di appropriatezza delle codifiche assegnate ed infine l’esistenza di una
relazione tra i due modelli di triage presi in considerazione.
I risultati ottenuti hanno dimostrato una disomogeneità tra gli infermieri del 118.
Essi necessitano in primis di una formazione specifica, ma anche dell’adozione di
strumenti di triage al pari di quelli utilizzati nei pronti soccorsi dell’azienda,
costituiti dagli algoritmi decisionali elaborati dal gruppo formazione triage
toscano per i 19 problemi principali individuati (dolore toracico, dolore
addominale, cefalea, dispnea, etc.). L’alta uniformità presente tra gli infermieri del
pronto soccorso dimostra invece l’osservanza dei protocolli nell’attribuzione del
codice di priorità, che possono essere ulteriormente perfezionati revisionando gli
algoritmi presenti o introducendone di nuovi per i sintomi che ancora non sono
previsti.
Dopo aver applicato diverse tipologie di analisi, si può concludere che non
esistono veri e propri indicatori di appropriatezza del codice; è stato tuttavia
possibile valutare i casi di sovrastima dei codici rossi, effettuando un confronto tra
tale tipo di codifica ed il codice di dimissione dopo il pronto soccorso.
Infine, a causa della conformazione attuale dei due sistemi di codifica, è
impensabile trovare una relazione tra i due modelli di triage; a tal fine, sarebbe
necessario prevedere l’introduzione di una nuova codifica all’interno del sistema
118, molto simile alla valutazione del triage di P.S., che potrebbe anche portare ad
una collaborazione tra i due sistemi.
ABSTRACT
This analysis deals with the emergency and urgency codes systems of the “Pronto
Soccorso” (Italian emergency medical service inside the hospitals) and of the
“118” (Italian emergency telephone service, that acts as a dispatcher for
emergency medical service, using ambulances).
In particular I analyzed the
data furnished by the “Unità Controllo Gestione” of the A.S.L. 1 of Massa Carrara
using a specific program: Microsoft Access.
The introduction exhaustively describes the two systems of triage, then analysis
points out three fundamental aspects: the evaluation of the homogeneity in the
attribution of the emergency code among the various professionals (nurses of
“118” and of “Pronto soccorso”), the search for indicators of suitability of the
assigned codes, and finally the existence of a relationship among the two models
of triage.
The results have shown no homogeneity among the nurses of “118”. This points
out the fact that they need not only a specific training, but also the use of triage’s
tools, like those ones adopted by “Pronto Soccorso”, i.e. the decisional algorithms
elaborated by the Tuscan Triage Training Group for the 19 main symptoms
(thoracic pain, abdominal pain, headache, dyspnea, etc.). The high uniformity
among the nurses of “Pronto Soccorso” reveals the observance of the protocols’
rules in the attribution of the urgency (priority) code; protocols can even be
improved, updating the current algorithms and introducing new ones for the
symptoms that are not handled yet.
After trying different types of analysis, I concluded that real indicators of
suitability of the assigned codes do not exist; nevertheless I succeeded in
estimating the overrating cases of the red codes, comparing them with the code of
discharge after the “Pronto Soccorso”.
Finally it was not possible to find a relationship between the two models of triage
because of the actual conformation of the two coding systems. In order to
correlate them, a new way of coding (very similar to the triage inside the “Pronto
Soccorso”) should be introduced inside the “118”. It could lead to a collaboration
among the two systems too.
Introduzione
PREFAZIONE
Prima di intraprendere questo percorso formativo , all’ingresso in facoltà ,avevo
una visione dell’infermiere che si riscontra nell’opinione pubblica: “ è quello che
aiuta il medico, mette le flebo , fa i prelievi” . Ma dopo aver studiato tutta la
normativa e la storia riguardante la nostra professione, dopo aver espletato
l’attività di tirocinio , ho capito che l’infermiere non è solo questo.
Infatti ,come i professori hanno sempre cercato in questi tre anni di inciderlo in
modo permanente nella nostra mente , con la legge del 26 Febbraio del 1999 ,
viene abolito il mansionario e con lui la denominazione Ausiliario sostituito dal
termine Professione sanitaria.
Due parole che implicano autonomia e responsabilità , concetti ribaditi poi anche
nel nostro profilo professionale ( decreto n°739/94) e nel codice deontologico del
1999 e poi in quello revisionato del 2009. Ma per la mia esperienza di tirocinio
presso il presidio ospedaliero di Carrara , questa autonomia l’ho vista in pochi casi
ma soprattutto in pochi reparti perché l’infermiere ha troppe cose da gestire , oltre
alle sue funzioni quotidiane , ad es. perdere tutta la mattinata a chiamare e inviare
fax per sottoporre i pazienti agli esami strumentali , tempo prezioso che potrebbe
essere utilizzato per attuare quel Primary Nursing di cui tanto si parla.
Ebbene si , sotto certi aspetti , l’infermiere è ritornato quello di un tempo , una
sorta di dipendente del medico , nel senso che deve smaltire delle faccende
burocratiche che se si analizzano tutte le norme sulla professione infermieristica ,
non vengono nemmeno menzionate. Infatti il profilo professionale , stabilisce che
le competenze dell’infermiere, sono, riassumendo : individuare i bisogni
assistenziali del paziente , pianificare e gestire l’intervento assistenziale ,
somministrare i farmaci , e inoltre provvedere alla propria e altrui formazione.
In nessun articolo e comma del profilo è presente questa “competenza”,
attribuibile al ruolo di segreteria , ma tuttavia è quello che gli infermieri fanno per
la maggior parte del tempo. E forse è proprio per la mancanza o poca
consapevolezza del loro ruolo indipendente che non sono in grado di “rifiutare” le
“mansioni” affidategli dal medico , che sottraggono
tempo necessario che
1
Introduzione
potrebbe essere utilizzato per dividersi i pazienti ed elaborare per loro un piano
assistenziale individuale e personalizzato a seconda delle esigenze della persona.
Dal momento che l’ autonomia dell’infermiere si riscontra in pochi casi , nasce
da qui l’idea della mia tesi , cioè di prendere in considerazione gli ambiti dove si
vede quell’indipendenza tanto decantata , dove veramente l’infermiere decide da
solo , dove non esegue e non si impegna a fare cose che potrebbero essere svolte
dai colleghi dottori, sto parlando dell’infermiere triagista del pronto soccorso e
dell’infermiere di centrale operativa.
Tale indipendenza l’ho vista con i miei occhi in entrambi i casi , dove davvero
l’infermiere prende in carico il paziente ed effettua tutte le valutazioni necessarie
al fine di decidere lui stesso il codice di priorità /criticità. Responsabilità enorme
ma che dietro presuppone una grande autonomia e indipendenza che forse solo in
quest’ambito l’infermiere ha. Infatti nel reparto che sia di medicina che di
rianimazione , l’infermiere in qualche modo deve sempre rispondere al medico, o
al massimo vi è una collaborazione tra le due figure per decidere il meglio del
paziente , mentre è proprio qui nel locale adibito al triage o alla centrale operativa
che l’infermiere lavora da solo (inteso anche senza dottori presenti) , ed è la prima
volta che decide lui e soltanto lui del destino di un paziente. Mentre in un reparto
la massima decisione presa dagli infermieri riguarda l’utilizzo di un MAD , o
l’inserimento
di un CVP , o di catetere vescicale , anche se per questo è
soprattutto il medico che lo stabilisce e l’infermiere esegue.
Mi dispiace dire queste cose , perché credo fermamente nell’importanza del nostro
ruolo , e della autonomia acquisita , però questo è quello che accade nei reparti
,almeno nell’ospedale dove ho espletato il mio tirocinio,ed è per questo che
quando sono giunta al pronto soccorso e in centrale ho ritrovato veramente quella
figura che ho studiato per tre anni e da qui la scelta di farne la protagonista della
mia tesi.
2
Introduzione
INTRODUZIONE
Il triage , che rappresenta il fulcro attorno al quale ruota questa tesi , presenta
radici lontane , infatti la sua esecuzione risale fino alle guerre napoleoniche ,
introdotto poi in Italia agli inizi degli anni Novanta per far fronte a
quell’overcrowding che si stava verificando nei pronti soccorsi.
Tale concetto rappresenta una vera e propria rivoluzione , in quanto ridistribuisce i
tempi di attesa a favore di chi ne ha più bisogno , superando la vecchia logica di
visitare chi arriva per primo. Nel corso degli anni si assiste ad una evoluzione in
questo senso , attribuendo all’infermiere l’onere di effettuare questa attività nel
modo migliore , dopo aver ricevuto una formazione adeguata e specifica nel
campo.
Con l’introduzione del numero 118 , poi ,si assiste alla nascita di un nuovo ambito
dove questa attività poteva essere eseguita , ovvero nelle centrali operative,
avendo sempre come esecutore l’infermiere. Il concetto di triage quindi, si estende
dal pronto soccorso alle centrali operative , da qui sul territorio nel soccorso
extraospedaliero fino alle maxiemergenze .
Nei seguenti capitoli si è cercato di dare una definizione di triage dagli albori sino
alla situazione attuale italiana, definendo le figure assistenziali che ne sono
protagoniste , gli ambiti dove oggi viene espletato fino al sistema di codifica che
attualmente viene utilizzato in Italia , passando attraverso normative , critiche ,
riflessioni sul sistema di triage intra ed extra ospedaliero.
3
Capitolo 7
Risultati e discussioni
IL TRIAGE
Definizione e nascita
Il termine Triage deriva dal francese «trier» che significa scegliere, smistare ,
operare una selezione.
Utilizzato inizialmente nelle colonie per definire la separazione delle bacche di
caffè mature da quelle immature , fu introdotto in ambito sanitario dal capo
chirurgo , il barone Jean Dominique Larrey , durante le guerre napoleoniche ,che
dovendo organizzare il soccorso dei soldati feriti , scelse di soccorrere per primi
quelli che avevano più possibilità di guarire , e avendo lesioni meno gravi , più
rapidamente recuperabili per la battaglia.
Fu in un certo senso l’anticipatore del triage che oggi si effettua nelle maxi
emergenze, dove accade frequentemente che
le risorse disponibili sono in
quantità minori rispetto al numero dei feriti e perciò i criteri di selezione cambiano
, si presta cura e assistenza alle persone
con maggiori possibilità di
sopravvivenza.
In epoca più recente ritroviamo il Triage nella Guerra di Corea e Vietnam con
caratteristiche più evolute e perfezionate sia riguardo al metodo di applicazione
sia alla sua organizzazione.
I medici militari statunitensi ebbero modo di affinare le tecniche e
l’organizzazione del soccorso ai soldati feriti, comprendendo l’importanza del
“fattore tempo” ai fini del successo della cura.
Parlarono per la prima volta della “golden hour”, la preziosissima prima ora
dall’evento entro la quale il paziente bisognoso deve giungere all’osservazione dei
curanti.
Forti di questa esperienza i chirurghi militari reduci iniziarono a criticare
l’organizzazione dei
soccorsi nella società civile in tempo di pace, giungendo a proporre un sistema di
filtro extra ed intra-ospedaliero dei pazienti, al fine di ottimizzare gli interventi
rendendoli veloci ed efficaci. Nacque così,intorno ai primi anni Sessanta negli
Stati Uniti d’America, il primo sistema di Triage ospedaliero non militare,
4
Capitolo 7
proposto e caldeggiato dai medici militari in base all’inevitabile assimilazione del
pronto soccorso ad un campo di battaglia; infatti un’importante quota della
popolazione non avendo una copertura assicurativa sanitaria si rivolgeva al PS
poiché era l’unica struttura tenuta per legge federale a prestare gratuitamente la
prima assistenza .
Di conseguenza si verificò un aumento del numero dei pazienti che affluivano in
pronto soccorso , con un’incidenza sempre più elevata dei casi non urgenti ,
tendenza che è andata aggravandosi nel tempo , tanto che in anni successivi sono
stati rilevati , in alcuni dipartimenti di emergenza urbani degli Stati Uniti , tempi
di attesa in media superiori a 6 ore, con picchi di 16-18 ore , e percentuali del 515% di pazienti che si allontanavano prima di essere visitati.
Ma che cos’è oggi il triage?
Secondo l’American College of Surgeon Committee on Trauma, il triage può
essere definito come: “l’arte di decidere le priorità di trattamento e di evacuazione
di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale”.
Per il G.F.T. (Gruppo formazione Triage) sono possibili altre due definizioni:
“Percorso decisionale dinamico, basato sull’attuazione di un processo
metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica
presente in un soggetto, identificabile mediante l’utilizzo di un sistema di codifica
indicante la priorità assistenziale”.
Oppure “Il triage è quell’insieme di azioni svolte durante l’accoglienza dei
pazienti che accedono al pronto soccorso, che tendono a identificare la gravità
clinica presunta e conseguentemente a stabilire la priorità d’intervento”.
Il triage attualmente si può trovare sia in ambiente intraospedaliero che in ambito
extraospedaliero.
In ambiente extraospedaliero si parla di triage telefonico (dispatch) cioè quello
effettuato in centrale operativa , triage sul luogo dell’evento attuato
dall’ambulanza con medico e/o infermiere e nelle maxiemergenze e catastrofi;
per triage intraospedaliero si intende
quello che viene compiuto
in pronto
soccorso.
5
Capitolo 7
Nei capitoli seguenti verranno analizzati
individualmente ,descrivendone la
metodologia e l’organizzazione, in particolare dei due sistemi presi in
considerazione in questa tesi , ovvero il triage di pronto soccorso e quello
telefonico di centrale.
Riferimenti legislativi
L’attività di triage è stata regolamentata attraverso l’emanazione , con la forma del
provvedimento normativo della Conferenza Stato- Regioni di due linee guida :
una di carattere generale sul sistema dell’emergenza e una più specificamente
riguardante il triage.
Le linee guida generali sull’emergenza n° 1 /1996 recanti “ l’atto di intesa tra
Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza in
applicazione del decreto del presidente della Repubblica 27 marzo 1992” specifica
alla voce “Funzioni Triage” : “All’interno dei DEA deve essere prevista la
funzione di triage , come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti
in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale
funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera
secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio.”
L’attività di triage di Pronto Soccorso è quindi considerata obbligatoria (“deve
essere prevista” ) che consiste in un primo momento di “accoglienza e valutazione
dei pazienti” che deve avere luogo all’interno di “protocolli prestabiliti dal
dirigente di servizio”.
La competenza a effettuare l’attività di triage spetta al personale infermieristico
che deve essere “adeguatamente informato”.
Da un certo punto di vista , la normativa che regola il triage è anticipatrice di ciò
che verrà poi espresso qualche anno dopo nella legge del 26 Febbraio 1999 n°42,
nella parte in cui stabilisce la formazione dell’infermiere
come criterio per
l’attribuzione di competenze professionali.
Infatti l’articolo 1 della suddetta legge recita : “……il campo proprio di attività e
di responsabilità ……… è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali
istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi
6
Capitolo 7
corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché dei specifici
Codici deontologici …”
Ma già nell’abrogato mansionario , vi era una sorta di triage intra ospedaliero
attribuito all’infermiere , di fatto all’art. 1 del D.P.R. 225/1974 al punto c) si
poteva già leggere che gli competeva la “richiesta ordinaria e urgente di interventi
medici e di altro personale a seconda delle esigenze sanitarie , sociali e spirituali
degli assistiti”.
Infatti , secondo l’articolo , si affidava all’infermiere la decisione , in relazione
alle condizioni del paziente , di chiamare o meno il medico ; spettava a lui
decidere sulla “richiesta ordinaria” , che prospetta una chiara situazione di non
emergenza oppure sulla richiesta urgente ; da sottolineare che nel mansionario i
termini urgenza ed emergenza erano utilizzati come sinonimi.
Quindi la selezione tra urgenza e non è da sempre compito specifico
dell’infermiere , il limite di tale articolo però risiede nel fatto che non specificava
se ciò avvenisse in regime di ricovero ospedaliero o meno, quindi ad es.
all’interno di un pronto soccorso.
Riflettendo ancora sulla normativa propria dell’infermiere , nel profilo
professionale (D.M. n° 739 del 14 settembre del 1994), all’art 1 comma 3
leggiamo : “partecipa all’identificazione dei bisogni di salute del singolo e della
collettività”; quindi
può esservi traccia anche qui della sua competenza
riguardante il triage.
Di fatto il verbo partecipa indica un’azione che egli compie assieme agli altri ,
questo può significare con il contributo degli altri e nello stesso momento ma
anche in fasi cronologiche diverse.
Infatti all’arrivo in P.S. il malato viene visto dall’infermiere , che lo seleziona in
base al codice di priorità e poi dal medico che provvede alla visita e alla diagnosi,
è un’azione che viene più comunemente individuata dai manuali di infermieristica
in un’azione collaborativa.
Questo contenuto del comma 3 è quello che più si adatta all’attività del triage ch
risulta essere propria dell’infermiere.
7
Capitolo 7
Tuttavia le linee guida specifiche sull’attività di triage sono state emanate nel
2001e rafforzano ( a parte un’affermazione di dubbia veridicità), le competenze
infermieristiche in tema di triage.
Si tratta dell’Accordo tra Ministero della Salute – Regioni –e Provincie autonome
sul documento di linee guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente : “
Triage intraospedaliero e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema
dell’emergenza e urgenza sanitaria.”
Esse sono suddivise in : considerazioni generali , personale , formazione del
personale infermieristico , organizzazione del lavoro , strutture e informazioni
all’utenza.
Nelle considerazioni generali viene , per prima cosa , ribadita la definizione , il
ruolo e gli ambiti del triage: “ il termine triage deriva dal verbo francese trier e
significa scegliere , classificare e quindi indica il metodo di valutazione e
selezione immediata usato per assegnare il grado di priorità , per il trattamento
quando si è in presenza di molti pazienti” inoltre “ il triage come sistema
operativo può essere svolto con diverse modalità a seconda dei campi a cui viene
applicato : in centrale operativa , in pronto soccorso , sul territorio o nelle
maxiemergenze e catastrofi.”
Inoltre le linee guida affermano che il triage è un processo e quindi un insieme di
fasi legate tra loro da una sequenza logica , tramite il quale i pazienti vengono
selezionati in base alla gravità delle condizioni e differisce dalla visita medica , in
quanto con esso si stabilisce la priorità con i quali i pazienti accedono alla sala
visita.
Inoltre per la prima volta si chiarisce il fatto che questa attività deve essere
presente in tutti i DEA purchè correlata al numero di accessi : per un numero
>25.000 per anno , la funzione di triage deve essere assicurata continuamente ,
mentre negli ospedali dove gli accessi sono inferiori ai 25.000 per anno , tale
attività deve essere mantenuta proporzionalmente alle necessità ( turismo , fiere,
manifestazioni etc.). E si specifica , ancora , che è compito delle aziende sanitarie
garantire le risorse per assicurare la funzione di triage.
Nell’ambito del personale le linee guida affermano che il triage è attività propria
dell’infermiere che deve essere esperto e specificatamente formato. Notare come
8
Capitolo 7
dalle linee guida del 1996 al 2001 cambia la terminologia , si passa da
adeguatamente formato a specificatamente formato , ovvero l’infermiere oltre alla
laurea o diploma equipollente ed eventuali corsi sull’emergenza , deve possedere
una cultura specifica propria sul triage , tramite corsi di formazione appositi per
tale attività.
Inoltre affermano che l’infermiere deve essere sempre presente nella zona di
accoglimento del triage , quindi mostrando di voler adottare per quanto riguarda
gli ospedali italiani un modello di triage globale; la sua funzione è quella primaria
di riconoscere tempestivamente le condizioni pericolose e potenzialmente
pericolose per la vita e determinare un codice di gravità al fine di stabilire le
priorità di accesso alle sale visita.
Ciò che cambia dal ‘96 al 2001 e non per miglioramento è questa affermazione :
“l’infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio , responsabile
dell’attività , e secondo protocolli predefiniti riconosciuti e approvati dal
responsabile di servizio di pronto soccorso –accettazione o dipartimento di
emergenza –urgenza ed accettazione (DEA).
Questa asserzione stupisce, in quanto , se pur è vero che è corretto definire
l’attività di triage come un’attività di carattere medico-infermieristico , anzi
meglio dire infermieristico-medico , la responsabilità del medico in servizio non
può di certo estendersi al comportamento dell’infermiere di triage.
“Supervisione” secondo lo studioso Minztberg , esperto in management a livello
mondiale significa: “coordinamento attraverso una persona che assume la
responsabilità del lavoro altrui , dando loro ordini e controllando le loro azioni”.
Se questo è il concetto di supervisione , allora non può assolutamente
corrispondere al vero il fatto che l’infermiere di triage operi sotto la supervisione
medica ,visto l’insieme di decreti e leggi che attribuiscono all’infermiere in
maniera univoca l’autonomia e la responsabilità delle loro attività nell’ambito
delle proprie competenze, ma poi come può il medico supervisionare se è proprio
assente nella sala di triage?
Nel paragrafo della formazione del personale infermieristico affermano che i
requisiti di ogni infermiere devono essere: diploma universitario o titolo
equipollente , con esperienza di almeno sei mesi in pronto soccorso (novità
9
Capitolo 7
rispetto alle linee guida del ’96) e viene specificata l’importanza di insegnare ai
futuri triagisti non solo le funzioni di triage , ma anche elementi di psicologia
comportamentale per prevenire il Burn out e gestire situazioni di stress , di
organizzazione del lavoro per saper affrontare momenti di grande afflusso
alternati a momenti di quiete e di tecniche relazionali, poiché il triagista deve
saper relazionare con il pubblico e risolvere situazioni spiacevoli dovute al
surriscaldamento degli animi dei pazienti che in momenti di elevati accessi , in
presenza di codici priorità bassi , sono sottoposti a lunghe attese.
Sull’organizzazione del lavoro le linee guida affermano che l’attività di triage si
articola in due fasi : accoglienza e assegnazione del codice di gravità in base ai
sistemi di codifica descritti nel decreto del ministero della sanità del 15 maggio
1992.
Inoltre stabiliscono che la funzione di triage deve essere effettuata in appositi
locali per garantire la privacy e questa nuova modalità di lavoro deve essere
divulgata alla popolazione tramite campagne informative a carico delle aziende.
Queste sono normative soprattutto riguardanti l’istituzione del triage a livello
intraospedaliero , mentre per il cosiddetto Triage telefonico o di centrale la
legislazione risale al DPR 27 marzo 1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”, che
istituisce su tutto il territorio nazionale l’unico numero telefonico 118 che
permetterà l’accesso dell’utenza al sistema di emergenza sanitaria e la nascita
delle centrali operative ,che costituiscono il primo anello della catena dell’allarme
sanitario , gestendo tutte le richieste di intervento per l’ emergenza sanitaria .
Afferma inoltre che in centrale è presente 24 h su 24 personale infermieristico
“adeguatamente addestrato” nonché “competenze mediche di appoggio”.
Inoltre la responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico della C.O
nell’ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile del 118.
Due sono gli aspetti importanti , la nascita del 118 che ha permesso quindi la
nascita di un triage telefonico che gestisce le chiamate in arrivo e chi è adibito a
tale funzione ovvero infermieri , che devono essere formati in modo idoneo alle
10
Capitolo 7
esigenze e che mantengono la responsabilità sull’operato , avvalendosi però del
consulto del medico che deve essere presente in centrale.
Ancora le linee guida sul “sistema di emergenza ed urgenza”, del ’96 , precisano
le funzioni della centrale , tra le quali “deve poter definire , con la massima
precisione possibile il grado di criticità e complessità dell’evento accaduto e
attivando l’intervento più idoneo utilizzando le risorse a disposizione”.
Questa può essere considerata una definizione di triage extraospedaliero applicato
alla centrale operativa , inoltre se si va avanti nella lettura delle linee guida
affermano che “i protocolli di valutazione di criticità dell’evento devono utilizzare
codifiche e terminologie standard..”, che sono state descritte nel decreto del
15/05/1992 “Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di
emergenza” , che stabiliscono che il codice , che definisce la criticità dell’evento ,
è costituito da un carattere che può assumere uno solo dei seguenti valori :
1.
B: bianco, non critico. Si definisce non critico un
servizio che con ragionevole certezza non ha
necessità di essere espletato in tempi brevi;
2.
V: verde, poco critico. Si definisce poco critico un
intervento differibile;
3.
G: giallo, mediamente critico. Si definisce mediamente
critico un intervento indifferibile;
4.
R: rosso, molto critico. Si definisce molto critico un
intervento di emergenza;
Inoltre per quanto riguarda il personale infermieristico asseriscono che deve
possedere esperienza nell’area critica o che abbia seguito dei corsi di formazione
sull’emergenza ; inoltre la responsabilità operativa è loro
nell’ambito dei
protocolli del medico responsabile del 118 .
Ancora “ gli infermieri svolgono attività di ricezione delle chiamate , registrazione
e selezione delle chiamate, determinazione dell’apparente criticità dell’evento ,
codificazione delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche
definite dal decreto del Ministero della Sanità del 15/05/1992, e contestualmente
11
Capitolo 7
nelle situazioni critiche consultano il medico della centrale, mantenendo
collegamenti con i mezzi di soccorso”.
Quindi , in sintesi è inevitabile che alla nascita del 118 corrisponda parallelamente
la nascita del triage che in questo caso , viene definito triage telefonico , perché
viene effettuato selezionando la gravità dell’intervento mediante informazioni che
vengono ricavate attraverso una chiamata , per cui è indispensabile sottolineare
che gli infermieri , adibiti a questa funzione , determinano un codice in base alla
criticità apparente dell’evento segnalato perché non può , come invece accade nel
triage del pronto, valutare e selezionare la gravità della persona obbiettivamente in
base a ciò che vede e non a ciò che sente ; questa è la differenza sostanziale tra
triage telefonico e triage in pronto soccorso.
Anche nelle linee guida nel 2001, al paragrafo delle considerazioni generali c’è un
riferimento al triage di centrale , poiché dopo aver dato una definizione di triage
affermano che esso può “essere svolto con diverse modalità a seconda dei campi
in cui viene applicato: in centrale operativa , in pronto soccorso, sul territorio e
nelle maxiemergenze e catastrofi”.
Come ho detto sopra possiamo trovare anche nel profilo professionale (D.M.
739/94) degli accenni sul triage , proprio all’articolo 1 del comma 3 che recita
così: “ l’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute del singolo e
della collettività”, di fatto l’infermiere di centrale risponde alla chiamata , formula
un codice di gravità presunto , invia la risorsa più adatta , e al seguito il paziente
sarà valutato dall’ambulanza inviata e trasportato all’ospedale più idoneo , dove
qui verrà selezionato dal filtro del pronto soccorso e condotto alla sala visita .
Quindi il triage telefonico rappresenta un’attività propria dell’infermiere che
svolge autonomamente e che rappresenta il primo step del sistema di emergenza
ed urgenza che svolge assieme a altre figure professionali.
In un certo senso , come già ribadito , le normative riguardanti l’infermiere di
centrale e la relativa funzione di triage , sono anticipatorie di ciò che verrà
emanato a qualche anno di distanza nel 1999 , dove l’ autonomia e la
responsabilità individuate nelle varie linee guida a proposito del triage vengono
rese reali , vere e istituzionalizzate , facendo dell’infermiere il professionista
dell’assistenza sanitaria , che oltre a lavorare nel privato , nel pubblico , negli
12
Capitolo 7
ospedali , nei reparti , e nel pronto soccorso è adibito a funzioni di triage
all’interno dei DEA e delle centrali operative del 118.
13
Capitolo 7
IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO
Nascita ed introduzione nello scenario italiano
Innanzitutto cosa si intende per sistema ? Nel dizionario di lingua italiana
troviamo questa definizione : “ insieme di elementi coordinati tra loro in un’unità
funzionale”.
Per quanto riguarda il triage
ciò significa che esso non rappresenta solo
l’attribuzione di un codice di priorità ma si tratta di un insieme di fasi che devono
essere toccate tutte affinchè possa essere assegnata una codifica corretta che
rispecchi il diritto di precedenza alla sala visita.
Tali fasi verranno descritte più avanti parlando del processo decisionale di
selezione.
Il concetto di triage intraospedaliero nasce negli Stati Uniti alla fine degli anni
‘50 e primi anni ’60.
La necessità di introdurre tale sistema fu motivata dall’analisi di due situazioni
che si stavano verificando nei dipartimenti di emergenza: l’ aumento progressivo
del numero di pazienti trattati in Pronto Soccorso e contemporaneamente
l’incidenza sempre più elevata di casi non urgenti.
Si inizia a parlare in questo contesto di sovraffollamento dei Pronto Soccorsi e
nasce l’esigenza di realizzare l’attività di triage per razionalizzare i tempi di attesa
in funzione delle necessità dei pazienti, superando il precedente criterio di ordine
di arrivo ed evitando che persone in gravi
condizioni si allontanino senza essere visitate .
Le prime esperienze di triage infermieristico in Italia sono iniziate nei primi anni
’90 in pronti soccorsi a elevato volume di utenza ; in carenza di indicazioni
consolidate dall’esperienza o di precise disposizioni legislative , hanno fatto
inizialmente riferimento alle esperienze di altri paesi dove lì il triage era
consolidato , ovvero USA e Gran Bretagna.
La necessità di attivare in Pronto Soccorso la funzione di triage, selezionando gli
utenti
14
Capitolo 7
che vi affluiscono per attribuire priorità di accesso a quelli in condizioni cliniche a
maggior
rischio evolutivo , origina essenzialmente dalla constatazione di una situazione di
sempre
maggiore affollamento dei Pronto Soccorsi italiani.
Alcune cause di questo sovraffollamento possono essere:
1. l’assistenza sanitaria vissuta dal cittadino come legata alla diagnostica
strumentale e , quindi , all’ospedale come luogo dove questa tecnologia è
presente;
2. la crisi della figura del medico di base e il ricorso sempre crescente allo
specialista , non solo per le patologie di particolare complessità , ma
semplicemente per quelle inerenti all’organo o al settore di competenza
dello specialista;
3. le liste di attesa legate al sovraffollamento dei servizi specialistici e
l’introduzione di ticket di accesso a questi servizi;
4. l’aumento di quella parte di popolazione (es. extracomunitari) non inserita
nel SSN o priva di un tessuto sociale di sostegno ;
5. la rimodulazione della rete ospedaliera , con la
soppressione/trasformazione degli ospedali di piccole dimensioni ( e la
conseguente riduzione del numero di ps) e la trasformazione della struttura
ospedaliera in luogo di cura limitato alla patologia in fase di acuzie , con
riduzione del numero totale di posti letto ma con aumento percentuale dei
letti ad assistenza di tipo intensivo , governata dal sistema di rimborso per
DRG;
6. la contemporanea e conseguente trasformazione del P.S. , da zona di
transito e smistamento verso gli specialisti e i reparti di ricovero , a luogo
di inquadramento diagnostico , cura e filtro.
Mentre le conseguenze che possono derivare dal sovraffollamento sono:
1. aumento dei tempi di attesa per l’accesso alle visite;
2. difficile selezione dei pazienti urgenti;
3. rischio di ritardato intervento sui casi urgenti.
15
Capitolo 7
Come detto sopra , al paragrafo “riferimenti legislativi del triage” ,una rivoluzione
legislativa molto importante si ebbe nel maggio 1996 con la pubblicazione delle
Linee Guida sul sistema di emergenza-urgenza sanitaria in applicazione del
Decreto del Ministero della Sanità (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale
17/05/1996), in cui è prevista, per la prima volta in Italia, la funzione di triage in
pronto soccorso che deve essere svolta da un infermiere adeguatamente formato.
Il 7/12/2001 sulla gazzetta ufficiale vengono pubblicate le linee guida sul “Triage
intraospedaliero,” emanate dal Ministero della Salute d’ intesa con i presidenti
delle Regioni, questa legge delinea in maniera alquanto articolata alcuni principi
generali che dovranno essere realizzati sull’intero territorio nazionale.
Vengono nuovamente ribaditi gli obiettivi e la natura del triage in pronto
soccorso; si stabilisce anche che la funzione di triage deve essere garantita, in
maniera continuativa, presso tutte le strutture con un numero di accessi annui
superiore a 25.000.
Per quanto riguarda il sistema di codifica, viene indicato un unico sistema a
quattro codici
colore (rosso, giallo, verde, bianco) per i quali vengono fornite le rispettive
definizioni.
Questo ed altri provvedimenti di legge hanno favorito il processo di diffusione ed
“evoluzione” del triage infermieristico in Pronto Soccorso che da allora ad oggi
sempre più
entra a far parte delle normali attività dei Pronto Soccorso italiani.
Obbiettivi e compiti
Per il triage ospedaliero il primo obiettivo è rappresentato dal riconoscimento dei
segni e sintomi o dall’identificazione del problema principale per cui il paziente si
presenta al PS, in modo da valutare la sua priorità.
Altri obiettivi del triage sono:
1. Assicurare un’immediata assistenza al malato in emergenza;
2. garantire l’attività di accoglienza da parte di un professionista;
3.
indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di priorità;
16
Capitolo 7
4.
identificare le priorità e l’area più appropriata per il trattamento;
5.
smistare i pazienti non urgenti;
6.
ridurre i tempi di attesa;
7.
ridurre lo stato d’ansia;
8.
migliorare le prestazioni sanitarie del PS;
9.
valutare periodicamente le condizioni del paziente in attesa;
10. fornire informazioni sanitarie al paziente e alla famiglia;
11. mantenere l’efficacia complessiva della struttura di PS;
12. evitare lunghe attese ad utenti in potenziale rischio per la vita ;
13. evitare eventi critici;
14. mantenere ordinata la sala d’attesa e rendere così un possibile un
funzionamento regolare della struttura;
15. valutazione della qualità dell’assistenza mediante una corretta
compilazione della scheda di triage.
Tuttavia devono essere fatte alcune precisazioni per non creare fraintendimenti :
l’attivazione di un sistema di triage di per sé non comporta una riduzione dei
tempi di attesa e inoltre permette l’accesso al trattamento non per ordine di arrivo
ma per gravità.
Ciò significa che i tempi d’attesa aumenteranno per coloro che presentano delle
urgenze minori e non urgenze cioè per coloro i quali l’attesa non produrrà danno ,
tuttavia a questo proposito un rimedio possibile all’overcrowding dei P.S italiani
potrebbe essere l’aumento delle risorse disponibili , ovvero personale , locali ,
attrezzature oppure si potrebbe procedere all’attuazione di un modello come
quello proposto dalla regione Toscana del “see and treat” , dove si prospetta la
figura infermieristica all’interno dell’ambulatorio dei codici bianchi , che tratterà
appunto patologie lievi e con l’adeguata formazione in grado di dimetterli .
Inoltre altri compiti di chi effettua triage sono quello di decidere se il paziente può
aspettare seduto o invece deve restare sdraiato, va individuata la sala d’aspetto
migliore, se ne esiste più di una, di chiamare lo specialista se non è già presente in
PS, e di prestare le prime cure generali se previste dai protocolli.
17
Capitolo 7
Un aspetto importante della figura del triagista è anche quello di far capire al
paziente che è stato preso in carico dalla struttura in modo da diminuirne l’ansia.
Modelli di triage
Sono stati riconosciuti tre tipi di sistemi di triage :
•
Triage di portiere
•
Triage infermieristico con personale non dedicato
•
Triage globale
Il primo , triage di portiere , è un modello di selezione non professionale , cioè
effettuato da impiegati , soccorritori o ausiliari.
Viene anche chiamato di direttore del traffico o sistema non infermieristico dove
la valutazione è minima , si basa sul dolore percepito dal paziente che permette
alla persona che effettua il triage di suddividerlo in due categorie : emergenza e
non urgenza.
Ovviamente il personale non è in grado di stabilire un codice di gravità ma potrà
eventualmente accelerare l’ingresso alle sale visite in base ad una percezione
della gravità del paziente ; per quanto riguarda la compilazione della
documentazione clinica, egli dovrà limitarsi a registrare i dati anagrafici.
Inoltre non sarà possibile da parte della persona adibita al ruolo effettuare una
rivalutazione del paziente.
Il triage infermieristico
con personale non dedicato è effettuato nei Pronti
Soccorsi con un numero di prestazioni contenuto o con carenza di personale e che
non possono garantire un infermiere in postazione di Triage.
Questa situazione deve adottare la modalità informale, la quale consente ad un
infermiere di recarsi in zona Triage non appena viene segnalato l’arrivo di un
paziente.
In questo caso la valutazione di gravità viene effettuata tramite la raccolta rapida
di alcuni dati soggettivi legati al sintomo principale ed al rilievo di alcuni
parametri oggettivi, che mirano ad assicurare l’assistenza al paziente più grave.
Questa procedura non prevede l’utilizzo di protocolli standard, l’ausilio di
documentazione scritta come la scheda di Triage e neanche l’assegnazione del
18
Capitolo 7
codice di gravità, ma si fonda sul «colpo d’occhio» maturato con l’esperienza di
lavoro.
La sorveglianza del paziente in sala di attesa non è possibile e la rivalutazione nel
tempo avviene solo su richiesta del paziente.
In molti P.S. poi , le condizioni architettoniche e organizzative non consentono di
avere degli spazi o privacy per la valutazione soggettiva , per la rilevazione dei
parametri vitali , in parte sostituita dai rilievi ispettivi .
E’ il caso del Triage di Bancone , ovvero di un sistema di selezione ibrido che
utilizza personale dedicato , livelli di categorizzazione e strumenti di registrazione
, ma ha come unici strumenti di valutazione l’intervista e il reperto visivo dei
segni , manca dell’importante valutazione oggettiva.
Questo tipo di triage è nato in Italia e le cause che hanno portato al suo sviluppo
sono : la carenza di spazi , di operatori , di risorse e di organizzazione.
Tuttavia il modello che il Gruppo Formazione Triage raccomanda è il modello di
Triage completo (globale) che prevede che un infermiere specificamente formato ,
con esperienza presso il P.S. e che opera secondo protocolli proprio di quel
distretto, sia dedicato a operare nella zona di arrivo dei pazienti e sia in grado , in
base al sintomo/problema principale che il paziente presenta , di valutarlo e di
stabilire le priorità di accesso.
Per effettuare il Triage l’infermiere utilizza:
•
la raccolta dati soggettiva, l’anamnesi infermieristica, le informazioni
fornite da familiari e soccorritori ed eventualmente quando presente, la
documentazione medica relativa all’invio del paziente
•
la rilevazione dei parametri vitali e l’esame generale del paziente;
•
come ultima fase, la compilazione della scheda di Triage.
La fase di Triage si svolge nell’ arco di pochi minuti; la raccolta dell’anamnesi
infermieristica, è strutturata come un’intervista, che parte da un sintomo o da un
problema e percorre rapidamente un iter mediante domande appropriate al fine di
prendere in esame le patologie più urgenti, e rimandare ad un secondo
approfondimento quelle meno urgenti.
Se le condizioni del paziente e la situazione logistica lo rendono possibile, essa
deve essere completata con la rilevazione dei parametri vitali e l’esame generale
19
Capitolo 7
del paziente; importante è stabilire, durante il processo di Triage, se il paziente
può attendere seduto o se deve essere barellato, monitorato.
Al termine di questo iter avviene l’attribuzione del codice di gravità, quindi
l’assegnazione della priorità al paziente.
Per assegnare il codice di gravità in rapporto ad esigenze di semplicità o
complessità, vengono utilizzati codici numerici, sigle abbreviate, tempo di attesa
in minuti e codici colore.
Attualmente l’orientamento per l’assegnazione dell’indice di gravità ( sec. Il
decreto del Ministero della Sanità del 15/05/1992) tende verso l’utilizzo dei codici
colore che suddividono il sistema in quattro categorie: emergenza, urgenza e due
di non urgenza.
Questa modalità di categorizzazione necessita di un sistema di registrazione a cura
dell’infermiere di Triage sistematica e continua , su supporto informatico di una
serie di dati: dati anagrafici, ora e data di arrivo, rilevazione di problemi e sintomi,
rilevazione dei parametri vitali , acquisizione dell’anamnesi del paziente
attraverso l’acronimo AMPLE e infine all’assegnazione del codice di priorità.
Questa procedura permette una rivalutazione del paziente nel tempo, dal momento
in cui si presenta al DEA, si ha la possibilità di aggiornamento della situazione
clinica e il possibile cambiamento del codice attribuito a seconda delle condizioni
del paziente.
Il sistema di Triage globale o «avanzato», effettuato da un infermiere
specificatamente formato, apporta al servizio diversi vantaggi, quali:
1. l’accoglienza del paziente effettuata da un professionista capace di dare
delle informazioni precise e consigli utili, in modo che l’utente nel
momento in cui si rivolge al Pronto Soccorso percepisca la presa in carico
dei problemi;
2.
l’individuazione dei pazienti che necessitano di cure immediate, con la
conseguente presa in carico di quelli più gravi;
3.
l’inizio immediato delle prime cure e delle semplici indagini
diagnostiche;
4.
la rivalutazione continua nel tempo per i pazienti in attesa;
5.
la sicurezza del paziente di poter contare su una figura sanitaria;
20
Capitolo 7
6. la possibilità di comunicazione ai parenti ed amici nella sala di attesa.
Il triage globale è il modello che più si è inserito all’interno dei pronti soccorsi
italiani , ove è stato adottato più che per scelta per esperienza e necessità , visto
che gli stessi infermieri , essendo i responsabili dell’attività di triage , tendono a
compiere una valutazione globale , per dare un codice che sia il più veritiero
possibile.
Vi sono poi altri sistemi di triage , infatti in un P.S. con un elevato numero di
prestazioni , considerati le molteplici competenze del triagista , può verificarsi la
frequente interruzione del processo di triage di un determinato paziente , per cui
per la fretta , per l’arrivo di molte persone agitate , il processo può limitarsi alla
valutazione soggettiva , alla registrazione anagrafica e del problema principale e
dei sintomi associati , non procedendo con una valutazione oggettiva propria del
triage globale.
Una soluzione è rappresentata dal modello “Bifasico o a doppio step” , che
consiste in una separazione del processo di triage in due fasi. Inizialmente il
paziente è valutato dall’infermiere che lo accoglie, indaga sul problema
dell’accesso e decide se il paziente può aspettare per la valutazione definitiva o se
deve avere immediatamente accesso alle cure.
Nel caso in cui il paziente possa attendere , il primo infermiere registra dati
anagrafici , data e ora di arrivo e tipo di problema e affida il paziente a un
secondo infermiere che completerà il processo di triage con la raccolta dei dati
oggettivi e soggettivi e l’assegnazione di un codice di priorità.
Questo tipo di modello è vantaggioso per i grandi DEA ma secondo me potrebbe
rappresentare il triage evoluto di tutti i pronti soccorsi italiani anche quelli con
accessi inferiori ai 25.000 all’anno , dove il processo di triage non si limiterà a
qualche minuto ma potrà durare fino a che l’infermiere non ha raccolto tutte le
informazioni necessarie del paziente ,dopo aver letto l’eventuale documentazione
clinica per fornire una valutazione ancora più globale , personalizzata , individuale
e sempre di più appropriata , a vantaggio per primo dei pazienti , degli infermieri
poi e di tutta l’azienda sanitaria. Infatti se l’infermiere ha tutto il tempo per
ricevere notizie dal paziente e da chi lo accompagna (poiché gli infermieri
addetti al triage sono due che si distribuiscono il lavoro), tempo per fare un esame
21
Capitolo 7
fisico accurato , ispezionando , palpando, auscultando la zona interessata e il
tempo per orientarsi sulla storia clinica passata del paziente tramite anche lettura
della documentazione medica , è in grado di formulare un giudizio clinico il più
appropriato possibile e quindi di attribuire un codice quasi sicuramente corretto.
Tutto ciò è a vantaggio del paziente che viene preso
in carica e valutato
globalmente , individualmente a 360°, in virtù del cardine del nursing che è la
centralità della persona , ma anche dell’infermiere che essendo responsabile
dell’attività di triage non incorrerà o talmente poco nei casi di under e over triage
con le conseguenze drastiche che possono comportare.
Ma porta beneficio anche ai medici del pronto soccorso , che avendo un quadro
completo del problema del paziente , dei suoi parametri , della storia clinica
passata , della terapia in corso , del tipo di problema , sono in grado di diminuire i
tempi della visita , poiché hanno a disposizione tutte le informazioni possibili su
quel paziente , diminuire gli esami diagnostici (perché a volte i medici per fretta ,
a causa del sovraffollamento non hanno tempo di guardare la documentazione e
magari fanno fare al paziente degli esami del sangue o una tac che ha fatto tre
giorni prima, ma anche proprio per le notevoli notizie rilevate dall’infermiere
sono in grado di indirizzare la diagnosi dimezzando gli esami da fare) a favore
anche dell’azienda sanitaria e diminuire i tempi d’attesa migliorando l’efficienza
di tutto il sistema.
Esistono poi dei sistemi informatizzati , derivati dai sistemi di dispatch utilizzati
nelle centrali operative per stabilire il grado di urgenza e tipologia del mezzo di
soccorso ; questi programmi utilizzano uno schema di acquisizione dati guidato
dal computer, a partire dall’individuazione del sintomo principale. Seguendo
questo schema il programma attribuisce automaticamente un codice di priorità.
Adottare tale sistema significa rinnegare tutte le leggi che hanno attribuito
all’infermiere autonomia e responsabilità in relazione alle proprie competenze , e
l’autonomia affidatagli nell’ambito del triage; si ridurrebbe il triagista a un tecnico
che utilizza dei programmi per arrivare all’attribuzione di un codice , si
toglierebbe all’uomo la capacità di decidere secondo un ragionamento logico , si
farebbe dell’informatica la vera protagonista del triage.
22
Capitolo 7
Il processo di valutazione
Le linee guida sul Triage intraospedaliero del 2001 , alla voce organizzazione del
lavoro , affermano che l’attività di triage si articola in due fasi:
1. accoglienza che consiste nella raccolta dati , di eventuale documentazione
medica , di informazioni da parte di familiari e /o soccorritori ,
rilevamento parametri vitali e registrazione.
2. assegnazione del codice di gravità che deve avvenire mediante l’utilizzo
di codici colore per praticità , efficacia visiva e immediata comprensione
da parte dei pazienti.
Quindi già nel 2001 si parlava di triage come un’attività costituita da due
punti( accoglienza e assegnazione codifica)
e perciò non ridotta solo
all’attribuzione del codice.
Innanzitutto il termine “processo” sta ad indicare una sequenza di fasi che si
susseguono l’una all’altra seguendo un rigore logico che alla fine portano a un
risultato.
Tale vocabolo non può che essere applicato al triage , poiché infatti esso è
costituito da 4 fasi principali che portano , come esito , alla decisione di triage che
consiste nell’attribuzione di un codice di priorità.
L’infermiere che è l’attuatore di questo processo , non deve assolutamente fare
delle diagnosi mediche (over-rule), ma deve valutare le condizioni cliniche di ogni
singolo paziente e considerare i sintomi associati , i parametri vitali
che
potrebbero far peggiorare il quadro clinico.
La selezione
si basa
sui sintomi descritti dal paziente e sui segni rilevati
dall’infermiere , sulla storia dell’evento , sull’anamnesi patologica passata ed è
attuata mediante un processo che consta di quattro fasi :
1. valutazione sulla porta
2. raccolta dati (valutazione soggettiva e oggettiva)
3. decisione di triage
4. rivalutazione
23
Capitolo 7
Il paziente può raggiungere il pronto soccorso più vicino a lui o mediante mezzi
propri o con l’intervento del 118 che a seconda della gravità percepita viene
mandata un ambulanza BLS o un mezzo con medico a bordo ; appena giunge al
DEA l’infermiere triagista osserva in modo critico il paziente per cogliere subito
situazioni di emergenza che devono essere trattate immediatamente.
Questo è il sunto della prima fase del triage ovvero la valutazione sulla porta
definita anche colpo d’occhio , poiché si basa solo sull’osservazione critica rapida
del malato alla ricerca di quei segni di compromissione delle funzioni vitali e che
quindi costituiscono un’emergenza.
In questo momento l’infermiere guarda attentamente prima l’aspetto generale del
malato per poi attuare velocemente lo schema mentale dell’ABCD, ponendosi tra
sé delle domande che lo aiutano nella valutazione .
Nell’osservazione dell’aspetto generale l’infermiere si chiederà come appare la
persona , se è molto sofferente , com’è l’espressione del viso se spaventata oppure
se sono presenti smorfie di dolore , se il paziente è venuto camminando oppure
barellato.
Dopo di che inizierà a porsi dei quesiti, sempre rapidamente , circa le principali
funzioni vitali seguendo l’ABCD :
1. La lettera A corrisponde all’inglese Airways , tradotto in italiano in
pervietà delle vie aeree , consiste nel valutare segni di ostruzione delle vie
respiratorie , ad es. per questa fase l’infermiere potrebbe farsi queste
domande : alla vista appaiono dei segni evidenti di ostruzione (per es. la
persona porta le mani al collo , oppure ha un colorito cianotico in viso)?
Vi sono alterazioni eclatanti dei rumori respiratori( rantoli , sibili)? È
presente tosse?
2. La lettera B corrisponde a Breathing , ovvero respiro , qui si valuta la
respirazione se è difficoltosa , se il paziente proprio non respira , le
domande mentali possono essere : si osservano movimenti della gabbia
toracica? Sono lenti , rapidi , superficiali o profondi?C’è l’utilizzo dei
muscoli accessori? Il colorito del paziente è cianotico? La persona riesce a
parlare? Assume la posizione seduta per favorire l’ingresso d’aria?
24
Capitolo 7
3. La lettera C corrisponde a Circulation , consiste nel verificare se è presente
il circolo mediante ad es. la palpazione del polso radiale che dà anche
un valore indicativo della pressione arteriosa , e mediante la temperatura e
il colore della pelle ed è importante in questa momento ricercare,
soprattutto se il paziente ha subito un trauma , emorragie che potrebbero
mandare il malato in shock emorragico.
Le domande d’ aiuto potrebbero essere : Com’è il colorito della cute?
Sono evidenti sanguinamenti ? La cute è fredda?
4. La lettera D invece corrisponde a Disability, ovvero disturbi neurologici o
alterazioni dello stato di coscienza , rilevabile quest’ultima chiamando il
paziente verbalmente e mediante stimolazione dolorosa , mentre segni
neurologici focali (sguardo fisso e rivolto verso la zona colpita , rima
labiale deviata) possono suggerire alterazioni neurologiche.
Le domande che possono essere utili sono ad esempio : il paziente è vigile,
assopito? Riesce a mantenere gli occhi aperti? La coscienza è tale da
garantire la respirazione? Presenta segni neurologici focali? È assente?Ha
lo sguardo deviato?
Questi sono i quattro punti
della valutazione sulla porta che devono essere
rispettati tutti , affinchè l’infermiere sia in grado di rilevare condizioni cliniche
gravi che necessitano di un trattamento immediato e di farsi un’idea generale delle
condizioni del paziente che poi guiderà tutte le altre fasi del processo.
Non è detto che da questa fase , si passi a quella successiva , poiché nel caso in
cui il triagista rilevi segni di compromissione delle funzioni vitali, il processo
termina qui con l’assegnazione di un codice di priorità che ovviamente ,per questa
circostanza ,stabilirà un diritto di precedenza sugli altri utenti.
Comunque alla valutazione sulla porta segue la raccolta dei dati soggettivi e
oggettivi.
Per dati soggettivi si intendono il sintomo o i sintomi che il paziente lamenta , che
quindi solo lui può descrivere o altrimenti se non in grado ,sono i motivi ,sulla
base della condizioni del malato ,per cui i parenti o accompagnatori hanno deciso
di portarlo in pronto soccorso.
25
Capitolo 7
Queste informazioni vengono ricavate tramite l’intervista che può essere fatta al
paziente
e/o
agli
accompagnatori
oppure
al
personale
del
soccorso
extraospedaliero (volontari , medici , infermieri 118), al fine di rilevare :
 Sintomo principale
 Sintomi associati
 Evento presente
 Dolore
 Storia clinica passata
L’infermiere , dopo aver fatto un’osservazione critica dell’aspetto generale del
paziente e dopo aver effettuato mentalmente l’ABCD, all’interno dello spazio
dedicato al triage , garantendo la massima privacy , inizia l’intervista con
domande aperte , che danno la libertà alla persona di poter spiegare cosa gli è
accaduto e che cosa sente in quel momento.
L’infermiere potrebbe iniziarla chiedendogli in generale ad es. come mai è venuto
in pronto soccorso oppure cosa si sente ; è necessario l’utilizzo di quesiti aperti ,
perché facendo delle domande mirate dei particolari potrebbero essere omessi,
che invece potrebbero risultare determinanti nella comprensione delle condizioni
cliniche della persona.
Ma poi anche perché in questo modo il paziente si sente considerato , preso in
carico dalla struttura e la sua ansia e paura per l’esito che ne potrebbe derivare ,
diminuisce.
È importante quindi che il triagista non si dimostri frettoloso di concludere il
colloquio , anche in presenza di numerosi arrivi al P.S. , ma soprattutto che utilizzi
un tono cordiale , gentile e non si faccia prendere dai nervosismi del troppo carico
di lavoro, perché i pazienti , che già stanno male di per sé ,non hanno bisogno di
sentirsi trattati male dalla struttura che dovrebbe curarli.
È ovvio che l’infermiere deve avere anche la capacità di fermare il paziente
qualora esuli dai motivi che lo hanno condotto al DEA, riportandolo sulla
descrizione del sintomo.
26
Capitolo 7
Il primo obiettivo dell’intervista è quello di definire il problema principale ,
ovvero di rilevare il sintomo maggiormente sentito che ha spinto la persona a
chiedere aiuto.
Non è scontato che il malato sia in grado di spiegare ciò che sente , perché infatti
a volte i sintomi sono direttamente osservabili dall’infermiere ,come nel caso di
una ferita , oppure sono facilmente descrivibili come per esempio per una cefalea
oppure sono difficilmente rilevabili dall’operatore e ostici da spiegare per il
paziente come nel caso di un malessere generale, di un dolore addominale diffuso;
è importante quindi saper non solo lasciare la libertà di esporre il
proprio
problema, ma guidare l’intervista aiutando la persona nella descrizione la quale ,
sentendosi incapace di spiegare i suoi sintomi, potrebbe omettere particolari
invece importanti.
Infatti nel caso del paziente con malessere generale , l’infermiere deve lasciare il
tempo di esprimere ciò che sente , ma deve guidarlo , ponendogli delle domande
per escludere anche eventi importanti , quali un infarto; infatti esso si manifesta
diversamente per ogni singola persona , c’è chi ha i dolori tipici della cardiopatia
ischemica, chi invece riferisce un malessere , un senso di fastidio all’epigastrio :
da qui l’importanza di fare le Giuste domande al Giusto paziente.
Quindi , riassumendo la definizione del problema principale consente
all’operatore di comprendere il motivo che ha spinto la persona a venire in pronto
soccorso , che sarà confermato oppure rilevato in maniera diversa da come è stata
descritta dal paziente tramite la valutazione oggettiva.
Oltre al sintomo principale , l’infermiere deve capire se sono presenti altri sintomi
associati ad es. sempre nel caso dell’infarto , il dolore toracico è accompagnato da
sudore freddo , irradiazione ad altri distretti che consentono di confermare sempre
di più l’ipotesi di un dolore tipico.
A volte il malato spontaneamente afferma di avere altri sintomi rispetto a quello
principale , ma a volte no , perché spesso prende in considerazione ciò che sente
di più e che è presente con maggior intensità trascurando aspetti importanti legati
alla patologia in atto .
27
Capitolo 7
Quindi è compito del triagista indagare su eventuali prodromi associati che il
paziente considera minori ma che possono essere fondamentali nella decisione di
triage.
È il caso della persona che arriva per intenso dolore lombare , se l’infermiere
prendesse in considerazione solo il sintomo principale , questo sarebbe
classificabile ,ad esempio, come una sospetta lombo sciatalgia , anche perché il
paziente concentrato sul dolore principale non ammette di sentire anche un
formicolio alle gambe e di sentirle fredde; ma indagando su questi altri sintomi
associati, il problema rimane lo stesso poiché nella scheda di triage l’operatore
scriverà : “paziente riferisce dolore lombare associato a formicolio agli arti
inferiori e cute fredda in quel distretto” ma cambia il modo di affrontarlo perché
potrebbe trattarsi di una rottura di un aneurisma addominale.
Se l’infermiere , nell’ambito delle sue conoscenze , non avesse segnalato i sintomi
associati , probabilmente il suo iter diagnostico sarebbe stato differente e l’esito
infausto.
Da questi facili esempi si capisce l’importanza dei sintomi associati , per prima
cosa per i malati che rischiano la morte se non valutati correttamente e poi per gli
stessi infermieri che senza questa rilevazione si ritroverebbero in “galera.”
L’evento anch’esso è fondamentale perché permette al triagista di collocare il
sintomo o i sintomi all’interno di una dinamica.
Capire quando sono insorti , in quale circostanza , permette di valutare se il
dolore toracico è cominciato a seguito di uno sforzo fisico o a riposo (diagnosi
differenziale tra infarto e angina) , oppure comprendere il meccanismo di un
incidente può servire per differenziare un trauma causato da una sincope o una
sincope sopraggiunta dopo il trauma o ancora verificare se i sintomi si sono
evoluti oppure no anche dopo un trattamento effettuato prima dell’arrivo in
pronto , può essere utile per inquadrare velocemente il tipo di problema.
Prendendo l’esempio di un paziente con frequenti crisi anginose , che si presenta
al pronto soccorso per il medesimo problema , ma dopo l’assunzione di trinitina
sub-linguale la sintomatologia non è migliorata, l’infermiere capisce che si può
trattare di un quadro più grave .
28
Capitolo 7
Frequenti sono poi i problemi principali che corrispondono alla parola dolore :
dolore toracico , addominale , lombare , per questo motivo esso deve essere
indagato correttamente dall’infermiere , poiché come un sintomo associato al
dolore lombare ci segnala che il quadro clinico è più grave di una lombo
sciatalgia, allo stesso modo quantificare e localizzare il dolore ,consente
all’operatore di ottenere maggiori informazioni sul problema principale.
L’importanza del dolore è stata ribadita dalle linee guida sull’ “ Ospedale senza
dolore” del 29 giugno 2001 dove la sua rilevazione e il successivo trattamento
sono fondamentali viste le innumerevoli complicanze che il dolore provoca, non
solo a livello psichico , ma soprattutto a livello di sistemi e apparati e viene inoltre
definito che la rilevazione del dolore è di competenza dell’infermiere.
Il fatto poi che esso sia divenuto il quinto parametro fondamentale , assieme a
frequenza cardiaca, pressione arteriosa , saturazione , frequenza respiratoria ,
comporta la sua rilevazione costante assieme agli altri parametri e quindi non deve
essere più considerato un dato trascurabile.
Nel sistema triage il codice di priorità si basa anche sull’intensità del dolore , una
VAS 8-10 prevede l’attribuzione di un codice giallo, poiché il
trattamento del
dolore non deve ritardare ( come affermano le linee guida il dolore deve essere
subito curato non aspettare che aumenti di quantità).
La valutazione del dolore in triage non è semplice , poiché i pazienti potrebbero
comunicare un livello di dolore più alto rispetto al reale primo perché
somministrare una scala del dolore in poco tempo , non permette all’utente di aver
chiaro ciò che gli è stato detto e secondo perché il paziente che giunge al P.S. ,
per paura di una diagnosi grave , vuoi per un meccanismo mentale , sente più
dolore.
Per cui l’infermiere prende in considerazione l’intensità espressa dal paziente
tuttavia però deve valutare oggettivamente il caso , per verificare che realmente è
così anche perché una volta che si sarà diffusa tra la gente l’idea che “chi ha più
dolore entra prima in sala visita ” allora sarà difficile stabilire chi finge da chi lo
prova veramente.
I mezzi oggettivi con i quali l’infermiere può capire se l’intensità è quella
comunicata ad esempio è quello di osservare la facies , l’espressione del viso
29
Capitolo 7
sofferente tipica di coloro che provano dolore , di guardare il decubito del
paziente in relazione al distretto colpito , ad esempio se il paziente ha un forte
dolore addominale non riuscirà a stare in piedi , ma seduto con la schiena inarcata
oppure sdraiato in posizione fetale , ancora la cute delle persone che hanno un
intenso dolore spesso è sudata e poi occorre un po’ di quel sesto senso che non
tutti abbiamo.
Tuttavia il triagista non deve dimenticare che il dolore è un’esperienza soggettiva,
perciò quello che percepisco io in quel modo , gli altri lo sentono in maniera
differente , per cui deve tenere conto anche degli aspetti emotivi , psicologici,
comportamentali che sono propri di ciascuno di noi.
Affinchè l’operatore , durante la rilevazione del dolore , non dimentichi qualche
caratteristica associata oltre all’intensità , è di facile memorizzazione la scala
mnemonica PQRST ; essa è un modo veloce e completo per far si di ottenere tutte
le informazioni necessarie sul dolore, natura, insorgenza, intensità.
La lettera P sta per “provocato”, quindi l’infermiere chiederà alla persona cosa ha
scatenato il dolore , cosa stava facendo in quel momento , per valutare se il dolore
è insorto a riposo oppure dopo un’attività fisica .
La lettera Q corrisponde alla “qualità” del dolore , la domanda opportuna da fare
sarà : Che tipo di dolore è? Con specifico riferimento , al dolore viscerale e
parietale , quindi sapere se è un dolore diffuso oppure localizzato , oppure se è un
dolore costringente, oppressivo oppure urente.
La R sta per “regione interessata” , quindi l’infermiere chiederà : Dove le fa
male? ; ma indica anche l’irradiazione , perciò l’operatore domanderà all’utente
se il dolore interessa altre zone oppure se è solo circoscritto a quel distretto.
La lettera S si riferisce alle scale utilizzate per la rilevazione dell’intensità del
dolore e dipendono dai vari pronti soccorsi.
Infine la lettera T corrisponde al “tempo” , cioè da quanto è cominciato il dolore ,
se è un dolore continuo , oppure va e viene.
Come detto sopra quantificare il dolore è necessario , poiché da quest’ultimo
dipende l’assegnazione del codice di gravità , tuttavia quali sono le scale migliori
per il loro utilizzo in pronto soccorso? Sicuramente sono le scale di
30
Capitolo 7
autovalutazione , ovvero il paziente dichiara la quantità del suo dolore in base
alla scala che l’infermiere gli somministra.
Le scale di autovalutazione conosciute sono 4:
•
NRS ( Numeric Pain Intensity Scale), che consiste nel domandare al
paziente il punteggio del suo dolore da una scala da zero a dieci , dove
zero corrisponde a nessun dolore e dieci al maggior dolore mai provato.
Il vantaggio di questa scala è che non richiede l’utilizzo della vista o delle
mani , per cui d’obbligo per gli utenti non vedenti e per le persone che
presentano dita , o mani o arti amputati.
•
VAS (Visual Anologic Scale) , che prevede l’utilizzo di una sorta di
righello dove da una parte è presente un disegno che è riempito con dei
colori più forti all’aumentare dell’intensità del dolore.
Su questo righello è presente un cursore che il paziente dovrà spostare nel
punto in cui rappresenta il suo dolore, dall’altra parte del righello (quello
che legge l’operatore) al cursore corrisponde un numero, che rappresenta
l’intensità del dolore.
Questa scala risulta difficile per la comprensione da parte dell’utente e
inoltre richiede la coordinazione visiva e motoria .
•
VDS( Verbal Descriptor Scale) , si tratta di una linea dove vengono
riportate delle descrizioni del dolore : Nessun dolore , dolore lieve ,
moderato , severo , angosciante , il paziente deve indicare il punto che
meglio lo rappresenta.
Il limite di tale scala è quello di non riuscire a quantificare il dolore ,in
quanto presenta un numero ristretto di termini.
•
PRS ( Happy Face Pain Rating Scale) è la scala visiva con le facce ,
utilizzata nel valutare il dolore del bambino sopra i tre anni.
Si tratta di una scala efficace per i bambini , che può avere diverse varianti
con le facce dei cartoni animati degli orsetti , dove si chiede al bambino di
indicare quale faccina rappresenta il suo dolore.
Il limite di questa scala è che può essere fatta confusione tra dolore e stato
d’animo del bambino.
31
Capitolo 7
Nonostante nell’asl 1 , si sia divulgata la pratica di rilevare il dolore tramite la
scala VAS , tuttavia nei pronti soccorsi essa non può essere utilizzata , poiché
richiede un tempo per somministrarla che l’infermiere non ha , perchè frequenti
sono le incomprensioni da parte dell’utenza , perciò qui viene quantificato il
dolore mediante la NRS in quanto rappresenta il modo più semplice e veloce per
rilevarlo.
Nella raccolta dei dati poi è fondamentale ricercare informazioni circa l’anamnesi
patologica passata , primo per conoscere meglio il paziente stesso ma per capire
poi se le patologie di base o eventuali allergie possano influire sul quadro clinico
attuale.
È il caso del paziente che arriva in pronto per una dispnea , raccogliendo
informazioni sulle patologie passate, si scopre appunto che il paziente
cardiopatico , per cui questa dispnea
potrebbe essere la conseguenza di un
problema cardiaco (scompenso).
Oppure ancora un utente si reca al DEA per lombo sciatalgia , non riesce a
deambulare , dall’anamnesi l’operatore riscontra un’allergia al cortisone (farmaco
che si inietta frequentemente per questi casi) , se il triagista non avesse compiuto
scrupolosamente questa analisi il paziente sarebbe andato incontro a un grave
shock anafilattico che ne avrebbe compromesso l’esistenza.
Da qui si capisce l’importanza di chiedere tutto ciò che è possibile per la vita del
paziente e anche per la responsabilità che ha l’infermiere in questo ambito.
In letteratura viene utilizzato un acronimo TESTA per far si che l’infermiere non
trascuri nemmeno un aspetto; perché nel caos che caratterizza i pronti soccorsi il
triagista potrebbe dimenticare qualche punto che potrebbe essere di vitale
importanza.
L’acronimo TESTA corrisponde a Tetano , Eventi , Storia passata , Terapie ,
Allergie , ma quello che viene utilizzato nella realtà toscana è la sigla AMPLE che
sta per Allergie , Medicamenti intesi come terapia , Patologie passate , Ultimo
pasto ,Eventi che hanno portato alla malattia o al trauma.
Importante ricercare eventuali allergie , specificatamente ai farmaci , visto che il
paziente entrerà poi in un sala visita dove a seconda delle esigenze verrà praticata
della terapia ; bisogna chiedere alla persona quali reazioni gli provoca quel
32
Capitolo 7
farmaco , se gravi , coinvolgendo l’apparato respiratorio oppure solo un eritema
cutaneo.
È bene informarsi su questo , perché a volte le persone hanno la convinzione di
essere allergici a un determinato farmaco solo perché dopo la sua assunzione
hanno percepito un senso di nausea , quindi è bene che l’operatore chiarisca che
cosa loro intendono per essere intolleranti .
Sapere poi quando è stato l’ultimo pasto potrebbe essere utile per quei pazienti
che lamentano dolori epigastrici o addominali , per capire se si può trattare di una
patologia gastro-intestinale scatenata dall’assunzione del cibo, oppure se sono
dolori riflessi che in realtà coprono una patologia ben più grande , come nel caso
del dolore epigastrico nell’infarto.
Mentre ricercare l’evento in cui è insorta la sintomatologia, come ho detto sopra ,
aiuta a stabilire se è stato l’evento , come un’attività fisica a causare il quadro
clinico oppure viceversa come nel caso del trauma causato da una sincope.
Alla raccolta dei dati soggettivi , che comprende tutti i punti descritti sopra, segue
poi la raccolta dei dati oggettivi , cioè di quelli direttamente osservabili
dall’infermiere , che consta di due fasi : nella prima ,
l’infermiere utilizza
l’osservazione critica per rilevare i segni del paziente e confermare il sintomo
principale , qua l’operatore guarda quei segni che normalmente la persona non
riferisce durante l’intervista come il colorito della cute , delle sclere , la diaforesi ,
eventuali ecchimosi o ematomi. In pratica questa fase coincide con il colpo
d’occhio che l’operatore attua all’inizio del processo , solo che qui ha disposizione
un tempo maggiore , ricordando però che l’attribuzione del codice deve avvenire
in un tempo limitato.
La seconda
fase corrisponde all’esame fisico del malato, dove l’operatore ,
garantendo la privacy , ispezione , palpa , ausculta il distretto interessato .
Durante l’esame fisico si possono ottenere ulteriori spiegazioni del sintomo
principale , di fatto se un politrauma arriva in pronto soccorso e il sintomo
principale è la dispnea , con l’ispezione l’operatore potrà evidenziare ad esempio
un volet toracico , un’asimmetria nell’espansione del torace e all’auscultazione
sentirà i rumori tipici di un pneumotorace e alla percussione l’iper timpanismo che
deriva dall’accumulo d’aria.
33
Capitolo 7
O ancora per un paziente che si presenta per dolore addominale , la palpazione è
fondamentale per capire se l’addome è morbido oppure si tratta di un addome
acuto , segno di infiammazione dell’organo esteso al peritoneo.
Quindi con l’esame fisico l’infermiere a volte è in grado di dare delle risposte alla
sintomatologia , cioè può trovare le cause del problema principale , come nel caso
del volet costale del politrauma che ha portato a un pneumotorace che gli causa la
dispnea.
L’esame fisico , come suggerisce il Gruppo Formazione Triage , può essere
guidato dallo schema
mentale proposto nella fase 1 del processo , per la
valutazione sulla porta , ovvero l’ABCD con tre lettere in più EFG , che
corrispondono rispettivamente a esposizione , febbre , e parametri vitali.
Qua a differenza della valutazione sulla porta , l’infermiere utilizza tre strumenti
fondamentali che sono oltre all’ispezione (presente nella prima fase) ,
l’auscultazione e la palpazione.
Le prime quattro lettere corrispondono a ciò che è stato precedentemente detto per
la valutazione sulla porta che permettono di rilevare situazioni che potenzialmente
possono mettere in pericolo la vita del paziente ; riassumendo l’infermiere deve
verificare prima se le vie aeree sono pervie , se sono presenti rumori respiratori ,
tosse , poi valuta la qualità del respiro , attraverso il decubito assunto dal paziente
, il colorito della cute , l’espressione del viso , la presenza di rumori respiratori
anomali, la retrazione degli spazi intercostali ; successivamente verifica il circolo
attraverso la palpazione del polso che ci indica se è ritmico oppure no , se è
regolare oppure frequente , mediante il colore e la temperatura della pelle , tramite
valutazione del riempimento capillare(<2sec) e la presenza di un sanguinamento
evidente . Infine valuta lo stato di coscienza della persona con l’utilizzo anche di
scale come la GSC (Glasgow Coma Scale) ,oppure osservando l’interazione del
paziente con l’ambiente , il riconoscimento dei familiari e il suo orientamento
spazio-temporale , per poter classificare il malato in vigile , orientato oppure
confuso , soporoso etc.
La lettera E corrisponde all’esposizione della persona , garantendo la privacy , per
guardare direttamente il distretto colpito e per poter utilizzare gli altri due
34
Capitolo 7
strumenti a disposizione che sono l’auscultazione mediante fonendoscopio e la
palpazione manuale.
La lettera F sta per febbre, cioè il triagista deve , qualora sia necessario scoprire il
paziente, prendere tutte le precauzione per mantenere la temperatura adeguata ed
evitare colpi di freddo.
La G indica il rilevamento dei parametri vitali che contribuiscono a dare
informazioni in più per l’assegnazione del codice .
Secondo il GFT (Gruppo Formazione Triage) , i parametri sono necessari di
fronti a disturbi aspecifici dove non è possibile una chiara definizione del
problema principale , ma anche per tutti i quei casi come una cefalea in paziente
iperteso , un dolore toracico in paziente cardiopatico ,dove la loro rilevazione è
altresì importante.
I parametri che vengono presi al triage sono oltre al dolore , la pressione
arteriosa , la frequenza cardiaca , la frequenza respiratoria , la saturazione e la
temperatura ovviamente adattandoli alle esigenze e ai quadri clinici dei pazienti.
Una volta presi ,essi devono essere confrontati con i valori che la letteratura
ritiene normali adattandoli però al paziente che abbiamo di fronte e
obbligatoriamente registrati nella scheda triage.
Il triagista , poi , deve sempre rilevare i parametri , laddove si verifichino dei
cambiamenti della sintomatologia , confrontarli con quelli presi inizialmente per
vedere l’evoluzione che c’è stata in peggio o in meglio e deve rilevare altri
parametri, non presi prima , ma che ora acquistano rilevanza alla luce della nuova
sintomatologia.
I parametri tradiscono raramente e comunque molto meno delle cosiddette
“intuizioni cliniche”, rispettabili sicuramente , ma con un ruolo limitato nella
pratica quotidiana. Inoltre da un punto di vista legale , all’infermiere non è
richiesto di formulare una diagnosi ma gli può venire imputato di non aver preso i
parametri. In sostanza i parametri vitali sono davvero vitali ,obiettivano il
peggioramento /miglioramento del paziente e rassicurano nel caso in cui ci si
trova di fronte a sintomi aspecifici o indefiniti.
Tuttavia non devono essere presi tutti i parametri a tutti i pazienti , bisogna
discriminare quello che ne hanno bisogno da quelli come codici non urgenti che
35
Capitolo 7
non ne necessitano ; inoltre devono essere presi quelli specifici per la
sintomatologia , cioè ad es. per un paziente con dispnea , sarà importante la
saturazione d’ossigeno e la frequenza respiratoria , mentre per una sincope
saranno utili frequenza cardiaca e pressione. Quindi non bisogna perdere tempo
prezioso per prendere tutti i parametri a tutti , ma solo quelli specifici al caso.
Può essere , comunque , difficile per il triagista valutare quando le modificazione
dei parametri indicano davvero un cambiamento delle condizioni del paziente.
Potrebbe essere utile una scala mnemonica , cioè la regola del “30 + 30 + 30 = 90”
, cioè è presente un evoluzione del quadro clinico del paziente che comporta un
aumento del codice di priorità quando si verifica una delle seguenti condizioni :
•
la pressione arteriosa scende di 30 mm Hg;
•
la frequenza cardiaca sale di 30 batt/min;
•
la frequenza respiratoria sale di 30 atti al minuto;
•
la saturazione di ossigeno scende sotto al 90%.
Tuttavia l’infermiere non deve seguire alcuna regola e se trova alterazioni minori
dei parametri oppure in assenza di alterazione dei valori , rileva un cambiamento
della sintomatologia significativa ,deve aumentare il codice del paziente.
La raccolta oggettiva è seguita dalla decisione di triage ovvero l’attribuzione del
codice di priorità.
Fondamentale è sapere che tale codice non rimane necessariamente uguale ma può
essere cambiato (diminuito o aumentato) in base all’evoluzione delle condizioni
cliniche del paziente rilevate tramite la sua rivalutazione.
Questa fase rappresenta l’esito dei punti precedenti , tuttavia è indispensabile per
assegnare un codice più appropriato possibile dell’intuizione e dell’esperienza
dell’operatore ; l’intuizione è quel sesto senso che ci dice che le condizioni del
paziente potrebbero cambiare , l’esperienza è quel background che ognuno di noi
acquisisce con il passare degli anni e che permette di stabilire se i sintomi che il
paziente lamenta sono veritieri oppure sono dettati dalla paura , dall’ansia che
possono amplificare ciò che sente.
Tuttavia il codice di priorità ,nel nostro paese , viene classificato seguendo il
sistema di codifica colore su quattro livelli che sono emergenza , urgenza ,
urgenza differibile e non urgenza , mentre nella regione Toscana con il DGRT
36
Capitolo 7
736/2001 , in cinque livelli di priorità ovvero rosso, giallo , verde , azzurro e
bianco.
Il codice assegnato al paziente deve essere registrato sulla scheda di triage e deve
essere comunicato alla persona informandolo sulla sua precedenza e chi ha
precedenza prima di lui , fornendogli anche del materiale su questa metodica poco
conosciuta.
L’attribuzione del codice rappresenta una decisione di grande importanza e
responsabilità , poiché con essa l’infermiere decide l’iter del paziente se può
attendere quanto può attendere o se ha immediato bisogno di cure. In questo caso
la procedura del triage si ferma al primo step , alla valutazione sulla porta per
l’immediato accesso del paziente alle sale visita.
Il processo del triage per i pazienti che possono attendere l’ingresso alla visita ,
non si arresta con l’assegnazione del codice , ma
essi vengono rivalutati
dall’infermiere a seconda delle esigenze , a seconda del codice colore attribuito e
su richiesta del malato.
La rivalutazione è un punto importante anch’essa perché innanzitutto attuandola,
l’infermiere
è in grado di rilevare un cambiamento in meglio o peggio del
paziente , che può portare a un cambio del codice e garantisce poi una continuità
assistenziale all’ammalato il quale non si sente “buttato” in una sala d’attesa , ma
si sente totalmente preso in carico , fino all’entrata nelle sale.
Secondo il Gruppo Formazione Triage per i codici gialli la rivalutazione deve
avvenire ogni 10’ per i verdi dopo 60’ e per i bianchi dopo 120’; per il Gruppo
Formazione Triage Toscano essendoci cinque livelli di priorità cambiano anche i
tempi della rivalutazione , per i gialli ogni 10’, per i verdi dopo 60’ , per gli
azzurri dopo 180’ e per i bianchi su richiesta del paziente.
È ovvio che l’infermiere non deve attenersi a questi numeri , deve agire in base
alla propria coscienza e intuizione , se nota che un codice giallo può peggiorare in
qualsiasi momento , le rivalutazioni saranno ravvicinate così per gli altri , tuttavia
però non deve essere omessa questa parte nemmeno nella scheda triage , poiché se
il triagista rileva un cambiamento delle condizioni che determinano un aumento
del codice e non lo scrive nella scheda , i medici che sono nel loro locale e hanno
sotto controllo i codici colore che sono fuori , non posso davvero presumere che
37
Capitolo 7
quel codice verde si è trasformato in giallo. Quindi è importante riportare ogni
valutazione , perché l’omissione rappresenta
una grave mancanza da parte
dell’infermiere che non esegue bene l’attività di triagista , ma poi ne va a di
scapito del paziente stesso e di tutti gli altri .
Infatti se l’infermiere decide di dare un giallo a un paziente che lamenta un forte
dolore , probabilmente anche accentuato dall’ansia , dalla paura , dalla vista
dell’ambiente , deve tornare a valutarlo , perché se con le rassicurazioni e la
riduzione dell’ansia il dolore è diminuito , e l’infermiere non l’ha rilevato,
mantiene un codice di priorità elevato rispetto a coloro che ne hanno davvero
bisogno.
Inoltre non c’è un numero di rivalutazioni che devono essere effettuate prima
dell’ingresso nel DEA , spetta all’infermiere in base alle condizioni del paziente
rivalutarlo quanto ne necessita.
Strumenti di triage
Nel paragrafo precedente è stato descritto il processo che ha portato
all’attribuzione del codice di priorità. Ma cosa aiuta l’infermiere nella sua
assegnazione ? Cosa la rende oggettiva?
Lo strumento di triage , che rappresenta il metodo attraverso il quale l’infermiere
non selezioni il paziente in base alla sua percezione di gravità ma attraverso delle
regole , linee guida precise , rappresentati ,per il triage di pronto soccorso, dagli
algoritmi decisionali.
Quest’ultimi non sono altro che flow-chart , ossia diagrammi di flusso per
mostrare
passo dopo passo le procedure per arrivare all’attribuzione del codice per ciascun
problema analizzato.
Il gruppo formazione triage toscano ha individuato 19 problemi principali (dolore
toracico ,dolore addominale , cefalea , palpitazioni , ferite etc.) per i quali sono
stati elaborati degli algoritmi che ripropongono tutti i casi possibili che possono
presentarsi in pronto soccorso con i relativi parametri che asseriscono che quel
determinato problema, con quei parametri deve obbligatoriamente avere quella
determinata codifica ..
38
Capitolo 7
Di seguito ne viene riportato uno per una miglior comprensione:
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Capitolo 7
Si tratta del protocollo per la dispnea utilizzato all’interno dei pronti soccorsi
dell’asl 1 di Massa Carrara che come si nota dalla figura in base a indicatori
clinici di priorità d’urgenza e parametri stabilisce il grado di priorità.
Utile come guida ma soprattutto indispensabile per fornire criteri di valutazione
comuni agli operatori.
40
Capitolo 7
IL TRIAGE DI CENTRALE OPERATIVA
Definizione e nascita
Il triage di centrale fa parte del cosiddetto triage extraospedaliero , al quale
appartengono oltre a quello telefonico , quello sul luogo dell’evento, e la selezione
effettuata nelle maxiemergenze e catastrofi.
Il primo , consiste nella raccolta di informazioni sui sintomi del paziente tramite
un’intervista , dalla quale l’infermiere valuta la presunta gravità del paziente e
stabilisce il mezzo idoneo per quella chiamata.
Il secondo ,viene eseguito sul luogo dell’evento da medici e/o infermieri, a
seconda che si tratti di ambulanza medicalizzata , infermieristica oppure
un’automedica, che in base alle condizioni del paziente rilevate tramite l’esame
fisico seguendo lo schema dell’ABCDE e , con l’ausilio dei parametri vitali,
stabiliscono un codice di rientro che influenza la velocità di trasporto e la
destinazione, ovvero il pronto soccorso dell’ospedale più idoneo al caso.
Il terzo viene effettuato da medici, infermieri , soccorritori e si basa sul tipo di
selezione che veniva fatta durante le guerre napoleoniche: laddove si verifichi una
sproporzione tra risorse e feriti , devono essere trattati per primi chi ha più
possibilità di sopravvivenza , mentre dove c’è un equilibrio tra queste due
componenti , i pazienti più gravi sono i primi a ricevere trattamenti.
Questi sono i due cardini importanti attorno ai quali ruota il concetto di selezione
nelle maxiemergenze.
Comunque , il triage di centrale nasce con il DPR del 27/03/1992 “Atto di
indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di
assistenza sanitaria di emergenza”, che , come già detto, prevede l’organizzazione
del sistema di emergenza sanitaria su due livelli: il sistema di allarme sanitario e il
sistema di accettazione e di emergenza sanitaria.
Il primo viene affidato alla centrale operativa , a cui fa riferimento il numero
unico telefonico nazionale 118.
Infatti prima di questo decreto , l’emergenza territoriale era nelle mani delle
associazioni di volontariato, che ricevevano le chiamate e partivano con
41
Capitolo 7
l’ambulanza senza nessun criterio , lasciando magari la sede scoperta per
eventuali vere emergenze.
In questo modo l’emergenza territoriale subisce un cambiamento , ovvero si
introduce un elemento professionale in grado di ricevere le chiamate e di inviare i
soccorsi idonei e in grado di coordinare le risorse a disposizione.
Per questi motivi, con la nascita della centrale operativa , del numero unico 118 ,
si inizia ad attuare il triage telefonico che consente di garantire un’assistenza
sanitaria adeguata in tutto il territorio, poiché in tal modo selezionando le
chiamate da parte di un operatore specificamente formato , si inviano delle risorse
adeguate e non sproporzionate al caso .
Anche per questo tipo di triage si parla di “sistema”, poiché anch’esso è costituito
da delle fasi concatenate tra loro , in netta inferiorità rispetto al triage di pronto
soccorso , ma tuttavia sempre fondamentali .
Infatti qui si assiste in primis alla ricezione della chiamata , dove l’operatore
chiederà l’indirizzo del luogo dell’evento, cercherà di calmare l’utente e lo
rassicurerà che l’ambulanza è stata mandata, poi procederà all’intervista, ovvero
alla raccolta di dati sia soggettivi che oggettivi , che lo porteranno a stabilire un
grado di gravità presunta e di inviare il mezzo più idoneo.
E’ proprio con l’avvento di questo sistema , che si assiste nel nostro paese a un
decremento dei decessi pre-ospedalieri e delle complicanze post infarti, ictus ,
incidenti che vengono trattati fin dalla fase extraospedaliera.
La centrale operativa di Massa
La centrale operativa di Massa è ubicata attualmente presso il presidio ospedaliero
di Massa (ex portineria lato mare), ed è responsabile di tutta la rete territoriale di
emergenza/urgenza della provincia di Massa Carrara che comprende 17 comuni.
Alla C.O fanno capo tutte le richieste telefoniche di urgenza ed emergenza
convogliate attraverso il numero unico 118.
Il suo compito è anche di garantire il coordinamento di tutti gli interventi
nell’ambito territoriale di competenza e di attivare la risposta ospedaliera, 24 ore
su 24.
Tuttavia le funzioni fondamentali della centrale sono due:
42
Capitolo 7
•
ricezione delle chiamate , valutazione della gravità e della complessità
dell’intervento;
•
attivazione e coordinamento dell’intervento stesso.
La C.O 118 a livello organizzativo è composta da:

1 medico responsabile

1 medico 118 collaboratore

8 infermieri professionali

6 operatori tecnici
All’interno della centrale di Massa il personale infermieristico svolge il proprio
lavoro in totale autonomia , non essendoci personale medico che “supervisiona il
loro operato verificandone la giusta risposta”
e ,oltre ad avere infermieri
qualificati , essa presenta operatori tecnici che li aiutano nel gestire il carico di
lavoro.
Infatti il loro compito è quello di ricevere la chiamata , di ottenere subito
informazioni riguardo il luogo dove è accaduto l’evento , chiedere ai parenti di
uscire sulla strada per facilitare il riconoscimento del posto da parte dei mezzi di
soccorsi , se ciò non è possibile , annota dati utili per identificare il posto (la casa
si trova accanto al bar per esempio) e dopo trasferisce la chiamata all’infermiere
libero e successivamente sulla base di ciò che gli dice , allerta i mezzi di soccorso
oppure altri enti come polizia, carabinieri, vigili del fuoco etc.
Il ruolo degli operatori tecnici è di fondamentale importanza, poiché permettono
agli infermieri di valutare il più possibile la gravità dell’evento per poter inviare il
soccorso idoneo e poi , in questo modo ,il sanitario può intrattenere il paziente al
telefono (perché l’ambulanza è stata attivata dal tecnico), nei casi in cui lo guida
durante la rianimazione cardiopolmonare oppure nei pazienti psichiatrici con
intento di suicidio,fino all’arrivo dei soccorsi.
Per cui gli operatori tecnici , nonostante non siano previsti né dal DPR del’92 né
dalle linee guida del’96, smaltiscono il lavoro dell’infermiere , che può
concentrarsi maggiormente sulle condizioni del paziente e valutarlo il più preciso
possibile per evitare un uso improprio delle ambulanze che potrebbe danneggiare
altre persone che ne hanno veramente bisogno.
Quindi le funzioni del personale infermieristico sono :
43
Capitolo 7
1. analizzare da un punto di vista sanitario la chiamata;
2. attivare o far attivare i mezzi con medico a bordo o senza;
3. attivare l’elisoccorso ;
4. dare eventuali consigli telefonici nell’ambito dei protocolli elaborati dal
responsabile di centrale;
5. allertare o far allertare altre forze utili all’emergenza (vigili del fuoco,
forze dell’ordine, soccorso alpino etc.).
La centrale di Massa oltre ad avere un ampio locale dove sono presenti le varie
postazioni di tecnici e infermieri, allestite con i sistemi informatici e di telefonia
adeguati, presenta altri uffici dedicati al personale tecnico-amministrativo : il loro
compito è quello di gestire i trasporti senza medico , e ad essi vengono affidate le
funzioni di archiviazione ed amministrativa.
Secondo il protocollo della centrale 118 riguardo la gestione della chiamata affida
agli operatori tecnici i compiti suddetti , aggiungendo che nel caso tutti gli
operatori sanitari siano impegnati a gestire un emergenza / urgenza e in C.O
giungesse un ulteriore richiesta di soccorso , l’operatore tecnico è autorizzato a
gestire la seconda e contemporanea emergenza urgenza fino a che il sanitario non
ha concluso la prima.
In tale protocollo c’è una chiara definizione poi di triage telefonico : infatti
afferma che l’infermiere trasforma la richiesta di soccorso in codice di gravità
(per Massa si utilizza il sistema colore come detto dal decreto del 15/05/1992),
che lo trasmette al P.E.T già pre - allertato dal tecnico.
Altri compiti degli operatori sono quelli di ricordare al medico del 118 di
comunicare, per ogni servizio , l’orario del target , l’orario di fine servizio e
soprattutto sempre il codice di rientro.
Infatti due sono i codici relativi all’intervento del 118, uno è il codice di invio
stabilito dall’infermiere in base alle condizioni rilevate con l’intervista e il codice
di rientro stabilito dal medico e consiste nel codice con il quale il paziente viene
trasportato in ospedale e ne influenza la velocità e l’ospedale di destinazione,tutto
ciò in base alla gravità del paziente.
44
Capitolo 7
Tuttavia , il codice di rientro lo può determinare anche l’infermiere di centrale,
sulla base dei parametri e condizioni fornitegli dai soccorritori, nel caso in cui sia
stata allertata un ambulanza senza medico.
Il fatto di riportare sulla scheda del 118 gli orari d’arrivo e il codice di rientro
consente una verifica dei tempi che intercorrono tra la chiamata e l’arrivo delle
ambulanze e per controllare anche l’appropriatezza del codice d’invio.
Il sistema di codifica utilizzato dalla centrale di Massa, come già accennato , è
conforme a quello stabilito dal decreto del 15/05/1992, ovvero l’infermiere
riassume la gravità del paziente in base a 4 codici colore che sono il rosso
(emergenza), giallo( urgenza),verde (urgenza differibile), bianco (non urgente).
Inoltre esiste una terminologia precisa e univoca, sempre secondo tale decreto ,
che deve essere utilizzata nelle centrali e nella comunicazioni dell’infermiere di
C.O e i mezzi di soccorso, soprattutto se si utilizzano radiocollegamenti.
Tutte le codifiche , stabilite dal decreto del 15 maggio 1992, devono essere
conosciute a tutti gli operatori della centrale e a tutti gli operatori 118 che
operano nel territorio e ai soccorritori.
Questi codici permetto un linguaggio univoco da utilizzare via radio , anche per
non occupare a lungo la linea , che potrebbe servire a altri mezzi per comunicare
con la centrale , ma poi per evitare incomprensioni legate alle interferenze che vi
possono essere e che possono storpiare le parole.
Nel 118 di Massa i radiocollegamenti con le autoambulanze non vengono
effettuati , ma comunicano mediante telefono , ma tuttavia utilizzano questo
linguaggio di sintesi per comunicare informazioni , che evitano incomprensioni o
cambiamenti di parole rispetto a quanto effettivamente detto.
D.M. 15 maggio 1992 versus “Progetto Mattoni”
Il DM 15/05/1992 definisce i criteri e i requisiti per la classificazione degli
interventi d’emergenza , nell’art. 1 identifica gli elementi dell’intervento di
emergenza da sottoporre ad una codifica uniforme su tutto il territorio : chiamata
dell’utente alla centrale operativa , risposta dell’operatore alla richiesta
pervenuta , con particolare riguardo al mezzo attivato , intervento degli operatori
del mezzo di soccorso , esito dell’intervento di soccorso.
45
Capitolo 7
In questa sezione si intende fare un paragone tra questo decreto legge e il progetto
definito “ Mattoni” che non è altro una rivisitazione dei contenuti della legge.
Ma che cos’è tale progetto ? Si tratta di un vero e proprio programma nato dalla
riconosciuta esigenza di individuare un’uniformità in termini di dati rilevati e
metodi di lettura.
Questo progetto , approvato nella Conferenza Stato – Regioni nel 2003 , ha
l’obiettivo di creare un linguaggio comune , a livello nazionale , per garantire la
confrontabilità delle informazioni condivise nel nuovo sistema informativo
sanitario (NSIS).
Infatti nel 2002 , il Ministero della Salute , avvia la progettazione del nuovo
sistema informativo sanitario , con il fine di creare dei strumenti di misura del
bilancio qualità- costi nel sistema sanitario. Per raggiungere tale obiettivo , si è
resa la necessità di avere dei dati certi , tempestivi e che siano diversi per tutto il
territorio , ma uguali e uniformi nelle codifiche.
Quindi la nascita del NSIS ha richiesto un linguaggio comune che consentisse
l’interscambio tra sistema informativo nazionale e sistemi sanitari regionali .
Inoltre la definizione di questo linguaggio uniforme ha implicato la creazione del
progetto Mattoni , in cui numerosi professionisti impegnati in 15 linee progettuali
diverse , elaborino metodiche con l’intento di rispondere alle esigenze informative
del nuovo sistema informativo sanitario. Nel programma come detto in
precedenza è costituito da 15 mattoni , cioè 15 ambiti oggetto dell’uniformità di
codifica , tra questi quello che interessa a questa tesi è il mattone 11 , dedicato al
Pronto soccorso e sistema del 118 , in particolare nel paragrafo dedicato al 118 ,
ovvero la nuova definizione del tracciato record del 118.
Quest’ultimo tenta di proporre un sistema di codifica
degli interventi di
emergenza , qua si parla di missione, integrato e per certi aspetti differente da
quello stabilito dal decreto legge . Di seguito viene riportata la proposta del
tracciato record del 118 del mattone 11 sulla classificazione delle missioni nei
punti significativi e di innovazione rispetto al decreto con le
relative considerazioni e differenze rispetto alla legge (riportate in corsivo).
Innanzitutto ai dati che devono essere sottoposti a codifica oltre alla chiamata
dell’utente , la risposta dell’operatore , l’intervento degli operatori del mezzo di
46
Capitolo 7
soccorso , l’esito dell’intervento di soccorso , aggiunge le informazioni relative al
paziente e le prestazioni erogate.
Informazioni relative alla chiamata dell’utente alla centrale operativa :
Tipo di chiamata.
Il tipo di chiamata ricevuta deve essere codificata con i seguenti codici a due
caratteri:
01= richiesta di soccorso , 02= informazione all’utenza , 03= ricerca posti letto ,
04= continuità assistenziale , 05=trasporto secondario urgente , 06=intervento in
corso , 09=altro.
Questa rappresenta un innovazione rispetto alla legge , ma tuttavia risulta un
informazione di governo , in quanto non determinante nel processo assistenziale ,
ma invece può servire per ottenere informazioni veloci sul tipo di chiamate
arrivate , senza dover controllare per le richieste effettive di soccorso , l’invio del
mezzo o il codice di rientro.
Informazioni relative alla risposta dell’operatore:
Classe patologia presunta.
Indica il gruppo di appartenenza della patologia prevalente dedotta a seguito della
chiamata. Indicare secondo i seguenti codici a 3 caratteri : C01=traumatico ,
C02=cardio-circolatorio, C03=respiratorio, C04= neurologico , C05=psichiatrica,
C06=neoplastica,C07=intossicazione, C08=metabolica, C09= gastroenterologica,
C10=urologica,
dermatologica,C014=
C011=oculistica,C012=otorinolaringoiatrica,
ostetrico-ginecologica,C015=infettiva,
C013=
C019=altra
patologia, C020=patologia non identificata
In questo progetto , per quanto riguarda la patologia prevalente, il fatto che
parla di classi si presuppone , come poi accade dopo che vi sia una suddivisione
in sottoclassi ; si tratta di un’integrazione di patologie più specialistiche rispetto
al decreto di legge, che costituiscono sempre un informazione di esercizio ,
fondamentale per chi opera nel territorio, in quanto è in grado di prepararsi
adeguatamente prima dell’arrivo sul posto ; tuttavia la classificazione precedente
era lo stesso adeguata , in quanto coincisa e semplice , però poco utile nel
valutare l’appropriatezza della patologia rispetto al problema principale
47
Capitolo 7
individuato in triage.
Criticità presunta.
Rappresenta la criticità dell’evento e non la risposta effettivamente data (si
riferisce solo alla chiamata). È necessario indicare il livello di urgenza utilizzando
i codici di seguito riportati: Rosso =molto critico (intervento di emergenza),
Giallo=
mediamente
critico
(intervento
indifferibile)
,
Verde=
poco
critico( intervento differibile) , Bianco= non critico (non ha necessità di essere
espletato in tempi brevi).
Tale codifica rimane uguale in entrambi i casi , ma permane la poca chiarezza
circa le differenze tra i due gruppi oltre al fatto di essere interventi differibili e
non.
Tipologia di intervento.
L’esito dell’intervento deve essere indicato con un codice a 2 caratteri : 01=
consiglio telefonico, 02= attivazione guardia medica territoriale, 03=attivazione
missione attraverso invio di mezzi di soccorso, 04= deviato ad altro ente di
soccorso, 05=consiglio clinico.
Viene integrato rispetto al precedente ,e quindi completo dei consigli clinici che
l’infermiere può dare telefonicamente non codificato prima.
Informazioni relative all’intervento degli operatori del mezzo di soccorso:
Dinamica riscontrata.
Indicare la dinamica dell’evento riscontrata dalla missione secondo i seguenti
codici a 2 caratteri: 00=non definita, 01=precipitato <3mt,02=precipitato>3mt ,
03=aggressione,04=arma
bianca,05=arma
da
fuoco,06=violenza
sessuale,07=morso di animale,08=esplosione,09=incendio, 10=incidente auto,11=
incidente moto,12=incidente mezzo pesante , 13=incidente bicicletta,14=incidente
pedone
,
15=proiettato,16=incastrato,17=tuffo/immersione,18=altra
dinamica,19=soccorso a persona.
48
Capitolo 7
Elemento nuovo rispetto alla legge, rappresenta un’informazione di esercizio
che ,soprattutto se si tratta di un precipitato, non serve nemmeno stabilire un
codice di rientro e nemmeno i parametri perché vengono attivati tutti gli
interventi necessari al caso. Ma risulta invece una ripetizione nel caso di un
incidente auto , che può variare da un caso grave a uno non grave e che necessita
quindi della formulazione di un codice di rientro. Non dimostra molta utilità
,quanto un codice di rientro.
Informazioni relative all’esito della missione:
Non si rilevano delle sostanziali differenze rispetto al decreto legge.
Informazioni relative al paziente e prestazioni erogate:
Classe patologia riscontrata .
Indica il gruppo di appartenenza della patologia prevalente riscontrata durante la
missione. Indicare secondo i caratteri già detti precedentemente per la classe di
patologia individuata dall’operatore di centrale.
Rappresenta un’innovazione rispetto al decreto precedente , questo perché ,
l'altro si riferiva solo all’ipotesi di patologia, non proponendo un sistema di
classi e sottocategorie, ma inoltre limitato alla fase dell’operatore di centrale e
non alla fase di soccorso. Questo elemento è importante soprattutto se associato
al codice di rientro per allertare il pronto soccorso in modo completo circa il
codice e la patologia.
Patologia riscontrata.
Indicare la patologia riscontrata dal personale del mezzo secondo le sottocategorie
della classe di appartenenza della patologia.
Non vengono riportate tutte , in quanto sono molte per ogni classe. Rappresenta
un elemento nuovo , come quello precedente , e inoltre può risultare efficace
nell’identificare più precisamente la classe di patologia. Ma per fare ciò non era
opportuno fare una tale codifica , poiché sono informazioni implicite che il
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Capitolo 7
medico o infermiere comunica alla centrale assieme al codice di rientro ,
soprattutto per i casi gravi.
Valutazione sanitaria del paziente.
Valutazione sanitaria effettuata dal personale di soccorso giunto sul luogo
dell’evento. Il codice può assumere uno dei seguenti valori : I0= soggetto che non
necessita di intervento, I1= soggetto affetto da forma morbosa lieve , I2= soggetto
affetto da forma morbosa grave, I3= soggetto con compromissione delle funzioni
vitali, I4=deceduto
La valutazione sanitaria del paziente, ovvero il cosiddetto codice di
rientro,rimane invariato per entrambi , anche nell’ambiguità presenta nella frase
giunto sul luogo . Anche qui , nel Progetto Mattoni, non viene specificato meglio
il significato di giunto sul luogo , ovvero deve essere una valutazione fatta
all’arrivo sul posto oppure dopo il trattamento indicante quindi la guida con
sirene e lampeggianti piuttosto che la gravità del paziente? Da un comune
dizionario di italiano giunto sul luogo , significa arrivato sul posto e indica
quindi la gravità del paziente all’arrivo dei soccorsi e non dopo il trattamento
ricevuto ,solo che in quasi tutte le realtà non viene interpretato così ma come il
codice che definisce il rientro dell’ambulanza sul pronto soccorso.
Quindi, anche il progetto mattone , non ha saputo chiarire questa ambiguità
presente.
Prime 5 prestazioni principali erogate.
Indicare i codici delle prime 5 prestazioni erogate giudicate più importanti per
gravità clinica ed impegno di risorse.
Elemento innovativo rispetto al D.M , tuttavia può essere utile solo per
l’infermiere del pronto soccorso che sa cosa è stato fatto per quel paziente e lo
riporta nella scheda di triage; può rappresentare un eventuale elemento di
integrazione tra 118 e pronto soccorso che ne esalta la continuità assistenziale.
Esito del trattamento effettuato sul paziente.
50
Capitolo 7
Compilare se esito della missione= 03 o =02 ed indicare uno dei seguenti codici :
01=trasporto in pronto soccorso , 02=trasporto in ospedale per ricovero diretto,
03=trattamento sul posto senza trasporto, 04=rifiuto trasporto,05=decesso sul
posto,06=decesso durante il trasporto.
Rappresenta una rivisitazione dell’esito di missione , che corrisponde poi
all’effettuazione dell’intervento della legge del ’92. non corrisponde alla
destinazione del paziente stabilita dal decreto , in quanto qui si tratta dell’esito
del trattamento effettuato sul paziente , che può presupporre un ricovero come no.
Tuttavia risulta essere più utile una codifica come quella decisa dal decreto
piuttosto che quest’ultima che è un informazione ridondante che poteva essere
benissimo inclusa all’interno dell’esito della missione.
Codice di consegna del paziente in pronto soccorso.
Indica il codice di gravità del paziente all’arrivo in ps , che assume il significato di
duplicato del codice di triage. Questo codice assume uno dei seguenti valori :
Rosso = molto critico(intervento di emergenza),Giallo = mediamente critico
(intervento indifferibile), Verde = poco critico (intervento differibile), Bianco =
non critico , Nero = deceduto.
Dato nuovo e molto utile perché potrebbe quindi sostituire la valutazione
effettuata dall’infermiere triagista, e potrebbe essere visto come vera
collaborazione tra i due sistemi di soccorso , in un’ottica libera dalla
competitività e dalla paura di vedersi rubare il proprio ruolo.
Specialità del reparto di ricovero.
Il reparto di ricovero di destinazione deve essere indicato quando esito del
trattamento = 02 , cioè quando il paziente è trasportato direttamente in reparto; il
codice deve corrispondere al codice di reparto di ricovero indicato nella scheda
SDO secondo il D.M. 23/12/1996 , il campo ha una lunghezza di due caratteri.
Codifica innovativa e importante per tracciare un continuum tra territorio e
ospedale, ma tuttavia limitata solo per i pazienti che devono essere trasportati
direttamente in reparto , senza passare dal pronto soccorso. Si potrebbe pensare
51
Capitolo 7
per rafforzare questa integrazione , di registrare poi l’esito del paziente arrivato
mediante 118 , ma tuttavia rappresenta un po’ un utopia per il carico di lavoro a
cui è sottoposto l’infermiere della centrale.
Rapporto di Pronto soccorso.
Compilare se “esito del trattamento effettuato sul paziente” = 01 (se paziente
trasportato in ps); indicare il numero di RPS , che è il numero progressivo
dell’accesso in pronto.
Non presente nel decreto legge , rappresenta un elemento di unione tra territorio
e pronto soccorso , a dimostrare il fatto che l’intervento effettuato non si ferma
alla consegna del paziente in pronto , tuttavia come detto sopra si potrebbe
pensare di registrare l’esito del paziente alla visita medica .
Di sopra sono state riportate le differenze/ miglioramenti che il Progetto Mattoni
ha portato rispetto al decreto legge; tuttavia manca di alcune cose presenti nel
D.M 15/05/92 ; infatti quest’ultimo alla voce risposta dell’operatore , ha un
paragrafo dedicato alla codifica del giudizio di sintesi dell’evento che viene poi
comunicato al mezzo di soccorso , costituito da tipologia dell’evento , ipotesi di
patologia prevalente , e codice di criticità.
Si tratta di un modo di riassumere tutto ciò che viene raccolto , in modo tale da
trasmettere le informazioni il più preciso possibile , senza motivi di
incomprensione.
Questo rappresenta un elemento importante per la codifica che tuttavia non viene
preso in considerazione dal progetto , ma che costituisce il modo più diretto e
veloce di comunicare le informazione all’ambulanza sia via cavo che tramite
radiocollegamenti.
Nel progetto Mattoni , si assiste a notevoli proposte di integrazione con il pronto
soccorso , attraverso un codice di consegna, oppure la registrazione del reparto
dove viene trasportato il paziente; ma comunque rimane dubbio il significato
riguardo il codice di rientro , lasciando ancora trasparire una variabilità di
interpretazione. Di fatto, come accade oggi in quasi tutte le realtà, il codice di
52
Capitolo 7
rientro non è vissuto come un ritorno infermieristico sulla valutazione di centrale
(informazione di governo), ma per dire come rientra l’ambulanza , se a sirene ,
lampeggianti oppure guida normale( informazione d’esercizio). Ma invece di
chiarire a distanza di tempo questo concetto , il progetto propone un codice di
consegna , che potrebbe rappresentare un duplicato del codice di triage , una volta
addottati per ambo le parti gli stessi protocolli e potrebbe rappresentare un
ulteriore momento di unione tra i due sistemi , aiutando il triagista nel suo valore
almeno per quanto riguarda gli accessi mediante 118.
Da sottolineare infine , è il fatto che il decreto del 15 maggio rappresenta una
legge e come tale deve essere rispettata in tutte le sue forme , mentre il progetto,
anche se approvato , non può pretendere l’adesione di tutte le strutture sanitarie
nazionali , in quanto non costituisce una legge, ma solo un programma dove
vengono rivoluzionati e integrati i contenuti del decreto.
Il modello dispatch nelle centrali operative
Il sistema del dispatch (o di invio) è un sistema elaborato negli Stati Uniti
d’America che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema di soccorso dalla
ricezione della chiamata all’arrivo dei soccorritori sul luogo dell’evento.
Si parla anche qui di sistema, poiché è un processo costituito da 5 fasi principali
che sono :
1. intervista telefonica;
2. attribuzione codice di gravità;
3. scelta del mezzo di soccorso;
4. istruzione all’utente sulle manovre da effettuare pre-arrivo dei mezzi di
soccorso;
5. supporto informativo ai soccorritori fino all’arrivo sul target.
Anche se questo modello presenta pochi punti rispetto al processo di triage
effettuato in pronto soccorso, non è assolutamente da meno , perché questa attività
consiste ,non solamente in un intervista e nello stabilire un codice di gravità , ma
dall’operatore dipende il mezzo di soccorso utilizzato ( ALS e BLS) e la rapidità
con cui questa risorsa deve raggiungere il luogo dell’evento ( guida con sirene o
lampeggianti). E non è una cosa semplice , poiché si potrebbe inviare un
53
Capitolo 7
ambulanza medicalizzata per un intervento apparentemente grave , mentre invece
non lo è e precludere ,a chi veramente sta male , un’assistenza medica sul
territorio; quindi è necessario che l’infermiere anche se in poco tempo riesca a
distinguere l’agitazione dei parenti che potrebbero ingrandire la situazione e la
reale condizione del paziente, cosa che necessita di protocolli adeguati , di
esperienza e capacità da parte dell’infermiere di centrale.
Tuttavia l’intervista telefonica è fondamentale per poter effettuare il triage e
creare il dispatch , essa cambia a seconda dei protocolli stabiliti da ogni centrale
operativa ma sostanzialmente le domande che devono essere fatte sono : Da dove
chiama? Qual è il numero di telefono? ( nel caso in cui i sistemi informatici non
siano in grado di rilevarlo), Cos’è successo?
Nel caso in cui sia accaduto un incidente le informazioni che il dispatcher deve
ottenere sono : dinamica dell’evento e mezzi coinvolti (auto-auto, pedoneauto,camion-auto , frontale , salto di corsia , caduto come da quanti metri); se il
caller vede il ferito/i (quanti , dov’è ,si muove , è imprigionato), se è cosciente
( soporoso , agitato) , se respira (come) ,se presenta emorragie evidenti ( ferite ,
fratture esposte ) e per ultimo, ma non per minor importanza, l’infermiere deve
verificare se ci può essere un rischio secondario evolutivo ( incendio , esplosione
, intossicazione), in modo tale da avvertire i vigili del fuoco e quant’altro.
Se non si tratta di un incidente ,il dispatcher deve domandare se il paziente è
cosciente , respira , se ha dolore , di che tipo, la sede coinvolta e se ha patologie
concomitanti oppure passate.
Queste sono principalmente le informazioni che l’infermiere deve cercar di
ottenere durante l’intervista, tuttavia egli non deve per forza attenersi a questo tipo
di domande , soprattutto l’infermiere esperto saprà condurre l’interrogatorio senza
attenersi ai protocolli scritti, mentre quest’ultimi risultano fondamentali per
l’operatore inesperto che ha bisogno di una guida.
Comunque i presupposti per poter effettuare un interrogatorio telefonico adeguato
sono fondamentalmente quattro :
1. la collaborazione di chi richiede il soccorso (il cosiddetto caller);
2. l’addestramento dell’operatore a ottenere le informazioni necessarie a
seconda di particolari tecniche di interrogazione;
54
Capitolo 7
3. l’uso di un protocollo che consenta di inquadrare, con buona
approssimazione , lo stesso tipo di problema sempre nella stessa maniera;
4. la comunicazione utilizzata dal dispatcher.
La collaborazione del cittadino dipende da : il suo stato emotivo , l’effettiva
ignoranza della situazione e l’educazione sanitaria fatta alla popolazione sull’uso
di determinati servizi.
Contrariamente a quanto si pensa , lo stato di agitazione da parte del caller
rappresenta la causa meno importante della scarsa collaborazione , infatti un
operatore addestrato a determinate tecniche di intervista , saprà calmare l’utente e
ottenere le informazioni necessarie.
Infatti ripetendo le stesse parole con lo stesso tono, l’infermiere
riesce a
diminuire l’ansia del caller e riportare la conversazione sotto la sua direzione e
porre tutte le domande del caso.
L’ignoranza della situazione rappresenta un fattore determinante nell’intervista ,
nel senso che se la chiamata viene fatta da una terza persona che non sa cosa sia
successo , ma lo hanno incaricato di chiamare il 118 , questo è un vero problema ,
perché in questo modo l’infermiere riesce si a ottenere informazioni circa il luogo
dell’accaduto , ma non è in grado di effettuare un corretto triage e di conseguenza
un adeguato dispatch.
L’ignoranza della situazione può essere combattuta mediante un’educazione
sanitaria alla popolazione circa l’utilizzo del 118 , spiegando all’utenza che è
indispensabile che chi chiama deve essere presente sul luogo del’evento per
fornirgli le condizioni del paziente ; inoltre deve essere chiarita alla popolazione
l’idea che chi lavora in centrale non ha il compito di rispondere
e inviare
l’ambulanza a caso ma lo fa secondo dei criteri per poter salvare e ridurre le
complicanze al maggior numero di persone.
Per ignoranza non si intende solo quella relativa alla situazione , ma anche quella
che deriva da scarse conoscenze sanitarie che possono allarmare più del
necessario parenti o persone che si trovano nel luogo dell’accaduto e chiamano la
centrale. È il caso ad esempio, di un ragazzo svenuto a scuola e il caller ,
ignorando che poteva trattarsi di un banale calo di zuccheri o una crisi vagale
55
Capitolo 7
dovuta all’ansia di un’interrogazione , si agita più del dovuto , pensando chissà
cosa potesse succedergli. Forse anche in questo senso l’educazione sanitaria
potrebbe avere un ruolo decisivo , cioè divulgando tra la popolazione le nozioni
base di soccorso tra cui l’importante BLS , si determinerebbe oltre a una
diminuzione dell’ignoranza anche una riduzione delle morti e delle complicanze
post arresto cardio –circolatorio.
Detto questo, una chiamata che arriva in centrale operativa si definisce :
•
first party caller (prima persona) , quando chi ha bisogno effettua egli
stesso la chiamata;
•
second party caller (seconda persona) , quando chi chiama è fisicamente
vicino al paziente;
•
third party caller (terza persona) ,quando chi effettua la telefonata è
fisicamente lontano dal malato .
Statisticamente parlando , solo il 50% delle chiamate è fatta da first e second
caller , mentre il restante 50% arriva da una terza persona che non sa niente delle
condizioni del paziente.
Sapere da chi è stata effettuata la richiesta di soccorso potrebbe essere utile per
verificare l’appropriatezza del codice d’invio , che se avanzata da un third caller
non può essere che giustificata per la mancanza di informazioni.
Fare l’infermiere di centrale richiede non solo formazione circa la semeiotica delle
patologia, i trattamenti di primo soccorso e sulla selezione delle chiamate , ma
pretende anche il suo addestramento sulle tecniche interrogatorie , ovvero su come
fare l’intervista soprattutto se dall’altra parte c’è un utente agitato.
La principale tecnica utilizzata in questi casi è la cosiddetta “repetitive
persistance” ,che consiste nel ripetere la domanda più volte ed il motivo della
domanda fino a che non si ottiene la risposta dal parente . Inoltre può essere utile
sapere il nome di chi chiama per stabilire un clima di fiducia , nel quale la
persona si sente considerata e perciò può calmarsi e in questo modo oltre a fornire
informazioni all’operatore , è in grado anche di intervenire seguendo ciò che gli
dice l’infermiere.
L’uso di un protocollo d’intervista rappresenta la base comune di partenza per
l’identificazione della gravità del paziente.
56
Capitolo 7
Seguire un protocollo non significa esserne dipendenti e non essere capaci di
decidere autonomamente , ma anzi esso serve innanzitutto per unificare la
metodologia dell’intervista e quindi tutti gli operatori di una stessa centrale sanno
che devono attenersi a quel metodo e poi guida l’operato dell’infermiere per
lasciare poi uno spazio alla professionalità del dispatcher ormai esperto. Mentre
invece il protocollo è essenziale per l’infermiere inesperto , poiché lo aiuta a fare
le giuste domande per identificare correttamente la gravità della situazione.
Anche la comunicazione utilizzata dall’operatore è fondamentale nell’intervista ,
perché se egli usa un tono scocciato oppure grida , oppure mantiene un tono
distaccato , allora si che non otterrà mai la collaborazione dell’utente.
Infatti deve trattare tutte le persone (anche le più inopportune) con cortesia e
rispetto , deve essere calmo e rassicurante , deve saper mantenere il controllo della
conversazione senza mai diventare maleducato . Inoltre
l’infermiere durante
l’interrogatorio e nel mentre di alcune spiegazioni deve utilizzare un linguaggio
chiaro , semplice , in modo che chi chiama capisca ogni singola parola e
rassicurare che i soccorsi sono stati inviati e arriveranno presto.
L’operatore deve chiedere anche se il telefono da cui chiama è fisso , oppure un
cordless, in modo tale da stare vicino al paziente o domandargli se è presente
un’altra persona con loro , magari meno coinvolta , che possa effettuare interventi
di primo soccorso seguendo ciò che gli viene detto dall’infermiere tramite il
caller. Inoltre deve saper tenere sotto controllo la conversazione , facendo in modo
che l’utente non esuli da ciò che gli è stato chiesto e se quest’ultimo non risponde
alle domande , il dispatcher deve sapere che non è gridando , lasciandosi a inutili
nervosismi che calmerà la persona , ma deve utilizzare la tecnica giusta.
Immaginare la scena così come descritta , potrebbe essergli d’aiuto per fornirgli i
consigli più idonei alla situazione.
Tutti questi elementi fanno parte dell’intervista , che rappresenta l’unico modo
per raccogliere tutti i dati necessari per la decisione di un codice di gravità
secondo il sistema di codifica stabilito con il decreto del 15/05/1992 .
I sistemi informatizzati delle centrali operative presentano dei programmi in grado
di attribuire loro stessi il codice seguendo ciò che viene selezionato nei campi
relativi all’intervista; questo metodo sminuisce il ruolo dell’infermiere al triage ,
57
Capitolo 7
costringendo a pensare che non sia necessaria una valutazione infermieristica per
dare un codice , ma sarebbe in grado chiunque.
Questo metodo non è d’obbligo , nel senso che per forza devono essere registrati i
dati dell’interrogatorio , ma al momento dell’attribuzione del codice , l’infermiere
decide se calcolarlo automaticamente o deciderlo lui.
Se si utilizzasse sempre il metodo detto sopra, sarebbero alte le percentuali di over
e under triage poiché non si può, sulla base di pochi dati, stabilire la complessità
dell’evento , perché subentrano altri elementi come la rilevazione di segni ,
l’interpretazione dei sintomi in base all’esperienza e le conoscenze sui segni e
sintomi che lo differenziano da una decisione di triage basata su una valutazione
infermieristica.
Il codice di gravità è molto importante , perché da esso dipende il coinvolgimento
del mezzo da inviare che deve essere ,quando possibile , adeguato alla situazione;
a questo fine più corretta sarà la valutazione più idonea sarà la risorsa mandata
senza gravare su il paziente stesso e su altri bisognosi.
Per mandare il mezzo giusto , per prima cosa l’infermiere deve conoscere la
dislocazione dei mezzi sul territorio, perché deve essere preciso nell’inviare
l’ambulanza in base alla gravità ma anche in base alle competenze territoriale ,
perciò deve sapere che ad es. CH01 copre la zona di Massa , mentre CH03 copre
Carrara.
Inoltre deve conoscere la tipologia delle risorse , cioè se sono ambulanze
medicalizzate , infermieristiche oppure auto mediche e quante sono solo con
soccorritori a bordo ; deve avere in tempo reale la distribuzione dei mezzi sul
territorio per sapere quali sono le ambulanze impegnate e non.
Come già detto in precedenza , inviare un mezzo di soccorso non è semplice ,
perché deve rispettare queste regole ma poi proprio per le ripercussioni che
possono esserci sul paziente , su altri interventi e sulla propria professione. Quindi
è indispensabile che l’infermiere , effettui un interrogatorio preciso , che scavi a
fondo nelle sue conoscenze e che dall’alto della sua esperienza decida un codice
che sia il più reale possibile.
Tutto questo processo deve avvenire in un minuto , per fare in modo che le
ambulanze vengano allertate senza che possa perdere del tempo prezioso che
58
Capitolo 7
invece gli servirà per raggiungere il target ; tuttavia ciò non significa che allo
scadere del minuto l’infermiere butta giù la chiamata , ma se aiutato da un
operatore tecnico gli comunica la risorsa e il codice d’invio con il quale
l’ambulanza deve andare o in alternativa a un altro collega disponibile, mentre lui
rimane al telefono per fornire consigli o per intrattenere la persona fino all’arrivo
dei soccorsi ( nel caso di un paziente psichiatrico con intenti suicidi).
I consigli utili che l’infermiere può dare sono tanti e tutti di estrema importanza
perché con questi l’infermiere può salvare una vita pur rimanendo al di qua del
telefono; infatti può istruire il parente o chi è presente alle manovre di BLS ,
oppure a fermare un’emorragia , a trattare un’ustione , a disostruire le vie aeree,
tutti interventi di primo soccorso che costituiscono un salva-vita che possono
essere anzi dovrebbero essere fatti anche dalla gente comune.
Tuttavia una volta inviata l’ambulanza , la centrale rimane in collegamento con il
mezzo del soccorso per fornirgli ,in questa prima fase ,dati utili per trovare il
target che non sempre si raggiunge facilmente.
A questo proposito all’inizio della chiamata , l’infermiere deve raccogliere tutti le
informazioni necessarie all’identificazione del luogo dell’evento ( indirizzo , punti
di riferimento) , e chiedere ai parenti , se possibile ,di recarsi sulla via principale
per aiutare il mezzo al raggiungimento del posto ,poi deve sempre farsi dare un
numero di telefono se non registrato dai sistemi informatici per chiamare laddove
ci fossero problemi per l’arrivo sul target.
Nella centrale di Massa , non tutte le
attività relative al dispatch vengono
effettuate dal personale infermieristico ; infatti dal momento che sono presenti
operatori tecnici che aiutano l’infermiere , spetta a quest’ultimo la valutazione
della gravità e la decisione della risorsa da inviare. Mentre è di competenza degli
operatori tecnici l’individuazione del target e l’invio dell’ambulanza scelta
dall’infermiere.
Questa divisione di compiti comporta alcuni vantaggi : infatti l’individuazione del
target è fatta da personale che conosce bene il territorio , è esperto nel formulare
domande adeguate ed è abile nell’utilizzo di sistemi informatici o cartine
utilizzati per tale scopo.
59
Capitolo 7
Poi il fatto che l’utente si sente domandare non cosa è accaduto , ma l’indirizzo ,
lo rassicura sul fatto che stanno provvedendo a mandare l’ambulanza e ciò lo
rassicura e quindi è più disponibile per il colloquio con l’infermiere; poi l’ansia
dell’utente verrà ridotta ulteriormente quando l’operatore comunica alla persona
che l’ambulanza è stata mandata. Questo in parte è vero , perché l’operatore può
allertare la risorsa da mandare ma deve comunque attendere l’ordine
dall’infermiere.
Una volta che l’operatore ha ottenuto i dati utili , passa la chiamata all’infermiere
che lo rassicura a sua volta che il mezzo di soccorso è stato inviato e nei casi in
cui individua a colpo d’ “orecchio” elementi di estrema gravità comunica al
tecnico di inviare una determinata ambulanza mentre continua la valutazione
telefonica.
In questo modo il sanitario si sente libero da impegni e in grado di dare consigli
utili senza far attendere l’utente in linea per poter allertare il soccorso e in più può
raccogliere ulteriori informazioni da comunicare ai soccorritori o al medico e/o
infermiere sull’ambulanza affinchè portino in casa tutto il materiale necessario ed
essere pronti a intervenire su ciò che li aspetta.
Ancora , il fatto che il target sia individuato da un’altra figura che aiuta il sanitario
, permette di ottenere non solo l’indirizzo ma anche altri dettagli come colore
della casa , il piano ,ingresso non immediatamente visibile , dettagli anche relativi
alla sicurezza e punti di riferimento come un bar o quant’altro.
Strumenti di triage
Per la centrale operativa di Massa, lo strumento di triage , ovvero il metodo che
fornisce dei criteri comuni di valutazione agli operatori , è rappresentato da un’
“abbozzo” di algortimo costituito dall’intervista.
Essa è molto più generale e di conseguenza meno efficace rispetto agli algoritmi
adottati nei pronti soccorsi dell’azienda.
Infatti le domande da porre al paziente/familiare cambiano solo per due situazioni
paziente traumatizzato e non ma non ne prevede uno specifico una volta
individuato il sintomo.
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Capitolo 7
Quando l’infermiere può fare l’intervista , in assenza di agitazione da parte del
caller , le domande poste nel caso di paziente traumatizzato sono : Quali sono i
mezzi coinvolti? Riesce a vedere i feriti? Quanti sono? La persona è cosciente?
Respira? Sono presenti emoraggie o fratture? C’è il pericolo d’incendio?
Mentre per l’altra situazione i quesiti sono : Il paziente è cosciente? Respira? Ha
dolore? Che tipo di dolore? Presenta delle patologie concomitanti?
Si tratta quindi di uno strumento limitato e che comunque non sempre può essere
applicato per i motivi suddetti riguardanti la difficoltà trovata dall’infermiere nel
formulare delle domande a delle persone molto agitate per nulla collaboranti e si
ritorna quindi all’importanza dell’addestramento degli operatori a determinate
tecniche interrogatorie e allo loro virtù di mantenere la calma per ogni tipo di
situazione.
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Capitolo 7
SISTEMI DI CODIFICA
Definizione e modalità di codifica
La codifica rappresenta lo strumento con il quale il triagista o l’infermiere di
centrale comunica agli altri (utenti , accompagnatori , equipe medicoinfermieristica , mezzo di soccorso) , la decisione da lui assunta , cioè un mezzo
che riassume in maniera chiara , precisa ed inequivocabile quanto
è
presumibilmente grave , ovvero prioritario , rispetto ad altri , la persona da egli
valutata.
Per fare ciò è necessario adottare un sistema di codifica : i codici che devono
possedere alcuni requisiti per poter essere vantaggiosi all’opera di selezione .
Infatti devono essere,per prima cosa, utili alla struttura che svolge l’attività di
triage : che siano codici colore , sigle , numeri , che siano a tre , quattro , cinque
categorie , l’importante è che risultino funzionali all’unità operativa che li utilizza.
Si potrebbe dire che “ è efficace qualsiasi sistema di codifica capace di
suddividere , catalogare e rappresentare l’utenza per priorità”.
Ma non è sufficiente poiché un codice per essere efficace deve essere di rapida
interpretazione ; infatti è utile che già ad una prima occhiata si abbia la percezione
immediata del significato della codifica , non ci deve essere bisogno di leggere o
fare dei calcoli, ma solo al primo sguardo la persona deve essere in grado di
decodificare il legame “simbolo- livello di priorità”.
Forse è per questo motivo che i codici colore per la loro immediatezza sono quelli
che vengono maggiormente utilizzati e che risultano essere molto efficaci
nell’interpretazione , di fatto il codice rosso , ad esempio , è attribuito
convenzionalmente e psicologicamente ad una situazione di pericolo. Esistono
vari tipi di sistemi di codifiche dai codici colore a quelli numerici a quelle
rappresentati da lettere ma tuttavia in Italia il decreto del 15 maggio 1992 sui “
criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza” , per
l’attribuzione del codice di gravità / priorità predilige il sistema colore ,
suddividendoli quindi in rosso, giallo, verde, bianco con prevalenza di un sistema
a 4 categorie .
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Capitolo 7
Mentre in Toscana con il DGRT 736/2001 abbiamo cinque livelli di priorità per
quello che concerne il sistema di triage in pronto soccorso , mentre per il 118
l’organizzazione dei codici rimane su quattro livelli.
Il decreto del 15 maggio soprattutto identifica le codifiche riguardanti il sistema di
allarme sanitario , ovvero il 118 , di fatto stabilisce che l’infermiere di centrale
deve comunicare al mezzo di soccorso un codice d’invio , basato sul sistema
colore , mentre per quanto riguarda il codice di rientro (che corrisponde alla
valutazione del paziente sul posto) , invece viene codificato con un sistema
numerico , 0 1 2 3 4 , dal paziente che non necessita d’intervento a quello
deceduto .
Codici di priorità versus Codici di gravità
Il codice assegnato dopo la valutazione che sia stata fatta ,al pronto soccorso o in
centrale ,deve essere di priorità o di gravità?
Molto spesso si fa confusione tra i due termini , talvolta ritenendoli sinonimi , ma
in realtà sono due vocaboli che hanno un significato differente.
Infatti , priorità deriva dal latino prior e significa che sta davanti , primo tra due,
diritto di precedenza. Precedenza connessa al riconoscimento di particolari diritti.
Mentre gravità deriva dal latino gravis e sta per molto malato , pericoloso, di
notevole importanza specialmente per le conseguenze , in quanto difficilmente
superabile o rimediabile.
Prendendo in considerazione per primo il triage in pronto soccorso , il codice che
l’infermiere attribuisce dopo le varie valutazioni è di priorità , poiché definisce il
diritto di precedenza alla sala visita di una persona rispetto a un’altra sulla base
dell’urgenza clinica che presenta .
Inoltre l’attribuzione di un codice di priorità al paziente ,è anche sostanzialmente
un evoluzione
potenziale a breve termine di un determinato quadro clinico.
È importante notare che non è una valutazione poi della gravità della patologia in
atto.
Esempio : uomo di 60 anni anamnesi per epatocarcinoma si presenta in ps per
dolore addominale Pa 105/60 , gli viene assegnato un codice verde ; uomo di 60
63
Capitolo 7
anni , con anamnesi muta, si presenta per dolore addominale , Pa 80/55, gli viene
assegnato un codice giallo.
Il primo caso , ha una prognosi a medio termine , probabilmente più grave; ma al
secondo paziente viene data la priorità sulla base di un parametro vitale in questo
caso la pressione sistolica bassa che costituisce una più grave minaccia di
evolutività a breve termine ; è più pericoloso nel breve termine far aspettare il
secondo paziente.
Comunque ritornando alla definizione di codice di priorità detta sopra , ciò
significa che un utente che si presenta in P.S. per una distorsione alla caviglia e
ipoteticamente ha un dolore uguale a 8 , l’infermiere stabilisce per lui un codice
giallo che rappresenta la precedenza che ha al trattamento.
Se invece di un codice di priorità , l’infermiere triagista dovesse dare un codice di
gravità , la situazione si ribalterebbe : perché la sua attenzione è rivolta alla
gravità del paziente, per cui una banale distorsione anche se associata a un dolore
intenso , non è ritenuta in grado di mettere a rischio la vita del paziente , per cui il
codice cambierebbe e diventerebbe un codice verde , o addirittura azzurro ( se si
utilizzano cinque livelli di priorità).
Questo invece , è un po’ il principio che viene adottato in centrale , nel senso che
l’infermiere non valuta la priorità di trattamento di un paziente rispetto ad un
altro , ma valuta la gravità del singolo e ne decide un codice che consenta un
intervento tempestivo alla persona.
Per cui il paziente che si presenta in P.S. con dolore lombare violento irradiato al
fianco e all’inguine , con difficoltà
nella minzione (segni e sintomi che
riconducono a una colica renale) , avrà un’alta priorità ma una bassa gravità
perché non mette a repentaglio la vita della persona ; lo stesso caso che si presenta
alle orecchie dell’infermiere di centrale risulta essere un intervento a bassa gravità
che non richiede un intervento tempestivo e quindi classificabile con un codice
verde.
Sono due cose sostanzialmente diverse , perché è ovvio che per una colica renale
il 118 non invia un’ambulanza in codice giallo con medico a bordo , ma la invia
con codice verde , perché loro non valutano la sua priorità di trattamento ma la
gravità clinica dalla quale dipende la risorsa utilizzata, la guida con cui il mezzo
64
Capitolo 7
deve raggiungere il target (sirene , lampeggianti o meno) e ne dipende la vita di
altre persone.
Purtroppo il codice che da l’infermiere di centrale non cambia con la rilevazione
dell’intensità del dolore a meno che quest’ultimo non sia associato a determinati
altri sintomi che possono far pensare ad esempio a un’ infiammazione come una
peritonite che può a mettere a rischio la vita della persona, se non trattata , ma non
di certo ciò non succede per una distorsione o per una colica o per una lombo
sciatalgia. Questo perché l’invio di un’ambulanza con codice giallo/rosso
presuppone l’utilizzo di risorse mediche e infermieristiche a discapito di chi ne ha
realmente bisogno.
Poi sono due tipi di triage che vengono fatti in strutture completamente diverse ,
da una parte abbiamo un pronto soccorso dove le persone vi sono giunte o per
conto proprio o con l’ambulanza , ma che comunque sono lì presenti e l’unica
cosa da fare è selezionarle in base all’urgenza che presentano ,definendone i tempi
che possono aspettare; dall’altra parte si ha una centrale che riceve informazioni
tramite una chiamata , non vede il paziente , non ha i parametri a meno che non vi
sia la guardia medica o il dottore di famiglia ed è ovvio che la sua priorità non è
stabilire se l’ambulanza deve raggiungere presto il target per diminuirgli il
dolore , ma la reale anzi presunta gravità del quadro clinico.
Sono due situazioni diverse che implicano una codifica uguale dal punto di vista
del colore ma basata su criteri differenti.
Tuttavia non è corretto nemmeno parlare di gravità , perché il termine presuppone
la formulazione di una diagnosi clinica ,che è di competenza medica.
Infatti , come le linee guida del ’96 , affermano, la funzione dell’infermiere di
centrale è quella di “determinare l’apparente criticità dell’evento segnalato”,
apparente perché il codice d’invio che l’infermiere decide è sempre presunto ,
poiché non ha a disposizione o meglio ha poche possibilità di rilevare segni e di
stabilire un codice reale, criticità perché questo termine non si riferisce alla
gravità della patologia ma alla compromissione delle tre funzioni vitali:
coscienza , respiro e circolo.
Non è un caso che lo stesso decreto del maggio del 1992 utilizzi , per descrivere i
codici colore , l’aggettivo critico , piuttosto che grave.
65
Capitolo 7
Di fatto il codice di gravità è quello che viene stabilito dal medico alla dimissione
del paziente dal pronto soccorso dopo tutto l’iter diagnostico perché si basa su una
diagnosi che determina quanto sia grave un paziente.
Le codifiche utilizzate nei sistemi di triage
Questo paragrafo nasce dalla necessità di rendere chiaro, anche a chi non lavora
nell’ambito sanitario , l’analisi condotta e riportata nelle sezioni successive
,schematizzando ciò che segue all’attribuzione della codifica.
A livello di pronto soccorso , dopo il processo che porta alla decisione di triage
,descritto sopra, il paziente a seconda del codice assegnatogli attende in sala
d’attesa oppure entro pochi minuti accede al locale adibito alla visita medica
(codice giallo).
Una volta effettuati gli esami di laboratorio , quelli strumentali , la terapia indicata
per ciascun caso e sentiti i pareri dei medici specialisti a seconda del sintomo
riportato , la persona viene dimessa dal reparto con un codice di uscita che può o
anche no, essere uguale a quello stabilito dall’infermiere all’ingresso.
Il fatto che la codifica non corrisponda a quella di dimissione , non significa
necessariamente che l’operatore ha sovra o sottostimato la situazione , ma
semplicemente che le condizioni del paziente possono essere migliorate in virtù
del trattamento somministrato oppure peggiorate a causa di complicanze sorte
dopo l’accesso alla sala visita.
Se da una parte si è detto che il codice di priorità è una codifica chiara ,
determinata da una serie di fasi dettagliate che portano conseguentemente alla
conclusione di triage , dall’altra si ha un codice di uscita assegnato dal medico
dove non si hanno né leggi , né linee guida che ne chiariscano il senso.
Tuttavia il paziente dimesso dal reparto , a seconda delle esigenze , verrà dimesso
, oppure ricoverato , o ancora trasferito in osservazione breve intensità , ovvero
verrà trattenuto in una stanza preposta al stazionamento della persona per un certo
periodo di tempo che varia da una notte a due giorni e che serve per filtrare
maggiormente gli accessi e ricoverare chi ne ha veramente di bisogno. Quindi ,
rappresenta una soluzione a vantaggio delle persone che stanno davvero male e di
tutta l’azienda poiché ne consegue un minor costo e una diminuzione
66
Capitolo 7
dell’incidenza dei pazienti che contraggono le infezioni ospedaliere che ne
aumentano i tempi di degenza.
Per quanto riguarda la centrale operativa , nella realtà di Massa Carrara , si ha la
sola presenza di infermieri coadiuvati da operatori tecnici adibiti alla ricezione
della chiamata , localizzando il luogo dell’evento , e al trasferimento di essa
all’infermiere che ne farà la valutazione sanitaria.
Dopo una breve intervista telefonica con tutti i problemi legata ad essa esposti
precedentemente , l’operatore sanitario assegnerà all’evento un codice denominato
d’invio poiché rappresenta la gravità dell’evento che influenza la guida del mezzo
di soccorso se a sirene o lampeggianti come accade per i codici rossi e gialli
,oppure guida a velocità moderata per i codici verdi e bianchi.
Ovviamente in base ai criteri del dispatch , l’infermiere identificherà l’ambulanza
adeguata al caso , se di soli volontari oppure medicalizzata ; all’arrivo dei soccorsi
sul target , il medico assegnerà un codice di gravità del paziente sul posto , e non
dopo il trattamento , così come la legge del ’92 vuole ,che per il 118 di Massa
equivale al codice di rientro che si basa su tutto all’infuori della criticità della
persona.
In altre realtà accade che il sistema di codifica 118 , sia costituito non solo dal
codice di gravità sul posto relativo all’utente ma di un codice di rientro che indica
la guida dell’ambulanza verso il pronto soccorso. Mentre qui si assiste a un codice
di gravità denominato di rientro che indica quasi sempre se il mezzo di soccorso
deve attivare i dispositivi di allarme oppure no.
La necessità di introdurre una codifica relativa alla macchina , nasce dal fatto che
non sempre la gravità del paziente va di pari passo con la guida , soprattutto
quando vi è il medico a bordo che una volta stabilizzata un’insufficienza
respiratoria acuta può comandare una guida a velocità moderata. Contrariamente
può accadere che per un paziente poco critico , si attivino i dispositivi di allarme
per raggiungere prima il pronto soccorso , per l’esigenza di ripartire per un nuovo
soccorso.
Il codice di rientro viene stabilito dal medico o infermiere presenti sul target ,
oppure in presenza di ambulanza BLS ( di soli soccorritori) , in base alla raccolta
67
Capitolo 7
dei dati soggettivi e oggettivi effettuata dai volontari , l’infermiere di centrale
stabilisce il codice di rientro dell’ambulanza.
Queste sono le codifiche rappresentanti il sistema di triage intra ed
extraospedaliero che come si vedrà successivamente , verranno tutte prese in
considerazione per effettuare vari confronti necessari al raggiungimento degli
scopi prefissati da questo elaborato. Vi era quindi l’esigenza di spiegare in
maniera semplicistica quello che accade quotidianamente in questi due ambiti
d’emergenza.
L’efficacia dei sistemi di triage
Il triage , a prescindere da dove viene effettuato , è un’attività molto importante
che necessita quindi di una valutazione periodica che ne definisca la validità , in
quanto analogamente alle altre attività sanitarie non è esente dal rischio di errore.
Per valutare l’efficacia di tale attività ,prendendo per primo il triage di pronto
soccorso , gli elementi utili a tal scopo , sono ad esempio la valutazione dei casi in
cui l’infermiere abbia sottovalutato o sovrastimato la condizione clinica del
paziente. Il tutto si traduce nel verificare l’appropriatezza dell’attribuzione del
codice di priorità e quindi gli eventuali casi di under e over triage.
Per under triage si intende una sottostima dei sintomi della persona rispetto al
reale mentre per over triage si fa riferimento all’assegnazione da parte del triagista
di un codice superiore rispetto alla situazione clinica del paziente.
Tuttavia i problemi legati alla sovra e sotto stima possono essere superati con
l’esperienza con una cultura specifica e dalla revisione e discussione periodica dei
casi e dei protocolli operativi.
Comunque la sbagliata valutazione compiuta dall’infermiere può dipendere da
fattori dipendenti dall’operatore e altri indipendenti dal triagista.
I primi sono soprattutto la formazione del personale infermieristico ; è necessario
ed indispensabile per un buon funzionamento dell’attività di triage che gli
operatori siano ben addestrati e che seguano i protocolli stabiliti da ogni unità
operativa e che gli venga assicurato un continuo retraning. Dipendenti
dall’operatore sono anche le cause ambientali e lo stress psicologico a cui è
sottoposto potrebbe portarlo a compiere valutazioni errate , così come l’essere
68
Capitolo 7
troppo sicuri di sé. Una soluzione per prevenire il burn out è quello di non
effettuare il triage per più di 5-6 ore continuative.
I fattori non dipendenti sono quelli legati alla struttura e all’utenza. Se
l’infermiere non ha disposizione un luogo apposito per poter fare un esame fisico
accurato( come nel caso del modello del triage da bancone)
o non ha a
disposizione i mezzi per poter rilevare i parametri , cadrà facilmente nell’errore ,
così come un’utenza sgarbata , che si lamenta in continuo , rissosa , può far
agitare l’infermiere che non ha più la lucidità e la concentrazione necessaria per
poter valutare il singolo, in quanto deve occuparsi di risolvere i disguidi con le
persone in sala d’attesa.
Tuttavia verificare e calcolare la percentuale degli accessi sotto o sovra triagiati ,
riconducendoli anche all’operatore , non significa dimostrare che l’infermiere è
incompetente oppure che quel pronto soccorso non lavora bene , tutt’altro ,poiché
in questo modo si vanno a vedere le carenze che ogni struttura inevitabilmente
presenta per poterla colmare , ma anche e soprattutto perché da uno scorretto
triage ne derivano delle complicanze serie per tutti.
Il primo a rispondere di un inadeguato triage è il responsabile di questa attività
che è l’infermiere che ne risponde a seconda dei danni che ha prodotto
involontariamente all’utente e poi sono gli stessi pazienti a risentirne ; infatti un
under triage provoca dei danni diretti con elevati rischi per il paziente , mentre un
over triage causa dei danni indiretti ed è l’espressione di un triage inefficace.
In letteratura viene considerato un metodo efficace per valutare l’appropriatezza
del codice , il confronto tra il codice di priorità con l’algoritmo di riferimento, ma
tuttavia l’unico fino ad ora.
Infatti si parla molto di misurare l’efficacia del pronto soccorso , attraverso il
calcolo dei tempi medi di attesa per la visita medica per classi di priorità (risente
anche della qualità dell’intervento medico),
la valutazione del livello di
soddisfazione dell’utenza attraverso interviste o questionari anonimi , il
monitoraggio dei reclami pervenuti e ancora mediante il conteggio del numero dei
pazienti codificati con codice verde che si allontana prima della visita medica /
numero dei pazienti con codice verde, che rappresenta una grave mancanza da
69
Capitolo 7
parte del pronto soccorso , ma molto poco di valutare l’appropriatezza del codice
di triage.
Per quanto riguarda invece il triage effettuato in centrale , il cosiddetto dispatch ,
si possono individuare gli indicatori per la valutazione della performance che sono
:
•
tempo medio d’invio;
•
percentuale di under triage;
•
rapporto codice invio/codice di rientro.
Il tempo medio d’invio rappresenta il tempo che si sottrae all’assistenza della
vittima per effettuare le valutazioni necessarie ,per operare la funzione di filtro a
livello della centrale.
Il tempo necessario all’invio dei mezzi di soccorso , può variare a seconda del
modello organizzativo adottato nelle centrali , ad esempio in alcune la valutazione
telefonica non dovrebbe superare un minuto , ma ciò non significa che la chiamata
termina dopo il primo minuto , ma che l’infermiere deve essere stato in grado di
rilevare tutte le informazioni idonee per attribuire un codice d’invio da poter
mandare l’ambulanza.
Altro elemento utile per valutare l’efficacia degli interventi del 118 , è anche qui
stimare la percentuale dei casi in cui il dispatcher ha sovra o sottostimato il caso. I
dati che servono a tale scopo sono rappresentati dal codice di invio e dal codice di
rientro.
Si ha un under triage (sottostima) , quando il codice di rientro è maggiore del
codice d’invio.
Si ha un over triage (sovrastima), quando il codice di rientro è minore di quello
d’invio.
L’affidabilità di questi dati è bassa , in quanto esiste un alta variabilità da
operatore a operatore e da centrale a centrale, in quanto la valutazione effettuata
dal’infermiere della centrale e dell’operatore sanitario giunto sul luogo dell’evento
, è di tipo soggettivo , quindi non basata su dati effettivamente oggettivi.
Tuttavia l’over triage (rosso vs 0-1) , direttamente non provoca danni né
all’azienda (poiché spende sia che il mezzo lavori o che stai fermo) , né al
cittadino perché ottiene un servizio sovradimensionato rispetto alla sua
70
Capitolo 7
condizione. Ma indirettamente può causare danno a un altro utente che necessita
di una risorsa ad alta capacità di intervento (ALS) senza che la centrale la posso
inviare perché è occupata in un altro servizio inappropriato ; per cui si vede
costretta a inviare magari un ambulanza con soli soccorritori , che pur qualificati ,
non possono trattarlo come un medico.
L’under triage ,invece, provoca direttamente dei danni all’utente , in quanto si
inviano delle risorse che non hanno i mezzi e gli strumenti per risolvere la
situazione quanto può averli un ambulanza medicalizzata o infermieristica.
Tuttavia è anche corretto dire che i casi di over e under triage sono determinati dal
fatto che l’infermiere di centrale ha poco tempo e poche risorse a disposizione per
valutare il paziente e talmente pochi segni per valutare l’appropriatezza della
sintomatologia .
Inoltre l’efficacia del triage telefonico si basa sulla completa compilazione
dell’intervista , anche se a volte , a seconda del caso , non tutte le domande
presenti vengono fatte o comunque non quei quesiti, ma piuttosto vengono poste
altre domande relative al caso e poi la corretta registrazione degli orari della
chiamata e dell’invio dell’ambulanza che oltre ad essere utilizzati come difesa in
possibili scontri giudiziari , anche per valutare il tempo utilizzato per la decisione
di triage e l’invio del mezzo di soccorso che comunque sia deve essere rispettato .
In conclusione si può affermare che essendo gli infermieri , essere umani ,
sbagliano anche loro , e anche nell’attuazione del triage , a maggior ragione ,
essendo un’attività intensa e complessa che richiede attenzione , concentrazione ,
occhio/orecchio clinico e una valutazione completa.
Tuttavia deve essere cambiato l’approccio all’errore ovvero si deve passare da una
cultura punitiva ad una cultura di sicurezza infatti : i meccanismi punitivi non
fanno altro che incentivare l’occultamento degli errori; l’adozione di meccanismi
di prevenzione , la revisione critica dei processi ,la messa a punto di protocolli per
la
riduzione
del
rischio
,l’addestramento
degli
operatori
ad
adottare
comportamenti corretti e validati riduce il rischio di errore ,consentono di agire in
anticipo , prima che il danno si verifichi.
Oggi si parla quasi esclusivamente di medicina difensiva , intesa come la paura
negli infermieri di essere denunciati dai pazienti e dai parenti che porta ad
71
Capitolo 7
infrangere le regole deontologiche della professione e a generare un aumento dei
costi sanitari e contrariamente a quanto si pensa , un aumento dei rischi per il
paziente.
Ma quali sono le strategie per passare da una cultura della colpevolezza a una
della sicurezza? Mediante , ad esempio , audit , riunioni tra gli infermieri triagisti
nelle quali si avanzano i propri dubbi , le difficoltà che incontrano sul campo ,
cosa secondo loro potrebbe essere cambiato per migliorare il sistema ; attraverso
anche la revisione periodica delle schede triage , verificandone i casi di sovra e
sottostima , con il fine di migliorare la valutazione del paziente.
Valutare l’efficacia del triage di pronto soccorso e 118 , serve non solo per
mettere in risalto la qualità del sistema ma anche per rilevare eventuali
mancanze/sbagli e concentrarsi su queste per poter migliorare tutto il
funzionamento della struttura.
“ Un sistema per essere funzionante , deve avere almeno un difetto , poiché il
perfetto non dà risultati”. (mia citazione)
72
Capitolo 7
IL PERSONALE ADDETTO AL TRIAGE
L’infermiere del P.S.: peculiarità e responsabilità
“L’infermiere è il professionista sanitario che in possesso del diploma abilitante
all’esercizio della professione , è responsabile dell’assistenza infermieristica”
È così che il profilo professionale e il codice deontologico dell’infermiere si
aprono all’art.1 , delineando la nuova figura dell’operatore sanitario , che non è
più personale paramedico ma è un professionista che ha la responsabilità sul suo
operato.
L’ulteriore legge del 26 febbraio del 1999, che abroga il mansionario , sottolinea
la parola professionista
che implica quindi oltre a responsabilità anche
autonomia.
Ed è proprio con tutte queste normative ,che sanciscono la libertà d’azione
dell’infermiere secondo le proprie competenze , che si è potuto poi pensare ad
attribuirgli una funzione così importante come quella di triage , da svolgere in
totale autonomia, in possesso delle sue conoscenze acquisite con il percorso di
studi e con i vari corsi progettati a posta per lui.
Il ruolo dell’infermiere al triage lo troviamo per la prima volta nelle linee guida
del 1996 che affermano che “…tale funzione è svolta da personale infermieristico
adeguatamente formato , che opera secondo i protocolli stabiliti dal dirigente del
servizio”, dove non specificava cosa si intendesse per adeguatamente formato ,
lasciando a ogni singola realtà la decisione dei criteri per la preparazione
dell’infermiere di triage.
Successivamente le linee guida del 2001 sul triage intraospedaliero , stabiliscono
dei requisiti essenziali senza i quali l’infermiere non poteva diventare anche
triagista :
 diploma di infermiere , che oggi corrisponde alla laurea di primo livello in
infermieristica o in titoli a essa equipollenti e l’abilitazione all’esercizio
della professione ;
73
Capitolo 7
 almeno 6 mesi di esperienza lavorativa in Ps , per potersi adattare alla
struttura , conoscere il personale , l’attività di emergenza , i protocolli
utilizzati e per prendere dimestichezza con la scheda di triage ;
 corsi di addestramento di BLS e PBLS ;
 conoscenza delle procedure del sistema organizzativo del servizi ;
 corsi di psicologia comportamentale , di organizzazione del lavoro e
conoscenze di tecniche relazionali.
In queste linee guida si afferma che l’operatore sanitario che effettuerà questa
attività non è adeguatamente formato ma specificatamente formato , alludendo ai
determinati corsi , avanzati da gruppi addetti alla formazione in questo ambito
(G.F.T).
I compiti dell’infermiere di triage , come già descritti in precedenza , sono molti e
complessi , ma quali sono le sue caratteristiche? Esse possono essere
sostanzialmente suddivise in due gruppi : aspecifiche e specifiche.
Le prime sono quelle che delineano un’infermiere di area critica , poiché non
deve essere dimenticato che il triagista prima di tutto è un infermiere che lavora in
una struttura dove può arrivare e succedere di tutto , dal bimbo con la puntura di
medusa , all’arresto cardiocircolatorio, dal braccio rotto , alla donna incinta , dove
cioè l’infermiere deve essere in grado di saper trattare e lavorare con qualsiasi
patologia che gli si propone , dai casi non urgenti all’emergenza vera e propria.
E così lavora anche l’infermiere triagista del pronto soccorso , in quanto è lui che
sta all’accoglienza, cioè all’arrivo dell’ambulanza o del paziente a piedi ed è il
primo che tratta il malato; quindi l’operatore sanitario che effettua il triage, è in
primis un infermiere di Area Critica e come tale ne possiede tutti i caratteri.
Quindi oltre ad avere il diploma di Infermiere Professionale o Laurea di primo
livello in infermieristica , gli è richiesto:
 esperienza minima in Pronto Soccorso di almeno 6 mesi;
 formazione teorica continua, affiancata ad una rotazione periodica in tutte
le aree del
Dipartimento Emergenza-Urgenza ed Accettazione
finalizzata ad acquisire maggiori capacità e competenze;
 capacità decisionale;
 training in BLS (Basic Life Support);
74
Capitolo 7
 training in SVT (Supporto Vitale al Traumatizzato);
 conoscenza e capacità di utilizzare il processo di assistenza nel Triage.
L’infermiere di area critica , si differenzia da un qualsiasi altro operatore che
lavora in medicina o chirurgia per il fatto che esso è costantemente a contatto con
pazienti instabili , critici e intensivi cioè
che richiedono un intervento
assistenziale molto complesso.
Hanno l’abilità , la calma per affrontare qualsiasi tipo di emergenza , primo perché
hanno una formazione più completa rispetto a quella di base e poi perché hanno
l’esperienza che li aiuta a lavorare in questi contesti. Ovviamente chi si trova a
lavorare in reparti dove le emergenze accadono una volta all’anno , non hanno la
risposta pronta a queste tipologie di situazione e il fattore agitazione non gli
permette di lavorare come sanno fare.
L’infermiere di triage , lavora in pronto soccorso , e deve avere tutte le peculiarità
di chi lavora in area critica poiché anche se poi non è direttamente lui che si
occupa dell’emergenza (perché spetta agli infermieri delle sale) , è lui che
accoglie tutto ciò che arriva e deve essere pronto a tutto .
Tutte queste caratteristiche comunque non sono sufficienti a delineare un
infermiere di triage , perché sono necessari altri requisiti , molti dei quali non si
acquisiscono mediante pratica o teoria ma sono delle vere e proprie disposizioni
dell’individuo stesso come intuizione , sesto senso , capacità di osservazione
critica .
Tuttavia le caratteristiche specifiche del triagista , sono quelle proprie
dell’infermiere addetto a questa attività e vanno oltre la formazione necessaria
per lavorare in area critica, essendo queste innate che sono presenti in ognuno di
noi dalla nascita.
La prima fra tutte è il colpo d’occhio , ovvero quella capacità di cogliere tramite
uno sguardo attento quelle situazioni che mettono o potrebbero mettere a rischio
la vita del paziente , fondamentale nella prima fase del triage , nella valutazione
sulla porta , dove si decide se il paziente deve entrare immediatamente nelle sale
oppure può attendere ; seguita poi dall’elasticità mentale intesa come la capacità
di vedere oltre ciò che può sembrare , ne è un esempio la persona che giunge in ps
per forte odontalgia ,è sudato , alla vista è molto sofferente , l’infermiere deve
75
Capitolo 7
saper guardare oltre il sintomo riportato e pensare che magari la sintomatologia
riferita nasconde qualcosa di più grande , come un infarto , e ciò è possibile con
un’ottima preparazione di base. Ma per elasticità mentale si intende anche la
capacità che ha l’infermiere di occuparsi di vari pazienti con diverse
sintomatologie uno dietro all’altro , e quindi deve essere in grado di saltare da una
parte all’altra del suo bagaglio di conoscenze.
Inoltre egli deve possedere un ottima memoria , nel senso che deve poter
ricordarsi di chi c’è fuori in sala d’attesa , con quali sintomi , parametri , perché a
volte indaffarati nel triagiare altri pazienti può dimenticare che fuori ci sono dei
malati le cui condizioni possono evolvere, e deve saper memorizzare per il
singolo, almeno per i casi urgenti , il problema principale e i parametri vitali ,
coadiuvato poi dalla scheda di triage.
Un’altra caratteristica importante è rappresentata dal controllo dell’emotività
propria ed altrui ; l’infermiere non deve mai perdere la calma anche se si
presentano una serie di situazione in contemporanea che possono compromettere
il suo equilibrio psichico . Ciò significherebbe effettuare una valutazione scorretta
a discapito del bisognoso .
Nel triage non bisogna essere troppo convinti e sicuri e tanto meno avere la
presunzione di aver capito quella sintomatologia a cosa si riferisce , perché è la
volta che l’infermiere cade nell’errore. Tuttavia quella sicurezza , fermezza deve
essere utilizzata nel momento di decidere il codice da assegnare dopo aver
valutato la situazione in ogni sua singola componente ; al triagista quindi gli viene
richiesta la capacità di decidere in tempi ristretti perciò l’infermiere una
volta fatta la sua valutazione ,deve essere deciso , guidato dalla sua intuizione e
dalle sue conoscenze.
Il triagista poi , deve saper comunicare in maniera chiara e semplice , deve
possedere una dialettica in grado di risolvere gli scontri relazionali con l’utenza ,
deve saper spiegare al paziente l’iter che lo aspetta e deve saper anche comunicare
con gesti e non solo a parole.
La capacità di comunicazione non è da tutti , non basta saper “zittire” le lamentale
o informare il paziente del suo codice , bisogna saper comunicare nel modo giusto
, affiancando alle parole il tono adeguato. Una caratteristica che non tutti gli
76
Capitolo 7
infermieri di triage hanno è la curiosità , ovvero quella voglia di sapere e
informarsi al di fuori dei retraining e corsi base , di verificare se il suo operato e
quello degli altri colleghi è efficace oppure ci sono delle mancanze , la voglia di
migliorare per sé , per tutta l’equipe e per tutta la popolazione. Questa peculiarità
permette
all’operatore di mantenere alta la sua motivazione nel fare triage e gli consente di
raggiungere un’alta professionalità.
Per ultima ma non da meno , è l’ottima preparazione professionale richiesta sia a
livello teorico e pratico e inoltre a livello di conoscenze teoriche, l’infermiere
deve avere una buona preparazione generale ( sull’infermieristica , patologia
generale ,semeiotica , anatomia) e un sapere specifico riguardo al triage acquisito
mediante corsi di formazione.
Tutto questo è l’infermiere di triage l’unico che dimostra concretamente la sua
autonomia; è facile infatti fare prelievi , EGA , somministrare la terapia prescritta
dal dottore , adoperarsi nelle emergenza , dove a lavorare c’è un equipe che
collabora e si aiuta a vicenda , ma quando a lavorare si è da soli e dal proprio
lavoro dipende la vita non solo di una persona ma di tutte quelle presenti in sala
d’attesa, allora tutto cambia ed il triagista viene considerato il vero protagonista
del pronto soccorso.
L’introduzione del triage in Italia , vede nell’infermiere l’operatore in grado di
effettuarlo , con l’opportuna formazione e agendo nel rispetto dei protocolli
stabiliti dall’unità operativa. Egli è responsabile dell’attività di triage , e di tutte le
funzioni connesse , ma ciò che stupisce dalle normative , specialmente le linee
guida del 2001 , è come l’infermiere possa agire sotto la supervisione del medico
in servizio , quando poi a pagare di ciò che sbaglia è lui e non il medico che lo
“guarda dall’alto”. È veramente inconcepibile , che finchè ai dottori va bene
assumere il ruolo di chi “ comanda” l’infermiere, allora ne sono i responsabili ,
quando però può succedere che l’infermiere sbagli o che comunque un paziente
che non sembrava grave invece muore , allora se ne lavano le mani e la colpa
ricade sull’infermiere. Siccome che della casistiche giudiziarie , si rileva appunto
che l’infermiere paga per ,ad esempio, una sottostima del codice , allora
rispondere significa essere responsabili dell’attività , perciò la supervisione
77
Capitolo 7
affermata nelle linee guida non ha senso , anche proprio in virtù delle normative
che hanno istituzionalizzato l’autonomia , la professionalità e la responsabilità
dell’infermiere per quanto riguarda le sue competenze.
Ne consegue che , l’attività di triage è di competenza e di responsabilità
dell’infermiere che lo deve effettuare secondo i protocolli vigenti nella propria
struttura , per cui risponde , penalmente ,civilmente , a livello disciplinare , dei
suoi sbagli.
La responsabilità dell’infermiere di triage riguarda la corretta applicazione dei
protocolli , “ ove si dimostri che ciò è avvenuto per difetto di interpretazione
dell’elemento sintomatologico obiettivo e soggettivo , procrastinando l’intervento
medico in tempi e modi casualmente rilevanti nel determinismo del danno ..”
Per cui egli risponde laddove applichi i protocolli, definiti da altri, su cui si fonda
il lavoro del triagista , in maniera scorretta con conseguente sottostima delle
condizioni cliniche .
Per far fronte a ciò l’infermiere , quindi , deve richiedere dei protocolli chiari e
revisionabili ,pretendere la propria formazione specifica nel settore , e aggiornarsi
continuamente.
Altra responsabilità che deriva dall’attività di triage è la corretta registrazione dei
dati nella scheda di triage ; di fatto tutti i dati raccolti durante il processo di triage
( dati anagrafici , parametri , anamnesi) vanno registrati su un apposito documento
, diverso per ogni pronto soccorso . La scheda infermieristica di triage è da
considerarsi senza dubbio “atto pubblico a fede privilegiata” e come tale ,
soggetto alle norme penalistiche sulla falsità documentale (art. 476 c.p.) .
E’ necessario inoltre , che il documento risponda ai requisiti di veridicità ,
completezza e chiarezza; tuttavia , essendo un documento di nuova istituzione ,
possono sorgere dei problemi riguardo la sua conservazione: la scheda
infermieristica di triage deve essere allegata alla cartella clinica (in caso di
ricovero ospedaliero) ? La risposta non è facile , perché comunque rappresenta un
documento dove possono essere registrati degli interventi di natura diagnostica ,
come uno stick glicemico o delle urine . C’è chi dice che è bene conservarla per il
tempo massimo previsto per una causa civile di risarcimento danni (10 anni) .
78
Capitolo 7
Per cui l’infermiere deve provvedere scrupolosamente alla sua compilazione , non
tralasciando nessun campo per non incorrere nel reato d’omissione d’ufficio.
È ovvio che il triagista deve farlo per i casi urgenti e deve registrare i dati in
relazione al caso : per un paziente che si presenta per iperemia congiuntivale , non
è necessario chiedergli l’anamnesi patologica remota , e tanto meno risulta inutile
rilevare i parametri.
Tuttavia il processo di triage descritto nei capitoli precedenti , non si ferma
all’attribuzione del codice , ma infatti l’infermiere deve sorvegliare attivamente
sui pazienti in sala d’attesa.
Grande attenzione dovrà essere fornita ai pazienti già valutati ed eventualmente
in attesa di essere “chiamati a visita”. Si tratta di pazienti , a cui è stato assegnato
un codice di priorità dal triagista , ma che potrebbero incorrere in un repentino
peggioramento clinico per cui debbono essere posti in condizioni di massima
sorveglianza “attiva”. Attiva nel senso che l’infermiere non deve solo fare la bella
figura nel chiedere come si sente , ma deve compiere un’osservazione critica e in
relazione a ciò che vede e a ciò che gli viene riferito prenderà le idonee
misurazioni.
L’infermiere per cui deve monitorare e controllare tutti i pazienti in sala d’attesa ,
a maggior ragione coloro che sono instabili da un punto di vista clinico.
Disattenzione e superficialità in questa fase , potrebbero facilmente configurare
aspetti di culpa in vigilando o di abbandono.
Altra responsabilità è rappresentata dall’informazione e dal consenso della
persona ; sarà cura infatti del triagista ( ad eccezione delle situazioni ove ricorra
lo stato di necessità) , di informare il paziente circa le attività che sta compiendo ,
assumendo il consenso al trattamento che mette in opera. In Italia non esiste una
normativa chiara circa il soggetto che deve informare il malato sulla sua
situazione clinica e sulla diagnosi , si pensa sempre che sia il medico il detentore
di questo diritto , tuttavia sono chiari i riferimenti sull’informazione come
competenza infermieristica nel codice deontologico dell’infermiere, ma tuttavia
non viene specificato il tipo di spiegazioni che deve dare.
Detto questo , essendo l’informazione parte essenziale delle competenze
professionali , lo è tuttavia anche dell’attività di triage. Perciò l’acquisizione del
79
Capitolo 7
consenso, per gli atti posti al triage ,spetta all’infermiere così come il consenso al
trattamento dei dati.
Del rispetto del segreto professionale e della privacy ne sono responsabili tutti gli
operatori sanitari e quindi lo stesso triagista .
Il decreto legislativo del 30 giugno 2003 n° 196 “ Codice in materia di protezione
dei dati personali , ha dettato alcune norme sulla tutela della riservatezza in
ambito sanitario , in particolare l’art. 83 contiene alcune specifiche disposizione
che riguardano l’attività di triage come ad esempio : il locale adibito al triage
deve essere costruito in maniera tale da prevenire , durante il colloquio , la
conoscenza dello stato di salute del malato da parte di altri o ancora la chiamata
degli interessati alla sale visita deve prescindere dal loro nome.
Per quanto riguarda il segreto professionale , la sua rivelazione costituisce un
reato come lo dimostra art.622 del codice penale che prevede che : “chiunque ,
avendo notizia , per ragioni del proprio stato o ufficio , o della propria professione
o arte , di un segreto , lo rivela senza giusta causa , ovvero lo impiega a proprio o
altrui profitto , è punito , se dal fatto può derivare nocumento , con la reclusione
fino a un anno o con una multa da lire 12.000 a lire 200.000. il delitto è punibile a
querela della persona offesa.” Le informazioni relative alla diagnosi e cura del
paziente sono motivo di segreto professionale , mentre non lo costituiscono
“qualsiasi fatto notorio , conosciuto o conoscibile , come ad esempio
l’ammissione in regime di ricovero “.
Di fatto l’infermiere , in piena sintonia con le disposizioni legislative e
deontologiche , si osserverà
la massima riservatezza con tutti i pazienti e
particolari accorgimenti per quelle situazioni per le quali il legislatore si è
particolarmente soffermato nella difesa del segreto : interruzione volontaria di
gravidanza , tossicodipendenze , aids , violenza sessuale , mancato riconoscimento
dei figli.
Comunque manca allo stato attuale una casistica giurisprudenziale su colpa
professionale infermieristica in sede di triage. Tuttavia le conseguenze della
sottovalutazione dei sintomi riportati dal paziente (under triage) , potrebbero
causare fattispecie penalmente rilevanti come lesioni personali colpose , omicidio
colposo etc.
80
Capitolo 7
Non è ammissibile da parte del triagista il cosiddetto triage out , che consiste
nella dimissione del paziente senza la visita medica. Il paziente che si presenta al
pronto soccorso , con qualsiasi tipo di sintomatologia , anche la più banale ha
diritto alla valutazione medica , non essendo consentita all’infermiere la
dimissione.
Alcuni autori ritengono che in situazione del tutto particolari , come nel caso delle
maxiemergenze , l’infermiere possa rinviare quei pazienti selezionati come non
urgenti, al proprio medico curante , senza essere visitati da un medico ospedaliero.
Concludendo , l’infermiere deve sapere di cosa e di chi è responsabile , quali
sono le competenze in quell’ambito e deve informarsi sui procedimenti penali che
ne derivano da ogni sbaglio ; e forse è proprio la responsabilità che ha reso
l’infermiere un professionista attento , preciso e sempre più qualificato in ogni sua
attività.
L’infermiere della Centrale Operativa: peculiarità e
campi di responsabilità
Questa figura nasce con l’istituzione delle centrali operative in relazione al
numero unico nazionale di accesso all’emergenza 118 , quindi con il DPR del
27/03/1992 .
Il suddetto decreto riorganizza il sistema di emergenza suddividendoli in due fasi
principali : l’allarme sanitario e il sistema di emergenza ed urgenza , individuando
nel primo la figura professionale responsabile dei compiti affidati alla centrale :
l’infermiere.
L’infermiere di centrale è colui che riceve la chiamata , individua il target e dopo
una breve valutazione (2’) guidata da un’intervista , attribuisce un codice di
criticità che ne influenza l’attivazione della risorsa più adeguata ad intervenire.
Ma non solo , poiché fornisce istruzioni pre-arrivo al paziente /parenti e mantiene
contatti con i mezzi di soccorso qualora non riuscissero a trovare il luogo.
L’infermiere della centrale del 118 rappresenta il primo anello della catena del
soccorso e nella maggior parte dei casi è l’unico contatto professionale che
l’utente ha nei casi di emergenza.
81
Capitolo 7
È anch’egli prima di tutto un’infermiere di area critica , anche se non lavora
direttamente sul territorio , può gestire telefonicamente la situazione , se presenti
sul luogo persone collaboranti che potrebbero diventare gli occhi e le mani
dell’operatore ; ed è proprio questo un altro specifico suo compito , cioè quello di
placare l’agitazione del caller e renderlo il “soccorritore della situazione”. Per cui
essendo in primis un operatore di area critica ne
possiede le caratteristiche
fondamentali :
•
Preparazione specifica;
•
Esperienza;
•
Professionalità;
•
Elasticità Mentale
Il background teorico – pratico fornitogli da corsi di formazione specifici , gli
consentono di acquisire tecniche e metodiche comportamentali utili a gestire
l’emergenza e urgenza .
L’infermiere quindi deve aver seguito delle lezioni BLS ( sostegno delle funzioni
vitali di persone adulte mediante la rianimazione cardio.polmonare), PBLS (per i
bambini da 0-8 anni) , ACLS (tecniche di assistenza avanzata al paziente in
arresto cardiaco ), PHTLS (gestione del traumatizzato),conoscenze approfondite
sul triage intra ed extraospedaliero.
La preparazione non comprende solo quella teorico pratica sulla gestione del
trauma o dell’arresto , ma comprende anche corsi di metodiche comportamentali
che insegnano agli operatori a gestire l’emotività e ad acquisire tecniche
relazionali ; infatti nell’area critica l’aspetto della comunicazione ed educazione
sono fondamentali.
L’esperienza è l’acquisizione diretta sul campo delle nozioni teoriche e pratiche
che vengono spiegate ai corsi ; è importante per chi intende lavorare in un’area
critica aver alle spalle almeno qualche anno di lavoro in altre realtà e poi il loro
affiancamento ad operatori più anziani.
Inoltre l’infermiere di area critica deve essere professionale , cioè deve saper
gestire qualsiasi situazioni che gli si presenta davanti controllando l’emotività e
trovando le soluzioni ad ogni tipo di caso . Essere professionali significa inoltre
non fermarsi a ciò che la normativa e la struttura ci impone di fare , ma
82
Capitolo 7
aggiornarsi di continuo da soli e avere l’umiltà di farsi insegnare da chi ha più
esperienza.
L’elasticità mentale è la caratteristica che non si acquisisce tramite corsi , ma è
una delle qualità innate che una persona ha oppure no , difficilmente essa si
ottiene in un secondo momento , anche se l’esperienza può aiutare.
Questa peculiarità consiste nel saper vedere oltre la situazione che si presenta , di
saper organizzare l’intervento utilizzando le risorse più appropriate e permette di
non standardizzare le situazioni ma di renderle l’una diversa dall’altra.
L’infermiere di centrale operativa presenta queste caratteristiche , lavorando a
contatto con l’emergenza , ma come detto per il triagista del pronto soccorso , ha
delle altre peculiarità che lo distinguono dall’essere solo un operatore di area
critica , ma anche e soprattutto il triagista .
Per esserlo infatti non basta avere le caratteristiche elencate sopra ma altre e
diverse per poter effettuare questa attività :
•
Capacità di autocontrollo;
•
Abilità comunicative;
•
Saper gestire l’emotività altrui;
•
Personalizzare la chiamata;
•
Capacità decisionale ;
•
Competenze organizzative:
•
Ambizione.
È inevitabile che situazioni critiche , d’emergenza , generino nell’infermiere
agitazione , paura , che se non gestite possono compromettere il loro operato ; da
qui la necessità che l’operatore
di centrale sia capace dinnanzi a parenti che chiamano nel panico , di mantenere la
calma ma soprattutto di tranquillizzare il caller , in modo tale da non prendere
decisioni affrettate dalle quali possa scaturire uno scorretto triage. L’operatore
inoltre , deve saper personalizzare la chiamata , cioè adattare l’intervista alla
singola situazione , e non fermarsi alle domande previste dal computer , ma
saperle fare in relazione all’accaduto ,a seconda che si tratti di un trauma o di un
dolore toracico , deve avere la capacità di spaziare all’interno delle proprie
conoscenze ed effettuare delle domande mirate.
83
Capitolo 7
L’infermiere della centrale ha ancora meno tempo per poter decidere il codice da
assegnare e in più si basa su dei sintomi che gli riferiscono , proprio per questo un
operatore deve utilizzare il tempo necessario non solo chiedendo la sintomatologia
ma anche rilevando per quanto possibile , dei segni oggettivi , come il sudore , il
colorito la temperatura della pelle , che gli consentono di fare una valutazione
anche oggettiva , e di attribuire un codice di criticità che sia il più idoneo
possibile.
La capacità di organizzare un intervento , identificando il mezzo soccorso giusto ,
è una delle caratteristiche fondamentali , perché a volte le ambulanze a
disposizione sono esaurite e quindi c’è la necessità di mettersi in contatto con le
altri centrali del territorio per poter garantire il soccorso ; senza questa dote
difficilmente l’infermiere se la può cavare in centrale e tanto meno se non
possiede una dialettica che lo aiuta nel gestire le relazioni con gli utenti.
L’ abilità di comunicazione non è di tutti , alcuni ce l’hanno più sviluppata altri
meno , ma deve essere presente nell’infermiere di centrale , il cui solo mezzo per
poter interagire con la persona ed aiutarla è la comunicazione che deve essere
efficace , ovvero l’operatore deve parlare lentamente ,
con un linguaggio
semplice e il tono deve essere il più cordiale possibile per non alimentare l’ansia
della persona.
L’ambizione e la curiosità sono caratteristiche che qualsiasi infermiere dovrebbe
possedere e ancor di più un triagista , informarsi e formarsi da soli al di là dei
corsi di base e quelli obbligatori completano un ‘operatore ma in più lo spingono
continuamente verso il miglioramento. L’ambizione porta negli infermieri non
solo la voglia di sapere ma anche quella di verificare il proprio operato ,
l’appropriatezza del codice , l’adeguatezza delle risorse inviate , attraverso un
esame critico individuale e collettivo che porta sempre di più al perfezionamento
della loro attività di triage telefonico.
Infine per lavorare in centrale , l’operatore deve possedere oltre alla preparazione
di base , corsi aggiuntivi , anche una preparazione specifica sulla metodologia del
triage , sulla semeiotica e patologia generale , per essere in grado di risalire alla
malattia che presenta quei sintomi per valutarne l’effettiva gravità.
84
Capitolo 7
Nella visione collettiva l’infermiere del 118 , è colui che risponde alla chiamata ,
ma non è vero , deve saper valutare , informare , consigliare, organizzare il
soccorso che non tutti sono in grado di fare , inoltre non deve avere solo il corso
base o qualche nozione teorica in più , ma tutte quelle peculiarità elencate fin’ora
che in parte possono essere acquisite , ma in parte sono disposizioni
dell’individuo stesso , a testimoniare il fatto che non tutti sono in grado di poter
fare questo tipo di lavoro.
Per quanto concerne i campi propri di responsabilità , l'articolo 4 del D.P.R. 27
marzo 1992 prevede che la “ responsabilità operativa è affidata al personale
infermieristico, nell'ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile della
centrale operativa".
Queste disposizioni hanno suscitato le critiche di una certa dottrina giuridica e
medico-legale che ha avuto modo di notare che questo meccanismo di
accettazione della chiamata è stato
demandato , seppur sulla base di codici prestabiliti , in pratica all’infermiere che
assume un potere discrezionale molto ampio che dovrebbe essere proprio di altra
figura sanitaria quale quella del medico, posto che l'emergenza un momento
centrale e critico della malattia.
Queste critiche non meritano di essere condivise in quanto troppo generiche e
prefiguranti una
centrale operativa composta di soli medici, situazione probabilmente unica al
mondo. Sul punto ha avuto modo di intervenire il Consiglio di Stato che ha
ribadito la legittimità di tali compiti al
personale infermieristico rilevando che esso è "tenuto comunque a seguire
protocolli di
comportamento ed a ricondursi all'esperienza del medico di appoggio, che è
l'effettivo responsabile della centrale".
Sono critiche che nascono dalla convinzione ,ormai antica, dei
dottori
sul loro ruolo nei confronti dell’infermiere ; pensano
ancora di esserne i responsabili in virtù di tutta l’inequivocabile
autonomia attribuita agli infermieri nel corso degli anni che
dovrebbe essere conosciuta anche a loro.
85
Capitolo 7
Detto questo , i compiti dell’infermiere della centrale , come
detto sopra , sono molteplici e vanno al di là di una semplice
ricezione della chiamata , ma come accade per il triage in pronto
soccorso
,
è
costituito
da
delle
fasi
che
culminano
nell’assegnazione del codice e della scelta del mezzo di soccorso.
L’aspetto della responsabilità e della competenza professionale
infermieristica , si evidenzia lungo tutto il percorso della pro
cessazione della chiamata ( ricezione
e intervista) , ma
sopratutto, si concentra nella formulazione del giudizio di sintesi,
ovvero nell’attribuzione del codice di criticità.
Il giudizio di sintesi non può essere falso , anche perché
la
scheda del 118 dove vengono documentati i dati e i sintomi , è
un atto pubblico di fede privilegiata ,
emesso da un pubblico
ufficiale e in quanto tale deve rispondere ai requisiti di veridicità.
Ma in
che senso il codice di gravità deve essere vero ? Deve
essere veritiero proceduralmente ,in quanto ci si deve arrivare
dopo
aver
seguito
una
metodologia
e
delle
procedure
d’indagine , ed aver utilizzato tutti i mezzi e tutte le possibilità
per arrivare ad avere quelle risposte necessarie per avvicinarsi
con la massima probabilità alla realtà dei fatti.
Nel caso in cui il codice sia sottostimato (per ragioni riconducibili
a imperizia o negligenza) , si ha per prima cosa una condizione di
pericolo per la persona soccorsa e poi l’attivazione di un mezzo
che non è in grado di dare delle risposte idonee alla situazione,
allo stesso modo per un over triage la persona soccorsa ha a
disposizione fin troppe risorse che invece vengono tolte a altri
che ne potrebbero avere di bisogno.
Un
altro
ambito
in
cui
l’infermiere
è
responsabile
è
la
localizzazione del luogo. Se da una parte è responsabile
dell’errato codice , che può derivare senz’altro ad una scorretta
intervista o a una mancanza di informazioni non per colpa
dell’infermiere , dall’altra parte se non individua il posto
86
Capitolo 7
dell’evento potrebbe provocare un ritardo dei mezzi d soccorsi
con conseguenze disastrose soprattutto per un codice rosso. La
localizzazione è di competenza e responsabilità dell’infermiere ,
tuttavia non è colpa sua se per incomprensioni non rileva il
giusto indirizzo , quindi è necessario per prima cosa che
l’operatore richieda dei riferimenti che possono far trovare il
luogo e che ogni centrale addotti un sistema informatico che
evidenzi tutto il territorio di competenza sul quale localizzare il
luogo preciso e dare informazioni geografiche all’ambulanza,
oppure semplicemente un sistema che immesso l’indirizzo
mostra tutte le possibili alternative nei vari comuni.
Anche per l’infermiere di centrale come detto per il triagista del
pronto soccorso , esistono degli obblighi di registrazione dei dati
anagrafici , dei sintomi rilevati , del luogo , l’ora di partenza del
mezzo dalla sede , l’arrivo sul target e così via , perché come già
detto , anche la scheda del 118 è un atto pubblico e deve
rispondere ai requisiti di completezza , veridicità e chiarezza e
devono essere riconducibili all’operatore che ha processato la
chiamata.
Ma non solo ,egli è tenuto a rispettare il segreto professionale , in
virtù della normativa sopra citata, non rivelando ad alcuno i dati
anagrafici né tanto meno il suo stato di salute.
Sostanzialmente le responsabilità dell’operatore di centrale sono
quelle del triagista del pronto soccorso , poiché effettuano
entrambi l’attività di triage anche se in ambiti diversi .
Essi
hanno
due
compiti
ugualmente
importanti
ai
quali
corrispondono responsabilità significative in virtù di quella
autonomia acquisita nel corso degli anni che comporta anche
l’assunzione di responsabilità e rispondere a livello giudiziario
laddove l’infermiere sbagli .
L’infermiere è un essere umano e in quanto tale può cadere
nell’errore
per
svariati
motivi
,
dai
quali
ne
può
trarre
87
Capitolo 7
insegnamenti e miglioramenti , tuttavia l’infermiere triagista
viene selezionato a posta sulla base di requisiti aspecifici e
specifici dell’ambito , proprio perché qui , maggiormente ,
l’errore costa la vita umana e perciò l’infermiere in generale ,
ma soprattutto il triagista non deve permettersi di sbagliare ; ed
è proprio in virtù di questo che viene preparato teoricamente ,
praticamente , con un’esperienza minima di sei mesi nell’area
critica, per salvare la vita delle persone, non direttamente , ma
selezionandoli tra tanti altri che stanno male.
La formazione del personale addetto al triage
La formazione è essenziale per rendere efficiente il sistema
organizzativo , essa infatti consente al professionista di ampliare
le conoscenze , di adeguarsi alle nuove esigenze ed a ravvivare
la motivazione talvolta soffocata dalla routine lavorativa.
Questa necessità deve scontrarsi con dei fattori che fanno da
ostacolo quali :
•
La scarsa disponibilità dei colleghi al cambiamento;
•
L’attaccamento alle abitudini;
•
La mancanza di risorse economiche.
Tuttavia l’importanza della formazione si ritrova in tutte le
normative concernenti il triage , dal DPR del ’92 che afferma che
all’interno delle centrali del 118 , la responsabilità operativa è
demandata
al
personale
infermieristico
che
deve
essere
adeguatamente formato , stesso concetto ribadito dalle linee
guida del ’96 ripreso poi da quelle del 2001 dove si assiste ad
una evoluzione , nel senso che l’infermiere addetto al triage
all’interno dei DEA , deve essere non adeguatamente formato ma
specificatamente formato.
C’è una sottile differenza tra i due termini ; adeguato , significa
che deve avere delle conoscenze più che sufficienti e nell’ambito
dell’area
critica
,
specifico
sta
per
preciso
,
ovvero
il
88
Capitolo 7
professionista deve partecipare a dei corsi specifici sul triage ,
oltre a possedere delle conoscenze adeguate.
Come già
ribadito , l’infermiere deve possedere delle conoscenze di base
acquisite mediante i corsi scolastici (laurea triennale) , deve
avere conoscenze sull’area critica , ottenute tramite corsi teorici
effettuati dall’azienda o altro , attraverso master e/o formazione
post-base , e attraverso l’esperienza pratica. Inoltre , deve
partecipare a corsi mirati sull’attività di triage che ne consentano
l’acquisizione del metodo , ma che rinfreschi anche la memoria
sulla semeiotica e patologia generale.
In toscana ,in particolare nell’asl 1 di Massa Carrara , i corsi
effettuati dal gruppo formazione triage toscano (G.F.T.T) ,
istituito su mandato regionale nel 2007, prevedevano varie
sessioni, alternate da esercitazioni pratiche , che trattavano vari
aspetti del triage : dalla definizione , nascita del triage alla
gestione e prevenzione del burn out per gli operatore che
effettuano questo tipo di attività.
L’infermiere triagista infatti deve saper cosa vuol dire triage , a
cosa serve , in che cosa consiste e sapere poi tutti i dettagli
riguardanti le loro responsabilità e gli errori di valutazione ;
stessa cosa dovrebbe essere stata fatta per gli operatori del
118 , ma di questi non ho trovato informazioni a riguardo .
Tuttavia la formazione e in particolare quella specifica è
necessaria , ma lo sono ancora di più i corsi di aggiornamento su
tale materia ; infatti il triagista non si limiterà ai soli corsi
effettuati , ma egli stesso e la sua azienda provvederanno a
istituire corsi di aggiornamento per non rimanere ancorati alle
solite conoscenze. A tale proposito è utile citare le linee guida n°
196 del 25/08/2003 “Sulla formazione , aggiornamento
,
addestramento permanente del personale operante nel sistema
di emergenza-urgenza”, nelle quali viene affermata l’importanza
dell’aggiornamento continuo dei professionisti , già operanti sul
89
Capitolo 7
campo e della formazione di base per coloro che intendono
lavorare nell’area critica.
Le linee guida del 2001 inerenti al triage , affermano che l’iter
formativo del triagista deve riguardare oltre all’insegnamento di
base delle funzioni di triage , anche lezioni di psicologia
comportamentale , in modo tale da preparare gli operatori al
carico di lavoro e alle situazioni stressanti che dovranno
affrontare , per prevenire il Burn-out , lezioni di organizzazione
del lavoro , per mostrargli come gestire le differenti situazioni
senza farsi prendere dal panico ,di tecniche relazionali , per
gestire i conflitti che possono nascere in sala d’attesa e
soprattutto per l’operatore telefonico tecniche interrogatorie
adeguate per calmare l’utente e far si che possa effettuare in
modo completo ed efficace l’intervista.
Quindi l’infermiere triagista deve possedere una formazione
specifica e continua sull’emergenza e contemporaneamente
conoscenze , saperi , informazioni precise sull’attività di triage.
Tuttavia l’infermiere prima di occuparsi autonomamente del
triage , deve ,oltre ai corsi teorici , disporre di un’esperienza
maturata
accanto
ad
un
infermiere
più
anziano
per
l’apprendimento di competenze specifiche al fine di ridurre al
minimo il margine dell’errore .
Concludendo se in Italia sono nati appositi gruppi per la
formazione del personale sanitario sul triage , ciò significa che
modifiche sostanziali ne derivano, sul lavoro ,da parte degli
infermieri ; tuttavia non è da dimenticare che l’operatore per
essere un buon professionista e un capace triagista deve andare
oltre la formazione che la struttura gli impone , ma provvedere
autonomamente
al proprio aggiornamento e ad arricchire il
proprio bagaglio di conoscenze “servendosi” degli altri colleghi
più esperti come fonti di informazioni e di risoluzione di dubbi
che normalmente investono una persona saggia e non insicura.
90
Capitolo 7
MATERIALI E METODI
Scopo dello studio è stato quello di ricercare indicatori oggettivi per valutare gli
strumenti e i criteri utilizzati per l’attribuzione dei codici da parte della centrale
118 e del Triage effettuato in Pronto Soccorso.
Il materiale su cui ho lavorato sono i dati fornitemi dall’Unità Controllo Gestione
dell’asl 1 di Massa Carrara, sottoforma di due tabelle denominate “ Export_Ps” e
“Export_118” contenenti le registrazioni effettuate durante l’attività del 118 e del
Triage.
Le suddette tabelle contenevano i seguenti campi:

per quanto riguarda la C.O di Massa , la data /ora di arrivo della chiamata
in centrale , codice di gravità , patologia data , codice dell’operatore
( medico e infermiere),
risorsa inviata , codice di rientro , esito
dell’intervento.

per il pronto, data/ora di arrivo dei pazienti , la modalità di arrivo , il
codice di priorità assegnatogli ,la rivalutazione, il sintomo guida ,
il
codice dell’operatore (medico ed infermiere), il codice di uscita , e l’esito.
La manipolazione dei 747.802 record è stata fatta attraverso un l’utilizzo di
“Microsoft Access”, che con l’uso di apposite query, ha permesso l’aggregazione
dei dati secondo le necessità.
Affinchè si riuscisse a confrontare entrambe le tipologie di dati , è stato necessario
ottenere anche il codice fiscale dei pazienti ( come filo conduttore che collegasse
l’intervento d’emergenza con il loro arrivo in pronto soccorso) , non originale ma
criptato, rispettando quindi ogni sorta di normativa sulla privacy.
Le domande a cui ho cercato di dare una risposta sono state le seguenti:

Quanto il codice dipende da interpretazione personale, qual’ è quindi la
precisione degli strumenti utilizzati per la sua attribuzione?

Quali indicatori possono essere utilizzati per valutare l’appropriatezza
delle codifiche, qual è quindi l’accuratezza degli strumenti utilizzati?

Può esistere una relazione tra 118 e Pronto Soccorso?
La prima scrematura degli elementi , ai fini di una corretta indagine, ha riguardato
l’eliminazione dei campi vuoti , derivanti dalla non avvenuta registrazione di
91
Capitolo 7
alcuni dati da parte degli operatori sanitari oppure dovuti a errori tecnici di
scansione dei record ; successivamente , per il pronto soccorso , sono stati presi in
considerazione solo i dati relativi alle sedi di Massa e Carrara escludendo
Pontremoli e Fivizzano. Il motivo di tale scelta risiede nel fatto che tali Pronti
Soccorsi non presentano un numero di accessi annuali tali da garantire un triage
continuativo quindi , così come le linee guida del 2001 descrivono, si limitano ad
effettuarlo laddove si verifichino degli alti flussi di ingressi, cioè occasionalmente,
in relazione a manifestazioni e turismo . Perciò eliminando i campi vuoti, i dati a
disposizioni per queste strutture erano esigui ; da qui la scelta di condurre l’analisi
solo sui pronti soccorsi della zona di Costa.
Il parametro che ho scelto come indicatore per valutare l’uniformità di valutazione
da parte dei vari operatori e quindi la precisione degli strumenti utilizzati per
l’attribuzione dei codici, è stata la deviazione standard.
In tale analisi ho ritenuto di prendere in considerazione solo gli operatori sanitari
che avessero effettuato un numero di schede adeguato, che io empiricamente ho
ritenuto fossero almeno 500 schede annue.
Il motivo di tale scelta nasce da alcune riflessioni:

Un numero esiguo di schede può essere influenzato da casualità.

La formazione di base e continua di tali operatori potrebbe non essere
“ancora” adeguata.

L’attività potrebbe riferirsi in senso temporale a periodi dell’attività
lavorativa influenzata da accessi non omogenei rispetto agli altri operatori.
Nell’analisi ho proceduto attraverso l’utilizzo di query a campi incrociati al
calcolo delle percentuali di codici rossi/ gialli etc. assegnati da ciascun
professionista. Su i dati così ottenuti ho applicato la funzione statistica considerata
, ottenendo la deviazione standard.
Tale dato ritengo possa essere indicatore attendibile dell’omogeneità raggiunta
dagli operatori o in altre parole l’adozione da parte di essi di criteri di valutazione
oggettivi a discapito dell’interpretazione soggettiva.
Altra verifica è stata fatta per quanto riguarda il Pronto Soccorso su quanto fosse
omogenea l’interpretazione rispetto ai singoli algoritmi decisionali, algoritmi che
92
Capitolo 7
fanno riferimento al sintomo guida , cioè al problema principale individuato
(dolore toracico , palpitazioni).
Tale analisi, per problemi di disponibilità di dati attendibili nelle registrazioni non
ha fornito risultati che mi sento di ritenere attendibili ma comunque credo sia uno
spunto per ulteriori indagini mirate appunto a misurare la precisione dei singoli
algoritmi per un eventuale revisione critica in un ottica di miglioramento continuo
della qualità.
Nella ricerca di indicatori relativi all’appropriatezza ho ricercato relazioni
quantitative tra i vari codici e nello specifico:

Codice di priorità e di dimissione attribuito dal medico della struttura. Il
campione è costituito dai 29.660 record raffiguranti gli accessi per codice
al pronto soccorso di Carrara nell’anno 2010 e che inoltre presentano ,
obbligatoriamente , il codice di uscita.

Codice d’invio e rientro, per un totale di elementi costituito da :7800
rossi, 14741 gialli, 1739 verdi e 71 bianchi. Quest’ultimi derivano da un
processo di selezione attraverso l’impostazione di particolari criteri nella
query, al fine di rimuovere le voci non caratteristiche del codice di rientro
( dati codici intervento e valutazione sul posto del personale) in quanto
inutili poiché non quantificabili e la codifica I9 rappresentante la non
comunicazione del codice di rientro da parte del medico del 118.
Dai risultati ottenuti , che potevano essere previsti , non vi può essere una
relazione almeno lineare tra le codifiche. Perciò per quanto riguarda
l’appropriatezza ho ricercato quindi altri indicatori.
L’unico che a mio parere poteva essere considerato e di cui valeva la pena fare
una verifica, è stato il rapporto tra codici rossi e l’esito dopo la valutazione del
medico del pronto soccorso.
Si tratta di 258 codici rossi di priorità giunti al Pronto Soccorso di Carrara e di
4.785 codici d’invio rossi che presentano un esito non nullo alla dimissione dal
reparto.
Questa idea nasce dalla convinzione che a un codice estremamente critico , ad
eccezione di rari casi, debba seguire necessariamente un ricovero e che quindi le
percentuali dei casi dimessi non rappresenta altro che un’over triage.
93
Capitolo 7
Inoltre, visti i dati a disposizione , ho pensato poi di verificare se il processo di
Triage venisse svolto completamente, cioè che nessuna fase fosse trascurata ,
prendendo in considerazione l’ultimo gradino , ma non meno importante che è la
rivalutazione , verificando se a tutti i codici di priorità dati (ad esclusione dei
rossi) , corrispondesse una o più rivalutazioni e controllando anche i tempi in cui
essa veniva fatta, cioè se rispettavano quelli stabiliti dalle linee guida del gruppo
triage toscano.
In questo caso l’oggetto dell’analisi è costituito dai 356 accessi al pronto soccorso
di Massa nell’ultimo anno che presentano due rivalutazioni (avendo nel database
solo la prima che corrisponde all’attribuzione del codice colore e l’ultima): questo
perché avendo solo l’ultima rivalutazione nel caso in cui l’infermiere abbia
controllato più volte il paziente e registrato più codici di priorità, questa mia idea
non poteva essere più soddisfatta.
Per quanto riguarda invece la ricerca di una possibile relazione tra 118 e Pronto
soccorso, ho messo a confronto il Codice d’invio (118) con quello di priorità
(Triage) e poi la codifica di rientro con la sua trasformazione al pronto soccorso.
Il campione , per il primo riscontro , è rappresentato dai 5.720 interventi del 118
che presentano un codice d’invio e che vengono poi destinati al pronto soccorso di
Carrara, selezionando solo quelli dell’anno 2010. Per la seconda comparazione ,
sono state reclutate le 6.289 missioni ,del solito periodo, che hanno il codice di
rientro diverso da I4 (deceduto) e I9 (non comunica il c.r.) e che giungono al P.S
di Massa dove gli viene attribuito un codice di priorità. Per effettuare questi
confronti , è stato necessario compiere delle relazioni tra le due tabelle , in base al
codice fiscale del paziente e alla data di arrivo della chiamata e quella d’ingresso
al pronto soccorso.
94
Capitolo 7
RISULTATI E DISCUSSIONI
Situazione attuale dei sistemi di codifica
Prima di raggiungere il fulcro dell’analisi, è doveroso presentare graficamente la
situazione dell’ultimo anno concernente gli accessi ai Pronti soccorsi di Massa e
Carrara e le chiamate ricevute dal sistema 118 dell’azienda, allo scopo di dare
un’immagine che a colpo d’occhio possa far cogliere le differenze esistenti tra
queste due tipologie di codifica.
40.000
35.000
35.830
33.654
30.209 29.660
30.000
25.000
P.S. Massa
20.000
P.S. Carrara
15.000
10.000
5.000
0
Accessi totali
Accessi triagiati
Grafico 1 Accessi totali e triagiati anno 2010
Dal grafico si riscontra un’ incongruenza, ovvero gli ingressi alle due strutture
non presentano nella totalità un codice di triage, cioè questo numero, seppure
esiguo, non è stato valutato dall’infermiere, in contrasto con le linee guida che
vogliono un triage continuativo in quei presidi che effettuano un numero di
accessi annuali > 25.000.
Tuttavia nulla vieta di pensare che questo campione sia attribuibile ad errori
tecnici di registrazione, ma comunque l’ipotesi iniziale, che io stessa ho avanzato,
è che potesse derivare dal mancato svolgimento dell’attività di triage durante il
turno di notte, per la poca affluenza rispetto al resto della giornata.
95
Capitolo 7
Ipotesi decaduta nel momento in cui, verificando ciò tramite la creazione di una
query, la maggioranza degli accessi non selezionati corrispondeva al turno
giornaliero; è invece lecito credere che questa incoerenza sia imputabile oltre agli
errori tecnici accennati sopra, anche alla carenza sia di personale che di
strumentazione o alla mancanza temporanea del locale adibito a codesta funzione
per motivi di ristrutturazione.
Ciononostante gli accessi per codice di priorità ai due pronti soccorsi possono
essere raffigurati nella seguente torta, dimostrando la causa
che ha spinto
all’introduzione del triage in Italia, ovvero l’aumento dell’incidenza dei casi non
urgenti :
3% 1%
14%
34%
48%
Grafico 2 : Accessi per codice di priorità, Pronto Soccorso di Massa e di Carrara anno 2010
Mentre invece lo stato attuale del sistema di ricezione delle chiamate 118 è
rappresentato da un totale di telefonate pari a 25.365 di cui 25.267 sono seguite
dall’assegnazione di un codice d’invio. Il piccolo numero che discosta i due valori
può essere ascritto alle telefonate risolvibili con consigli da parte dell’operatore o
a errori tecnici per i quali non ne è stato possibile registrare la codifica d’invio.
Tuttavia per le contraddittorietà trovate durante l’elaborazione dei dati, non è stato
fattibile presentare dei dati affidabili e reali sul numero di chiamate alle quali
segue l’invio di un mezzo di soccorso oppure il numero di pazienti soccorsi e di
chi effettivamente aveva bisogno.
96
Capitolo 7
Malgrado ciò si è rilevata invece realizzabile la rappresentazione grafica delle
telefonate per codice d’invio, notando le differenze sostanziali che rendono questi
due sistemi di codifica diversi, lontani ma non per questo due unità a sé.
6,97% 0,30%
32,87%
59,86%
Grafico 3: Chiamate al 118 di Massa Carrara per codice di invio , anno 2010
Dalla figura si nota una situazione opposta rispetto alla torta precedente, cioè una
notevole percentuale di codici rossi e gialli a dispetto dei casi poco o per nulla
critici, a testimoniare quanto le differenze presenti tra i due sistemi si riscontrino
nell’attribuzione del codice colore.
Ciò non significa ovviamente che le chiamate al 118 sono quasi tutte emergenze e
che invece gli accessi ai pronti soccorsi sono spesso inappropriati, ma che essendo
due codifiche eseguite in due ambiti di lavoro differenti, la disponibilità di
informazioni, i criteri di valutazione mutano, delineando così una condizione
antitetica.
Di fatto il codice rosso assegnato dall’infermiere di centrale frequentemente non si
basa sulla reale criticità del paziente, ma tutt’altro viene attribuito ad esempio per
la mancanza di notizie, per la sola raccolta di dati soggettivi, per problemi logistici
di raggiungimento del target; a differenza dell’infermiere del pronto soccorso che
assegna una tale codifica solo in presenza di una reale compromissione/assenza
delle funzioni vitali, ma questo grazie anche alla sua possibilità di vedere, toccare
con mano il paziente e non di sentirlo via cavo.
97
Capitolo 7
Uniformità nell’attribuzione del codice
Una risposta più adeguata non poteva che essere data dal calcolo della deviazione
standard che appare un metodo efficace non solo per valutare l’omogeneità tra gli
operatori, ma anche per misurare la precisione dello strumento utilizzato nella
valutazione, che in questo caso è rappresentato dall’algoritmo decisionale per il
pronto soccorso e l’intervista effettuata dagli operatori della centrale del 118.
Tuttavia il mezzo utilizzato a tal fine non risulta essere idoneo per verificare
l’accuratezza della flow-chart, intesa come la capacità di individuare il dato reale
accurato, in quanto è veramente ostico riuscire a trovarlo. Chi può dire che un
codice rosso è sbagliato oppure no? Nemmeno l’algoritmo è determinante, visto
che possono esservi sempre dei motivi come intuito, esperienza, individualità
della situazione che vanno al di là di ciò che un protocollo stabilisce e che
rendono un caso apparentemente uguale diverso da un altro che presenta il
medesimo sintomo principale e pressoché gli stessi parametri.
Inizialmente ho calcolato la deviazione standard nell’assegnazione del codice di
triage per gli infermieri del Pronto Soccorso di Massa e di Carrara nei vari anni,
ottenendo il grafico seguente :
8,00%
7,00%
6,00%
5,00%
4,00%
4,44%
3,33%
3,00%
3,08%
3,47%
2,78%
2,00%
1,00%
0,00%
2006
2007
2008
P.S. Massa
2009
2010
P.S. Carrara
Grafico 4: Deviazione standard media nell’assegnazione del codice di priorità per gli
infermieri del Pronto Soccorso
E’ necessario premettere che il 2006 rappresenta l’anno della prima formazione
degli operatori, che verrà poi continuata a tappeto dal Gruppo Formazione Triage
Toscano nel 2008; a tale piano formativo, insieme all’adozione di protocolli, va il
98
Capitolo 7
merito della diminuzione dei valori percentuali che si può osservare nel grafico e
quindi di una maggior uniformità tra i professionisti.
Questo processo è ben osservabile per il P.S. di Massa che, dopo esser partito da
numeri abbastanza elevati, ha intrapreso un decremento graduale che ancora oggi
si sta evolvendo.
Descrivendo più precisamente il grafico, si nota che nel 2006 i numeri sono molto
differenti per le due strutture (si ha una percentuale media del 4,44% per Massa e
del 2,61% per Carrara), ma si nota soprattutto che nel periodo post formazione
fino all’anno successivo si assiste per Carrara ad un’ascesa dei valori, opposta
invece all’altro Pronto Soccorso.
Il fatto che all’esordio si ha un’antitesi tra le varianze può trovare spiegazione nel
fatto che nel 2006 gli infermieri di Carrara adibiti al triage erano pochi e già
formati a differenza dell’altro pronto soccorso dove gli operatori che facevano
triage erano più numerosi e poco o per nulla formati. Quindi è inevitabile che si
assiste ad un incremento delle deviazioni standard poiché a quel gruppo di
professionisti già formati si aggiungono altri infermieri che all’inizio dimostrano
la difficoltà nell’adottare i protocolli della struttura.
Ciononostante è evidente l’allineamento delle due percentuali negli anni
successivi ottenendo delle deviazioni standard medie pari al 3%, cosa che invece
non può essere asserita per gli infermieri della centrale operativa, dove si rileva
questa situazione:
10,00%
9,00%
8,00%
7,00%
7,68%
7,28%
6,82%
6,00%
7,19%
6,07%
5,97%
5,17%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Grafico 5 : Deviazione standard media nell’assegnazione del codice di invio per gli infermieri
del 118
99
Capitolo 7
Innanzitutto si tratta di percentuali molto più elevate rispetto alle precedenti; si
rileva infatti un minimo pari al 5,17% ed un massimo del 7,68%. Questi valori
possono essere ritenuti comunque bassi considerata la mancanza sia di formazione
fatta sul personale sia di linee guida efficaci che stabiliscano dei criteri con i quali
attribuire il codice d’invio.
Inoltre l’andamento altalenante della linea del grafico è caratterizzato da punti di
massimo coincidenti con gli anni d’introduzione di nuovo personale, che, oltre ad
non avere un’adeguata formazione, non possiede nemmeno l’esperienza in area
critica, necessaria per lavorare in tale ambito.
Quindi anche questo grafico evidenzia ed avvalora ulteriormente quanto già
esposto precedentemente, riguardo al ruolo decisivo e l’importanza della
formazione e degli algoritmi, che si rivelano strumenti indispensabili per evitare
disomogeneità tra i professionisti e, di conseguenza,
per rendere fattibile la
valutazione dell’appropriatezza del codice di gravità.
Un contesto analogo si riscontra inoltre nell’analisi della deviazione standard
nell’assegnazione del codice di triage distinta per singolo codice colore:
8,00%
7,00%
6,00%
5,62%
5,00%
4,00%
4,04%
3,79%
3,00%
2,09%
2,00%
1,00%
0,31%
0,00%
Azzurro
Bianco
Verde
P.S. Massa
Giallo
Rosso
P.S. Carrara
Grafico 6: Deviazione standard nell’assegnazione del codice di priorità distinto in base a
colore per gli infermieri del Pronto Soccorso
100
Capitolo 7
10,00%
9,00%
8,00%
7,28%
7,00%
6,00%
5,37%
5,00%
5,37%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
0,46%
Bianco
Verde
Giallo
Rosso
Grafico 7: Deviazione standard nell’assegnazione del codice di invio distinto in base a colore
per gli infermieri del 118
Infatti, come si osserva dai grafici soprastanti, la deviazione standard nei Pronti
Soccorsi è alta per l’assegnazione di codici poco critici (verdi e azzurri) e per i
casi non urgenti (bianchi), mentre è molto bassa per le emergenze ed urgenze;
situazione contraria si verifica per gli infermieri di centrale che presentano
un’elevata disomogeneità per i codici rossi, gialli e verdi, a conferma
dell’inefficacia dei protocolli guida ed anche della diversità del contesto in cui
operano. Una percentuale quasi nulla per il codice bianco è attribuibile invece al
fatto che i casi che presentano tale codifica sono veramente scarsi.
Interessante è notare il decorso delle curve nel grafico relativo agli infermieri del
Pronto Soccorso, dove dopo un’iniziale distacco, quasi opposto per i casi non
critici, si avvicinano fino a comprendersi l’una nell’altra per i casi urgenti e
d’emergenza.
Inoltre per Carrara si rileva una più bassa deviazione standard rispetto all’altra per
i codici azzurri, verdi mentre opposta per i codici bianchi.
La disomogeneità per quanto riguarda tali codici può essere imputata alle poche
caratteristiche presenti negli algoritmi per questi casi, mentre la deviazione
standard per i codici verdi, che risulta significativa per il P.S di Massa, può
derivare dal fatto che non tutti rispettano l’assegnazione del codice in relazione
all’intensità del dolore.
Andando avanti con l’analisi, mi sono proposta poi ,solo per il pronto soccorso, di
scomporre l’algoritmo nelle sue sottoclassi, costituite dalle flow-chart per i 19
101
Capitolo 7
sintomi guida individuati dal gruppo formazione triage toscano e di calcolare la
deviazione standard nell’attribuzione del codice tra gli operatori rispetto allo
strumento utilizzato.
Come già accennato, per gli esigui dati a disposizione, l’analisi non è stata
possibile effettuarla per tutti i 19 sintomi guida e i dati ottenuti , a mio parere ,
non sono così attendibili ma tuttavia il grafico seguente può essere utile nella
comprensione di questo metodo di valutazione che appare molto efficace per
valutare la precisione di ogni singolo algoritmo.
10,00%
9,00%
8,00%
7,93%
7,00%
6,36%
6,00%
5,36%
5,00%
4,00%
3,00%
5,55%
3,54%
2,00%
1,00%
0,84%
0,00%
dolore
toracico
palpitazioni
trauma
cranico
manifestazioni
cutanee
cefalea
perdita di
coscienza
Grafico 8 Deviazione standard nell'assegnazione del codice di priorità rispetto al singolo
sintomo guida
Ho pensato poi di calcolare la deviazione standard rispetto ai sintomi che
presentano l’algoritmo e quelli invece che ne mancano .
Gli scarti quadratici medi ottenuti sono alti in entrambi i casi: per il primo si ha
una deviazione standard media del 5,50%, per il secondo del 9,51%; questi dati
rilevano comunque la necessità, da una parte, di revisionare gli algoritmi esistenti
e, dall’altra, di introdurne di nuovi per quei sintomi principali che ne hanno più
bisogno e che io purtroppo non sono riuscita a individuare.
Indicatori di appropriatezza del codice
Riflettendo sui dati a disposizione ho pensato che lo strumento, almeno per quanto
riguarda il Pronto Soccorso, potesse essere rappresentato dal calcolo della sovra e
102
Capitolo 7
sottostima del codice di priorità rispetto al codice di uscita dato dal medico, alla
dimissione del paziente dal reparto.
Dall’analisi dei dati ho rilevato una discrepanza tra le due codifiche, come si
osserva nella tabella successiva :
codice di priorità
codice di priorità trasformato in codice di uscita
Codice colore
rosso
giallo
verde
azzurro bianco
Rosso
258 36,43% 41,86%
20,54% 1,16% 0,00%
Giallo
4566
0,85% 23,78%
71,53% 3,72% 0,09%
Verde
12776
0,05%
1,84%
85,95% 11,97% 0,20%
Azzurro
10901
0,00%
0,26%
15,62% 81,35% 2,77%
Bianco
1159
0,00%
0,09%
5,87% 13,55% 80,50%
Tabella 1: Confronto tra codice di priorità e la sua trasformazione in codice di uscita, P.S.
Carrara anno 2010
Ovvero dei 258 codici rossi assegnati dall’infermiere di triage, solo il 36,43%
rimane uguale all’uscita, mentre il 41,86% è stato trasformato in giallo, trattandosi
probabilmente di pazienti con un’insufficienza respiratoria acuta o un edema
polmonare, stabilizzati dopo la somministrazione di ossigeno tramite opportune
ventilazioni.
Anche la trasformazione del codice rosso in verde non è sporadica poiché
corrisponde a un valore del 20,54%, attribuibile ad es. alle crisi isteriche dove
dopo l’adeguata terapia, la gravità clinica diminuisce; i casi estremi (rosso azzurro) rappresentano una percentuale assai scarsa, imputabile a situazioni rare
come l’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo oppure derivanti da errori
tecnici di digitazione a causa di una mancanza di riconferma da parte del
programma.
L’alta percentuale di codici gialli tramutati in verdi (71,53%) indica
un’attribuzione del codice di uscita sulla base del miglioramento del paziente
post-trattamento.
Non va dimenticato infatti che la regione Toscana ha aderito al progetto
“Ospedale senza dolore”, per cui l’assegnazione della codifica viene data anche in
relazione all’intensità del dolore, che, con un VAS = 8, è classificabile come
103
Capitolo 7
codice giallo, anche in assenza di una compromissione delle funzioni vitali; per
cui è facile che si assista anche al cambiamento di codici gialli in azzurri, a causa
della terapia, che ne diminuisce la gravità.
Un dato importante viene rilevato dal confronto del codice di priorità verde con il
codice di gravità dato successivamente: di 12776 verdi, l’85,95% rimane tale,
quasi a indicare che i codici verdi riconosciuti dall’infermiere sono quasi
sicuramente appropriati se non subentrano le rare complicanze che portano a un
aumento del codice (1,89%) o se non si verifica un caso in cui, ad esempio, una
banale sincope è dovuta ad una crisi vagale e niente di più (11,97%).
Un dato evidente è costituito dal numero di codici azzurri / bianchi trasformati in
rossi all’uscita, che è pari a 0, mentre un’informazione interessante, è
rappresentata dalla trasformazione dei casi non urgenti in codici verdi. Ciò accade
per gli azzurri nel 15,62% e per i bianchi nel 5,87% dei casi: si può forse parlare
di Effetto Ticket? Dal momento che i casi urgenti ( dal codice verde in su) sono
esenti dal pagamento del ticket, può accadere, soprattutto per i codici bianchi, che
i dottori non rispettino tanto l’obiettività della situazione e aumentino il codice di
uno due gradini per far scattare la fascia di emergenza. Si può fare questa
affermazione poiché non vi sono delle possibili spiegazioni di questo mutamento.
Infatti se fossero sorte delle complicanze rare di cui si parlava prima, sicuramente
non sarebbe stato attribuito un codice di uscita verde, ma ben più alto. Inoltre,
considerato che il codice di uscita non si basa sulla gravità di diagnosi, non può
nemmeno essere avanzata l’ipotesi, per es., di una distorsione di caviglia che,
dopo vari accertamenti, risulta qualcosa di più serio, che magari necessita anche di
un intervento.
Occorre precisare che le spiegazioni che io ho cercato di dare alle trasformazioni
del codice di priorità rispetto a quello di dimissione sono solo delle supposizioni
che è lecito fare per la mancanza di una codifica di uscita chiara, dove i criteri di
valutazione nell’assegnarla non sono comuni ai colleghi dottori, come dimostrato
dal calcolo della deviazione standard eseguito per i medici del pronto soccorso di
Carrara e riportata nel grafico seguente:
104
Capitolo 7
8,00%
7,00%
6,40%
6,00%
5,49%
5,00%
4,50%
4,00%
5,38%
4,96%
4,25%
3,00%
2,00%
1,98%
1,00%
0,00%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Grafico 9 : Deviazione standard media nell’assegnazione del codice di uscita per i medici del
P.S. di Carrara
Si rileva una curva con un decorso altalenante simile a quella dei medici del 118,
tuttavia con delle percentuali di deviazione standard più basse, ma non
paragonabili con gli esiti ottenuti per gli infermieri del Pronto Soccorso.
Confrontando l’immagine con il grafico n° 4, si ha un’immediata visione delle
differenze esistenti tra le due tipologie di codici: ovvero da una parte si ha
un’omogeneità tra gli infermieri quasi ottimale, determinata dall’adozione di linee
guida che non permettono un’interpretazione soggettiva del caso; dall’altra si ha
una difformità non così marcata come per i colleghi del 118, ma che tuttavia
dimostra l’ambiguità che ruota attorno al significato del codice di dimissione.
Inoltre il codice di priorità è frutto di un processo individuale, obiettivo, completo,
che esprime un concetto ben chiaro: il diritto di precedenza di un paziente rispetto
ad un altro, in base all’urgenza clinica presentata. Invece il codice di uscita,
mancando riferimenti legislativi e protocolli, presenta una totale ambiguità, visto
che può essere interpretato come miglioramento del paziente dopo il trattamento
oppure come sua reale gravità.
Comunque nonostante le differenze che li separano, i codici di priorità che
rimangano uguali al codice di uscita rappresentano la maggioranza dei casi come
si osserva dalla seguente figura:
105
Capitolo 7
80,00%
70,75%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
29,25%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
codice triage = codice
dimissione
codice triage <> codice
dimissione
Grafico 10: Corrispondenza tra codice di priorità e codice di dimissione del P.S. Carrara,
anno 2010
Tuttavia per tutte le ragioni descritte sopra, la percentuale dei codici che cambia
alla dimissione non costituisce l’inadeguatezza della codifica di triage; tanto meno
su tale campione possono essere stimati i casi di under e overtriage. È perciò
impensabile ritenere il codice di uscita un indicatore efficace con il quale
confrontare e misurare l’appropriatezza del codice di triage assegnato
dall’infermiere.
Valutare l’efficacia di un sistema di triage, come quello del Pronto Soccorso, non
significa solamente verificare l’appropriatezza del codice triage, ma anche
controllare se ogni fase del processo sia stata effettuata e in che modo, in
quanto rappresenta la base per poter eseguire un triage corretto e globale. Quindi
ho voluto controllare l’ultimo, ma non per questo meno significativo, step del
processo, ovvero la rivalutazione.
Per il pronto soccorso di Massa, nell’ultimo anno dei 33.654 accessi selezionati,
366 (1.09%) presentano una rivalutazione, mentre per i restanti (98,91%) non è
stata fatta o per lo meno non è stata registrata, come illustrato nel seguente
grafico:
106
Capitolo 7
98,91%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
1,09%
10,00%
0,00%
pazienti rivalutati
pazienti non rivalutati
Grafico11: Rivalutazione pazienti per P.S. Massa anno 2010
Non si può sapere con certezza se i pazienti sono stati rivalutati visto che, quando
non vengono rilevati cambiamenti, l’infermiere può non aver registrato l’avvenuto
controllo nella scheda triage.
Il prossimo grafico riporta le percentuali di codici che sono rimasti uguali o sono
cambiati dopo la rivalutazione.
72,95%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
27,05%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
codici triage = dopo
rivalutazione
codici triage <> dopo
rivalutazione
Grafico 12: Corrispondenza tra codici triage dopo la rivalutazione
Dai grafici si evince che la maggioranza degli operatori rivalutano il paziente
laddove si rilevino dei cambiamenti clinici, mentre solo una minoranza di essi
prevede di ricontrollare la persona sia in presenza sia in assenza di evoluzioni.
107
Capitolo 7
È sicuramente più giusta la metodica utilizzata dai secondi, anche perché, qualora
succedesse una qualsiasi situazione spiacevole, una corretta compilazione della
scheda di triage permette di proteggere l’infermiere da una qualsiasi controversia
giudiziaria.
Sempre su questo argomento è possibile controllare se le rivalutazioni sono state
effettuate entro i tempi stabiliti dai protocolli elaborati dal Gruppo Formazione
Triage Toscano: per il codice rosso, la rivalutazione è assente poiché, per
l’estrema gravità, ha accesso immediato alle sale; il codice giallo deve essere
ricontrollato entro 10’- 15’ dall’attribuzione del codice colore; per il codice verde
la rivalutazione deve essere eseguita entro 1 h, per l’azzurro entro 3 h e per il
codice bianco su richiesta del paziente.
Dopo un’analisi laboriosa dei dati, ho potuto constatare che la rivalutazione,
quando è stata fatta, rispetta i tempi stabiliti dai protocolli nella maggioranza dei
casi (soprattutto per i codici gialli, quindi, a seguire, i casi poco e non critici).
73,31%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
26,69%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
pazienti rivalutati entro i tempi
giusti
pazienti rivalutati dopo i tempi
giusti
Grafico 13: Rivalutazione dei pazienti rispetto ai tempi stabiliti dai protocolli
Ritornando al quesito iniziale riguardo l’appropriatezza per quanto riguarda la
centrale operativa di Massa, ho tentato di rispondervi mediante confronto tra
codice d’invio e codice di rientro, come si nota nella seguente tabella :
108
Capitolo 7
Codice di invio
Codice di invio trasformato in codice di rientro
I-0
Rosso
Giallo
Verde
Bianco
I-1
I-2
I-3
7800
3,85%
66,38%
21,00%
2,74%
14741
2,84%
90,58%
5,95%
0,33%
1739
3,11%
96,38%
0,52%
0,00%
71
1,41%
92,96%
5,63%
0,00%
Tabella 2: Codici di invio trasformati in codici di rientro, 118 anno 2010
I-4
6,03%
0,29%
0,00%
0,00%
I risultati del confronto riportati nella tabella, dimostrano l’indubbia
interpretazione del codice di rientro, cioè come quella codifica spesso non in linea
con quanto stabilito dalla legge sul sistema di codifica, perché valuta il rientro
dell’ambulanza sul Pronto Soccorso, come si nota dalla percentuale di codici gialli
tramutati in codici I1 che è pari al 90,58%.
Analizzando i dati, si osserva che la percentuale dei casi in cui l’infermiere di
centrale ha sovrastimato le chiamate è del 91,23%, presentando però un
overtriage alto (codici d’invio rossi trasformati in codici di rientro I0) del 3,8%.
Un numero così elevato di sovrastima è causato principalmente dalla mancanza di
parametri oggettivi o quasi nella valutazione del paziente.
Infatti l’infermiere di centrale si trova a dover assegnare un codice di criticità
basandosi solo sulla raccolta dei dati soggettivi comunicati dal parente o dal
paziente stesso, quindi difficilmente riesce a inquadrare il vero problema e la
gravità della situazione, anche a causa dell’agitazione di chi chiama. A volte, in
presenza di persone collaboranti, l’operatore può anche ottenere delle
informazioni oggettive, chiedendo, per esempio, il colorito, la temperatura della
cute ed il valore indicativo della pressione, mediante la palpazione del polso
radiale. Tuttavia il processo di valutazione effettuato in centrale è soggettivo e
manca di segni e parametri per poter definire meglio il caso; tuttavia, proprio per
tali motivi, non è richiesto all’infermiere di individuare la gravità reale, ma quella
presunta, valutando comunque sempre in maniera adeguata e completa (per
quanto possibile), poiché un over triage comporta un impiego di risorse
sproporzionate alla situazione, con conseguenze indirette anche gravi su altri
pazienti.
109
Capitolo 7
Altra possibile causa dell’elevata sovrastima è costituita dalla mancanza di
informazioni sulla persona, sull’accaduto, in quanto chi effettua la chiamata
spesso è un third caller, cioè una terza persona, non presente nel luogo
dell’evento, che ignora quindi la situazione e non è in grado di fornire
informazioni sufficienti a stabilire un codice veritiero. Riguardo a ciò, non sono
riuscita ad ottenere i dati relativi al campo del chiamante e quindi non è stato
possibile calcolare la percentuale di chiamate fatte da una terza persona.
Anche i problemi logistici influiscono sull’attribuzione del codice: ad esempio, la
distanza del luogo dalla sede del mezzo di soccorso e la difficoltà di raggiungere il
target a causa del traffico sono elementi che inducono l’infermiere ad aumentare il
codice d’invio. Inoltre la sovrastima rilevata di codici rossi può essere motivata
anche dal fatto che, fino a giugno del 2011, solo per tale codifica era lecito
utilizzare i dispositivi acustici, che permettono di raggiungere il luogo dell’evento
in tempi più brevi.
Se la percentuale di over triage è così alta, la sottostima dei casi risulta invece
molto bassa e insignificante (0,5%). Occorre tuttavia specificare nuovamente che
questi dati non sono del tutto affidabili, poiché nella realtà del P.S. di Massa il
codice di rientro è vissuto anche come una codifica che stabilisce il rientro
dell’ambulanza sul pronto soccorso , discostandosi dal significato di codice di
feedback all’arrivo sul posto, cioè di ritorno infermieristico alla valutazione
d’invio, così come determinato dalla legge.
Pertanto questo confronto non è in grado di misurare e verificare l’appropriatezza
del codice d’invio, a meno che non venga chiarito il senso di questa codifica che
deve rispecchiare la definizione indicata dal decreto nella totalità della prassi
applicativa. A tale scopo devono essere elaborati dei protocolli precisi e devono
essere eliminate quelle codifiche che non si attengono alla presunta gravità del
paziente, ma che invece vengono assegnate per problemi logistici e mancanza di
informazioni.
All’inizio della sezione ho asserito che la formula statistica della deviazione
standard rappresenta un metodo valido per misurare la precisione dell’algoritmo
decisionale ma non l’accuratezza, intesa come capacità di individuare il dato
reale, accurato, che possa definire o meno l’appropriatezza del codice triage.
110
Capitolo 7
Dalla ricerca effettuata in letteratura, ho potuto rilevare che spesso si ritiene il
confronto tra il codice di triage e la flow-chart di riferimento un metodo efficace
per stimare i casi di over e under triage. Tuttavia occorre considerare attentamente
la varietà di situazioni che, apparentemente simili, nascondono sempre delle
differenze; infatti l’intuito e l’esperienza dell’infermiere, che gli suggeriscono la
codifica più appropriata (per es. un caso con parametri a prima vista stabili può
meritare una codifica di grado maggiore), non possono essere inglobati
nell’algoritmo, che si basa invece sui parametri e l’anamnesi passata. Quindi
anche questo metodo non è accurato e non può essere considerato come indicatore
di efficacia del codice assegnato.
Tuttavia ho tentato di verificare l’accuratezza con i dati a disposizione, facendo
un confronto tra codice rosso d’invio/ rientro/ triage ed i relativi esiti dopo il
pronto soccorso.
Questa idea nasce dalla constatazione che i codici rossi, salvo alcuni casi molto
rari, devono essere sempre seguiti dal ricovero (dopo essere stati valutati dal
medico), per cui le percentuali di pazienti dimessi con quella codifica iniziale
rappresentano con certezza casi di over triage.
Nel grafico seguente ho riportato le percentuali dei tre codici di cui deve essere
valutata la correttezza:
100,00%
80,00%
95,95%
92,54%
60,96%
60,00%
39,04%
40,00%
20,00%
0,00%
7,46%
codici rossi appropriati
codice di priorità
4,05%
codici rossi non appropriati
codice di invio
codice di rientro
Grafico 14: Appropriatezza codici rossi d'invio/rientro/priorità in relazione all’esito dopo il
P.S. , anno 2010
Come si osserva dalla figura, i codici non sono stati raggruppati per ricovero o
dimissione, in quanto gli esiti dopo la valutazione del medico del Pronto Soccorso
111
Capitolo 7
sono molteplici (comprendono varie voci, come, per es., “inviato al medico
curante” o “trasferito in OBI”).
Tuttavia ho raggruppato sotto il termine “codici appropriati” tutti i casi di codice
rosso a cui segue non solo il ricovero, ma anche il trasferimento in un altro
presidio ospedaliero ed i casi di pazienti giunti cadaveri o deceduti in Pronto
Soccorso. Ho incluso quindi tutte quelle casistiche che sono a sostegno del
ricovero e che quindi sicuramente rappresentano l’appropriatezza del codice
rosso.
Al contrario ho considerato a sostegno delle dimissioni i casi in cui il paziente sia
stato inviato al medico curante o a un dottore specialista e quelle esigue
percentuali di persone che decidono di lasciar il P.S. contro il parere dei sanitari o
che lo abbandonano volontariamente senza notifica ai sanitari; queste casistiche
certamente rappresentano i valori di over triage.
Discorso a parte va fatto per i codici d’invio che, come già esposto, non sempre si
riferiscono a vere e proprie emergenze; spesso vengono erroneamente assegnati a
causa di scarse informazioni o agitazione dei parenti che ingigantiscono la
situazione. Di conseguenza si riscontra frequentemente una gravità bassa, per cui
il ricovero o il trattenimento non è giustificato. Tali casistiche non possono essere
considerate casi di over triage; purtroppo è difficile discriminare le situazioni in
cui l’errore è stato determinato da fattori che deviano il giudizio del triagista di
centrale. In definitiva quindi la comparazione della codifica d’invio con il
ricovero non risulta efficace e deve essere studiata un’altra soluzione.
Per gli altri codici, invece, costituisce il vero ed unico, fin ad ora, strumento
utilizzato per verificare l’appropriatezza del codice, limitato però ai soli codici
rossi ed inefficace per stimare i casi di under triage.
Integrazione tra 118 e Pronto Soccorso
Vi ho risposto mediante una prima comparazione tra il codice di invio della
centrale ed il codice di priorità assegnato dall’infermiere del pronto soccorso,
osservabile nella tabella seguente :
codice di invio
codice di invio trasformato in codice di priorità al P.S.
112
Capitolo 7
Rosso
Giallo
Verde Azzurro Bianco
Rosso
1561
8,84% 54,71% 34,34% 1,54% 0,58%
Giallo
3672
1,66% 34,20% 57,27% 6,48% 0,38%
Verde
472
0,00% 13,14% 65,04% 20,55% 1,27%
Bianco
15
6,67% 20,00% 66,67% 6,67% 0,00%
Tabella 3: Confronto tra codice di invio e la sua trasformazione in codice di priorità al
P.S.Carrara anno 2010
Come si nota dai risultati, le percentuali dei codici d’invio che rimangono uguali
dopo la valutazione effettuata al Pronto Soccorso, ad eccezione dei codici verdi,
sono pochi o per lo meno non rappresentano la maggioranza.
La percentuale dei codici rossi d’invio che rimangono uguali è piccola a causa
della variabilità di motivi, non legati alla reale criticità del paziente (come, per es.,
la mancanza di informazioni o problemi logistici), che portano l’infermiere ad
assegnare questa codifica.
I casi limite (rossi trasformati in azzurro o bianco), visti i valori bassi (2,12%),
potrebbero invece rappresentare contesti rari dove l’arrivo dei soccorsi risolve la
gravità dell’evento, come ad es. un’ostruzione delle vie aeree.
La maggioranza dei codici gialli mutati in verde è attribuibile al miglioramento
del paziente post-trattamento; viceversa un aumento di grado del codice (1,66%)
deriva dal significato che tale codifica riveste, ovvero una potenziale
compromissione delle funzioni vitali, rappresentando quindi una situazione che
può evolversi in entrambi le direzioni.
Il cambiamento del codice verde in giallo è imputabile al fatto che il codice di
priorità muta anche in base all’intensità del dolore, per cui può accadere che una
colica renale, o una frattura di femore, vengano reputate di bassa gravità dagli
operatori di centrale, ma di elevata urgenza clinica in relazione al dolore provato
dagli infermieri del Pronto Soccorso.
A colpo d’occhio un dato sconcertante è raffigurato dal numero di codici bianchi
di invio che differiscono dal codice di priorità assegnato, che invece presenta un
under triage alto per pochi casi (1 rosso, 3 gialli), che fanno pensare a errori di
digitazione; infine la percentuale alta trasformata in verde potrebbe rispecchiare
una condizione di sottostima della gravità.
113
Capitolo 7
Riguardo alla mancanza, tra le due strutture, di un sistema di codifica uguale ed
alla sottile differenza tra bianco e azzurro, i numeri rilevati dalla tabella,
nonostante questa opera di traduzione, non sono da considerarsi inappropriati.
Si delinea quindi una situazione che io mi sarei aspettata, e, a dir la verità, anche
con percentuali ben più elevate, a causa della notevole differenza tra i due sistemi.
Infatti in primis sono il frutto di due attività di triage diverse, l’una fondata sulla
raccolta di dati quasi esclusivamente soggettivi tramite una breve intervista
(quando lo stato di agitazione del chiamante lo consentono), l’altra basata su un
processo di valutazione ben più ampio e completo, che prevede, oltre all’utilizzo
dei dati soggettivi, i segni osservabili, i parametri misurabili e l’intuito
sviluppabile solo alla vista del paziente.
Effettivamente ciò che li rende così discordanti è il fatto che l’infermiere della
centrale non vede la persona, ma la sente (per molti casi nemmeno quello, poiché
la maggior parte delle chiamate vengono effettuate da un second o third party
caller), a differenza del triagista che, oltre a vedere il paziente e compiere quindi
un’osservazione critica, può eseguire su di esso un esame fisico accurato mediante
la palpazione e l’auscultazione del diretto interessato.
Inoltre questa contrapposizione è conferita ai due concetti che esprimono: da una
parte il codice d’invio indica la presunta criticità dell’evento e non della persona,
in quanto è la complessità dell’intervento che, alla fine, determina l’assegnazione
del codice (non è un caso infatti che venga attribuita una codifica maggiore per
problemi logistici). Dall’altra parte si ha un codice di priorità che rappresenta il
diritto di precedenza di una persona rispetto ad un’altra, sulla base della
rilevazione della reale urgenza clinica del paziente.
Nonostante le tante divergenze, esiste comunque un aspetto comune tra i due
sistemi di codifica: entrambi influenzano il percorso che ne deriva, dal quale
dipende il destino e la sopravvivenza del paziente stesso e di altre persone. Infatti
il codice d’invio influisce sulla risorsa da mandare e sui tempi di raggiungimento
del target, mentre quello di priorità condiziona i tempi d’attesa all’ingresso alle
sale visita; in entrambi i casi c’è quindi un’importante e comune conseguenza, che
può essere disastrosa se il codice non viene assegnato correttamente.
114
Capitolo 7
Ciò che ancora li separa è quel lasso di tempo in cui le condizioni cliniche della
persona possono migliorare o peggiorare e nel quale interviene un mezzo di
soccorso ALS o BLS che, in entrambi i casi, può giovare al paziente,
determinando all’arrivo in P.S. una codifica diversa da quella iniziale, ma non per
questo più appropriata.
Per le motivazioni addotte, ci si aspetta quindi una totale disuguaglianza tra i due
codici assegnati, che tuttavia, come si nota dalla grafico seguente, poteva essere
ancora più marcata:
29,74%
70,26%
codici d'invio= codice triage
codice d'invio<> codice triage
Grafico 15 : Corrispondenza tra codice d'invio e codice di priorità
Occorre puntualizzare che il risultato rappresentato non permette assolutamente di
concludere che nel 70% dei casi l’operatore ha assegnato un codice inappropriato,
proprio a causa delle varie interpretazioni che possono essere date alle modalità di
traduzione tra i due sistemi; per lo stesso motivo non possono essere stimati i casi
di under e over triage rispetto al codice di priorità, poiché rappresenterebbero dei
numeri inaffidabili e indubbiamente scorretti, in quanto è veramente ostico trovare
una corrispondenza tra i due, a causa della loro diversità e lontananza.
Per tutte motivazioni esposte, non può quindi sussistere una relazione tra i codici
di invio e di priorità assegnati.
Per completare l’analisi ho pensato di reimpostare il precedente confronto,
utilizzando, al posto del codice di invio, il codice di rientro, che potrebbe
115
Capitolo 7
rappresentare una valutazione più vicina a quella effettuata presso il P.S., visto
che il codice viene assegnato dopo aver visionato il paziente .
Prima però di procedere all’elaborazione dei dati, mi sono interrogata sul
significato preciso di codice di rientro; andando a rivedere la legge apposita sul
sistema di codifica del 15 maggio 1992, ho potuto constatare che quel codice si
riferiva alla voce del decreto qui di seguito riportata: “valutazione sanitaria del
paziente
effettuata
dal
personale
di
soccorso
giunto
sul
luogo
dell’evento..omissis”.
Basandosi su tale legge , l’affermazione precedente crolla , poiché qui viene
espresso un senso del codice molto simile , al contrario , al codice di invio
dell’ambulanza , che doveva essere il codice di feedback con il quale verificare
l’appropriatezza della codifica d’invio.
Approfondendo riguardo alla reale fedeltà a tale definizione nell’utilizzo sul
campo, ho potuto constatare che al codice di rientro assegnato dal 118 di Massa
non solo viene attribuita una denominazione diversa, ma anche un significato che
esula da quanto stabilito dalla legge, in quanto sposta l’attenzione dal paziente
all’ambulanza, definendone i criteri di guida verso il pronto soccorso.
Tale errata interpretazione non è nemmeno in linea con il tracciato record 118
elaborato dal “Progetto Mattoni”, dove il codice viene definito con la stessa
forma e lo stesso contenuto previsti dalla legge citata.
Vista e considerata la singolare interpretazione del 118 di Massa, mi sarei
aspettata dei risultati che confermassero una forte disuguaglianza, come nel
confronto precedente , trattandosi di due codifiche molto differenti; analizzando i
dati, invece ho rilevato una situazione differente, rappresentata dalla tabella e dal
grafico seguenti:
Codice di rientro Codice di rientro trasformato in codice di priorità
Rosso
Giallo
Verde
Azzurro
Bianco
116
Capitolo 7
I0
I1
I2
I3
23
0,00%
17,39%
69,57%
13,04% 0,00%
5582
1,36%
29,27%
63,69%
5,43%
0,25%
642
23,21%
53,58%
22,12%
0,93%
0,16%
42
92,86%
4,76%
2,38%
0,00%
0,00%
Tabella 4: Confronto tra codice di rientro e codice di priorità del P.S. Massa anno 2010
37,38%
62,62%
codice di rientro = codice triage
codice di rientro <> codice triage
Grafico 16: Corrispondenza tra codice di rientro e codice di priorità
La maggioranza dei casi (62,62%) conferma l’uguaglianza tra i due codici,
facendo pensare quindi che sul campo venga applicata un’altra interpretazione del
codice , ovvero come gravità del paziente post-trattamento.
Tuttavia la quota per cui i due codici non corrispondono (37,38%) risulta
comunque troppo elevata, a dimostrazione del fatto che c’è notevole confusione
sul criterio da utilizzare per l’assegnazione del codice di rientro.
A supporto di questa tesi, ho provveduto a calcolare la deviazione standard media
per i medici del 118, responsabili quasi sempre dell’attribuzione del codice di
rientro.
117
Capitolo 7
12,00%
10,00%
9,91%
10,68%
9,26%
8,00%
7,15%
6,83%
6,00%
5,97%
6,59%
4,00%
2,00%
0,00%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Grafico 9: Deviazione standard media nell’assegnazione del codice di rientro per i medici del
118
Questo grafico, molto simile a quello degli infermieri del 118, evidenzia un
decorso altalenante, con percentuali molto elevate nei primi tre anni per poi
scendere improvvisamente tra il 2006 e 2007, mantenendosi poi su valori
pressoché costanti ma sempre superiori al 6%.
Questi dati dimostrano quindi la grande dispersione nell’attribuzione del codice da
parte dei medici che operano sul territorio: alcuni lo interpretano come una
codifica legata al ritorno dell’ambulanza verso il pronto soccorso, altri, la
maggioranza (come il grafico 10 dimostra), come codice che esprime la gravità
del paziente post-trattamento che indubbiamente è una valutazione molto simile a
quella del triage di pronto soccorso.
Ciò che manca, così come per gli infermieri, sono linee guida, protocolli, e
codifiche chiare (basta pensare alla denominazione rientro che gli è stata data) con
un significato univoco e non una molteplicità di interpretazioni.
La confusione legata a questa codifica non le permette di poter essere l’elemento
d’integrazione tra i due sistemi di triage; tuttavia la chiarificazione del suo
significato in linea con il decreto e l’introduzione di una nuova codifica, come il
codice di consegna proposto dal “Progetto Mattoni”, potrebbero rappresentare la
soluzione a questo quesito.
118
Capitolo 7
CONCLUSIONI
Risultati ottenuti
Per quanto riguarda la prima domanda affrontata , i risultati hanno mostrato
un’alta omogeneità tra gli infermieri del pronto soccorso direi quasi opposta
rispetto a quella constatata per gli operatori del 118.
Inoltre gli esiti derivanti dal calcolo della deviazione standard , per il solo pronto
soccorso , rispetto ai sintomi guida che presentano l’ algoritmo , portano alla
conclusione che le flow chart elaborate non sono così chiare e che invece vi è una
disomogeneità tra gli infermieri nell’attribuzione del codice per quelle
sintomatologie prive di linee guida.
Poi la ricerca di indicatori di appropriatezza delle codifiche mediante i confronti
effettuati , ha portato alla conclusione che né il codice di priorità né quello di
rientro possono rappresentare i termini di paragone per una stima dei casi di over
e under triage.
Infine la relazione ricercata tra i due modelli , non è presente attualmente a causa
del sistema di codifica utilizzato nel 118 e quindi l’unico elemento di “unione” tra
i due rimane quella comunicazione dell’infermiere di centrale con il triagista per
informarlo del aziente critico che sta giungendo al pronto soccorso , come io ho
potuto constatare dalla mia esperienza di tirocinio.
Riflessioni e suggerimenti
La disomogeneità rilevata per gli infermieri del 118 , può essere ridotta mediante
una più specifica formazione e la rivisitazione di quel sommario algoritmo
rappresentato dall’intervista che a mio avviso troppo generale e quindi inefficace.
Inoltre visti i numerosi casi in cui l’operatore non è riuscito a porre le domande
necessarie , a causa dell’agitazione del familiare , ritengo che gli infermieri di
centrale debbano seguire dei corsi di addestramento alle tecniche interrogatorie
per prendere in mano la situazione in qualsiasi occasione.
Mentre per gli infermieri del pronto soccorso , l’omogeneità raggiunta può essere
ulteriormente perfezionata mediante la revisione degli algoritmi e l’elaborazione
119
Capitolo 7
di nuovi per quei sintomi principali che ne sono privi ma che generano un’alta
deviazione standard.
Inoltre elementi come riunioni di reparto , corsi di aggiornamento , reports di
feedback , possono aumentare l’uniformità tra i professionisti.
Per quanto riguarda gli indicatori di appropriatezza necessitano ancora di molti
studi.
Il tentativo che io ho proposto a riguardo , infatti , risulta limitato e inoltre il
confronto proposto in letteratura come parametro di adeguatezza rappresentato dal
confronto tra il codice assegnato e l’algoritmo , a mio avviso , non è così efficace
per il fatto che un essere umano ha delle doti in più come sesto senso e
un’esperienza sulle spalle che una flow chart non può avere.
Comunque nel frattempo che si riesca a trovare un parametro idoneo , suggerisco
di monitorare il processo di triage che porta all’assegnazione del codice , poiché
credo che più completa e corretta sarà la valutazione , più appropriata sarà la
codifica.
Un tentativo in questo senso l’ho fatto attraverso la verifica della fase di
rivalutazione che ha portato a dei risultati abbastanza disastrosi. Infatti pochissime
schede presentano il codice attribuito dopo il controllo del paziente in sala
d’attesa, che io credo fermamente sia imputato alla mancanza di tempo per
registrare il codice , probabilmente per il troppo carico di lavoro.
Per cui propongo e suggerisco una ricerca delle cause per cui questo step sia così
“dimenticato”, attraverso audit clinici , dove gi infermieri possano esprimere i
loro pareri a riguardo e individuare delle possibili situazioni che secondo me può
essere rappresentata dal potenziamento degli infermieri triagisti da uno a due ,
proponendo quindi una sorta di triage bifasico , laddove l’operatore non riesca per
il sovraccarico di lavoro a completare il processo di triage fino all’ingresso del
paziente in sala visita.
Inoltre suggerisco poi di valutare l’appropriatezza della metodologia di triage ,
mediante ad esempio la verifica della corretta individuazione del problema
principale , confrontandolo con la diagnosi finale , oppure controllando che le
schede siano compilate in ogni campo , soprattutto per i casi critici , e che i
parametri giusti siano stati presi per il giusto paziente.
120
Capitolo 7
Per il 118 invece il parametro di appropriatezza potrebbe essere rappresentato da
quel codice di rientro , ma solo attraverso un giusto significato della codifica in
linea con la legge , elaborando dei protocolli simili per entrambi gli ambiti ed
eliminando tutte quelle situazioni in cui il codice è stato assegnato per mancanza
di informazioni o per l’impossibilità ad ottenerne.
Processo ostico che quindi necessita di un’altra soluzione.
Per quanto riguarda invece la possibile integrazione tra 118 e pronto soccorso può
concretizzarsi attraverso una rivisitazione del sistema di codifica extraospedaliero.
Ad esempio mediante l’inserimento di una nuova codifica rappresentata dal
codice di consegna proposta dal “Progetto Mattoni” , ovvero della codifica
riguardante la gravità del paziente all’arrivo al pronto soccorso , che tramite
l’adozione degli stessi protocolli del pronto soccorso da parte di medici e
infermieri che operano sul territorio ed con l’eliminazione dei pazienti giunti
tramite un’ambulanza con soli soccorritori , possa costituire non solo l’elemento
di integrazione ma anche un motivo di vera e propria collaborazione.
Soluzione giunta nel momento giusto , poiché supera la necessità di introdurre un
altro infermiere al traige del pronto soccorso per distribuire il carico di lavoro e
che quindi porta beneficio prima di tutto all’utenza che è valutata a 360° ,
dell’infermiere che vedendo ridotto il carico di lavoro è stimolato a lavorare
adeguatamente e tolto il motivo che causava nervosismi e ansia, diminuisce la sua
probabilità di andare incontro a una sindrome di burn-out ; per non parlare poi del
vantaggio che ne trae l’azienda che ha più risorse economiche da investire in altri
ambiti .
L’introduzione del codice di consegna però necessità la rivisitazione del codice di
rientro che deve conformarsi ai contenuti stabiliti dal decreto legge e per ovviare a
una sua distorsione in merito al rientro dell’ambulanza , occorre introdurre , come
già presente in altri 118 , del vero codice di rientro che è solo ed esclusivamente
una codifica aggiuntiva a quella di gravità sul posto , dedicata esclusivamente alla
guida dell’ambulanza , se con o senza dispositivi di allarme.
Ma ancora si potrebbe eliminare il problema dei codici attraverso l’elaborazione
di protocolli che sono già stati creati nell’azienda di Massa e Carrara , ad esempio
121
Capitolo 7
per la SCA (sindrome coronarica acuta) o per l’ACC (arresto cardiocircolatorio)
che però non sono mai stati introdotti nella realtà quotidiana.
Questi percorsi assistenziali rappresentano la massima integrazione possibile tra
118 e pronto soccorso , ma non solo, tra tutti i presidi ospedalieri facenti parte
dell’azienda e l’elisoccorso.
Infatti si tratta di protocolli all’interno dei quali vengono descritti i percorsi e i
target che devono essere effettuati e raggiunti per quel paziente con quella
determinata patologia e dove sono descritti i ruoli di ogni figura assistenziale e
inoltre le risorse che devono essere attivate.
Possono essere elaborati ancora altri protocolli dalla patologia più grave al
percorso standard che comprende quei sintomi meno rilevanti ,dal dolore lombare
alla febbre e malessere ; l’introduzione di questi modelli implica un maggior filtro
da parte dell’infermiere , che a maggior ragione deve essere specificatamente
formato e con un’esperienza alle spalle , devono essere potenziate le ambulanze
medicalizzate sul territorio con un pensiero poi all’inserimento dell’ambulanza
infermieristica.
Inoltre tali protocolli devono essere conosciuti e adottati da tutte le strutture del
territorio ,dal pronto soccorso di Carrara all’emodinamica dell’ospedale OPA.
Quest’ultimi oltre a effigiare il massimo livello di integrazione possibile ,
rappresentano il superamento del vecchio concetto di trasporto del paziente verso
l’ospedale più vicino a vantaggio di una sua centralizzazione a seconda della
stabilità delle condizioni cliniche ed è per questo che occorre un rinforzo di
ambulanze con figure professionali a bordo in grado di garantirne il trasporto
verso la struttura più idonea.
Studi futuri
Per quanto riguarda l’omogeneità tra gli operatori credo che il calcolo della
deviazione standard sia più che sufficiente e idoneo a misurare la precisione dello
strumento utilizzato.
Tuttavia potrebbe essere calcolata una deviazione standard di riferimento , con
ulteriori
calcoli
statistici
che
io
sinceramente
non
immagino
,
che
rappresenterebbe il massimo livello di uniformità raggiungibile.
122
Capitolo 7
In tal modo si potrebbero confrontare gli scarti medi quadratici ottenuti con tale
valore assoluto allo scopo di spronare gli stessi infermieri a ritrovare delle nuove
soluzioni per arrivare a quello standard di riferimento.
Mentre per i parametri di appropriatezza io dopo gli studi fatti , non sono in grado
di poter dare ulteriori spunti per il futuro , in quanto sono ferma nella mia
convinzione che è molto difficile trovare uno strumento in grado di considerare
anche l’aspetto umano della persona che influisce molto sull’assegnazione del
codice.
Infine spero che i suggerimenti riportati , che non si basano su teorie , ma su
riflessioni apportate a ricerche effettuate sia in letteratura che su internet , siano
presi in considerazione e realmente applicati alla realtà soprattutto per il 118 di
Massa che necessita davvero di una “rivoluzione”.
Lo scopo dell’analisi non era quello di far vedere quanto un sistema sia più
brillante dell’altro e i “buchi neri” presenti ma semplicemente per spronare ad
evolvere questo servizio che rappresenta l’ancora di salvezza per i suoi cittadini ,
in quanto primo anello della catena della sopravvivenza.
123
Ringraziamenti
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA
Bibliografia
 Comitato scientifico del Gruppo Formazione Triage “ Traige
infermieristico in Pronto Soccorso” , Ed. Nettuno Verona ; 1995
 Cunial E.M. , Cipolotti G. , Benci L. “ 118 un servizio integrato per
l’emergenza territoriale” , McGraw Hill ; 2003
 GFT Gruppo Formazione Triage “ Triage Infermieristico” , McGraw
Hill ; 2010
 GFT Gruppo Formazione Triage “ Materiale didattico – dispensa corsi
brevi” , Repubblica di San Marino ; 2001
 GFTT Gruppo Formazione Triage Toscano “Manuale pratico per gli
infermieri” ; 2008-2009
 Laura Belletrutti – Cecilia Deiana “ Triage Decision Making”, C.G.
Edizioni medico scientifiche ; 2009
 Ruffinato F. “Soccorso preospedaliero manuale pratico per operatori
sanitari e volontari del soccorso” , Centro S.C Editore; 2002
Sitografia
 http://it.wikipedia.org/wiki/118_-_Emergenza_sanitaria
 http://www.asmn.re.it/asmn/allegati/Notizie/infermiere118.pdf
 http://digilander.libero.it/domenicospano/triage_extra_ed_intra.htm
 http://www.triage.it/index.php?option=com_contact&Itemid=3
 http://www.nursesarea.it/triage/rifnorm.htm
 http://www.usl1.toscana.it/
I
Ringraziamenti
 http://digilander.libero.it/savonaemergenza//Med118Triage.htm
 http://www.triage.it/index.php?
option=com_content&task=view&id=23&Itemid=57
 http://www.118italia.net/lex/fr_lex.asp
 http://www.ipasvi.it/ecm/rivista-linfermiere/rivista-linfermiere-page-1articolo-4.htm
 http://www.nsis.salute.gov.it/mattoni/paginaInternaMenuMattoni.jsp?
id=14&menu=mattoni
 http://apet118.it/triage.html
II
Ringraziamenti
RINGRAZIAMENTI
Vorrei ringraziare tutti coloro che mi sono stati vicini in questi tre anni e che
hanno condiviso con me questo splendido percorso , in particolare un grazie
speciale va ai miei genitori che mi hanno permesso di inseguire sempre i miei
sogni, ma soprattutto a mia mamma , grande donna , che nonostante la sofferenza
provata quando mi vedeva stare male , ha sempre mostrato un sorriso di conforto ,
mi ha capita , incoraggiata e ha sempre creduto in me.
Un grazie ai miei nonni , che da lassù , mi hanno scrutata e senza dubbio lo
spiraglio di luce che intravedevo nei momenti bui era merito loro , sono sicura che
oggi saresti fieri di ciò che sono diventata.
Grazie Davide , per avermi capita e cercato di starmi vicino anche quando io con i
miei nervosismi non te lo permettevo ; a Tania e Tiziana compagne di viaggio ,
per le risate , i pianti , le gioie provate insieme vi porterò sempre nel mio cuore
nella speranza che le nostre strade non si separeranno mai.
Al mio relatore , alle sue idee che sono state utili per la tesi , ma soprattutto a mio
cugino Alberto che con la sua intelligenza e le sue abilità informatiche mi ha
aiutata nella stesura dell’elaborato ; grazie anche a te , Giulia , che hai sempre
cercato di trovare le parole giuste nei miei momenti di sconforto e mi hai dato una
mano sul lato “organizzativo” della tesi.
Ma il vero grazie immenso va a tutti coloro che con la loro ignoranza , mi hanno
sempre detto : “ Perché ci vuole una laurea per fare l’infermiera?” Veramente ,
grazie , perché mi avete fatto tirare fuori quella grinta e la determinazione giusta
che sennò sarebbero rimaste celate dentro di me e non mi avrebbero permesso di
compiere brillantemente questo percorso.
A voi tutti dedico la mia tesi.
III

Sistemi di codifica di emergenza e urgenza, di S

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