Infezione urinaria

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Infezione urinaria
Infezione delle vie urinarie
e cenni sulle infezione dei genitali maschili
L’urologo:
Delia Genesi
U.O.A. Urologia
Direttore Dr ScipioAnnoscia
ASLTO4 Ciriè - Lanzo
Riferimenti principali della relazione:
-SIGN 88 Management of suspected bacterial urinary tract infections in adults (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network, July2012 )
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign88.pdf
-EAU Guidelines on Urological Infections, 2012
http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Urological%20infections_LR%20II.pdf
-Regione Emilia-Romagna Infezioni delle vie urinarie nell’adulto, Linea guida regionale, 2010
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss190.htm
Epidemiologia
Infezioni urinarie:
• 20% delle visite urologiche ambulatoriali (negli USA 7 milioni visite ambulatoriali
/ anno)
• 18 IVU/medico/mese: 40% cistite acuta nella donna, 22% cronica nella
donna, 10% IVU complicate, 4% pielonefriti(Bosisio, 2003)
• 15% degli antibiotici prescritti
• 1 milione di accessi in pronto soccorso
• 100000 ricoveri anno(Foxman B. Epidemiologyofurinarytractinfections: incidence, morbidity, and economiccosts. Am JMed. 2002;113 Suppl
A:5S-13S.)
• Prevalenza in Europa: 17,6% di tutte le infezioni nosocomiali (EPIC, 1996)
• Prevalenza in Italia: 33 e 23% di tutte le infezioni in ospedale (Lizioli 2003, Zotti 2004)
• 40% delle infezioni acquisite in ospedale sono di solito associate al
catetere
Criticità 1
•
•
•
•
Associazione tra uso degli antibiotici e incremento delle resistenze sia a livello
individuale che a livello di comunità
Selezione di ceppi multiresistenti (es ceppi meticillino resistenti -MRSA, E. coli che
producono beta lattamasi -ESBL)
Problematico l’incrementante resistenza a antibiotici a largo spettro come
chinolonici e cefalosporine (microbi residenti nel serbatoio fecale diventano una
minaccia per i pazienti urologici soprattutto per quelli da sottoporre a biopsia
prostatica)
Osservazione dell’aumento della co-resitenza a antibiotici alternativi come la
gentamicina
Soluzioni
• sviluppo di nuove molecole / antibiotici
• prudente uso degli antibiotici: ridurre
l’utilizzo eccessivo e inappropriato degli
antibiotici
Criticità 2
• Criteri di diagnosi: grande varietà (paziente,
contesto)
• Uso dei tests diagnostici
• Interpretazione dei segni e dei sintomi
• Terapia (per gli antibiotici: inizio, dosi, via di
somministrazione, durata)
Continuo dibattito tra la corretta valutazione
diagnostica e la gestione
Epidemiologia
Incidenza varia con il sesso e l’età :
• donne fra 30-40 anni infezioni isolate:
25-30%
• uomini con anatomia e funzione
normale: 3%
FEMMINE
Età
(anni)
<1
15
6-
16-35
65
36-
>65
Fattori di rischio
Alterazioni funzionali o anatomiche
delle vie urinarie
1
1-
5
Prevalenza
(%)
MASCHI
4-5
4-5
20
Reflusso vescico ureterale
Alterazioni congenite
Reflusso vescico ureterale
Rapporti sessuali, uso diaframma e
spermicidi
Prevalenza
(%)
Fattori di rischio
Alterazioni funzionali o anatomiche
delle vie urinarie
1
0,5
0,5
0,5
Alterazioni congenite
Nessuno
Omosessualità, AIDS
35
Chirurgia ginecologica
Prolasso vescicale,
Defict estrogeni (postmenopausa)
20
IPB, ostacolato deflusso, cateterismo
vescicale, chirurgia
40
Idem + Incontinenza urinaria e
cateterismo vescicale
35
Idem + Incontinenza urinaria e
cateterismo vescicale
Eziologia
• E. coli : 80-85% delle infezioni non
complicate e 50% di quelle nosocomiali
• Proteus mirabilis, E. Faecalis,
Staphilococcus Saprofiticus, Klebsiella
pneumoniae: 15% delle infezioni non
complicate
• Enterococcus, Klebsiella, ceppi di
Pseudomonas, Providencia: infezioni
ospedaliere
• S. Saprofiticus: 10% nelle giovani donne
sessualmente attive
• Candida glabrata e Candida albicans:
immunodepressi, diabetici
Infezioni non
complicate
E.Coli 85%
Vie di infezione
Via ematogena: S. aureus da focolai orali, Candida esempio
in infezioni croniche, Mycobacteriumtubercolosis
Via linfatica: esempio nelle infezioni intestinali
Diffusione per contiguità dal grosso intestino
Via ascendente: per risalita di batteri di derivazione fecale
lungo l’uretra, tessuti periuretrali
Nella donna:
FLORA BATTERICA FECALE

VAGINA

URETRA

URINA
(CRESCITA BATTERICA)
Classificazione
Strumento di lavoro proposto da EAU
•presentazione clinica (livello anatomico definito da sintomi, segni, dati laboratoristici)
UR : uretrite
CY : cistite
PN : pielonefrite
US : urosepsi
MA: ghiandole
genitali maschili
•grado di severità
1 : bassa, cistite
2 : PN, moderata
3 : PN, severa, stabile
4 : US: SIRS
5 : US: disfunzione d’organo
6 : US: insufficienza d’organo
Batteriuria asintomatica
RF fattore di rischio
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
•fattori di rischio ORENUC
O: nessun RF
R: ricorrente IVU RF
E: extraurogenitale RF
N: nefropatico RF
U: urologico RF
C : catetere RF
•patogeni
Specie
Grado di suscettibilità
• Suscettibile
• Ridotta
suscettibilità
• Multiresistente
Classificazione
Grado di severità dell’infezione 
Sintomi
Sintomi locali
Disuria,
dolore,
+
tenesmo
vescicale
Indagini Dipstick
(urocultura+S)
Tipo IVU
Sede
ABU
Valutazione
Fattori rischio
Terapia No/sì
Sintomi generali
Febbre, dolore al
fianco, nausea,
vomito

Risposta sistemica
SIRS
Febbre, brividi,
collasso circolatorio
Dipstick
Urocultura + S
Eco renale o
urografia/TAC
Dipstick
Urocultura + S
Eco renale o
urografia/TAC
Non complicata
CY-1
Complicata IVU
PN-2
valutazione ORENUC
Empirico
3-5 giorni
Risposta sistemica
SIRS
Disfunzione d’organo,
insufficienza d’organo
Empirico + diretto
7-14 giorni
Eventuale chirurgia
PN-3
IVU febbrile
US-4

US-5
US-6

Empirico + diretto
Considera 2 antibiotici
7-14 giorni
Eventuale chirurgia
Empirico + diretto
Considera 2 antibiotici
10-14 giorni
Eventuale chirurgia
Fattori di rischio in IVU
Tipo
Categoria fattore di rischio
Esempi
O
nessuno
Donne in premenopausa
R
RF di IVU ricorrente ma non rischio di esito grave
Comportamento sessuale uso di dispositivi
contraccettivi
Deficienza ormonale in menopausa
Stato secretorio di certi gruppi sanguigni
Diabete mellito in compenso
E
RF extra urogenitale con rischio o esito più grave
Gravidanza
Genere maschile
Diabete mellito scompensato
Immunosoppressione rilevante
Malattie connettivali
Prematuri, neonati
N
Malattia nefropatica, con rischio di esito grave
Insufficienza renale rilevante
Nefropatia policistica
U
RF urologico, con rischio o esito più grave, che può essere
risolto durante la terapia
Ostruzione ureterale (stenosi, calcolo)
Catetere per breve periodo
Batteriuria asintomatica con altre RF
Vescica neurologica controllata
Chirurgia urologica
C
Catetere permanente e non risolvibile RF urologico, con
rischio di esito più grave
Catetere per lungo tempo
Ostruzione non risolvibile
Vescica neurologica non in compenso
Diagnosi
 Sintomi clinici
 Risultati di test di laboratorio (sangue, urine o
secrezione prostatica [EPS])
 La presenza evidente di microorganismi con
coltura o altre analisi specifiche
 Analisi istologica è diagnostica solo per
infiammazioni specifiche (tipo tubercolosi) o
determina un appropriato trattamento (esempio in
caso di PSA elevato)
 Indagini radiologiche: ecografia, (Rx
diretta addome), TAC senza e con mezzo
di contrasto, (Rx urografia), scintigrafia
renale, cistografia
 Cistoscopia, ureteroscopia
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
Nota storica: Kass (1960) per la pielonefrite in gravidanza ≥ 105 cfu/mL
Nessuna conta batterica può essere indicativa di batteriuria significativa
applicabile a tutti i tipi di infezione urinaria e in tutte le circostanze.
Sono ritenute clinicamente rilevanti:
1.
≥10³ cfu/mL batteri campione mitto intermedio nella
cistite acuta non complicata nella donna
2.
≥10⁴cfu/mL batteri campione mitto intermedio nella
pielonefrite acuta non complicata della donna
3.
≥10⁵cfu/mL batteri campione mitto intermedio nelle donne
o ≥ 10⁴cfu/mL batteri campione mitto intermedio
nell’uomo o da catetere nelle donne in caso di IVU
complicata
Nei campioni ottenuti da puntura sovrapubica: qualsiasi conta
batterica è rilevante (il numero più basso che può essere contato
è 100 cfu/mL)
Batteriuria significativa in UK ≥ 10⁴cfu/mL batteri
ma per specifici gruppi di pazienti anche cariche batteriche inferiori :
donne sintomatiche ≥ 102cfu/mL;
uomini ≥ 10³ cfu/mL (se l’80% della crescita è dovuta a un singolo organismo)
Il riscontro di batteri nelle urine = infezione
BATTERIURIA ASINTOMATICA
ABU
Il riscontro di batteri non significa infezione ma ……………. può essere il segnale di un evento catastrofico
Epidemiologia
Batteriuria asintomatica:
• 1-3% bambine in età scolare (5-14 anni)
• 4% delle donne in età adulta
• Soggetti > 60 anni: nelle donne 20%, negli uomini
10%
• soggetti > 68 anni ospedalizzati/ istituzionalizzati/
malattie intercorrenti: batteriuria 25%
• soggetti > 68 anni sani: batteriuria 12%
Epidemiologia
Batteriuria asintomatica:
• Donne gravide 4-10% : il 50% di queste se non
trattate manifesterà infezione e 1/3
pielonefrite
•Uomini sottoposti a TURP, se presentano
batteriuria asintomatica, nel postoperatorio
sono a rischio : 60% batteriemia, 10% sepsi
Batteriuria asintomatica: diagnosi
Presenza dello stesso battere rilevato in due colture da due campioni
ottenuti in ≥ 24 ore con carica batterica di ≥ 10⁵cfu/mL prelevati da un
soggetto senza sintomi tipici di infezione del tratto urinario inferiore o
superiore
Compresa:
• urina raccolta anche da catetere esterno
• Da catetere uretrale
• Urina raccolta da catetere sovrapubico una conta ≥ 100cfu/mL
• Piuria (>10 leucociti/mm³)
In assenza di sintomi o segni: la batteriuria non dovrebbe
essere interpretata come infezione sintomatica o indicazione
per terapia
Screening per e trattamento di
batteriuria asintomatica
- donne in gravidanza (al primo controllo)
- prima di ogni intervento sull’apparato
genitourinario a rischio di
sanguinamento della mucosa
(raccomandazione C), per i pazienti in
programma di prostatectomia
transuretrale (A)
Classificazione
•Non complicate: episodi di cistite acuta e pielonefrite acuta in
individui peraltro in salute. Donne senza anomalie strutturali e
funzionali delle vie urinarie, malattie renali o comorbilità che
potrebbero influenzare l’esito della malattia.
Tipo
Categoria fattore di rischio
Esempi
O
nessuno
Donne in premenopausa
R
RF di IVU ricorrente ma non rischio di esito grave
Comportamento sessuale uso di dispositivi
contraccettivi
Deficienza ormonale in menopausa
Stato secretorio di certi gruppi sanguigni
Diabete mellito in compenso
Classificazione
• Complicate: tutte le infezioni urinarie che non rientrano nella
definizione di non complicate .
Tipo
Categoria fattore di rischio
Esempi
E
RF extra urogenitale con rischio o esito più grave
Gravidanza
Genere maschile
Diabete mellito scompensato
Immunosoppressione rilevante
Malattie connettivali
Prematuri, neonati
N
Malattia nefropatica, con rischio di esito grave
Insufficienza renale rilevante
Nefropatia policistica
U
RF urologico, con rischio o esito più grave, che può essere
risolto durante la terapia
Ostruzione ureterale (stenosi, calcolo)
Catetere per breve periodo
Batteriuria asintomatica con altre RF
Vescica neurologica controllata
Chirurgia urologica
C
Catetere permanente e non risolvibile RF urologico, con
rischio di esito più grave
Catetere per lungo tempo
Ostruzione non risolvibile
Vescica neurologica non in compenso
Cause predisponenti
Anatomiche: brevità dell’uretra,
litiasi, reflusso vescicouretrale
Funzionali: vescica neurologica,
dissinergia vescico sfinterica
Manovre strumentali: cateterismo,
cistoscopia
Gravidanza: riduzione del tono della
mucosa ureterale da
iperprogesteronemia, compressione
meccanica su uretere e vescica
Malattie dismetaboliche: diabete,
gotta
Fattore di rischio urologico
Classificazione
Grado di severità dell’infezione

Sintomi Sintomi locali
Disuria,
dolore,
tenesmo
vescicale
Risposta sistemica
SIRS
Febbre, brividi,
collasso circolatorio
Indagini Dipstick
(urocultura)
Tipo IVU
Sede
Risposta sistemica
SIRS
Disfunzione d’organo,
insufficienza d’organo
Dipstick
Urocultura + S
Eco renale o
urografia/TAC
Dipstick
Urocultura + S
Eco renale o
urografia/TAC
Non complicataComplicata IVU
ABU
Valutazione
Fattori rischio
Terapia
+
Sintomi generali
Febbre, dolore al
fianco, nausea,
vomito

No/sì
CY-1
PN-2
PN-3
IVU febbrile
valutazione ORENUC
Empirico
3-5 giorni
Empirico + diretto
7-14 giorni
Eventuale chirurgia
US-4

Empirico + diretto
Considera 2 antibiotici
7-14 giorni
Eventuale chirurgia
US-5

Empirico + diretto
Considera 2 antibiotici
10-14 giorni
Eventuale chirurgia
Cistite non complicata in donne in premenopausa
Non gravide
Senza fattori di rischio
Prevalenza delle donne rispetto agli uomini: 3-4 volte
Donne sessualmente attive
Cistite non complicata in donne in premenopausa
Non gravide
Senza fattori di rischio
Patogeni: E. coli 70-95%,
Proteus, Klebsiella, E.faecalis, S.Saprofiticus15%
La presenza di pili tipo P (adesione a globoserine di glicolipidi
presenti sull’urotelio) è associata alla genesi della pielonefrite
acuta.
I pili tipo1(mannososensibili) mediano l’adesione ai
mucopolisaccaridi della cellula epiteliale, tuttavia la loro
espressione aumenta la fagocitosi batterica.
Sembrano essere importanti nella patogenesi della cistite
batterica.
Cistite non complicata in donne in premenopausa
Non gravide
Senza fattori di rischio
Diagnosi è clinica:
due o più sintomi (disuria, frequenza
e urgenza) in assenza di perdite o
prurito vaginale (in presenza di disturbi vaginali
la probabilità di IVU <20%)
Senza fattori di rischio
Stick sulle urine se sintomi sfumati (se
esterasi e nitriti negativo: IVU <5%)
ogni esame condotto sulle urine ha un elevato rischio di dare
risultati falsamente positivi (fino a 40% di falsi positivi quando
l’urinocoltura da mitto intermedio si compara a quella da puntura
sovrapubica)
Cistite non complicata in donne in premenopausa
Non gravide
Senza fattori di rischio
Aspetti comportamentali della paziente
*Hunt, 1994
Utilizzo di di diaframma e spermicidi
Scarsa assunzione di liquido
s.s.
Dilazione/rinviare la minzione dello
stimolo minzionale
n.s.
Frequenza dei rapporti
n.s.
Numero di Partner
n.s.
Minzione pre-rapporto
s.s.
Minzione post-rapporto
n.s.
Lavaggio post rapporto
n.s.
Igiene personale (n°bagni/sett.)
s.s.
Alvo irregolare
s.s.
*HuntG, Waller G. The reliabilityofself-reportofbehaviorusassociatedwithrecurrenturinarytractinfection Br JUrol
1994; 74:308-10
Cistite non complicata ricorrente
in donne non gravide
senza fattori di rischio
Profilassi
Modifiche di comportamento
Prodotti a base di mirtillo rosso (tavolette, capsule,
succo) è efficace (riduzione della capacità di adesione
di E.coli all’uroepitelio della vescica: 36 mg/die di
proanthocyanindin A. Attenzione alla contemporanea
assunzione di warfarin (aumento INR)
Profilassi immunoattiva: OM-89 (Uro-Vaxom): raccomandato
Profilassi con probiotici: dovrebbero essere utilizzati solo ceppi di Lactobacillus, in
particolare l’uso intravaginale di L. rhamnosus GR-1 e L. reuteri RC-14 una o due volte
la settimana. Razionale: ripristino dei lactobacilli che competono con i patogeni
urogenitali, prevenendo così le infezioni batteriche vaginali (rischio di IVU)
(Gli estrogeni orali non riducono la recidiva; gli estrogeni topici: forse)
Cistite non complicata ricorrente
in donne non gravide
senza fattori di rischio
Profilassi
Profilassi antimicrobica:
• dovrebbe essere considerata dopo
aver attuato le modifiche di
comportamento
Aspetti comportamentali della paziente:
• solo dopo conferma di urino coltura
negativa 1-2 settimane dopo il
trattamento dell’episodio acuto
Minzione pre-rapporto
•discontinua postcoitale
Scarsa assunzione di liquido
Dilazione/rinviare la minzione dello
stimolo minzionale
Minzione post-rapporto
Lavaggio post rapporto
Igiene personale (n°bagni/sett.)
Alvo irregolare
Da prendere in considerazione auto medicazione precoce per brevi periodi
Cistite in donne in menopausa
Fattori di rischio:
• Pazienti istituzionalizzate: deterioramento dello stato
cognitivo e cateterismo
• Vaginite atrofica
• Incontinenza urinaria, cistocele e residuo postminzionale
• IVU premenopausa
• Stato non secretorio antigeni gruppo sanguigno
Diagnosi:
• Anamnesi, esame obiettivo, urinocoltura
• Sintomi genitourinari non sempre sono sostenuti da infezione e
quindi essere trattati con antibiotico
Trattamento:
• Se cistite acuta: come nelle donne in premenopausa
• Non trattare la batteriuria asintomatica
• Estrogeni: contradditorio
• Metodi alternativi: possono contribuire ma non essere sufficienti
• Attenzione a ostruzione e vescica neurologica.
Cistite acuta non complicata in giovani uomini
Pochi uomini tra 15 e 50 anni presentano IVU
acuta non complicata.
20% IVU in ambulatorio riguardano uomini.
Microorganismi: E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis
e prevalenza di produttori di ureasi (in caso di
calcolosi).
La maggior parte dei pazienti hanno una infezione concomitante della
prostata(rialzo del PSA e aumento del volume prostatico). La prostata è un
fattore facilitante l’infezione o che ostacola la pronta risoluzione.
La valutazione urologica dovrebbe essere sempre eseguita negli
adolescenti e uomini con infezione e febbre, pielonefrite, infezione ricorrente
o quando si sospetti un fattore complicante.
Eseguire sempre urinocoltura prima di iniziare la terapia
Diagnosi differenziale: prostatite, infezione da clamidia, epididimite.
FATTORI EZIOLOGICI DELLA CISTITE
EMATURIA
Le raccomandazioni di Prodigy (NICE, 2005) suggeriscono di inviare allo
specialista, nel sospetto di un tumore, i seguenti pazienti:
• soggetto di età ≥ 40 anni con IVU ricorrenti o persistenti associate ad
ematuria di qualunque tipo;
• macroematuria con segni di IVU in caso l’infezione non venga confermata
Si consiglia l’esecuzione di una ecografia
addominale e l’eventuale successivo invio allo
specialista in presenza di:
• ematuria di qualunque tipo in pazienti di età ≥
40 anni con IVU ricorrenti o persistenti;
• macroematuria associata a segni/sintomi di
IVU nel caso in cui l’infezione non venga
confermata.
Uomini con più di 50 anni con IVU acuta o ricorrente
dovrebbero essere indagati per la presenza di
anomalie del tratto urinario o di
nefrolitiasi.
Uretrite
Patogeni
Gonorrea :
Neisseria (cocco gram negativo aerobico)
Non specifica: Chlamydia trachomatis (battere
intracellulare)
Mycoplasma genitalium e Ureaplasma ureayticum (di
solito colonizzazione asintomatica)
Sintomi: Secrezione mucopurulenta o purulenta, dolenzia, disuria, prurito
uretrale
Epididimiti negli uomini; cerviciti, endometriti, salpingiti nelle donne
Diagnosi:
•Secrezione: riscontro dei germi
• Striscio uretrale: 5 leucociti per campo ad alta risoluzione (x1000)
• Analisi primo getto d’urina: positiva la esterasi leucocitaria o riscontro di >10
leucociti per campo alta risoluzione (x400)
• Amplificazione: si può utilizzare il primo getto di urina
Prostatite e dolore pelvico cronico
Diagnosi clinica: evidenza di infiammazione e infezione
localizzata alla prostata.
Se i sintomi persistono oltre i 3 mesi si definisce cronica.
Sintomi: dolore in varie sedi e disturbi minzionali
Sede e del dolore:
 Dolore perineale/prostata
 Scroto e/o testicoli
 Pene
 Vescica
 Sacrale /fondo schiena
46%
39%
6%
6%
2%
Disturbi minzionali:
 Frequente necessità di urinare
 Difficoltà a urinare esempio getto debole e
minzione forzata
 Dolore durante la minzione o che aumenta durante
la minzione
Prostatite acuta: è necessario escludere altre malattie urogenitali e anorettali per cui è
fondamentale l’esplorazione digitorettale ma non eseguire il massaggio prostatico .
Valutazione diagnostica
Valutazione clinica:
 Esame urine e urinocoltura
 Escludere malattie sessualmente trasmesse
 Carta delle minzioni, uroflussometria e residuo postminzionale
 Test di Meares–Stamey
 Esame microscopico liquido seminale
 Colturale liquido seminale
 Antibiotico terapia
……….. eccetera
Diagnosi differenziale:
 Ostruzione al deflusso dalla vescica
 Calcolosi uretere terminale, vescicale, uretrale
 Cistite interstiziale
 Neoplasia vescicale
Identificazione del germe: test di Meares–Stamey
VB1
primo getto
VB2
secondo getto
EPS
secrezione
VB3
terzo getto
Classificazione delle prostatiti secondo NIDDK /NIH (1995)
Tipo
Nome e descrizione
I
Prostatite acuta batterica
II
Prostatite cronica batterica
III
Prostatite cronica abatterica
A infiammatorio CPPS (leucociti nello sperma / EPS /VB3)
B non infiammatorio CPPS (no leucociti nello sperma / EPS /VB3)
IV
Prostatite infiammatoria asintomatica (istologia)
CPPS = chronic pelvic pains yndrome; EPS = expressed prostatic secretion; VB3 = voided bladder urine 3 (urine following prostatic massage).
Fattori di rischio in IVU complicata
Tipo
Categoria fattore di rischio
Esempi
Catetere permanente e RF urologico non risolvibile, con
rischio di esito più grave
Catetere per lungo tempo
Ostruzione non risolvibile
Vescica neurologica non in compenso
O
R
E
N
U
C
Pazienti non ospedalizzati: 0,5% persone di età > 75 anni (UK, 1991)
4% pazienti in cura domiciliare (UK, 1996)
12% (38% delle incontinenti) donne (età media 83 anni)
Infezioni ospedaliere: 23% delle infezioni sono urinarie, 96% pazienti portatori
di catetere
Gestione catetere urinario
Il ricorso al catetere urinario deve essere riservato alle sole condizioni in cui ogni altra alternativa non è
praticabile. Una volta inserito il catetere va periodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo: la durata della
cateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio del paziente e il rischio di IVU.
In ospedale il catetere a permanenza può essere utilizzato per tempi brevi (1-7 giorni) o medi (8-28 giorni):
• Monitorizzare la produzione di urina
• Garantire il deflusso in pazienti acuti
• Ulcere da decubito sacrale di III-IV grado
• Ostruzione urinaria acuta
• Periodo perioperatorio
Tempi più lunghi in terapia intensiva, lungodegenza,
neurologia, riabilitazione.
IVU nosocomiali associate a catetere urinario 60-80%
Probabilità di isolare batteri nel tratto urinario aumenta di 3-6% per ogni giorno in più di catetere in vescica
Colonizzazione del catetere: in microbiologia clinica si definisce “colonizzazione” la presenza e replicazione di
microrganismi su una superficie biologica in assenza di segni o sintomi clinici suggestivi di infezione. La
colonizzazione del catetere urinario può determinare una colonizzazione delle basse vie urinarie senza
sviluppo di infezione e dunque in assenza di segni e sintomi urinari.
Gestione catetere urinario
Laddove possibile il cateterismo
intermittente, praticato con metodica pulita,
dovrebbe essere preferito al cateterismo a
permanenza. I pazienti, o chi se ne prende
cura, devono essere opportunamente
educati alla corretta gestione del catetere a
intermittenza.
Minore rischio di infezione, ma a rischio di trauma uretrale
Per l’inserimento di un catetere urinario a
intermittenza è indicata la procedura pulita.
Utilizzo di cateteri pre o autolubrificanti
Gestione catetere urinario
In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di raccogliere le urine per urinocoltura
e rimuovere il catetere se in sede da più di sette giorni.
In caso i sintomi locali si possono attendere i risultati dell’urinocoltura prima di iniziare la
terapia antibiotica.
Se i sintomi sono sistemici oltre all’urinocoltura si raccomanda, laddove possibile, di eseguire
anche due emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empirica.
In presenza di IVU febbrile si raccomanda di rimuovere o sostituire il catetere prima di iniziare
la terapia antibiotica appropriata, perchè questo aumenta la probabilità di guarigione.
L’uso dell’antibiotico al cambio periodico del
catetere non riduce le IVU e aumenta il rischio di
colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non
deve essere utilizzato.
La profilassi antibiotica periodica o cronica nei
portatori di catetere non riduce le IVU e aumenta
il rischio di colonizzazione da germi resistenti e
pertanto non deve essere utilizzata.
L’instillazione in vescica di liquidi di lavaggio (wash out) non è efficace nel ridurre le IVU, potrebbe
causare effetti avversi e pertanto non deve essere utilizzata.
Se il paziente è cateterizzato a permanenza da oltre 10 anni devono essere eseguiti esami
per escludere una neoplasia vescicale annualmente.
Quando fare l’urinocoltura?
• donna non gravida con cistite acuta che non migliora dopo
trattamento antibiotico empirico o che ha una ricaduta entro
due settimane dalla fine del trattamento;
•tutte le donne gravide al primo controllo;
•uomo con segni e sintomi suggestivi di IVU;
• paziente portatore di catetere urinario con segni e sintomi
suggestivi di IVU;
•sospetto di pielonefrite;
•prima di un intervento di prostatectomia trans-uretrale o di
interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato
rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento
per calcolosi complessa.
Grazie dell’attenzione!
Gestione catetere urinario
La scelta del tipo e materiale di catetere deve tenere conto dell’esperienza dell’operatore, delle
caratteristiche del paziente e della durata prevista del cateterismo. I cateteri impregnati di antisettico,
eparina, fosforilcolina non riducono l’incidenza di infezioni e non devono quindi essere usati. I dati relativi ai
cateteri rivestiti d’argento sono troppo deboli per poterne raccomandare l’uso.
L’inserimento di un catetere urinario a permanenza deve
essere fatto seguendo una procedura sterile/asettica.
I cateteri devono essere lubrificati utilizzando confezioni
di lubrificante monouso o individualizzate per singolo
paziente.
Il meato uretrale va pulito quotidianamente con acqua e sapone.
•In ospedale o altra struttura di ricovero: prima di ogni pratica assistenziale che prevede la manipolazione del
catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali), gli operatori devono lavare le mani con acqua
e sapone (o frizionarle con soluzione alcolica) e indossare guanti monouso non sterili. Terminata l’operazione e
rimossi i guanti, gli operatori devono lavarsi nuovamente le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzione
alcolica) per evitare di infettare altri pazienti.
•A domicilio: il paziente stesso - in caso di autocateterismo - o chi se ne prende cura deve lavarsi le mani con acqua
e sapone prima e dopo ogni intervento di manipolazione del catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o
igiene dei genitali).
Il catetere urinario a permanenza di lunga durata dovrebbe essere sostituito periodicamente in accordo con le
indicazioni delle ditte fornitrici. In caso di pazienti a rischio di frequenti ostruzioni del catetere l’intervallo di
sostituzione deve essere personalizzato e deve essere comunque più breve di quanto indicato dalle ditte.
Gestione catetere urinario
Non devono essere utilizzati cateteri con circuito aperto.
Nei pazienti allettati in cui si utilizza la sacca con il circuito chiuso, devono essere seguite le indicazioni per
evitare reflussi di urina in vescica (svuotamento periodico della sacca, chiusura della clamp qualora la sacca
venga mobilizzata) e per evitare l’interruzione del circuito.
Nei pazienti mobilizzati e autonomi è preferibile l’utilizzo del catetere con valvola unidirezionale.
L’irrigazione vescicale, quando necessaria, deve essere eseguita utilizzando una tecnica sterile.
Il clampaggio intermittente del catetere (ginnastica vescicale) non è efficace nel migliorare la funzionalità
vescicale ed è probabilmente dannoso. Non deve quindi essere effettuato.
I professionisti che assistono pazienti con catetere urinario dovrebbero seguire un protocollo scritto, validato
e condiviso per la gestione corretta del catetere per ridurre il rischio di IVU.
Classificazione
Grado di severità dell’infezione 
Sintomi Sintomi locali
Disuria,
dolore,
tenesmo
vescicale
Indagini Dipstick
(urocultura+S)
Tipo IVU
Sede
Risposta sistemica
SIRS
Disfunzione d’organo,
insufficienza d’organo
+
Dipstick
Urocultura + S
Eco renale o
urografia/TAC
Non complicataComplicata IVU
ABU
CY-1
Valutazione
Fattori rischiovalutazione ORENUC
Trattamento
no
Empirico
3-5 giorni

Empirico + diretto
Considera 2 antibiotici
7-14 giorni
Eventuale chirurgia
Empirico + diretto
Considera 2 antibiotici
10-14 giorni
Eventuale chirurgia
Aspetti comportamentali della paziente
*Hunt, 1994
Scarsa assunzione di liquido
s.s.
Dilazione/rinviare la minzione dello
stimolo minzionale
n.s.
Frequenza dei rapporti
n.s.
Numero di Partner
n.s.
Minzione pre-rapporto
s.s.
Minzione post-rapporto
n.s.
Lavaggio post rapporto
n.s.
Igiene personale (n°bagni/sett.)
s.s.
Alvo irregolare
s.s.
*HuntG, Waller G. The reliabilityofself-reportofbehaviorusassociatedwithrecurrenturinarytractinfection Br JUrol
1994; 74:308-10
Uretrite
Terapia:
Gonorrea : cefixime 400 mg per os , dose singola
o ceftriaxone1 gr im, dose singola
Per Chlamydiatrachomatis (di solito associata): azitromicina1 gr xos
o doxycylline 100 mg per due al giorno per 7 giorni
Astensione dai rapporti per una settimana
Terapia anche a partner
Se fallisce la terapia da prendere in considerazione infezione da T. Vaginalis e/o
Mycoplasma: metronidazolo dose singola e eritromicina per 7 giorni.
Se fallisce : approfondimento diagnostico di altra malattia sessualmente
trasmessa compreso sifilide e HIV.
Infezione urinaria
Processo infiammatorio a carico della via
escretrice sostenuto da agenti
contaminanti quali : batteri, virus e protozoi
generalmente associato a batteriuria e/o
piuria
Johnson CC. Definition,classification, and
clinicalpresentationofurinarytractinfectionsClin North Am 1991; 75: 241-52
DIAGNOSI
Indicazioni ad indagini radiografiche in pazienti
con diagnosi clinica di pielonefrite acuta
Anamnesi di calcolosi, specie se infiammatoria
Potenziale ostruzione uretrale
(es calcoli, stenosi uretrale, tumore)
Necrosi papillare
(anemia a cellule falciformi, grave diabete mellito, abuso di
analgesici)
Scarsa risposta alla terapia antimicrobica dopo 5-6
giorni di terapia
Anamnesi di chirurgia genito urinaria predisponente
ad ostruzione
(reimpianto o derivazione ureterale)
Vescica neurologica
Reni policistici(dialisi o grave IR)
Infezione da germi rari (tubercolosi, micosi e germi
urolitici–Proteus)
Diabete mellito
DIAGNOSI
Raccolta dei dati anamnestici
 Interpretazione dei primi dati di laboratorio
 Correlazione con il quadro clinico
 Ricerca dei fattori favorenti
Urinocoltura con antibiogramma
 Definizione della forma clinica (eco/urografia)
 Valutazione del rischio di complicanze
DIAGNOSI ------- Diagnostica per immagini
Rx diretta dell’addome (calcolosi radiopaca)
 Stratigrafia renale
 Urografia ev (pazienti con problemi infettivi complicati)
Cistouretrografiaminzionale (reflusso vescico ureterale, vescica
neurologica, rari casi di donne con diverticolo uretrale)
 Ecografia apparato urinario (utile indagine, ripetibile e di basso costo)
 TC addome con mezzo di contrasto (IVU complicate, studio accurato
dell’albero urinario, possibili posi urografiche e ricostruzioni 3D, costi
elevati
 Indagini con radionuclidi (ascessi intra addominali in caso di Tc dubbia
o negativa)
Meccanismi di difesa alle infezioni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Azione lavante dell’urina
Sfaldamento delle cellule epiteliali
Basso pH dell’urina
Presenza di urea (ostile alla crescita degli anaerobi)
Attività antibatterica della secrezione prostatica
Proteina di Tamm-Horsfall (contiene mannosio che, legandosi ai pili tipo 1
degli E. coli, ne favorisce l’eliminazione)
Epitelio di transizione (barriera fisica)
Peristalsi ureterale
Valvola vescico ureterale e vescico uretrale
Resistenza della mucosa all’adesione batterica (la mucina maschera i
recettori, ostacolando l’infezione)
La “flora” batterica normale
La mucosa barriera biologica (risposta infiammatoria e produzione di Ig A,
Ig G)
IVU complicate: fattori di rischio
Infezione nosocomiale
Catetere vescicale
Manovre strumentali
Età infantile
Diabete
Immunodepressione
Gravidanza
Alterazioni anatomo-funzionali
Trattamenti antimicrobici recenti
Sintomatologia persistente (>7 giorni)
Criteri per la diagnosi di IVU come modificato secondo all’
InfectionDisease Society of America (IDSA) / dell’EuropeanSociety
ofClinicalMicrobiology and infectiousDiseases (ESCMID)
categoria
descrizione
clinica
laboratorio
1
IVU acuta, non
complicata nella
donna, cistite acuta
Disuria, urgenza, frequenza, dolore
sovrapubico, nessun sintomo nelle 4
settimane precedenti
>10 leucociti/mm³
≥ 10³ cfu/mL
2
Pielonefrite acuta
non complicata
Febbre, brividi, dolore al fianco;
anamnesi negativa o evidenza
clinica di alterazioni urologiche (US,
radiografia)
>10 leucociti/mm³
≥ 10⁴cfu/mL
3
IVU complicate
Ogni combinazione delle due
precedenti; uno o più fattori
associati con IVU complicata
>10 leucociti/mm³
≥ 10⁵cfu/mL nella donna
≥ 10⁴cfu/mL nell’uomo o nella
donna se campione prelevato
con catetere
4
Batteriuria
asintomatica
Nessun sintomo urinario
>10 leucociti/mm³
≥ 10⁵cfu/mL in due consecutivi
campioni prelevati in 24 ore
5
IVU ricorrente
Almeno 3 episodi di infezione non
≥ 10³ cfu/mL
complicata con uronocoltura
Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bierklund-Johansen TE, Botto H, LobelBet al.: Urinarytractinfection (UTI) Working
positiva in 12 mesi, solo donne;
Group of the Health Care Office (HCO) of the EuropeanAssociationofUrology (EAU). EAU guidelinesfor the
senza anomalie
management ofurinary and male genitaltractinfections
Eur Urol 2001. 40:576-88
strutturali/funzionali
L’ indagine radiologica delle vie urinarie è necessaria per la valutazione dei
pazienti con infezioni urinarie complicate, recidivanti o con persistenza
batterica.
•calcolosi
•reflusso
•Malattia del giunto
•ostruzione
Prevalenza nelle varie fasce d’età e fattori di rischio
FEMMINE
Età (anni)
<1
>65
Prevalenza
(%)
1
MASCHI
Fattori di rischio
Prevalenza
(%)
Fattori di rischio
Alterazioni funzionali o
anatomiche delle vie
urinarie
1
Alterazioni funzionali o
anatomiche delle vie
urinarie
1-5
4-5
Reflusso vescico ureterale
Alterazioni congenite
0,5
Alterazioni congenite
6-15
4-5
Reflusso vescico ureterale
0,5
Nessuno
16-35
20
Rapporti sessuali, uso
diaframma e spermicidi
0,5
Omosessualità, AIDS
36-65
35
Chirurgia ginecologica
Prolasso vescicale,
Defict estrogeni
(postmenopausa)
20
40
Come per il gruppo
precedente con inoltre:
Incontinenza urinaria e
cateterismo vescicale
35
IPB, ostacolato deflusso,
cateterismo vescicale, chirurgia
Come per il gruppo precedente
con inoltre:
Incontinenza urinaria e
cateterismo vescicale
Stamm WE, Stapleton AN. Approach to the patient with urinary tract infection. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR,
eds. Infectious disease. Second edition. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998:943
Test di Meares–Stamey
• Tecnica di localizzazione
VB1
VB2
EPS secrezione
VB3 dopo
primo getto
secondo getto
prostatica
massaggio
Classificazione delle prostatiti secondo Drach (1978)
Classificazione
Reperti clinici e laboratoristici
Acuta batterica
Infezione clinicamente significativa
Cronica batterica
Infiammazione significativa
Isolamento di battere da secrezione prostatica o urine
Cronica abatterica
Infiammazione significativa
Non è possibile identificare un patogeno
Prostatodinia
Infiammazione non significativa
Non è possibile identificare un patogeno
Anomalie urologiche suscettibili di trattamento,
responsabili di persistenza batterica ed infezioni
urinarie ricorrenti
Calcoli infetti
Prostatite batterica cronica
Rene atrofico infetto monolaterale
Doppio uretere ed uretere ectopico
Corpi estranei
Diverticoli uretrali e ghiandole parauretrali ectopiche
Spongiosi renale midollare monolaterale
Monconi ureterali infetti non refluenti, di aspetto
normale, dopo nefrectomia
Cisti dell’uraco infetta
Cisti comunicanti infette dei calici renali
Necrosi papillare
Ascesso paravescicale con fistola vescicale
Classificazione

Grado di severità dell’infezione
Sintomi Sintomi locali
Disuria,
dolore,
tenesmo
vescicale
Indagini Dipstick
urocultura+
Tipo IVU
Sede
Risposta sistemica
SIRS
Febbre, brividi,
collasso circolatorio
Risposta sistemica
SIRS
Disfunzione d’organo,
insufficienza d’organo
Dipstick
Urocultura + S
Eco renale o
urografia/TAC
Dipstick
Urocultura + S
Eco renale o
urografia/TAC
Non complicataComplicata IVU
ABU
Valutazione
Fattori rischio
Terapia
+
Sintomi generali
Febbre, dolore al
fianco, nausea,
vomito

No/sì
CY-1
PN-2
PN-3
IVU febbrile
valutazione ORENUC
Empirico
3-5 giorni
Empirico + diretto
7-14 giorni
Eventuale chirurgia
US-4

Empirico + diretto
Considera 2 antibiotici
7-14 giorni
Eventuale chirurgia
US-5

Empirico + diretto
Considera 2 antibiotici
10-14 giorni
Eventuale chirurgia

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