L`edema degli arti inferiori

CARDIOLOGIA
A cura di Marco Ciccone *
L'edema degli arti inferiori
E' l'estate la stagione più problematica per le gambe.
Cause e rimedi
urante il periodo estivo a causa dell’aumento
delle temperature possono comparire segni
clinici di malattie delle vene degli arti e tra
questi l’ edema degli arti inferiori. Le estremità
presentano, in genere, un aspetto normale al mattino che
si modifica nel corso della giornata con la comparsa di
aumento del volume del piede e della gamba.
Tali modificazioni producono dei segni clinici indiretti:
le scarpe vengono tolte con difficoltà la sera e notiamo la
presenza del segno dell’ elastico del calzino.
La causa di questi disturbi è spesso l’insufficienza
venosa. Questa può essere profonda (sindrome posttrombotica) o superficiale e può presentare uno o più dei
seguenti segni clinici in relazione al segmento venoso
interessato.
Si possono riferire tensione o dolore dell'arto interessato,
dolore intenso e crampiforme che si accentua con il
movimento; si può accusare dolore alla dorsiflessione del
piede e dolorabilità in seguito alla compressione dei
muscoli che sono ipertonici; inoltre l'ostruzione venosa
provoca ipertensione locale, che comporta aumento della
pressione idrostatica capillare e quindi fuoriuscita di liquido
dal lume vascolare nell'interstizio, superando la capacità
di drenaggio della rete linfatica e provocando aumento di
tensione tessutale; l'accumulo di fluidi nelle masse
muscolari provoca stiramento dei nocicettori della parete
muscolare.
L'edema associato a patologia venosa è detto flebedema,
è un edema molle e tra gli altri segni si caratterizza per la
presenza della fovea retrattile.
Il flebedema tende nel tempo,
se non curato, a causa della
reazione flogistica di
accompagnamento che provoca
stravaso di fluidi ricchi di proteine
nell'interstizio, a diventare duro
(Flebolinfedema). Tra i segni
obiettivi più affidabili si rileva
l'aumento di circonferenza dell'arto
interessato rispetto al controlaterale.
Altri segni clinici sono
l'ipertermia ed il rossore, provocati
pugliasalute
dalla flogosi venosa locale e dall'aumento del flusso venoso
superficiale.
La cute talora può presentare discromia, colorito
cianotico, a causa dell'anossia stagnante
Diagnosi strumentale
Rigorosi studi hanno dimostrato che anche il medico
più esperto non è in grado di confermare o negare una
diagnosi di TVP (Trombosi Venosa Profonda) senza usare
gli strumenti idonei. Non è quindi giustificato intraprendere
od omettere il trattamento medico di una flebopatia senza
un corretto accertamento diagnostico strumentale, che è
oggi possibile in tempi brevi e con sicurezza. Naturalmente
la conoscenza dei sintomi è necessaria a porre il sospetto
di TVP, che va poi confermato o negato con strumenti
idonei. I dati clinici, non possono essere sufficienti per la
diagnosi che, in ogni caso, deve essere accertata mediante
Ecografia B-mode o Eco-Doppler.
Trattamento fisioterapico dell’edema
L’approccio terapeutico in caso di flebopatia deve
necessariamente tener conto dello stadio della malattia. Il
training inizia con gli esercizi di ginnastica ventilatoria
toraco-diaframmatica segue il drenaggio linfatico
manuale previa prepazione delle stazioni linfatiche alla
radice dell’arto; questa metodica consente di
decongestionare il circolo linfatico aggravato da un carico
idrico e di macromolecole stornato dal circolo venoso
ostruito.
Questa metodica, se correttamente
eseguita, ingenera nel paziente anche
un effetto ansiolitico.
Il terapista esercita delicate pressioni
(15-20 mmHg) lungo il decorso delle
principali vie linfatiche che non
interferiscono direttamente con la
dinamica del circolo venoso.
Dopo il drenaggio possono essere
applicate elettrostimolazioni faradiche
rettangolari (che non provocano effetto
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calore locale) ad una frequenza di 1-3 µsec ed intensità di
0.5-1 mA. L’effetto di tale tecnica consiste nello stimolare
la via linfatica promovendo altresì una esaltazione dell’effetto
miogenico parietale dei collettori linfatici.
Seguono esercizi di ginnastica isotonica spontanea
eseguiti lentamente ed atti al ripristino dell’azione della
pompa muscolare del polpaccio con manovre di flessione
attiva plantare e dorsale del piede (particolarmente valida
quest’ultima ai fini dell’attivazione emodinamica).
Contemporaneamente il soggetto viene invitato a compiere
esercizi di sollevamento e di rotazione degli arti superiori.
Completa il trattamento fisico di questa prima fase della
malattia l’elastocompressione che deve essere confezionata
bilateralmente al fine di evitare un sovraccarico emodinamico
all’arto sano e di prevenire in quest’ultimo l’insorgenza
della patologia che ha colpito l’arto controlaterale. E’
possibile altresì eseguire sedute giornaliere di pressoterapia
sequenziale (a pressioni costanti nelle varie camere con
valori di 30-40 mmHg).
Il training fisico, eseguito sotto elastocompressione, è
costituito da esercizi che coinvolgono progressivamente
tutte le masse muscolari degli arti e del
tronco. Sono altresì raccomandate la marcia
libera, la marcia su tapis-roulant e la
cyclette (con il sellino posto in maniera
tale da ridurre al minimo eventuali
angolature all’inguine che potrebbero
rappresentare altrettanti ostacoli al ritorno
venoso dagli arti inferiori).
Successivamente sono indicati cicli di
terapia termale in centri specificatamente
attrezzati (con acque salso-bromo-iodiche)
o in centri di talasso-terapia sviluppatisi,
negli ultimi anni, sia in Italia che all’estero.
La balneoterapia termale, utilizzando
acque minerali terapeuticamente attive,
associa alle proprietà fisiche dell’acqua
gli effetti biologici e terapeutici esercitati
dai mineralizzatori che rendono ogni acqua
minerale una soluzione a composizione
chimico-fisica peculiare. La tecnica del
bagno segue dei principi generali anche
se sono possibili variazioni nelle modalità di applicazione
(durata, temperatura, ecc.) secondo l’acqua minerale
utilizzata e la patologia da trattare.
La balneoterapia termale in acqua ferma consiste nella
immersione, parziale o completa, del corpo in acqua
minerale. Le piscine stazionali termali adibite alla
riabilitazione sono dotate di attrezzature che facilitano
l’immersione del paziente portatore di handicap in acqua
e sono provviste di sussidi per la sicurezza nell’esecuzione
degli esercizi. Sul fondo delle piscine possono essere installati
percorsi (gradini, discese e salite) per la riabilitazione
motoria, propriocettiva e vascolare.
Norme di comportamento e misure igieniche
Si può fare molto sul fronte della prevenzione sia della
flebite sia delle sue complicanze. Prevenire significa mettere
in atto semplici accorgimenti che, aiutando a mantenere in
pugliasalute
buona salute l'apparato cardiocircolatorio, sono consigliati
a tutti e, in maniera particolare, ai soggetti predisposti alle
malattie vascolari. Nonostante ciò le flebopatie possono
svilupparsi ugualmente, specie nelle donne.
Camminare almeno un'ora al giorno, a passo lungo e
svelto è una regola fondamentale per la buona salute delle
gambe. Camminare, salire e scendere le scale, fare esercizi
di flessione ed estensione degli arti inferiori serve per
tonificare i muscoli, mantenere solide le strutture ossee,
stimolare l'apporto arterioso e, soprattutto, favorire il ritorno
del sangue venoso verso il cuore. Il piede funziona come
una pompa, capace di raccogliere il sangue venoso e di
spingerlo lungo le vene delle gambe. La deambulazione
stimola, inoltre, la cosiddetta pompa muscolare del polpaccio:
lo spostamento alternato del peso del corpo da un piede
all'altro provoca la contrazione dei muscoli del polpaccio
che spingono ulteriormente il sangue venoso verso il cuore.
Al lavoro
Stare a lungo fermi in piedi è particolarmente dannoso
per le gambe, così come stare troppo tempo
seduti. Se si svolgono attività che
costringono a stare molte ore in piedi si
possono utilizzare piccoli accorgimenti
come per esempio sollevarsi spesso sulle
punte o spostare il peso alternativamente
sull'una o sull'altra gamba ogni 2-3 minuti;
questi semplici movimenti facilitano infatti
la risalita del sangue. Categorie a rischio
sono casalinghe, commercianti,
parrucchieri, insegnanti, camerieri,
chirurghi e alcuni artigiani.
Chi, invece, svolge un lavoro sedentario
deve evitare di accavallare le gambe e
alzarsi in piedi ogni ora. Restando seduti,
poi, giova sollevare alternativamente e
rapidamente il tallone e la punta di ciascun
piede.
Lo sport
Il nuoto è lo sport d'elezione per prevenire i disturbi
circolatori. Al mare o in piscina: l'acqua fresca favorisce la
vasocostrizione, quindi il ritorno venoso, e svolge un
massaggio tonificante sulle gambe, favorendo lo svuotamento
delle vene del sistema superficiale. Infine, la posizione
orizzontale e i movimenti ritmici e alternati, caratteristici
del nuoto, promuovono una dolce attivazione delle pompe
venose muscolari. Altri sport da preferire sono tutti quelli
che si basano su movimenti dolci, come la marcia, la
bicicletta, la ginnastica a corpo libero; attività comunque
da non praticare a livello agonistico. Non sono adatti, invece,
gli sport che richiedono sforzi intensi, rapidi e improvvisi
e comportano il rischio di traumi e cadute, come il calcio,
lo sci, l'equitazione e il tennis.
Sovrappeso
L'obesità contribuisce alla comparsa e al peggioramento
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delle varici, favorisce il gonfiore delle gambe, la sensazione
di pesantezza agli arti inferiori e accentua i dolori artrosici
del piede, del ginocchio e dell'anca, compromettendo la
correttezza dei movimenti. Quindi bisogna cercare di
mantenere un peso equilibrato, evitare l'abuso di alcolici,
che induce vasodilatazione periferica, e combattere la stipsi:
l'aumento della stasi intestinale, infatti, incrementa la
pressione intra-addominale con conseguente peggioramento
di varici ed emorroidi.
Igiene personale
Mantenere, quanto più possibile, la cute fresca, pulita
e idratata. Evitare i pediluvi e i bagni in acqua troppo calda,
l'esposizione ravvicinata a qualsiasi fonte di calore come
stufe, termosifoni, camini, borse d'acqua calda. Evitare
anche saune, bagni turchi, fanghi, sabbiature e cerette
depilatorie a caldo. Preferire la doccia al bagno, perché è
più difficile che l'acqua calda corrente
provochi dilatazione delle vene delle
gambe. Non fumare: il fumo danneggia
anche le pareti dei vasi.
A letto
Dormire in posizione distesa, con i
piedi sollevati di qualche centimetro (58 cm) rispetto al cuore; la soluzione più
semplice è quella di mettere degli spessori
sotto ai piedi del letto inserendo tra la
rete e il materasso particolari cuscini a
sezione triangolare, reperibili in
commercio.
Sconsigliato, invece, il fai da te con
cuscini tradizionali che, muovendosi, non
offrono una superficie di appoggio stabile ed uniforme.
Abbigliamento
Evitare indumenti troppo stretti o elastici, come jeans
attillati, fuseaux, panciera, giarrettiere, gambaletti e calze
autoreggenti, che creano un ostacolo al deflusso venoso.
Indossare vestiti comodi, freschi e leggeri e preferire i
collant o le calze con reggicalze alla vita.
Un corretto appoggio della pianta del piede é
fondamentale per il buon funzionamento della pompa
venosa: anche una scarpa comoda e a pianta larga può
influire positivamente sul deflusso venoso. In caso di piede
piatto, ad esempio, l'appoggio deve essere ottimizzato con
un plantare adeguato. Scarpe strette o a punta, senza tacco
o con tacchi molto alti non andrebbero indossate per molte
ore. Se i tacchi sono troppo alti, infatti, tutto il peso del
corpo è distribuito sugli avampiedi, se i tacchi sono troppo
bassi, il peso si distribuisce su tutta la pianta ed il tendine
di Achille rimane esteso; in entrambi i casi il piede non
svolge correttamente la sua funzione di pompa. Per una
migliorare traspirazione del piede è preferibile una buona
calzatura in cuoio, piuttosto che scarpe in tela o materiale
sintetico; limitare anche l'uso di stivali che comprimono e
surriscaldano piedi e gambe.
pugliasalute
In viaggio
Per i piccoli spostamenti è sempre meglio rinunciare
alla comodità dei mezzi di trasporto e andare a piedi. Durante
i viaggi in automobile accomodarsi sul sedile posteriore,
allungando le gambe e cercando di scendere ogni paio di
ore per una breve passeggiata. Se non si possono distendere,
almeno non restare a lungo seduti con le gambe penzoloni,
non indossare indumenti stretti e, alla fine del viaggio,
distendersi con le gambe sollevate per un'ora circa. Durante
i viaggi in treno o in aereo tenere le gambe rialzate e alzarsi
spesso per camminare.
In vacanza
Preferire climi freschi e secchi, come quelli di montagna.
D'estate, quando fa molto caldo, bagnarsi le gambe con
frequenti docce fredde, muovendo il
getto dal basso verso l'alto.
Al mare evitare di esporre le gambe
al sole stando sdraiati e immobili,
soprattutto durante le ore più calde:
l'esposizione diretta ai raggi solari
provoca vasodilatazione che aggrava
l'insufficienza venosa e potrebbe favorire
la comparsa di teleangectasie (dilatazione
varicosa dei vasi sanguigni). Ci si può
abbronzare lo stesso, e in maniera più
omogenea, facendo lunghe passeggiate
nelle ore meno calde; le creme solari,
infatti, proteggono la pelle dalle
scottature ma non le impediscono di
assorbire il calore dei raggi solari.
Camminare nell'acqua del mare, con
il corpo immerso fino al bacino, è molto salutare perché
esercita una compressione decrescente dal basso verso l'alto;
inutile se non dannoso, invece, passeggiare sulla battigia
facendosi massaggiare le caviglie e le gambe dalle onde
Calze a compressione graduale
Sono il presidio terapeutico più importante: utile sia per
la prevenzione che per la terapia.
Caratteristica fondamentale di queste calze è quella di
esercitare una pressione elevata a livello del piede e della
caviglia, che poi decresce salendo verso la coscia.
Questa contropressione esercitata dall'esterno favorisce
il ritorno venoso e il drenaggio linfatico, quindi sostiene le
pareti venose, allontana le scorie tossiche e riduce l'edema.
La pressione esercitata si misura in millimetri di Mercurio
(mmHg) e non è direttamente proporzionale ai denari (Den),
che indicano, invece, lo spessore del tessuto.
Controllare sempre sulla confezione che siano indicati
i valori di pressione e che siano decrescenti dal basso verso
l'alto, in caso contrario le calze non offrono nessun particolare
beneficio.
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* Cardiologo
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