TUMORI DELLA PROSTATA

TUMORI DELLA PROSTATA
TANTI TUMORI UN SOLO PAZIENTE
TANTI TUMORI UN SOLO PAZIENTE
Mostafà Amini
Cosa deve fare il patologo?
Cosa deve fare il patologo?
• Con il Referto istopatologico deve fornire g
p
informazioni adeguate per decidere la condotta terapeutica in base agli standard di valutazione correnti
valutazione correnti
• I criteri diagnostici e le condotte terapeutiche sono cambiate nel corso degli anni
b
l
l
Interventi diagnostici del patologo
Interventi diagnostici del patologo
• Biopsie prostatiche
• TURP
• Prostatectomia radicale
Biopsie prostatiche
Biopsie prostatiche • Il numero di biopsie prostatiche è passato da 2 p
a 6 ed ora a 12 nella pratica corrente ed in casi particolari a 20 ed oltre (biopsie a saturazione) • Idealmente si dovrebbe ricevere un contenitore per ciascuna biopsia con
contenitore per ciascuna biopsia con indicazione della sede del prelievo • Ciascuna biopsia dovrebbe essere inclusa singolarmente e tagliata a più livelli con g
g
p
conservazione di sezioni intermedie per eventuali immunoistochimiche
• In pratica si ricevono spesso più biopsie nello stesso contenitore con qualche pregiudizio sul risultato finale
Biopsie prostatiche
Biopsie prostatiche • La biopsia può consentire all’Urologo di valutare
– Se è indicata una terapia o un follow‐up
– Le opzioni terapeutiche, inclusa la Le opzioni terapeutiche inclusa la “active
active
surveillance”
– Il tipo di chirurgia (nerve‐sparing
Il ti di hi
i (
i o no))
– Il tipo di radioterapia da praticare Referto istopatologico
Referto istopatologico Elementi essenziali da riportare in diagnosi :
– Tipo istologico
p
g
– Score di Gleason
– Numero e dimensione dei frustoli e numero di Numero e dimensione dei frustoli e numero di
frustoli positivi
– Quantificazione del tessuto neoplastico ifi i
d l
l i
(estensione in mm, percentuale o entrambi)
– Eventuale infiltrazione del tessuto periprostatico e delle vescicole seminali
THE UPDATED GLEASON SYSTEM IS NOT REALLY A NEW SYSTEM
BUT IT IS THE DESCRIPTION OF
BUT IT IS THE DESCRIPTION OF THE COMMON PRACTICE OF
CONTEMPORARY PATHOLOGISTS
Applicazione attuale del sistema di Gleason
• I cambiamenti più importanti riguardano il p
pattern 3 e 4 di Gleason
• Il pattern cribriforme è passato dal 3 al 4 • Le ghiandole mal definite con lumi incompleti L hi d l
l d fi i
l ii
l i
sono state collocate nel pattern 4
• Questi cambiamenti hanno determinato un generale “upgrading”
generale upgrading .
Applicazione attuale del sistema di Gleason
• Non si diagnostica uno score di Gleason 2‐3‐4 su agoabiopsia
– Il pattern 1 esiste? (potrebbe essere quella che attualmente viene chiamata “adenosi”) )
– Nella biopsia non si può vedere il bordo della lesione per giudicarla circoscritta (pattern 1‐2)
lesione per giudicarla circoscritta (pattern 1
2).
– I carcinomi di basso grado occupano generalmente la zona di transizione e la parte anteriore mentre le
la zona di transizione e la parte anteriore mentre le biopsie campionano la parte periferica.
Applicazione attuale del sistema di Gleason
• Negli adenocarcinomi di alto grado(4‐5) si ignora il li d
i
i di l
d ( ) ii
il
grado minore se occupa meno del 5% dell’area neoplastica. (in origine era 4+3 o 5+3).
l ti (i
i i
4 3 5 3)
• In un adenocarcinoma di basso grado (3) ogni presenza di carcinoma di alto grado
d
d l
d deve essere d
compresa nello score (3+4 o 3+5)
• Se è presente un pattern terziario:
– Se è un basso grado deve essere ignorato
– Se è un alto grado bisogna considerare il grado prevalente e quello più alto. Score 8(4+4)
4
3
Score 7(3+4)
Score 7(3+4)
3
4
Score 8(3+5)
3
4
5
Grading delle agobiopsie
delle agobiopsie
• Biopsie in contenitori separati e distinti per sede: i i i
i i
i di i i
d
assegnare un GS per ogni biopsia. Il trattamento verrà valutato in base al grado più alto
à l t t i b
l
d iù lt
• Più biopsie in contenitori distinti per sede: assegnare un GS ad ogni biopsia ed aggiungere eventualmente un GS complessivo
• Biopsie in un contenitore senza indicazione di sede: si tende ad assegnare un GS complessivo
• Più biopsie frammentate in un contenitore: g
p
assegnare un GS complessivo
• In 1991 24% of pathologists made diagnosis of Gleason score 2‐4 on needle biopsy . At present g
0‐2% make such diagnosis
• *The Gleason score cancer 6 decreased from 48 4% to 22% and the Gleason score 7
48,4% to 22% and the Gleason score 7 increased from 25,5% to 67,9%. The agreement of modified Gleason score between NB and RP p
improved from 58% to 72%
*Virchows Arch. 2006 Dec;449(6):622‐7
The significance of modified Gleason grading of prostatic carcinoma in biopsy
and radical prostatectomy specimens. Helpap B, Egevad L.
Prognostic Grade Group (PGG)
Prognostic Grade Group (PGG)
•
•
•
•
•
PGG 1: well differentiated GS ≤6
PGG 2: moderately differentiated GS 3+4=7
PGG 2: moderately differentiated GS 3+4
7
PGG 3: moderately‐poorly diff. GS 4+3=7
PGG 4: poorly differentiated GS 4+4=8
PGG 5: undifferentiated GS 9‐10
PGG 5: undifferentiated GS 9
10
Pierorazio PM,Walsh P, Epstein J. Prognostic Gleason grade grouping: data based on the Pi
i PM W l h P E t i J P
ti Gl
d
i
d t b d
th
modified Gleason scoring system. BJU Int. 2013; 111(5): 753‐
15
TURP
• Reperto incidentale di adenocarcinoma nel 4‐16% dei casi
dei casi
• T1a ≤ 5% T1b > 5%
• GS > 6 ➡
GS > 6 ➡ T1b
• T1b categoria eterogenea
• Il CAP raccomanda di esaminare i primi 12 g di l
d di
i
i i i 2 di
materiale con 6‐8 inclusioni ed il restante materiale con un’inclusione
materiale con un
inclusione per ogni 5 g
per ogni 5 g
• Preferibile includere tutto il materiale nei soggetti più giovani (<60 anni) in caso di PSA alto e nel
più giovani (<60 anni), in caso di PSA alto e nel caso che vi sia tumore in meno del 5% del materiale
Prostatectomia radicale
Prostatectomia radicale
• Ruolo dell
Ruolo dell’esame
esame intraoperatorio
intraoperatorio
• Campionamento del materiale
• Report anatomo‐patologico
Esame intraoperatorio
Esame intraoperatorio
• Raramente utilizzato nella pratica comune
ili
ll
i
• Serve a valutare lo stato dei margini: apice, collo vescicale ed area laterale in caso di chirurgia nerve‐sparing
• Valutazione dello stato dei linfonodi
• Non sembra che l
Non sembra che l’esame
esame intraoperatorio cambi in intraoperatorio cambi in
modo rilevante lo stato finale dei margini se non p
(
,
p
p )
in casi particolari (GS alto, biopsie apice)*.
*Ramirez‐Backhaus M, et al: Value of frozen section biopsies during radical prostatectomy: significance of the histological results. World J Urol.2009;27(2):227‐234
Prostatectomia radicale
Prostatectomia radicale •
•
•
•
•
La prostata viene inviata di solito in formalina
i
i i di li i f
li
Deve essere pesata (meglio senza v.seminali)
Misurata (verticale x trasverso x sagittale)
Colorata con inchiostro di China per i margini
Colorata con inchiostro di China per i margini
Tagliata in sezioni parallele dall’apice alla base dopo aver asportato le vescicole seminali
dopo aver asportato le vescicole seminali
– Il cono apicale va esaminato tutto con sezioni sagittali
– La base dovrebbe essere esaminata con sezioni La base dovrebbe essere esaminata con sezioni
sagittali
Prostatectomia radicale
Prostatectomia radicale • Il campionamento delle vescicole seminali deve l
i
d ll
i l
i li d
comprendere sempre la giunzione e la parte media di ogni vescicola
di di
i
i l
• Il restante tessuto prostatico dovrebbe idealmente essere incluso tutto mantenendo l’orientamento. Si può comunque optare per un campionamento parziale che comprenda tutta la i
i l h
d
l
parte posteriore ed aree scelte della porzione anteriore con eventuali successivi campionamenti t i
t li
i i
i
ti
delle aree mancanti.
Schema di campionamento
p
Elementi del report
Elementi del report
• Score di Gleason
S
di Gl
– Pattern primario + secondario
– Pattern terziario
• Sede del tumore
– Nodulo dominante
N d l d i
t
– Noduli secondari
• Estensione stensione
extraprostatica
– Presente/assente
– Focale o non focale
F l
f l
– sede
• IInvasione v.seminali
i
i li
• Positività dei margini e sede
• Invasione linfovascolare
• p
pT
• Dimensioni del tumore
• Modificazioni da trattamento
• Metastasi linfonodali
Pattern terziario
Pattern terziario
• In una prostatectomia radicale può essere i
di l
ò
presente un terzo pattern più alto dei primi due:
– Minore del 5%: pattern terziario
– Maggiore del 5%: viene considerato pattern secondario
– Solo due gradi di cui il più alto meno del 5%: considerarlo terziario ed assegnare due Gs distinti score 6(3+3) con meno di 5% score 8(4+4) ha una prognosi
migliore che score 7(3+4) Gleason 7(4+3)
Gleason 4(2+2)
2
4
4
3
3
5
Gleason 7(4+3)
Gleason 10(5+5)
44
Gleason 6(3+3)
Gleason 8(4+4)
3
Elementi del report
Elementi del report
• Score di Gleason
S
di Gl
– Pattern primario + secondario
– Pattern terziario
• Sede del tumore
– Nodulo dominante
N d l d i
t
– Noduli secondari
• Estensione stensione
extraprostatica
– Presente/assente
– Focale o non focale
F l
f l
– sede
• IInvasione v.seminali
i
i li
• Positività dei margini e sede
• Invasione linfovascolare
• p
pT
• Dimensioni del tumore
• Modificazioni da trattamento
• Metastasi linfonodali
Malattia multifocale
Malattia multifocale
• Se
Se sono presenti più noduli (8,6% dei casi) attribuire un sono presenti più noduli (8 6% dei casi) attribuire un
GS separato a ciascuno nodulo Se il nodulo dominante è anche quello di grado
• Se il nodulo dominante è anche quello di grado maggiore (circa 85% dei casi) si possono trascurare i focolai minori di basso grado ed il grado finale sarà quello del nodulo indice
ll d l d l i di
• Se il nodulo più grande è di grado minore (circa 15% dei casi) bisogna registrare il grado di tutti i noduli ed
dei casi) bisogna registrare il grado di tutti i noduli ed attribuire valore di indice a quello di grado più alto
• Considerando nodulo indice quello con GS e/o pT più alto c’è più correlazione con le tecniche di imaging
preoperatorio
Huang CC, et al. RE‐evaluating the concept of “dominant/index tumor nodule” in multifocal prostate cancer. Virchows Arch. May 2014, 464(5):589‐594
Elementi del report
Elementi del report
• Score di Gleason
S
di Gl
– Pattern primario + secondario
– Pattern terziario
• Sede del tumore
– Nodulo dominante
N d l d i
t
– Noduli secondari
• Estensione stensione
extraprostatica
– Presente/assente
– Focale o non focale
F l
f l
– sede
• IInvasione v.seminali
i
i li
• Positività dei margini e sede
• Invasione linfovascolare
• p
pT
• Dimensioni del tumore
• Modificazioni da trattamento
• Metastasi linfonodali
Elementi del report
Elementi del report
• Score di Gleason
S
di Gl
– Pattern primario + secondario
– Pattern terziario
• Sede del tumore
– Nodulo dominante
N d l d i
t
– Noduli secondari
• Estensione stensione
extraprostatica
– Presente/assente
– Focale o non focale
F l
f l
– sede
• IInvasione v.seminali
i
i li
• Positività dei margini e sede
• Invasione linfovascolare
• p
pT
• Dimensioni del tumore
• Modificazioni da trattamento
• Metastasi linfonodali
Elementi del report
Elementi del report
• Score di Gleason
S
di Gl
– Pattern primario + secondario
– Pattern terziario
• Sede del tumore
– Nodulo dominante
N d l d i
t
– Noduli secondari
• Estensione stensione
extraprostatica
– Presente/assente
– Focale o non focale
F l
f l
– sede
• IInvasione v.seminali
i
i li
• Positività dei margini e sede
• Invasione linfovascolare
• p
pT
• Dimensioni del tumore
• Modificazioni da trattamento
• Metastasi linfonodali
pT2a
pT2c
pT2+
pT3a
Elementi del report
Elementi del report
• Score di Gleason
S
di Gl
– Pattern primario + secondario
– Pattern terziario
• Sede del tumore
– Nodulo dominante
N d l d i
t
– Noduli secondari
• Estensione stensione
extraprostatica
– Presente/assente
– Focale o non focale
F l
f l
– sede
• IInvasione v.seminali
i
i li
• Positività dei margini e sede
• Invasione linfovascolare
• p
pT
• Dimensioni del tumore
• Modificazioni da trattamento
• Metastasi linfonodali
Vanishing cancer
• IIn una piccola percentuale di casi < 4% e i l
t l di
i 4%
occasionalmente dopo terapia neoadiuvante non si trova il cancro nella prostatectomia dopo
si trova il cancro nella prostatectomia dopo biopsia positiva.
Misure da adottare:
• Misure da adottare:
•
•
•
•
•
•
•
Revisione biopsia
Revisione della prostatectomia
Inclusione di tutto il materiale
Uso dell’immunoistochimica
Sezioni più profonde nelle zone biopsia+ o sede di PIN
Sezioni più profonde nelle zone biopsia+ o sede di PIN
Capovolgimento del prelievo nell’inclusione
Analisi del DNA della biopsia e del pezzo operatorio