rapporto di visita medica

R A P P O RTO D I V I S I TA M E D I C A
Eseguito dal Dott.
ASSICURATO
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
NUMERO
PROFESSIONE
Parte I: Dichiarazioni dell’Assicurando raccolte dal medico
1.
Ai suoi genitori, fratelli e sorelle sono state riscontrate malattie
tra quelle indicate?
NO
SI
PADRE
MADRE
FRATELLI
Dismetaboliche (diabete, gotta, ecc.)
Nervose e mentali
Cardiocircolatorie
Tumori maligni
Altre malattie ereditarie (precisare quali)
PRECISAZIONI (specificare l’esatta patologia e l’età del parente al momento della diagnosi)
I genitori sono deceduti?
2.
Ha praticato negli ultimi 5 anni accertamenti diagnostici?
NO
NO
SI
SI
Per quale causa?
padre
età
madre
età
esami del sangue
Risultato dell’esame:
elettrocardiogramma
esami dell’urina
elettroencefalogramma
altri
radiografie/TAC/risonanze magnetiche/ecografie
3.
4.
È mai stato ricoverato in Case di Cura, Ospedali, ecc.,
per malattie e/o interventi diversi da appendicectomia,
adenotonsillectomia, ernia inguinale?
SI
Per quali cause?
Dove?
Quando?
Per quanto tempo?
È stato sottoposto a terapia radiante?
ANNO
5.
NO
NO
SI
TIPO E DURATA
Ha imperfezioni fisiche o disturbi funzionali?
PRECISAZIONI
NO
SI
Quali e da quanto?
6.
della vista
degli arti
dell’udito
altri
Ha subito traumi o lesioni accidentali?
NO
SI
Quali e quando?
del cranio
degli arti
degli organi di senso
di altre localizzazioni
SORELLE
7.
8.
Fa uso di alcolici?
NO
SI
Ha fumato sigarette, sigari, pipa, ecc. negli ultimi 24 mesi?
NO
SI
Fa uso o ha fatto uso di sostanze stupefacenti (droghe)?
NO
SI
Media giornaliera
Quando l’ultima volta?
Quali?
9.
Quanto?
Fruisce di pensione di invalidità o ha presentato domanda
per ottenerla?
ANNO
NO
SI
INFERMITÀ
PRECISAZIONI
per infortuni sul lavoro
per malattie professionali
per cause di servizio
altre
10. È stato riformato alla visita medica per il servizio militare
per motivi sanitari?
NO
SI
11. Ha sofferto o soffre di malattie:
– dell’apparato respiratorio?
NO
SI
ANNO
DURATA
PRECISAZIONI
asma
bronchite
enfisema
pleurite
tbc
tumori
altre malattie o disturbi
– dell’apparato cardiocircolatorio?
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
infarto
angina pectoris
ipertensione
valvopatie
arteriopatie
varici degli arti inferiori
altre malattie o disturbi
– dell’apparato digerente?
gastroduodenite
ulcera gastroduodenale
coliti ulcerose
epatite virale
cirrosi epatica
calcolosi biliare
tumori
altre malattie o disturbi
– dell’apparato uro-genitale?
nefriti
calcolosi
tumori
altre malattie o disturbi
– dell’apparato osteo-articolare?
artriti
artrosi
tumori
altre malattie o disturbi
– del sistema nervoso o della psiche?
epilessia
nevrosi
paralisi
tumori
altre malattie o disturbi
Quali?
– dell’apparato endocrino-metabolico?
NO
SI
NO
SI
NO
SI
13. È stato sottoposto a trasfusioni di sangue
o di emoderivati?
NO
SI
14. È stato sottoposto a un test AIDS?
NO
diabete
dislipidemie
alterazioni della tiroide
alterazioni del surrene
altre malattie o disturbi
– del sangue?
anemie
leucemie
altre malattie o disturbi
12. È stato o è affetto da una delle seguenti malattie:
malattie infettive (scarlattina, difterite, angina recidivante,
tifo, setticemia, epatite, infezioni HIV - come AIDS o
malattie affini - meningite, ecc.) o tropicali (malaria, ecc.)?
PRECISAZIONI
Quali?
Quando?
SI
Quando?
Dove?
Con quale risultato?
15. Negli ultimi 3 anni ha sofferto di disturbi ed è stato costretto
a lasciare il lavoro per un periodo di tempo superiore a un mese?
NO
16. Eventuali altre comunicazioni, in particolare se è previsto
un ricovero ospedaliero (precisare i motivi).
NO
SI
17. Assume regolarmente farmaci?
NO
SI
SI
Quando?
Quali e per quale motivo?
18. PER LE DONNE:
a) ha alterazioni del ciclo mestruale e/o disturbi genitali?
NO
SI
Quali?
b) è incinta?
NO
SI
Mese di gravidanza
c) ha malattie delle mammelle?
NO
SI
Quali?
19. Chi è il suo medico curante abituale e/o di famiglia?
Indirizzo
Generalità
Dichiaro ad ogni effetto di legge che le informazioni e risposte da me date a tutte
le domande del presente questionario sono veritiere ed esatte e che non ho
taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso.
Riconosco che le notizie e i dati richiestimi sono elementi fondamentali
e necessari alla valutazione del rischio da parte della Compagnia.
Prosciolgo dal segreto professionale e legale medici ed Enti che possono o potranno
avermi curato o visitato e le altre persone alle quali la Compagnia credesse in ogni
tempo, anche dopo l’eventuale sinistro, di rivolgersi per informazioni, e acconsento
che tali informazioni siano dall’assicuratore stesso, o da chi per lui, comunicate ad altre
persone o Enti per le necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative.
Ho letto e approvo specificatamente quanto sopra.
FIRMA DELL’ASSICURANDO
Parte II: Esame obiettivo
Aspetto fisico-costituzione
Altezza: cm.
Peso: kg.
Il rapporto altezza/peso è normale?
Pressione arteriosa: max.
Precisazioni
NO
SI
Precisazioni
min.
Frequenza cardiaca:
Si prega di fare una seconda misurazione alla fine dell’esame se, in occasione della prima, la pressione sistolica supera 150 mm Hg o la diastolica 90 mm Hg.
Risultato: ............................................................/...................................................................
NORMALE?
1.
Cute e mucose visibili
NO
SI
2.
PER LE DONNE: ghiandole mammarie
NO
SI
3.
Masse muscolari
NO
SI
4.
Sistema linfonodale superficiale
NO
SI
5.
Stato della tiroide
NO
SI
PRECISAZIONI
NORMALE?
6.
Apparato osteo-articolare
NO
SI
Conclusione diagnostica
NO
SI
– prime vie aeree
NO
SI
– voce
NO
SI
– ispezione, palpazione, percussione e ascoltazione del torace
NO
SI
Conclusione diagnostica
NO
SI
– ispezione, palpazione, percussione
NO
SI
– ascoltazione
NO
SI
– arterie (in particolare polsi periferici)
NO
SI
– vene (varici, emorroidi, ecc.)
NO
SI
Conclusione diagnostica
NO
SI
– bocca
NO
SI
– addome (ispezione e palpazione)
NO
SI
– fegato
NO
SI
– milza
NO
SI
Conclusione diagnostica
NO
SI
NO
SI
NO
SI
– condizioni psichiche
NO
SI
– motilità
NO
SI
– sensibilità e riflessi
NO
SI
– udito
NO
SI
– vista
NO
SI
– olfatto
NO
SI
Conclusione diagnostica
NO
SI
12. Risultato dell’analisi dell’urina
NO
SI
7.
8.
9.
PRECISAZIONI
Apparato respiratorio:
Apparato cardiovascolare:
Bocca e apparato digerente:
10. Apparato uro-genitale
Conclusione diagnostica
11. Sistema nervoso e organi di senso:
Diagnosi complessiva:
Giudizio prognostico:
BUONO
MEDIOCRE
Occorrerebbero ulteriori esami per l’esatta valutazione del rischio?
SFAVOREVOLE
NO
SI
Quali?
Eventuali osservazioni e informazioni complementari:
Il sottoscritto attesta di aver raccolto lÕanamnesi e d eseguito l’esame obiettivo con diligenza e precisione, si impegna a mantenere con chiunque il segreto sui risultati della
visita e sul giudizio dato, rimette questo rapporto (timbrato, firmato e in busta chiusa) all’Agente perchè lo trasmetta a UNIQA Previdenza SpA - Linea Persone Assunzioni.
INDIRIZZO DOMICILIO MEDICO
FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO
COMUNE
DATA E ORA IN CUI È STATA ESEGUITA LA VISITA
UNIQA Previdenza SpA
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Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni sulla vita con Decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato n.17656 del 23/4/1988
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