Sistema Anatomico di Spalla

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Sistema
Anatomico di
Spalla™
Tecnica chirurgica
Teste Modulari per Migliori Risultati Chirurgici
Esclusione di responsabilità
Il presente documento è indirizzato esclusivamente a personale medico e non è destinato a personale non specializzato.
Le informazioni sui prodotti e/o procedimenti menzionati in questo documento sono di natura generale e non rappresentano e non costituiscono
un consiglio o una raccomandazione medica. Dal momento che queste informazioni non costituiscono in alcun caso risposte diagnostiche o
terapeutiche sul singolo caso medico in questione, ciascun paziente deve essere esaminato e consigliato singolarmente e questo documento non
sostituisce la necessità di tale esame e consiglio, nell’intero o nella singola parte.
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Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica
Protesi Anatomica di Spalla
Sviluppata in collaborazione con
Christian Gerber, M.D.
Switzerland
Jon J.P. Warner, M.D.
Boston, MA USA
Indice
3
Concetti Biomeccanici
4
Descrizione dell’Impianto
8
Planning preoperatorio 11
Tecnica chirurgica Positionamento del paziente e via di accesso 13
Impianto della protesi di spalla cementata e non cementata
15
Glena: preparazione ed impianto 23
Tattamento postoperatorio 28
Modello speciale per frattura 30
Revisione
Rimozione della testa 33
Rimozione dello stelo 35
Strumentario Preparazione e descrizione
dell’assemblaggio degli strumentari 38
Vassoi dello strumentario 40
Informazioni per gli ordini
41
Sistema anatomico di spalla con “teste
modulari”
La testa impiantata può essere rimossa
dallo stelo al di sotto del piano di
resezione della testa
Protesi di spalla non cementata (press-fit)
Protesi di spalla cementata
Teste protesiche modulari
Protesi di Spalla Cementata
Protesi di Spalla Non Cementata (press-fit)
Indicazioni
• osteoartrosi primaria e secondaria
• artrite di spalla (artrite reumatoide,
spondilite anchilosante, etc)
• necrosi avascolare della testa
omerale
• resezioni tumorali
• “artropatia da lesione cuffia
rotatori”
• fratture complesse dell’epifisi
prossimale di omero
• vizi di consolidazione postraumatici
nelle fratture dell’epifisi di omero
prossimale
Controindicazioni
• infezioni acute
• neuropatie di spalla (spalla di
Charcot)
Ulteriori consigli sono disponibili nella
brochure allegata al prodotto
Concetti Biomeccanici
La natura modulare del sistema
protesico di spalla permette un’accurata
ricostruzione dell’articolazione
gleno-omerale, ristabilendo così
una normale cinematica ed una
normale distribuzione dei carichi
dell’articolazione.
Questo sistema ha il vantaggio di poter
essere considerato un sistema “custommade”, perché può essere adattato
all’anatomia del paziente. E’ costituito
da tre componenti: la testa e lo stelo
che sono disponibili in numerose taglie
e due differenti glene, ognuna delle
quali disponibili in tre differenti taglie.
La testa protesica omerale può essere
rimossa dallo stelo grazie al sistema
conico-ovale di assemblaggio.
Lo stelo e la testa
Per ottenere una ricostruzione
anatomica dell’epifisi prossimale di
omero è necessario riprodurre l’esatta
dimensione della testa omerale ed il
suo corretto orientamento.
La posizione della testa omerale in
rapporto all’asse diafisario dell’omero è
descritta dall’angolo cervico-diafisario
(angolo di inclinazione), dal grado di
retroversione e dall’offset.
113°–165°
135°
Inclinazione
L’angolo di inclinazione anatomico
della testa omerale varia da 120°
a 140°. Con il sistema Anatomico
di Spalla, l’inclinazione può essere
progressivamente modificata da 113°
fino a 165°.
–30°/+30°
S = Asse dell’omero (diafisi)
C = Centro della testa
p = Offset posteriore (0–8 mm)
m = Offset mediale (2–12 mm)
S
p
C
m
Retroversione
Offset
La retroversione anatomica della testa
omerale varia da +60° and –20°.
Il centro della testa omerale è in genere
posteriore e mediale al centro del canale
diafisario (asse dell’omero).
Con il Sistema Anatomico di Spalla, la
retroversione può essere modificata da
–30° fino a +30°.
Il grado di offset mediale e posteriore
varia da individuo a individuo e dipende
dalla dimensione dell’omero.
La graduale correzione dell’eccentricità
del Sistema Anatomico di Spalla, che
tiene conto di questa variazione di offset, varia da 2 mm (∅ 40 mm) a 7 mm
(∅ 52 mm).
2–7 mm
Fissaggio dello stelo e della
testa protesica
La combinazione di queste tre variabili
richiede un sistema in cui la posizione
spaziale della testa protesica possa
essere variata in relazione alla posizione
dello stelo.
Con il Sistema Anatomico di Spalla, il
posizionamento eccentrico della testa
protesica permette un progressivo
aggiustamento di entrambi gli angoli,
tenendo in considerazione anche l’offset.
La testa protesica viene fissata in una
posizione che riproduce l’anatomia
originale.
Figure A
Raspa modulare
all’interno della
dialisi omerale
La raspa modulare viene lasciata
nell’omero (figura A) e , se necessario,
può essere ulteriormente stabilizzata
con una vite.
La testa viene poi fissata allo stelo della
protesi attraverso il cono ovale (vedi
figura D e la tecnica operatoria a pagina
17).
La testa protesica viene posizionata con
l’orientamento richiesto direttamente
sul piano di resezione omerale, grazie
ad un cono interno ovale ed ad un
componente conico con giunto sferico, e
successivamente prefissata sulla raspa
modulare (figura B). Il bloccaggio si
ottiene grazie alla dilatazione del giunto
sferico. Per ottenere questo, dopo aver
scelto l’orientamento corretto, la testa
viene prefissata al giunto sferico con un
colpo secco (figura B). La testa prefissata
viene irrevesibilmente bloccata al giunto
sferico grazie ad un particolare sistema
Nelle fratture viene utilizzato un cono
dilatatore con un pin di stabilizzazione,
per assicurare la fissazione sul giunto
sferico in una posizione predefinita.
Il pin si blocca in un foro presente
nella testa protesica, garantendo una
retroversione di 18° e una inclinazione
di 130° (vedi tecnica chirurgica speciale
Figura B
Raspa modulare utilizzata
come prova per la testa
protesica
Figura C
Fissazione irreversibile
della testa protesica al
giunto sferico
Figura D
Visione in sezione
dell’impianto
completo
La glena
L’incongruenza tra il raggio di curvatura
della glena e quello della testa protesica
permette un lieve rotolamento e
scivolamento della testa stessa, così da
assorbire meglio le forze di taglio.
La glena può essere preparata e
fresata con gli alesatori disponibili,
che permettono di ottenere una ottima
congruenza tra superficie ossea e
superficie posteriore della glena in
modo da ridurre al minimo il cosiddetto
effetto “cavallo a dondolo”, diminuendo
le probabilità di mobilizzazioni della
componente glenoidea.
Il disegno convesso preserva maggior
osso, riduce le forze di taglio e risponde
meglio ai carichi eccentrici rispetto ad
Testa omerale-
glena “incongruenza” in mm
∅
40
42
44
46
48
50
52
S
6.5
6
5
3.5
2.5
2
1
M
8
7.5
6.5
5
4
3.5
2.5
L
10
9.5
8.5
7
6
5.5
4.5
combinazione più adatta
Glenoid evaluations and biomechanical tests
Anglin C, Wyss UP, Pichora DR (2000).
Shoulder prosthesis subluxation: theory and
experiment. Journal of Shoulder and Elbow
Surgery, 9(2): 104–114.
Anglin C, Wyss UP, Pichora DR (2000).
Mechanical testing of shoulder prostheses
and recommendations for glenoid design.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 9(4):
323–331.
Anglin C, Wyss UP, Nyffeler RW, Gerber C.
Loosening performance of cemented glenoid
prosthesis design pairs.
Clinical Biomechanics (in press: Nov 2000).
American Society for Testing and Materials
(ASTM) F2028-00: Standard test method for
the dynamic evaluation of glenoid loosening
or disassociation.
Nyffeler RW, Anglin C, Sheikh R, Gerber C:
The effect of peg design on pullout strength
of glenoid components. J. Bone Joint Surg.
85-B, 748–752, 2003
Nyffeler RW, Anglin C, Sheikh R, Gerber C
(1999). Influence of glenoid peg design on
pullout strength. 4th Eur Fed of Nat Assoc
of Orthop and Traum (EFORT), Brussels,
Belgium, June 3–8, p. 121.
Nyffeler RW, Anglin C, Sheikh R, Gerber
C (1999). Influence of glenoid peg
design on pullout strength. Proc Société
Internationale de Recherche Orthopédique et
Traumatologique (SIROT), Sydney, Australia,
April 16–19, pp. 321–325.
10
Descrizione dell’impianto
Stelo protesico cementato
Lo stelo cementato del Sistema
Anatomico di Spalla è costuito da
una lega di CoCrMo (ISO 5832-4) ed è
disponibile nelle seguenti taglie: 7, 9,
12 e 14.
Le taglie vengono definite in base al
diametro distale dello stelo.
La parte prossimale della protesi è a
forma di trombetta.
Questo permette un ancoraggio mirato
dello stelo omerale alla metafisi.
La lunghezza dello stelo nelle taglie 9,
12 e 14 è di 110 mm. Lo stelo taglia 7 è
lungo 100 mm. Questa differenza tiene
in considerazione del restringimento del
canale intramidollare dell’omero.
Tutte queste taglie, 7, 9, 12 e 14
sono disponibili anche nella versione
“extended” di 100 mm per le revisioni.
Nella porzione prossimale dello stelo
vi è un invaso conico per accogliere la
componente conica con giunto sferico.
La stabilità rotatoria viene garantita dalla
prima prossimale.
In previsione di un’eventuale fissazione
di entrambe le tuberosità, se necessario,
sono presenti due fori, uno mediale ed
uno laterale nella parte prossimale dello
stelo.
1
2
La componente conica con giunto
sferico, che ha da un lato una testa
sferica fessurata e dall’altro lato un cono
ovale, è identica per tutte le misure.
Il cono dilatatore standard1 o il cono
dilatatore (con il pin di stabilizzazione)2
viene introdotto nella componente
conica con giunto sferico assieme
ad una vite di bloccaggio, allargando
la testa sferica del giunto sferico
medesimo.
La testa della protesi bloccata viene
introdotta nello stelo dove è saldamente
connessa e bloccata contro le rotazioni
tramite il cono ovale.
11
Stelo protesico non cementato
(press-fit)
Lo stelo non cementato (press-fit) è
costuito da una lega di titanio forgiato
(ISO 5832-11) ed è disponibile in 5
taglie: 7, 9, 10.5, 12 e 14.
Le taglie vengono definite in base al
diametro distale dello stelo.
La fissazione dello stelo contro le
rotazioni nell’osso corticale dell’omero è
ottenuta grazie alla forma stellata della
sezione prossimale e grazie alla prima
prossimale.
La porzione prossimale dello stelo ha
una forma a trombetta e presenta tre
pinne sia sulla superficie anteriore che
su quella posteriore. Questo garantisce
un’ottima fissazione metafisaria dello
stelo.
La lunghezza dello stelo nelle taglie 9,
12, 14 è di 110 mm. Lo stelo taglia 7 è
lungo 100 mm. Questa differenza tiene
in considerazione del restringimento del
canale intramidollare dell’omero.
La porzione distale dello stelo è lucidata
in un rapporto di 1/3 a 2/3.
Nella porzione prossimale dello stelo
vi è un invaso conico per accogliere la
componente conica con giunto sferico.
La stabilità rotatoria viene garantita dalla
pinna prossimale.
In previsione di un’eventuale fissazione
di entrambe le tuberosità, se necessario,
sono presenti due fori, uno mediale ed
uno laterale nella parte prossimale dello
stelo.
La componente conica con giunto
sferico, che ha da un lato una testa
sferica fessurata e dall’altro lato un cono
ovale, è identica per tutte le misure.
1
2
Il cono dilatatore standard1 o il cono
dilatatore per fratture (con il pin di
stabilizzazione)2 viene introdotto nella
componente conica con giunto sferico
assieme ad una vite di bloccaggio,
allargando la testa sferica del giunto,
così da bloccare stabilmente la testa
protesica al giunto sferico medesimo.
La testa della protesi bloccata viene
introdotta nello stelo dove è fermamente
connessa e bloccata contro le rotazioni
tramite il cono ovale.
12
La testa omerale
La componente glenoidea
La testa della protesi è costituita da
una lega di CoCrMo (ISO 5832-12) ed
è disponibile in 7 differenti diametri
(le taglie variano da 40 a 52 mm con
incrementi di 2 mm).
La componente glenoidea è costruita in
polietilene ad alta intensità (ISO 58341/2). E’ disponibile in tre taglie (S, M, L).
La superficie posteriore è convessa, a
risparmio di osso e presenta i sistemi di
ancoraggio (Pegs o Chiglia). La curvatura
della superficie posteriore è uguale per tutte
le taglie. Lo strato di polietilene previene la
deformazione, l’usura e la lateralizzazione
del centro di rotazione dell’articolazione.
Le taglie 48, 50 e 52 sono disponibili
in due differenti altezze (taglie speciali
sono disponibili solo su richiesta).
L’alloggiamento per lo stelo è
posizionato eccentricamente. Il grado di
eccentricità può variare da 2 mm (∅ 40
mm) a 7 mm (∅ 52 mm).
Due fori nell’alloggiamento sferico della
testa determinano la posizione della
testa nel trattamento delle fratture.
Ancoraggio con 4 pegs
La stabilità primaria viene ottenuta grazie
all’ancoraggio di 4 peg filettati. Piccoli reperi
metallici sferici nella porzione terminale
dei tre pegs periferici permettono di capire
l’orientamento della glena quando viene
eseguita una radiografia.
Ancoraggio con chiglia
La stabilità primaria viene ottenuta grazie
all’ancoraggio di una chiglia con una forma
ed incisura esterna particolare. Tre piccoli
reperi metallici sferici permettono di capire
l’orientamento della glena quando viene
fatta una radiografia.
13
Planning Preoperatorio
Planning preoperatorio –
L’omero
Per un corretto planning preoperatorio
sono necessarie tre immagini
radiografiche dell’articolazione di
spalla:
Dopo aver allineato il lucido dello
stelo protesico sulla radiografia
antero-posteriore a 0°, posizionare
il lucido della testa su quello dello
stelo e scegliere la taglia della testa.
Questa viene determinata sulla base
della distanza, dalla giunzione, fra
grande tuberosità e testa omerale,
alla cartilagine e il confine del calcar
omerale mediale. La linea che unisce
questi due punti corrisponde al piano
di resezione della testa omerale.
1. Proiezione antero-posteriore full size
in rotazione neutra (0°), centrata sull’articolazione.
2. Proiezione assiale
3. Scansioni TC per la pianificazione
della glena
Se vi è una grave deformità della testa
omerale, il planning deve essere fatto
sulla testa controlaterale sana.
Determinare la dimensione dello stelo
utilizzando gli appositi lucidi sulla
radiografia antero-posteriore e assiale.
Lo stelo deve approssimativamente
riempire il canale midollare,
sia prossimamente che
distalmente. L’eccentricità e la
retroversione vengono modificate
intraoperatoriamente.
Nelle fratture dell’epifisi prossimale di
omero, il planning viene eseguito sulla
spalla controlaterale sana disegnando
l’arto sano sulla radiografia di quello
fratturato.
Disegnare quindi lo stelo protesico alla
giusta altezza e la testa della taglia
giusta e nella posizione corretta.
Durante queste procedure, identificare
zone di fratture utili successivamente
intraoperatoriamente come landmarks
per posizionare all’altezza corretta lo
stelo.
Lucidi disponibili
Lucidi radiografici per stelo cementato
Codice di riferimento 06.00640.000
Lucidi radiografici per lo stelo non cementato (press-fit)
Lucidi radiografici per la testa omerale
Commenti:
I lucidi radiografici sono ingranditi del 10%.
14
Planning preoperatorio – La
glena
La glena deve essere attentamente
studiata tramite scansioni TC.
Una TC preoperatoria è consigliata se si
decide di eseguire una protesi totale di
spalla. Se si riscontra un difetto nella
porzione posteriore della glena, questo
deve essere corretto o con la fresatura o
con la ricostruzione ossea (utilizzando
l’osso della testa resecata).
Come illustrato sotto, utilizzare la
prima scansione TC sagittale al di sotto
dell’apice della coracoide per valutare
l’orientamento della glena (gli osteofiti
devono essere presi in considerazione).
Quindi, in base alla misurazione
effettuata, determinare l’angolo di
correzione di orientamento della
glena, ricordando che la retroversione
coronale (fisiologica) della glena varia
da 0° a 10° (retro).
Impostare l’angolo misurato sulla guida
di posizionamento della componente
glenoidea. Durante la progettazione e
l’intervento chirurgico, assicurarsi che
la guida di posizionamento della glena
giacia correttamente sul piano a-a.
Rilevare visivamente l’allineamento
cranio-caudale tramite un filo di K.
Quindi impostare questo angolo di
correzione sulla guida, ricordando
che ogni tacca corrisponde a 5° (vedi
pagina 25).
a
β
β
a
a
Guida di posizionamento della glena
(una tacca = 5°)
Una TC preoperatoria è
raccomandata per determinare
l’eventuale correzione di
orientamento della glena.
L’obiettivo è raggiungere una
retroversione (fisiologica) tra
0° e 10° (retro).
α
preoperatorio
a
α
postoperatorio
β = α preoperatorio – α postoperatorio
15
Tecnica chirurgica
Posizionamento del
paziente e via di accesso
chirurgica
Il paziente viene posizionato sul bordo
del tavolo operatorio in posizione
“beach-chair” (semiseduta) (Fig. 1).
L’arto superiore deve poter essere
mosso liberamente e deve poter essere
esteso completamente. L’utilizzo di un
reggibracccio è facoltativo.
Dopo aver esposto lo spazio
subacromiale, il deltoide viene
divaricato tramite appositi divaricatori.
Divaricare il tendine congiunto del capo
breve del bicipite e coracobrachiale con
un retrattore di Langenbeck (Fig. 3).
Fig. 3
Incidere il sottoscapolare circa un
centimetro lateralmente alla giunzione
muscolotendinea del sottoscapolare,
in modo da lasciare circa un centimetro
di tendine attaccato al muscolo. In
alternativa, è possibile distaccare il
tendine del sottoscapolare sia per via
subperiostale sia tramite un osteotomo
dalla piccola tuberosità, reinserendolo
successivamente con punti transossei
al termine dell’impianto (vedi pagina
16, Fig. 7).
Distaccare il sottoscapolare per
eseguire la capsulotomia e prepararlo
con 4 o 5 fili non riassorbibili (Fig.
5). La dissezione del legamento
coracoacromiale viene eseguita in casi
eccezionali.
Fig. 1
In genere non è necessario incidere il
tendine del grande pettorale.
L’incisione cutanea rettilinea parte
dal bordo laterale della coracoide e si
estende distalmente fino all’inserzione
distale del deltoide. Identificare
e risparmiare la vena cefalica tra
deltoide e grande pettorale. Passare
medialmente alla vena (Fig. 2).
Fig. 5
Ruotare esternamente il braccio ed
esporre il sottoscapolare (Fig. 4).
Addurre il braccio e posizionare il
divaricatore per l’omero (divaricatore
ad anello), in modo da esporre
completamente la glena. A questo
punto è possibile, trazionando il
tendine del sottoscapolare con il
braccio addotto e flesso, esporre il
nervo ascellare e proteggerlo (Fig. 6).
Fig. 4
Fig. 2
Fig. 6
16
Se vi è una marcata rigidità in
intrarotazione, può essere necessario
effettuare un release del muscolo
sottoscapolare dalla fossa (Fig. 7).
Dopo aver esposto il nervo ascellare,
rimuovere il divaricatore ad anello
e lussare l’omero ruotandolo
esternamente. L’epifisi prossimale
dell’omero è ora esposta. Mantenere
l’arto addotto, extraruotato ed esteso.
Posizionare un divaricatore smusso
di Homann a livello del calcar e
rimuovere accuratamete gli osteofiti
con un mangiossi dal collo anatomico
dell’omero. Esporre la zona di
passaggio (Fig. 8).
Fig. 7
Fig. 8
17
Inserimento dello stelo cementato e non cementato
(press-fit) della Protesi Anatomica di Spalla
Protesi di spalla cementata con glena
Protesi di spalla non cementata (press-fit) con glena
18
La testa omerale deve essere resecata
esattamante a livello del collo
anatomico.
Nella porzione supero-anteriore, il
collo anatomico corrisponde alla zona
di inserzione della cuffia dei rotatori
(sovraspinato e porzione superiore
del sottoscapolare). Nella porzione
inferiore, si può identificare una sottile
zona di passaggio tra cartilagine e osso
corticale.
Si esegue quindi l’osteotomia
esattamente a livello del collo
anatomico tramite una sega oscillante i.e. asportando solo la porzione di testa
ricoperta da cartilagine.
La resezione viene eseguita in direzione
caudale. Per un corretto orientamento e
per un’assistenza migliore, può essere
utilizzata una guida angolare ed una di
taglio (Fig. 9).
Posteriormente, a livello della zona
dell’infraspinato e del piccolo rotondo,
è indicato da un solco della lunghezza
di 6-8 mm, senza cartilagine ed
inserzioni tendinee.
L’osteotomia deve iniziare esattamante
a livello della cartilagine. Non resecare
la porzione libera di cartilagine.
Fig. 9
Guida di misurazione
Guida di resezione
Fig. 10
Dopo l’osteotomia della testa, si
identifica il punto di inserimento delle
raspe omerali tramite un punteruolo
da 3 mm, a livello della zona più alta
del piano di resezione, medialmente al
tendine del bicipite (Fig. 10).
19
Se la glena viene protesizzata
La superficie di resezione omerale
può essere preservata da una
protezione circolare a forma di disco
(Fig. 11), disponibile in tre differenti
misure (40-44 e 48). I pin nella parte
inferiore del disco vengono inseriti a
livello dell’incisione (vedi la glena:
preparazione e inserimento a pag. 25).
Negli steli da revisione è presente un
ulteriore marker sugli alesatori come
riferimento.
Dopo aver aperto il canale midollare, la
porzione prossimale dell’omero viene
preparata tramite l’utilizzo delle raspe
modulari iniziando dalla taglia 7.
Bisogna porre attenzione al fatto che
la raspa sia completamente all’interno
dall’omero, cioè fino a quando le
alete mobili giungano a contatto della
superficie di resezione (Fig. 13). Se la
raspa non raggiunge questo livello,
lo stelo non cementato (press-fit)
di questa misura non può essere
utilizzato.
Fig. 11
Fig. 13
Dopo aver identificato il punto di
ingresso nella cavità intramidollare,
iniziare con l’alesatore della misura 7
(Fig. 12).
La pinna viene orientata
approssimativamente 9 mm
posteriormente alla doccia bicipitale.
La porzione prossimale dell’omero
viene preparata con le raspe in
successione progressivamente
crescente 9, 10.5, 12, 14, fino alla
misura dell’aleatore precedentemente
utilizzato.
Si rimuove l’impugnatura e si lascia la
raspa all’interno dell’omero (Fig. 14).
Fig. 14
La pinna presente sulla raspa è ora
ben visibile posteriormente al solco
bicipitale.
Fig. 12
Il canale midollare viene gradualmente
allargato utilizzando gli alesatori in
misura successivamente progressiva
- 9, 10.5, 12 e 14. L’affondamento
dell’alesatore è definito dal dente più
alto.
Bisogna porre attenzione che
la porzione superiore del dente
dell’alesatore sia completamente
affondata all’interno del canale
midollare.
20
E’ possibile aumentare la stabilità della
raspa utilizzando una vite di fissazione
introdotta all’interno della raspa
stessa (Fig. 15). (La procedura viene
consigliata quando la qualità dell’osso
è inadeguata). Questo garantisce
che la raspa non si affondi durante
l’impattazione della testa protesica
sulla raspa stessa.
Il diametro prescelto rappresenta il
primo parametro (Fig. 17).
Fig. 17
Per le teste 48, 50, 52mm deve anche
essere scelta l’altezza della testa.
Nella testa di prova prescelta viene
posto il giunto sferico di prova (Fig. 18).
Fig. 15
La preparazione dell’omero è ora
completata.
La taglia della testa omerale protesica
viene misurata utilizzando la testa
omerale resecata e la superficie di
resezione omerale. Se presenti degli
osteofiti, questi devono essere rimossi
prima di procedere alla suddetta
misurazione. Il diametro rappresenta
il parametro più importante per la
definizione della taglia (Fig. 16).
Fig. 16
Fig. 18
Tutte le viti equatoriali della testa di
prova devono essere avvitate fino
a giungere a contatto con il giunto
sferico.
21
La testa protesica di prova, agganciata
al giunto sferico senza essere serrata,
viene posta sulla raspa modulare
affondata nell’omero, in modo che la
superficie inferiore della testa vada a
contatto con la superficie ossea della
resezione (Fig. 19).
Il segno per l’offset presente sulla
testa omerale di prova viene riportato
sull’omero con l’ausilio de bisturi
elettrico. La testa di prova viene
rimossa dalla raspa modulare.
Lo stelo protesico definitivo (scelto
in base alla misura dell’ultima raspa
modulare utilizzata come prova), la
componente conica con giunto sferico,
il cono dilatatore standard e la sua
vite di bloccaggio vengono aperti e
preparati.
Fig. 19
La testa viene quindi fatta ruotare
utilizzando una chiave di Allen
(brugola) fino ad ottenere la copertura
completa della superficie di resezione,
ristabilendo la corretta anatomicità
della testa resecata (Fig. 20, 21).
cementata
Fig. 20
Viti equatoriali
Fig. 21
Serrando le viti equatoriali utilizzando
una chiave di Allen, la testa viene
saldamente fissata al giunto sferico.
non cementata
22
Il cono dilatatore standard viene
alloggiato all’interno del giunto sferico
(Fig. 22).
La testa con agganciato il giunto sferico
non bloccato e con all’interno il cono
dilatatore standard è ora assemblata
(Fig. 25).
Un sottile spazio tra la superficie
inferiore della testa e la superficie di
resezione ossea è necessario, poiché
la testa deve essere prima bloccata al
giunto sferico.
Questo spazio è necessario prima della
fissazione. Una volta posizionata la
testa parallelamente alla superficie
di resezione e dopo aver allineato il
segno per l’offset presente sulla testa
all’incisura precedentemente fatta
sull’omero, la testa viene prefissata
al giunto sferico. Dare tre colpi secchi
con l’impattatore della testa per il
prefissaggio (Fig. 27).
Fig. 22
Fig. 25
Il cono dilatatore viene fissato
all’interno del giunto sferico tramite un
inseritore, senza causare la dilatazione
del giunto (Fig. 23).
Fig. 27
Fig. 23
La testa preparata viene posizionata
sulla raspa modulare nello svaso
conico ovale (Fig. 26).
La testa protesica definitiva, la cui
taglia era stata precedentemente scelta
con la prova, viene aperta.
Questi tre colpi spingono il cono
dilatatore standard all’interno del
giunto sferico in direzione della sfera. Il
cono dilatatore standard è ora bloccato
e la testa è prefissata al giunto sferico.
La testa viene montata sul giunto
sferico come mostrato (Fig. 24).
Fig. 26
La testa viene ruotata in modo da
coprire completamente la superficie
omerale di resezione.
Fig. 24
Assicurarsi che l’impattatore sia posto
centralmente sulla superficie della
testa e che la molla sia in massima
compressione, prima di sferrare i tre
colpi.
La testa viene ora rimossa
dalla raspa modulare.
L’inclinazione, la retroversione e l’offset
sono ora tutti bloccati.
23
La vite di bloccaggio viene tolta dalla
confezione e inserita all’interno della
componente conica con giunto sferico
utilizzando un portavite. La vite viene
avvitata all’interno del giunto sferico
fino a quando si arresta (Fig. 28).
La morsa viena avvitata utilizzando
la chiave fino a quando è stretto
completamente.
La testa protesica viene finalmente
impattata sullo stelo grazie
all’impattatore (Fig. 32).
La testa adesso è permanentemente
bloccata e viene rimossa delicatamente
dal torchio.
Lo stelo protesico viene montato
sul portastelo (Fig. 30). Prima di
posizionare la testa sullo stelo, il cono
deve essere accuratamente asciugato
dal sangue e pulito da qualunque
detrito presente.
Fig. 32
Fig. 28
La testa viene inserita nel torchio di
assemblaggio e fissata delicatamente
nella morsa (Fig. 29).
Assicurarsi che l’impattatore sia
posizionato centralmente sulla testa
omerale prima di sferrare il colpo finale.
Fig. 30
Anche lo svaso conico dello stelo
deve essere accuratamente pulito ed
asciugato (Fig. 31).
Fig. 29
Fig. 31
L’incisura per l’offset precedentemente
fatta sull’omero viene esaminata per
vedere se sia mediale o laterale ed
anteriore o inferiore. La testa protesica
viene quindi montata sullo stelo con la
giusta rotazione.
L’impianto omerale è specificamente
pronto per il nostro paziente.
24
La raspa modulare può essere rimossa
dall’omero (Fig. 33). Se è stata
utilizzata la vite di bloccaggio, questa
deve essere rimossa per prima. Il
manipolo portaraspa non può essere
montato sulla raspa se la vite è ancora
in sede.
Inserimento della protesi nella
dialisi omerale
Nella protesi cementata, un tappo
distale viene inserito nel canale
omerale seguito dal cemento ancora in
fase fluida (Fig. 35).
Il tendine del sottoscapolare viene
suturato con punti grossi nonriassorbibili termino-terminali oppure
transossei. La sutura inizia dalla zona
dell’intervallo dei rotatori.
Suturare con punti riassorbibili il
tendine del sottoscapolare con il
tendine del sovraspinato (Fig. 37).
Fig. 35
Fig. 33
Se non fosse possibile agganciare
il manipolo portaraspa, questa può
essere rimossa dall’omero anche
utilizzando lo strumento estrattore
specifico (Fig. 34).
La protesi viene quindi inserita
esercitando una spinta progressiva del
pollice sulla testa protesica. La pinna
laterale viene utilizzata come repere
per controllare il corretto orientamento.
Questo è possibile controllarlo fino
a quando la testa protesica giunge a
contatto dell’omero (Fig. 36).
Fig. 36
Fig. 34
La protesi viene collocata nella
posizione definitiva con colpetti leggeri
sull’impattatore dello stelo. Se lo
stelo è stato cementato, è necessario
rimuovere tutto il cemento in eccesso.
Fig. 37
A questo punto, ricostruire la cuffia dei
rotatori.
La glena: preparazione e impianto
Componente glenoidea con ancoraggio a 4 pegs
Componente glenoidea con ancoraggio a chiglia
25
26
Preparazione
Dopo aver rimosso tutti gli osteofiti
dalla glena, si inserisce un divaricatore
ad anello e si lussa la testa omerale
posteriormente (Fig. 38). La
capsula inferiore deve essere incisa
delicatamente per non ledere il nervo
ascellare. Il nervo ascellare deve essere
accuratamente protetto. La capsula
inferiore viene incisa e la glena viene
esposta.
Dopo questo, rimuovere la guida di
posizionamento lungo il filo guida di K.
da 3 mm.
Il filo risulta essere ora perpendicolare
alla superficie di resezione della glena
determinata preoperatoriamente (Fig.
40).
Ora alesare la glena in base alla
dimensione dell’alesatore e lungo
l’orientamento precedentemente
stabilito (Fig. 42).
Fig. 42
Fig. 40
Fig. 38
Impostare sulla guida di
posizionamento il corretto angolo di
versione precedentemente misurato
sulle scansioni TC, identificare il
corretto punto di inserimento del
filo guida ed introdurlo nella glena
(Fig. 39).
Fig. 39
Ogni spostamento di una tacca sulla
guida di posizionamento corrisponde
ad una variazione di 5° di angolazione
(vedi pag. 14).
Il segno presente sul filo guida da 3
mm deve scomparire appena al di sotto
della guida di posizionamento.
La fresa con il manipolo viene
posizionata sul filo guida. Per l’osso
sclerotico può essere utilizzata una
fresa differente per iniziare l’alesaggio.
Se non fosse possibile inserire il filo
guida, allora è necessario eseguire un
foro nel centro della glena e alesare la
glena con le frese con centralizzatore
(Fig. 41).
Fig. 41
La misura dell’ultimo alesatore
utilizzato corrisponde alla taglia della
glena definitiva.
Nota: se la scelta della taglia fosse
difficile e dubbiosa, generalmente è
preferibile orientarsi verso teste più
piccole e glene più grandi, anche se
tutte le taglie delle glene possono
essere combinate con tutte le taglie
delle teste.
27
Componente glenoidea con
ancoraggio a 4 pegs
Ora inserire il foro centrale della guida
di preparazione glenoidea sul filo di
K. da 3 mm, facendola scivolare fino a
giungere a contatto con l’osso.
Nel foro prossimale appena
eseguito viene posta una boccola di
stabilizzazione, quindi si procede alla
fresatura di uno dei due fori distali. In
quest’ultimo a sua volta viene inserita
un’ulteriore boccola di stabilizzazione
e si procede eseguendo l’altro foro
distale (Fig. 45).
Svasare lievemente tutti i fori con
l’apposito alesatore a coda di rondine
per ottenere un alloggiamento perfetto
per la glena (Fig. 48).
La guida può essere temporaneamente
stabilizzata in sede tramite una boccola
per il foro centrale (Fig. 43).
Fig. 48
Fig. 45
Fig. 43
Si esegue il foro prossimale con una
fresa da 6,2 mm.
Una volta stabilizzato il terzo foro con
la boccola, il filo di K. da 3 mm con
il centralizzatore vengono rimossi
(Fig. 46).
Quindi inserire la componente di
prova sulla glena appena preparata,
utilizzando l’apposito posizionatore
(Fig. 49).
Assicurarsi di approfondire con il foro il
più possibile (Fig. 44).
Fig. 49
Fig. 46
Ora fresare il foro centrale.
Fig. 44
Ancora una volta, assicurarsi di fresare
fino allo stop della fresa contro la guida
glenoidea (Fig. 47).
Fig. 47
28
Componente glenoidea con
ancoraggio con chiglia
Se la glena fosse sclerotica, si consiglia
di fresare con una fresa a parte.
Dopo aver rimosso tutti gli osteofiti
della glena che vengono esposti (questi
possono anche essere identificati
tramite una TC preoperatoria),
posizionare il divaricatore ad anello
lungo il bordo posteriore della glena.
Per assicurare una precisa preparazione
dell’osso per accogliere la chiglia, in
ultimo si prepara l’osso con una raspa
(Fig. 51). Questa procedura garantisce
un’ottima densità ossea.
Porre attenzione a non danneggiare il
nervo ascellare.
Incidere la capsula inferiormente ed
espore la glena.
N.B.
La guida di preparazione della glena
è disponibile solo in due taglie: una
taglia per le glene S ed M ed una taglia
per la glena L.
Impostare le correzioni misurate tramite
la TC sulla guida di posizionamento
e infilare un filo di K. da 3 mm
nell’occhiello centrale della guida di
posizionamento nel centro della glena
e lasciarlo in sede.
Fig. 51
Se è stata utilizzata la guida S-M, si
deve utilizzare la raspa S-M; se è stata
utilizzata la guida L allora si utilizza la
raspa L.
La componente glenoidea di prova
viene posizionata utilizzando l’apposito
posizionatore (Fig. 52).
Ogni spostamento di una tacca sulla
guida di posizionamento corrisponde
ad una variazione di 5° di angolazione
(vedi pag. 14).
Nel foro prossimale eseguito viene
posta una boccola di stabilizzazione. Il
filo di K. da 3 mm ed il centralizzatore
vengono rimossi.
Quindi fresare il foro centrale. Le frese
con il manipolo cannulato possono
anche essere posizionate sul filo di K.
da 3 mm.
Fig. 50
Fig. 52
29
Cementazione
La componente di prova glenoidea
viene utilizzata per valutarne la
stabilità.
La componente protesica viene
cementata utilizzando l’apposito
impattatore (Fig. 53).
Fig. 53
La superficie della glena e la zona di
ancoraggio vengono accuratamente
pulite ed asciugate. I fori di ancoraggio
vengono riempiti di cemento che viene
pressurizzato utilizzando una garza
pulita oppure gli strumenti illustrati.
I fori di ancoraggio vengono riempiti
dove necessario ed il cemento viene
posto sulla superficie glenoidea e
sul retro della componente protesica
glenoidea.
Non utilizzare l’impattatore sulla
componente protesica mentre il
cemento si sta indurendo.
Il cemento in eccesso viene rimosso
immediatamente ed accuratamente con
la lama del bisturi.
30
Trattamento Postoperatorio
Dal primo giorno postoperatorio, il paziente
dovrebbe togliere il braccio dal tutore per la
mobilizzazione del gomito.
Dal giorno dell’intervento si iniziano
gli esercizi pendolari, dal primo giorno
postoperatorio la ginnastica passiva,
meglio se eseguiti con una corda e
carrucola.
In base ai riscontri operatori, gli esercizi di
ginnastica attiva possono essere iniziati
dalla terza settimana.
Se viene suturata o ricostruita la cuffia dei
rotatori, si rende necessario utilizzare un
tutore in abduzione per 4-6 settimane.
Case report 1
Paziente maschio, 78 anni, artrosi con
lesione della cuffia dei rotatori
antero/posteriore
postoperatorio a/p
postoperatorio assiale
Case report 2
Paziente maschio, 68 anni, grave
osteoartrosi con sublimazione
posteriore.
La correzione della glena con
l’apposita guida di posizionamento ha
permesso una ricostruzione anatomica
della spalla e un rientramento
dell’articolazione.
antero/posteriore
assiale
postoperatorio a/p
postoperatorio assiale
31
32
Modello speciale per
il trattamento delle
fratture
Nelle fratture dell’epifisi prossimale di
omero, la protesi omerale è fissa, con
una retroversione di 18 gradi e con
un’iclinazione (angolo cervicodiafasario
di 130 gradi). La fissazione della
testa in questa posizione è permessa
grazie al cono dilatatore con pin che si
stabilizza nell’apposito foro presente
nella testa stessa.
Eseguire un accurato planning
preoperatorio sull’arto controlaterale,
seguendo le istruzioni riportate a
pagina 4.
Eseguire la preparazione con le raspe
e impiantare la protesi con il gomito
flesso a 90 gradi parallelamente
all’asse epicondilare. Questo
automaticamente garantirà un angolo
di inclinazione di 130 gradi e di
retroversione di 18 gradi.
Successivamente le due tuberosità
vengono stabilizzate utilizzando un
grosso filo passato attraverso il foro
presente nella parte prossimale e
mediale dello stelo.
Aprire lo stelo definitivo e la testa
protesica (la misura dello stelo e della
testa devono già essere state definite
in base rispettivamente alle misure
della raspa e della testa di prova
precedentemente utilizzate).
Quindi aprite la componente con giunto
sferico, il cono dilatatore per frattura e
la vite di bloccaggio.
Riponete lo stelo protesico da parte.
33
Ora introdurre il supporto conico per
frattura nel torchio di assemblaggio.
E’ disponibile un supporto conico
destro ed uno sinistro.
Posizionare la testa sul supporto conico
precedentemente montato nel torchio
di assemblaggio.
Ruotare la testa fino a fare
corrispondere il segno presente sul
supporto conico con quello presente
sulla testa prima di stringere la testa
nella morsa del torchio.
Una volta fatto questo, stringere la
vite di bloccaggio del cono dilatatore
con una chiave dinamometrica, fino a
quando questa si sgancia.
Quindi assemblare la testa al giunto
sferico come illustrato.
Inserire il cono dilatatore con pin di
ancoraggio all’interno del giunto sferico
dalla parte opposta ad assicurarlo in
sede utilizzando la vite di bloccaggio
delicatamente, in modo da non dilatare
ancora il giunto sferico.
Prima di fissare la testa sul giunto
sferico, è necessario assicurarsi che il
segno presente sulla testa coincida con
quello presente sul rapporto conico e
che la testa aderisca perfettamente al
supporto conico.
La testa protesica è irreversibilmente
bloccata e può essere delicatamente
rimossa dal torchio di assemblaggio.
La testa presenta così un’inclinazione
media di 130 gradi, una retroversione
di 18 gradi ed un offset appropriato.
Ora assemblare la testa allo stato
protesico. La protesi può essere a
questo punto impiantata.
Rammentare che la protesi deve essere
impiantata in posizione neutra con 0
gradi di rotazione poichè la corretta
rotazione viene data dal tilt della testa
sullo stelo protesico.
34
Revisione - Rimozione della testa e dello stelo
protesico
Revisione della testa e della protesi di spalla
35
Rimozione della testa
protesica
Dopo aver isolato il nervo ascellare,
rimuovere il divaricatore ad anello e
lussare l’omero ruotandolo all’esterno.
L’epifisi prossimale di omero ora è
esposta. Mantenere l’arto addotto,
extraruotato ed esteso. Posizionare
un divaricatore smusso di Homann
a livello del calcar e rimuovere tutti
gli osteofiti dal collo anatomico
utilizzando una pinza ossivora. Ora
esporre la zona di giunzione della
cartilagine utilizzando un uncino da
8 mm sotto il tendine del bicipite
omerale.
Nelle protesi cementate, la testa viene
liberata dal cemento tramite un cesello
di Lexer così da poter posizionare lo
strumento per l’estrazione.
Lo strumento per l’estrazione viene
posizionato sulla testa omerale e
fissato con una vite a doppio bordo
(Fig. 54). Con l’aiuto dell’impattatore
e di una massa battente, la testa
viene separata dallo stelo femorale
parallelamente alla parte inferiore della
testa omerale.
Per rimuovere il cemento dal filetto, se
lo stelo è cementato, viene utilizzato
un centratore per punte da trapano
inserito nel cono ovale interno
dello stelo ed utilizzato come guida
per la punta da trapano (Fig. 55).
Bisogna assicurarsi di trapanare il più
profondamente possibile.
Il pin X viene avvitato nello stelo
omerale (Fig. 57). Il pin X guida
l’alesatore ed è assolutamente
necessario per l’orientamento ed il
fissaggio della nuova testa. Bisogna
assicurarsi che il pin X sia avvitato
completamente e che non rovini il cono
ovale interno mentre lo si avvita.
Fig. 57
Fig. 55
Il cemento rimasto sul filetto dello stelo
viene rimosso utilizzando l’alesatore
filettato (Fig. 56).
Per rimuovere il cemento al di sopra del
cono ovale interno utilizzare l’alesatore
RH (Fig. 58). L’alesaggio viene
effettuato con il manico a T cannulato
presente nel vassoio strumentario della
glena.
Fig. 58
Il piano di resezione viene ricreato con
la sega oscillante.
Il piano dell’osteotomia viene protetto
con l’apposito protettore.
Fig. 56
Fig. 54
La preparazione e l’impianto della
componente glenoidea può ora iniziare
- vedi pag. 25 per la tecnica chirurgica.
36
Dopo aver terminato la parte glenoidea
esaminare attentamente la testa
protesica omerale rimossa con il giunto
sferico agganciato per identificare
eventuali danni.
Se tu, come chirurgo, hai stabilito
senza alcun dubbio che la testa con il
giunto è ancora in perfette condizioni,
allora puoi riutilizzare la stessa testa e
riposizionarla sullo stelo nella stessa
posizione precedente, orientando il
cono ovale nella giusta posizione.
Altrimenti, una nuova testa omerale
con un nuovo giunto sferico deve
essere preparata e poi impiantata.
Il cono di connessione tra stelo e testa
omerale deve essere accuratamente
pulito ed asciugato quando si
posiziona la testa sullo stelo.
37
Rimozione dello stelo
L’impattatore con la massa battente
viene agganciato al portastelo.
Il portastelo con l’impattatore viene
utilizzato se deve essere rimosso anche
lo stelo dopo che è stata rimossa la
testa ed alesato il piano di resezione.
Lo stelo può essere ora rimosso dal
canale omerale con colpi energici.
Il portastelo viene posizionato come
illustrato in figura (Fig. 59).
Il pin X deve preventivamente essere
rimosso dallo stelo omerale.
Il portastelo viene fissato tenacemente
allo stelo omerale, utilizzando una vite
tensionatrice che viene avvitata nel
filetto dello stelo. La vite tensionatrice
viene stretta con una chiave esagonale.
Se il giunto sferico non può essere
rimosso con la testa omerale, si deve
considerare la struttura come un
monoblocco. Un orientamento della
testa omerale sullo stelo in questo
tipo di costrutto non è più possibile e
l’impianto deve essere rimosso in toto.
Un alesatore viene alloggiato sopra il
giunto sferico, aprendo lo spazio per il
posizionamento dello strumentario di
estrazione (Fig. 60).
Lo strumentario per l’estrazione
consiste in un colletto a morsa, una
conchiglia per l’estrazione e una
vite esagonale (Fig. 61). Questo
strumentario è necessario per la
rimozione dello stelo omerale. Il
colletto a morsa viene posto per primo
sul giunto sferico. La conchiglia di
estrazione viene posta sopra il colletto
a morsa. La vite esagonale viene
stretta, garantendo una fissazione
stabile tra il colletto a morsa e la
conchiglia di estrazione.
Fig. 61
Fig. 60
L’alesaggio viene effettuato con il
manico a T cannulato presente nel
vassoio strumentario della glena.
Fig. 59
L’impattatore con la massa
battente può essere
agganciato (Fig. 62). La
protesi viene rimossa
dall’omero lungo la sua
diafisi.
Fig. 62
38
Preparazione e descrizione dell’assemblaggio degli
strumentari
Torchio di assemblaggio per la testa
Il supporto conico destro e sinistro
devono essere utilizzati nei casi
per il trattamento dele fratture (vedi
pagina 32).
Montaggio e smontaggio
dell’impattatore
Caricamento dell’impattatore
Tensionare l’impattatore con l’aiuto del
caricatore.
L’impattatore è connesso all’asta del
caricatore.
Vi sono due possibili differenti
procedure: il caricatore può essere
posizionato sul tavolo oppure tenuto
in una mano, l’impattatore viene
mantenuto nell’altra mano mentre
l’asta del caricatore viene inserita
nell’impattatore che viene caricato.
39
40
Vassoi dello strumentario
Vassoio
strumentario I
Vassoio
strumentario II
Vassoio per la
componente glenoidea
Vasoio per la
revisione
41
Informazioni per gli ordini
Testa omerale
02
Anatomical
Shoulder™
1
Dettagli
CoCrMo ISO 5832-12
Stelo cementato omerale
Anatomical Shoulder™
Testa omerale
Stelo non cementato (press-fit)
Anatomical
Shoulder™
Dettagli
confezione sterile
H
CoCrMo ISO 5832-12
Ø
confezione sterile
Dettagli
Dettagli
Ø mm
H mm
REF
Stelo non cementato (press-fit)
CoCrMo
Anatomical
ISO
5832-4 Shoulder™
Titanlegierung
H
ISO 5832-11
confezione sterile*
confezione sterile*
Dettagli
Dettagli
Ø mm
H mm
REF
CoCrMo
ISO 5832-4
Titanlegierung
ISO 5832-11
Ø mm
L mm
REF
confezione sterile*
7
100
confezione
sterile*
9
110
12
110
14
110
01.04211.072
01.04211.092
01.04211.122
01.04211.142
14
15
L mm
16
100
16
110
17
110
20
110
18
110
21
19
23
01.04212.400
01.04212.420
REF
01.04212.440
01.04201.072
01.04212.460
01.04201.092
01.04212.480
01.04201.102
01.04213.480
01.04201.122
01.04212.500
01.04201.142
01.04213.500
01.04212.520
01.04213.520
14
15
16
16
17
20
18
21
19
23
01.04212
01.04212
01.04212
01.04212
01.04212
01.04213
01.04212
01.04213
01.04212
01.04213
REF
40
42
Ø mm
44
7
46
9
48
10.5
48
12
50
14
50
52
52
40
42
44
46
48
48
50
50
52
52
Stelo cementato omerale
Ø mm
L mm
REF
Ø mm
7
9
12
14
100
110
110
110
01.04211.072
01.04211.092
01.04211.122
01.04211.142
7
100
01.04201.072
9
110
01.04201.092
Stelo
10.5 omerale
110 da revisione
01.04201.102
Anatomical
Shoulder™
12
110
01.04201.122
14
110
01.04201.142
Stelo omerale da revisione
Ø mm
L mm
REF
7
9
12
14
200
210
210
210
01.04215.072
01.04215.092
01.04215.122
01.04215.142
L mm
Ø mm
L mm
REF
7
9
12
14
200
210
210
210
01.04215.072
01.04215.092
01.04215.122
01.04215.142
Ø
*con: 1 cono dilatatore, 1 cono dilatatore
per fratture, 1 vite (ISO 5832-12)
Anatomical Shoulder™ – Schulterprothese
Anatomical Shoulder™ – Shoulder Prosthesis
Anatomical Shoulder™ – Prothèse d’épaule
Edition
*con:2001
1 cono
dilatatore, 1 cono dilatatore
per fratture, 1 vite (ISO 5832-12)
Edition 2001
42
02
2
Giunto sferico per steli omerali
REF
01.04227.102
Edition 2001
Glena cementata
Glena cementata
Dettagli
Dettagli
Sulene®-PE ISO 5834-2
Sulene®-PE ISO 5834-2
confezione sterile
confezione sterile
Taglia
REF
Taglia
REF
S
M
L
01.04214.340
01.04214.370
01.04214.400
S
M
L
01.04214.345
01.04214.375
01.04214.405
© 2006 by Zimmer GmbH Printed in Switzerland Subject to change without notice
Contatta il tuo rappresentante ZIMMER o visita il sito www.zimmer.com
Lit. No. 06.01028.014 – Ed. 03/2006 WL
+H84406010280141/$070601F07/

Sistema Anatomico di Spalla

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